toxické a polékové postižení cns a pns. akutní a chronické … · exkrece olova v mo či po...
TRANSCRIPT
doc.MUDr.Martin Vališ,PhD. Neurologická
klinika
FN a LF UK Hradec Králové
Toxické a polékové
postižení CNS a PNS.
Akutní a chronické
neurologické syndromy
při užívání alkoholu a
drog.
Toxické postižení
CNS a
PNS• neurotoxické
látky mohou způsobit postižení
CNS i PNS
• v případě
akutní
expozice mají
neurologické
symptomy
monofázický průběh (do několika týdnů)
• chronická
expozice obtížně
identifikovatelná
a často
asociována s jiným postižením (alkohol)
Toxické postižení
CNS a
PNSOSUD PRŮMYSLOVÝCH ŠKODLIVIN V ORGANIZMU
• ORGANIZMUS X ŠKODLIVINA = KOMPLEXNÍ
PROCES
• VSTUP LÁTEK DO ORGANIZMU:Dýchací
ústrojí
-
plyny, páry a dobře rozpustné
aerosoly,
(velikost částic!, retence)Kůže, spojivka, sliznice -
lipofilní
a ve vodě
rozpustné
látky
(potřísnění
i bez poranění)Zažívací
systém
- buď
přímo nebo přes dých. systém
(nosohltan)
•
• vyskytuje se ve formě
anorganických i organických
sloučenin
•
hlavní
cestou expozice anorganických sloučenin je dýchací
a trávicí
trakt
•
po vstřebání
se váže na erytrocyty a usazuje v kostech a zubech
Toxické postižení
NS-
kovy
Olovo
•
expozice jakékoliv formy u dětí
vede k akutní
toxické encefalopatii (nátěry bytů
a postýlek)
•
dramatický obraz s fatálním průběhem ( porucha vědomí, rezistentní
epileptické
záchvaty, sy nitrolební
hypertenze)
•
nízká
plumbémie u dětí
vede k opožděnému vývoji, kognitivní
dysfunkci
Toxické postižení
NS-
kovy
Olovo-encefalopatie
•
u dospělých vede k akutní
toxické
encefalopatii až
při extrémních hladinách
• častější
toxická
polyneuropatie s primární
segmentální
demyelinizací
a sekundární
Wallerovou degerací
axonů
• motorické
postižení
více než
senzitivní
• predilekční
postižení
extenzorů
na HKK a peroneální
skupiny na DKK
Toxické postižení
NS-
kovy
Olovo
• diagnoza na základě
zvýšené
hladiny v krvi
•
anémie , zvýšené
vylučování
koproporfyrinů
a delta- aminolevulové
kyseliny v moči
•
standardem celkové
zátěže je měření
exkrece olova v moči po podání
chelátotvorné
látky
Toxické postižení
NS-
kovy
Olovo-diagnostika
• eliminace expozice
• podávání
chelátotvorných látek
• úprava deficitu bývá
pouze částečná
Toxické postižení
NS-
kovy
Olovo-léčba
• hlavním zdrojem profesionální
expozice je těžba a
zpracování manganové
rudy, svařování, výroba suchých
baterií, pesticidů, antidetonační
přísady do benzínu
•
hlavní
cestou expozice je dýchací
a trávicí
trakt, snadno prochází
HEB
• v mozku se ukládá
především v BG (MRI)
Toxické postižení
NS-
kovy
Mangan
•
v počátečních fázích intoxikace dominuje psychiatrická symptomatika-
emoční
labilita, iritabilita, agresivita a
halucinace
•
u chronické
expozice se rozvíjí
parkinsonský syndrom(rigidita a hypokineze) + dystonie
• úbytek neuronů
, proliferace glie, nejvíce v pallidu
Toxické postižení
NS-
kovy
Mangan
• nejčastějším zdrojem perorální
požití(insekticidy,herbicidy a rodenticidy)
•
vylučuje se velmi pomalu a ukládá
se v kostech, nehtech a vlasech (roky)
•
interferuje s oxidativním metabolismem a působí sekundární
deficit thiaminu
Toxické postižení
NS-
kovy
Arsen
•
akutní
intoxikace vede k akutní
hemoragické encefalopatii (bolest hlavy, somnolence, amence) +
gastrointestinální příznaky (zvracení
a průjem)
• vysoká
mortalita (50-75%)
• následně
rozvoj bolestivé
polyneuropatie
Toxické postižení
NS-
kovy
Arsen
• + vylučování
močí či obsah v kožních adnex
•
podávání
chelátotvorných látek (penicilamin a dimerkaprol)
• podávání
thiaminu
Toxické postižení
NS-
kovy
Arsen-
diagnostika a léčba
•
dialyzační
encefalopatie (demence)-
poruchy kognice, chování
, nálady, řeči, myoklonie a epilepsie
•
intoxikace mozku –
zdrojem v.s. vyšší
endemický obsah ve vodě
• vliv na AD neprokázán
Toxické postižení
NS-
kovy
Hliník
•
vyskytuje se v elementární
formě, organické
i anorganické
sloučeniny
•
inhalační
expozice páry (horníci, výroba Cl, personál zubních ordinací, těžba zlata amalgámovou metodou)
• perorální
expozice (metylrtut´) –
ryby, obilí
Toxické postižení
NS-
kovy
Rtut´
•
chronická
otrava inhalační
expozicí
se nazývá mikromerkurialismus
•
projevuje se poruchy chování
(eretismus) –nervozita, podrážděnost, insomnie, třes rukou, ztráta sebekontroly a výkyvy nálad
•
perorální
otrava (metylrtut´) „
minamata disease „
v Japonsku (50léta ) chemická
továrna způsobila
hromadnou otravu
Toxické postižení
NS-
kovy
Rtut´
• perorální
otrava (metylrtut´) výrazně
závisí
na věku
poškozeného
•
u dospělých selektivní
poškození
granulárních buněk zrakové
kůry , mozečku a senzitivních vláken periferních
nervů
•
senzitivní
polyneuropatie, koncetrické
zůžení
zorného pole, ataxie a porucha sluchu, mentální
deteriorace
Toxické postižení
NS-
kovy
Rtut´
• období
vývoje CNS vysoce citlivé
na Hg
•
mozková
obrna, poruchy sluchu a zraku, mentální deteriorace, epilepsie
•
u těhotných omezení
konzumace rizikových ryb (žralok, mečoun, makrela a platýs) –
FDA doporučení
Toxické postižení
NS-
kovy
Rtut´
• stanovení
hladiny Hg v séru či vlasech, vylučování
močí
• podávání
chelátotvorných látek
• eliminace expozice
Toxické postižení
NS-
kovy
Rtut´-
diagnostika a léčba
• přípravky pro léčbu zácpy
•
encefalopatii: bolest hlavy, tremor a ataxie, myoklonus, dysartrie, léze prvního motoneuronu
• CT hyperdenzní
zóny v BG
Toxické postižení
NS-
kovy
Bismut
• bezbarvý plyn bez zápachu
•
po inhalační
expozici tvoří
s Hb karboxyhemoglobin , který redukuje kyslíkovou kapacitu krve -anoxémie
•
zdroje CO-
výfukové
plyny a cigaretový kouř, kamna , karmy a ohniště
Toxické postižení
NS
Kysličník uhelnatý
• vazebná
afinita Hb k CO je 225x vyšší
než
ke kyslíku
• podíl karboxyhemoglobinu kolem 75% je smrtelný
•
první
klinické
projevy 10-20% -
cefalea, dilatace kožních arterií
Toxické postižení
NS
Kysličník uhelnatý
•
anoxické
změny v mozku vznikají
predilekčně
v kortexu, hipokampu, striatu a mozečku
•
během intoxikace se manifestují
různé
kortikální syndromy (afázie, agnózie, apraxie, korová
slepota,
epilepsie)
•
dojde-li k návratu vědomí
do tří dnů
následuje většinou úplná
regrese
Toxické postižení
NS
Kysličník uhelnatý
•
po těžších intoxikacích zůstává
trvalý neurologický deficit (parkinsonský syndrom, slepota, hluchota, myoklonus, chorea, polyneuropatie, demence)
• po latentní
periodě
rozvoj pozdní
encefalopatie
•
?vlivu dlouhodobé
expozice nízkých koncentrací
CO (hasiči)
Toxické postižení
NS
Kysličník uhelnatý
• eliminace expozice
• aplikace O2 –
nejlépe hyperbarická
komora
• přechodná
hypotermie
Toxické postižení
NS
Kysličník uhelnatý-
léčba
• organofosfáty –sarin,parathion, malathion , TOCP
• inhibice acetylchorinesterázy
•
akutní
intoxikace odpovídá
cholinergní
krizi (slinění, slzení, pocení, mioza, bradykardie a laryngospazmus)
Toxické postižení
NS
Organofosfáty
• příčinou smrti bývá
asfyxie z respiračního selhání
• diagnóza stanovením hladiny chorinesterázy v krvi
•
léčba atropinem, ventilace a reaktivátory ( trimedoxim, pralidoxim)
Toxické postižení
NS
Organofosfáty
• vyskytují
se ve formě
směsí
a silně
lipofilní
• nespecifické
útlumové
až
narkotické
účinky
•
chronická
expozice vede k distální
axonální polyneuropatii
Toxické postižení
NS
Organická
rozpouštědla
•
chronická
expozice čichačů
( toulen) vede k „solvent syndromu“
•
solvent sy= organický afektivní
syndrom ( apatie , únavnost, sklíčenost)
•
u pokročilých stupńů
obraz multifokální
toxické leukoencefalopatie
Toxické postižení
NS
Organická
rozpouštědla
•
akutní
toxická
encefalopatie (nespavost, děsivé
sny a zuřivost)
•
Quarelliho sydrom (parkinsonský syndrom) + toxická polyneuropatie
•
patofyziologickým mechanismem je chelatace některých kovů
(Zn, Cu)
Toxické postižení
NS
Sirouhlík
• příměs do etylalkoholu, nemrznoucí
směsi a rozpouštědla
• metabolizován na formaldehyd a kyselinu mravenčí
• patofyziologickým mechanismem je těžkámetabolická
acidoza
Toxické postižení
NS
Metylalkohol
• nauzea, vomitus, vertigo a bolesti břicha, delirantní
stav
• ireverzibilní
optická
atrofie
•
terapie: hemodialýza a podání
etylalkoholu, bikarbonát a kyselina listová
Toxické postižení
NS
Metylalkohol
•
1-metyl-4 phenyl-1,2,3,6 tetrahydropyridin se selektivní vulnerabilitou CNS-
destrukce dopaminergních neuronů
• narkomani ( nový syntetický heroin)
• těžký parkinsonský syndrom
Toxické postižení
NS
MPTP
• hadi, škorpióni a pavouci
• většina působí
přes cholinergní
systém
•
v úvodu časté
excitační
neurologické příznaky
(fascikulace, konvulze, tremor, psychická
alterace)
Toxické postižení
NS
živočišné
neurotoxiny
•
lathyrismus-
konzumace hrachoru-
parestézie až kvadruparéza
• mochomůrky (Amanites) silný anticholinergní
efekt
• v úvodu neklid, crampi, mydriáza a ataxie, hepatotoxické
Toxické postižení
NS
rostlinné
neurotoxiny
Polékové postižení
NS
• akutní
intoxikace
• chronický abúzus –
abstinenční
syndrom při odnětí
•
chronický abúzus může vést k nepřímému postižení
v důsledku jiných komplikací
1. generace typick1. generace typickáá
neuroleptikaneuroleptikanižší
antipsychotický účinek,
mnoho nežádoucích účinků
(extrapyramidový syndrom)
2. generace atypick2. generace atypickáá
neuroleptikaneuroleptikavyšší
antipsychotický účinek,
méně
nežádoucích účinků
Polékové postižení
NS
Neuroleptika
• útlum CNS: ospalost• extrapyramidové
poruchy:
časné:
parkinsonismus ( také
po metoklopramid, thietylperazin , protazin)
akutní
dystonie (spasmy svalstva šíje, očí)–
léčba anticholinergika či amantadin
akatizie (přešlapování, nevydržet sedět)-reverzibilní, mizí
po snížení
dávky
pozdní: tardivní
dyskineze (mimovolní
pohyby)ireverzibilní
-
po dlouhodobém podávání
starším jedincům
Toxické postižení
NS
Neuroleptika Predikovatelné
nežádoucí
účinky
• tardivní
dyskineze (mimovolní
pohyby)
•
klasická
tardivní
oro-lingvo-faciální
dyskineze s periorálními stereotypními repetitivními mimovolními pohyby až
choreatický či dystonický ráz-
závažné
případy
se léčí
tetrabenazinem
• tardivní
dystonie –
často generalizuje a s efektem
anticholinergika
Toxické postižení
NS
Neuroleptika Predikovatelné
nežádoucí
účinky
Nepredikovatelné
nežádoucí
účinky
• neuroleptický maligní
syndrom (10% mortalita)
• horečka a svalová
rigidita, akineze, autonomní
dysfunkce, elevace CK a myoglobinu
• bromokriptin , dantrolen a forzírovaná
diuréza
Toxické postižení
NS
Neuroleptika
•
tricyklická
antidepresíva způsobují
neklid, nespavost, ataxii a mají
anticholinergní
efekt
•
MAO inhibitory: neklid, úzkost, mánie, křeče, poruchy zraku a parestézie
•
SSRI: neklid, nespavost, třes, parestézie, poruchy paměti incl. úzkost
Toxické postižení
NS
Antidepresíva
•
obecně
způsobují
ospalost, nauzeu, vomitus, bolesti hlavy a ataxii, vertigo a poruchy paměti
• CBZ: diplopie, parestézie , iritabilita a deprese
• lamotrigin: nespavost, bolest hlavy, psychické
obtíže
• gabapentin: sedace, únava, závratě,
Toxické postižení
NS
Antiepileptika
•
cytostatika: nejčastěji způsobují
postižení
PNS – neuropatie a jindy zmatenost, somnolenci až
stupor,
ataxie, dysartrie
• kortikoidy: psychické
komplikace, myopatie
• některá
anestetika: maligní
hypertermie, myelopatie
•
tuberkulostatika: zmatenost, dysartrie, křeče, myopatie , poškození
očního nervu
Toxické postižení
NS
Různé
léčiva
• nejčastěji užívaná psychoaktivní
látka
• až
10% úmrtí
má
nějaký vztah k alkoholu
• 10-25% dospělé
populace v ČR má
problémy s alkoholem
Akutní
a chronické neurologické
syndromy při
užívání
alkoholu
AbstinentiAbstinenti
nepijnepijíí
alkohol valkohol vůůbec (nebo jen výjimebec (nebo jen výjimeččnněě
a to v a to v zanedbatelnzanedbatelnéém mnom množžstvstvíí).).
PPřřííleležžitostnitostníí
konzumenti konzumenti pijpijíí
s ms míírou. Jen obrou. Jen obččas tuto mas tuto mííru ru ppřřekroekroččíí..
NadmNadměěrnrníí
konzumenti konzumenti pijpijíí
neustneustáále nad mle nad mííru. ru. ČČasto se dostasto se dostáávajvajíí do stavu opilosti, codo stavu opilosti, cožž
sebou nese psebou nese přřííslusluššnnéé
ekonomickekonomickéé
i i
zdravotnzdravotníí
nnáásledky.sledky.
Alkoholici Alkoholici jsou osoby trpjsou osoby trpííccíí
chorobou (etylismem), kterou je chorobou (etylismem), kterou je momožžno diagnostikovat a lno diagnostikovat a lééččit. Jednit. Jednáá
se o tse o těžěžkou zkou záávislost na vislost na
alkoholu, kteralkoholu, kteréé
se dotyse dotyččný nemný nemůžůže dobrovolne dobrovolněě
vzdvzdáát. Jako u t. Jako u ostatnostatníích drog se pch drog se přři pi přřerueruššeneníí
uužžíívváánníí
dostavujdostavujíí
abstinenabstinenččnníí
ppřřííznaky.znaky.
Stupně závislosti na
alkoholu
1. deficientní
syndromy (malnutrice)-
Wernickeho- Korsakovův syndrom, pelagra
2.přímý toxický vliv –
akutní
intoxikace, fetální
alkoholový syndrom
3. abstinenční
syndrom-
delirium tremens
Akutní
a chronické neurologické
syndromy při
užívání
alkoholu
4. porucha osmolality a intové
rovnováhy-
centrální pontinní
myelinolýza
5. syndromy se sporným či nejasným vztahem k alkoholismu :
-
alkoholová
mozečková
degenerace- amblyopie-
nemoc Marchiafavaova-Bignamiho
-
alkoholová
polyneuropatie-
mozková
atrofie
-
demence-
epilepsie
Akutní
a chronické neurologické
syndromy při
užívání
alkoholu
•
deficientní
syndromy (malnutrice)-
Wernickeho- Korsakovův syndrom (WKS)
•
příčinou je deficit thiaminu
•
značně
poddiagnostikovaná
jednotka
Wernickeho-Korsakovův syndrom
• diagnóza na základě
klinického obrazu
•
MRI intenzitní
změny v T2, FLAIR a DWI zobrazení periakveduktálně, mediální
thalamus, corpora mammilaria
•
laboratorní
markery: elevace JT zejména GMT, zvýšení karbohydrát deficientního transferrinu (CDT), zvýšení
objemu ery (MCV) a trombocytopenie
Wernickeho-Korsakovův syndrom
•
Wernickeho encefalopatie: akutní či subakutní
rozvoj
zmatenosti ,oftalmoplegie a ataxie
•
Korsakovův syndrom: čistá
antero+retrográdní amnézie s výpadkem recentních informací, které
nemocný nahrazuje konfabulací
•
léčba parenterálním thiaminem 50-100mg pro die + glukoza
Wernickeho-Korsakovův syndrom
•
je vyvolána depresí
funkce mozku (retikulární
formace a následně
kortex)
• etanol způsobuje vzestup osmolality
•
alkoholová
okna = epizody během intoxikace s úplnou či částečnou poruchou paměti (nacházíme i u konzumentů)
Akutní
alkoholová intoxikace
Hladina alkoholu v krvi, změny pocitů
a chování
Hladina alkoholu v krvi, změny pocitů
a chování
Hladina alkoholu
Pocity Chování
0,4 ‰ pocit uvolnění vyšší
riziko úrazů
0,6 ‰ změny nálady zhoršený úsudek, zhoršená
schopnost rozhodování
0,8 ‰ pocity tepla euforie oslabení
zábran, zhoršené
sebeovládání, zhoršený postřeh, roste riziko úrazů
1,2 ‰ vzrušení
a emotivnost povídavost, roste riziko ukvapeného, impulzívního jednání
1,5 ‰ zpomalenost a
otupělost setřelá
řeč, někdy sklon k násilnému chování
2,0 ‰ výrazná
opilost obtížná
řeč, dvojité
vidění, poruchy paměti, případně
spánek
3,0 ‰ možnost bezvědomí nereaguje na zevní
podněty, ohrožen vdechnutím zvratků
4,0 ‰
a více
hluboké
bezvědomí riziko zástavy dechového centra v mozku a
zadušení, smrtelné
ohrožení.
• lehčí
stupně
neléčíme
• léčba nemocných v soporu či komatu
•
hydratace, korekce vnitřního prostředí, glukoza, thiamin i.v. a event. hemodialýza
Akutní
alkoholová intoxikace
• přímý teratogenní
efekt alkoholu
• postihuje fetus matek
• cave –úplná
abstinence během těhotenství
Fetální
alkoholový syndrom
•
fetální
alkoholový syndrom (abnormality v oblasti hlavy, narušený růst, postižení
CNS), tvoří
pouze čtvrtinu
poruch plodu vyvolaných
alkoholem
•
méně
nápadná, mnohotvárná
poškození
projevující
se např. menší velkostí
hlavy, změnami CNS, neurologickými příznaky, poruchami
chování
a vnímání
Fetální alkoholový
syndrom
Alkohol a těhotenstvíAlkohol a těhotenství
HlavnHlavníím sledovaným m sledovaným úúččinkem je fetinkem je fetáálnlníí
alkoholový alkoholový
syndrom (FAS), hlavnsyndrom (FAS), hlavníí
ppřřííččina vrozenina vrozenéé
mentmentáálnlníí retardace.retardace.
• přímý teratogenní
efekt alkoholu
• postihuje fetus matek
• cave–
úplná
abstinence během těhotenství
Fetální
alkoholový syndrom
• vznikají
po přerušení
chronického příjmu alkoholu (ne tzv. kocovina)
•
alkoholový třes –
obvykle první
a asi 6-8h od přerušení
a maximum za 24-36h
•
tremor je hrubý, posturální, o frekvenci asi 6-11Hz a postihuje zejména ruce,mizí
ve spánku (akcentovaný
fyziologický tremor)
Abstinenční
syndromy
•
alkoholová
halucinóza –iluze a halucinace, nejčastěji sluchové, fragmentární
a trvají
minuty
•
epileptické
záchvaty-
typicky generalizované
tonicko- klonické
v sérii 2-6 záchvatů
(status je vzácný)
•
delirium tremens-
asi 5% etyliků, většinou začíná
a končí náhle, trvá
několik hodin až
dnů, typicky hyperaktivní
delirium-agitovanost, PM neklid, agresivita, halucinace
Abstinenční
syndromy
•
demyelinizační
ložiska převážně
v pontu( ale mimo) u nemocných s hyponatrémií
• diagnóza dle MRI a nejasná
etiopatogeneze
(hypernatrémie, vzestup absolutní
koncetrace Na, hypoxie a hepatopatie)
•
cave ! opatrná
korekce korekce (ne o více než 10mEq/l za
24h)
Centrální
pontinní myelinolýza
•
nejčastější
získaná
mozečková
degenerace u mužů
s alkoholismem
• nutriční
příčina je pravděpodobná,ale není
prokázaná
• CT a MRI verifikovaná
atrofie v oblasti vermis cerebelli
• paleocerebelární
syndroma méně
neocerebelární
Alkoholová
mozečková degenerace
• nutriční
amblyopie
• malnutrice s deficitem thiaminu, riboflavinu,B12 a folátu
•
postupný rozvoj poruchy vizu se snížením zrakové ostrosti , skotomy a nablednutí
papil
Tabáková-alkoholová amblyopie
• vzácný syndrom u italských konzumentů červéno vína
•
selektivní
demyelinizace corpus callosum a i dalších částí bílé
hmoty
•
rozvoj prefrontálního syndromu, kognitivní
poruchy až demence, epilepsie a parézy
Nemoc Marchiafavaova- Bignamiho
•
nejčastější
alkoholická
chronická
neurologická komplikace (75% alkoholiků
)
• smíšená
senzimotorická
axonální
polyneropatie
•dg. klinicky a EMG
Alkoholová
polyneuropatie
• u jedinců
s chronickým abúzem alkoholu
• nejasná
etiopatogeneze
•
demence s progredujícím kognitivním deficitem a poruchy chování
Alkoholová
mozková
atrofie a demence
•
aplikace morfinu či heroinu vede ke krátkodobému stavu imitující
orgasmus „hit“
, následuje euforie,
ospalost a sucho v puse , nauzea, halucinace
•
akutní
předávkování
–
koma + útlum dechového centra ( antagonista –
naloxon)
•
chronický abúzus: myelopatie, polyneuropatie
•
těžké
abstinenční
příznaky
Akutní
a chronické neurologické
syndromy při
užívání
drog-
opiody
•
benzodiazepiny (2% populace užívá
pravidelně)
•
akutní
předávkování
–
koma + útlum dechového centra ( antagonista –
flumazenil)
•
těžké
abstinenční
příznaky-
iritabilita, fono a fotofobie,pocení
, tremor, tachykardie, cefalea a
insomnie
Akutní
a chronické neurologické
syndromy při
užívání
drog-
sedativa
•
sympatomimetický efekt
•
nejčastější
je kokain ( inhalovaný „crack“), extáze, amfetamin (perník , Ice )
•
zlepšení
nálady, pozornosti, odstranění
únavy a chuti k jídlu
•
těžká
psychická závislost
Akutní
a chronické
neurologické syndromy při užívání
drog-
psychostimulancia
•
alterace percepce-
halucinace, nálady, myšlení
, depersonalizace
•
nejčastější
je LSD, kanabinoidy, lysohlávky atd.
•
akutní
intoxikace –
nauzea, poruchy vizu, mydriáza, vertigo, tachykardie, HN, epilepsie a koma
•
chronické
-
epizodické
halucinace a poruchy kognitivních funkcí
Akutní
a chronické
neurologické syndromy při užívání
drog-
halucinogeny