toxoplasmosis 2014

Mangiola B., Vielli S.Martínez B., Luis E.

Universidad de Los AndesFacultad de MedicinaEscuela de Medicina

Extensión TáchiraInfecciosas y Parasitarias

San Cristóbal, Noviembre del 2014

Concepto

Es una protozoonosis cuyo agente etiológico, el Toxoplasma gondii, es un coccidio de los félidos, protozoario intracelular obligado, cosmopolita, capaz de desarrollarse en una amplia gama de

hospederos vertebrados.

Bennett J, Dolin R, Mandell G. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica.7ª. ed. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2012. p. 3493-3520

Importancia Médica oProduce poca incidencia de enfermedad.oPoblación Riesgo: Niños con infección congénita e Inmunosuprimidos.

Por eso:

Adecuada profilaxis a pacientes susceptibles.Detección temprana en mujeres gestantes.


Epidemiología

Es una zoonosis de amplia distribución mundial, afectando entre 30 a 50% de la población humana, de los cuales más de un tercio permanecen asintomáticos porque el sistema inmunológico impide que el parásito cause enfermedad.

En las personas, la incidencia de anticuerpos frente a T. gondii aumenta con la edad y no es significativamente distinta en ambos sexos.

La incidencia suele ser inferior en las regiones frías, en zonas cálidas y áridas y a grandes alturas. Los trabajadores de mataderos tienen un aumento del riesgo de infección.

En Estados Unidos un millón de nuevas infecciones ocurren cada año, lo que resulta en aproximadamente 20.000 casos de patología retiniana.

Se estima que el 20-47% de los pacientes con SIDA infectados por T. gondii, que no reciben profilaxis frente a Toxoplasma ni fármacos antirretrovirales, acaban por desarrollar una encefalitis toxoplásmica.

Según la OMS la incidencia anual de la toxoplasmosis congénita a nivel mundial es de 190.100 casos.

* Díaz L., Chacón G., Zambrano B., Toxoplasmosis y embarazo. Rev Obstet Ginecol Venez. [en línea]. sep. 2010; [ fecha de acceso 15 de octubre de 2014]; 70 (3). Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0048-77322010000300006 •Fauci Anthony S., Hauser Stephen L., Jameson J. Larry, Kasper Dennis L., Longo Dan L., Loscalzo Joseph.Harrison Principios de Medicina Interna. México: McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A.; 2012. p. 1722-1729•Mastroiacovo P., Torgerson P. La carga global de la toxoplasmosis congénita: una revisión sistemática. Boletín de la Organización Mundial de la Salud. Recopilación de artículos. [en línea]. Julio 2013; [ fecha de acceso 15 de octubre de 2014]; 91 (7), 465-544.

-Boletín Epidemiológico del Ministerio del Poder Popular para la Salud de la República Bolivariana de Venezuela. [Sitio en internet] Disponible en: http://www.bvs.gob.ve/php/level.php?lang=es&component=35&item=65 Consultado: 15 de octubre de 2014. -Díaz L., Chacón G., Zambrano B., Toxoplasmosis y embarazo. Rev Obstet Ginecol Venez. [en línea]. sep. 2010; [ fecha de acceso 15 de octubre de 2014]; 70 (3). Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0048-77322010000300006

Epidemiología

Debido a que la Toxoplasmosis no es una infección de declaración obligatoria en Venezuela, su verdadera incidencia se desconoce. Sin embargo, según el Boletín Epidemiológico del MPPS, para la semana epidemiológica Nº 52 del año 2013, se presentaron 15 casos de toxoplasmosis en humanos en el año 2012, y 10 casos en el 2013. Para la semana epidemiológica Nº 10 del año 2014, no hay casos registrados hasta la fecha de toxoplasmosis en humanos.

En Venezuela la seroprevalencia promedio para T. gondii es mayor al 50 % según diversos estudios. La seroconversión durante el embarazo se ha reportado entre 2,6 a 4,7 primoinfecciones toxoplasmósicas por 1000 embarazos por año.

Microbiología

Murray P., Pfaller M, Rosenthal K., Microbiologia Médica. 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2006.

Reino: ProtistaFilo: ApicomplexaClase: ConoidasidaOrden: EucoccidioridaFamilia: SarcocystidaeGénero: ToxoplasmaEspecie: T. gondii'

Allen S., Koneman E. Koneman. Diagnóstico Microbiológico. 6ª ed. Buenos Aires: Panamericana, 2008. p. 1252-1257

Ciclo Vital

Transmisión


Ingesta carne cruda

Agua o Alimentos Contaminados

Transmisión Placentaria

Transmisión por pinchazos.

Exposición al parásito de lesiones abiertas o mucosas.

Patogenia


Quistes Histicos(Bradizoito)

Ooquiste(Esporozoito)

Liberación por Proceso

Digestivo

Enterocito

Fauci Anthony S., Hauser Stephen L., Jameson J. Larry, Kasper Dennis L., Longo Dan L., Loscalzo Joseph.Harrison Principios de Medicina Interna. México: McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A.; 2012. p. 1722-1729

Patogenia

Diseminación

Ash L.; Orihel T. Atlas de parasitología humana. 5ª ed. Madrid: Panamericana; 2010. p. 118-122.

Patogenia

Una vez allí, se replica e infecta células tejidos adyacentes

Signos de Infección:

Muerte celular Necrosis focal Respuesta inflamatoria aguda.


Patogenia

Inmunocompetentes:

Linf T

Macrófago

IFN –g

IL 12

X

Inducción de Ac parasitocidas

Macrófagos con radicales intermediarios

Producción de IFN-

Linfocitos T citotóxicos CD8+.

Linfocitos CD8+ son capaces de destruir tanto a los parásitos extracelulares como a las células blanco infectadas

Bibliografía

Patogenia

Inmunocompetentes:X T. gondi secreta moléculas señalizadoras al interior de las células infectadas del hospedador y que dichas moléculas modulan la expresión génica del hospedador, su metabolismo y su

respuesta inmunitaria.



Patogenia

Inmunodeprimido y Feto:

AAUUSSEENNTTEESS

AAUUSSEENNTTEESS

Persistencia de TaquizoitosPersistencia de Taquizoitos

Reactivación rotura del quiste proliferación incontrolada

destrucción focal disfunción del órgano

encefalitis necrosante, neumonía miocarditis

Patogenia


Fase metabólica lenta con degeneración hacia SNC

Reinfección por degeneración y aparición de nuevos quistes En pacientes inmunodeficientes

(persistencia de Ac)

Hipótesis sobre neurodegeneracion.

Intensificación de la depredación.

Formas Clínicas


Adquirida en pacientes ID

Adquirida o reactivada en ID

Ocular.

Durante el embarazo.

Congénita.

1. Adquirida en Pcts Inmunocompetentes.

Bibliografía

Autolimitada y Benigna.

Síntomas se resuelven en meses, menos de 1 año.

Cursa con grupo ganglionar aumentado (cervical).

Palpables, no dolorosos, menos 3cm, sin supuración.

Puede aparecer fiebre, malestar, sudoración nocturna, mialgias, odinofagia, exantema maculopapuloso, hepatoesplenomegalia.

Dx Dif: linfoma, mononucleosis infecciosa, CMV, sarcoidosis, tuberculosis, MT de carcinoma y leucemia.

Miocarditis, pericarditis, neumonía, encefalopatía y polimiositis (poco frec).


Kaplan J., Benson C., Holmes K. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. [sitio en Internet]; 2009.

2. Adquirida en Pcts Inmunodeprimidos.

No solo por infecciones pasadas, sino por recientes (órgano trasplantado).

Mortalidad de casi 100% cuando no se trata o sólo en casos avanzados.

Principales síntomas SNC 50% de los casos intracerebral.

Encefalopatía, meningoencefalitis y lesiones expansivas.

Alt. Del estado mental, fiebre, deficit motor, parálisis NC, Trast visión y afasia.

Panhipopituitarismo e hiponatremia por secreción inadecuada de vasopresina (no solo por la lesión directa, tambien por efectos laterales – hemorragia, edema-).

Kaplan J., Benson C., Holmes K. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. [sitio en Internet]; 2009.

2. Adquirida en Pcts Inmunodeprimidos.

No llega a causa afección meníngea (Puede contaje células y proteínas, no glucosa)

Paciente SIDA + T. gondii, riesgo mayor a encefalitis toxoplasmica. 95% reinfección.

Encefalitis aparece cuando contaje Linf T CD4 + bajan menos de 100 células/l.

Dx Dif: Encefalitis por HS, meningitis criptococócica, leucoencefalopatía multifocal progresiva y linfoma primario del SNC.

Neumonia: Disnea, fiebre y tos Insuf Resp + Hemoptisis + Acidosis Metab+ hta.


3. Ocular

Díaz L., Chacón G., Zambrano B., Toxoplasmosis y embarazo. Rev Obstet Ginecol Venez. [en línea]. sep. 2010; [ fecha de acceso 15 de octubre de 2014]; 70 (3).

4. Durante el EmbarazoAsintomatica, en la mayoria de gestantes.

Signo principal: adenopatia occipital o cervical no dolorosa, de 4 a 6 semanas.

Riesgo de transmisión al feto, sin importar la clínica materna o no.

Casi se limita a las mujeres que adquieren durante embarazo. La mujer que lo haya adquirido antes de quedar embarazada no corre ese riesgo.

Mujeres Gestantes Inmunodeprimidas infectadas con T. gondii (VIH, LES).

Esta vinculado con Abortos Espontáneos (1er 3M), Muerte IU o Parto Prematuro.

5. Toxoplasmosis congénita: 1.Alteraciones ecográficas compatibles con toxoplasmosis o resultados positivos en el estudio con PCR del líquido amniótico fetal. 2.Enfermedad neonatal. 3.Enfermedad que se produce en los primeros meses de vida.4.Secuelas o recidiva de una infección durante la lactancia, infancia o adolescencia, que no estaba diagnósticada previamente.5.Infección subclínica.


Toxoplasmosis congénita:

Bibliografía

Trimestre de adquisición de la infección



1. Bennett J, Dolin R, Mandell G. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica.7ª. ed. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2012. p. 3493-35202. Álvarez E., Bosch J., Goncé A., Salvia M., Infecciones congénitas. Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatogía. [en línea]

2008. [fecha de acceso 25 de octubre de 2014]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos.

Diagnóstico diferencial: virus de la rubéola, CMV, VHS, virus herpes humano 6, parvovirus B19, virus de la coriomeningitis linfocitaria, sífilis, eritroblastosis fetal y sepsis

Formas clínicas del RN:1.Forma sistémica: tétrada sintomática de Sabin (hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, convulsiones y coriorretinitis 2.Lesiones aisladas del SNC u oculares.3.Asintomáticos al nacer

1. Bennett J, Dolin R, Mandell G. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica.7ª. ed. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2012. p. 3493-3520.2. Fauci Anthony S., Hauser Stephen L., Jameson J. Larry, Kasper Dennis L., Longo Dan L., Loscalzo Joseph.Harrison Principios de Medicina Interna. México: McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A.; 2012. p. 1722-1729

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

1. Aislamiento del parásito: • Inoculación en ratones o en cultivos de células tisulares • En sangre o líquidos corporales • Establece que la infección es aguda

2. Diagnóstico histológico: • Demostración de taquizoítos. • Diagnóstico de infección aguda. • Técnica de inmunoperoxidasa o técnica de anticuerpos fluorescentes.

3. PCR : • Detección del ADN de T. gondii en los líquidos y tejidos corporales.



4. Pruebas serológicas:



5. Métodos radiológicos: • Útil en pacientes con toxoplasmosis del SNC. • Se utiliza: radiografía, ecografía, TC, RM.

6. LCR: • Inespecíficas en los pacientes con ET. es frecuente encontrar una • Ligera pleocitosis mononuclear con incremento leve o moderado de

las proteínas en el LCR. es rara la hipoglucorraquia. • Demostración de anticuerpos IgG o IgM específicos frente a T. gondii

a nivel intratecal en ausencia de contaminación del LCR por sangre es diagnóstica de ET.



7. Diagnóstico de entidades clínicas específicas • Toxoplasmosis en pacientes inmunocompetente.• Toxoplasmosis en pacientes inmunodeprimidos.• Toxoplasmosis ocular • Infección por toxoplasma gondii en el embarazo• Infección congénita en el feto y el recién nacido

•Los fármacos recomendados actúan frente a los taquizoítos.•No eliminan la forma enquistada (bradizoíto).


TRATAMIENTO

En pacientes inmunocompetentes: •No suele estar indicado.•Es autolimitada.•Enfermedad visceral franca o síntomas graves o persistentes.


TRATAMIENTO

Duración: 2-4 semanas

En pacientes inmunodeprimidos: •Tratamiento de elección para los pacientes con SIDA y toxoplasmosis. Pirimetamina combinada con Sulfadiacina y Ácido folínico.

•Los pacientes con ET deben recibir corticoides para reducir el edema cerebral clínicamente significativo y la hipertensión intracraneal.


TRATAMIENTO

Duración 4-6 semanas posteriores a la resolución de síntomas y signos

Fármaco Dosis

Regímenes convencionales

Pirimetamina 200 mg VO como dosis de carga, luego 50 (<60 kg) a 75 mg (>60 kg) V.O. diarios

Ácido folínico 10-20 mg V.O., I.V., o I.M. diarios (hasta 50 mg diarios)

Sulfadiazina oClindamicina

1.000 (<60 kg) a 1.500 mg (>60 kg) V.O. cada 6 h.600 mg cada 6 h V.O. o I.V. (hasta 1.200 mg I.V.) cada 6 h

1. Bennett J, Dolin R, Mandell G. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica.7ª. ed. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2012. p. 3493-35202. Kaplan J., Benson C., Holmes K. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.

Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. [sitio en Internet]; 2009. Disponible en http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5804a1.htm?s_cid=rr5804a1_e Consultado el 24 octubre de 2014

Tabla 2. Recomendaciones para el tratamiento agudo primario de la encefalitis por toxoplasma en pacientes con SIDA



Fármaco Dosis

Regímenes alternativos

a. TMP-SMX 5 mg/kg v.o. o i.v. cada 12 h

b. Pirimetamina y ácido folínico más uno de los siguientes:* Atovacuona* Claritromicina* Azitromicina* Dapsona

Igual que en los regímenes convencionales.1.500 mg cada 12 h v.o.500 mg cada 12 h v.o.900-1.200 mg diarios v.o100 mg diarios v.o.

Tratamiento de mantenimiento

Pirimetamina 25 mg/día

Sulfadiacina 500 mg cuatro veces diarias

Tabla 2. Recomendaciones para el tratamiento agudo primario de la encefalitis por toxoplasma en pacientes con SIDA

En pacientes inmunodeprimidos: Profilaxis primaria en pacientes con SIDA:

TRATAMIENTO

•TMP-SMX: 160/800 mg/día •Dapsona 50 mg/día, más Pirimetamina 50 mg/semana para prevenir el primer episodio de ET. •Los anticonvulsivantes deben ser administrados a pacientes con ET que tienen un historial de convulsiones.

IgG frente a Toxoplasma detectables y recuento de CD4+ < a 100/ml.



Toxoplasmosis ocular:

TRATAMIENTO



Tratamiento de elección:

•Pirimetamina: 100 mg de dosis de carga administrada en 24 horas, seguida de 25-50 mg/día •Sulfadiazina: 1 g administrada cuatro veces al día.

•Lesiones intensas o cercanas a la fóvea o al disco óptico

Valoración oftalmológica

Duración: 4-6 semanas

Toxoplasmosis ocular:

TRATAMIENTO



Tratamiento alternativo:

•TMP-SMX: 160/800mg cada 12 h por 4-6 semanas.•Corticoides sistémicos indicados en las lesiones que afectan a la mácula, la cabeza del nervio óptico y el haz papilomacular.•Fotocoagulación •Vitrectomía con extirpación del cristalino.

•Lesiones intensas o cercanas a la fóvea o al disco óptico

Valoración oftalmológica

Toxoplasmosis en mujeres gestantes:

TRATAMIENTO

Infección confirmada o sospechada antes de las 18 semanas de gestación: M

•Espiramicina: 1 g cada 8 horas hasta el parto. •Sulfadiazina o Clindamicina sola.

1. Bennett J, Dolin R, Mandell G. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica.7ª. ed. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2012. p. 3493-35202. Díaz L., Chacón G., Zambrano B., Toxoplasmosis y embarazo. Rev Obstet Ginecol Venez. [en línea]. sep. 2010; [ fecha de acceso 15 de octubre de 2014];

70 (3). Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0048-77322010000300006

Toxoplasmosis en mujeres gestantes:

TRATAMIENTO

1. Bennett J, Dolin R, Mandell G. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica.7ª. ed. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2012. p. 3493-35202. Álvarez E., Bosch J., Goncé A., Salvia M., Infecciones congénitas. Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatogía. [en línea] 2008. [fecha de

acceso 25 de octubre de 2014]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos.

Infección fetal confirmada o infección materna sospechada o confirmada adquirida de la semana 18 de gestación en adelante:M

•Sulfadiacina: dosis inicial de 75 mg/kg seguido de 50 mg/kg cada 12h [máximo 4 g/día] •Pirimetamina 50 mg cada 12 h durante 2 días seguido de 50 mg/día •Ácido folínico 10-20 mg/día [durante el tratamiento con pirimetamina y una semana después de terminarlo]


TRATAMIENTO

1. Bennett J, Dolin R, Mandell G. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica.7ª. ed. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2012. p. 3493-3520

• Sulfadiacina: 50 mg/kg cada 12 horas. • Pirimetamina:

oDosis de carga: 1 mg/kg cada 12 horas durante 2 días. oA partir del día 3, 1 mg/kg/día durante 2 o 6 meses. o1 mg/kg/día cada lunes, miércoles y viernes.

•Ácido folínico: 10 mg tres veces a la semana durante el tratamiento con pirimetamina y una semana después de acabarlo.

Duración: mínimo 12 meses

Medidas generales:

PREVENCIÓN


Evitar la ingesta y contacto con quistes tisulares u ooquistes esporulados

Gestantes seronegativas y pacientes inmunodeprimidos

PREVENCIÓN

1. Bennett J, Dolin R, Mandell G. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica.7ª. ed. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2012. p. 3493-3520.

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toxoplasmosis 2014

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