TÁPLÁLÁS Terápia

Tiszai Zita

Péterfy Sándor Utcai Kórház Rendelőintézet és Baleseti Központ

alapfogalmak

• Homeostasis: olyan metabolikus szabályozó mechanizmusok, melyek a szervezet állandó állapotáért felelősek a fiziológiai funkció szempontjából illetve biztosítják a tartalék energiát valamint tartalék tápanyagokat a szervezet számára.

• Homeorhesis: olyan szabályozó mechanizmusok melyek lehetővé teszik, hogy a szervezet az egyes stabil állapotokból, melyek homeostasis révén lehetségesek, egy másik egyensúlyi állapotba mozduljanak el.

Pl: gyermekkori növekedés, szoptatás

• HÍZÁS, FOGYÁS?

• homeostasis és a homeorhesis kisebb zavarai ADAPTÁCIÓhoz vezetnek, de funkcióvesztés még nem jelentkezik

(éhezéskor: nyugalmi energia ráfordítás csökkenése)

• Súlyosabb zavarok esetén AKKOMODÁCIÓ lép fel, mely a fiziológiai funkciókat is érinti (fizikai aktivitás csökkenése hosszantartó éhezés esetében) azzal a céllal, hogy más még fontosabb vitális funkciókat fenntarthasson a szervezetben.

• TEE (Total energy expenditure)= Teljes energia szükséglet/ felhasználás (30kcal/kg)

• REE (Resting energy expenditure)= nyugalmi energia felhasználás TEE 60%

Tulajdonképpen a homeostasis eredménye: sejtmembránok ion gradiensének fenntartására, szubsztrát ciklusok pl: fehérjék, glikogén, zsírszövetek felépítése és lebontása glükoneogenesisesetében

Függ: testsúly, magasság, nem, kor

Sérülés vagy infekció növeli a mértékét (neurális és cytokin stimulusok a hipotalamusz felé megváltoztatják a KA illetve neurotranszmitterek szekréciójának frekvenciáját)

legtöbb esetben ennek a növekedésnek a mértéke mérsékelt és az immobilizáció kompenzálja

• AEE (activity induced energy expenditure)= aktivitással felhasznált energia TEE 30%

Függ: fizikai aktivitás, fizikai kapacitás (különbség van a paraplég és mozgásszervi tekintetben egészséges betegekben)

TEE= REE+ AEE

+ DEE: táplálkozási szokással összefüggő energiafelhasználás

N egyensúly• Egészséges emberekben a fehérje szükséglet: 0,8g/kg/nap

• Hosszantartó negatív nitrogén egyensúly a test izomtömegének csökkenését okozza

• FELADAT: • Nitrogén veszteséget mérni! (vizelet, széklet, bőrön keresztüli és egyéb veszteség pl: izzadtság,

szekrétumok) • összevetni a fehérje bevitellel

Ételek rosttartalma befolyásolja a széklettel ürülő N mennyiségét, hiszen a magas rosttartalom növeli a bél baktérium flóráját, így nő a széklet bakteriális N tartalma.

Kevésbé emészthető ételek fehérjetartalma is növeli a széklettel ürülő N mennyiségét.

A fehérjék melyek szükségesek a N egyensúly fenntartásához két fő összetevőből állnak:

Esszenciális aminosavak (EEA)

EEA 27,7% összfehérje szükségletnek

(gyerekekben 28,6-33,5% életkor szerinti eltéréseket mutat)

fogyás után emelkedik a szükséglet

nem esszenciális aminosavak (minden olyan N forrás, mely aminálás vagy transzaminláls során AS-á alakítható)

Kjeldahl

TZ1

4. dia

TZ1 akut megbetegedés esetén atálálás célja hogy a fiziolügiás fnkciókat megtartsuk illetve támogassuk míg a testtömegből a további veszteségeket a lehető legkisebb mértékűre csökkentjük(lean body mass; zsiszöveet néküli testtömeg)Tiszai Zita; 2016.09.21.

PROLIN: kollagén szintézishez

AROMÁS AS: antitestek, akut fázis fehérjék szintéziséhez

GLUTAMIN: gyorsan osztódó sejtek képzése

CISZTEIN: csökkent májfunkció esetén nem képződik elég (methionin-cisztein), igy átmenetileg ez is esszenciálisnak tekinthető ilyen állapotokban

BMI; NRS 2002

MALNUTRÍCIÓ

def.: Olyan kóros állapot, amely egy vagy több tápanyag relatív vagy abszolút hiányának következtében alakul ki.

Undernutrition: „A state resulting from lack of uptake or intake of nutrition leadingto altered body composition (decreased fat free mass (FFM) and body cell mass) leading to diminished physical and mental function and impaired clinical outcomefrom desease.” ESPEN

Testsúly, BMI kg/m2, kar körfogat mérés, triceps bőrredő vastagsága

Sarcopenia szűrése (izomerő, izomfunkció, izomtömeg/ zsímentes testtömeg)

meghatározott távot hány perc alatt tesz meg a beteg (0,8m/s)

Tápláltsági állapot mérése:

NRS 2002 vs. MUST (egyszerű, gyors, könnyen kivitelezhető, érzékeny, validált)

Nutritional Risk Screening (NRS 2002) Table 1: Initial screening Yes No

1 Is BMI <20?

2 Has the patient lost weight within the last 3 months?

3 Has the patient had a reduced dietary intake in the last week?

4 Is the patient severely ill ? (e.g. in intensive therapy)

Yes: If the answer is 'Yes' to any question, the screening in Table 2 is performed.

No: If the answer is 'No' to all questions, the patient is re-screening at weekly intervals. If the patient e.g. is scheduled

for a major operation, a preventive nutritional care plan is considered to avoid the associated risk status.

Table 2: Final screening

Impaired nutritional status Severity of disease (≈ increase in requirements)

Absent

Score 0

Normal nutritional status

Absent

Score 0

Normal nutritional requirements

Mild

Score 1

Wt loss >5% in 3 mths

or

Food intake below 50-75% of normal re-

quirement in preceding week.

Mild

Score 1

Hip fracture*

Chronic patients, in particular with acute compli-

cations: cirrhosis*, COPD*.

Chronic hemodialysis, diabetes, oncology.

Moderate

Score 2

Wt loss >5% in 2 mths

or

BMI 18.5 - 20.5 + impaired general con-

dition

or

Food intake 25-50% of normal require-

ment in preceding week

Moderate

Score 2

Major abdominal surgery*

Stroke*

Severe pneumonia, hematologic malignancy.

Severe

Score 3

Wt loss >5% in 1 mth (>15% in 3 mths)

or

BMI <18.5 + impaired general condition

or

Food intake 0-25% of normal requirement

in preceding week in preceding week.

Severe

Score 3

Head injury*

Bone marrow transplantation*

Intensive care patients (APACHE>10).

Score: + Score: = Total score:

Age if ≥ 70 years: add 1 to total score above = age-adjusted total score:

Score ≥≥≥≥3: the patient is nutritionally at-risk and a nutritional care plan is initiated

Score < 3: weekly rescreening of the patient. If the patient e.g. is scheduled for a major operation, a preventive

nutritional care plan is considered to avoid the associated risk status.

NRS-2002 is based on an interpretation

of available randomized clinical trials. * indicates that a trial directly supports

the categorization of patients with that

diagnosis. Diagnoses shown in italics are

based on the prototypes given below.

Nutritional risk is defined by the pres-

ent nutritional status and risk of im-

pairment of present status, due to in-

creased requirements caused by stress

metabolism of the clinical condition.

A nutritional care plan is indicated in

all patients who are 1) severely undernourished (score =3),

2) severely ill (score = 3),

3) moderately undernourished + mildly

ill (score 2 +1), or

4) mildly undernourished + moderately

ill (score 1 + 2).

Prototypes for severity of disease Score = 1: a patient with chronic disea-

se, admitted to hospital due to compli-

cations. The patient is weak but out of

bed regularly. Protein requirement is in-

creased, but can be covered by oral diet or supplements in most cases.

Score = 2: a patient confined to bed due to

illness, e.g. following major abdominal sur-

gery. Protein requirement is substantially in

creased, but can be covered, although artifi-

cial feeding is required in many cases.

Score = 3: a patient in intensive care with

assisted ventilation etc. Protein requirement

is increased and cannot be covered even by

artificial feeding. Protein breakdown and

nitrogen loss can be significantly attenuated.

Alultápláltság kockázatával járó állapotok

• Megnövekedett szükségletek:6 hónapon belüli időszakban: láz, fertőzés, égés, műtét, lágyrész sérülés

törések, növekedés, kortikoszteroid terápia

• Nagy veszteségekkel járó kórképek:fisztulák, tályogok, sipolyok, nyílt sebek, kr vérvesztés, kr dialízis, égés

• Krónikus betegségek:DM, kr májbetegség, COPD, cc

• GI betegségek és GI traktust érintő műtétek: veleszületett rendellenességek, pancreatitis, malabszorpciós állapotok, gyomorrezekció, vékonybél rezekció, GI fisztula

Malnutríció (ill. az éhezés) hatásai

KIR Félelemérzet, depresszió, C, E, B12, B6 vitamin hiány, Ca, Mg, foszfátértékek változása agyműködést befolyásolja (gyermekek: fehérje, E, Fe, I)

Vázizom Izomerő és az izmok terhelhetősége csökken (glikogén, ATP, kreatin), mobilitás

CV Szívizom atrófia, kardiális output csökkenés, bradycardia, hypotensio, szívelégtelenség (B1 vitamin), aritmiák

vese Csökkent GFR és renális plazma átáramlás, vizelet koncentrálása és savak exkréciója károsodik, „famine oedema”

LU Légző izmok (20% fehérjeveszteség esetén) strukturális és funkcionális károsodása, (rekeszizom, bordaközti izmok), bronchopneumonia (ok: hipoventilláció, mikroorganizmusok elleni védelem is csökkent)

GI Abszorpciós felszín csökkenése (diszacharidok, glükóz, zsírok felszívódása is károsodik), gyomor, hasnyálmirigy, epe utak enzimek szekréciója csökken, hasmenés, baktérium flóra megváltozik, gyulladás, intesztinális barrierfunkció károsodása, kr. esetekben zsírmáj, steatohepatitis

Termoreguláció 48 órán át tartó éhezéskor a vasokonstriktor válasz csökken, hidegre adott válasz károsodik, hipotermia veszélye, mely KIR és a vázizomzatot is befolyásolja, láztalan fertőzések!

Immunrendszer Sejt mediálta immunmechanizmusok, infekciókkal szembeni ellenálló képesség csökken (T lymphocyták, komplement rendszer)

Sebgyógyulás Elhúzódó sebgyógyulás; decubitus

QOL Fizikai, mentális, szociális hátrányokkal jár; betegségek iránti fogékonyság és alacsonyabb gyógyulási ráta

A táplálkozási szükségletek kielégíthetők csak per os bevitellel?

Enterális/parenterálistáplálás nem szükséges

A belek funkcionálisan épek és elérhetőek?

IGEN NEM

PARENTERÁLIS TÁPLÁLÁS

ENTERÁLIS TÁPLÁLÁS

NEMIGEN

A beteg emésztési és/vagy felszívódási zavarokkal küzd?

IGEN Elementális/semi-elementálisformula

NEM

Elektrolit megszorításra van szüksége a betegnek?

IGENNEM Vese specifikus formula

Folyadék megszorítás szükséges a betegnek?Magas energiaszükségletű állapot?

NEM IGEN 1,5kcal-2kcal/ml

Magas a fehérjeszükséglete a betegnek?

NEM IGEN Magas fehérjetartalmú formula

Hagyományos 1-1,2 kcal/ml összetétel

Enterális táplálásMIKOR? Mindig elsőként választani amennyiben:

A beteg nem tudja vagy nem akarja hagyományos/ normál étkezésekkel kielégíteni a táplálkozási szükségleteit

feltétel: (a belek megfelelő állapota elengedhetetlen) – funkcionálisan ép GI traktus

kevesebb a mellékhatás és a komplikáció a használata során, mint parenterális táplálás esetén

+ OLCSÓBB

KONTRAINDIKÁCIÓK:

• intesztinális funkciók zavarai (súlyos gyulladásos folyamatok, egyes esetekben post-operatív stasis)

• teljes intesztinális obstrukció

• belek elérhetetlensége

• intesztinális fisztulák

• relatív kontraindikáció a szondatáplálás esetén: olyan állapotok, melyek az opportunista infekciók magas rizikóját hordozzák magukban (arc-állcsont sebészeti beavatkozások, onkológiai kezelések)

• etikai megfontolások (terminális állapot)

HOGYAN? A GI traktus lehető legmagasabb szintjén, ahol a megfelelő felszívódás már

biztosítottEnterális táplálás

útjai

Per os

Fehérje és energia tartalom emelése

ivótápszer

Szondán keresztül

Gasztrikus(gyomorba)

Naso-gasztrikus Pharingostomy Oesophagostomy Gastrostomy

PEG

RIG

Sebészeti gasztrosztómia

Duodenalis(duodenumba)

Nasoduodenalis

Extendedgasztrosztómia

Jejunalis(jejunumba)

Naso-jejunálisExtended

gastrostomyMűtéti

jejunosztómia

Direct acsess

Fine needlecatheter

RIG: radiologically inserted gastrostomy

MIVEL?

GI funkciók?

szondatápszerek

Teljes fehérje

Felnőtt

Rostot tartalmazó Rost nélküli

Gyerek

Rostot tartalmazó Rost nélküli

Módosított fehérje

Felnőtt

Semi-elemental(di/tripeptidek)

Elementális (AS)

Gyerek

Betegség specifikus

LU, vese, intenzív ellátás, máj,

szívelégtelenség, tejérzékenység?

• GI funkció normális • IGEN: teljes fehérje • NEM: semi-elementális/ elementális

• Folyadék megszorítás szükséges/magasabb E tartalmú tápszer szükséges e • IGEN: magas E tartalmú tápszer, betegség specifikus formula • NEM: hagyományos tápszer

• Van e a betegnek hasmenése vagy székrekedése? • IGEN: rosttartalmú tápszer

(diarrhea és konstipáció esetén is pozitívan befolyásolja a bélműködést, + glikémiás kontroll optimalizálása)

• NINCS: hagyományos tápszer

per os táplálás (oral nutrition)

• Elsőként választandó táplálási forma (idősek, evési vagy életmód zavarokból eredő betegségek)• (ad libitum nem kielégítő a makro- és mikro-tápanyagok bevitele a

szervezetbe)• Fogyás illetve 5-7 napig tartó koplalás (normálmennyiségű táplálék bevitele

nem biztosított)• a per os táplálás a nyálelválasztás stimulálása révén antibakteriális hatás !• Feltétel: nyelésképes beteg- semmiféle nyelőcső illetve gyomorbéli

elzáródás nincs• Változatos termékpaletta- ivótápszerek

• Magas fehérjetartalom• Magas cukortartalom• Különböző konzisztenciák (puding- nyelési nehézség esetén)• Betegség specifikus (máj, vese, diabetes, felszívódási zavarok)• Sokféle íz (beteg szabadon válogathat ez sajnos szükséges is-hamar megunják)

További evidenciák szükségesek, de amit az eddigi vizsgálatok is leírtak:

• Súlygyarapodás

• Alultáplált betegek mortalitása csökkent

• Szövődmények prevalenciája csökken- (pl: posztoperatív komplikációk)

Hányinger és hasmenés gyakori mellékhatás!!!

Megoldás: betegoktatás a megfelelő használatról

Lassú kortyokban, szívószállal, szépen ráérősen adagolva.

Akkor is ha nagyon FINOM!

Kiegészítő táplálás esetén a fő étkezések közé beillesztve!

Ideális esetben:nagyon kis térfogatban (magas koncentrációval) alacsony telítő kapacitással-mely telítő hatás rövid ideig tartana (Nutridrink MAX!)

Orron keresztüli táplálás (transnasal)• Nasoenterális táplálás- maximum 4 hétig ajánlott (inkább:oesophagostomy, gastrostomy, jejunostomy-hosszan tartó enterális

táplálás esetén)

• NASOGASTRIKUS, NASODUODENALIS, NASOJEJUNALIS

• Indikáció: • oropharyngs, oesophagus működési zavarai, melyek neurológiai vagy más megbetegedések talaján alakultak ki• Égett betegek, • egyes GI betegségek, rövid bél szindróma, • kemoterápia, radioterápia • teljes parenterális táplálás átvezetését segítheti parenterális és enterális táplálás együttes alkalmazásához illetve a csak orális tápláláshoz

• KI: GI súlyos működési zavarai

• ha gyomorürülés nem megfelelő a hányinger hányás illetve az akut gyomortágulat kialakulásának rizikója emelkedett, ilyen esetekben egyenesen a vékonybelekbe célravezető a tápszert adagolni a szondán keresztül (nasojejunalis, nasoduodenalis táplálás)

• Szonda behelyezése: endoszkópos / radiológiai (szondák radio-opaque tulajdonságúak) technikák

• Rizikó tényezők és lehetséges komplikációk: idős kor, neurológiai zavarok, anatómiai eltérések, vérzés, tüdőbe helyezés, GI traktus perforációja, a szonda véletlen vagy akaratlagos eltávolítás a beteg keze által

• Gasztrikus: fiziológiásan megegyezik a normál táplálkozással, lehetőség van folyamatos vagy intermittáló tápszeradagolásra

• Folyamatos-kórház, intermittáló- otthonápolás/ápolási otthonok

• VÉKONYBÉL: intermittáló táplálást nem tolerálja- folyamatos adagolás szükséges

• Folyamatos tápszeradagolás gyakrabban okozhat metabolikus eltéréseket a betegekben. Hasmenés gyakrabban fordul elő intermmittáló tápszeradagolás esetén.

• MONITOROZÁS elengedhetetlen: metabolikus állapota a betegeknek illetve a folyadék és elektrolit egyensúlyra is oda kell figyelni.

PEG, PEG-J, D-PEJ• Percutan endoszkópos technikák

• 3-4 hétnél tovább szükséges a beteget enterálisan táplálni

• PEG=percután endoszkópos gasztrosztóma 1980ban először- endoszkópos technikával elvégezhető éber szedáció (iv szedativum+ lokál anaesztetikummalÖ

• PEG-J=PEG –jejunostoma

• D-PEJ= direkt perkután jejunostoma: gyomorrezekció esetében alkalmazzák (RITKÁbban, bonyolultabb)

• Hosszú ideig tartó táplálás esetén előnyösebb a nasogasztrikus szondánál

• Komfortosabb

• Komplikációk előfordulásának gyakorisága is kisebb

• INDIKÁCIÓK:• nyelésképtelenség neurológiai okokból (stroke, KIR tumor, Parkinson-kór)• felső GI traktusban neoplasma• polytraumatizált beteg• hosszú ideig lélegeztetésre szoruló beteg• oropharyngeális műtétek perioperatív időszaka

• Beteg állapota mérlegelendő (súlyos állapot -30napos túlélés-, súlyos dementia)

• KI: enterális táplálás minden KI, pharingeális oedophageális elzáródások, gyomorbéli és beleket érintő elzáródások, súlyos koagulopátia (INR 1,5 felett, Quick idő 50% alatt, trombocitaszám 50000mm3 kevesebb), minimális várható élettartam

• Relatív KI: jelentős ascites, peritonealis dialisis, súlyos portális hipertenzió, súlyos túlsúly, súlyos hepatomegália, anatómia okok megelőző műtétek vagy gyulladás miatt

Skin level gastrostomy

Először PEG, majd cserélni!

Gyerekek esetében nagyon hasznos

Komplikációk és szövődmények(peg)

• Súlyos (betegek 1-4 % )• Tüdőbéli aspiráció• Peritonitis• Perforációk• Vérzések• Gyomor-bél-bőr alatti fisztulák• Súlyos sztóma körüli fertőzés - nekrotizáló fasciitis

• Enyhe szövődménynek (8-30%)• Sztóma körüli fertőzések 15% - helyi sebkezelés, AB• Szonda elzáródás (szondatápszer illetve gyógyszer miatt)• Szonda károsodás• Buried bumber!!! (belső fixáló gyomor falába ágyazódik)

AB profilaxis? (immunrendszer állapota?)

Műtéti beavatkozások (gastrosztóma, tű-katéter jejunosztóma)• Amennyiben a perkután endoszkópia nem kivitelezhető (tumor)

• klasszikus sebészeti beavatkozások

• GASTROSZTÓMIA

• VS percután endoszkópos gasztrosztómia• Morbiditás és mortalitás magasabb • Behelyezés sikeressége 100% (99%)• Aspiráció veszélye, sebfertőzések magasabb arányban • A gyomor fixálása a hasfalhoz, ezért azintraperitoneális szivárgás rizikója kisebb• Invazív beavatkozás• Általános érzéstelenítés szükséges• Drágább

• TÚ-KATÉTER –JEJUNOSZTÓMA

• a felső GI traktus nagyműtétei után előnyösebb (oesophagectomy, gastrectomy,)

• laparotómiás seb zárása előtt közvetlenül

• laparoszkópiásan is kivitelezhető

• Enterális táplálást lehetővé teszi a műtét utáni 6-12 órában !!!!!

• komplikációk: elzáródás (a katéter kis átmérője), sebfertőzés, peritoneálisszivárgás, véletlen eltávolítás, volvulus (bélcsavarodás)

• peritonitis, ileus, szivárgás igen ritka

• esetleges súlyos és halálos szövődmény a vékonybél nekrózisa lehet(ritka)

• Megfelelő használattal, igen kevés komplikáció van ezzel a technikával.

Szondatápszerek adagolása• Bólus:

• normál táplálkozást szolgálja utánozni, meghatározott térfogatokat fecskendővel megadott időpontokban lassan adagolva (max 250 ml 5-8 alkalommal/nap)

• olyan esetekben alkalmazzák inkább, mikor a beteg nyugtalan, vagy nem szeretne egész nap az adagoló pumpához kötve lenni

• csak gyomorba szabad (KI: diabetes, gyomorürülés zavara, műtéten átesett betegek) • Lassan felépítve: 1.nap 4x125ml, 2.nap 5x200ml, 3.nap x250ml, 4.nap 8x250ml (teljes dózisú szonatáplálás)

• Intermittáló: • 24 órás periódusokban adagolva (pl: 3 órán keresztül tápszer adagolás majd 2 óra szünet)• előny mobilitás

• Éjszakai: • éjjeli órákban adagolva a tápszer- napközben még nagyobb mozgásteret enged a betegnek. • A szájon keresztüli táplálkozás kiegészítésére hasznos megoldást jelenthet

• Folyamatos• 150-200ml/h• Lassan felépítve (20ml/h kedve naponta 20ml/h-val emelve)

pumpa

gravitációs szerelék (beteg pozíciója befolyásolhatja a folyás sebességét, olyan betegek esetén javasolják csak akik egyébként stabil állapotúak és a gyomorürülésük normális, illetve nem áll fenn az aspiráció veszélye)

Tartsuk észben!

• Táplálkozási szükségletnek megfelelő legyen a táplálás módja (összetétel és technika szempontjából is)

• Minél lentebb helyezkedik el a szonda a GI traktusban, annál lassabban és kontrolláltabban kell a tápszert adagolni

• Infekciók rizikóját minimálisra kell csökkenteni (elővigyázatosság az eszközök kezelésekor: személyi higiéne, szonda rendszeres átmosása , tápszert a megengedett lejárati időn belül felhasználni) • Felbontott tápszer 8 órán keresztül tartható el szobahőmérsékleten és 24 óráig

hűtőszekrényben

• A szondán keresztül gyógyszert csak gyógyszerészi tanácsra szabad adni (megfelelő formuláció a gyógyszer-tápszer interakció elkerülése végett)• Kérdések: Retard tabletták, kapszulák, gyomornedvben oldódó bevonatok?

„Speciális, gyógyászatra szánt tápszerek”

• Gyári készítmények: folyékony, puding állagú, por (STERIL)

• Összetevők alapján: polimer formula, oligomer és monomer formula, speciális (betegség vagy szerv specifikus) formula

• FEHÉRJE

• SZÉNHIDRÁT

• ZSÍROK ( valójában növényi olajok)

• VITAMINOK, ÁSVÁNYI ANYAGOK, NYOMELEMEK

• VÍZ (85% / 70%)

• ROSTOK (inulin, fruktooligosacharidok, oldhatatlan keményítő- cellulóz, lignin): oldhatalan(cellulóz, lignin: széklettömeg nő, székrekedést megelőzik, GI tranzitidő optimalizálása), oldékony (pektin: vastagbél anaerob mikroflórája fermentálja, hozzájárul a vastagbél normális működéséhez)

• Laktóz mentesek (legtöbb, kivétel pl: YoCreme)

• Glutén mentesek

• Kazeint tartalmaznak- legtöbb tejfehérjét tartalmaz!!

polimer oligomer monomer

fehérje E: 15-25% Teljes fehérjék (tej-, tojásfehérje)

Részlegesen hidrolizált fehérjék és peptidek (di-, tripeptidek, AS)

Szabad aminosavak

Szénhidrát E: 40-60% maltodextrinek, keményítőSzukróz (ozmotikus konc emeli, jó íz)

Diszacharidok, maltodextrinek

Oligoszacharidok, glükóz

zsír E: 25-40%Növényi olajok (kukorica, szójabab, repce) hosszú szénláncú TG, esszenciális zsírsavak

Hosszú szénláncú TG, omega-3, omega-6 esszenciális zsírsavak, MCTs

Esszenciális zsírsavak, MCTs

Közepes szánláncú TG (MCTs): helyettesíthetik a lipid részét a tápszereknek, nem kellenek epesavak, lipázok hidrolizálják már a belekben, a portáliskeringéssel azonnal felszívódnak, nem tartalmaznak esszenciális zsírsavakat, gyomorürülést késleltethetik és intoleranciát is okozhatnak…

zsírsavakról• Osztályozás:

• C atomszám (C lánc hossza)• Rövid: 4-6 C SCFA• Közepes: 8-12 C MCFA• Hosszú: 16 vagy több C LCFA

• kettős kötések:• Száma

• Nincs kettős kötés TELÍTETT (vaj, sertészsír, kókuszolaj)• Egyszeresen telítetlen MUFA: egy kettős kötés (olivaolaj)• Többszörösen telítetlen PUFA: kettő vagy több kettős kötés (növényi olajok, halolaj)

• helyzete • Omega-9: olajsav• Omega-6: linolsav, gamma-linolénsav, arachidonsav (pro-inflammatórikusak)• Omega-3: alfa-linolénsav (ALA ), eikozapentaénsav(EPA), decosahexaénsav (DHA)

(kevésbé pro-inflammatórikusak)

Omega-6 omega-3 arány!!!

Betegség specifikus tápszerekmájkárosodás veseelégtelenség tudőbetegség diabetes Immunmoduláló

intenzív ellátásGI felszívódási –emésztésizavarok, Crohn-betegség, colitisulcerosa,

Elágazó láncú AS többAromás AS kevesebbMethioninkevesebbMCTs magasabb konc

Stabil pre-dialízisbetegek: alacsony fehérje,esszenciális AS több illetve keto-analógokDializált betegek: magasabb fehérje tartalmú Folyadék és elektrolit egyensúly FIGYELEM!!!

Magasabb zsírtartalom, alacsonyabb szénhidrát tartalom

1. Alacsonyabbzsírtartalom, komplex szénhidrátok2. Egyszeresen telítetlen zsíravak(MUFAs)+ alacsony szénhidrát tartalom

Glutamin, arginin, omega-3 zsírsavak, nukleotidok, elágazó szénláncú AS-k

Oligopeptidtartalmú, magas MCT tartalom, omega-3 zsírsavak

Mit kell kiszámolnunk?

Energiaigény (18-35 kcal/ttkg/nap)

AS szükséglet (0,8-2 g/ttkg/nap)

(i.v. glutamin mennyiség - beleszámítani a napi AS mennyiségbe)

Lipid mennyiség (1,2-1,5 g/ttkg/nap, 9kcal/g, napi E bevitel 20-35%-a)

Glükóz mennyiség (3-5g/ttkg/nap, 4kcal/g, napi E bevitel 45-65%)

Folyadékigény (20-40ml/ttkg/nap)

Napi energiaszükséglet

Nem súlyos beteg:

18-25kcal/ttkg/nap (70kg-os beteg esetén 1750 kcal)

Közepesen súlyos beteg:

25-30 kcal/ttkg/nap (70kg-os beteg esetén 2100kcal)

Súlyos, intenzív ellátásra szoruló beteg:

30-35 kcal/ttkg/nap (70kg-os beteg 2450kcal)

Fehérjeszükséglet

• Alapszükséglet: 0,8-1,0 g/ttkg/nap

• Fokozott katabolizmus, gyulladásos reakció, reconvaleszcensziaesetén: 1,2-1,5 g/ttkg/nap

• Beszűkült vesefunkció: 0,6-0,8 g/ttkg/nap

• HD esetén: 1,2 g/ttkg/nap

• Májelégtelenségben: alacsony aromás AS és metionin tartalmú, elágazó C-láncú AS-kban gazdag speciális AS oldat

Refeeding syndrome

• halálos kimenetelű szövődménye táplálásterápiának, a súlyosan alultáplált betegek táplálásának megkezdésekor.

• II. vh után a koncentrációs táborokból kimentett emberek között figyelték meg először.

• az ilyen jelentősen alultáplált egyének esetében a per os táplálás gyakran végzetes kimenetelű volt, az alábbi klinikai kórképekkel: • hasmenés• szívelégtelenség • neurológiai komplikációk (kóma, görcsrohamok)

• 19-28% az incidenciája, a mai napig a refeeding syndromának

• (10% GI fistula, 14% idős populáció, 25% daganatos betegek, 28% anorexia nervosa)

• az esetek felében a táplálás megkezdését követő három napon belül alakul ki

• enterális és parenterális táplálás során is előfordulhat

• alultáplált daganatos betegek esetén a per os táplálás talaján kialakult refeeding szindróma incidenciájamagasabb volt, mint a parenterális esetében

pathofiziológia:

• nem megfelelő a táplálás sebesség (túl gyors ütemű táplálás)

• főleg szénhidrátokkal való táplálás esetén metabolikus és pathofiziológiás komplikációk alakulhatnak ki melyek érintik a cardiovasculáris, LU, hematológiai, máj, neuromuszkuláris(paresztézia, rohamok, görcsök, izomgyengeség, kontraktilitásikárosodás, légző izmok érintettsége esetén hipoventillációhozvezethet vagy légzési elégtelenséghez is okozhat) szöveteket és szervrendszereket

tünetek:

• só és vízretenció, mely ödémát és szívelégtelenséget okozhat (kardiális atrófia súlyosbíthatja)

• Hipokalémia: a sejtek túl gyors ütemű kálium felvétele miatt, hiszen a glükóz és AS felvételt biztosítja az ionáram a sejtekben, a glikogén- és fehérjeszintézis érdekében (K+ a fő IC kation amely a fehérjék negatív töltését kompenzálja)

• hipophosphatémia: glükóz fokozott foszforilációja és ATP szintézis miatt (ennek talaján rhabdomiolyzis, trombocytopénia, véralvadási zavarok, leukocyta funkciók károsodása)

• hipomagnesaemia: ATP szintézis során a sejtekbe áramlik a Mg2+

• thiamin ugrásszerű felhasználása: glikolízis kofaktora, Wernicke enkefalopátia és vagy cardiomiopathia jelentkezhet, amennyiben nincs elegendő B1 vitamin a glükóz metabolizmus nem megfelelő, amely laktát acidózishoz vezethet

• KIR: zavartság, kóma

• Mg, K szint csökkenés : aritmiák, szívmegállás, neuromuszkuláris diszfunkciók (gyengeség, bénulás, érzésváltozás, rhabdomiolyzis, légzésdepresszió)

• súlyos alultápláltság esetén a szívizom atrófiája elektrolit abnormalitások, sinus bradicardia, megnyúlt QT szakasz is jellemzi a betegeket ezek az állapotok a hipofoszfatémia és hipokalémia miatt a szívet még sérülékenyebbé teszik... ventrikuláris tachikardia, hirtelen halál

• Na retenció.: extracelluláris folyadék növekmény, thiamin deficiencia kongestívszívelégtelenséghez vezethetnek

• thiamin ( B1 ) nem raktározódik a szervezetben, a szénhidrát metabolizmus bármiféle gyorsulása akut deficienciát okozhat!!! profilaxisként B1 vitamint adni!!!!

• súlyos táplálékhiány utána a bél mucosa-ja atrophizálhat, hasnyálmirigy működése is károsodik- súlyos hasmenés rizikóját vonhatja maga után, mely további elektrolit és ásványi anyag egyensúlyzavart okoz a szervezetben

• Egyébként jól táplált, de pár napos éhezésen átesett betegek esetén is enyhe változások jelentkeznek a biokémiai értékekben (K szint csökk., foszfát koncentráció csökk.), anélkül, hogy további tünetek jelentkeznének.

• hajlamosító tényezők: alkoholizmus, GI zavarok, egyoldalú diéták

• Teendők:• pulzus ráta monitorozása, folyadék háztatás kontrollja!!!• E bevitel felépítése: 1-10 napos fokozatos bevezetés• Elektrolit és vitaminpótlás: még a táplálás megkezdése előtt rendezni

1-3 nap:

• 10kcal/kg/nap kezdő majd 15kcal/kg/nap 50-60% szénhidrát, 30-40% zsír, 15-20% fehérje

• elektrolitok monitorozása: 4-6 órával a táplálás megkezdése után majd naponta

• vesefunkció, Na megszorítás! (ödéma esetén még jobban)

• vasat az első héten NE!

• monitorozni: foszfát, Na, Mg, K, Ca, glükóz, vese értékek

• ásványi anyagok: 100% RDI vitaminok: 200% RDI

• 200-300mg tiamin iv fél órával táplálás előtt majd 200-300mg per os 3-napig

4-6 nap

• 10-20kcal/kg/nap 50-60 szénhidrát, 30-40% zsír, 15-20 % fehérje

• ásványi anyagok vitaminok ua mint első három nap

• naponta monitorozni a szinteket

7-10 nap

• 20-30kcal/kg/nap 50-60% szénhidrát, 30-40% zsír, 15-20% fehérje

• vasat 7.naptól

• biokémiát hetente kétszer ellenőrizni

Gyógyszerészi tevékenység a táplálásterápiával kapcsolatban

❖ Tápláltsági állapotfelmérés koordinálása (NRS 2002)

❖ Terápiás stratégia kiválasztása (EN/PN)

❖ Egyénre szabott táplálási sémák kidolgozása

❖ Tanácsadó szerep nutriensek vagy gyógyszerek okozta mellékhatások és allergiák kialakulása esetén

❖ Betegedukáció támogatása

❖ Együttműködés a minőségbiztosítás és minőségfejlesztés érdekében

❖ Potenciális interakciók vagy inkompatibilitások megelőzése a PN összetevői és egyéb beadott kiegészítők/gyógyszerek között

❖ Információ biztosítása a parenterális oldatok stabilitása és helyes kezelésével kapcsolatosan (tárolás, fényvédelem, beadás)

❖ Gyógyszer okozta problémák megoldása: infúziók-injekciók elegyítése, stabilitás, inkompatibilitás, biohasznosulás

•Táplálásterápia céljai

•Mentális és fizikai állapot javítása

•Betegség szövődményeinek

csökkentése

•Gyorsabb felépülés, a kórházi

tartózkodási idő csökkentése

•Sebgyógyulás elősegítése,

decubitus megelőzése

•Betegek szubjektív jólléte

Táplálásterápia célja

gyógyszerészként

Szorosabb együttműködés az osztályokkal, orvosokkal

Az osztályos gyógyszerészi jelenlét az „új” problémák

felvetését és diszkusszióját segíti elő

Farmakovigilancia:

� Szorosabb kontroll a gyógyszerek tárolása,

felhasználása terén.

� Behozott gyógyszerek felügyelete

� Komplementer és alternatív terápia felügyelete

A betegágy melletti gyógyszerészi jelenlét:

� Bizalom és konzultáció

� Gyógyszerészi gondozás

Esetismertetés

N. I. ffi

szül. dátum:1949. 01. 13

anamnézis: HT, II. típ. DM, szemészeti betegségek(glaukóma, bal oldali szem vena centralis retinae(temporalis ág) thrombosisa), hyperlipidaemia, hyperuricaemia,

Gyógyszerei (2015. októberi ambuláns diabetológiai lap szerint):

• tbl. Co-Perineva 4/1,25mg R:1X1, (perindopril, indapamid)

• tbl. Merckformin XR R:500mg, E:1000mg (metformin)

• tbl. Gliclada 60mg R:1X1, (gliklazid)

• tbl. Tenox 5mg E:1X1,(amlodipin)

• tbl. Rosuvastatin 15mg E:1X1,

• tbl. Milurit 100mg R:1X1,(allopurinol)

• tbl. Meloxep 15mg sz.e.(meloxikám)

• Paresis: jobb oldali végtagok súlyos fokú paresise megfigyelhetõ. Trophicus zavar, fasciculatio nincs. Érzőkör nem vizsgálható. Rombergben, célpróbák szintén nem vizsgálhatóak. Beszéd: súlyos motoros komponensű phasias zavar, enyhe sensoroskomponens is megfigyelhető, nem minden commandot ért meg a beteg. Liberatios jelek nem válthatok ki. Dopaminhiányos tünet nincs. Vegetatívum ép. Somnolens, meglassult pszichomotorikum figyelhető meg.

• Strokeon átesett ffi hasa továbbra is feszes, alig hallható bélhang, de 1-1 loccsanás igen

• RTG-n vékonybél ileus képe látszott.

• Konzervatív th-ra csak minim. széklete volt

• Gyomorszondán át ürülő zöldes folyadék vékonybéltartalomnak megfelelhet.

• A szonda ellenére jelentős a belső nyomás, mozgatásra a szonda mellett folyik a beteg száján át. (potencialis aspirációs pneumónia forrás)

• Légzés mko. érdesebb. Leukocytosis, emelkedett CRP.

• Javaslat: bő p.enter folyadékbevitel, K-pótlás, 2x500mg Klion (metronidazole), metformin/gliclada elhagyása, sz.e. rövid hatású inzulin.

• Mellkas RTG lelet függvényében Rocephin (ceftriaxon) adása is szóba jöhet.

Sebészeti konzílium: Tegnap óta többször hányt, a levezetett gyomorszondán keresztül 100 ml epés váladék ürült. Elmondás szerint tegnapi ricinusra minimális széklete volt.

Has elődomborodó, puha, betapintható, kórós rezisztencia nem tapintható, nyomás érzékenységet nem jelez. Bélhangok nem hallhatóak.

Vélemény: a kép paralitikus ileusnak felel meg.

További szoros obszerváció, elektrolit kontroll, folyadék pótlás 2000 ml Ringer-laktát, 20 ml ricinus a gyomorszondába és 1 amp Stigmosan(neostigmin) adása javasolt.

Kérdések:

• Mire szolgál ebben az esetben a szonda?

• Lehetséges e szondatáplálás a beteg esetében?

• Milyen táplálási megoldást javasolnának?