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ToxikologieimRettungsdienstThomasMitteregger

Toxikologie

• Altgriechisch- Τοξικολογία (toxikologia)=„Giftkunde“• Τοξικον (toxikon)stammtvonτόξον (toxon)=„derBogen“– hierwirdBezugaufdasPfeilgiftgenommen• PfeilgiftisteinweitläufigerBegriffundwirdausverschiedenstenQuellengewonnen(tierisch,pflanzlich,„Leichengift“)• BerühmtestesBeispiel:Curare(ausLianenarten)– kompetitiverAntagonistamnikotinischen Acetylcholinrezeptor• ??

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MotorischeEndplatte

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Toxikologie

• „AlleDingesindGiftundnichtsistohneGift;alleindieDosismacht,dasseinDingkeinGiftist“• TheophrastusBombastus vonHohenheim(1493-1541)– „Paracelsus“

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Toxikolgie

• JedeerdenklicheSubstanz,akzidentiell,insuizidaleroderkriminellerAbsichtinausreichenderMengeindenKörpereingebrachtkannzum„Gift“werden• SogarO2!

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Sauerstofftoxikose

• NormalerLuftdrucketwa1bar(100kPa)– pO2liegtbei0,21bar(21kPa)

• Tauchtiefevon70m–Umgebungsdrucketwa8bar–pO2liegtbei1,4bis1,6bar(160– 180kPa)

• Paul-Bert-Effekt:ZNSStörungenbishinzuKrampfanfällen• Lunge:SchädigungderAlveolarmembran –LungenödemundARDS

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UrsachenfürVergiftungen

Vergiftungsursache

Absichtlichdurch Selbstmord

KriminelleHandlungen,z.B.Giftmord,Sterbehilfe,K.O.-Tropfen, etc

Münchhausensyndrom

Vergiftungsursache

Unabsichtlichdurch KindlicheNeugier

GewerblicheSubstanzen,Umwelt- undHaushaltsgifte

Giftpflanzen,Giftpilze

ÜberdosierungverordneterMedikamente

IatrogeneUrsachen

Bodypacker,Stuffer

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KomplexitäteinerVergiftung

• VielfältigeklinischeErscheinungsbildermöglich• DaherempfiehltsicheinstandardisiertesVorgehen

• HilfeundInformationüber:• 01/4064343

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OberstesGebot

• SELBSTSCHUTZ!!

• AneineVergiftungzudenkenistderersteSchritt!• OffensichtlicheGefahrenwiez.B.Brände• ÄhnlicheSymptomebeimehrerenPersonen• ImmerdieUmgebungdesPatientenbetrachten!

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PatienteneinschätzungundTherapie

• SSS(Scene,Safety,Situation)– diesemPunktkommthierbesondereBedeutungzu• ABCDE– Schema!• AllgemeineMaßnahmen– OMV(Oxygen,Monitoring,Zugang)

• SicherungderAtemwegeundderAtmung• Monitoring• Zugang

• Therapie• InitialeTherapie(symptomatisch)• Antidottherapie

• Giftasservierung falls(gefahrlos)möglich

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Patienteneinschätzung

• DieimABCDE-SchemaundbeimMonitoringerhobenenBefundemüssenrichtiggedeutetwerden!

• Dabeihelfen:• Umgebungsbeobachtung(EinsatzmehrererSinne)• Toxidrome


VegetativesNervensystem


VegetativesNervensystem• Sympathikus:• Präganglionär Acetylcholin(meistens)• Postganglionär Noradrenalin

• Parasympathikus:• Prä- undPostganglionärAcetylcholin


CholinergesToxidrom

• ZusätzlicheSymptome:Bewusstseinsstörungen,Muskelzuckungen,KrampfanfällebishinzumToddurchAtemlähmung• Ursachen:Alkylphosphate,Physostigmin,muskarinhältige Pilze,etc.


AnticholinergesToxidrom

• ZusätzlicheSymptome:Krampfanfälle• Ursachen:Atropin,Biperiden,Scopolamin(Engelstrompete),Antihistaminika (z.B.Diphenhydramin),TrizyklischeAntidepressiva


Opioides Toxidrom

• Bewusstseinstrübungbzw.Bewusstlosigkeit• Miosis• Atemdepression• OftfehlendeDarmgeräusche• Hypothermie• Hypotension

• Ursachen:Opiate,syntethische Opioide


Sympathomimetisches Toxidrom

• Tachykardie,Hypertension• Mydriasis• Hyperthermie,Diaphorese• Hyperreflexie,Tremor,Agitation,Krampfanfälle

• Ursachen:Amphetamine,Kokain,Ephedrin,etc.


HypnosedativesToxidrom

• ThinkETOH!!• Bradykardie,Hypotension• Sprachstörungen,Koordinationsstörungen,Ataxie• HerabgesetzterMuskeltonus,Lethargie• Nystagmus• Atemdepression,Koma

• Ursachen:Benzodiazepine,Barbiturate,GHB,Chloralhydrat,Zolpidem,etc.


SerotoninSyndrom• AnhäufungvonSerotonin(vorallemimZNS)meistdurchKombinationmehrereserotonergerArzneimittel• Z.B.SSRI,TCA,Johanniskraut,MAO-Hemmer,Trazodon,Fentanyl,Tramadol


MalignesNeuroleptischesSyndrom• SelteneNebenwirkungvonAntipsychotika,schnellerVerlauf,raschlebensbedrohlich• Z.B.Haloperdiol,Lithium,Quetiapin,Olanzapin,Chlorpromazin,uvm.• VerschiedeneHypothesenzurEntstehungvonNMS• Generellwirdein„Dopaminmangel“vermutet


Extrapyramidal-motorischesSyndrom

• Störungdesextrpyramidal-motorischenSystemsdurchGabevonMCPoderAntipsychotika• Antidot:Akineton®(Biperiden)


Toxidrome aufeinenBlickRR HF Pupillen Haut GI-

MotilitätNeuromuskulärer

TonusZNS

Anticholinerg ↑ ↑ Weit Heiß,trocken,rot

↓ ↔ Agitiert

Cholinerg ↓ ↓ Eng Schweißig ↑ Faszikulationen gedämpft

Opioid ↓ ↑ Eng Kühl ↓ ↔ gedämpft

Hypnosedativ ↓ ↓ Nystagmus Normal ↔ Ataxiebzw.herabgesetzt

gedämpft

Sympathomimetisch ↑ ↑ Weit Schweißig ↔ ↑, Tremor agitiert

Serotonin-Syndrom ↑ ↑ Weit Schweißig ↑ ↑(va.UE) agitiert

NMS ↑ ↑ Eherweit Schweißig,blass

↔ rigide Mutismus,Koma


Ethanol-Intoxikation

• AmweitestenverbreitetstesGenuss- undRauschmittel• NachResorptionimGI-TraktrascheVerteilungimgesamtenKörperwasser• AbbauvorwiegendinderLeberdurchADHzumAcetaldehyd• LD:300-400g

Promille Symptome

Bis0,5 MeistkeineauffälligenVeränderungen

0,5-1,5 Euphorie,Kritikschwäche, NachlassenvonAufmerksamkeitundKonzentration,Antriebsvermehrung,Rededrang

1,5-2,5 ZusätzlichSehstörungen,Gehstörungen,Distanzlosigkeit,Uneinsichtigkeit

2,5-3,5 Starke Geh- undSprechstörungen,zunehmendeVerwirrtheit,Orientierungsstörungen,Erinnerungslücken

Über3,5 UnmittelbareLebensgefahr,Bewusstlosigkeit,Reflexlosigkeit,Gefahr derAspiration,Hypothermie,Hypoglykämie


Ethanol-Intoxikation

• Therapie:• Basismaßnahmen+OMV– BZ-Messung!• VerhindernvonAspiration• BekämpfenvonHypoglykämieundHypothermie


Methanol-Intoxikation

• Vorkommen:Treibstoffe,Spiritus,Vergällungsmittel• Symptome:• Bewusstseinsstörung,Rausch• Hyperventilation• Darmkrämpfe• Sehstörungen,Blindheit• SchweremetabolischeAzidose


Methanol-Intoxikation

• Therapie:• Basismaßnahmen+OMV• Alkoholgabe

• Zielalkoholspiegel:1-1,5Promille• DieHemmungderAlkoholdehydrogenasekanndieschädlicheWirkungjedochnichtvollständigverhindern,daMethanolzusätzlichüberMEOS(mitochondrial ethanol oxydatingsystem)abgebautwird• AmeffektivstenistdieHämodialyse!


Ethylenglykol-Intoxikation

• Vorkommen:Frostschutz- undLösungsmittel• Symptome:• Erbrechen• Bewusstseinsstörungen,Ataxie• AkutesNierenversagen• Hypokalzämiebedingte TetanieundHerzrhythmusstörungen


Ethylenglykol-Intoxikation

• Therapie:• Basismaßnahmen+OMV• Alkoholdehydrogenasehemmen• Pyridoxin (4x50mg/di.m.)undThiamin (4x100mg/di.m.)–FördertdenAbbauvonGlyoxalat• Hämodialyse!


Cholinesterasehemmer

• Vorkommen:Insektizide,Kampfstoffe• Vertreter:Alkylphosphate,Tabun,SarinVX• VerstärkteWirkungdesParasympathikus– CholinergesToxidrom• CAVE:AufnahmeüberdieHautmöglich


Cholinesterasehemmer

• Therapie:• Basismaßnahmen+OMV• Antidotgabe

• Atropin1-5mginitialdann5mgalle5Minutenbzw.Perfusor• BlockadevonAcetylcholinrezeptoren

• Obidoxim langsam3x250mg• Reaktivator derAChE

• TherapiemitAtropindarfnieverzögertwerden!


Methämoglobinbildner

• Nitrate,Nitrite,Nitrobenzol,Dapsone,„Poppers“,Tonkopfreiniger• OxidationdesFe2+imHämoglobinzuFe3+- Methämoglobin• DadurchSenkungderSauerstoffbindungskapazitätderErythrozyten



• Symptome:• ZyanosetrotzanscheinendausreichenderSauerstoffzufuhr• Vasodilatation• Hämolyse

MetHb in% Zyanose SonstigeSymptome

15-30 Leicht VenösesBlut„Schokoladenfarben“,brauneLippen

>40 Schwer MildeDyspnoe,Tachykardie, Tachypnoe,Kopfschmerzen

>50 Schwer Bewusstseinsstörungen,Krämpfe,Azidose,Tod



• Therapie• Basismaßnahmen+OMV• Toloniumchlorid bzw.Methylenblau2-4mg/kgKG• Reduktionsmittel– BeschleunigtdieReduktionvonMetHb zuHbdurchdiekörpereigeneMetHb-Reduktase• CAVE:ZyanosenachderGabescheinbarverstärkt!


Flusssäurevergiftung

• IndustriellerEinsatz(Galvanisieren,etc.)• HoheLipidlöslichkeit• DenaturierungvonEiweißstrukturen• ZellzerstörungmitKaliumfreisetzung• BlockadedesMagnesium- undKalziumstoffwechselsdurchFluoridionen



• Symptome:• StarkschmerzhafteVerätzungenbisintiefeGewebeschichtenundKnochen• Übelkeit,Bauchschmerzen• Hyperkaliämie• QT-Verlängerung,VES,maligneHerzrhythmusstörungen• HemmungzahlreicherEnzyme– akutbedrohlicheStoffwechselstörungenbishinzumMultiorganversagen



• Therapie• Selbstschutz!• Basismaßnahmen+OMV• GetränkteKleidungentfernen• GabevonKalziumglukonat

• Topisch alsGel• Inhalativ überVernebler• i.v. bzw.i.a.alsInfusionbzw.Injektion

• BildungvonKalziumfluorid!!• Zusätzlichkardioprotektive WirkungbeiHyperkaliämie


Amphetamine

• Ecstasy,CrystalMeth,etc.• ZentralstimulierenddurchAusschüttungundanschließenderRe-Uptake-HemmungvonNeurotransmittern(Dopamin,Noradrenalin,Serotonin)• Sympathomimetisches Toxidrombzw.SerotoninsyndromsindalsakuteVergiftungserscheinungendenkbar• HinzukommenPsychosen,„Horrortrips“,Koma


Amphetamine• Therapie• Basismaßnahmen+OMV• Flüssigkeitssubstitution,Elektrolytausgleich

• BekämpfungvonHyperthermieunddamitVermeidungvonGerinnungsstörungen,Rhabdomyolyse undANV

• EventuellClonidin (Catapresan®)


Kokain

• AlkaloiddessüdamerikanischenKokastrauchs(1%KokainindenBlättern)• Kokainkanngeschnupft,injiziert,oralaufgenommenundalsfreieBasegerauchtwerden(Crack)• HemmungderWiederaufnahmevonNoradrenalin,DopaminundSerotonin• HemmungvonNa-Kanälen(lokalanästhetisch)

Applikation Wirkeintrittnach

Intravenös 1 min

Geschnupft 3min

Peroral 20min

Geraucht(crack) 8sec


Kokain

• Wirkung• AllgemeinesWohlbefinden,Euphorie,überhöhtesSelbstvertrauen• Angst,Aggression,Depression• Mydriasis,kardiovaskuläreSensation(Hypertonie,Tachykardie,Koronarspasmen,Kammerflimmern),neurologischeStörungen(Kopfschmerzen,Bewusstseinsstörungen)


Kokain

• Therapie• Basismaßnahmen+OMV

Symptom Therapie

Hypertonie Nitrate

Sedierung Benzodiazepine

Herzrhythmusstörungen Magnesiumsulfat,Natriumbikarbonat

ZerebraleKrampfanfälle Benzodiazepine,Phenytoin

Hyperthermie PhysikalischeMaßnahmen,Paracetamol

Rhabdomyolyse AlkalischeDiurese


Kokain- EKG

NachderGabevon200mEq NaBik

NachweitererGabevon200mEq Nabik


Opiatintoxikation

• OpiatewerdenausOpium,demMilchsaftdesSchlafmohns,gewonnen(Morphin,Codein)–OpioidewerdenhalbsynthetischeodersynthetischeWirkstoffegenannt,diedenOpiateninihrerWirkungähnlichsind(Fentanyl,Tramadol,etc.)• OpioidebindenanspezielleOpioidrezeptoren,dieimKörperfürendogeneMorphine existieren:• Endorphine,Enkephaline

• 3Hauptrezeptoren• µ=mü,k=kappa,Δ=delta


Heroin

• Diacetylmorphin• 1896vonderFABayerals„nichtsüchtigmachendes“Schmerz- undHustenmittelaufdenMarktgebracht


Opiatintoxikation

• ErwünschteWirkungen:• Analgesie• Euphorie• Sedierung?

• UnerwünschteWirkungen:• Atemdepression• Übelkeit• Miosis• Bradykardie• Temperaturabfall• Krämpfe• Muskelrigidität• Abhängigkeit• TonuserhöhungderBronchien(Asthma!)


Opiatintoxikation

• Erkennen:• Bewusstseinstrübung• Miosis• Atemdepression• Umgebung

• Therapie:• Basismaßnahmen+OMV• AtemwegeundOxygenierungsichern• Antidottherapie mitNaloxon

• Naloxon 0,4mg/mL• ReinerOpioidantagonist anallen3Opioidrezeptoren• CAVE:Entzugssymptome!• Dosierungin0,2mgSchritten• AuchnasaleAnwendungmöglich• GewünschterErfolg:Atmungsuffizient,Patientnichtwach!


GHB

• Gamma-Hydroxy-Buttersäure• „LiquidEcstsasy“alsPartydroge• HäufigalsK.O.-Tropfenverwendet(leichtsalzigerGeschmack!)• WirkungähnlichdenBenzodiazepinenundAlkohol(WirkungsverstärkungbeigemeinsamerEinnahme!)


GHB

• Therapie• Basismaßnahme+OMV• KeinespezifischeTherapiemöglich

Dosis Wirkung Symptome

10-20mg/kgKG

Euphorie Distanzlosigkeit,Unruhe,Rededrang

Ab30mg/kgKG

Somnolenz NachlassenvonKonzentrationundAufmerksamkeit,Zittern,Gleichgewichtsstörungen,herabgesetzteSchutzreflexe

Ab50mg/kg KG

Narkose Bewusstlosigkeit,Atemdepression

>60mg/kgKG

Koma Bewusstlosigkeit,Hypothermie, Tod


Rauschdrogenallgemein


Kohlenmonoxidintoxikation

• Farb- undgeruchloses Gas,welchesvorallem bei unvollständiger Verbrennungentsteht (Brände,Autoabgase,defekteÖfen undDurchlauferhitzer)• Kohlenmonoxid hatim Vergleich zuSauerstoff eine 300-malhöhereBindungsaffinität zu Hämoglobin und30bis 40fach höher zu Myoglobin• Folge ist eine systemische Hypoxie (ohneZyanose)


Kohlenmonoxidintoxikation

• DieSymptomatikhängtvorallemvonderExpositionsdauerund–mengeab• KardialeSymptome(!!)wieHerzinsuffizienz,PectanginöseBeschwerden,LungenödemundArrhythmien• Therapie:

• Basismaßnahmen+OMV• HochdosiertO2!• BeischwerenFällenbzw.SchwangerenhyperbareOxygenierung ineinerDruckkammer(??)

CO-Hb-Gehalt

Normalbereich 0,3– 0,7%

BeistarkenRauchern Bis10%

Verwirrung,Kopfschmerz 10 – 20%

Müdigkeit,Übelkeit,Sehstörungen 20– 40%

Krämpfe,Koma, Schock 40– 60%

Mortalität50% >60 %

Mortalität100% >70 %


Zyanidintoxikation

• Neben dem schon erwähntenKohlenmonoxid ist inRauchgasen auchnoch häufig Zyanid enthalten,welchesvor allem bei Wohnungs- undAutobränden,sowie bei derVerbrennungvonsynthetischen Stoffen vorkommt• Zyanid blockiert dieAtmung aufzellulärerEbene,wodurch es zur metabolischenAzidose (mit hohem Laktat)undinweiterer Folge zur inneren Erstickungkommt


Zyanidintoxikation


Zyanidintoxikation

• Therapie:• Basismaßnahmen+OMV• AtemwegeundOxygenierungsicherstellen• Antidottherapie:

• Hydroxycobalamin (Cyanokit®)• Dosierung70mg/kgKG,ggf.2-3malwiederholen

• 4-DMAP+Natriumthiosulfat (??)


Kohlendioxidvergiftung

• Kohlendioxid ist ebenfalls farb- undgeruchlos,aber es ist schwerer als Luftundbildet somit „Seen“amBoden• Vorkommen vor allem inWeinkellernundSilos• Durch dieInspirationvonKohlendioxid kommt es zum AnstiegdespCO2 unddurch eine sogenannteCO2-Narkosezur Bewusstlosigkeit• Bleibt derPatientineinem „See“ausKohlendioxid liegen kommt es zurAsphyxie


Kohlendioxidvergiftung

• Therapie:• Selbstschutz• RettenausvergifteterAtmosphäre• Basismaßnahmen+OMV• Oxygenierung sicherstellen!


Paracetamolintoxikation

• NichtverschreibungspflichtigesAnalgetikumundAntipyretikum• LetaleDosisbeimErwachsenenLebergesunden15-25g• BildungvonLeberzelltoxischenMetaboliten(NAPBQI)• SymptombeginnmitGastroenteritis,danachBesserungderSymptome,anschließendLeberversagen


Paracetamolintoxikation

• Therapie:• Basismaßnahmen+OMV

• Antidot:Acetylcystein i.v.150mg/kgKG über15min,Anwendungbis36StundennachEinnahmevonParacetamolsinnvoll


Benzodiazepinüberdosierung

• WirkungderBenzos:• Angstlösend• Zentralmuskelrelaxierend• Sedierend,hypnotisch• Amnestisch (“Erinnerungslücken”)

• Benzos alleineeingenommenkönnenmehrals100-fachüberdosiertwerdenbevoreineAtemdepressioneintritt– hohetherapeutischeBreite!• Atemdepression– voralleminKombinationmitanderenZNS-Dämpfern!


Benzodiazepinüberdosierung• Therapie:• Basismaßnahmen+OMV• Meistausreichend

• BeiAtemdepression:• Flumazenil – DasAntidot• Anexate®0,1mg/ml


TCAIntoxikation

• Trizyklische Antidepressiva• Amitriptylin (Saroten®),Maprotilin (Ludiomil®),Opipramol (Insidon®),Clomipramin (Anafranil®)

• HemmendieWiederaufnahmevonSerotoninundNoradrenalinunspezifisch(NSNRI)• AnticholinergeNebenwirkungen• Na+-Kanal-Hemmung(Klasse1a)speziellbeiIntoxikationenrelevant


TCA- Intoxikation

• AnticholinergesToxidrom• Zentral:Unruhe,Angst,Aggression,Delir,Bewusstseinsstörungen,Krampfanfälle• Peripher:trockeneHautundSchleimhäute,Hyperthermie• Kardial:Sinustachykardie,Rhythmusstörungen(Long-QTmöglich)


TCA- Intoxikation

• Therapie• Basismaßnahmen+OMV• SymptomatischeTherapie

• Antidottherapie:• RepetitiveGabevonAktivkohle(Unterbrechungdesenterohepatischen Kreislaufs)• GabevonNatriumbikarbonati.v.(Alkalinisierung bewirktvermehrteSerumproteinbindungderTCA,Natriumloading)


Digitalis-Intoxikation

• HerzglykosideausDigitalispurpurea (roterFingerhut),Convalaris majalis (Maiglöckchen)• Digitalis-PräparateLanitop®(Metildigoxin)undDigimerck®(Digitoxin)beiHerzinsuffizienzmitVHFA• ExtremgeringetherapeutischeBreite• HemmungderNatrium-Kalium-ATPase• PositiveInotrop

• Zusätzlichnegativchrono- unddromotrop durchindirekteVagusaktivierung• CAVE:verstärkteToxizitätbeiHypokaliämie!


Digitalis-Intoxikation• Symptome:

• GI-Symptome:Übelkeit,Erbrechen• ZNS-Symptome:Schwindel,Verwirrtheit• Herzrhythmusstörungen:Bradykardien,AV-Blöcke,Extrasystolie,Kammerflimmern

• SpezifischeEKG-Veränderungen:muldenförmigeST-Senkungmit„SalvadorDali-Bart“

• Therapie:• Basismaßnahmen+OMV• EKG-Monitoring• Antidotgabe:

• RepetitiveGabevonAktivkohle(Unterbrechungdesenterohepatische Kreislaufs)

• Digitalis-FAB-Antikörper


Digitalis-Intoxikation


• 1Ampulleenthält80mgDigitalisAntidot• 80mgDigitalis-Antidotbinden1mgDigoxin

• Beispiel:Einnahmevon10mgDigoxin – Resorptionca.80%(8mg)-davonwerden10%indenersten12Stundeneliminiert– esbleibenalsoca.7mgDigoxin!

Knollenblätterpilzintoxikation

• Grüner(Amanita phalloides),Weißer(Amanita verna)undKegeliger(Amanitavirosa)– Knollenblätterpilzenthalten:• Amatoxine (hochgiftig)undPhallotoxine(wenigergiftig)

• AuslösendesAmatoxin-Syndroms:• GI-Phase(1-10Stunden):Bauchschmerzen,Übelkeit,ErbrechenDurchfall• Hepatorenale Phase(4-7Tage):Ikterus,AnstiegGOT/GPT,Blutungen,hepatischeEnzephalopathie,Nierenversagen,Koma,Tod


Knollenblätterpilzintoxikation

• Therapie:• Basismaßnahmen+OMV• MedizinischeKohle• InduziertesErbrechen(??)

• Antidot:• Legalon®SIL• TD20mg/kgKG verteiltauf4Infusionen– mehrereTagewiederholenbisVergiftungserscheinungenabklingen


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