Tourette Sendromu

Klinik Seyir ve TedaviStj. Dr. Bekir Berker Artukoğlu

Türkiye Tik/Tourette Sendromu Gönüllüsü

Acıbadem Tıp Fakültesi, Dönem 5

Tikler Tikler ; ani, tekrarlayan, ritmik olmayan, stereotipik hareketler veya

vokalizasyonlardır.[1]

Hareket Tikleri Vokal Tikler

Basit Tikler göz kırpma, göz devirme,

burun seyirmesi, çene

hareketleri, diş kilitlenmesi,

surat buruşturma, ani kafa

atımları ve omuz silkme

burun çekme, öksürme,

boğaz temizleme, hırıltı sesi

çıkarma ve bağırma

Kompleks Tikler Birlikte görülen tikler,

eğilme, distonik postürler

(duruşlar), kopropraksi

Hece, kelime veya deyiş

tekrarları; ekolali, koprolali

Tablo 1 [2]

TS’de Tikler

Genelde 4-6 yaşlar arasında başlar.[3]

Rostrocaudal ilerleme[3] : YÜZ, BOYUN, OMUZLAR, KOLLAR, GÖVDE

Vokal tikler genelde motor tiklerden 1-2 yıl sonra başlar.[3]

Basit tikler zaman içinde kompleks tiklere dönüşebilir.[4]

Tik

Şid

deti

(ARRTS)

YaşFigür 1 [3]

Klinik Seyir

TS’de tik şiddetinde dönem dönem artmalar ve azalmalar gözlenir.[6]

Azaltıcı faktörler [7]

Odaklanma, ince motor beceriler gerektiren aktiviteler

Artırıcı faktörler [7]

Stres, kaygı ve yorgunluk

*Okul servisi *Dans

Klinik Seyir

Tikleri bastırmak çoğu TS tanılı birey

için mümkün olsa da bu yoğun bir

konsantrasyon gerektirir ve

yorgunluğa sebep olur.[8]

Yaşı büyük çocuklar tiklerini

bastırmak konusunda daha

beceriklidirler.[8]

Şiddetli tik semptomları görülen

çocukların üçte birinden fazlasında

erken yetişkinlik döneminde tiklerde

azalma görülür, yine üçte birinden

fazlasında tikler tamamen

kaybolur.[4]

Tik yok Az sayıda tik

Hafif tiklerOrta veya

Daha Şiddetli

Tikler

Figür 2 [15]

Duyusal Fenomenler ve Sanat

Ön-uyarıcı dürtü (premonitory

urge), yaş ile gelişen ve

adolesanların yüzde 90’ında

görülen, duyusal bir fenomendir.[5]

Somatik hipersensitivite, vücutsal

farkındalığın artması şeklinde tarif

edilir.

•Somatik hipersensitivite ve ön

uyarıcı dürtü gibi kavramlar

günümüzde duyusal fenomenler

çatısı altında toplanmıştır.[23]

«Sanat sayesinde dünyanın çoğullaştığını görüyoruz...ne

kadar özgün sanatçı varsa o kadar dünyamız var ve

sonsuz uzayda dönen dünyalar kadar birbirlerinden

farklılar.»

Marcel Proust

*Marcel Proust

DSM 5’e Göre Tourette Sendromu Tanı Kriterleri

Tourette Sendromu Tanı Kriterleri [1]

A. Hastalık süresince birden fazla hareket tiklerinin ve bir veya daha fazla vokal tiklerin görülmesi.

(aynı anda bulunmaları gerekli değildir)

B. Tik sıklığı artıp azalabilir ancak ilk tikten itibaren en az 1 yıldır tiklerin devam ediyor olması gerekir.

C. Başlangıç 18 yaşından önce olmalıdır.

D. Bozukluk bir maddenin(kokain) veya başka bir tıbbi bozukluğun fizyolojik etkisine bağlı olmamalıdır.

(Huntington hastalığı, postviral ensefalit gibi…)

Diğer Tik Bozuklukları [1]

Kronik Motor veya Vokal Tik Bozukluğu: Tourette Sendromu’ndan farkı; ya

motor ya da vokal tiklerin görülmesidir.

Geçici Tik Bozukluğu: 1 yıldan az süren tik bozukluğudur.

TS’ye eşlik eden (komorbid) bozukluklar, tik

semptomlarından daha ciddi problemlere yol açabilir,

göz ardı edilmemeleri ciddi önem taşır.

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite

Bozukluğu(DEHB)

Uzun süreli dikkatsizlik ve/veya hiperaktivite-dürtüsellik semptomlarının,

bireyin gelişimine ve fonksiyonlarına zarar verdiği bozukluğa Dikkat Eksikliği

Hiperaktivite Bozukluğu denir.[1]

TS tanısı alan bireylerin yarısından fazlası, DEHB’yi de deneyimler. [9]

DEHB septomları genelde tiklerden önce ortaya çıkar ve sosyal, davranışsal ve

akademik anlamda tiklerden daha büyük sorunlara sebep olur.[10]

Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB)

Obsesif Kompulsif Bozukluğun karakteristik belirtisi obsesyon ve/veya kompulsiyonların varlığıdır: [1]

Obsesyonlar; uzun süreli, tekrarlayan, istenmeyen ve zorla kendini gösteren deneyimlere yol açan fikirler,düşünceler, dürtüler ve görüntülerdir; sıkıntı ve endişe yaratırlar.

Kompulsiyonlar; tekrarlayan, istemli davranışlar veya zihinsel aktivitelerdir, obsesyonlara cevap olarak veya takip edilmesi gereken katı kurallara göre uygulanırlar.

TS tanısı alan çocukların üçte biri veya yarısı hayatları boyunca komorbid OKB’yideneyimler.[15]

Adolesan ve erken yetişkinlik döneminde OKB ve depresyon riski en fazladır. [4]

Tikleri olan OKB tanılı bireylerin obsesif kompulsif semptomlarının kaybolma ihtimali daha yüksektir.[17]

Diğer Komorbiditeler

Eşlik edebilecek İmpuls Kontrol Bozukluklarında görülen patlayıcı öfke

nöbetleri, TS tanılı bireyler için özellikle zorlayıcı olabilir, ancak davranışsal

ebeveyn eğitim programı ve öfke kontrolü terapisi genel popülasyonda olduğu

gibi TS’de de etkilidir. [18]

TS tanılı çocukların yaklaşık yüzde 40’ı depresyon veya OKB dışında bir

anksiyete bozukluğunu tecrübe eder. [19]

TS’li gençlerde depresyon, OKB ve DEHB’nin yaşam kalitesine yaygın olumsuz

etkisini ortaya koyan çalışmalar, tik şiddetinin böyle bir etkisini tespit

etmemiştir.[11,20]

Büyük Resmi Görmek

Doğru TS tanısı ve tedavisi için; eşlik edebilecek

bozuklukların da fark edilmesi ve dikkatlice

değerlendirilmesi gerekir.

*Tourette

Komorbiditelerin Tedavisi

Tablo 2 [12,13,14,16]

DEHB Tedavisi OKB Tedavisi

Alfa 2 Agonistleri (konidin,guanfasin) Klomipramin ve Serotonin Geri Alım

İnhibitörleri(fluoxetine,paroxetine,ci

talopram )

Stimülanlar (metilfenidat,

dextroamfetamin)

Bilişsel Davranışçı Terapi

*Stimülanların tikleri artırması üzerine endişeler

günümüzde desteklenmemektedir.[14]

Farmakolojik Tedavi

Anti-psikotik ilaçlar kullanılan en etkili anti-tik ilaçlarıdır. [13]

Önemli yan etkiler: kilo alma,metabolik sendrom ve diabet riskinde artış. [13]

Alpha-2 agonistleri tikler üzerinde nispeten daha az etkilidir ancak yan etki

profili anti-psikotiklerden daha iyidir. [21]

Pergolid, Tetrabenazin ve Topiramat son araştırmalarda umutlandırıcı sonuçlar

veren yeni ajanlardır. [21]

Tipik Anti-Psikotikler Haloperidol Pimozid Flufenazin

Atipik Anti-Psikotikler Risperidon Aripiprazol Tetrabenazin

Tablo 3 [13]

Davranışsal Tedaviler

Karşıt

yanıt

oluşturma

Farkındalık

tedavisi

Fonksiyonel

Analiz

Rahatlama

TerapisiPsikoeğitim

Tikler İçin Bilişsel Davranışçı Müdahale

Tersine

Alışkanlık

Kazandırma

Tedavisi

Davranışsal Tedaviler

Davranışsal tedaviler, tik şiddetinde anlamlı bir azaltma yaratır[21] ve en iyi

farmakolojik tedaviye eş değer etki gösterdiği de ortaya konulmuştur. [22]

Tedavi Üzerine

Farmakolojik tedavilerin TS’nin uzun süreli seyrini etkilediğine dair bir kanıt

yoktur.

Daha invazif tedaviler (Derin Beyin Stimülasyonu, beyin cerrahisi gibi)

çoğunlukla önerilmez.[4]

Hatırlamamız Gerekenler

1. Tik şiddetinde artma ve azalmalar görülür; bu değişiklikleri her zaman ilaç

etkisine veya bir tıbbi açıklamaya bağlamak gerekmez.

2. Farmakolojik tedaviyle tiklerin ortadan kaldırılması değil, yol açtıkları

fonksiyon bozukluklarının minimalize edilmesi hedeflenmelidir.

3. Komorbid rahatsızlıklar yaygındır, özellikle OKB semptomları hakkında

bilgilendirme ve agresif tedavi bu bozukluğun uzun süreli hasarını azaltmak

açısından çok önemlidir.

4. TS’li bir çok yetişkin; tik semptomlarına rağmen mutlu ve başarılı hayatlar

sürer. 4

Referanslar-1 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American

Psychiatric Association Press; 2013.

2.Leckman, James F., and Donald J. Cohen. Tourette's Syndrome--tics, Obsessions, Compulsions: Developmental Psychopathology and Clinical Care. New York: John Wiley & Sons, 1998.

3. Leckman JF, Zhang H, Vitale A, Lahnin F, Lynch K, Bondi C, et al. Course of tic severity in Tourette syndrome: the first twodecades. Pediatrics. 1998; 102(1 Pt 1):14–9. [PubMed: 9651407]

4. Bloch MH, Leckman JF. Clinical course of Tourette syndrome. J Psychosom Res. 2009 Dec;67(6):497-501. doi: 10.1016/j.jpsychores.2009.09.002. Review. PubMed PMID: 19913654; PubMed Central PMCID: PMC3974606.

5. Leckman JF, Walker DE, Cohen DJ. Premonitory urges in Tourette’s syndrome. Am J Psychiatry. 1993; 150:98–102. [PubMed: 8417589]

6. Woods DW, Piacentini J, Himle MB, Chang S. Premonitory Urge for Tics Scale (PUTS): initial psychometric results andexamination of the premonitory urge phenomenon in youths with Tic disorders. J Dev Behav Pediatr. 2005; 26:397–403. [PubMed: 16344654]

7. Conelea CA, Woods DW. The influence of contextual factors on tic expression in Tourette’s syndrome: a review. J PsychosomRes. 2008; 65:487–96. [PubMed: 18940379]

8.Himle MB, Woods DW, Conelea CA, Bauer CC, Rice KA. Investigating the effects of tic suppression on premonitory urge ratings in children and adolescents with Tourette’s syndrome. Behav Res Ther. 2007; 45:2964–76. [PubMed: 17854764]

9. Khalifa N, von Knorring AL. Psychopathology in a Swedish population of school children with tic disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006; 45:1346–53. [PubMed: 17075357]

10. Sukhodolsky DG, Scahill L, Zhang H, Peterson BS, King RA, Lombroso PJ, Katsovich L, Findley D, Leckman JF.Disruptivebehavior in children with Tourette's syndrome: association with ADHD comorbidity, tic severity, and functional impairment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003 Jan;42(1):98-105. PubMed PMID: 12500082.

11. Gorman DA, Thompson N, Plessem KJ, Robertson MM, Leckman JF, Peterson BS. A controlled study of psychosocial outcomeand psychiatric comorbidity in children with Tourette syndrome followed up in late adolescence. Am J Psychiatry. Submitted

12. Scahill L, Erenberg G, Berlin CM, Budman C, Coffey BJ, Jankovic J, et al. Contemporary assessment and pharmacotherapyof Tourette syndrome. NeuroRx. 2006; 3:192–206. [PubMed: 16554257

Referanslar-2 13. Bruun, Ruth Dowling., Donald J. Cohen, and James F. Leckman. Guide to the Diagnosis and Treatment of Tourette

Syndrome. Bayside, NY: Tourette Syndrome Association, 1990.

14. Tourette's Syndrome Study Group. Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Neurology. 2002 Feb 26;58(4):527-36. PubMed PMID: 11865128.

15. Bloch MH, Peterson BS, Scahill L, Otka J, Katsovich L, Zhang H, Leckman JF. Adulthood outcome of tic and obsessive-compulsive symptom severity in children with Tourette syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; 160:65–9. [PubMed: 16389213]

16. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B, Coric V, Bracken MB, Leckman JF. A systematic review: antipsychoticaugmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry. 2006; 11:622–32. [PubMed: 16585942]

17. Bloch MH, Craiglow BG, Landeros-Weisenberger A, Dombrowski PA, Panza KE, Peterson BS, et al. Predictors of early adultoutcome in pediatric-onset obsessive-compulsive disorder. Pediatrics. in press

18. Budman CL, Rockmore L, Stokes J, Sossin M. Clinical phenomenology of episodic rage in children with Tourette syndrome. J Psychosom Res. 2003; 55:59–65. [PubMed: 12842232]

19. . Gorman DA, Thompson N, Plessem KJ, Robertson MM, Leckman JF, Peterson BS. A controlled study of psychosocialoutcome and psychiatric comorbidity in children with Tourette syndrome followed up in late adolescence. Am J Psychiatry

20. Eddy CM, Cavanna AE, et al. Clinical correlates of quality of life in Tourette syndrome. Mov Disord. 2011; 26(4):735–738. [PubMed: 21506153]

21. Bloch M, State M, Pittenger C. Recent advances in Tourette syndrome. Curr Opin Neurol. 2011 Apr;24(2):119-25. doi: 10.1097/WCO.0b013e328344648c. Review. PubMed PMID: 21386676; PubMed Central PMCID: PMC4065550.

22. Piacentini J, Woods DW, Scahill L, Wilhelm S, Peterson AL, Chang S, Ginsburg GS, Deckersbach T, Dziura J, Levi-Pearl S, et al. Behavior therapy for children with Tourette disorder: a randomized controlled trial. JAMA. 2010303:1929–1937. [PubMed: 20483969]

23. Cohen SC, Leckman JF, Bloch MH. Clinical assessment of Tourette syndrome and tic disorders. Neurosci Biobehav Rev. 2013 Jul;37(6):997-1007. doi: 10.1016/j.neubiorev.2012.11.013. Epub 2012 Dec 1. Review. PubMed PMID: 23206664; PubMed Central PMCID: PMC3674220.

Görseller

Dans. Digital Image. 123rf . Web. 03.01.2016

Okul Servisi. Digital Image. WVU. Web. 03.01.2016

Marcel Proust. Digital Image. Wikiart. Web. 03.01.2016

Tourette. Digital Image. Libby Rosentreter. Web. 03.01.2016

Dinlediğiniz için teşekkür ederim.