1

INFECTIONS OF THE NERVOUS SYSTEM (BACTERIAL, FUNGAL, SPIROCHETAL, PARASITIC) AND SARCOIDOSIS (II)

Moderator: dr. Fasihah Irfani Fitri, Sp.S

Presenter: dr. Ibnu Putra

SARI PUSTAKA 5SELASA, 21 MEI 2013

Adams and victor’s principles of neurology 8th Edition, 2005page 609-630

2

BENTUK - BENTUK SUBACUTE DAN KRONIK MENINGITIS

3

MENINGITIS TUBERCULOSIS

Insiden → di Amerika & negara berkembang ↓ sejak perang dunia kedua.

1959 – 1963, di Amerika, Insiden → 4.4 and 8.4 per 10,000 penduduk (sebelumnya 5.8 – 12.9 per 10,000 penduduk).

1961 – 1964, di Bombay, insiden → 400 per 10,000 penduduk, dan dilaporkan di beberapa bagian di India.

1985, tejadi pe↑an insiden berkaitan dengan penyebaran HIV.

Tuberculosis → manifestasi klinis pertama infeksi HIV (Barnes et al);

4

PATOGENESIS Meningitis Tuberculosis → Mycobacterium

tuberculosis dan Mycobacterium bovis atau Mycobacterium fortuitum.

Patogenesis meningitis tuberculosis :› Pertama bakteri menginfeksi meningen

dan regio subpial otak dalam bentuk tuberkel

› Kemudian terjadi ruptur dari satu atau lebih tuberkel dan bakteri masuk menuju ruang subarachnoid.

5

GAMBARAN PATOLOGI Akumulasi eksudat gelatin yang tebal →

mengobliterasi pontin dan sisterna interpeduncularis → meningen disekeliling medula, dasar ventrikel ketiga, regio subtalamik, kiasma optikum, dan di bawah permukaan lobus temporalis.

Tuberkel meningeal = tuberkel di bagian tubuh lainnya → zona sentral yang dikelilingi oleh sel epitel, beberapa sel giant, limfosit, sel plasma, dan jaringan ikat.

Eksudat → fibrin, limfosit, sel plasma, sel mononuklear, dan beberapa leukosit polimorfonuklear.

6

Meningitis Tuberkulosis tidak hanya mengenai ruang subarahnoid → penetrasi ke pia dan ependima → menginvasi jaringan otak di bawahnya → suatu proses meningoencephalitis.

Saraf kranial terganggu → inflamasi dari eksudat yang melewati rongga subarachnoid.

Inflamasi dan oklusi pada arteri → terjadi infark di otak.

7

8

GAMBARAN KLINIS Meningitis Tuberculosis → semua umur;

Awalnya → anak – anak, tetapi sekarang → dewasa.

Manifestasi awal → sub febris, lemah, nyeri kepala, letargi, bingung, dan kaku kuduk pada 75% kasus, dengan tanda kernig dan brudzinski.

Pada anak – anak dan bayi → apatis, hiperirritabilitas, muntah, dan kejang, namun, kaku kuduk mungkin tidak jelas atau mungkin tidak ada sama sekali.

Karena penyakit ini bersifat kronis → ganguan saraf kranial dan edema papill (dalam 20 persen dari kasus).

9

Defisit neurologis fokal dengan onset yang cepat → infark, berupa pe ↑tekanan intrakranial atau gangguan pada medula spinalis dan akar saraf.

Hipotermia dan hiponatremia ditemui pada beberapa kasus.

Dua-pertiga penderita meningitis TB → TB aktif di tempat lain, biasanya di paru-paru dan kadang-kadang dalam usus kecil, tulang, ginjal, atau telinga.

10

GAMBARAN LABORATORIUM Pungsi lumbal sebaiknya dilakukan sebelum

pemberian antibiotik. CSF → 50 dan 500 sel darah putih per milimeter

kubik. Awal penyakit → jumlah leukosit PMN = limfosit,

setelah beberapa hari, limfosit mendominasi di sebagian besar kasus.

Kadar protein CSF →100 sampai 200 mg / dL, lebih tinggi jika aliran CSF terhalang.

Glukosa ↓ di bawah 40 mg / dL, glukosa ↓ perlahan-lahan dan menjadi nyata beberapa hari setelah pasien dirawat.

Natrium dan klorida serum serta klorida CSF ↓. Jumlah CSF diserahkan ke laboratorium sangat

penting.

11

Sebagian besar anak dengan meningitis TB → tes kulit tuberkulin positif (85 %), ↓ pada dewasa dengan atau tanpa AIDS (40 – 60 %).

Metode konvensional → basil tuberkuli dalam cairan serebrospinal → tidak konsisten + terlalu lambat → terapi.

PCR → deteksi sejumlah kecil basil tuberkulum dan tersedia secara luas untuk penggunaan klinis.

Prosedur diagnostik lainnya (CT, MRI) mungkin diperlukan pada pasien dengan pe↑an tekanan intrakranial, hidrosefalus, atau defisit neurologis fokal

12

BENTUK – BENTUK TUBERKULOSIS SISTEM SARAF PUSAT Meningitis Tuberculosis Serosa Tuberculoma Myeloradiculitis

13

PENATALAKSANAAN MENINGITIS TUBERCULOUS

Pengobatan → kombinasi obat isoniazid (INH), rifampisin (RMP), dan obat ketiga dan terkadang keempat, yaitu ethambutal (EMB), etionamid (ETA), atau sebaiknya pirazinamid (PZA).

Pemberian dalam waktu yang lama, 18 – 24 bulan (meskipun mungkin tidak diperlukan untuk memberikan semua obat untuk seluruh periode).

Isoniazid → efektif sebagai obat tunggal. Dosis tunggal 5 mg/kg untuk dewasa dan 10 mg/kg untuk anak-anak. Efek samping → neuropati dan hepatitis, terutama pada pecandu alkohol

Neuropati dapat dicegah dengan pemberian 50 mg piridoksin setiap hari.

14

Pasien dengan gejala hepatitis atau tes fungsi hati abnormal, INH harus dihentikan.

Dosis RMP 600 mg/hari untuk dewasa, 15 mg/kg untuk anak-anak.

Ethambutal dosis harian tunggal 15 mg/kg. Dosis ETA 15 – 25 mg/kg/hari untuk dewasa.

Diberikan dalam dosis terbagi, setelah makan → iritasi lambung.

Pirazinamid dosis 20 – 35 mg/kg/hari. Efek samping → Ruam, gangguan saluran cerna, dan hepatitis.

Kortikosteroid digunakan → efek blok subarachnoid atau pe↑ tekanan intrakranial

15

SARCOIDOSIS Etiologi belum ditemukan → kemiripan secara

patologis dan klinis dengan tuberculosis dan infeksi granulomatosa lainnya → teori menganggap sarkoidosis bentuk modifikasi atau produk dari basil tuberkel → belum terbukti.

Sarkoidosis → respon imun seluler berlebihan terhadap antigen atau autoantigen (Crystal).

Lesi pada sarkoidosis → koleksi fokal sel epiteloid dikelilingi limfosit, sel raksasa, tetapi kaseasi kurang.

Tuberkel sarkoid → semua organ dan jaringan termasuk perifer dan SSP, limfonodi mediastinum dan limfonodi perifer, paru-paru, hati, kulit, tulang phalangeal, mata, dan kelenjar parotis.

16

Sarkoidosis disertai dengan keterlibatan sistem saraf (neurosarcoidosis) ± 5 persen kasus → survei Delaney dan Siltzbach.

Granuloma sarkoid terisolasi → saraf perifer atau kranial → neuropati subakut atau kronis atau plexopathy tipe asimetris (Jefferson).

Saraf fasialis paling sering terlibat → sindrom uveoparotid (sindrom Heerfordt) atau secara mandiri.

Hiperakusis → lesi di pusat foramen stylomastoideum.

Kebutaan → infiltrasi basal yang meliputi saraf optik.

17

18

19

Dalam SSP, sarkoidosis berbentuk granulomatosa → meninges dan parenkim, paling sering di dasar otak.

Salah satu sindrom terkait sarkoid → lesi pada kelenjar hipofisis, kiasma optikum, dan hipotalamus → gangguan penglihatan, polidipsia, poliuria, atau mengantuk, hidrosefalus, kejang, kelumpuhan saraf kranial, gangguan kortikospinalis dan cerebellum.

Jarang sarkoid bisa menjadi penyebab meningitis kronis berulang, atau sakit kepala berat yang respon dengan steroid.

Granuloma dapat hadir sebagai massa atau sebagai satu atau infiltrasi lesi kortikal dan subkortikal.

20

Diagnosis →Gambaran klinis + bukti klinis (biopsi sarkoid granuloma pada jaringan lain)

CT scan kontras → mendeteksi keterlibatan meningeal, dan MRI → lesi periventrikular dan substansia alba, meskipun pola tidak spesifik.

Gambaran CSF → pleositosis limfositik sedikit (10 hingga 200 sel per milimeter kubik), pe↑an moderat protein dan gamma globulin (umumnya tanpa band oligoclonal), glukosa normal atau sedikit berkurang.

Kortikosteroid merupakan terapi utama. Siklosporin digunakan pada intoleransi steroid atau

+an untuk me(-) dosis steroid. Masalah utama → kapan harus mengobati pasien →

dapat sembuh secara spontan dalam sekitar setengah kasus.

21

NEUROSYPHILIS Insiden me ↓ dramatis setelah Perang

Dunia II → penisilin. Di Amerika Serikat, insiden neurosifilis ↓

dari 4,3 per 100.000 penduduk (tahun 1946) menjadi 0,4 per 100.000 (dalam1960).

Beberapa tahun terakhir me↑, berhubungan infeksi HIV.

Etiologi dan Patogenesis sifilis → Treponema pallidum.

22

Diagnosis serologi Sifilis → dua jenis antibodi nonspesifik atau nontreponemal(reagin) antibodi dan antibodi treponema spesifik.

Tes reagin → Kolmer → positif = neurosifilis. Tes reagin negatif → pasien late sifilis dan

neurosifilis (seronegatif sifilis). Test FTA – ABS (Flourescent Treponemal

Antibody Absoprtion) Tes TPI (T.Pallidum Immobilization)

23

Principal Types of Neurosyphilis

Asymptomatic Neurosyphilis MeningealSyphil is Meningovascular Syphilis Paretic Neurosyphilis (General Paresis,

Dementia Paralytica, Syphilitic Meningoencephalitis) Tabetic Neurosyphilis (Tabes Dorsalis) Syphilitic Optic Atrophy SpinalSyphil is Syphilitic Nerve Deafness

24

Pengobatan bentuk-bentuk tersier neurosifilis→ penisilin G, intravena, dosis 18 – 24 juta unit/hari (3 sampai 4 juta unit setiap 4 jam) selama 14 hari.

Eritromisin dan tetrasiklin, dalam dosis 0,5 g/6 jam selama 20 – 30 hari, → pasien yang sensitif terhadap penisilin.

Dalam semua bentuk neurosifilis → periksa ulang setiap 3 – 6 bulan dan CSF harus diuji ulang setelah 6 Interval bulan.

25

PENYAKIT LYME Leptospirosis → penyakit hati akut dengan

satu varian → meningitis limfositik nonikterik

1975, kasus pertama kali di kota Lyme 1982, Burgdorfer dan koleganya → Borrelia

burgdorferi dengan vektor kutu ixodid. Manifestasi kulit → eritema migrans

chronicum. Manifestasi akhir → nyeri radikuler akut +

meningitis limfosit kronis + neuropati perifer dan kranial → Bannwarth atau sindrom Garin-Bujadoux.

26

27

Manifestasi klinis Gejala sakit kepala, kaku kuduk ringan, mual dan

muntah, malaise, dan kelelahan kronis, yang berfluktuasi berhubungan dengan meningitis.

Meningitis aseptik atau meningoencephalitis berfluktuasi dengan neuritis kranial atau perifer, yang berlangsung selama 1 bulan (Reik).

Pada saat gangguan neurologis muncul, gejala sistemik dan lesi kulit sudah menghilang.

Mengantuk, lekas marah, memori yang rusak, mood depresi, dan perubahan perilaku → tanda ensefalitis

Kejang, gerakan chorea, ataksia cerebellar, dan demensia telah dilaporkan tapi jarang terjadi.

28

CSF → limfositosis dengan jumlah sel dari 50 sampai 3000/mL, protein 75-400 mg / dL, sel polimorfonuklear ↑ di awal penyakit, glukosa normal.

Tes serologi penting, tetapi hati-hati jika belum ada sindrom klinis seperti eritema migrans kronik atau arthritis atau ditemukannya kutu.

Pemeriksaan awal (ELISA) 90 persen pasien memiliki respon IgM +. Setelah beberapa minggu → pe↑an antibodi IgG terhadap spirochete (Berardi et al).

Pada fase kronis, CT dan MRI dalam kasus ensefalopati mungkin menampilkan lesi otak dan multifokal periventrikular.

29

Penatalaksanaan Pengobatan tahap pertama →

tetrasiklin oral (250 mg empat kali sehari) atau doksisiklin (100 mg bid).

Jika meningen dan sistem saraf terlibat → penisilin dosis tinggi, 20 juta unit/hari selama 10 – 14 hari,

Ceftriaxone 2 gram sehari intravena untuk periode yang sama.

Tetrasiklin, 500 mg 4x1 selama 30 hari → pasien alergi obat intravena.

30

Infeksi spirochetal sistemik → Leptospira interrogans

Ditandai terutama oleh hepatitis + meningitis aseptik.

Demam tinggi, nyeri dada dan perut, dan batuk. Bentuk ekstrem (penyakit Weil) terdiri dari gagal hati dan ginjal.

Suffusion konjungtiva dan fotofobia khas leptospirosis.

CSF →100 limfosit per mililiter, konsentrasi protein ↑

Diagnosis → pemeriksaan serologis (skrining fiksasi komplemen diikuti dengan tes aglutinasi spesifik).

Pengobatan antibiotik tampaknya efektif hanya jika diterapkan selama fase demam awal.

Meningitis biasanya self-limited.

LEPTOSPIROSIS

31

INFEKSI JAMUR PADA SISTEM SARAF

32

Meningitis jamur berkembang selama periodebeberapa hari atau minggu.

Gejala dan tanda-tanda sama seperti dengan TB.

Seringkali pasien afebris atau hanya memiliki demam berselang

Keterlibatan beberapa saraf kranial, arteritis dengan trombosis dan infark otak, multiple kortikal dan subkortikal mikroabses, dan hidrosefalus sering menyulitkan.

33

CSF → Pe↑ tekanan dalam berbagai batas, pleositosis moderat, dan limfosit mendominasi. Glukosa subnormal dan protein ↑

Pemeriksaan CSF juga harus mencakup pencarian untuk basil tuberkel karena tidak jarang terjadi infeksi jamur dan TBC.

Diagnosis → pemeriksaan CSF sedimen dan kultur CSF.

34

Jenis – jenis infeksi jamur Cryptococcosis (Torulosis,

European Blastomycosis) Candidiasis (Moniliasis) Aspergillosis Mucormycosis (Zygomycosis,

Phycomycosis) Coccidioidomycosis,

Histoplasmosis, Blastomycosis, and Actinomycosis

35

INFEKSI YANG DI SEBABKAN OLEH RICKETTSIAS, PROTOZOA, DAN CACING

36

RickettsialDiseases Manifestasi klinis bervariasi dalam tingkat keparahan. Masa inkubasi bervariasi dari 3 sampai 18 hari. Onset

biasanyatiba-tiba.

Demam ekstrim selama beberapa hari, sakit kepala, ruam makula pada badan dan tungkai, muncul pada hari keempat atau kelima.

Sebuah tanda diagnostik yang penting dalam scrubtifus adalah ulkus nekrotik dan eschar di lokasi yang terinfeksi.

Delirium-diikuti dengan pingsan progresif dan koma, demam berkelanjutan, dan kadang-kadang tanda-tanda neurologis fokal dan neuritis dapat dijumpai. Kaku kuduk jarang didapati.

CSF normal atau hanya pleositosis limfositik sederhana

37

ProtozoalDiseases Toxoplasmosis Amebic Meningoencephalitis Malaria Trypanosomiasis

38

Jenis – Jenis Infeksi oleh cacing

Nematoda› Trichinosis

Cestoda› Cysticercosis

Trematoda› Schistosomiasis

39

TERIMA KASIH