trabajo laparoscopia

INDICE

INTRODUCCIN ............................................................................. 1 ANTECEDENTES............................................................................. 2 JUSTIFICACIN .............................................................................. 6 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................... 7 OBJETIVOS ...................................................................................... 8 OBJETIVO GENERAL ................................................................. 8 OBJETIVOS ESPECFICOS ........................................................ 8 MARCO TERICO ........................................................................... 9 CONCLUSIONES ........................................................................... 56 RECOMENDACIONES .................................................................. 57 BIBLIOGRAFA .............................................................................. 58 ANEXOS.......................................................................................... 61

EXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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HOSPITAL CARLOS ROBERTO HUEMBES P.N

INTRODUCCINPodemos afirmar que el mayor cambio en la forma de entender la ciruga en los ltimos aos, se ha dado con la aparicin de la ciruga laparoscpica a finales de la dcada de los 80. En efecto, la concatenacin de una serie de circunstancias de desarrollo tecnolgico, junto con las inquietudes de muchos cirujanos por ofrecer una ciruga menos lesiva, sirvieron para crear el concepto de "ciruga mnimamente agresiva" de la cual el paradigma es la Ciruga Laparoscpica (1,3 ,4). La Ciruga Laparoscpica ha facilitado una serie de ventajas para los pacientes que hoy son aceptadas universalmente. Precisamente el recelo inicial hacia esta forma de abordar la ciruga ha hecho que sus resultados hayan sido analizados minuciosamente de una forma que nos atreveramos a asegurar, no haba sucedido anteriormente con ninguna tcnica quirrgica. De esta forma no solamente se ha producido un avance con la laparoscopa en s misma sino que las tcnicas tradicionales tambin se han beneficiado de un mayor rigor en los estudios de los resultados, se ha producido una sana competencia en cuanto a la "menor invasin" con incisiones ms pequeas, estancias y tiempos postoperatorios ms ajustados, etc., concurriendo todo ello en un beneficio para los pacientes (1,3). En el caso concreto de la Colecistectoma Laparoscpica (CL), es llamativo que en el plazo de 6 aos, a partir de realizarse por vez primera en 1987, pasara a ser considerada el "gold-standard" en el tratamiento de la Colelitiasis sintomtica. El presente trabajo consiste en una descripcin del comportamiento de la ciruga laparoscpica obtenida desde Enero del ao 2005 hasta Junio del ao 2009 en el Hospital Carlos Roberto Huembes de la Polica Nacional, en vista de la necesidad de realizar un estudio de este tipo que pueda mostrar los resultados obtenidos de los procedimientos realizados con tcnica laparoscpica en este perodo de tiempo.


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ANTECEDENTESDesde los primeros pasos de la laparoscopa, introducida en su forma exploratoria por Heinz Kalk en 1929, pasando por la primera colecistectoma laparoscpica efectuada por Mhe en 1985, hasta la prctica quirrgica actual en los pases desarrollados, la ciruga laparoscpica se ha establecido como la alternativa de eleccin en la mayora de los procedimientos, tanto electivos como de urgencia, llegando a efectuarse por ejemplo hasta 95% de las colecistectomas por va laparoscpica. Tambin estn establecidas las ventajas del abordaje laparoscpico, principalmente en la recuperacin posoperatoria del paciente, siendo pocos los procedimientos con desventajas en cuanto a morbilidad posoperatoria. A nivel latinoamericano se han descrito las experiencias en ciruga laparoscpica. En Colombia, Cullar, C. public la primera experiencia de 60 casos de colecistectoma laparoscpica, realizados en 1991, interviniendo 52 casos de ciruga programada y 8 de urgencia; encontrando variantes anatmicas en 10 casos, convirtiendo un caso debido a piocolecisto, sin complicaciones mayores ni muertes, y con una morbilidad de ocho casos (4). En 1992 el Comit de Ciruga Endoscpica de la Sociedad Colombiana de Ciruga presenta el primer informe cooperativo sobre colecistectoma laparoscpica, incluyendo 1.078 casos, con un porcentaje de pacientes llevados a cirugia abierta o convencional del 5 por ciento, y con complicaciones y mortalidad muy similares a las de otras series internacionales informadas (5). Vergnaud, J., entre 1993 y 1999, present en Colombia una serie de 739 colecistectomas laparoscpicas, encontrando la mayora de sexo femenino, promedio de edad de 42.5 aos, Colelitiasis en su mayora, conversin a ciruga abierta en 2.6%, y complicaciones mayores en el 3 .8%; haban realizado ciruga ambulatoria de 75% de los casos (6). Villazn, O., en una serie retrospectiva de 64 casos sometidos a apendicectoma laparoscpica en dos hospitales mexicanos entre 1997 y 2001, encontr la tcnica como segura y eficaz, recomendando utilizarla an en casos de apendicitis gangrenosa o perforada, sin mayores complicaciones (7). En el 2002 Ortiz, J. present un anlisis retrospectivo de 604 colecistectomas realizadas por un mismo equipo quirrgico en un lapso de 11 aos en Mxico,EXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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encontrando en su mayora mujeres con diagnstico de Colecistitis crnica calculosa, conversin a ciruga abierta en slo dos casos, y un solo caso de lesin de la va biliar, con un promedio de tiempo operatorio de 38 minutos, y estancia intrahospitalaria promedio de 35 horas. Quildrian, S, en su estudio sobre Colecistectoma laparoscpica temprana en el tratamiento de la colecistitis aguda publicado en Argentina en el 2003, encontr una incidencia de conversin a ciruga abierta del 5,77% en general, pero slo del 1,4% en los intervenidos antes de 72 horas, en contraste con el 15,1% en los operados despus de ese lapso (9). En un estudio publicado en Argentina en el 2003, Sabeh, M. y cols. en una serie de 340 pacientes encontr que la colecistectoma laparoscpica de corta estada es factible de realizar en un servicio de ciruga general en pacientes con ciertos criterios de inclusin, y que el entrenamiento del equipo quirrgico, el control del paciente y su eleccin, son fundamentales para un buen postoperatorio, un alta precoz y una resolucin eficaz a la patologa diagnosticada(10). En nuestro pas la ciruga laparoscpica se ha iniciado, difundido y mantenido gracias a la cooperacin e impulso de cirujanos extranjeros, principalmente de Estados Unidos, y a la constancia de cirujanos del HEODRA, ya que el sistema de salud no tiene la capacidad econmica para proveer los equipos e insumos de reposicin peridica necesarios en los hospitales para llevar a cabo procedimientos laparoscpicos. Esto, claro es vlido, para los hospitales generales de Nicaragua. En el Hospital "Dr. Roberto Caldern Gutirrez", de octubre de 1999 a octubre 2002, Urbina, M. realiz un estudio de corte transversal, encontrando 90 pacientes de 70 aos de edad o mayores intervenidos por colecistectoma convencional y laparoscpica, observando predominancia del sexo femenino, procedimientos de tipo convencional y de emergencias. La mayora de los pacientes se intervino antes de las 24 horas desde su ingreso, con pocas complicaciones postquirrgicas, y mayor morbilidad con el procedimiento convencional. (11) En el HEODRA la prctica de ciruga laparoscpica inicio en 1994 con las colecistectomas realizadas por el Dr. Ren Altamirano y el Dr. Paulino Medina, con ayuda y tutora del Dr. Berguer y apoyo de la Escuela de Davis, presentado esto en un informe, y reforzado con una segunda sesin en 1995. En 1996 se realiz el primer curso terico prctico en toracoscopa y procedimientos ginecolgicos. El 1997 el Dr. Sumby, cirujano de Wisconsin, inici el entrenamiento para cirujanos del HEODRA enEXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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colecistectoma, herniorrafia laparoscpica (2).

inguinal

y apendicectoma

incidental

por

va

En el mismo ao Canales estudi y describi la experiencia en colecistectoma laparoscpica en el HEODRA de ese ao, encontrando resultados similares a los descritos en la literatura en cuanto a los beneficios del abordaje laparoscpico, en funcin de menor tiempo de estancia intrahospitalaria posoperatoria, menor empleo de analgsicos, y baja morbilidad posoperatoria, recomendando la continuacin del entrenamiento en colecistectoma laparoscpica, ampliar la cobertura del procedimiento a casos de mayor complejidad, y adems de incursionar en otros campos de la ciruga laparoscpica(2). En el ao 2001 Berros recopil la experiencia de colecistectoma tanto abierta como laparoscpica en el HEODRA entre 1994 y el 2001, comparando ambos procedimientos, y encontrando en su serie de 679 casos (337 laparoscpicas y 342 abiertas) la Colelitiasis como principal indicacin, similares tiempo operatorio y frecuencia de reoperacin entre ambos procedimientos (comparable esto ltimo a las referencias internacionales), y mayor tasa de complicaciones entre los casos de colecistectoma convencional. Tambin encontr un caso de mortalidad atribuida a colecistectoma laparoscpica, debido a distensin gstrica aguda (3). A pesar de limitaciones materiales de nuestro medio, y gracias al constante apoyo del Dr. Sumby y la Escuela de Davis, la colecistectoma laparoscpica ha venido tomando auge en los ltimos aos, extendindose cada vez ms el entrenamiento a los mdicos residentes de la especialidad de ciruga general, y se ha incrementado la incursin en otros procedimientos como la Herniorrafia inguinal peritoneal y la apendicectoma, consolidndose as poco a poco esta prctica tan beneficiosa para recuperacin de los pacientes. Por tanto en nuestro pas, la Ciruga laparoscpica se ha mantenido gracias a la cooperacin e impulso de cirujanos extranjeros, principalmente de EEUU y a la constancia de los cirujanos de Len y Managua, ya que el sistema de salud no tiene la capacidad econmica para proveer de los equipos e insumos necesarios a todos los hospitales del pas, por lo que la experiencia que se tiene es limitada. A partir del 2007 el ministerio de salud en sus polticas y estrategias incluye y prioriza el desarrollo de esta tcnica en los hospitales de referencia nacional y en especfico en el hospital MetropolisXolotln encargado de los pacientes asegurados del INSS, tambin en el Hospital Militar y el resto de hospitales nacionales del sistema de salud.EXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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El presente estudio ha pretendido continuar la recopilacin y actualizacin de dicha experiencia pero en este caso en el Hospital Carlos Roberto Huembes de la Polica Nacional, permitiendo valorar los avances, deficiencias y dificultades que se han presentado entre el 2005 y 2009, y as tambin contribuir al desarrollo de una tcnica quirrgica que permite menor tiempo de hospitalizacin posoperatoria, menos dolor y menor uso de analgsicos, especialmente AINES en este hospital.


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JUSTIFICACINEn nuestro pas, a pesar de los estudios realizados en cuanto a la experiencia en ciruga laparoscpica; aun se cuenta con pocos registros. Desde hace algunos aos se realiza en el Hospital Carlos Roberto Huembes de la Polica Nacional la ciruga laparoscpica para el tratamiento de algunas patologas tales como Colecistitis aguda, colecistitis crnica litisica, quistes de ovario, plipos vesiculares, coledocolitiasis, acalasia, enfermedad de reflujo gastroesofgico, esterilizaciones quirrgicas, sin embargo no existen an estudios que reflejen los resultados de estas o la experiencia obtenida a lo largo de estos aos, por lo tanto consideramos de suma importancia la realizacin de este estudio para demostrar los resultados de los procedimientos realizados y al mismo tiempo retroalimentar al servicio de ciruga en cuanto a aspectos positivos y negativos de la utilizacin de esta tcnica, y as de esta manera poder elaborar conclusiones basadas en los resultados de esta investigacin que puedan brindar informacin valida a todos los involucrados en este tema y dar a conocer al pblico en general que en este centro asistencial se utiliza esta tcnica quirrgica y sus beneficios. Tambin considero que los resultados de esta investigacin sern una pauta o punto de partida para futuros estudios que puedan realizarse en este tema.


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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Desconocimiento acerca del comportamiento que ha tenido la ciruga laparoscpica a travs de estos aos en el Hospital Carlos Roberto Huembes de la Polica Nacional

1) Cules son las caractersticas generales de los pacientes operados por va laparoscpica? 2) Cules han sido las patologas quirrgicas ms frecuentes encontradas en los pacientes intervenidos por va laparoscpica? 3) Cul ha sido el procedimiento quirrgico realizado con mayor frecuencia por va laparoscpica? 4) Cul ha sido la comportamiento postoperatorio de los pacientes intervenidos por va laparoscpica? 5) Cules han sido las complicaciones postquirrgicas ms frecuentes que se han presentado con la realizacin de procedimientos laparoscpicos?


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OBJETIVOSOBJETIVO GENERAL-Conocer el comportamiento de las cirugas laparoscpicas realizadas en el Hospital Carlos Roberto Huembes de la Polica Nacional en el periodo Enero 2005 a Junio 2009.

OBJETIVOS ESPECFICOS Describir las caractersticas generales de los pacientes sometidos a ciruga laparoscpica. Identificar las patologas quirrgicas ms frecuentes encontradas en los pacientes intervenidos por va laparoscpica en este periodo de tiempo. Identificar los procedimientos quirrgicos realizados por va laparoscpica y su comportamiento en este perodo de tiempo. Determinar la frecuencia y tipo de complicaciones de los pacientes sometidos a ciruga laparoscpica en este perodo de tiempo. Conocer el comportamiento postquirrgico de los pacientes intervenidos por va laparoscpica en este periodo de tiempo.


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MARCO TERICOEl inicio y evolucin de la ciruga laparoscpica ha conducido a cambios extraordinarios en el tratamiento de enfermedades de correccin quirrgica, con entusiasmo y tendencia a incluir cada vez ms procedimientos con dicha tcnica, realizndose cada vez menos procedimientos abiertos en cavidad abdominal y torcica. El ritmo de avance y desarrollo de la ciruga laparoscpica ha sido impresionantemente vertiginoso, incluso en la historia de la ciruga no ha habido otro perodo con cambios tan radicales a dicho ritmo. (11) La incorporacin de las tcnicas laparoscpicas ha provocado un cambio extraordinario en el mbito de la ciruga en general y de la operacin de colecistectoma, en particular. A la Ciruga Laparoscpica se le ha denominado incorrectamente "ciruga mnimamente invasiva", cuando en realidad debera llamarse "ciruga de acceso mnimamente invasivo", ya que es el acceso quirrgico lo que se ha "minimizado" mientras que la intervencin quirrgica propiamente dicha sigue teniendo, como mnimo, la misma complejidad que en la ciruga abierta, y por tanto puede poner al paciente en peligro de sufrir complicaciones potencialmente graves. A pesar de haber sido recibida inicialmente con escepticismo e incluso con hostilidad, actualmente la extirpacin por va laparoscpica de la vescula biliar es considerada como el mtodo de eleccin y se considera el "patrn de oro" en la ciruga de la litiasis sintomtica. (12) Las ventajas demostradas por la ciruga laparoscpica motivaron su aplicacin en numerosos procedimientos quirrgicos que abarcan a prcticamente, todas las especialidades quirrgicas. Su desarrollo excepcional, fue posible gracias a la permanente evolucin del equipamiento y el instrumental usado en ciruga laparoscpica, los cuales permitieron dar respuestas a las necesidades de cada tcnica quirrgica. Estos equipos e instrumentos son muy especficos y requieren de un entrenamiento del cirujano para que el uso de los mismos sea ptimo, adecuado y eficaz. El EQUIPAMIENTO es el conjunto de aparatos que constituyen la torre de ciruga laparoscpica.EXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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El INSTRUMENTAL es el conjunto de elementos que usa el cirujano para acceder al abdomen y realizar la ciruga (disecar, cortar, suturar, coagular, etc.) QUE NECESITA EL CIRUJANO PARA REALIZAR UNA CIRUGA LAPAROSCPICA Preparar al paciente Distender el abdomen Acceder a la cavidad Visualizar la cavidad Operar 1. PREPARAR EL PACIENTE La preparacin variar de acuerdo al tipo de ciruga a realizar. En las cirugas laparoscpicas, que requieren de anestesia general, ser necesario un ayuno preoperatorio adecuado y, en algunos procedimientos, preparacin intestinal sin residuos y/o con el agregado de purgantes para que los mismos no se encuentren distendidos. Si el procedimiento ser en el abdomen superior no es necesario la colocacin de una sonda en vejiga, la cual puede ser de gran utilidad cuando se opera en el abdomen inferior. Es recomendable la colocacin de una sonda nasogstrica en la induccin anestsica, la cual ser retirada antes de despertar al paciente, excepto indicacin de mantenerla en el postoperatorio. Esto evitar que la distensin gstrica dificulte la colocacin de la aguja de Veress y el primer trocar y adems, entorpezca el campo quirrgico. No es necesario el rasurado prequirrgico. (13) POSICIN DEL PACIENTE En el momento de realizar el neumoperitoneo el paciente habitualmente debe estar en posicin supina estricta. Una vez realizado el mismo, se colocar al paciente en la posicin acorde al procedimiento a realizar. La gran diferencia con la ciruga convencional es que, la accin de la gravedad ser muy importante para lograr un campo quirrgico satisfactorio y por lo tanto la utilizacin de los diferentes decbitos ayudar muchsimo al abordaje de las diferentes patologas. Se debe tener en cuenta la fijacin adecuada del paciente a la camilla para evitar desplazamientos o cadas del paciente al forzar un determinado decbito. Existen complicaciones derivadas de la posicin del paciente, las ms frecuentes son lesiones del plexo braquial por la hiperextensin del miembro superior o lesiones por compresin del nervio femoral por la abduccin de los muslos. Si est en Trendelemburg durante ms de 2 hs puede aparecer quemosis de prpados.(13)


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POSICIN DEL EQUIPO QUIRRGICO La posicin del cirujano en el momento del acceso a la cavidad depende de que pueda introducir la aguja de Veress con su mano hbil. As debera colocarse a la izquierda del paciente para utilizar su mano derecha al colocar la aguja hacia la pelvis en una ciruga del abdomen inferior y por el contrario, colocarse a la derecha si su mano hbil es la izquierda. Esto le permite al cirujano introducir la aguja de Veress y el primer trocar, nicos colocados a ciegas, con la mano dominante, disminuyendo los riesgos. Una vez que todos los trcares se encuentran en su lugar, el equipo quirrgico toma la posicin adecuada al procedimiento a realizar teniendo como norma que, el cirujano debe enfrentarse a la patologa a operar y quedar en lnea con el monitor y la endocmara. De esta forma se tendr una visin directa y no "en espejo" de los movimientos del instrumental dentro del abdomen. Muchos procedimientos tales como colecistectoma (variante "Francesa"), coledoco-duodeno-anastomosis, fundoplicaturas, pseudoquistes de pncreas, acalasia, etc, se realizan con el cirujano entre las piernas del enfermo. (13) 2. DISTENDER EL ABDOMEN Para acceder a la patologa a tratar por laparoscopa, el cirujano debe crear una cavidad real, en el espacio virtual del abdomen. Se logra con la realizacin de un neumoperitoneo con insuflacin controlada de anhdrido carbnico, el cual separa la pared abdominal y comprime el intestino, creando una burbuja de gas que permite la insercin del primer trocar y la creacin del campo quirrgico. Este neumoperitoneo se realiza utilizando como equipamiento el neumoinsuflador electrnico y como instrumental la aguja de Veress. (13) ELECCIN DEL GAS PARA EL NEUMOPERITONEO El dixido de carbono es el gas preferido por ser 200 veces ms difusible que el O2, ser rpidamente eliminado del cuerpo a travs de los pulmones y no tener problemas de combustin. AGUJA DE VERESS El uso de la aguja de Veress para la realizacin del neumoperitoneo, es el mtodo ms utilizado por los cirujanos. Se lo denominada acceso cerrado, porque su insercin es realizada a ciegas a travs de una pequea incisin en la piel. La aguja de Veress consiste en una aguja biselada y filosa de 2mm de dimetro, en cuyo interior hay una cnula roma con un orificio lateral en su extremo que permite el pasaje del gas aEXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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insuflar. Esta cnula roma sobresale 4 mm.por delante del borde filoso de la aguja y, mediante un sistema de resorte del extremo opuesto, se retrae al ejercer presin sobre la pared abdominal. En el momento de vencer la resistencia de la pared y atravesar el peritoneo, vuelve a su posicin original, quedando protegido el borde filoso. El sonido caracterstico que hace el vstago al ser activado por el resorte es un ndice de la correcta posicin de la aguja en la cavidad abdominal. Largas de 15 cm. para obesos y cortas para uso en ciruga peditrica. Antes de utilizar la aguja se debe chequear su correcto armado, su permeabilidad y la retractibilidad. La insuficiente introduccin de la aguja se percibe por la elevacin irregular de la pared abdominal, la crepitacin, la ausencia de timpanismo y sobre todo por los valores elevados de presin que marca el neumoinsuflador. Como medida de seguridad, algunos cirujanos dejan escurrir el contenido de solucin fisiolgica de una jeringa sin colocar el mbolo. Si se est en cavidad y, al tener sta, presin negativa, el lquido correr al interior de la cavidad libremente y sin ayuda. Se debe tener en cuenta que cuanto ms delgado sea un paciente, mayores son los riesgos en la colocacin de la aguja de Veress. Esto se debe a que, la distancia entre el sitio de ingreso en la cicatriz umbilical y las vsceras y grandes vasos es muy corta. Para realizar cirugas del abdomen superior se dirigir la aguja con inclinacin de 45 hacia el polo ceflico previa incisin umbilical pequea. Para cirugas del abdomen inferior y pelvis hacemos una incisin en el borde inferior del ombligo e insertamos la aguja hacia la pelvis. Es importante que el paciente se encuentre en decubito dorsal estricto al introducir la aguja de Veress. Otras posiciones pueden alterar la percepcin espacial y predisponer a errores.(13 3. ACCEDER A LA CAVIDAD El acceso puede ser de dos tipos: Acceso Cerrado: que ya mencionamos con la descripcin de la aguja de Veress. Acceso Abierto: Es la entrada directa a la cavidad sin crear neumoperitoneo. Se insufla por medio del trocar una vez que este se encuentre en el abdomen colocado bajo visin directa. Existen varias formas de realizarlo como la tcnica de Hasson, tcnica de Escandinavia o la tcnica Fielding. La ms frecuentemente utilizada es la de Hasson (1971) y consiste en realizar una incisin con bistur, en la regin infraumbilical, de tres centmetros de longitud hasta el peritoneo. Se hace una apertura de 1 cm. en este ltimo y se colocan puntos de reparo en los bordes, que servirn para fijar el trocar y cerrar la brecha peritoneal. De ser necesario se introduce el dedo para liberar posibles adherencias. A continuacin se coloca el trocar de Hasson (Fig. 6), que tiene un dispositivo cnico que queda encastrado en la minilaparotoma para impedir las fugas del gas. Se fija la cnula con puntos enEXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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aponeurosis y se inicia el neumoperitoneo. La camisa del trocar tiene estabilizadores laterales para sujetarlos con hilos a la piel o a la aponeurosis. Desventajas: tcnica ms compleja, que demanda ms tiempo, cicatriz mayor, mayor riesgo de sangrado y de infeccin. (13) Instrumental de acceso: son los denominados trcares Los trcares son instrumentos diseados para proporcionar el acceso a la cavidad abdominal y constituyen los canales de trabajo por los cuales se introducen la ptica y los distintos instrumentos. Estn provistos de un sistema de vlvulas que evitan la prdida del neumoperitoneo y un canal de ingreso de CO2 con llave de paso de una va para mantenerlo. Existen trocares metlicos reutilizables y descartables. Los ms antiguos tenan una vlvula de pistn similar al de una trompeta. Este modelo, por requerir de manipulacin bimanual para abrir el pistn, ha sido reemplazado por otros con vlvula multifuncional tipo bisagra. El trocar est compuesto de una cnula externa camisa y un punzn de punta cnica, roma o piramidal que facilita la introduccin del trocar. Los trocares son de 2, 3, 5, 10, 12, 15, 18 y 20 mm.de dimetro interno, requiriendo los mayores de 5 mm.de un reductor o convertidor para utilizar a travs de ellos instrumento de 5 mm.sin prdida de CO2. Existe una camisa de malla de nylon expandible que se adosa a la aguja de Veress y se deja distender a 5 y 10 mm.cuando se le introduce el trocar con un mandril romo cnico. Los trocares se diferencian en su longitud de acuerdo al paciente a intervenir, requiriendo mayor longitud para ciruga baritrica y menor en las peditricas. Tambin varan de acuerdo al sistema de fijacin a la pared existiendo trocares de camisa lisa, con roscas o sistemas de estrellas o balones que se inflan o abren dentro del abdomen (descartables). Existen trocares descartables que estn provistos de un protector de plstico de seguridad que se activa en el momento de atravesar el peritoneo. Estos son recomendables para colocacin del primer trocar que se realiza "a ciegas". Otros vienen sin vlvulas, para ser usados sin neumoinsuflacin como en trax. Los descartables vienen con sistemas de vlvulas muy variables e ingeniosas, vlvas en estrellas, balones imantados, etc. (13). Riesgos con la entrada de trcares: La introduccin del primer trocar, por hacerse "a ciegas", es el ms peligroso y debe colocarse con una fuerza contenida, para evitar lesionar cualquier rgano intraabdominal o incluso retroperitoneal. Para no lesionar la arteria epigstrica se debe tener en cuenta su trayecto anatmico y utilizar la transiluminacin para evitarla. Modelos nuevos de trocares, aplican principios fsicos y tienen en cuenta elementos anatmicos para disminuir los riesgos de la entrada del trocar y el dao a laEXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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pared abdominal. El Ternamian no emplea mandril, pues posee una gua por dentro de la camisa y una rosca saliente en la cara externa. Para colocarlo se abre un ojal en la piel y la aponeurosis, luego con el laparoscopio ubicado dentro del trocar, se sita la gua en el orificio aponeurtico; al girarlo penetra y lo hacemos progresar hasta el peritoneo y un poco ms all, bajo visin controlada en la pantalla del monitor. Otro modelo cuenta con un mandril de punta excntrica atraumtica y de punta ms corta que los tradicionales. Penetra por un efecto de atornillado. Para cambiar un trocar por otro de mayor tamao existe un dispositivo dilatador diseado por Heinkel- Semm. Es una varilla que se coloca dentro del trocar fino. Se ampla el orificio de piel con bistur, se retira el trocar a cambiar y se recoloca el de mayor dimetro siguiendo la gua de la varilla. Para introducir los trocares, se coloca su extremo superior en la palma de la mano, se apoyan los dedos ndice y medio a una distancia variable, de acuerdo con el espesor calculado de la pared abdominal, para que estos sirvan de tope y eviten que el trocar entre excesivamente; luego se aplica fuerza controlada y se gira la mano que sostiene al trocar. La incisin para la entrada del trocar debe tener un dimetro exacto para evitar el desplazamiento del trocar y la salida del gas. (13) 4. VISUALIZAR LA CAVIDAD FUENTE DE LUZ FRIA Los procedimientos laparoscpicos requieren de una fuente luminosa que proporcione una intensidad de luz tal dentro de la cavidad abdominal, que permita la visualizacin de todos los elementos anatmicos sobre los que se va a actuar. Existen dos tipos de fuentes de luz: Halgena y de Xenn. Las halogenadas son las ms usadas por ser eficaces y econmicas. Una buena fuente de luz halgena consta de dos bombillas de tungsteno halgeno de 250 W cada una, que logra una temperatura de color de 5000 Kelvin. Genera una luz levemente amarilla cercana al rango de la luz solar, de 6000 Kelvin. Tiene una vida media limitada de 250 a 500 horas promedio. Las de vapores metlicos como las de xenn, con lmparas de 175 y 300W, tienen una luz ms blanca, con temperatura de color de 6000 K., mejor distribucin y una duracin promedio de 600 horas. Todas las fuentes de luz se acompaan de un filtro ubicado entre la lmpara y el cable de transmisin, que absorbe gran parte de la radiacin trmica y previene los fenmenos de reflexin.


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Por regla general, al poner en funcionamiento el equipo de laparoscopa, la fuente de luz debe ser lo ltimo en activarse y lo primero en apagarse finalizado el procedimiento. (13) FIBRA PTICA La fuente de luz fra se conecta al laparoscopio por medio de la fibra ptica. Este es un conductor de luz constituido por un haz de fibras de vidrio. La transmisin luminosa en un conductor de este tipo es prcticamente homognea para todas las longitudes de onda de la luz visible. Por fenmenos de absorcin y de radiacin, la cantidad de luz que se dispone en el extremo de un conductor de fibra de vidrio de 2 mm.de longitud es de aproximadamente un tercio de la luz inicial. A pesar de ser conductores de "luz fra", es importante tener en cuenta de que estos, transmiten el calor y eventualmente pueden causar quemaduras. Otro inconveniente es su fragilidad especialmente a los movimientos de torsin. Se esterilizan en gas o vapor. Para un buen mantenimiento de la fibra ptica es recomendable: - Evitar los ngulos de 90 o menores y las rotaciones de la fibra. - Evitar que la intensidad de la luz dae la retina al dar directamente sobre el ojo - Limpiar el extremo distal de la fibra con algodn embebido en alcohol - Limpiar la cobertura plstica externa del cable con un agente desinfectante poco agresivo. (13) LAPAROSCOPIO La ptica o laparoscopio representa los ojos del cirujano. La base tcnica de este equipo es un sistema de lentes inversor de la imagen real (IRILS) Es un instrumento tubular de doble camisa, que guarda en su interior un sistema de lentes cilndricos, basado en el sistema del fsico ingls Harold Hopkins modificado por Storz. El sistema consiste en disponer dentro de la camisa central, lentes cilndricas, separadas entre s por cmaras de aire, que refractan la luz y mejoran la visin. Delante de cada lente, se dispone una lente pequea en ojo de pescado para corregir las distorsiones perifricas. Su longitud es de 39 cm. En su extremo de acople est dotado de un lente de aumento de 18 o 20X. Existen distintos tipos de laparoscopios segn su dimetro y el ngulo de visin que proporcionan.El dimetro ms utilizado es el de 10 mm.con visin de 0 o 30. La de 0 tiene una visin frontal similar a la del ojo humano y la de 30, por ser angular, permite una mayor visualizacin de determinadas reas segn la posicin en que se enfoque


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Es frecuente durante la ciruga que la ptica se empae o se ensucie. Ello puede minimizarse utilizando un antiempaante como el alcohol isoproplico o precalentando la ptica en solucin fisiolgica a 50. (13) CMARA DE VIDEO Una cmara de video para ciruga laparoscpica es uno de los instrumentos ms importantes y debe ser de buena calidad, alta resolucin, pequea y liviana. La cmara est compuesta por dos partes, el video sensor y el dispositivo de acoplamiento para la ptica. En el video sensor estn contenidos los receptores fotocelulares, que emiten en respuesta a la luz, una seal elctrica que puede transmitirse a un monitor. Cada sensor da origen a un pixel. La capacidad de resolucin de una cmara de video es directamente proporcional al nmero de receptores fotocelulares que contenga. Las cmaras de alta resolucin son aquellas que contienen entre 300.000 y 420.000 pxels, aunque existen algunas que llegan hasta los 530.000 pxel. La calidad de la cmara tambin est dada por la cantidad mnima de luz que necesita para lograr una seal visible. Se mide en lux. En general necesitan 6 a 10 lux, pero existen modelos como la endovision TRICAM o IMAGE 1 (Storz) que slo necesitan 3 lux. Muchas de estas cmaras pueden ser esterilizadas, sin embargo, para prolongar su duracin se usan dentro de una manga de polietileno estril. Si bien, se recomienda utilizar un monitor de TV de alta resolucin, superior a las 600 lneas, es posible completar el sistema ptico con un televisor de alta resolucin de tipo pantalla plana de LCD. (13) BALANCE DE BLANCO El balance de blanco debe ser hecho antes de introducir la cmara dentro de la cavidad abdominal. Se debe hacer todas las veces antes de comenzar una ciruga debido a que cada vez que se enciende la cmara hay algunas impurezas de color debido a la diferencia de voltaje o en la limpieza de la punta de la ptica con los distintos limpiadores utilizados que puede teir el extremo de la ptica. Cuando hacemos el balance de blanco colocando cualquier objeto blanco frente a la ptica, la cmara censa ese objeto blanco como referencia y ajusta sus tres colores primarios para hacer un color blanco puro y natural. (13) MONITOR El monitor quirrgico no es diferente al televisor que tenemos en casa. El principio bsico de la reproduccin de imagen es el barrido horizontal de electrones sobre laEXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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superficie del tubo. La pantalla est cubierta internamente con una sustancia fluorescente conteniendo fsforo. Esto genera electrones cuando son excitados por las ondas electrnicas emitidas desde el disparador de electrones. Cada onda escanea horizontalmente toda la cubierta y vuelve, retomando luego su posicin original. Esto ocurre repetitivamente y rpidamente. A esto se le llama barrido o escaneo lineal horizontal. Existen diversos sistemas de televisin en uso de acuerdo al pas. En Estados Unidos se usa NTSC (NationalTelevisionSystemCommittee). En Europa se usa PAL (PhaseAlternationby Line). Otro sistema proveniente de Francia es el SECAM (Sequential color and memory). La imagen final depende especialmente del nmero de lneas de resolucin, del barrido lineal y del nmero de pixeles Cuantas lneas blancas y negras puede diferenciar un sistema nos da las lneas de resolucin. Estas pueden ser horizontales o verticales. La resolucin horizontal es el nmero de lneas verticales que pueden verse y viceversa. Los pixeles representan los puntos o elementos cuadriculados y ellos son los responsables del detalle. A mayor cantidad de pixeles, mayor es la definicin. Cada pixel est representado en el chip de la cmara por un fotodiodo. (13) VIDEOGRABADORAS Constituyen un excelente mtodo de documentacin en videolaparoscopia. Con ellas se puede grabar la ciruga para revisar la tcnica efectuada y hacer demostraciones con fines de docencia. Existen numerosos formatos de grabaciones, pero uno de los ms usados es el sistema VHS. Con sistema de color PAL. Otra manera de registrar datos de grabacin es utilizando una unidad digital, procesadora de DVD/CD. Los datos se van grabando durante el procedimiento. De este modo no se produce ninguna prdida de tiempo suplementaria para su archivo. Se puede integrar a una videoimpresora. Con sistema de color compatible para PAL/NTSC. Los videoprinters son un complemento ms de documentacin, al permitir imprimir las imgenes deseadas en papel de fotografas de color, con gran calidad. Los ms modernos, ms de 500 lneas de resolucin, toman buenas fotos, en especial los que son a discos lser o digitalizados. Pueden memorizar de dos a cuatro imgenes distintas que se podr imprimir en una sola hoja. Cada imagen impresa puede ir acompaada de una leyenda explicativa individual. (13)


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5. OPERAR El instrumental ofrece una amplia variedad de elementos, con diferentes aplicaciones, resultantes de adaptaciones del instrumental de ciruga convencional. Su longitud vara de 30 a 45 cm. y el dimetro es de 2, 5 y 10 mm. Todos tienen en el mango un adaptador para energa monopolar. Casi todos estn cubiertos con material de aislamiento termocontraible para evitar una mala conduccin de electrones o quemaduras elctricas inadvertidas. Un sistema de rotacin de la punta, que se maneja desde el mango y una vlvula de lavado. Deben ser de fcil limpieza y permitir su rpido armado. Para realizar una ciruga laparoscpica es necesario contar con un set de instrumentos (de acceso, de diseccin, de exposicin, de corte, de sutura, de clipado, etc), de los cuales son ms indispensables las pinzas y tijeras. Existen mltiples tipos de pinzas: con punta fina, redondeada, rectas curvas, con dientes sin ellos, de prensin fuerte como las "cocodrilo" ms suave como una Maryland. Las "manitos" las palmetas, que se usan en ginecologa, las Babkockatraumticas para la prensin de vsceras huecas, etc. La funcin es exponer el tejido sobre el que se quiere incidir, por ejemplo en el manejo de adherencias, prender el tejido que va a ser suturado, electrocoagulado, disecado, etc. En la mano opuesta a la pinza el cirujano tendr una tijera, gancho de diseccin, esptula para miomas, u otros instrumentos. Las tijeras imitan en sus extremos los diseos de las que se utilizan a cielo abierto, por lo que se encuentran en el mercado variedades con punta roma aguda, con movimiento de una de las 2 ramas, rectas curvas, fuertes delicadas y algunas con forma especial como la llamada "pico de loro" que permite la mejor visin del material a incidir. Las tijeras pueden ser conectadas al electrobistur permitiendo la electrocoagulacin previa al corte. La eleccin del tipo de instrumento cortante a utilizar depender de cada circunstancia en particular y de la experiencia del operador. Como norma general siempre debe visualizarse el extremo de la tijera de tal modo de no daar otra estructura en forma inadvertida. Tanto las pinzas como las tijeras pueden ser reutilizables descartables. Los instrumentos de diseccin estn representados bsicamente por los disectores de Reddicky por los ganchos de diseccin o Hook. Este es un instrumento aislado, provisto en su extremo distal de un elemento metlico, con diverso grado de angulacin y dorso romo, lo que posibilita su uso como elemento de corte, disector y / o electrobistur con energa monopolar. Existen adems disectores curvos, algunos de los cuales estn provistos de un sistema que permite girar el vstago sobre su eje, posibilitando con ello variar la orientacin de la curvatura del instrumento. La cnula de aspiracin-irrigacin se usa para irrigar y limpiar la cavidad abdominal durante la laparoscopa. Es de 5 mm.de dimetro puede servir tambin como elemento de exposicin y contra traccin. Recomendamos contar con mangos de trompeta que puedan recibir cnulasEXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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intercambiables de 5 y 10 mm., siendo esta ltima de especial utilidad en la aspiracin de elementos semislidos como cogulos o fibrina que ocluyen cnulas ms pequeas. El sistema de irrigacin aspiracin se usa frecuentemente durante la ciruga laparoscpica para mantener un campo quirrgico limpio. Utilizamos generalmente solucin salina o agua de irrigacin. Otros utilizan solucin de Ringer lactato En otras oportunidades se hepariniza la solucin salina para disolver los cogulos y facilitar la aspiracin en casos de sangrado excesivo. El aplicador de clip o clipadora es una pinza de 10 mm de dimetro, que se utiliza para la colocacin de clips de titanio. Este instrumento moviliza la mandbula superior manteniendo fija la inferior, que es ligeramente ms corta. Al aplicar el clip sobre una estructura, idealmente debe visualizarse la mandbula inferior o posterior y darle una presin que cierre el clip en forma adecuada. Esta provisto de un dispositivo que permite girar el vstago de la pinza, lo que hace variar el ngulo de las mandbulas en relacin al eje del vstago, ello posibilita una mayor comodidad y seguridad en la colocacin del clip. Existen adems aplicadores descartables provistos de 20 clips que se cargan en forma automtica pudiendo dispararse en forma secuencial; ello posibilita el clipado de todas las estructuras sin retirar la clipadora. Tambin estn disponibles aplicadores para clips reabsorbibles y clipadores de 5 mm.descartables. Hay clips de titanio de 3 tamaos los ms utilizados son los T300 y los T400. (13) OTROS INSTRUMENTOS: - Portaagujas - Separadores hepticos o retractores - Tirabuzn - Morcelador - Movilizador uterino HEMOSTASIA Puede ser realizada con el uso de la electricidad con el uso de suturas. ELECTROBISTURI: es un generador de corriente elctrica de alta frecuencia. Con el podemos realizar hemostasia y corte. Puede usar la corriente en dos formas de circuitos, el monopolar y bipolar.

RIESGOSLas lesiones intraoperatorias con la electricidad pueden ser muy graves. La mayora est en relacin con el uso de electricidad monopolar, cuando el cauterio toma contacto con otras estructuras a travs del instrumental metlico cuando se forman puentes de tejido que trasmiten el calor. Tambin pueden producirse chispas intraabdominales cuando est regulado el electrocauterio con mucha intensidad deEXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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corriente. Hay lesiones que se producen por usar equipos defectuosos y finalmente por el intento de coagular reas demasiado amplias. Ayuda a evitar las quemaduras, el uso de trcares de plstico y el mayor uso de energa bipolar. Se aconseja suspender la coagulacin si no se observa de inmediato el efecto deseado, ya que la corriente puede estar ejerciendo su efecto en otro sitio de contacto, fuera de la vista del cirujano. Finalmente se recomienda que el equipo sea siempre accionado por el operador. (13)

TORRE DE LAPAROSCOPIAEl carro mvil de video debera ser abierto, montado en 4 ruedas antiestticas, con estantes seguros y fijos a barras de sostn que permitan la fcil manipulacin del equipamiento. Debe tener las conexiones adecuadas y suficientes de fuentes de energa con una nica entrada al carro. Superficies lisas, de fcil limpieza y acceso. Existen distintos tipos de carros en el mercado como la unidad mvil bsica (STORZ), que cuentan con cuatro ruedas antiestticas dobles, provistas de bloqueo, 2 superficies de apoyo fijas, una superficie de apoyo inclinable, una superficie de apoyo con interruptor de la red, un cajn con cierre, un soporte para cmara, un canal para cables, un power box con 12 enchufes, 12 conexiones equipotenciales. Estos carros pueden tambin, ser construidos a medida. Adems existen torres que adosadas al techo permiten ocupar menos espacio dentro del quirfano y dan mayor ergonoma. (13)

COMPLICACIONES DEL NEUMOPERITONEO Y EL USO DE LOS TROCARESEn laparoscopa existen valiosas ventajas, entre ellas, el ndice extraordinariamente bajo de infecciones. Pero no est exenta de probables complicaciones, que pueden suceder en los distintos tiempos de la tcnica. La experiencia del operador es muy importante para evitarlas. Existen complicaciones propias de la laparoscopa, ej: lesiones secundarias al neumoperitoneo, complicaciones relacionadas con la anestesia general, con la tcnica quirrgica, y complicaciones del postoperatorio. Entre las complicaciones propias de la laparoscopa, las ms frecuentes son las de instalacin del neumoperitoneo y las de colocacin del primer puerto de trabajo, porque estos pasos se realizan sin la visin proporcionadapor el endoscopio. Los errores en su colocacin pueden ocasionar perforacin de una vscera hueca. Menos probable son el enfisema retroperitoneal una lesin de vasos y rganos slidos. Con la introduccin de la aguja de Veress el riesgo de lesin vascular importante es del 0,05%, de lesin visceral del 0,06% y de lesin vascular menor del 0,07%. La morbilidad general es del 0.18%. La instalacin del neumoperitoneo puede producir:EXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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1- COMPLICACIONES POR LA AGUJA DE PUNCIN: la ms usada para convertir la cavidad virtual del abdomen, en cavidad real, es la aguja de Veress, metlica o descartable. A travs de ella se insufla CO2, el gas ms usado por su bajo costo, fcil manejo, por ser relativamente inocuo, muy difusible, y sobre todo, porque no es explosivo. Si bien esta aguja es la ms recomendable sus complicaciones pueden ser las siguientes: Introduccin insuficiente de la aguja Lesin de vasos de la pared abdominal Lesin de una vscera slida Perforacin de una vscera hueca Puncin del epipln Lesin de vasos y rganos retroperitoneales Lesin del tracto urinario 2- COMPLICACIONES POR LA INSUFLACIN DE GAS: Insuflacin de gas en la pared abdominal Enfisemas Neumotrax, neumotrax hipertensivo Embolia gaseosa 3. COMPLICACIONES POR LA COLOCACIN EL PRIMER TROCAR Lesin del intestino Lesin de tumoraciones Lesin de vasos de epipln Lesin de vejiga Lesiones ureterales Lesin de rganos retroperitoneales Teniendo claros algunos conceptos bsicos de ciruga laparoscpica, a continuacin damos una breve resea acerca de los procedimientos quirrgicos abordados en este estudio. Colecistectoma laparoscpica La colecistectoma laparoscpica se ha establecido como la operacin normativa para el tratamiento quirrgico de la litiasis biliar. Con ese procedimiento los resultados son extraordinarios, y la colecistectoma abierta est indicada slo en pacientes en quienes la tcnica laparoscpica resulta imposible o no es segura. Estos ltimos casos comprenden aquellos que lo que resulta imposible establecer un acceso seguro a la cavidad peritoneal para la induccin del neumoperitoneo o en quienes hay adherencias u otras anormalidades anatmicas que impiden el acceso seguro a la vescula biliar. El cirujano deber tener un umbral bajo para convertir elEXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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procedimiento a una tcnica abierta si no est claro del anatoma de la vescula y de las vas biliares, y cuando no se puede controlar satisfactoriamente una hemorragia o fuga de bilis. En actualidad, se requiere la conversin a tcnica abierta en menos en 5% de los casos. (11) Tcnica operatoria Muchos cirujanos establecen en el neumoperitoneo puncionar a ciegas la cavidad abdominal con aguja de Veress e insuflando dixido de carbono hasta una presin de 10-15 milmetros de mercurio. Para reducir an ms la frecuencia ya de s baja de lesin intestinal, vesical y vascular, hay autores que prefieren el mtodo abierto de Hasson, segn el cual se hace un incisin pequea por debajo del ombligo y se introduce un trcar hacia la cavidad peritoneal bajo visin directa, a travs del cual se insufla dixido de carbono. Entonces, se introduce laparoscopio por el trcar umbilical y se instalan otros tres trcares de 5 milmetros: uno en epigastrio subxifoideo, uno subcostal en lnea media clavicular, y otro en el flanco derecho; a travs de estos puertos se introducen pinzas de sujecin para el fondo y la bolsa de Hartmann de la vescula, retrayendo el fondo hacia adelante y arriba, y el infundbulo hacia abajo y a la derecha, de modo que se exponga el tringulo de Calot y sus estructuras. En este punto es sumamente importante la diseccin cuidadosa e identificacin del conducto cstico, coldoco, y la arteria cstica; de no ser as, se corre alto riesgo de hemorragia o lesin de la va biliar. El control proximal y distal del conducto cstico y de la arteria cstica se lleva a cabo colocando clips o grapas metlicas, ya sea con portagrapas o con Engrapadoras automticas. Antes de dividir el conducto cstico, hay quienes realizan una colangiografatransoperatoria de rutina, pero otros cirujanos emplean este procedimiento slo en casos selectos. La divisin del conducto cstico y de la arteria cstica debe hacerse lo ms cerca posible de la vescula. Se reseca la vescula biliar ejerciendo traccin en el extremo distal y dividiendo con cauterio la insercin peritoneal y heptica. La extraccin de la vescula por lo general se prefiere llevar a cabo a travs del puerto umbilical. (11) Apendicectoma Laparoscpica La apendicectoma por apendicitis aguda contina siendo una de las operaciones ms frecuentemente practicadas por los cirujanos generales. A pesar de los adelantos tecnolgicos, su diagnstico se basa en la clnica y en la experiencia del examinador. Las diversas formas de presentacin hacen que un grupo de estos pacientes requiera de un variable perodo de observacin y, en ocasiones, de una ciruga innecesaria. La introduccin de la laparoscopa en el arsenal del cirujano le permite acceder a un diagnstico ms precoz y preciso. Ms an, el desarrollo de las tcnicas de ciruga laparoscpica le permiten extirpar dicho rgano sin tener que recurrirEXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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necesariamente a una laparotoma formal. De acuerdo a la experiencia acumulada, podemos sealar que la apendicectoma laparoscpica constituye una tcnica segura, con las ventajas reconocidas de la ciruga mnimamente invasiva. (11) Disposicin en el quirfano El paciente puede ser colocado en decbito dorsal indiferente o bien en posicin de litotoma. Esta ltima permite movilizar fcilmente el tero en las mujeres que presenten patologa ginecolgica. En ambos casos el cirujano va a la izquierda del paciente y el ayudante 1ro. Al frente del cirujano, a cuyo lado podr ubicarse un eventual ayudante 2do. Segn cual sea la posicin elegida se ubicar a la instrumentadora y el equipamiento. Asegurar un buen acceso laparoscpico Esto implica una correcta creacin del neumoperitoneo, ya sea con tcnica cerrada o abierta con trcar del Hasson, si el caso as lo aconseja por ejemplo: Cirugas abdominales previas, peritonitis con signos de leo, embarazo?. Instalada la ptica (10 mm - O grado) por la cicatriz umbilical (T1), se procede a inspeccionar completamente la cavidad peritoneal para: 1. descartar yatrogenias con la puncin de Veress 2. confirmar el diagnstico de apendicitis aguda 3. descartar patologas asociadas, especialmente de la esfera ginecolgica 4. comprobar la factibilidad de llevar a cabo la operacin por esta va. En esta etapa puede ser necesario colocar un primer trcar de trabajo (T2), de 5 mm, suprapbico o en fosa ilaca izquierda, que permite movilizar las vsceras para asegurar la inspeccin de las mismas. Es esencial examinar completamente el apndice. Decidida la extirpacin, se coloca un segundo trcar de trabajo (T3) en la fosa ilaca derecha (FID), esta vez de 10 mm, por el cual se introduce una pinza con la cual se manipular el apndice y se extraer el mismo una vez liberado. En caso de ubicacin retrocecal, es til colocar al paciente en posicin de Trendelenburg lateralizado a izquierda y un tercer trcar de trabajo (T4), de 5 mm, en el cuadrante superior derecho del abdomen para traccionar el ciego hacia arriba y medial. Con la prctica, el cirujano podr introducir variantes que mejor le acomoden. Es as que hemos notado que queda mejor el T3 si se coloca ms alto en la FID, a nivel paraumbilical, para as traccionar mejor la punta del apndice y evitar que sta choque con el trcar. El T2 puede ser mejor de 10 mm ya que permite la introduccin de la pinza clipera y eventualmente cambiar la ptica para extraer elEXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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apndice por el T1. Por lo dems, es necesario sealar que permanentemente son comunicadas diversas formas tendientes a simplificar la operacin y evitar complicaciones utilizando un solo trocar umbilical: a travs de una minilaparoscopa umbilical o traccionando la pared abdominal sin usar el clsico neumoperitoneo con gas. (11) Control de la hemostasia Esto puede obtenerse de varias maneras. La ms simple es la electrocoagulacin del meso con pinza bipolar y luego seccin con tijera. Tambin pueden aislarse los vasos del meso con pinza disectora o con gancho monopolar, rayo lser, y luego colocarles clips antes de su seccin, o dividirlos con escalpelo armnico. O bien se puede ligar el meso con ligadura o con endograpadora automtica. En caso de quedar un punto sangrante se puede coagular con la pinza bipolar o aplicar una ligadura tipo endoasa o colocar un clip. Seccin del mesoapndice con bistur armnico. Ligadura de la base: Puede ligarse con una dos endoligaduras de catgut cromado o con la grapadora automtica. El extremo distal al sitio de seccin puede ser ocludo con otra endoligadura o con el electrocoagulador, para evitar que contamine tras la seccin. (11) Extraccin del apndice Se realiza por el interior del T3, de modo que no hay contacto con la pared abdominal. Si el apndice estuviera groseramente inflamado se puede reemplazar para una fcil extraccin por el trcar de Getz, de 20 mm o incluso por un sigmoidoscopio rgido. Puede tambin ser colocado dentro de una bolsa de polietileno y ser extrado por el ombligo, lo cual requiere cambiar la ptica. Otra alternativa lo constituye la llamada tcnica out: con ptica umbilical se coloca un segundo trcar de 5 mm en correspondencia con el polo cecal, se liberan adherencias si las hay, se coge la punta del apndice y se la tracciona a travs de dicho trcar al tiempo que se deja escapar el neumoperitoneo, con lo cual se logra exteriorizar completamente el rgano y su meso, los cuales pueden ser ligados y seccionados de la manera habitual. Est descrita la aplicacin de grapas (TA30), lo cual encarece innecesariamente la intervencin. Luego se reestablece el neumoperitoneo para verificar la correcta colocacin de las ligaduras, seccin de las mismas y aseo final. Esta modalidad presenta inconvenientes en pacientes obesos, apndices retrocecales o en estado avanzado de inflamacin o necrosis, casos en los que se favorece la infeccin de la herida operatoria, por lo que ha sido abandonada por algunos autores.(11)


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Revisin de la zona operatoria Verificar especialmente que no haya lesiones por electrocauterio del polo cecal que puedan fistulizarse ms adelante. Comprobar la correcta hemostasia del meso e irrigar generosamente el rea. En caso de peritonitis difusa el aseo incluir toda la cavidad peritoneal. Eventual drenaje En caso de juzgarse necesario (plastrn, absceso) se puede dejar un drenaje exteriorizado por el orificio del T3. Evacuacin del neumoperitoneo y cierre de las incisiones Prestar atencin al retiro de los trcares para confirmar que no hay lesin de vasos de la pared abdominal que pudieran sangrar. Los orificios de los trcares mayores deben ser suturados para evitar salida o atrapamiento de epipln o incluso asa intestinal, sutura que debe realizarse bajo vigilancia laparoscpica y antes de evacuar el gas, para evitar cazar un asa subyacente. Se colocarn puntos de seda, subcuticulares o afrontamiento con Steri-Strip a la piel, segn la preferencia del cirujano. (11) Herniorrafia inguinal laparoscpica En general se acepta que tiene ventajas sobre las tcnicas abiertas en razn de menor dolor posoperatorio, menor tiempo de recuperacin, y la reintegracin ms pronta del paciente a sus actividades habituales. Sin embargo hasta el momento el consenso es que las indicaciones aceptadas internacionalmente son: Reparacin de hernias inguinales recurrentes. Reparacin de hernias inguinales bilaterales. Las tcnicas o abordajes especficos difundidos son dos: o TAPP: transabdominalpreperitoneal; se accede a cavidad abdominal provocando neumoperitoneo, y de ah a la diseccin en el trgono de Hesselbach. o TEP: totalmente extraperitoneal; se crea un espacio virtual sobre la vaina del recto abdominal hasta el ligamento inguinal con un baln inflable con diseccin roma (que es ms tardada y tediosa), y a travs de ste se aborda el canal inguinal. En ambas se coloca material protsico para provocar invasin del mismo y formacin de fibrosis en la pared posterior del canal inguinal. (11)


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Tratamiento laparscopico del reflujo gastroesofgico: funduplicatura de Nissen, Nissen-Rosseti y Toupet El objetivo de la ciruga antirreflujo es restablecer la competencia del cardias, mejorando mecnicamente su funcin para evitar la aparicin de reflujo gstrico al esfago, mientras se preserva la capacidad de deglutir con normalidad, aliviar la distensin gaseosa y vomitar cuando es necesario. El abordaje laparoscpico ha sido ampliamente aceptado en el tratamiento del RGE, tras los buenos resultados obtenidos desde que Dallemagne y cols. la describiera por primera vez. Sin embargo, contina siendo motivo de discusin el tipo de funduplicatura ms adecuada y los detalles tcnicos necesarios para obtener unos buenos resultados funcionales. SELECCIN DE PACIENTES Las indicaciones actuales de tratamiento quirrgico de la ERGE son: 1. Esofagitis erosiva severa (grado III IV). 2. Pacientes sin lesiones graves de la mucosa esofgica con: Sntomas de reflujo gastroesofgico rebelde al tratamiento mdico. Necesidad de tratamiento mdico a largo plazo, especialmente en: Pacientes menores de 50-55 aos que precisa medicacin de por vida por recidiva de la sintomatologa tras retirar el tratamiento. Necesidad de dosis crecientes de inhibidores de la bomba de protones para alivio sintomtico. 3. Pacientes con buen control de la sintomatologa que: Son incumplidores del tratamiento. Presentan dificultades para costear el tratamiento. Prefieren someterse a una intervencin quirrgica que depender de una medicacin. 4. Pacientes con alto riesgo de evolucin de su enfermedad a pesar del tratamiento mdico, reflujo progresivo. Entre los factores de riesgo que anticipan la progresin de la enfermedad y una mala respuesta a las medidas mdicas estn: Reflujo patolgico nocturno en la pHmetra de 24 horas. Esfnter esofgico inferior estructuralmente deficiente. Esofagitis erosiva severa desde la primera visita en consulta. 5. Pacientes con sntomas atpicos o respiratorios con buena respuesta a la terapia antisecretora.


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VALORACIN PREOPERATORIA Todos los pacientes deben ser sometidos al estudio anatmico y fisiolgico de la unin esofagogstrica, adems de descartar otras patologas que puedan ser causa de la sintomatologa, tales como la colelitiasis. El estudio preoperatorio incluye: 1. Estudio baritadoesofagogastroduodenal 2. Esofagogastroscopia 3. Manometra TCNICA QUIRRGICA Maniobras comunes 1. Colocacin del paciente y del equipo quirrgico: el paciente se coloca en posicin de litotoma modificada, con las piernas separadas. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente y el ayudante que maneja la cmara y la pinza de traccin del estmago al lado izquierdo, y en el lado derecho el asistente que sostiene el separador de hgado (Figura 27.1). La instrumentista se coloca entre el cirujano y el segundo ayudante. 2. Creacin del neumoperitoneo y colocacin de los trocares: el neumoperitoneo se crea con la aguja de Veress en el hipocondrio izquierdo, orificio que habitualmente utilizamos para la introduccin del trcar de la mano derecha de trabajo del cirujano. Se utiliza una presin de trabajo entre 12 y 14 mmHg. La tcnica se realiza con cinco trocares (Figura 27.2). Se utiliza un trocar de 10 mm para la ptica y cuatro trocares de 5 mm: un trcar de 10 mm para la ptica en el punto medio entre el xifoides y el ombligo, posicin que cambiar tambin en virtud de la ptica que dispongamos, de 0, ms elevada, o de 30 (ms recomendable), ms desplazada caudalmente; el resto de trcares de 5 mm se colocarn en el vaco izquierdo, TRATAMIENTO LAPAROSCPICO DEL REFLUJO GASTROESOFGICO Para evitar la perforacin esofgica se debe realizar una correcta diseccin de ambos pilares diafragmticos antes de la realizacin del tnel retroesofgico y debe evitarse la prensin del esfago con ninguna pinza e introducir la sonda esofgica con mucha suavidad bajo control laparoscpico para introducir la pinza de traccin del estmago, en el vaco derecho, para el separador heptico, paramediano dos o tres dedos por debajo de la parrilla costal derecha, para introducir la pinza de trabajo de la mano izquierda del cirujano, y paramediano izquierdo dos tres dedos por debajo de la parrilla costal, para la introduccin de la pinza de trabajo de mano derecha del cirujano, el terminal del bistur ultrasnico y el porta para realizar las suturas.EXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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3. Exposicin del campo operatorio: se coloca al paciente en anti-Trendelemburg, se introduce el separador de hgado por el trocar situado en el vaco derecho del paciente y se tracciona del estmago con una pinza atraumtica, que se introduce por el trocar situado en el vaco izquierdo. Una vez expuesto el hiato al tensar el estmago hacia la pierna izquierda del paciente se puede observar el ligamento gastro-heptico, quedando expuesto un tringulo, que es donde se inicia la diseccin, formado por el borde medial del hgado, el borde lateral del pilar derecho y cuya base es la rama heptica del vago, la cual se debe respetar en los casos que sea posible 4. Diseccin del hiato esofgico: la diseccin puede ser realizada con diferente instrumental y tipo de energa. Nosotros preferimos realizar la exposicin del hiato con el terminal de 5 mm del bistur ultrasnico y en caso de no disponer de dicha fuente de energa, con electrocauterio conectado a un endodisector. Una vez abierto el ligamento gastro-heptico a dicho nivel, aparecer el lbulo caudado del hgado, quedando expuesto el pilar derecho del diafragma que se contina con la cara anterior y lateral derecha del esfago. La diseccin empieza incidiendo el peritoneo de dicha zona de unin para realizar una diseccin roma de ambas estructuras, inicindose la creacin del tnel retroesofgico. Seguidamente, se contina la diseccin de toda la cara anterior del esfago, respetando el nervio vago anterior, hasta llegar al pilar izquierdo del diafragma, procedindose a la diseccin de la adherencias del fundus a dicho pilar, para continuar su diseccin del mismo hasta la base, en la zona de unin con el pilar derecho. Dicha maniobra se facilita mediante el cambio de traccin del estmago hacia la pierna derecha del paciente. A continuacin se procede a la diseccin de la cara posterior del esfago, mediante diseccin roma, hasta conseguir llegar a ver el pilar izquierdo. Por esta ventana introducimos, a travs del canal de trabajo de la mano derecha del cirujano, el tractor curvo de esfago de derecha-izquierda (endoflex) de 5 mm, el cual permite concluir la diseccin roma del espacio retroesofgico. En este momento se retira la pinza de traccin del estmago que maneja el cmara, para introducir por dicho trocar el tractor curvo de esfago de izquierda-derecha, que permite elevar el esfago y exponer adecuadamente ambos pilares. En casos de no disponer de dicho instrumental, se coloca un drenaje tipo penroseque permite la traccin del esfago, realizando la misma misin que dicho instrumento. Durante esta etapa de la diseccin son importantes dos aspectos: a) Evitar la lesin de ambos nervios vagos, los cuales deben englobarse con el esfago en lafunduplicatura; b) Conseguir la suficiente longitud de esfago intraabdominal para que la funduplicatura quede expuesta a la presin positiva que existe en la cavidadEXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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abdominal, por lo que es necesario disecar el esfago 2 o 3 cm hacia el mediastino para conseguir reducirlo a la cavidad abdominal. 5. Cierre de pilares esofgicos: antes de llevar a cabo el cierre de pilares se coloca una sonda de Fouch para calibrar el cierre de los mismos. Se exponen adecuadamente ambos pilares traccionando el esfago hacia arriba y hacia la derecha. Dichos pilares se suturan a nivel retroesofgico, evitando un cierre excesivo de los mismos y se asegura que quede holgado. En hiatos mayores de 8 cm debe valorarse el cierre de los mismos con la colocacin de una malla. Creacin de la funduplicatura Funduplicatura tipo NissenRossetti o Una vez cerrados los pilares, se retira la sonda de calibracin del esfago y se introduce por el canal de trabajo de la mano izquierda del cirujano una pinza con cabeza giratoria, que pasa por detrs del esfago para fijar el fundus libre y pasarlo por detrs del mismo. El fundus debe quedar suelto y sin tensin en el lateral derecho del esfago, sin volver a su posicin, lo que asegura que no va a existir tensin en la funduplicatura. o A continuacin se retira la pinza retractora del esfago, y por dicho canal de trabajo se introduce una pinza de traccin que se sita sobre la grasa existente a nivel de la unin esfago-gstrica (fat-pad) y al traccionar caudalmente de la misma, poder exponer adecuadamente el esfago a la vez que se visualizan ambas zonas del fundus donde se va a realizar la funduplicatura. o sta se realiza, tras introducir de nuevo la sonda de calibracin en el esfago distal, con tres puntos de sutura de fundus a fundus, fijando el segundo de ellos a la cara anterior del esfago (Figura 27.6). o Se debe garantizar que quede una funduplicatura corta y holgada. Para concluir, se da un punto del fundus al pilar derecho para evitar la migracin de la funduplicatura al trax o su rotacin.


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Funduplicatura de Nissen o Se seccionan los vasos cortos, empezando a nivel del polo inferior del bazo. Para ello se tracciona con la pinza de la mano izquierda del cirujano del estmago y con la pinza de traccin de estmago introducida por el vaco derecho, del meso gastro-esplnico en sentido contralateral, exponiendo la zona por donde realizaremos la seccin de los vasos cortos, cercano a la pared gstrica. Para la seccin de los vasos cortos se utiliza habitualmente el bistur ultrasnico. o La seccin de los vasos cortos facilita la realizacin de la funduplicatura y permite efectuarla suturando la cara anterior gstrica con la posterior. Para ello se utilizan tres puntos de seda 3/0 o 2/0, en una longitud de 1,5-2 cm, asegurando que la bandeleta quede corta y holgada. Funduplicatura de Toupet o Una vez pasado el fundus por detrs del esfago y comprobado que no va a existir tensin en la funduplicatura, se efectan dos lneas de sutura de fundus a esfago, cada una de ella con tres puntos. o La primera de estas lneas de sutura se realiza del fundus que ha pasado por detrs del esfago a la cara antero-lateral derecha del esfago, y una segunda lnea de la cara antero-lateral izquierda del esfago al fundus de otro lado (Figura 27.7). o Posteriormente se fija cada hemivalva al pilar derecho e izquierdo con un punto de sutura, para garantizar el anclaje de la funduplicatura y evitar la rotacin de la misma y la migracin a la cavidad torcica (Tabla 27.1). o Para evitar tensin, si es preciso, se ligan los vasos cortos que sean necesarios. COMPLICACIONES Intraoperatorias - Perforacin esofgica - Perforacin gstrica - Lesin heptica. - Lesin esplnica - Esplenectoma INDICACIONES DE LA HEMIFUNDUPLICATURA POSTERIOR (TOUPET) Asociada como procedimiento antirreflujo a otra ciruga primaria - Miotoma de Heller.EXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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Miotomaeofgica larga. Extirpacin divertculo esfago.

Como procedimiento primario para el tratamiento de la ERGE Hipomotilidad esofgica (igual o >30% de ondas de los 10 cm distales del esfago con una amplitud 60%). - Aerofagia severa preoperatorio. - Imposibilidad de realizar manometra. - Esclerodermia y enfermedades del tejido conectivo. Disfagia postoperatoria tras una funduplicatura de 360 INDICACIONES DE LA HEMIFUNDUPLICATURA POSTERIOR (TOUPET) Sangrado de los vasos cortos Neumotrax Enfisema mediastnico Postoperatorias Disfagia Sndrome de retencin gaseosa Imposibilidad de vomitar Hernia paraesofgica SAL PINGOCLASIA LAPAROSCPICA La anticoncepcin quirrgica femenina voluntaria es el mtodo anticonceptivo ms utilizado a nivel mundial, realizndose la oclusin tubrica por laparatoma, minilaparatoma, va vaginal o por laparoscopia. La contracepcin quirrgica laparoscpica puede realizarse por electrocoagulacin, por tcnicas oclusivas tubricas con anillos de Yoon, clips de Hulka y por clips de Filshie. En 1973, In BaeYoon en la Universidad de Johns Hopkins desarroll una tcnica oclusiva mecnica utilizando anillos de silastic (anillos de Yoon), los que a travs del laparoscopio con un aplicador con garfios elevan la trompa formando un asa, luego por traccin hacia el cilindro del aplicador se desliza el anillo. En 1972, JaroslavHulkadise un clip que lleva su nombre y en 1973 Marcus Filshie disea unEXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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clip elaborado con titanio con revestimiento de silicn que daa menos el tejido tubario. Tomando en consideracin en la actualidad el incremento en la tasa de divorcios en nuestro pas, as como el deseo de tener otro embarazo aunque se haya optado por un mtodo anticonceptivo definitivo, los clips de Filshie tienen ventajas para una posterior recanalizacin ya que solo destruyen 4 mm de tejido tubario. Se han reportado complicaciones de la esterilizacin tubaria laparoscpica en 0,9 a 1,6% de los procedimientos, siendo lo ms frecuente la imposibilidad para efectuar el procedimiento por adherencias y otras como sangrado, dao a vsceras vecinas, infeccin, rehospitalizacin e incluso laparatoma posterior a la laparoscopa, no habiendo diferencias en relacin a los diferentes mtodos de oclusin. (15) Laparoscopia en abdomen agudo El diagnstico del paciente con dolor abdominal agudo contina siendo uno de los retos de la medicina. Cambios en la tecnologa en los ltimos 25 aos como la Tomografa Axial Computarizada, Resonancia Magntica, Lavado Peritoneal Diagnstico, Ecografa, Laparoscopa han mejorado nuestra habilidad para verdentro del abdomen. Pero an contina siendo una caja negra. En el momento actual una historia clnica detallada, un examen clnico completo por el cirujano as como el uso racional de paraclnica humoral e imaginologa continua siendo el mejor mtodo de evaluacin. El cirujano ante este problema clnico se realiza dos preguntas: Cul es el diagnstico? Y Necesita el paciente una laparotoma de urgencia? Creemos que la Ciruga Laparoscpica tiene el potencial de contestar estas dos grandes preguntas. Este procedimiento permite la directa visualizacin de los rganos intraabdominales as como la superficie peritoneal en su gran mayora, parte del hgado, vescula, estmago, ploro y primera porcin del duodeno, bazo, intestino delgado, colon y rganos plvicos. Permitiendo la exploracin de los mismos, todo lo cual transforma a este estudio en el nico con capacidad teraputica. Es un procedimiento seguro, bien tolerado y puede ser realizado en carcter de procedimiento ambulatorio bajo anestesia local o general. Durante el mismo el paciente debe estar monitorizado y debe realizarse en un lugar donde se cuente con la infraestructura necesaria de requerir maniobras de reanimacin o directamente en block quirrgico. Debe realizarse bajo estrictas medidas de esterilidad tanto del procedimiento as como del equipo laparoscpico.


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Este procedimiento evita laparotomas innecesarias las cuales presentan una morbilidad de 5 a 22 %. Su sensibilidad oscila entre el 90- 96 %, dependiendo fundamentalmente de la edad y sexo. Siendo en las mujeres jvenes donde el porcentaje de error diagnostico as como la laparotoma en blanco mediante la ciruga abierta oscila entre 25-50%. (16) Contraindicaciones Incluyen inestabilidad hemodinmica, paciente que no coopera, leo paraltico o mecnico, coagulopata no corregible, gran hernia hiatal, severa disfuncin cardiorrespiratoria, infeccin de la pared abdominal, multioperado, embarazo. No obstante la decisin final estar determinada no solo por la condicin clnica del paciente sino por el juicio del cirujano. (16) Tcnica Este estudio requiere de 20 minutos aproximadamente para su correcta realizacin. El material bsico requiere un laparoscopio, trocar, pinza de prensin (grasper), retractores, agujas de biopsia as como para toma de muestras del contenido abdominal. El personal debe incluir al cirujano y un ayudante que se encargue de la monitorizacin (presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, saturacin de oxigeno, ritmo cardiaco y nivel de sedacin.) De realizarse anestesia general debe ser realizada por anestesista. El acceso al abdomen se realiza mediante la tcnica cerrada con aguja de Veress o segn tcnica abierta de Hasson. Colocacin de trocares bajo visin directa realizando un neumoperitoneo no superior a los 10 mmhg en el paciente con respiracin espontnea o mediante traccin mecnica. De forma estndar debe visualizarse mediante el mismo la superficie peritoneal, diafragma, hgado, bazo, vescula, estomago, intestino delgado, colon y apndice, rganos plvicos y rganos retroperitoneales. (16) Debido a su versatilidad diagnostica y teraputica que proporciona esta va de abordaje evita la realizacin de estudios preoperatorios innecesarios, as como retrasos de la intervencin quirrgica todo lo cual se traducira en una disminucin de morbilidad y estada hospitalaria.


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Complicaciones Pueden ser secundarias a la creacin del neumoperitoneo, colocacin de los trocares o durante la examinacin. Pueden producirse arritmias, inestabilidad hemodinmica por disminucin de la precarga, sangrado, fuga biliar, laceracin de rganos slidos, perforacin de visera hueca, lesin vascular, embolismo gaseoso, enfisema subcutneo o extra peritoneal. Tambin puede ocurrir infeccin del sitio de acceso as como falla en el diagnostico exacto. Mencionamos a continuacin una serie de estudios que proporcionan datos estadsticos que considero valiosos mencionar. En un estudio realizado en ColombiaEntre enero de 1999 y junio de 2001 se realizaron 148 colecistectomas laparoscpicas (cl) en pacientes con colecistitis aguda (ca) en la Clnica ces, Medelln, se encontr que el 72,8% de los procedimientos fue realizado en pacientes del sexo femenino y el 27,2 en pacientes del sexo masculino con una relacin de 2,7 mujeres por un hombre. El promedio de edad fue 42,9 aos con edades que variaron entre 19 y 82 aos. (17) El tiempo operatorio promedio fue 63,7 minutos. Se convirtieron 16 pacientes a ciruga abierta, para una tasa de 10, 8%. Las principales causas de conversin fueron una anatoma difcil y la dificultad tcnica. El inicio de la va oral promedio fue de 0,5 das. El promedio de estancia intrahospitalaria fue de 3,1 das. La tasa de infeccin del sitio del puerto fue 0,6%. El porcentaje de complicaciones fue de 9,5%. En el Sanatorio FranchinenBuenos Aires Argentina, se realiz un estudio retrospectivo en el Perodo: Enero 2006 -Enero 2009, con el objetivo de demostrar la utilidad de los drenajes tubulares de pequeo calibre, utilizados sistemticamente en la colecistectoma laparoscpica, se realizaron 853 colecistectomas laparoscpicas. En 822 pacientes se utiliz en forma sistemtica drenaje abdominal. (18) La distribucin porcentual en cuanto al sexo de los pacientes estudiados, fueron 452 mujeres (53%) y 401 varones (47%), con un promedio de edad de 39,7 aos. Las complicaciones postoperatorias abdominales fueron: 1 hemorragia, 3 prdidas biliares, 2 abscesos subfrnicos, 2 hematomas infectados. Los drenajes fueron tiles en el diagnstico precoz en 4 de las 8 complicaciones. En 3 de ellas sin manifestaciones clnicas y en un caso con manifestaciones clnicas concomitantes, facilitando la decisin de realizar tratamiento mdico, endoscpico, percutneo o quirrgico para la resolucin de las mismas en forma precoz. (18)EXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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Por tanto en el estudio previamente mencionado se concluye que la utilizacin de drenajes abdominales en las cirugas laparoscpicas analizadas en esta serie, no agregaron morbilidad alguna. No fueron asociados a infeccin y no produjeron ningn dao durante la colocacin de los mismos, procedimiento sencillo, que se realiza bajo visualizacin de la cmara. Fueron tiles como auxiliares clnicos para la deteccin temprana de complicaciones y por otro lado permitieron la evacuacin de colecciones serosas postoperatorias que podran llegar a infectarse de permanecer en cavidad abdominal. Resulta un mtodo de fcil ejecucin y econmico que permite el diagnstico temprano de las complicaciones inmediatas postoperatorias en el 50% de los casos. Otro estudio comparativo de Colecistectoma laparoscpica en el tratamiento de la litiasis biliar: ciruga mayor ambulatoria o corta estancia? realizado durante el ao 2002, en la Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria del Hospital Universitario Virgen del Roco de Sevilla, Espaa.Con el objetivo de analizar los factores clnicos y quirrgicos que en una serie de pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica ambulatoria influyeron en la decisin del momento del alta y cul fue la aceptacin de los pacientes al alta. (19) Dicho estudio incluy dos grupos de pacientes: los del grupo A fueron dados de alta entre 24 a 48 horas tras la intervencin; los del grupo B lo fueron en menos de 24 horas. Analizaron las caractersticas clnicas, quirrgicas y evolucin postoperatoria de ambos grupos de pacientes. Refiriendo los siguientes hallazgos: En elgrupo A el 91% eran mujeres y el 9% varones; la mediana de edad fue de 54 aos. Surgieron incidencias y complicaciones postoperatorias en 9 pacientes (16,9%). Estas consistieron en dolor no controlable (3 casos), vmitos (2 casos), colocacin de drenaje abdominal, que fue retirado al da siguiente (2 casos). El 79,2% de los pacientes (11 casos) toler la dieta oral el mismo da de la intervencin. Dos pacientes presentaron alguna complicacin derivada de la ciruga: una hernia umbilical a travs de la incisin del trcar y una infeccin de herida quirrgica. En el grupo B, el 64% fueron mujeres y el 36% varones.EXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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La mediana de edad fue de 50 aos. No surgi ninguna incidencia postoperatoria inmediata. En ningn caso fue necesaria la colocacin de drenaje abdominal. El 100% de los pacientes toler dieta oral el da de la intervencin. Las reintervenciones en la ciruga de invasin mnima pueden ser inmediatas o mediatas, generalmente son ocasionadas por complicaciones. La laparoscopa ha sido el primer procedimiento que realizan los cirujanos en esta nueva era de la ciruga, las principales complicaciones son el sangrado y lesiones intestinales. (19) Jansen y col. mediante un cuestionario enviado a gineclogos y un metaanlisis encontraron un porcentaje bajo de complicaciones de 0.31% en lesiones vasculares y de 0.44% en lesiones viscerales (20). El porcentaje de recidiva en la ciruga de hiato, abierta ocurra del 9 al 30% en tanto que funduplicatura de Nissen por laparoscopa est entre el 2 al 17%. AtifIqbal y col. efectuaron una revisin de 104 pacientes que fueron reintervenidos por una falla de la ciruga de Nissen para el reflujo (20). La tcnica de ciruga en un reflujo gastroesofgico recurrente es tcnicamente ms demandante por las adherencias a la ciruga previa, la anatoma alterada y lo ms avanzado de la enfermedad. El paciente debe ingresar a la sala preparado para una ciruga ms prolongada, bien monitorizado, con esquema de terapia antitrombtica. La morbilidad se eleva del 4 al 40% y la mortalidad del 0 al 4.9%. En la revisin de 104 pacientes reintervenidos, las vas de reintervencin fueron laparoscpica en 58 pacientes, por toracotoma en 34 y por laparotoma en 12. Cinco pacientes 7% de los intervenidos por laparoscopa fueron convertidos a ciruga abierta. En 32% de los pacientes reintervenidos se presentaron complicaciones. Existen otras cirugas en las que se ha adquirido experiencia como las hernioplastas inguinales, apendicectoma en las cuales el porcentaje de complicaciones que requieran una reintervencin es muy bajo. (20)


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DISEO METODOLGICOTipo de estudio: Descriptivo, de corte transversal y retrospectivo Universo: Constituido por los expedientes clnicos de todos los pacientes sometidos a ciruga laparoscpica en el Hospital Carlos Roberto Huembes de la Polica Nacional en el periodo de Enero 2005-Junio2009 los cuales corresponden a 227 expedientes clnicos (100%). Muestra: Constituida por los expedientes clnicos de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin los cuales en total fueron 162 expedientes clnicos para un 71,3% del total del universo. Diseo muestral: La metodologa de escogencia muestral se fundament sobre la base de un muestreo de tipo opintico, determinndose el nmero de expedientes clnicos seleccionados en base a la escogencia de una muestra de un 71,3% del total de pacientes intervenidos por va laparoscpica en el periodo de tiempo establecido para el estudio, tomando en cuenta para esto los criterios de inclusin y exclusin, as como las limitantes del estudio. Criterios de inclusin y exclusin: INCLUSIN EXCLUSIN -Expedientes que contengan toda la -Expedientes que contengan informacin necesaria para llenar el informacin vaga o incompleta que formato de recoleccin de datos impida el llenado de la ficha de recoleccin de datos -Expedientes que correspondan al periodo de tiempo del -Expedientes de pacientes operados por estudio(enero2005-junio2009) va laparoscpica que no correspondan al periodo de tiempo del estudio -Expedientes de pacientes operados por va laparoscpica a partir de los 15 aos -Expedientes clnicos de pacientes operados por va laparoscpica menores de 15 aos Unidad de anlisis: Expedientes clnicos de los pacientes intervenidos por va laparoscpica en el Hospital Carlos Roberto Huembes de la Polica Nacional en el periodo de estudio.EXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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Variables por objetivos Objetivo nmero 1 Describir las caractersticas generales de los pacientes sometidos a ciruga laparoscpica -Edad -Sexo -Estatus Objetivo numero 2 Conocer las patologas quirrgicas ms frecuentes encontradas en los pacientes intervenidos por va laparoscpica en este periodo de tiempo Colecistitis aguda y crnica Diskinesia vesicular Plipo vesicular Apendicitis aguda Abdomen agudo Enfermedad de reflujo gastroesofgico Embarazo ectpico Paridad satisfecha Quistes de ovario

Objetivo nmero 3 Conocer los procedimientos quirrgicos realizados por va laparoscpica y su comportamiento en este perodo de tiempo Apendicetoma laparoscpica Cistectoma laparoscpica Colecistectoma laparoscpica Laparoscopia diagnostica Miotomia de Heller Ooforectomia Salpingoclasia Salpingooforectomia izquierda Salpinguectomia Tiempo operatorio Utilizacin de drenos


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Objetivo nmero 4 Determinar la frecuencia y tipo de complicaciones de los pacientes sometidos a ciruga laparoscpica en este periodo de tiempo Reintervencin Conversin a ciruga abierta Tipos de complicaciones

Objetivo nmero 5 Conocer el comportamiento postquirrgico de los pacientes intervenidos por va laparoscpica en este periodo de tiempo Nmero de dosis de analgsicos utilizados Inicio de la va oral Tiempo de estancia intrahospitalaria

Fuente de informacin: Primaria: Expedientes clnicos de los pacientes sometidos a procedimientos laparoscpicos en el periodo de tiempo establecido Secundaria: Documentacin bibliogrfica y otras informaciones estadsticas. Mecanismo de obtencin de la informacin: La obtencin de la informacin se realiz a travs de un formato diseado para este estudio para obtener los datos registrados en los expedientes clnicos (ANEXO 1). Procesamiento y presentacin de la informacin: Se disearon tablas de vaciamiento de los datos obtenidos y se proces dicha informacin a travs del programa informtico de anlisis estadstico EPI- INFO versin 3,5. La informacin es presentada en tablas y grficos en valores absolutos y porcentuales de acuerdo a las variables de estudio y objetivos planteados previamente. Plan de anlisis: - Pacientes intervenidos por va laparoscpica de acuerdo a edad. - Pacientes intervenidos por valaparoscpicade acuerdo a sexo. - Pacientes intervenidos por va laparoscpica de acuerdo a estatus. - Pacientes intervenidos por va laparoscpica de acuerdo a patologa quirrgica encontrada.EXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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Pacientes intervenidos por va laparoscpica de acuerdo a procedimiento quirrgico realizado. Pacientes intervenidos por va laparoscpica de acuerdo a tiempo operatorio. Pacientes intervenidos por va laparoscpica de acuerdo a uso de drenos. Pacientes intervenidos por va laparoscpica de acuerdo a complicaciones. Pacientes intervenidos por va laparoscpica de acuerdo a reintervenciones. Pacientes intervenidos por va laparoscpica de acuerdo a procedimientos convertidos a ciruga abierta. Pacientes intervenidos por va laparoscpica de acuerdo a nmero de dosis de analgsicos utilizados. Pacientes intervenidos por va laparoscpica de acuerdo al tiempo de inicio de la va oral. Pacientes intervenidos por va laparoscpica de acuerdo a tiempo de estancia intrahospitalaria.

Limitantes del estudio -El inadecuado (ilegible) o incompleto registro de los datos en el expediente clnico, fue la principal limitante del presente estudio, por lo cual no se logr estudiar el total de los casos intervenidos por va laparoscpica en el periodo de tiempo delimitado. -No tener registros estadsticos especficos solo para procedimientos abordados por va laparoscpica, separados de procedimientos realizados por va convencional.


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PRESENTACIN Y ANLISIS DE RESULTADOSLos resultados que a continuacin se presentan corresponden al estudio realizado en el Hospital Carlos Roberto Huembes de la Polica Nacional acerca de la experiencia alcanzada en ciruga laparoscpica en el perodo Enero 2005 a Junio 2009, el cual tena como objetivo principal describir los resultados obtenidos a travs del uso de esta tcnica, tomando en cuenta como aspectos principales los datos generales de los pacientes, patologas quirrgicas ms frecuentes, los procedimientos quirrgicos realizados as como el comportamiento postquirrgico de los pacientes intervenidos por esta va en el perodo antes mencionado. En correspondencia a los objetivos propuestos en el presente trabajo de investigacin, se obtuvieron los siguientes resultados. A continuacin se presentan loshallazgos obtenidos en cuanto a la edad de los pacientes intervenidos por va laparoscpica en el Hospital Carlos Roberto Huembes de la Polica Nacional en el Perodo Enero 2005 a Junio 2009. Tabla N 1 Distribucin porcentual de edad de los pacientes intervenidos por va laparoscpica en el Hospital Carlos Roberto Huembes de la Polica Nacional en el periodo Enero 2005 Junio 2009 Edad 15-25 26-34 Mayor o igual a 35 Total Frecuencia 19 49 94 162 Porcentaje 11.7% 30.2% 58.0% 100.0%

Fuente: Ficha de recoleccin de datos Se puede apreciar en la tabla en la tabla No. 1 que el mayor nmero de pacientes intervenidos por va laparoscpica correspondieron al grupo de edad a 35 aos (58%); no as los pacientes de 15-25 aos los cuales alcanzaron un 11,7% del total deEXPERIENCIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA

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los pacientes estudiados. En un estudio realizado en el Sanatorio de Franchini en Buenos Aires Argentina (18), en el cual se analiz la utilidad de los drenajes tubulares, se encontr que la mayora de los pacientes intervenidos eran mayores de 35 aos, con un promedio de edad de 39,7 aos. Otro estudio esta vez de tipo comparativo, realizado en Espaa (19) titulado Colelap Ciruga Ambulatoria o de Corta Estancia, en el cual se estudiaron dos grupos de pacientes, se encontr que en ambos grupos las edades de los pacientes en la mayora de los casos oscilaban entre 50-54 aos. Los estudios mencionados coinciden con los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigacin, ya que las edades de los pacientes estudiados se encuentran dentro de los rangos de los estudios mencionados.


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A continuacin se presentan los datos referentes al sexo de los pacientes intervenidos por va laparoscpica. Tabla N 2 Distribucin porcentual del sexo de los pacientes intervenidos por va laparoscpica en el Hospital Carlos Roberto Huembes de la Polica Nacional e

trabajo laparoscopia

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