torax 2 parte (silueta cardiaca e hilios)

Dr.Héctor Domínguez HernándezResidente Imagenología, Diagnóstica y Terapéutica

TÓRAX

Fig. 1.13 Plain posteroanterior chest radiograph in a 22-year-old woman (examination following contact with tuberculosis patients). Typical cardiopulmonaryfindings for this age group. The upper margin of the left cardiomediastinal silhouette is formed by the aortic arch (black arrows), the left pulmonary artery (white arrows),and the atrial appendage (black arrowheads).

7

General

Excursus:Radiographic Anatomy of the Heart

The following section presents a brief review of the radiographicanatomy of the cardiomediastinal silhouette, which is the basisfor evaluating cardiomegaly or heart failure.

Posteroanterior Projection

The plain chest radiograph of a healthy patient (Fig. 1.13) showsthe following contours within the cardiomediastinal shadow(clockwise starting at the 12-o’clock position):" The prominent convexity of the mediastinum between the

1-o’clock and 2-o’clock positions corresponds to the aorticarch; the further course of the retrocardiac descending aortacan be traced caudally as a broad paravertebral band shadow(Fig. 1.11).

" The shape of the aortic arch depends significantly on its posi-tion in the projection: In leftward rotation (decentering inRAO, pectus excavatum, etc.), the aperture of the aortic arch isreduced; in rightward rotation (decentering in LAO, left hyper-trophy, etc.), its aperture is increased (Fig. 1.12).

" The indentation adjacent to the aortic arch is referred to as theaortopulmonary window. It is typically concave; any convexprotrusion at this location must be interpreted as a suspectedmass.

" The protrusion lying caudal to the notch of the aortopulmonarywindow is formed by the main pulmonary trunk (main seg-ment of the pulmonary artery) or by the left main branch ofthe pulmonary artery. This notch will spread open to a varyingdegree depending on the degree of rotation into the LAO posi-tion.

" Alternatively, a less pronounced concavity may be followed by aslight protrusion produced by the left atrial appendage.

Fig. 1.11 Course of the thoracic aorta. The retrocardiac descending aorta can betraced as a paravertebral band shadow (arrows). This should be distinguished fromthe paravertebral secondary shadow (arrowheads).

a b c

Fig. 1.12a–c Shape of the aortic arch. Depending on the rotation of the film orthe degree of elongation (as in hypertension), the projection of the aortic arch isperpendicular or oblique to the imaging plane.

1 Heart Failure

6

ANATOMÍA CARDÍACA• Proyección PA.

• La concavidad prominente del mediastino entre la hora 1 y 2 corresponde al arco aórtico.

• La aorta sigue un curso retrocardiáco descendente , puede ser identificada caudalmente como una banda paravertebral ancha.

Excursus:Radiographic Anatomy of the Heart

The following section presents a brief review of the radiographicanatomy of the cardiomediastinal silhouette, which is the basisfor evaluating cardiomegaly or heart failure.

Posteroanterior Projection

The plain chest radiograph of a healthy patient (Fig. 1.13) showsthe following contours within the cardiomediastinal shadow(clockwise starting at the 12-o’clock position):" The prominent convexity of the mediastinum between the

1-o’clock and 2-o’clock positions corresponds to the aorticarch; the further course of the retrocardiac descending aortacan be traced caudally as a broad paravertebral band shadow(Fig. 1.11).

" The shape of the aortic arch depends significantly on its posi-tion in the projection: In leftward rotation (decentering inRAO, pectus excavatum, etc.), the aperture of the aortic arch isreduced; in rightward rotation (decentering in LAO, left hyper-trophy, etc.), its aperture is increased (Fig. 1.12).

" The indentation adjacent to the aortic arch is referred to as theaortopulmonary window. It is typically concave; any convexprotrusion at this location must be interpreted as a suspectedmass.

" The protrusion lying caudal to the notch of the aortopulmonarywindow is formed by the main pulmonary trunk (main seg-ment of the pulmonary artery) or by the left main branch ofthe pulmonary artery. This notch will spread open to a varyingdegree depending on the degree of rotation into the LAO posi-tion.

" Alternatively, a less pronounced concavity may be followed by aslight protrusion produced by the left atrial appendage.

Fig. 1.11 Course of the thoracic aorta. The retrocardiac descending aorta can betraced as a paravertebral band shadow (arrows). This should be distinguished fromthe paravertebral secondary shadow (arrowheads).

a b c

Fig. 1.12a–c Shape of the aortic arch. Depending on the rotation of the film orthe degree of elongation (as in hypertension), the projection of the aortic arch isperpendicular or oblique to the imaging plane.

1 Heart Failure

6

La forma del arco aórtico depende significativamente de la posición de la proyección. Cuando existe rotación

izquierda, la apertura del arco pórtico disminuye; en la rotación derecha, la apertura se incrementa.

ARCO AÓRTICO

Fig. 1.13 Plain posteroanterior chest radiograph in a 22-year-old woman (examination following contact with tuberculosis patients). Typical cardiopulmonaryfindings for this age group. The upper margin of the left cardiomediastinal silhouette is formed by the aortic arch (black arrows), the left pulmonary artery (white arrows),and the atrial appendage (black arrowheads).

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General

La ventana aortopulmonar, es típicamente cóncava, cualquier convexidad que protruya en esta localización debe ser interpretada como sugestivo de masa.

BORDE CARDIÁCO IZQUIERDO

Fig. 1.17 Plain posteroanterior chest radiograph in a 22-year-old woman (examination following contact with tuberculosis patients). Typical cardiopulmonary find-ings for this age group. The lower part of the left cardiomediastinal silhouette is usually formed by the left ventricle (white arrows). The left contour of the diaphragm is visiblethrough the heart shadow as far as the paravertebral shadow (black arrows).

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GeneralBORDE CARDIÁCO IZQUIERDO

" The farthest caudal arc of the left cardiac border, extending asfar as the diaphragm (Fig. 1.17), is produced by the left ventri-cle. In right heart strain the right ventricle may occasionallycontribute to this contour as well. To differentiate betweenthese two cases, a lateral view must be obtained in the samesession. A right ventricle which is of normal size on the lateralfilm cannot contribute to the left cardiac border on the frontalview.Note that the terminal segment of the left cardiac border abovethe diaphragm is often ill-defined (Fig. 1.14). This is due to thecalluses or epicardial fat or connective tissue found here(Fig. 1.15). Large fat pads can simulate enlargement of the heartor an apical cardiac aneurysm. CT demonstrates the fat contentclearly (Fig. 1.16).

" In a healthy person, the left contour of the diaphragm is visiblethrough the medial heart shadow as far as the paravertebralshadow. This is due to the difference in absorption at the inter-face between the air-filled lower lobe and the diaphragm,which has soft-tissue density (see silhouette sign, Chapter 3).

a b

c d

Fig. 1.14a–d Ill-defined border of the left cardiac apex. The part of the leftcardiac border adjacent to the diaphragm is often difficult to evaluate due to theprojections of the pericardial fatty tissue (b) or calluses (c,d) located here.

Fig. 1.15 Ill-defined cardiac border with a pleuropericardial callus on the leftside. Moderately enlarged left heart without signs of decompensation with slightshadowing in chronic emphysematous bronchitis. The cardiac silhouette is obliter-ated at the typical locations.

Fig. 1.16 CT image (detail enlargement) of a pleuropericardial callus.Narrow projection of pericardial fatty tissue with normal adjacent lung tissue.

1 Heart Failure

8



a b

c d




1 Heart Failure

8



a b

c d




1 Heart Failure

8

El borde inferior de la silueta cardiaca es mal delimitado,

debido a la presencia de grasa pericárdica.

BORDE CARDIÁCO IZQUIERDO

El ventrículo derecho generalmente no forma parte de la silueta cardiaca.

Fig. 1.21 Plain posteroanterior chest radiograph in a 22-year-old woman (examination following contact with tuberculosis patients). Typical cardiopulmonaryfindings for this age group. The right border of the cardiomediastinal shadow is formed by the right atrium (black arrows), ascending aorta (black arrowheads), andsuperior vena cava (white arrows). Farther cranially the cardiomediastinal shadow widens into a funnel shape, where its right border is formed by the brachiocephalic trunk(white arrowheads).

11

General

" The right cardiac border in adults is produced by the right atri-um and ascending aorta (Fig. 1.18, Fig. 1.21). The various ana-tomic structures that produce the right border of the cardiome-diastinal shadow are often difficult to distinguish from oneanother. Nevertheless, especially in elderly hypertensive pa-tients with a pronounced aortic segment, these structures canoccasionally be differentiated by the notches they produce.The width and convexity of the right atrial segment decreasesas the patient is rotated to the left (RAO, pectus excavatum,etc.). As leftward shift of the heart axis is also seen in rightheart strain, the resulting enlargement of the right heart canbe partially masked by leftward rotation. The distance betweenthe right cardiac border and the midsagittal line should be amaximum of one-third of the right hemithorax (Fig. 1.19).

" The protrusion of the right cardiac border merges with the su-perior vena cava cranially at the 10-o’clock position.

" Farther cranially, the cardiomediastinal shadow widens into afunnel shape. Its right border is formed by the brachiocephalictrunk and its left border by the subclavian artery arising fromthe aortic arch. The Milne method determines the width of themediastinal vascular band by comparing two distances: (1) thedistance from the intersection of the superior vena cava andright main bronchus to the midline, and (2) the distance fromthe origin of the left subclavian artery to the midline. The totalwidth at this site should be less than 5 cm (Fig. 1.20).

a b

Fig. 1.18a,b The right cardiac border.a Variant with a smooth transition between the atrial shadow (arrowheads) and

the upper mediastinum, i.e., the margin of the superior vena cava.b Form observed especially in hypertensive patients with protrusion of the ascend-

ing aorta (blue arrows).

a

ba ≤ ⅓ b

Fig. 1.19 Evaluation of the size of the right atrium. The distance between thelateral atrial border and the midsagittal line (a) is less than one-third of the righthemithorax (b).

< 5 cm

Fig. 1.20 Mediastinum according to Milne. The distance of the intersection ofthe superior vena cava and right main bronchus from the vertical extension of theorigin of the left subclavian artery should be less than 5 cm.

1 Heart Failure

10

BORDE CARDIÁCO DERECHO

BORDE CARDIÁCO DERECHO

ÍNDICE CARDIOTORÁCICO

Normal: <0.5Grado I: 0.5-0.55

Grado II: 0.56-0.60Grado III: >0.6

a

b

VASOS PULMONARES

1. En condiciones normales los vasos pulmonares que irrigan a los segmentos superiores son más pequeños que los de las bases pulmonares.

2. Normalmente en los lóbulos superiores los vasos son de m e n o r t a m a ñ o q u e l o s bronquios con un radio de 0.85.

3. En el hilio son del mismo tamaño.

4. En las bases son mayores con un radio de 1.35.

5. El tamaño normal de los vasos superiores es de 1-2mm.

PEDÍCULO VASCULAR

Debe medir menos de 60mm en la proyección PA.

RESUMEN EN MOGULS

PROYECCIÓN LATERAL

Fig. 1.23 Lateral chest radiograph of a 44-year-old woman obtained in tumor staging (normal findings). The anterior cardiac border corresponds to the anteriorsurface of the right ventricle and pulmonary outflow tract, respectively (black arrows). The aortic arch (continuous line) and the tracheal shadow (dashed lines) divide thecentral mediastinum.

13

General

El borde cardiaco anterior esta formado por el

ventrículo derecho. Y ocupa 1/3 de la

distancia entre el manubrio del esternón y el

diafragma.

PROYECCIÓN LATERAL

Fig. 1.26 Lateral chest radiograph of a 44-year-old woman obtained in tumor staging (normal findings). The posterior border of the heart shadow is formed by the leftatrium (white arrows) and ventricle (white arrowheads).

15

GeneralPROYECCIÓN LATERAL

El borde cardiaco posterior esta formado

por el ventrículo y la aurícula izquierda.

Espacio de Holzknecht.

PROYECCIÓN LATERAL

LOCALIZACIÓN DE LAS VÁLVULAS

Computed Tomography

Computed tomography (CT) imaging permits unobscured visual-ization of the heart and with intravenous contrast can clearly dif-ferentiate its various chambers. Further evolution of the technolo-gy to multislice helical CT and multidetector systems has made itpossible to obtainwhole-volume images of the coronary vessels aswell. However, systems with these capabilities are not routinelyused in clinical practice due to their cost and complexity and thefact that they still provide less diagnostic information than inva-sive modalities.

This book on diagnostic chest radiography cannot purport to bea textbook of cardiac CT. Our intent here is to alert the reader tofindings that may be recognized on CT images of the chest ob-tained because of other indications. Here one should routinelyevaluate the following parameters:" Heart size" Presence of circumscribed enlargement (such as right heart hy-

pertrophy)" Presence of signs of congestion" Presence of coronary calcification" Presence of other pathology (aneurysm or pericardial effusion)

Normal Findings

The right atrium and ventricle lie in a right anterior location, theleft atrium and ventricle in a left posterior location (Fig. 1.27).

As on the plain chest radiograph, the normal heart exhibits along axis of which the length should not exceed half of the trans-verse diameter of the chest. Selecting an imaging plane close tothe base can visualize all four cardiac chambers as well as the mi-tral and tricuspid valves for a “four-chamber” view. Wall thicknessand volume of the right and left ventricles should be compared inthis plane. The walls of the right ventricle should be nearly invisi-ble, the walls of the left ventricle up to 13mm thick; volumeshould be about one-third in the right ventricle and two-thirds inthe left.

The aortic valve is visualized in a farther-cranial imaging planeand in the coronal reconstruction (Fig. 1.28). The pulmonary valveis more difficult to identify. Any presence of coronary calcifica-tions should be mentioned so that further cardiologic diagnosticstudies may be performed where indicated. It is possible to iden-tify their location within the main trunk, anterior interventricularartery, left circumflex coronary artery, and right coronary artery(Fig. 1.29, Fig. 1.30).

Visualization of the veins draining into the left atrium is impor-tant for CT evaluation of possible left ventricular congestion(Fig. 1.31). These veins have a diameter up to 10mm at the pointof entry.

The normal pericardium appears as a fine radiodense line sur-rounded by epicardial and pericardial fatty tissue (Fig. 1.32).

Fig. 1.28 Visualization of the aortic root on CT. Paracoronal reconstruction ofthe left ventricular outflow tract with the aortic valve and aortic bulb. Both the heartas a whole and the left atrium are enlarged (atrial appendage; white arrow).

Fig. 1.27 Visualization of the cardiac chambers on CT. The image clearly dem-onstrates the physiologic mismatch between the thick wall of the left ventricle andthe fine wall of the right ventricle, which is normally practically invisible.

1 Heart Failure

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CAMÁRAS CARDIÁCAS

Computed Tomography

Computed tomography (CT) imaging permits unobscured visual-ization of the heart and with intravenous contrast can clearly dif-ferentiate its various chambers. Further evolution of the technolo-gy to multislice helical CT and multidetector systems has made itpossible to obtainwhole-volume images of the coronary vessels aswell. However, systems with these capabilities are not routinelyused in clinical practice due to their cost and complexity and thefact that they still provide less diagnostic information than inva-sive modalities.

This book on diagnostic chest radiography cannot purport to bea textbook of cardiac CT. Our intent here is to alert the reader tofindings that may be recognized on CT images of the chest ob-tained because of other indications. Here one should routinelyevaluate the following parameters:" Heart size" Presence of circumscribed enlargement (such as right heart hy-

pertrophy)" Presence of signs of congestion" Presence of coronary calcification" Presence of other pathology (aneurysm or pericardial effusion)

Normal Findings

The right atrium and ventricle lie in a right anterior location, theleft atrium and ventricle in a left posterior location (Fig. 1.27).

As on the plain chest radiograph, the normal heart exhibits along axis of which the length should not exceed half of the trans-verse diameter of the chest. Selecting an imaging plane close tothe base can visualize all four cardiac chambers as well as the mi-tral and tricuspid valves for a “four-chamber” view. Wall thicknessand volume of the right and left ventricles should be compared inthis plane. The walls of the right ventricle should be nearly invisi-ble, the walls of the left ventricle up to 13mm thick; volumeshould be about one-third in the right ventricle and two-thirds inthe left.

The aortic valve is visualized in a farther-cranial imaging planeand in the coronal reconstruction (Fig. 1.28). The pulmonary valveis more difficult to identify. Any presence of coronary calcifica-tions should be mentioned so that further cardiologic diagnosticstudies may be performed where indicated. It is possible to iden-tify their location within the main trunk, anterior interventricularartery, left circumflex coronary artery, and right coronary artery(Fig. 1.29, Fig. 1.30).

Visualization of the veins draining into the left atrium is impor-tant for CT evaluation of possible left ventricular congestion(Fig. 1.31). These veins have a diameter up to 10mm at the pointof entry.

The normal pericardium appears as a fine radiodense line sur-rounded by epicardial and pericardial fatty tissue (Fig. 1.32).

Fig. 1.28 Visualization of the aortic root on CT. Paracoronal reconstruction ofthe left ventricular outflow tract with the aortic valve and aortic bulb. Both the heartas a whole and the left atrium are enlarged (atrial appendage; white arrow).

Fig. 1.27 Visualization of the cardiac chambers on CT. The image clearly dem-onstrates the physiologic mismatch between the thick wall of the left ventricle andthe fine wall of the right ventricle, which is normally practically invisible.

1 Heart Failure

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ARCO AÓRTICO

HILIO PULMONAR

El hilio pulmonar representa la unión del pulmón con el mediastino y se compone en un 99% de vasos pulmonares

(arterias y venas).

1. la arteria pulmonar principal derecha (que no forma parte de la imagen hiliar ya que aún dentro del saco pericárdico se divide en una rama ascendente o tronco anterior y una rama descendente que constituye la arteria interlobar o lobular inferior derecha)

2. el bronquio principal derecho que se dividen en ramas superiores e inferiores. Radiológicamente lo vamos a ver con forma de “V” mirando hacia la derecha y, por tanto, lo podemos dividir en una región superior y otra inferior. La región superior del hilio pulmonar derecho está formada por la vena pulmonar superior derecha, el bronquio del lóbulo superior y la arteria del lóbulo superior derecho (más conocida como tronco anterior):

• Vena del lóbulo superior: tiene un trayecto vertical anterolateral al tronco anterior. Forma la mayor parte del perfil de la mitad superior del hilio. Forma el margen lateral de la porción superior del hilio derecho.

• El tronco anterior se sitúa medial respecto a las venas del lóbulo superior y no contribuye a la sombra hiliar.

La región inferior del hilio derecho está formada por la arteria pulmonar interlobar derecha y el bronquio intermediario. La arteria discurre paralela al bronquio y se sitúa por delante y por fuera de éste. El tamaño de la arteria interlobular o interlobar no debe ser mayor de 16 mm en hombres y 15 mm en mujeres. Cuando sobrepasa estas cifras se puede hablar de hipertensión arterial pulmonar. Esta morfología en forma de “V”

hacia la derecha que constituyen la región superior en inferior del hilio derecho forma un ángulo llamado “angulo venoarterial o venolobar” en el que la rama superior es venosa y la inferior arterial (arteria interlobar). En el lado izquierdo la arteria pulmonar cruza por encima del bronquio en el ángulo formado por el bronquio principal y el bronquio del lóbulo superior izquierdo para dividirse posteriormente en las arterias lobares superior e inferior. La porción inferior del hilio izquierdo está formada por la arteria interlobar izquierda que se sitúa inmediatamante por detrás del bronquio del lóbulo inferior izquierdo

HILIO PULMONAR

EL HILIO IZQUIERDO NUNCA DEBE SER MÁS BAJO QUE EL HILIO DERECHO.

MEDIASTINO

B) ANATOMÍA MEDIASTÍNICA.

Es la zona situada entre los dos pulmones y está limitada por la pleura parietal medial. Contiene las estructuras cardiovasculares centrales, traqueobronquiales y el esófago. Todo ello envuelto en grasa y rodeado de una gran cantidad de pequeños ganglios linfáticos.

Para efectos docentes dividiremos el mediastino en tres compartimentos (según Felson).

1. mediastino anterior (prevascular)

2. mediastino medio (vascular)

3. mediastino posterior (postvascular)

Esta división del mediastino corresponde a regiones fácilmente reconocibles en la proyección lateral del tórax.

En la proyección PA de torax podemos identificar los contornos del mediastino que corresponden a diferentes estructuras. Debemos conocerlas y son:

A

M

P

Radiografía lateral de tórax. Anatomía radiográfica 549

P

g

DI

DD

A B

Figura 1 Paciente con fibrotórax izquierdo. Signo «de la costilla grande» y del «desplazamiento vertical». A) Radiografía lateralde tórax. Las costillas derechas, más alejadas del chasis radiográfico, aparecen más grandes (g) y se encuentran más separadasentre sí (flecha negra larga) que las costillas izquierdas, que son más pequenas (p) y están más próximas (flecha negra corta).Las costillas derechas contactan con el hemidiafragma derecho (DD) y las izquierdas con el hemidiafragma izquierdo (DI), que seencuentra elevado con obliteración del seno costofrénico posterior izquierdo. B) Proyección posteroanterior del tórax, donde seconfirma la sínfisis del seno costofrénico lateral izquierdo (flecha).

su valor para localizar exactamente una lesión visible enla RPA o para asignarle un compartimento anatómico con-creto. En ocasiones, una lesión visible en la RPA se definemejor en la RL3, o en ella puede confirmarse su causa gra-cias a su localización4. Por todo ello, la mayoría de losautores senalan que es necesario incluir la RL en los pacien-tes con síntomas referidos a los sistemas respiratorio ocardiovascular, o con sospecha fundada de afectación torá-cica. El objetivo de este trabajo es realizar una revisiónanatómica de la RL, así como de las principales variantesnormales.

Consideraciones técnicas

La técnica radiográfica ha de estar encaminada a obteneruna radiografía bien inspirada, bien penetrada y bien cen-trada. Numerosos autores han descrito los cambios que seproducen con ligeros grados de oblicuidad5. Con el fin de queel tamano de la silueta cardiaca sea lo más aproximado a larealidad (en un paciente de 33 cm de diámetro transversaldel tórax la magnificación puede alcanzar un 9%)6, la RL seobtiene habitualmente con el lado izquierdo del pacientemás cerca del chasis radiográfico.

El signo de la «costilla grande» (big rib sign)7 hace refe-rencia a que las costillas más alejadas del chasis, es decir,las derechas, aparecerán más grandes que las izquierdas, loque nos permite reconocer ambos senos costodiafragmáti-cos posteriores y los hemidiafragmas, incluso en ausenciade burbuja gástrica. Una variante es el «signo del despla-zamiento vertical». Las costillas derechas, más alejadas delchasis radiográfico, estarán más separadas entre sí que lasizquierdas, que están menos magnificadas8---10 (fig. 1).

Anatomía general. Límites anatómicos

La RL tiene límites anatómicos bien definidos. Por delante, elesternón y las partes blandas de la pared torácica anterior;

por detrás, las partes blandas de la pared torácica poste-rior y la columna vertebral; y por debajo, los diafragmas. Ellímite superior, la abertura torácica superior, se define peorpor la superposición de los brazos y los hombros. En esteartículo se seguirá el esquema de la figura 2 con el fin defacilitar el estudio anatómico.

Vertebral

Medio

Retroesternal

Cardiaco

Superior

Figura 2 Esquema.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05/04/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

MEDIASTINO

Espacio Superior

Límites• Superior: Abertura

torácica superior. • I n f e r i o r : B o r d e

supe r i o r de l a rco aórtico.

• Anterior: Manubrio Esternal.

• Posterior: Columna Vertebral.


TVBI

TVBI

CTB

TB

AA

AA

SI

TS

TR

AA

VS

T R

TVBI

E

Ao

A

B

C

Figura 5 Espacio superior o supraaórtico. A) Radiografía late-ral de tórax. La tráquea (T) divide el espacio superior en un áreaanterior o vascular, donde se encuentran los troncos supraaór-ticos (TS), y otra posterior, llamada triángulo de Raider (R). B)Reconstrucción de angio-tomografía computarizada coronal y C)sagital, centradas en los troncos supraaórticos.AA: aorta ascendente; Ao: arco aórtico; C: carótida izquierda; E:escápula; SI: salida de la arteria subclavia izquierda; TB: troncobraquiocefálico; TVBI: tronco venoso braquiocefálico izquierdo;VS: vena cava superior.

anatómicas que alteran el borde posterior, sobre todo porosteofitos de la articulación esternoclavicular, o en la propiaunión entre el manubrio y el cuerpo esternal17,18.

La columna aérea de la tráquea divide este espacio supe-rior en 2 áreas: a) una anterior, pretraqueal o vascular, y b)otra posterior retrotraqueal, también llamada triángulo deRaider (fig. 5).

a) El área vascular contiene las arterias y las venassupraaórticas. Es prácticamente imposible diferenciar-las todas en la RL. La que se ve más frecuentemente(35%) es el tronco venoso braquiocefálico izquierdo ovena innominada6. Se observa como una densidad enforma de «S» que cruza de atrás hacia delante por laparte más alta del espacio mediastínico superior (fig. 5).En el 10% de los casos se ve una densidad vertical querepresenta el borde posterior de la vena subclavia dere-cha y su unión con la vena innominada para formar lavena cava superior (VCS)6.

Los troncos supraaórticos arteriales rara vez se vende forma separada en el individuo normal. El «complejotronco braquiocefálico-arteria subclavia derecha» esvisible en el 10% de los casos6 y aparece como una densi-dad de convexidad posterior por delante de la tráquea.Con la elongación de los troncos se incrementará la den-sidad y anchura de la sombra vascular.

Se ha descrito un «nódulo» superpuesto a la tráqueaen el 3% de los pacientes estudiados19, secundario a laelongación de los troncos supraaórticos. Es probable que,por su mayor tamano, el tronco braquiocefálico derechosea la causa la mayoría de las veces si está elongado,aunque también es posible que la imagen se produzca porla arteria subclavia izquierda (fig. 6). La arteria subclaviaizquierda, última rama supraaórtica, es ocasionalmentevisible por detrás de la tráquea y aparece como una líneaoblicua paralela a la pared traqueal posterior.

b) El área retrotraqueal, también llamada triángulo deRaider20, está limitada por delante por la pared traquealposterior, por detrás por la cara anterior de los cuerposvertebrales, y por debajo por el borde superior del arcoaórtico (fig. 5A y C). Debe ser radiotransparente, ya quelo forman la parte alta de ambos pulmones, si bien confrecuencia las escápulas lo cruzan originando una densi-dad vertical21 (fig. 5A). Su tamano varía con la edad y elhábito de los pacientes. El enfisema lo hace mayor y loconvierte en un espacio trapezoidal.

Una variante de la densidad del triángulo de Raiderse produce cuando los troncos supraaórticos se elongan.La arteria subclavia izquierda crece progresivamente haciaatrás, produciendo con frecuencia una densidad curva queaparece por detrás de la tráquea. Cuando la elongación delos troncos es importante puede ser el tronco braquiocefá-lico el que se proyecte por detrás de la tráquea.

Separando las 2 mitades del espacio superior se encuen-tra la tráquea, que en la RL presenta un trayecto oblicuoo vertical de delante a atrás. Su diámetro sagital medio enhombres es de 27 mm, y en mujeres, de 23 mm22. La rela-ción coronal/sagital debe ser 0,6-1,0. Por debajo de 0,6 sepuede hablar de tráquea en sable23.

El aire pulmonar en contacto con la pared traqueal pos-terior forma la llamada «banda traqueal posterior», visiblehasta en el 24% de los sujetos normales. Su grosor no superalos 2,5 mm24. La banda se interrumpe al nivel del arco aór-tico por el arco de la vena ácigos, que, cruzando de atráshacia adelante, penetra en la pared posterior de la VCSe impide al aire pulmonar entrar en contacto con el árearetrotraqueal25 (fig. 7A). Cuando la pared posterior de latráquea contacta con la pared anterior del esófago se forma


ÁREA VÁSCULAR

TRIÁNGULO DE RAIDER

ESPACIO SUPERIOR


TVBI

TVBI

CTB

TB

AA

AA

SI

TS

TR

AA

VS

T R

TVBI

E

Ao

A

B

C













TVBI

TVBI

CTB

TB

AA

AA

SI

TS

TR

AA

VS

T R

TVBI

E

Ao

A

B

C












ESPACIO SUPERIOR

Banda Traqueal Posterior: Grosor máximo de 2.5mmBanda Taqueal Anterior: Grosor máximo de 2.5mmBanda Traqueoesofágica: Grosor máximo 5.5mm

552 C. García Villafane, C.S. Pedrosa

A B

C

Ao

Figura 6 Seudolesión pulmonar. A) Radiografía lateral (RL) de tórax. Imagen triangular densa (entre flechas) superpuesta a lamitad posterior de la tráquea y al arco aórtico. B) Tomografía computarizada de tórax de máxima intensidad de proyección conreconstrucción sagital al nivel de las venas pulmonares derechas y C) de las venas pulmonares izquierdas. La imagen visualizada enla RL se forma por la superposición de los vasos del lóbulo superior derecho e izquierdo y el cayado de la vena ácigos.Ao: arco aórtico.

la «línea o banda traqueoesofágica», claramente visible enla RL cuando existe aire en el interior del esófago (24-45% delas radiografías). Su grosor, variable en función de la existen-cia o no de aire en el interior del esófago, puede ser mayorde 5,5 mm24. Al contrario que la banda traqueal posterior, labanda traqueoesofágica no se interrumpe por la vena ácigosy, por tanto, suele llegar más abajo, hasta alcanzar el hilio(fig. 7B). En ocasiones se puede ver una línea radiotrans-parente entre la pared posterior de la tráquea y la pared

anterior del esófago, producida por grasa normal entre las2 estructuras.

Se puede encontrar una «banda traqueal anterior» hastaen el 16% de los sujetos normales. Está producida en la mayo-ría de los casos por la interfaz entre la pared traqueal y lagrasa mediastínica, aunque en raras ocasiones puede ser elaire pulmonar el causante de la imagen (como cuando existeun lóbulo de la ácigos). Su grosor se considera normal entre1 y 2,5 mm6.

A B

TE

Figura 7 Tráquea. A) Radiografía lateral (RL) de tórax con imagen de reconstrucción sagital de tomografía computarizada (TC)que muestra la banda traqueal posterior (flechas), visible hasta el arco de la vena ácigos (flecha fina). B) RL de tórax con imagende TC que muestra la banda traqueoesofágica (flechas), visible cuando la pared posterior de la tráquea (T) contacta con la paredanterior del esófago (E). A diferencia de la banda traqueal posterior, la línea traqueoesofágica no se interrumpe en el cayado de laácigos y continúa más caudal.



A B

C

Ao

Figura 6 Seudolesión pulmonar. A) Radiografía lateral (RL) de tórax. Imagen triangular densa (entre flechas) superpuesta a lamitad posterior de la tráquea y al arco aórtico. B) Tomografía computarizada de tórax de máxima intensidad de proyección conreconstrucción sagital al nivel de las venas pulmonares derechas y C) de las venas pulmonares izquierdas. La imagen visualizada enla RL se forma por la superposición de los vasos del lóbulo superior derecho e izquierdo y el cayado de la vena ácigos.Ao: arco aórtico.

la «línea o banda traqueoesofágica», claramente visible enla RL cuando existe aire en el interior del esófago (24-45% delas radiografías). Su grosor, variable en función de la existen-cia o no de aire en el interior del esófago, puede ser mayorde 5,5 mm24. Al contrario que la banda traqueal posterior, labanda traqueoesofágica no se interrumpe por la vena ácigosy, por tanto, suele llegar más abajo, hasta alcanzar el hilio(fig. 7B). En ocasiones se puede ver una línea radiotrans-parente entre la pared posterior de la tráquea y la pared

anterior del esófago, producida por grasa normal entre las2 estructuras.

Se puede encontrar una «banda traqueal anterior» hastaen el 16% de los sujetos normales. Está producida en la mayo-ría de los casos por la interfaz entre la pared traqueal y lagrasa mediastínica, aunque en raras ocasiones puede ser elaire pulmonar el causante de la imagen (como cuando existeun lóbulo de la ácigos). Su grosor se considera normal entre1 y 2,5 mm6.

A B

TE

Figura 7 Tráquea. A) Radiografía lateral (RL) de tórax con imagen de reconstrucción sagital de tomografía computarizada (TC)que muestra la banda traqueal posterior (flechas), visible hasta el arco de la vena ácigos (flecha fina). B) RL de tórax con imagende TC que muestra la banda traqueoesofágica (flechas), visible cuando la pared posterior de la tráquea (T) contacta con la paredanterior del esófago (E). A diferencia de la banda traqueal posterior, la línea traqueoesofágica no se interrumpe en el cayado de laácigos y continúa más caudal.


BANDA PARATRAQUEAL POSTERIOR

BANDA TRAQUEOESOFÁGICA


P

g

DI

DD

A B









Vertebral

Medio

Retroesternal

Cardiaco

Superior

Figura 2 Esquema.


MEDIASTINO

Espacio Anterior

Límites• Super ior : Margen

Super io r de l Arco Aórtico.

• Inferior: Superficie diafragmática.

• Anterior: Cuerpo del Esternón.

• Posterior: Traquea y B o r d e c a r d i a c o posterior.


P

g

DI

DD

A B









Vertebral

Medio

Retroesternal

Cardiaco

Superior

Figura 2 Esquema.


ESPACIO RETROESTERNAL

En el espacio retroesternal se

encuentra la Aorta Ascendente

ÁREA CARDIACA


A B C D

C

C

C

C

C C

C

C

C

C

Figura 8 Línea retroesternal y bandas paraesternales. A) Radiografía lateral (RL) de tórax de un adulto. Las bandas retroesternalespresentan ondulaciones que coinciden con las uniones condroesternales (flechas). Reconstrucciones de tomografías computarizadas(TC) sagitales de máxima intensidad de proyección a la derecha (B) y a la izquierda (C) del esternón, que muestran las ondulacionesque los cartílagos costales (c) producen sobre la venas mamarias internas (flechas blancas). D) RL de tórax. La línea retroesternal estádesplazada posteriormente por los cambios degenerativos en la articulación esternoclavicular derecha (flecha). Abajo, imágenesde TC axial y sagital del mismo paciente, que confirman los hallazgos de la RL.

VCS

VCI

AD

A B C

Figura 9 Área cardiaca. A) Radiografía lateral (RL) de tórax con imagen de tomografía computarizada (TC) en la esquina superiorderecha. El pericardio (cabeza de flechas) se localiza entre la grasa mediastínica (flecha negra gruesa) y la grasa epicárdica (flechanegra fina). B) Incisura cardiaca en la RL de tórax. Interfaz entre el aire de la parte anteroinferior del pulmón izquierdo y la grasamediastínica (flechas blancas). El diafragma izquierdo (flechas negras) llega hasta la incisura cardiaca y se produce el «signo de lasilueta» con la grasa mediastínica anterior. C) Interfaz de continuidad intercava en la RL de tórax (flechas blancas), con un clarocontraste de densidades en la silueta cardiaca. Arriba a la derecha, reconstrucción de TC sagital «promedio» que demuestra lainterfaz producida por la vena cava superior (VCS), la aurícula derecha (AD) y la vena cava inferior (VCI).

lateral de tórax difícilmente puede ser el origen del bronquiodel lóbulo superior izquierdo, que es mucho menor (fig. 10).

En el 95% de los pacientes6 se ve una línea vertical del-gada que desde la pared posterior del bronquio del lóbulosuperior derecho se dirige inferiormente cruzando el bron-quio principal izquierdo. Se trata de la pared posterior delbronquio intermediario (BI), que puede verse por el airedentro de la luz del BI y el pulmón aireado en el recesopleuroacigoesofágico34 (fig. 10). Su tamano no debe sobre-pasar los 3 mm. La pared anterior del BI se visualiza conmucha menos frecuencia, ya que la arteria pulmonar dere-cha, localizada por delante, se superpone. Solo puede versecuando hay grasa entre el BI y la arteria pulmonar, lo queocurre aproximadamente en el 6% de los casos.

La arteria pulmonar principal derecha (APD) se ve comoun aumento de densidad redondeado posterior a la aortaascendente y a la VCS, anterior al BI y por encima dela aurícula izquierda. La arteria pulmonar izquierda (API)transcurre por encima del bronquio del lóbulo superiorizquierdo y es alargada, con forma de «coma» (fig. 11). LaAPI tiene unos bordes bien definidos en el 72% de los casos,en cambio la APD únicamente los tiene en el 5%6. Esto esdebido a que la APD se divide en sus ramas en el interior delmediastino, y no en el pulmón, como sucede con la API.

El espacio por debajo del arco aórtico y por encima de laarteria pulmonar izquierda constituye la ventana aortopul-monar (fig. 12). Anteriormente está limitado por la tráquea yel esófago, y posteriormente por el pulmón izquierdo. Es un



A B C D

C

C

C

C

C C

C

C

C

C

Figura 8 Línea retroesternal y bandas paraesternales. A) Radiografía lateral (RL) de tórax de un adulto. Las bandas retroesternalespresentan ondulaciones que coinciden con las uniones condroesternales (flechas). Reconstrucciones de tomografías computarizadas(TC) sagitales de máxima intensidad de proyección a la derecha (B) y a la izquierda (C) del esternón, que muestran las ondulacionesque los cartílagos costales (c) producen sobre la venas mamarias internas (flechas blancas). D) RL de tórax. La línea retroesternal estádesplazada posteriormente por los cambios degenerativos en la articulación esternoclavicular derecha (flecha). Abajo, imágenesde TC axial y sagital del mismo paciente, que confirman los hallazgos de la RL.

VCS

VCI

AD

A B C

Figura 9 Área cardiaca. A) Radiografía lateral (RL) de tórax con imagen de tomografía computarizada (TC) en la esquina superiorderecha. El pericardio (cabeza de flechas) se localiza entre la grasa mediastínica (flecha negra gruesa) y la grasa epicárdica (flechanegra fina). B) Incisura cardiaca en la RL de tórax. Interfaz entre el aire de la parte anteroinferior del pulmón izquierdo y la grasamediastínica (flechas blancas). El diafragma izquierdo (flechas negras) llega hasta la incisura cardiaca y se produce el «signo de lasilueta» con la grasa mediastínica anterior. C) Interfaz de continuidad intercava en la RL de tórax (flechas blancas), con un clarocontraste de densidades en la silueta cardiaca. Arriba a la derecha, reconstrucción de TC sagital «promedio» que demuestra lainterfaz producida por la vena cava superior (VCS), la aurícula derecha (AD) y la vena cava inferior (VCI).

lateral de tórax difícilmente puede ser el origen del bronquiodel lóbulo superior izquierdo, que es mucho menor (fig. 10).

En el 95% de los pacientes6 se ve una línea vertical del-gada que desde la pared posterior del bronquio del lóbulosuperior derecho se dirige inferiormente cruzando el bron-quio principal izquierdo. Se trata de la pared posterior delbronquio intermediario (BI), que puede verse por el airedentro de la luz del BI y el pulmón aireado en el recesopleuroacigoesofágico34 (fig. 10). Su tamano no debe sobre-pasar los 3 mm. La pared anterior del BI se visualiza conmucha menos frecuencia, ya que la arteria pulmonar dere-cha, localizada por delante, se superpone. Solo puede versecuando hay grasa entre el BI y la arteria pulmonar, lo queocurre aproximadamente en el 6% de los casos.

La arteria pulmonar principal derecha (APD) se ve comoun aumento de densidad redondeado posterior a la aortaascendente y a la VCS, anterior al BI y por encima dela aurícula izquierda. La arteria pulmonar izquierda (API)transcurre por encima del bronquio del lóbulo superiorizquierdo y es alargada, con forma de «coma» (fig. 11). LaAPI tiene unos bordes bien definidos en el 72% de los casos,en cambio la APD únicamente los tiene en el 5%6. Esto esdebido a que la APD se divide en sus ramas en el interior delmediastino, y no en el pulmón, como sucede con la API.

El espacio por debajo del arco aórtico y por encima de laarteria pulmonar izquierda constituye la ventana aortopul-monar (fig. 12). Anteriormente está limitado por la tráquea yel esófago, y posteriormente por el pulmón izquierdo. Es un


INCISURA CARDÍACA

INCISURA CARDIACA


P

g

DI

DD

A B









Vertebral

Medio

Retroesternal

Cardiaco

Superior

Figura 2 Esquema.


MEDIASTINO

Espacio Medio

Límites• Super ior : Margen

Super io r de l Arco Aórtico.

• Inferior: Diafragma • Anterior: Traquea y

Borde posterior del Corazón.

• P o s t e r i o r : B o r d e anterior de la columna vertebral.


BLSD

BPI+BLSIBI

BI BI

BPD

BPD

BPD

VAz

BPDBPI

AO

APIAPP

BPI

ADAI

AI

AIAI

A B

C

D

Figura 10 Bronquios. A) Radiografía lateral (RL) de tórax a la altura hiliar. Círculo radiotransparente formado por los bronquiosprincipal izquierdo y el del lóbulo superior izquierdo (BPI + BLSI). Por encima, algo más denso, el orificio del bronquio del lóbulosuperior derecho (BLSD). La línea vertical fina que cruza el BPI corresponde a la pared posterior del bronquio intermediario (BI).B) Reconstrucción de tomografía computarizada (TC) de máxima intensidad de proyección (MIP) en planos coronal y sagital al niveldel BPI. C) Reconstrucción de TC MIP en planos coronal y sagital a nivel del bronquio principal derecho (BPD). D) Reconstrucción deTC MIP en planos coronal y sagital al nivel del BI. Pared posterior del BI.AD: aorta descendente; AI: aurícula izquierda; Ao: arco aórtico; API: arteria pulmonar izquierda; APP: arteria pulmonar principal;V. Áz: vena ácigos.

A B

C

APD

VPDBPI

API

AO

AI

AI

AoAA

APP

AD

API

APIAPI

VPSD

VPSD

VPSD

AIAPD

APD

APD

Figura 11 Estructuras vasculares. A) Radiografía lateral de tórax centrada en los hilios pulmonares. Arteria pulmonar derecha(APD), inmediatamente por encima de las venas pulmonares derechas (VPD). Arteria pulmonar izquierda (API) con forma de «coma»situada por encima del bronquio principal izquierdo (BPI). B) Tomografía computarizada (TC) de tórax con reconstrucciones enplanos axial, coronal y sagital de la APD. Véase su relación con la vena pulmonar superior derecha (VPSD) y la aurícula izquierda(AI). C) TC de tórax con reconstrucciones en planos axial, coronal y sagital de la API. Véanse sus relaciones anatómicas con la aortaascendente (AA), la aorta descendente (AD) y con la AI.Ao: arco aórtico; APP: arterial pulmonar principal.

espacio radiotransparente que contiene ganglios linfáticos,el ligamento arterioso y el nervio laríngeo recurrente.

La mitad inferior del espacio medio está constituida porel área retrocardiaca. Es el área localizada por debajo delos hilios pulmonares, entre el borde posterior del corazón yel borde anterior de la columna vertebral. Las venas pulmo-nares se localizan en la parte más superior de este espacio,

inmediatamente por debajo de la APD. La entrada de lasvenas pulmonares en la aurícula izquierda hace que la mitadsuperior del borde posterior del corazón se borre, mientrasque la mitad inferior del borde cardiaco, que correspondeal ventrículo izquierdo (VI), es visible porque entra en con-tacto con el aire de la língula o el lóbulo inferior izquierdo(fig. 13).


BRONQUIOS


BLSD

BPI+BLSIBI

BI BI

BPD

BPD

BPD

VAz

BPDBPI

AO

APIAPP

BPI

ADAI

AI

AIAI

A B

C

D


A B

C

APD

VPDBPI

API

AO

AI

AI

AoAA

APP

AD

API

APIAPI

VPSD

VPSD

VPSD

AIAPD

APD

APD






HILIOS


BLSD

BPI+BLSIBI

BI BI

BPD

BPD

BPD

VAz

BPDBPI

AO

APIAPP

BPI

ADAI

AI

AIAI

A B

C

D


A B

C

APD

VPDBPI

API

AO

AI

AI

AoAA

APP

AD

API

APIAPI

VPSD

VPSD

VPSD

AIAPD

APD

APD







BLSD

BPI+BLSIBI

BI BI

BPD

BPD

BPD

VAz

BPDBPI

AO

APIAPP

BPI

ADAI

AI

AIAI

A B

C

D


A B

C

APD

VPDBPI

API

AO

AI

AI

AoAA

APP

AD

API

APIAPI

VPSD

VPSD

VPSD

AIAPD

APD

APD







A

C

B

API VAP

Ao

Ao

VAP

API

Figura 12 Ventana aortopulmonar. A) Radiografía lateral (RL) de tórax. Ventana aortopulmonar (VAP) situada por debajo del arcoaórtico (Ao) y por encima de la arteria pulmonar izquierda (API). B) Angio-resonancia magnética en reconstrucción sagital quemuestra los límites de la VAP. C) Reconstrucciones «promedio» de tomografía computarizada en los 3 planos del espacio de la VAP(flechas).

En individuos normales, el complejo hiliar aparece comoun óvalo incompleto porque en la parte anteroinferior hay unespacio triangular radiotransparente, denominado ventanahiliar inferior. Esta ventana se define como el espacio loca-lizado por debajo de la APD y anteroinferior a la API, que secorresponde con la zona avascular por delante de los bron-quios de ambos lóbulos inferiores35 (fig. 13). Es inconstanteporque verla depende mucho de la rotación de la radiogra-fía.

Los bronquios de los lóbulos inferiores se ven en la RLcomo una línea blanca fina (2 mm, con un rango de variabili-dad de 1-5 mm), que representa su pared anterior (fig. 13).La pared anterior del bronquio del lóbulo inferior izquierdoes visible en el 84% de los sujetos normales, y es una líneacóncava anteriormente que se continúa con el bronquio dellóbulo superior izquierdo36. La pared anterior del bronquiodel lóbulo inferior derecho, visible en el 36% de los sujetosnormales, es una línea vertical por delante del bronquio dellóbulo inferior izquierdo. El bronquio del lóbulo medio sola-mente se identifica en el 4% de los individuos normales, y esuna estructura tubular radiotransparente inmediatamentepor debajo de la APD.

En la parte más inferior y anterior del espacio medio sevisualiza la pared posterior de la vena cava inferior (VCI)entrando en el tórax. Produce una interfaz con el aire pul-monar y es visible como una línea convexa hacia adelanteen el 80-97% de los pacientes (fig. 13). La línea puede serrecta en el 8%, cóncava en el 5% y no es visible en otro 5%

de las RL6. El borde cóncavo, aunque no suele estar cau-sado por una lesión, con frecuencia se asocia a enfermedadvascular37. El borde anterior de la VCI se ve solo en el 2%6.

La mitad inferior del borde posterior del corazón estáformada por la pared libre del VI. Cuando el VI es normal,la distancia entre su borde posterior y el borde posteriorde la VCI no es mayor de 1,8 cm, medido 2 cm por encimade la intersección de la VCI con el hemidiafragma derecho.En cambio, cuando el VI se encuentra aumentado, la dis-tancia entre el borde posterior de este y el borde posteriorde la VCI será mayor de 1,8 cm (signo de Hoffman-Rigler)38.La «interfaz de continuidad intercava»6 se produce por elaire pulmonar en contacto con el borde posterior de la VCS,la VCI y, en ocasiones, de la aurícula derecha. Se visualizacomo una línea recta vertical en el 15% de los sujetos nor-males, pero su aspecto es variable en función del grado deinspiración y de la oblicuidad de la radiografía (fig. 9C). Enun porcentaje significativo la línea no es recta, sino que estácompuesta por un segmento superior recto, la VCS, un seg-mento abombado posteriormente, la aurícula derecha, y unsegmento inferior recto o cóncavo posteriormente, la VCI.

La parte más inferior del espacio retrocardiaco poste-rior a la VCI es un área radiotransparente. Está ocupada porestructuras vasculares del lóbulo medio y de la língula que,por su pequeno tamano, no contribuyen a opacificarla.

Por tanto, en la visión de conjunto de la RL, ademásdel espacio retrotraqueal debemos identificar otras 2 áreasradiotransparentes bien definidas: el espacio retroesternal



A

C

B

API VAP

Ao

Ao

VAP

API

Figura 12 Ventana aortopulmonar. A) Radiografía lateral (RL) de tórax. Ventana aortopulmonar (VAP) situada por debajo del arcoaórtico (Ao) y por encima de la arteria pulmonar izquierda (API). B) Angio-resonancia magnética en reconstrucción sagital quemuestra los límites de la VAP. C) Reconstrucciones «promedio» de tomografía computarizada en los 3 planos del espacio de la VAP(flechas).

En individuos normales, el complejo hiliar aparece comoun óvalo incompleto porque en la parte anteroinferior hay unespacio triangular radiotransparente, denominado ventanahiliar inferior. Esta ventana se define como el espacio loca-lizado por debajo de la APD y anteroinferior a la API, que secorresponde con la zona avascular por delante de los bron-quios de ambos lóbulos inferiores35 (fig. 13). Es inconstanteporque verla depende mucho de la rotación de la radiogra-fía.

Los bronquios de los lóbulos inferiores se ven en la RLcomo una línea blanca fina (2 mm, con un rango de variabili-dad de 1-5 mm), que representa su pared anterior (fig. 13).La pared anterior del bronquio del lóbulo inferior izquierdoes visible en el 84% de los sujetos normales, y es una líneacóncava anteriormente que se continúa con el bronquio dellóbulo superior izquierdo36. La pared anterior del bronquiodel lóbulo inferior derecho, visible en el 36% de los sujetosnormales, es una línea vertical por delante del bronquio dellóbulo inferior izquierdo. El bronquio del lóbulo medio sola-mente se identifica en el 4% de los individuos normales, y esuna estructura tubular radiotransparente inmediatamentepor debajo de la APD.

En la parte más inferior y anterior del espacio medio sevisualiza la pared posterior de la vena cava inferior (VCI)entrando en el tórax. Produce una interfaz con el aire pul-monar y es visible como una línea convexa hacia adelanteen el 80-97% de los pacientes (fig. 13). La línea puede serrecta en el 8%, cóncava en el 5% y no es visible en otro 5%

de las RL6. El borde cóncavo, aunque no suele estar cau-sado por una lesión, con frecuencia se asocia a enfermedadvascular37. El borde anterior de la VCI se ve solo en el 2%6.

La mitad inferior del borde posterior del corazón estáformada por la pared libre del VI. Cuando el VI es normal,la distancia entre su borde posterior y el borde posteriorde la VCI no es mayor de 1,8 cm, medido 2 cm por encimade la intersección de la VCI con el hemidiafragma derecho.En cambio, cuando el VI se encuentra aumentado, la dis-tancia entre el borde posterior de este y el borde posteriorde la VCI será mayor de 1,8 cm (signo de Hoffman-Rigler)38.La «interfaz de continuidad intercava»6 se produce por elaire pulmonar en contacto con el borde posterior de la VCS,la VCI y, en ocasiones, de la aurícula derecha. Se visualizacomo una línea recta vertical en el 15% de los sujetos nor-males, pero su aspecto es variable en función del grado deinspiración y de la oblicuidad de la radiografía (fig. 9C). Enun porcentaje significativo la línea no es recta, sino que estácompuesta por un segmento superior recto, la VCS, un seg-mento abombado posteriormente, la aurícula derecha, y unsegmento inferior recto o cóncavo posteriormente, la VCI.

La parte más inferior del espacio retrocardiaco poste-rior a la VCI es un área radiotransparente. Está ocupada porestructuras vasculares del lóbulo medio y de la língula que,por su pequeno tamano, no contribuyen a opacificarla.

Por tanto, en la visión de conjunto de la RL, ademásdel espacio retrotraqueal debemos identificar otras 2 áreasradiotransparentes bien definidas: el espacio retroesternal


VENTANA AORTO-PULMONAR


A B

C

D

BLM

BLID

VI

VCIRC

BLII

BLII

BLM

s

sBPI

BPI

BLII

BLM

I I

VI

AI

BLSI

Figura 13 Área retrocardiaca. A) Radiografía lateral (RL) de tórax donde se muestra la ventana hiliar inferior (asterisco) pordelante de las paredes anteriores del bronquio del lóbulo inferior derecho (BLID) y del bronquio del lóbulo inferior izquierdo (BLII).El bronquio del lóbulo medio (BLM) se sitúa inmediatamente por debajo de la arteria pulmonar derecha. La parte inferior delárea retrocardiaca es radiotransparente (RC), delimitada anteriormente por la pared libre del ventrículo izquierdo (VI) y la paredposterior de la vena cava inferior (VCI) a su entrada en el tórax. B) Reconstrucción «promedio» de tomografía computarizada (TC)en planos coronal y sagital al nivel del BLM, y C) del BLII, donde se ve la ventana hiliar inferior (asterisco) como un espacio avascular.D) Reconstrucción «promedio» de TC en planos coronal y sagital al nivel del bronquio principal izquierdo (BPI). La entrada de lasvenas pulmonares izquierdas superior (S) e inferior (I) produce que el borde superior del corazón, que se corresponde con la aurículaizquierda (AI), se encuentre borrado en la RL, mientras que sí es visible la pared libre del VI.BLSI: bronquio del lóbulo superior izquierdo.

y la parte inferior del espacio retrocardiaco. En 19 de 38pacientes (50%) con radiografía y tomografía computarizadanormales, el espacio retroesternal y el retrocardiaco mos-traban idéntica radiotransparencia31. En cambio, en el 42%de los pacientes, el espacio retroesternal era más denso (10de 12 mujeres y 6 de 22 hombres).

Espacio posterior o vertebralEs el espacio comprendido entre el borde anterior delos cuerpos vertebrales y el límite posterior del tórax, yestá ocupado fundamentalmente por la columna dorsal. Lacolumna dorsal es recta en la RPA, pero en la RL es lige-ramente cóncava hacia delante. La densidad radiológica esuniforme, pero va disminuyendo progresivamente de arribaabajo. Este detalle anatómico permite detectar condensa-ciones pulmonares posteriores, no visibles en la RPA. Se hadescrito una seudolesión vertebral en la parte más alta de lacolumna dorsal por superposición de parte de las estructurasdel hombro sobre las vértebras39.

La RL permite estudiar detalladamente las vértebras.Deben analizarse cuidadosamente 7 detalles anatómicos(fig. 14):

1) El tamano del agujero intervertebral, tanto per se comocomparado con los otros agujeros, que típicamente vaaumentando progresivamente de arriba abajo.

2) La altura del cuerpo vertebral. El colapso vertebral sedetecta fácilmente en la columna dorsal e incluso enlas primeras vértebras lumbares, visibles a través de ladensidad del diafragma.

3) La altura del espacio intervertebral, que representa eldisco intervertebral. Los discos intervertebrales no sonvisibles, a no ser que se encuentren calcificados.

4) El muro anterior.5) El pedículo.6) El muro posterior del cuerpo vertebral. La forma nor-

mal de ambos muros es ligeramente cóncava hacia elcuerpo vertebral. Además, como su densidad es mayor, essencillo reconocer su destrucción o desaparición parcial.

7) Por último, el complejo costovertebral. Las costillas searticulan con la columna vertebral en 2 puntos diferen-tes: la articulación costovertebral propiamente dicha yla articulación costotransversa, que se visualizan super-puestas en la RL.

No es infrecuente ver en los individuos normalespequenas depresiones en la superficie de los platillos ver-tebrales. Son los llamados nódulos de Schmörl, y obedecena la protrusión del disco intervertebral en el hueso a travésde una rotura de la placa subcondral40,41.

Con la edad es habitual ver osteofitos marginales anterio-res, con más frecuencia próximos al espacio intervertebral(fig. 14B y C).


ÁREA RETROCARDIÁCA


2

4

A B C

5

7 b

b

a

a

c

d c

d

d

1

6

3

Figura 14 Espacio posterior o vertebral. A) Radiografía lateral (RL) de tórax normal. (1) Agujero intervertebral. (2) Altura delcuerpo vertebral. (3) Altura del espacio intervertebral. (4) Muro anterior del cuerpo vertebral. (5) Pedículo. (6) Muro posteriordel cuerpo vertebral. (7) Complejo costovertebral. B) RL de tórax y C) reconstrucción sagital de tomografía computarizada de unpaciente con cambios degenerativos. (a) Disminución del espacio intervertebral. (b) Osteofitos anteriores. (c) Calcificación del discointervertebral. (d) Nódulos de Schmörl.

Superficie diafragmática

El diafragma tiene forma de cúpula de convexidad superior,y constituye el límite inferior del tórax. Presenta 4 orificios:

el hiato aórtico, por donde pasan la aorta, el conducto torá-cico y las venas ácigos y hemiácigos; el hiato esofágico, quepermite el paso del esófago, el nervio vago y los vasos gás-tricos izquierdos; el hiato de la VCI, situado por encima del

LPI

DDDI

AD

ADVCS

VCIVCI

A B

C

Figura 15 Superficie diafragmática. A) Radiografía lateral de tórax. Hemidiafragma derecho (DD) y su interfaz con la línea dela vena cava inferior (flechas negras); hemidiafragma izquierdo (DI), borrado parcialmente por el ligamento pulmonar inferiorizquierdo (LPI). B) Tomografía computarizada (TC) de tórax con reconstrucciones axial y sagital. Vena cava inferior (VCI) entrandoen la aurícula derecha (AD). C) TC de tórax con reconstrucciones axial y sagital que muestra el ligamento pulmonar inferior izquierdo(flecha negra), que llega hasta el DI.VCS: vena cava superior.


ESPACIO POSTERIOR558 C. García Villafane, C.S. Pedrosa

2

4

A B C

5

7 b

b

a

a

c

d c

d

d

1

6

3





LPI

DDDI

AD

ADVCS

VCIVCI

A B

C




2

4

A B C

5

7 b

b

a

a

c

d c

d

d

1

6

3





LPI

DDDI

AD

ADVCS

VCIVCI

A B

C



LÍNEAS MEDIASTÍNICAS

the posteromedial portion of the right lower lobe.The azygoesophageal recess represents a spacelying lateral or posterior to the esophagus andanterior to the spine, extending from the level ofthe anterior turn of the azygos vein to the level ofthe aortic hiatus inferiorly (1). The right infraazy-gos pleuroesophageal stripe may also outline therecess and is formed when an air-filled esophagusand intervening pleura come in contact with theright lower lobe (12).

Superiorly, the recess is continuous with thesubcarinal space and may demonstrate mild left-ward convexity in that location (1,13). Themiddle third of the recess may be the most vari-able in appearance but typically is straight edgedor shows mild leftward convexity. The lower thirdtypically appears as a straight edge (Figs 25, 26).Right superior convexity may be seen in childrenand younger adults but is abnormal in the elderly.Abnormal contour and convexity may be due tolymphadenopathy, hiatal hernias (Fig 27), bron-chopulmonary-foregut malformations, esophagealneoplasms, pleural abnormalities, and cardiomeg-aly with left atrial enlargement (1,13).

Posterior Wall of theBronchus Intermedius

The posterior wall of the bronchus intermediusalso appears as a stripe on lateral chest radio-graphs and is important in evaluating mediastinal

Figure 25. Illustration (a) and frontal chest radiograph (b) demonstrate a normal azygoesophageal recess (blackline in a, arrows in b) with mild leftward convexity superiorly and a straight edge inferiorly.

Figure 26. CT scan shows that the azygoesophagealrecess (arrow) is an interface formed by the right lowerlobe outlining the mediastinum adjacent to the esopha-gus and azygos vein.

46 January-February 2007 RG f Volume 27 ● Number 1

RECESO ACIGO-ESOFÁGICO















IntroductionInterpretation of chest radiographs requires radi-ologists to recognize important mediastinal linesand stripes. Lines typically measure less than 1mm in width and are formed by air, typicallywithin the lung, outlining thin intervening tissueon both sides (1). Lines present on chest radio-graphs include the anterior and posterior junctionlines. Stripes are thicker lines formed by air out-lining thicker intervening soft tissue (1). Manystripes are seen on chest radiographs, includingthe left and right paratracheal stripes and the pos-terior tracheal stripe. The edge, or interface, rep-resents another component of the “lines andstripes” concept at chest radiography. Interfacesare formed when structures of different densitiescome in contact with one another. Many inter-faces are seen on chest radiographs, including theright and left paraspinal lines and the azygoesoph-ageal recess, which, despite their names, are ex-amples of interfaces that are important in theevaluation of mediastinal disease. In this article, we discuss and illustrate the nor-

mal and abnormal appearances of the importantmediastinal lines, stripes, and interfaces seen at

Figure 1. Illustration (a) and frontal chest radiograph (b) show a normal anterior junction line (black lines in a,arrows in b) coursing obliquely from the upper right to the lower left over the superior two-thirds of the sternum.

Figure 2. CT scan demonstrates a normal anteriorjunction line (arrow) formed by the apposition of thevisceral and parietal pleura of the lungs with interven-ing mediastinal fat.


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LÍNEA DE UNIÓN ANTERIOR






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LÍNEA DE UNIÓN POSTERIOR

the esophagus and anterior to the third throughthe fifth thoracic vertebrae. It appears as a straightor mildly leftward convex line, typically projectingthrough the trachea (Figs 4, 5) (1,3,5). The pos-terior junction line demonstrates more cranialextension than the anterior junction line and, un-like its counterpart, is seen above the clavicles.However, it may also appear as a stripe with vary-ing amounts of intervening posterior mediastinalfat.

The posterior junction line represents themiddle component of the posterior junction re-flection. The V-shaped superior recess lies abovethe line and is formed by contact between theposterior apices of the lungs and mediastinumanterior to the first and second thoracic vertebrae.The inverted V-shaped inferior recess lies belowthe line and is formed by contact between thelungs and the mediastinum surrounding the supe-rior intercostal veins and the posterior azygos andaortic arches (1,5). The posterior junction linehas reportedly been seen on 32% of posteroante-rior chest radiographs (3). Abnormal bulging or convexity of the posterior

junction line suggests a posterior mediastinal ab-normality such as esophageal masses, lymphad-

Figure 4. Illustration (a) and frontal chest radiograph (b) demonstrate a normal posterior junction line(black lines in a, arrows in b) as a straight line projecting through the trachea and extending above the clavicles.

Figure 5. CT scan demonstrates a normal posteriorjunction line (arrow), which lies posterior to the esoph-agus and is formed by the apposition of the visceral andparietal pleura of the lungs anterior to the thoracic ver-tebrae.














enopathy, aortic disease, or neurogenic tumors.As with the anterior junction line, volume loss orhyperinflation of the surrounding lung can alsodisplace the line (1,4,5).

Right Paratracheal StripeWhen the visceral and parietal pleura of the rightupper lobe come in contact with the right lateralborder of the trachea and the intervening medias-tinal fat, air within the right lung and trachea out-lines these entities to form the right paratrachealstripe (Figs 6, 7) (1,3), which has a maximumnormal thickness of 4 mm. It begins superiorly atthe level of the clavicles and extends inferiorly tothe right tracheobronchial angle at the level of theazygos arch. The right paratracheal stripe is per-haps the most commonly seen mediastinal lineor stripe. In their classic series, Woodring andDaniel (3) reported its presence on 97% of pos-teroanterior chest radiographs.

A wide variety of disease entities can causewidening or abnormal contour of the right para-tracheal stripe, such as paratracheal lymphad-enopathy, thyroid or parathyroid neoplasms (Fig8), and tracheal carcinoma or stenosis. Pleuraldisease such as effusion or thickening is amongthe most common causes for widening of the rightparatracheal stripe (1,3,4).

Figure 6. Illustration (a) and frontal chest radiograph (b) demonstrate a normal right paratracheal stripe (blackline in a, arrows in b).

Figure 7. CT scan shows that the right paratrachealstripe (arrow) is formed by air within the right upperlobe and trachea outlining the right lateral tracheal wall,right upper lobe pleura, and intervening soft tissues.

RG f Volume 27 ● Number 1 Gibbs et al 37













Línea Paratraqueal Derecha: Grosor máximo de 4mm.

LÍNEA PARATRAQUEAL DERECHA

Left Paratracheal StripeThe left paratracheal stripe is formed by contactbetween the left upper lobe and either the medi-astinal fat adjacent to the left tracheal wall or theleft tracheal wall itself. Air within the trachea out-lines the intervening soft tissues, thereby formingthe left paratracheal stripe. The stripe extendssuperiorly from the aortic arch to join with thereflection from the left subclavian artery and thusmay be referred to as the left paratracheal reflec-tion (Fig 9) (6).

Visible on 21%–31% of posteroanterior chestradiographs, the left paratracheal stripe is seenless frequently than the right paratracheal stripe,since it may be obscured by contact between theleft lung and either the proximal left commoncarotid artery anteriorly or the left subclavian ar-

Figure 8. Abnormal right paratracheal stripe caused by a large ectopic parathyroid adenoma in a 52-year-old man.(a) Frontal chest radiograph demonstrates widening of the right paratracheal stripe (arrow). (b) CT scan helps con-firm a large right paratracheal mass (arrow) with diffuse osteopenia from primary hyperparathyroidism.

Figure 9. Illustration (a) and frontal chest radiograph (b) demonstrate a normal left paratracheal stripe (black linein a, arrows in b) extending from the aortic arch to join with the reflection from the left subclavian artery superiorly.


tery posteriorly (3,6).

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Left Paratracheal StripeThe left paratracheal stripe is formed by contactbetween the left upper lobe and either the medi-astinal fat adjacent to the left tracheal wall or theleft tracheal wall itself. Air within the trachea out-lines the intervening soft tissues, thereby formingthe left paratracheal stripe. The stripe extendssuperiorly from the aortic arch to join with thereflection from the left subclavian artery and thusmay be referred to as the left paratracheal reflec-tion (Fig 9) (6).

Visible on 21%–31% of posteroanterior chestradiographs, the left paratracheal stripe is seenless frequently than the right paratracheal stripe,since it may be obscured by contact between theleft lung and either the proximal left commoncarotid artery anteriorly or the left subclavian ar-

Figure 8. Abnormal right paratracheal stripe caused by a large ectopic parathyroid adenoma in a 52-year-old man.(a) Frontal chest radiograph demonstrates widening of the right paratracheal stripe (arrow). (b) CT scan helps con-firm a large right paratracheal mass (arrow) with diffuse osteopenia from primary hyperparathyroidism.

Figure 9. Illustration (a) and frontal chest radiograph (b) demonstrate a normal left paratracheal stripe (black linein a, arrows in b) extending from the aortic arch to join with the reflection from the left subclavian artery superiorly.


tery posteriorly (3,6).

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LÍNEA PARATRAQUEAL IZQUIERDA

As with the right paratra-cheal stripe, abnormal contour or widening iscommonly seen in large left-sided pleural effu-sions. Left paratracheal lymphadenopathy, neo-plasm (Fig 10), or mediastinal hematoma mayalso alter the normal appearance of the left para-tracheal stripe (3).

Aortic-Pulmonary StripeFirst described by Keats (7), the aortic-pulmo-nary stripe actually represents a mediastinal re-

flection or interface formed by the pleura of theanterior left lung coming in contact with and tan-gentially reflecting over the mediastinal fat an-terolateral to the left pulmonary artery and aorticarch. The stripe is straight or mildly convex,crossing laterally over the aortic arch and themain pulmonary artery (Figs 11, 12) (1,7,8).

Figure 10. Abnormal-appearing left paratracheal stripe in a 47-year-old patient with metastatic thyroid carcinoma.(a) Frontal chest radiograph demonstrates widening of the left paratracheal stripe (arrows) with mass effect on thetrachea. (b) CT scan reveals a large thyroid mass (arrow) and associated supraclavicular lymphadenopathy.

Figure 11. Illustration (a) and frontal chest radiograph (b) demonstrate a normal aortic-pulmonary stripe (blackline in a, arrows in b) as a straight interface crossing the aortic arch and the main pulmonary artery.


BANDA AORTO-PULMONAR

As with the right paratra-cheal stripe, abnormal contour or widening iscommonly seen in large left-sided pleural effu-sions. Left paratracheal lymphadenopathy, neo-plasm (Fig 10), or mediastinal hematoma mayalso alter the normal appearance of the left para-tracheal stripe (3).

Aortic-Pulmonary StripeFirst described by Keats (7), the aortic-pulmo-nary stripe actually represents a mediastinal re-

flection or interface formed by the pleura of theanterior left lung coming in contact with and tan-gentially reflecting over the mediastinal fat an-terolateral to the left pulmonary artery and aorticarch. The stripe is straight or mildly convex,crossing laterally over the aortic arch and themain pulmonary artery (Figs 11, 12) (1,7,8).

Figure 10. Abnormal-appearing left paratracheal stripe in a 47-year-old patient with metastatic thyroid carcinoma.(a) Frontal chest radiograph demonstrates widening of the left paratracheal stripe (arrows) with mass effect on thetrachea. (b) CT scan reveals a large thyroid mass (arrow) and associated supraclavicular lymphadenopathy.

Figure 11. Illustration (a) and frontal chest radiograph (b) demonstrate a normal aortic-pulmonary stripe (blackline in a, arrows in b) as a straight interface crossing the aortic arch and the main pulmonary artery.


Keats’ original study described elevation of theaortic-pulmonary stripe in two patients withpneumomediastinum (7). Anterior mediastinaldisease such as thyroid or thymic masses or pre-vascular lymphadenopathy (Fig 13) may alterthe normal appearance of the stripe, causing in-creased convexity laterally (8).

Aortopulmonary WindowThe aortopulmonary (AP) window represents amediastinal space that is seen as an interface onfrontal chest radiographs. Because of their similarnames, the AP window is often confused with thepreviously discussed aortic-pulmonary stripe. TheAP window actually lies posterior to the aortic-pulmonary stripe. It is bounded superiorly by theinferior wall of the aortic arch and inferiorly by

the superior wall of the left pulmonary artery. Theposterior wall of the ascending aorta forms theanterior boundary of the AP window, whereas theanterior wall of the descending aorta forms theposterior boundary. The medial border is formedby the trachea anteriorly, the lateral wall of theleft main bronchus, and the esophagus posteriorly(1,8).

The lateral border forms the interface repre-senting the AP window on frontal chest radio-graphs. It is formed by the left lung and pleuracoming in contact with the aortic arch and ex-tending inferiorly to contact the left pulmonaryartery. The left lung extends into the space con-necting the aortic arch and the left pulmonaryartery, thereby forming the normal concave re-flection (reflection B) along the mediastinal side(Figs 14, 15) (1,8). A convex contour of the APwindow is considered abnormal. A straight con-

Figure 12. CT scan shows a normal aortic-pulmonarystripe (arrows) formed by the anterior left lung contactingand tangentially reflecting over the mediastinal fat antero-lateral to the left pulmonary artery and aortic arch.

Figure 13. Abnormal-appearing aortic-pulmonary stripe in a 42-year-old patient with lymphoma. (a) Frontal chestradiograph demonstrates abnormal contour of the aortic-pulmonary stripe (arrows). (b) CT scan shows anterior me-diastinal lymphadenopathy (arrows) within the prevascular space.


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LÍNEA PARAESPINAL DERECHA

or nerve sheath tumors (1). Paralysis of the leftvocal cord or diaphragm should also prompt asearch for disease in the AP window (1,3,8). Dis-ease in structures that form the borders of the APwindow (eg, aortic aneurysms) can also cause thewindow to have an abnormal appearance.

Right Paraspinal LineThe right paraspinal line is formed by the rightlung and pleura coming in tangential contact withthe posterior mediastinal soft tissues. Despite itsname, the right paraspinal line is not a true medi-astinal line. Rather, it represents an interface be-tween the right lung and the posterior mediastinalfat and soft tissues. A thin white line enhancingthe edge of the right paraspinal line does not trulyexist but is perceived visually and represents apositive Mach band phenomenon. It is caused bylateral inhibition of the retina from differences incontour and optical density of structures at a well-defined interface (9).

The right paraspinal line appears straight andtypically extends from the 8th through the 12ththoracic vertebral levels (Figs 17, 18) (1,3). Wood-

ring and Daniel (3) reported its presence on 23%of posteroanterior radiographs. The right paraspi-nal line may be displaced laterally by osteophytesor prominent mediastinal fat. However, abnormalcontour or displacement may also suggest a pos-terior mediastinal abnormality such as a mediasti-nal hematoma (Fig 19), a mass, or extramedullaryhematopoiesis (1,3,4).

Figure 17. Illustration (a) and frontal chest radiograph (b) demonstrate a normal right paraspinal line (black linein a, arrows in b) as a thin straight line extending lateral to the thoracic spine.

Figure 18. CT scan shows normal right and leftparaspinal lines (arrows) formed by the lungs andpleura contacting the posterior mediastinal soft tissues.
















Left Paraspinal LineThe left paraspinal line is formed by tangentialcontact of the left lung and pleura with the poste-rior mediastinal fat, left paraspinal muscles, andadjacent soft tissues. The left paraspinal line ex-

tends vertically from the aortic arch to the dia-phragm and typically lies medial to the lateral wallof the descending thoracic aorta (Figs 18, 20) (1).In some instances, however, it may lie lateral to

Figure 19. Abnormal-appearing right paraspinal line in a 27-year-old patient who had sus-tained traumatic injury. (a) Frontal chest radiograph demonstrates an abnormal bulge in theright paraspinal line inferiorly (arrows). (b) CT scan reveals a large mediastinal hematoma(arrow) from multiple right-sided transverse process fractures of the thoracic spine and anassociated right hemothorax.

Figure 20. Illustration (a) and frontal chest radiograph (b) demonstrate a normal left paraspinal line (blackline in a, arrows in b) as a thin straight line extending from the aortic arch to the diaphragm. The normal leftparaspinal line typically lies medial to the lateral wall of the descending thoracic aorta.


LÍNEA PARAESPINAL IZQUIERDA

Left Paraspinal LineThe left paraspinal line is formed by tangentialcontact of the left lung and pleura with the poste-rior mediastinal fat, left paraspinal muscles, andadjacent soft tissues. The left paraspinal line ex-

tends vertically from the aortic arch to the dia-phragm and typically lies medial to the lateral wallof the descending thoracic aorta (Figs 18, 20) (1).In some instances, however, it may lie lateral to

Figure 19. Abnormal-appearing right paraspinal line in a 27-year-old patient who had sus-tained traumatic injury. (a) Frontal chest radiograph demonstrates an abnormal bulge in theright paraspinal line inferiorly (arrows). (b) CT scan reveals a large mediastinal hematoma(arrow) from multiple right-sided transverse process fractures of the thoracic spine and anassociated right hemothorax.

Figure 20. Illustration (a) and frontal chest radiograph (b) demonstrate a normal left paraspinal line (blackline in a, arrows in b) as a thin straight line extending from the aortic arch to the diaphragm. The normal leftparaspinal line typically lies medial to the lateral wall of the descending thoracic aorta.


torax 2 parte (silueta cardiaca e hilios)

Health & Medicine