ResidenteDavidResidente de primer año

Tópicos : Manejo del paciente quemado

Servicio de Cirugía Plástica

• Quemaduras >>> Lesion compleja • Daño local y sistemico !

• Infecciones morbimortalidad !

• Se altera la barrera cutánea. • Cambio de flora cutánea. • Se altera la inmunidad sistémica.

Vulnerabilidad a infecciones.

!Fármacos sistémicos >>>> Escara avascular

>>> CIM !

TOPICOS

!!FLORA. !- Residente - Transitoria: 1) gram (+) 2 )Pseudomona. Proteus. klebsiella.

Microorganismos de la piel

PIEL NORMAL PIEL QUEMADA

Flora residente. Especies aerobias

Propionibacterium Difteroides.

S. Epidermidis Lactobacillus

Acinetobacter sp.

Aislamiento temprano. Streptococcus sp.

S. aureus. C. perfringes.

P. aeruginosa.

Flora transitoria. S. Aureus

S. Pyogenes Clostridium perfringes

Enterobacteriaceas. Candida sp.

Aislamiento tardio. Klebsiella sp.

Enterobacter c. Serratia m.

S. Epidermidis S. Aureus M R

Candida sp.

Piel normal Piel quemadaAmbiente seco. Ambiente humedo. Descamacion continua. Destruccion bacterias

superf. No patogenas . Amb. Nutricional pobre. Sobrevida especies mas

virulentas. No patogenos inhiben otros.

Exudado rico en proteinas

Baja temperatura Destruccion acidos grasos

Ph acido Ph menos acido Acidos grasos inhibitorios.

Patogenos nosocomiales

TRATAMIENTO TÓPICO

• Objetivos: • Evitar infección. • Estimular epitelizacion. • Favorecer eliminación tejido necrótico

• Asepsia. • Personal entrenado. • Procedimiento:

• Curación expuesta. • Curación oclusiva.

- NOadhesivo - Absorbente - Antimicrobiano - Facil retiro (Curación sin dolor) 1-2 x semana - Tamaños diferentes

OCLUSIVA EXPUESTA

DE ELECCION !C/ 2 DIAS BACTERIOSTATICO: SULFA PLATA ANTIADHERENTE: VASELINA+COMPRESAS +VENDAJES (HEBERMIN-NITROFURAZONA-TERRAMICINA-RIFAMICINA) !AMPOLLAS: SE ROMPEN Y DEJAR EPIDERMIS

FORMACION DE COSTRA PROTEICA !POCO EXTENSAS !ESPESOR PARCIAL !CARA GENITALES !TRICONJUGADO: MERCURIO CROMO-ACIDO TANICO-NITRATO DE PLATA

CURACIÓN EXPUESTA

• Cara. • 1 solo lado del cuerpo. • Exposición al aire de la zona afectada. • Aire – Luz crecimiento bacteriano. !

• Requisitos: • Cubículos individuales. • Aire esterilizado – filtrado • Temperatura 30 ° - Humedad < 50 %.

CURACIÓN OCLUSIVA!

• Lavado • Secar. • Escarectomia. • Cubrir:

• Gaza. • Apósito. • Vendaje elástico.

BENEFICIOS

1. Retraso inicial en la colonización bacteriana. 2. Mantiene densidad baja de bacterias. 3. Limita la diversidad de la flora 4. Evita la conversión: superficiales >> espesor total. 5. Permiten cicatrización espontanea de heridas de espesor parcial

profundo. 6. Disminuyen la frecuencia de bacterias

CARACTERISTICAS IDEALES

• Erradicar infección: • Espectro eficaz. • Deben penetrar escara.

SULFADIAZINA DE PLATA.

• Profiláctica mas común. • Al 1% en base crema soluble en agua. • Fácil aplicación. • Pocos efectos adversos. • Favorece epitelizacion quemaduras parciales. • Aplicación 1- 2 cada día. • Gran espectro antimicrobiano.

Nitrato de plata + Sulfadiazina de sodio.

• S. Aureus, E. Coli, Klebsiella, Pseudomona, Proteus, Enterobacteriaceae, Cándida. !

• Mecanismo de acción: • Inhibición duplicación DNA. • modifica membrana celular. !

• Penetración intermedia.

Efectos adversos: - Leucopenia transitoria (5-15%). - Erupciones (<5%). - Retrasa eliminación de la escara. - eritema multiforme - nefritis intersticial. !

Uso: - retrasa colonización x Gram - . - c / 24-48 hrs. - Pseudoescara. !Contraindicación: alergia a sulfas

NITRATO DE CERIO - SULFADIAZINA DE PLATA.

• 1977 fox • Mayor eficacia clínica en quemaduras > 50%. • 4 sustancias antimicrobianas potenciales. • Fácil absorción • concentración 2.2 %

MAFENIDE• Quemaduras severas • Bacteriostatico • Gram + Gram - • Pseudomona • 11.1% crema soluble en agua.

MAFENIDE

• Sulfonamida metilada. • Antibiótico amplio espectro. • Penetra escara

• Pabellón auricular >>previene condritis. • Mecanismo de acción desconocido

!• Penetración rápida. • Excreción urinaria. • absorción rápida repetirse 8- 10 hrs.

• Uso: - 2 veces al día. • Requiere > Control pulmonar y ácido base.

MAFENIDE

• Efectos adversos: • Metaboliza >> Anhidrasa Carbónica> Acidosis metabolica • DOLOR. • ERUPCION (5%). • INHIBE REGENERACION EPITELIAL.

MAFENIDE

Nitrato de plata ( 0.5%).• Moyer 1965. • Bacteriostático :

• S. Aureus, S. Epidermidis y Pseudomona. Enterobacter y Klebsiella. G- AEROBIOS

!• No penetra la escara. • Sales de plata son insolubles. • Solución hipotónica. :

• SUPLEMENTAR ELECTROLITOS riesgo hiponatremia , hipocalemia

• Efectos adversos: • HIDROELECTROLITCOS ( 350 Meq Na / m2. ). • METAHEMOGLOBINEMIA ( reducción a nitrito x bact ). !

!!

• Uso: profiláctico - apósitos

NITROFURAZONA • 0.2 % base crema hidrosoluble. • Bactericida • S. Aureus, E. Coli, Enterobacter, Clostridium perfringens y

Proteus. • poca actividad para pseudomona y cándida. • Diario o cada 3 días. • Efectos adversos: prurito (1%).

CLORHEXIDINA!!!

• Gluconato de Clorhexidina • Bacteriostatico - Bactericida ([ ]) • Amplio espectro • Quemaduras moderadas. • Baja concentración >> Gram +

BACITRACINA• Antibiótico Peptidico. • Desfosforilación del C55-fosfato de isoprenil (Membrana) • actividad contra gram +.

• S. aureus. • S. hemolíticos grupo A.

• Gram negativos y hongos >>>>> resistentes. • Nefrotoxicidad • Inhibe síntesis pared bacteriana. • Asociado neomicina y polimixina B.

• Crema o ungüento. • Reacciones Hipersensibilidad. • Penetración limitada. !

• No útil en heridas infectadas. !

• Uso en cara >>> transparentes.

BACITRACINA

MUPIROCINA

• Actividad contra S. aureus MR, y S. beta del grupo B. • No actividad gram negativos ni hongos. • No absorción sistémica. • Inh. Isoleucil tRNA sintetasa. • Ungüento al 2 %. • Aplicación 3 veces al día. • Efectos adversos ( <1.5%)

• Reacciones locales. • Dolor • Irritación • eritema dermatitis

NORFLOXACINA• Quinolona en base crema. • Gram + y Gram - . • no penetra la escara. !

Hipoclorito de Na. !

• Oxida cloro de los grupos sulfidrilo de enzimas esenciales . • Edema e inflamación. !

• No altera tejido de granulación y reepitaliza.

ACIDO ACETICO.

• Solución al 0.25%. • Colonización o infección por Pseudomona. • Pobre efecto antibacterial.

OTROS TÓPICOS

• Lidocaína. !

• Ibuprofeno. !

• Factor de crecimiento epidérmico.

OTROS TÓPICOS

CONCLUSIONES

• Por naturaleza avascular de la herida es necesario el uso de tópicos. • Profilaxis y tratamiento de la infección.

• Sulfaplata es el profiláctico de elección. • Mafenida >>> penetración de la escara, actividad

antipseudomona. • Nitrofurazona, Mupirocin y Clorhexidina >>>>

situaciones clínicas aisladas.

REFERENCIAS

• Aziz, Z., Abu, S. F., & Chong, N. J. (2012). A systematic review of silver-containing dressings and topical silver agents (used with dressings) for burn wounds. Burns, 38(3), 307–318. doi:10.1016/j.burns.2011.09.020

• Boonkaew, B., Kempf, M., Kimble, R., Supaphol, P., & Cuttle, L. (2014). Antimicrobial efficacy of a novel silver hydrogel dressing compared to two common silver burn wound dressings: Acticoat™ and PolyMem Silver®. Burns, 40(1), 89–96. doi:10.1016/j.burns.2013.05.011

• Martineau, L., & Shek, P. N. (2006). Evaluation of a bi-layer wound dressing for burn care. Burns, 32(2), 172–179. doi:10.1016/j.burns.2005.08.012

• Mogoşanu, G. D., & Grumezescu, A. M. (2013). Natural and synthetic polymers for wounds and burns dressing. International Journal of Pharmaceutics. doi:10.1016/j.ijpharm.2013.12.015

• Selig, H. F., Lumenta, D. B., Giretzlehner, M., Jeschke, M. G., Upton, D., & Kamolz, L. P. (2012). The properties of an “ideal” burn wound dressing – What do we need in daily clinical practice? Results of a worldwide online survey among burn care specialists. Burns, 38(7), 960–966. doi:10.1016/j.burns.2012.04.007

• Wang, X.-Q., Kravchuk, O., & Kimble, R. M. (2010). A retrospective review of burn dressings on a porcine burn model. Burns, 36(5), 680–687. doi:10.1016/j.burns.2009.06.200