trabalho de conclusão de curso -...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS HOSPITAL ESCOLA/FUNDAÇÃO DE APOIO UNIVERSITÁRIO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA INTEGRADA MULTIPROFISSIONAL EM
SAÚDE – ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM ATENÇÃO À SAÚDE ONCOLÓGICA
Trabalho de Conclusão de Curso - TCC
Sintomas relacionados à diminuição da ingestão alimentar em pacientes com neoplasia do
aparelho digestório atendidos por um Programa de Internação Domiciliar
Évelyn de Sousa Araujo.
Pelotas, 2012.
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Évelyn de Sousa Araujo.
Sintomas relacionados à diminuição ingestão alimentar em pacientes com neoplasia do aparelho digestório
atendidos por um Programa de Internação Domiciliar
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao programa de Pós-
Graduação Residência Integrada
Multiprofissional em Saúde - Área de
Concentração Atenção à Saúde
Oncológica/HE/FAU/UFPel, como requisito
parcial à conclusão do curso de pós-
graduação.
Orientador: Profa Ms. Denise Halpern Silveira Co-orientador: Nut. Ms. Patrícia Abrantes Duval
Pelotas, 2012.
2
Banca Examinadora
Profa. Ms. Silvana Paiva Orlandi.
Profa. Dra Renata Torres Abib.
Nut. Ms. Carla Alberici Pastore (suplente).
3
Agradecimentos
Aos meus pais, em primeiro lugar, pelo esforço sem medidas para me proporcionar uma
educação de qualidade, me ensinando que o conhecimento é o maior bem que se pode
adquirir.
Ao Diego pelo apoio, pelo incentivo, por estar sempre ao meu lado, pela paciência e pelo
carinho que foram imprescindíveis neste momento.
Às amigas Patrícia e Denise, que foram pessoas fundamentais na realização deste
trabalho, por participarem de todos os passos de sua construção.
Ás amigas Rosane e Léa Regina pela amizade e companheirismo.
Ás minhas colegas de residência pelo companheirismo durante a elaboração deste
trabalho.
Ao Programa de Internação domiciliar – PIDI Oncológico, por permitir a utilização dos
dados.
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Sumário Projeto de Pesquisa...........................................................................05
Artigo..................................................................................................46
5
Projeto de pesquisa
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
HOSPITAL ESCOLA/FUNDAÇÃO DE APOIO UNIVERSITÁRIO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA INTEGRADA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE – ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM ATENÇÃO À SAÚDE
ONCOLÓGICA
Projeto de pesquisa
Sintomas relacionados à diminuição da ingestão alimentar em pacientes com neoplasia do
aparelho digestório atendidos por um Programa de Internação Domiciliar
Évelyn de Sousa Araujo.
Pelotas, 2011.
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Évelyn de Sousa Araujo.
Sintomas relacionados à diminuição da ingestão alimentar em pacientes com neoplasia do
aparelho digestório atendidos por um Programa de Internação Domiciliar
Projeto de Trabalho de Conclusão de
Curso apresentado ao programa de Pós-
Graduação Residência Integrada
Multiprofissional em Atenção a Saúde
Oncológica/HE/FAU/UFPel, como exame
de qualificação do projeto de pesquisa.
Orientador: Profa Me. Denise Halpem Silveira Co-orientador: Nut.Me. Patrícia Abrantes Duval
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Banca Examinadora
Denise Halpern Silveira
Silvana Paiva Orlandi
Maria de Fátima Vieira
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Sumário
1 Introdução ........................................................................................ 10
2 Justificativa ........................................................................................ 13
3 Revisão bibliográfica ........................................................................................ 14
4 Objetivos ........................................................................................ 15
4.1 Objetivo geral ........................................................................................ 15
4.2 Objetivos específicos ........................................................................................ 15
5 Metodologia ........................................................................................ 16
5.1 Delineamento ........................................................................................ 16
5.2 População alvo ........................................................................................ 16
5.3 Instrumentos ........................................................................................ 16
5.4 Variáveis ........................................................................................ 17
Variáveis dependentes ........................................................................................ 17
Variáveis independentes ......................................................................................... 19
5.5 Processamento e análise dos dados
......................................................................................... 19
5.6 Logística .......................................................................................... 20
5.7 Aspectos éticos .......................................................................................... 20
5.8 Divulgação dos resultados
.......................................................................................... 20
5.9 Cronograma .......................................................................................... 21
5.10 Orçamento .......................................................................................... 21
Referência bibliográfica .......................................................................................... 22
Anexos ........................................................................................... 25
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1. Introdução
O câncer é considerado a principal causa de morte em países
desenvolvidos, ficando em segundo lugar nos países em desenvolvimento.
Segundo recente relatório da Agência Internacional para Pesquisa em Câncer
(IARC) /Organização Mundial da Saúde (OMS), o impacto global do câncer
dobrou em 30 anos (WORLD CANCER REPORT, 2008; INCA: ESTIMATIVA
2010).
A incidência do câncer no Brasil, como em todo o mundo, cresce num
ritmo acelerado, que acompanha o envelhecimento populacional decorrente do
aumento da expectativa de vida. É um resultado direto das grandes
transformações globais das últimas décadas, que alteraram a situação de saúde
dos povos pela urbanização acelerada, novos modos de vida, novos padrões de
consumo alimentar (INCA: SITUAÇÃO DE CÂNCER NO BRASIL, 2006).
No Brasil, segundo dados do Instituto Nacional do Câncer - INCA foram
estimados para o ano de 2010 - 2011 a ocorrência de 489.270 casos novos de
câncer. Entre as neoplasias do aparelho digestório, as mais incidentes no Brasil,
serão estômago, cólon, reto, cavidade oral e esôfago, em ambos os sexos. A
Região Sul apresenta níveis mais elevados de mortalidade entre pacientes
portadores de neoplasias do aparelho digestório, quando comparada com outras
regiões. (INCA: SITUAÇÃO DE CÂNCER NO BRASIL, 2006; INCA:
ESTIMATIVA 2010).
Os pacientes com câncer cursam com inúmeros problemas, sendo a
desnutrição um deles, esta é muito prevalente, podendo ser encontrada entre 40
a 80% dos pacientes no momento do diagnóstico. A desnutrição no paciente
com câncer é multifatorial, dependente da localização do tumor, terapêutica
empregada (quimioterapia, radioterapia e cirurgia), e estadiamento da doença
(CORRÊA; SHIBUYA, 2007; YAVUZSEN, 2009).
Entre os fatores associados à desnutrição, os sintomas relacionados a
ingestão alimentar, como náuseas, vômitos, diarreia, saciedade precoce,
obstipação intestinal, xerostomia, disgeusia e disfagia, podem contribuir de
forma significativa para o comprometimento do estado nutricional (FONSECA,
2009; DUVAL et al, 2010; ARGILÉS et al, 2006; GÓMEZ, 2003).
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O comprometimento do estado nutricional pode ser agravado dependendo
da localização do tumor. Pacientes portadores de câncer do aparelho digestório,
além do estresse metabólico imposto pelo tumor, apresentam alterações
mecânicas e fisiológicas que podem interferir na ingestão, digestão e a absorção
adequada dos alimentos levando a um inadequado aproveitamento de nutrientes
(WAITZBERG, 2006).
A avaliação do estado nutricional no paciente oncológico é considerada
de grande importância, tendo em vista que o déficit nutricional está associado a
maiores índices de morbidade e mortalidade, infecção, maior tempo de
hospitalização, menor resposta à quimioterapia e radioterapia e maior custo
hospitalar (PERES, 2009; SILVA, 2004).
Dos instrumentos propostos para avaliação nutricional de pacientes
oncológicos, destaca-se a Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente
(ASG – PPP), proposta por Ottery (1996) em versão traduzida e adaptada para o
português (WAITZBERG, 2006; SILVA; BARROS, 2002).
A ASG PPP diferencia-se dos demais métodos de avaliação nutricional
utilizados na prática clínica por englobar não apenas alterações da composição
corporal, mas também alterações funcionais do paciente, além de identificar a
ocorrência de complicações associadas ao estado nutricional, como a presença
de sintomas que interfiram na ingestão alimentar (BARBOSA-SILVA; BARROS,
2002).
Trata-se de método simples, de baixo custo e não-invasivo, podendo ser
realizado à beira do leito. Este instrumento tem se mostrado adequado para
identificar pacientes oncológicos em risco nutricional e/ou desnutrido que se
beneficiariam de intervenção nutricional preventiva durante a terapêutica
oncológica (SILVA; BARROS, 2002).
Durante o tratamento antineoplásico, os pacientes que não tem indicação
de hospitalização, mas necessitam de assistência semelhante à oferecida em
ambiente hospitalar, se beneficiam da Internação Domiciliar (BRASL, 2006).
Trata-se de uma modalidade que tem se revelado uma opção segura e
eficaz, direcionada a usuários portadores de doenças crônicas ou agudas
(FREITAS et al., 2000).
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A internação domiciliar proporciona a prestação de cuidados
sistematizados de forma integral e contínua no domicílio, com supervisão e ação
da equipe de saúde específica, personalizada, centrada na realidade do paciente
e envolvendo a família, podendo ou não utilizar equipamentos e materiais
(LACERDA, 2000).
Em 2005 foi implantado no Hospital Escola da Universidade Federal de
Pelotas (UFPel) e pela Fundação de Apoio Universitária (FAU) o Programa de
Internação Domiciliar Interdisciplinar (PIDI) Oncológico para complementar o
ciclo de cuidado integral, pois a instituição é referência no tratamento de câncer
(ARRIEIRA, 2009).
O PIDI oncológico é formado por uma equipe interdisciplinar composta por
um médico assistencial, enfermeiro, técnico de enfermagem, nutricionista,
assistente social, psicólogo, assistente espiritual, acadêmicos de nutrição e
enfermagem (ARRIEIRA, 2009). No ano de 2010, os alunos da Residência
Integrada Multiprofissional em Atenção á Saúde Oncológica do Hospital
Escola/FAU/UFPel passaram a integrar a equipe do PIDI Oncológico, sendo
acrescentados à equipe, mais um profissional da área de nutrição, psicologia,
enfermagem e odontologia.
O PIDI Oncológico realiza cuidados de internação domiciliar aos pacientes
com câncer independentemente da fase de evolução da doença, podendo estar
relacionados à intercorrências inerentes ao tratamento e manejo de sintomas
(ARRIEIRA, 2009).
Sendo assim, diante da problemática que envolve o paciente com câncer,
principalmente os de aparelho digestório, torna-se importante a identificação
precoce dos sintomas relacionados á diminuição da ingestão alimentar para que
a intervenção nutricional, juntamente com atuação da equipe multidisciplinar,
possam auxiliar na tolerância ao tratamento, alívio dos sintomas, manutenção do
estado nutricional como forma de proporcionar uma melhor qualidade de vida.
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2. Justificativa
A terapia antineoplásica, a qual os pacientes com câncer são submetidos,
resulta, na grande maioria dos casos, em sintomas que levam a alteração da
ingestão alimentar acompanhada de perda ponderal significativa, o que poderá
comprometer a evolução do tratamento e diminuir a qualidade de vida destes
indivíduos (BRASIL, 2009).
Pacientes desnutridos e com câncer do aparelho digestório têm pior
prognóstico do que aqueles bem nutridos ou os que conseguiram interromper o
processo de perda de peso durante o tratamento (WAITZBERG, 2006).
Os benefícios de um aporte nutricional adequado e um manejo eficiente de
sintomas contribuem na manutenção do estado nutricional e na qualidade de
vida de portadores de neoplasias do aparelho digestório. Tendo em vista, os
dados relativos ao tratamento, alimentação e sintomatologia dos pacientes do
PIDI Oncológico disponíveis nos arquivos do Serviço de Nutrição, pretende-se,
com este trabalho, caracterizar a prevalência de sintomas relacionados a
ingestão alimentar, em pacientes com câncer do parelho digestório, e, assim,
proporcionar estratégias de intervenção nutricional voltadas à realidade e
especificidade dessa população além de futuras melhorias na assistência
prestada.
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3. Revisão bibliográfica
A revisão bibliográfica foi realizada com o intuito de obter informações
referentes à prevalência de sintomas relacionados à ingestão alimentar em
pacientes portadores de neoplasia do trato digestório.
Para realizar a busca de artigos relacionados ao tema proposto foi
realizada, primeiramente, uma pesquisa na base de dados PUBMED onde foram
incluídos apenas artigos em humanos, publicados nos últimos dez anos e nos
idiomas português, espanhol e inglês. Foi realizada também uma busca na
Biblioteca Virtual em Saúde, porém sem determinar limites.
Os descritores utilizados durante a busca bibliográfica¸ bem como o
número de artigos selecionados são apresentados no anexo 1.
Após leitura detalhada dos 21 resumos pré-selecionados, foram
efetivamente utilizados para elaboração do projeto somente oito artigos. Além
destes, outros estudos relevantes adquiridos por meio da lista de referências de
artigos, foram utilizados na elaboração do projeto.
O resumo dos artigos que serviram de base para a elaboração do projeto,
são apresentados no anexo 2.
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4. Objetivos
4.1. Objetivo geral
Verificar a prevalência de sintomas relacionados à diminuição
da ingestão alimentar ingestão alimentar e sua associação com
a localização do tumor, de pacientes portadores de neoplasia
do aparelho digestório, internados no Programa de Internação
Domiciliar Interdisciplinar – PIDI Oncológico.
4.2. Objetivos específicos
Descrever os pacientes portadores de neoplasia do aparelho
digestório segundo gênero, idade, localização do tumor e
estadiamento da doença.
Verificar a prevalência de sintomas relacionados a ingestão
alimentar com o tipo de tratamento prescrito (quimioterapia,
radioterapia e cirurgia) e uso de medicação (fármacos
antieméticos, opióides e laxativos).
Classificar o estado nutricional dos pacientes utilizando a
Avaliação Subjetiva Global produzida Pelo Paciente - ASG-
PPP.
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5. Metodologia
5.1. Delineamento
Será realizado uma análise descritiva de dados secundários do banco de
dados do Serviço de Nutrição do HE/UFPel, junto ao programa de Internação
Domiciliar Interdisciplinar – PIDI do Hospital Escola/ FAU.
5.2. População Alvo
Serão estudados todos os pacientes com diagnóstico de neoplasia do aparelho
digestório, contidos no banco de dados do Serviço de Nutrição, junto ao PIDI
Oncológico, de Fevereiro 2006 à Fevereiro de 2011.
5.3. Instrumentos
Do banco de dados existente no Serviço de Nutrição serão obtidos dados
dos seguintes instrumentos:
ASG PPP: instrumento específico para a avaliação nutricional de pacientes
oncológicos trata-se de um questionário auto-aplicativo, dividido em duas partes,
na qual são atribuídos pontos a cada item avaliado produzindo-se uma escala
numérica e outra categórica, sendo capaz de identificar os pacientes portadores
de neoplasias em risco nutricional e/ou desnutrido e verificar a necessidade de
intervenção.
A primeira parte é respondida pelo paciente, com questões sobre perda
de peso, alteração de ingestão alimentar, sintomas que possam impedi-lo de
alimentar-se adequadamente, e alterações na capacidade funcional. A segunda
parte é preenchida pelo entrevistador, através da avaliação de fatores
associados ao diagnóstico que levam ao aumento da demanda metabólica, além
do exame físico (OTTERY, 1996).
A ASG PPP fornece uma classificação categórica (ASG A: bem nutrido ou
anabólico, ASG B: desnutrição moderada ou suspeita, ASG C: gravemente
desnutrido) além de uma escala numérica, na qual valores iguais ou superiores a
quatro indicam risco nutricional e necessidade de intervenção nutricional
correspondendo á classificação categórica ASG B e ASG C (Anexo 3)
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Esta avaliação é realizada na primeira visita ao paciente e reaplicada a
cada dois meses.
Anamnese Nutricional: questionário estruturado com informações relativas à
identificação do paciente, diagnóstico, tratamento, presença de comorbidades,
hábitos de vida, estado nutricional e ingestão alimentar. A aplicação do
questionário é feita pela nutricionista na primeira visita ao paciente (Anexo 4).
5.4. Variáveis
As variáveis de interesse serão obtidas do banco de dados do Serviço de
Nutrição, junto ao PIDI Oncológico.
Variáveis dependentes
Ingestão Alimentar: será considerada alteração da ingestão alimentar
quando for referida uma ingestão menor que o considerado normal pelo paciente
no mês anterior à realização da ASG PPP. Serão coletadas também
informações com relação à consistência da dieta tolerada atualmente. Segundo
a ASG PPP a consistência segue a seguinte categorização: comida normal
(alimentos sólidos) em menor quantidade, comida normal (alimentos sólidos) em
pouca quantidade, apenas líquidos, apenas suplementos nutricionais, muito
pouco de qualquer comida, apenas alimentos por sonda ou pela veia.
Sintomas relacionados à ingestão alimentar: serão considerados
sintomas referidos durante as duas últimas semanas que antecedem a aplicação
da ASG PPP, que impeçam que o paciente se alimente normalmente
(WAITZBERG, 2006; BRASIL, 2008; SILVA, BARROS, 2002).
Com relação à presença de sintomas a ASG PPP considera:
Sem problema para se alimentar;
Anorexia: perda espontânea e não intencional do apetite;
Náuseas: sensação subjetiva de incomodo gástrico que pode ser
acompanhada pela impressão de querer vomitar;
Vômito: expulsão forçada do conteúdo gástrico através da boca;
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Constipação: dificuldade constante ou eventual da evacuação das fezes,
caracteriza-se por esforço ao evacuar, fezes endurecidas e fragmentadas,
menos de três evacuações/semana, sensação de obstrução ou
interrupção;
Diarreia: é definida pela presença de 250ml de fezes/dia ou 3 ou mais
evacuações líquidas/dia.
Mucosite: inflamação da mucosa, que se manifesta através de eritema,
ulceração, hemorragia, edema e dor, podendo envolver todo o trato
gastrintestinal até a mucosa anal;
Xerostomia: sensação subjetiva de boca seca, consequente ou não da
diminuição e/ou interrupção da função das glândulas salivares, com
alterações quer na quantidade, quer na qualidade da saliva;
Disgeusia: distorção ou diminuição do senso do paladar;
Disosmia: percepção distorcida do olfato;
Disfagia:dificuldade de deglutição;
Saciedade precoce: sensação de estar satisfeito precocemente (antes
que o normal ou após comer menos que o habitual);
Dor: presença de dor que impeça o paciente de se alimentar
normalmente;
Outros (depressão, problemas dentários ou financeiros).
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Variáveis independentes
Demográficas: idade (dia/mês/ano) e sexo (masculino/feminino).
Estado Nutricional: avaliado de acordo com a classificação categórica
da Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente – ASG PPP. (A -
sem risco nutricional, B – desnutrição moderada ou suspeita, C –
gravemente desnutrido).
Localização do tumor: localização do tumor primário.
Tipo de tratamento: informação sobre o tipo de tratamento realizado
(quimioterapia, radioterapia, e/ou cirurgia)
Estadiamento do tumor: obtidos de registro médico e classificado
segundo Sistema TNM, que descreve a extensão anatômica da doença,
tendo por base a avaliação de três componentes:
T - a extensão do tumor primário;
N - a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos
regionais;
M - a ausência ou presença de metástase à distância;
Cada tipo de câncer tem um sistema de classificação, os quais são
combinados e generalizados em estágios I, II, III e IV.
Uso de medicação: uso de fármaco antiemético, opioide e laxativo nos
últimos 15 dias anteriores a aplicação da ASG-PPP.
5.5. Processamento e análise dos dados
Os dados serão obtidos através do banco de dados do PIDI Oncológico,
em planilha do Microsoft Excel, sendo posteriormente exportados para o pacote
estatístico STATA® versão 11.0 para realização das analises.
Para testar associações serão feitos testes de qui-quadradro ou de
comparação de médias, conforme a natureza da variável.
Serão analisados os dados dos pacientes referentes ao sexo, idade,
localização do tumor e administração de terapias antineoplásicas, estadiamento,
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alterações na ingestão alimentar, presença de sintomas, além da classificação
categórica da ASG PPP.
5.6. Logística
O atendimento nutricional aos pacientes internados no PIDI Oncológico,
ocorre através de visitas semanais feitas por um nutricionista, um residente de
nutrição e um estagiário da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de
Pelotas (UFPel).
A assistência nutricional aos pacientes internados no PIDI Oncológico
incluí o preenchimento de um formulário com dados de identificação, avaliação
antropométrica e anamnese alimentar, realizadas na primeira visita nutricional ao
paciente após a internação no programa (Anexo 4).
Para avaliar o estado nutricional dos pacientes atendidos, utiliza-se a ASG
PPP proposta por Ottery (SILVA; BARROS, 2002).
Todas as informações obtidas são mensalmente digitadas em um banco
de dados do Serviço de Nutrição. Para o presente estudo, serão analisadas as
informações de pacientes com diagnóstico de neoplasia do aparelho digestório,
já contidas no banco de dados, atendidos no período de Fevereiro de 2006 à
Fevereiro de 2011.
5.7. Aspectos éticos
O presente estudo será submetido à Comissão de Educação e Assessoria
à Pesquisa do Hospital Escola da UFPel e posteriormente ao Comitê de Ética
em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas.
Não será necessária a elaboração do TCLE (Termo de Compromisso Livre
e Esclarecido) uma vez que serão utilizados dados secundários, obtidos dos
prontuários dos pacientes.
5.8. Divulgações dos resultados
Os resultados serão apresentados primeiramente à equipe que compõem o
programa e posteriormente serão divulgados através da elaboração de artigos e
resumos para publicação em periódicos e congressos.
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5.9. Cronograma
O quadro abaixo indica as etapas do trabalho no decorrer dos meses.
Quadro 1- Cronograma de execução do projeto
Ano 2011 2012
Meses de estudo Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Out Nov Dez Jan Fev
Revisão Bibliográfica
Elaboração do Projeto
Qualificação do Projeto
Submissão ao Comitê de ética
Coleta e Processamento
dos Dados
Redação do Artigo
Apresentação dos Resultados
5.10. Orçamento
A pesquisa não necessitará de suplementação de verba de custeio,
qualquer eventual despesa será mantida pelo pesquisador.
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Referências Bibliográficas ANDREW, I.M.; WATERFIELD, K.; HILDRETH, A.J.; KIRKPATRICK, G.; HAWKINS, C. Quantifying the impact of standardized assessment and symptom management tools on symptoms associated with cancer-induced anorexia cachexia syndrome. Palliat Med, v.23, n.8, p.680-688, 2009. ARGILÉS, J. M.; BUSQUETS, S.; LÓPEZ-SORIANO, F. J.; FIGUERAS, M. Fisiopatología de la caquexia neoplásica. Nutr. Hosp. v. 21, supl. 3, p. 4-9, 2006. ARRIEIRA, I.C.O.; THOFEHRN, M.B.; FRIPP, J.C.; DUVAL, P.; VALADÃO, M.; AMESTOY, S.C. Programa de Internação Domiciliar Interdisciplinar Oncológico: Metodologia de trabalho. Ciência, Cuidado e Saúde, supl. 8, p. 104-109, 2009. BARBOSA-SILVA, M.C.G.; BARROS, A.J.D. AVALIAÇÃO Nutricional subjetiva. Parte 1: Revisão de sua validade após duas décadas de uso. Arquivos de Gastroenterologia. v. 39, n.3, 2002. BRASIL. Lei n° 10.424 de 15 de Abril de 2002. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento de serviços correspondentes e dá outras providências, regulamentando a Assistência Domiciliar no Sistema Único de Saúde. Brasília (DF): Diário Oficial da República Federativa do Brasil; 15 de abr. 2002. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Ações de Enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço/Instituto Nacional de Câncer. – Rio de Janeiro, p.628, INCA, 2008. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Consenso Nacional de Nutrição Oncológica/Instituto Nacional de Câncer.Rio de Janeiro, p.126, INCA, 2009. <http://www.inca.gov.br/inca/Arquivos/publicacoes/ConsensoNutricao> Acesso em: 13. Mar.2011. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Estimativa 2010: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer.–Rio de Janeiro: INCA, 98 p. 2009. <http://www.inca.gov.br/estimativa/2010> Acesso em: 13. mar.2011. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Situação de Câncer no Brasil/Instituto Nacional de Câncer. – Rio de Janeiro: INCA, 119 p. 2006.<http://www.inca.gov.br/situacao>Acesso em: 13. mar.2011. BRASIL. Portaria Nº 2.529 de 19 de outubro de 2006. Institui a Internação Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília (DF): Diário Oficial da República Federativa do Brasil; 19 de abril de 2006.
23
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24
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25
Anexos
0
Anexo 1 – Seleção dos artigos revisados nas bases PUBMED e Biblioteca Virtual em Saúde - LILACS.
Descritores
Títulos
Encontrados
Títulos
Selecionados
Títulos
Repetidos
Resumos
Selecionados
Artigos
Selecionados
Patient-Generated Subjective Global Assessment 47 28 - 7 2
PU
B M
ED
Patient-Generated
Subjective Global
Assessment
Symptoms of nutritional impact 6 5 5 0 -
Eating 3 2 2 0 -
Home Care Services, Hospital-Based 0 - - - -
Neoplasms Gastrointestinais 5 2 1 1 1
Neoplasms
Gastrointestinais
Nutrition Assessment 54 20 1 2 -
Home Care Services, Hospital-Based 2 2 2 0 -
Eating 44 14 0 1 1
Symptoms of nutritional impact 17 5 5 0 -
Sub-Total 178 78 16 11 4
Descritores
Títulos
Encontrados
Títulos
Selecionados
Títulos
Repetidos
Resumos
Selecionados
Artigos
Selecionados
BV
S
Avaliação Subjetiva Global 54 7 - 2 2
Câncer do aparelho digestivo 109 62 1 2 -
Caquexia no câncer gastrointestinal 50 17 0 3 -
Internação Domiciliar Interdisciplinar 190 11 0 1 1
Ingestão Alimentar e câncer 483 50 0 1 1
Sintomas digestivos e câncer 19 9 1 1
Sub-Total 905 156 2 10 4
Total de resumos selecionados 1083 234 18 21 8
26
0
Anexo 2 - Síntese dos principais artigos utilizados na elaboração do projeto Complicações nutricionais do paciente com Câncer
Título do Artigo:
Caquexia em Pacientes Oncológicos Internados em um Programa de
Internação Domiciliar Interdisciplinar
Autor e ano de publicação:
DUVAL, P.A et al, 2010
Delineamento:
Transversal descritivo
Amostra:
108 pacientes em tratamento paliativo.
Considerações, Resultados e Conclusão:
Resultados: A prevalência de caquexia na internação foi de 46% e a
incidência cumulativa no período foi de 25%. No total dos 65 pacientes
caquéticos, 60% eram do sexo masculino, com idade aproximada de 59
anos e média de IMC de 21 Kg/m2. Sessenta e seis por cento
apresentavam estadiamento IV e 85% eram portadores de metástases.
Quanto à localização do tumor, 26% apresentaram câncer no aparelho
digestivo e 25% no pulmão. Na análise bivariada, foi observado que a
média de pontuação dos sintomas, do escore de exame físico e a
pontuação total da ASG PPP estiveram diretamente associadas à
presença de caquexia. Conclusões: No grupo de pacientes estudados,
intervenções nutricionais e/ou medicamentosas com objetivo de aliviar
os sintomas podem ter efeito na redução da ocorrência de caquexia.
27
1
Título do Artigo:
Nutritional Deterioration in Cancer: The Role of Disease and Diet.
Autor e ano de publicação:
RAVASCO, P et al, 2003.
Delineamento:
Transversal
Amostra:
250 pacientes com câncer (cabeça-pescoço, gastroesofágico, cólon-
reto
Considerações, Resultados e Conclusão:
Resultados: nos estadiamentos III e IV, foi observada uma redução
significativa na ingestão calórica e protéica em relação à habitual
(p=0,002), que não foi observada em pacientes com estadiamento I e II.
A redução da ingestão alimentar foi influenciada pela duração da
doença (p=0,04), mas quando posteriormente os dados foram avaliados
em análise multivariada, a ingestão alimentar atual foi associada
apenas ao estadiamento (p=0,004), descobrindo assim um padrão
distinto de ingestão alimentar entre estadiamento e diagnóstico.
Utilizando um modelo linear, estadiamento avançado mostrou a
associação mais significativa com a depleção nutricional (p=0,0001).
Também foi encontrada associação com localização do tumor
(p=0,001), duração da doença (p=0,002), ingestão alimentar (p=0,003) e
cirurgia ou quimioterapia prévias (p=0,02). O percentual de perda de
peso mostrou desempenho consistentemente superior em predizer
variáveis clínicas e na habilidade de detectar moderadas a severas
alterações nutricionais. A ASG-PPP tem alta sensibilidade e
especificidade, e forte capacidade de detectar pacientes em risco
nutricional, em comparação ao IMC.
Conclusões: A depleção nutricional é multifatorial, dependendo
principalmente da resposta do hospedeiro ao tumor. O percentual de
perda de peso é uma ferramenta sensível e específica que pode
rastrear e identificar efetivamente a desnutrição. Seu uso conjunto com
28
2
a ASG-PPP, que estabelece metas para a terapia nutricional, vai
otimizar a eficácia da avaliação e do suporte nutricional em pacientes
oncológicos.
Título do Artigo:
Administração da Terapia Nutricional em Cuidados Paliativos
Autor e ano de publicação:
CORREA, P.H & SHIBUYA, E, 2007.
Delineamento:
Revisão
Amostra: ---
Considerações, Resultados e Conclusão:
Os temas de interesse foram: dor oncológica, instituição de terapia
nutricional via oral, enteral e parenteral, além de hidratação
endovenosa, constipação, suboclusão e obstrução intestinal, náuseas e
vômitos, inapetência e perda ponderal, diarréia, xerostomia, disgeusia e
hiperglicemia. Diversas condutas dietoterápicas são recomendadas, de
acordo com os autores pesquisados. Todos os trabalhos enfatizam a
importância do trabalho multiprofissional e de se respeitar as
preferências alimentares do paciente. O foco em cuidados paliativos
não é reabilitar o estado nutricional, mas oferecer conforto e prazer. O
nutricionista é um dos responsáveis por oferecer recursos e
esclarecimento aos pacientes e seus familiares.
29
3
Título do Artigo:
Fisiopatología de la caquexia neoplásica
Autor e ano de publicação:
ARGILÈS, J.M et al, 2006.
Delineamento:
Revisão
Amostra: ---
Considerações, Resultados e Conclusão:
A regulação do apetite e dos padrões alimentares está mediada por
diferentes fatores psicológicos, gastrointestinais, metabólicos e
nutricionais, assim como por distintos mecanismos neuronais e
endócrinos. O paciente com câncer experimenta uma sensação de
saciedade precoce e uma diminuição do apetite. Em alguns casos as
causas da anorexia podem ser devido ao próprio tratamento
antineoplásico, este por sua vez pode levar a sintomas de impacto
nutricional como náuseas e vômitos, entre outros. Também contribuem
para a redução da ingestão alimentar alterações na percepção do
paladar e causas psicológicas, como a depressão. Em alguns casos, a
anorexia pode atribuída com um efeito direto do tumor, principalmente
quando este localizado na região do hipotálamo ou no aparelho
digestivo. Na maioria dos casos a origem da anorexia associada a
caquexia parece ser devido a alterações metabólicas em conseqüência
da presença do tumor. Diferentes fatores, tanto de origem humoral
quanto secretados pelo próprio tumor, estariam envolvidos na gênese
da anorexia. Sendo assim, a anorexia parece ser mais um efeito do que
uma causa da perda de peso, e de fato a diminuição da ingestão pode
manifestar-se depois da perda de peso. De qualquer forma, a
desnutrição devido a uma menor ingestão alimentar, só faz agravar o
estado caquético do paciente, propiciando uma espécie de mecanismo
de feedbeck positivo que pode fazer com que o paciente venha a óbito.
30
4
Título do Artigo:
Síndrome Anorexia/Caquexia em Câncer: Abordagem Terapêutica
Autor e ano de publicação:
SILVA, M.P.N, 2005.
Delineamento:
Revisão sistemática
Amostra: ---
Considerações, Resultados e Conclusão:
A síndrome de anorexia-caquexia (SAC) é intensificada pelas
alterações no metabolismo de nutrientes, alterações hormonais, além
do aumento das citocinas pró inflamatórias. Mudanças na percepção de
paladar e olfato ocorridas com a progressão tumoral e com o tratamento
oncológico, também contribuem com a anorexia e, consequentemente,
com a SAC. No tratamento nutricional podem ser utilizados nutrientes
especiais, como os ácidos graxos polinsaturados EPA e DHA, os
aminoácidos glutamina e arginina e nucleotídeos. A nutrição deve ser
seguida junto ao tratamento farmacológico, com estimulantes do
apetite, devido maiores resultados positivos para o paciente com SAC.
31
5
Avaliação nutricional em pacientes com câncer
Título do Artigo:
Avaliação nutricional subjetiva. Parte 2- Revisão de suas adaptações e
utilizações nas diversas especialidades clínicas
Autor e ano de publicação:
SILVA, M.C.G. B & BARROS, A.J.D, 2002.
Delineamento
Revisão sistemática
Amostra: ---
Considerações, Resultados e Conclusão:
Foram encontradas adaptações da avaliação nutricional subjetiva (ASG)
para seu uso em pacientes com insuficiência renal, pacientes
oncológicos e hepatopatas, com bons resultados neste grupo de
pacientes. Em estudos de intervenção em pacientes oncológicos, a
ASG tem sido utilizada para identificar pacientes com maior risco
nutricional e que necessitam de terapia nutricional agressiva. Poucos
estudos de intervenção de pacientes cirúrgicos utilizaram a ASG como
método para identificação do paciente de risco nutricional. A ASG tem
se mostrado boa opção na avaliação nutricional de pacientes cirúrgicos
e algumas modificações têm sido sugeridas para o uso do método
também em outras especialidades. A experiência do observador é de
extrema importância, uma vez que dela depende a precisão do método.
32
6
Título do Artigo:
Comparação entre métodos de ASG em oncologia.
Autor e ano de publicação:
PERES, B. et al, 2009.
Delineamento:
Transversal descritivo analítico.
Amostra:
68 pacientes portadores de neoplasia
Considerações, Resultados e Conclusão:
Resultados: A avaliação descritiva mostrou que houve concordância
entre os métodos ASG e ASG-PPP na classificação “Bem nutrido” de 4
pacientes. Dos 57 apontados como “Moderadamente desnutrido ou com
suspeita de desnutrição” pela ASG, 96,5% deles apresentaram o
mesmo resultado pela ASG-PPP e, em relação aos 7 resultados
apontados como “Gravemente desnutrido” na ASG, 71,4% deles
apresentaram o mesmo resultado pela ASG-PPP. Os resultados
demonstraram uma diferença no diagnóstico nutricional de 4 pacientes,
porém, não estatisticamente significativa (p=0,135). O coeficiente Kappa
mostrou uma concordância forte entre os métodos (Kappa=0,793;
p=0,001). Conclusões: Embora a ASG seja uma ferramenta de
avaliação nutricional já utilizada em muitos hospitais, o uso da ASG-
PPP também pode ser uma alternativa, de acordo com a disponibilidade
e adequação de cada local.
33
7
Título do Artigo:
Prognostic factors in patients with advanced cancer: use of the patient-
generated subjective global assessment in survival prediction
Autor e ano de publicação:
MARTIN, L et al, 20101.
Delineamento:
Coorte
Amostra
Pacientes com câncer avançado
Considerações, Resultados e Conclusão:
Um grupo-treino de 1164 pacientes em cuidados paliativos domiciliares foi
utilizado para identificar varáveis prognósticas. Local da doença primária,
performance status (PS), mudança de peso a curto prazo (tanto ganho quanto
perda), ingestão alimentar e disfagia predisseram sobrevivência na análise
multivariada (p<0,05). Um modelo incluindo apenas pacientes separados pelo
local do tumor e OS com alta estatística-c entre a resposta predita e
observada para sobrevivência no grupo-treino (0,90) e no grupo-validação
(0,88; n=603). A adição posterior de mudança no peso, ingestão dietética e
disfagia não aumentou a estatística-c do modelo, que também não foi alterada
pela substituição da avaliação de PS feita pelo médico pela reportada pelo
paciente.
Concluindo, foi demonstrada alta probabilidade de concordância entre a
sobrevivência predita e observada para pacientes de distintos grupos de
cuidados paliativos (domiciliar, hospitalizado, ambulatoriais) baseada na
informação reportada pelo paciente.
34
8
Sintomas de impacto nutricional em pacientes com câncer
Título do Artigo:
Quantifying the impact of standardized assessment and symptom
management tools on symptoms associated with cancer-induced
anorexia cachexia syndrome
Autor e ano de publicação:
ANDREW, I.M et al, 2009.
Delineamento:
Coorte
Amostra:
Pacientes com câncer avançado e em cuidados paliativos
Considerações, Resultados e Conclusão:
Enquanto a ASG-PPP identificou os sintomas ativos dos pacientes, a
SCC (Symptoms and Concerns Checklist) avalia a intensidade ou
impacto desses sintomas no paciente. Quarenta dos 79 pacientes
encaminhados foram recrutados, enquanto 36,7% destes tinham
doença avançada ou foram a óbito antes de fornecer o consentimento
de participação na pesquisa. A ASG-PPP mostrou 250 sintomas ativos
associados à sindrome da anorexia e caquexia do câncer. A
classificação numérica da ASG-PPP foi superior a 9 para todos os
pacientes. As intervenções predominantes envolveram aconselhamento
dietético simples, e a prescrição de saliva artificial e bochechos
antieméticos e procinéticos. A mediana da pontuação total do Chacklist
SCC melhorou sequencialmente de 11 no primeiro momento,para 7 e 4
na primeira e segunda reaplicação do checklist, respectivamente (visita
1-2, p = 0,001; visita 1-3, p <0,001 e visita 2-3, p = 0,02). Concluímos
que os pacientes recebem diagnóstico tardio de síncdrome da anorexia
e caquexia do câncer, somente em estágios avançados da doença, e
assim, apresentam um numero considerável de sintomas. Um
adequado protocolo para avaliação e manejo dos pacientes tem um
importante impacto na expressão dos sintomas decorrentes do câncer.
35
9
Titulo do artigo
Perfil nutricional de pacientes portadores de neoplasias segundo
diferentes indicadores
Autor e ano de publicação:
FONSECA, D.A et al, 2009.
Delineamento
Transversal descritivo
Amostra
28 pacientes oncológicos
Considerações, Resultados e Conclusão:
Resultado: Foram avaliados 28 pacientes portadores de neoplasias com
idade média de 63,4. Destes, 32,14% eram do sexo feminino. A maior
parte dos pacientes 71,4% eram idosos. A ASG-PPP classificou
desnutrição em 57,15% dos pacientes avaliados, o IMC em 28,57%, a
PCT em 53,58%, a CB em 57,15% e a CMB em 67,86%. Conclusão:
Devido a elevada frequência de desnutrição observada pelos diferentes
métodos de avaliação empregados neste estudo, sugere-se a
necessidade da utilização de vários indicadores para que haja uma
intervenção nutricional adequada em tais pacientes.
36
10
Título do Artigo:
Components of the anorexia-cachexia syndrome: gastrointestinal
symptom correlates of cancer anorexia.
Autor e ano de publicação:
YAVUZSEN T et al, 2009.
Delineamento:
Estudo transversal
Amostra:
Pacientes com câncer e com desnutrição grave
Considerações, Resultados e Conclusão:
Resultados: Noventa e cinco dos 101 pacientes pesquisados
apresentavam dados completos, 78 % deles apresentavam anorexia
moderada ou grave. Alterações de apetite, paladar e aversões
alimentares estiveram presentes em mais de 50% dos pacientes.
Julgando-se pelo escore numérico, os pacientes com anorexia mais
grave apresentaram como sintomas mais prevalentes saciedade
precoce, constipação, vômitos e aversões alimentares. Aqueles
classificados como gravemente desnutridos apresentaram maior perda
de peso e pior capacidade funcional.
Concluindo, a avaliação de vários outros sintomas gastrintestinais é
importante para a compreensão da experiência total da anorexia
oncológica. Saciedade precoce, alterações de paladar, aversões
alimentares, alterações olfativas são importantes quando
acompanhadas de sintomas gastrintestinais. A maioria das ferramentas
validadas para anorexia não avalia esses comuns sintomas associados
ao TGI.
37
11
Título do Artigo:
Controle dos sintomas e intervenção nutricional. Fatores que interferem
na qualidade de vida de pacientes oncológicos em cuidados paliativos
Autor e ano de publicação:
SILVA, P.B et al , 2010
Delineamento:
Longitudinal
Amostra:
50 pacientes com diagnóstico de câncer
Considerações, Resultados e Conclusão:
Resultados: Foram avaliados 50 pacientes, destes 58% eram do sexo
feminino, com idade média de 64,5 anos. Os tumores mais prevalentes
foram estômago, pulmão, colo uterino, mama, esôfago, bexiga e
pâncreas sendo que 20% apresentavam tumor metastático. A via de
alimentação mais prevalente foi a oral, mas a via enteral predominou
em 22% dos pacientes. A maioria dos pacientes apresentavam mais de
um cuidador, moravam com a família, tinham moradia própria e
recebiam algum tipo de auxílio doença ou aposentadoria. No início, 48%
foram classificados conforme a Performance Status - PS com PS3,
reduzindo para 32% (p = 0,002), com aumento no número de pacientes
com PS1. Os sintomas gastrintestinais relatados inicialmente foram
inapetência, redução do apetite, náuseas, vômitos, disgeusia,
xerostomia e mucosite. No retorno, houve relato de aumento do apetite
dos pacientes, subindo de 4% para 48% (p < 0,001). A dor média foi
classificada e quantificada em 4,85 no início reduzindo para 2,73 no re-
torno (p = 0,001). A qualidade de vida global aumentou de 4,32 para
5,67 (p = 0,001). Conclusão: A intervenção conjunta médica e
nutricional contribuiu para o controle dos sintomas, promoveu a melhora
da ingestão alimentar e auxiliou o paciente oncológico em cuidados
paliativos a viver com melhor qualidade de vida.
38
12
Programa de Internação Domiciliar
Título do Artigo:
Internação Domiciliar Sistema Único de Saúde
Autor e ano de publicação:
SILVA no et al, 2005.
Delineamento:
Descritivo exploratório
Amostra:
Seis profissionais que de uma equipe de internação Domiciliar
Considerações, Resultados e Conclusão:
Resultados: Os achados permitem afirmar a importância do serviço de
Internação Domiciliar como estratégia para a desospitalização e
humanização do cuidado. Identificaram-se elementos que caracterizam
a prática nos serviços de Internação Domiciliar voltada para a
construção de modelo assistencial com ênfase nas tecnologias leves e
na atuação multiprofissional e intersetorial. Pôde-se constatar avanços
na implantação de serviços de Internação Domiciliar, bem como
obstáculos para que a mudança do modelo de atenção se processe.
Dentre esses, destaca-se a ineficiência dos mecanismos de referência e
contra-referência e dificuldades na relação dos profissionais da equipe
de saúde com usuários, familiares e cuidadores.
Conclusões: O cuidado com os Programas de Internação Domiciliar
representa uma estratégia na reversão da atenção centralizada nos
hospitais para a construção de nova lógica com enfoque em promoção
e prevenção à saúde, diminuição de riscos e humanização da atenção
e, como tal, devem ser engendradas estratégias para permitir sua
implantação na rede pública.
39
13
Título do Artigo:
Programa de Internação Domiciliar Interdisciplinar Oncológico:
Metodologia de trabalho
Autor e ano de publicação:
ARRIEIRA, I.C.O et al, 2009.
Delineamento:
Relato de experiência
Amostra:
Equipe de um programa de internação interdisciplinar- PIDI Oncológico.
Considerações, Resultados e Conclusão:
Tem-se observado que a metodologia de trabalho da equipe do PIDI
Oncológico surge como uma estratégia inovadora de assistência à
saúde, pautada em uma percepção diferenciada sobre o processo
saúde-doença, que contempla o indivíduo e seus familiares em seu
domicílio, espaço em que são contempladas as dimensões sociais e
afetivas. Observamos também a satisfação dos profissionais que
integram a equipe com trabalho interdisciplinar, o qual possibilita a
diluição dos problemas e, consequentemente, resolutividade coletiva.
40
14
Anexo3: Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Paciente (ASG –PPP)
** ex: depressão, problemas dentários ou financeiros
Caixa 3
outros**(1)_______________________________
dor; onde?(3)_____________________________
rapidamente me sinto satisfeito (1)
os cheiros me enjoam (1) problemas para engolir (2)
alimentos têm gosto estranho ou não têm gosto (1)
feridas na boca (2) boca seca (1)
constipação (1) diarréia (3)
náusea (1) vômito (3)
sem apetite, apenas sem vontade de comer (3)
sem problemas para se alimentar (0)
3.Sintomas: Durante as 2 últimas semanas eu tenho tido os
seguintes problemas que me impedem de comer o suficiente
(marque todos os que estiver sentindo):
Caixa 1
diminuiu (1) ficou igual (0) aumentou (0)
Durante as 2 últimas semanas meu peso:
Há seis meses atrás eu pesava aproximadamente ____,__kg
Há um mês atrás eu pesava aproximadamente ____,__kg
Eu tenho aproximadamente 1 metro e ____cm
Eu atualmente peso aproximadamente ____,__kg
Resumo do meu peso atual e recente:
1.Peso (veja anexo 1)
Caixa 2
apenas alimentos por sonda ou pela veia (0)
muito pouco de qualquer comida (4)
apenas suplementos nutricionais (3)
apenas líquidos (3)
comida normal (alimentos sólidos) em pouca quantidade (2)
comida normal (alimentos sólidos) em menor quantidade (1)
Atualmente, eu estou comendo:
menos que o normal (1)
mais que o normal (0)
sem mudanças (0)
2.Ingestão alimentar: Em comparação a minha alimentação
normal, eu poderia considerar minha ingestão alimentar durante
o último mês como:
Somatória dos escores das caixas 1 a 4 A
Caixa 4
bastante tempo acamado, raramente fora da cama (3)
do tempo na cadeira ou na cama (3)
capaz de fazer pouca atividade, e passando a maior parte
ficando na cama ou na cadeira menos da metade do dia (2)
não me sentindo bem para a maioria das coisas, mas
todas as atividades normais (1)
não totalmente normal, mas capaz de manter quase
normal, sem nenhuma limitação (0)
4.Atividades e função: No último mês, eu consideraria minha
atividade como:
O restante do questionário será preenchido pelo seu médico, enfermeira ou nutricionista. Obrigada.
5. Doença e sua relação com requerimentos nutricionais (veja anexo 2)
Todos os diagnósticos relevantes (especifique) _________________________________________________________
Estadiamento da doença primária (circule se conhecido ou apropriado) I II III IV Outro ____________________
Idade ____________ Escore numérico do anexo 2 B
6. Demanda metabólica (veja anexo 3) Escore numérico do anexo 3 C
7. Exame físico (veja anexo 4) Escore numérico do anexo 4 D
Avaliação Global (veja anexo 5)
Bem nutrido ou anabólico (ASG A)
Desnutrição moderada ou suspeita (ASG B)
Gravemente desnutrido (ASG C)
Escore total da ASG produzida pelo paciente
Escore numérico total de A + B + C + D acima
(Siga as orientações de triagem abaixo)
Recomendações de triagem nutricional: A somatória dos escores é utilizada para definir intervenções nutricionais específicas, incluindo
a orientação do paciente e seus familiares, manuseio dos sintomas incluindo intervenções farmacológicas e intervenção nutricional
adequada (alimentos, suplementos nutricionais, nutrição enteral ou parenteral). A primeira fase da intervenção nutricional inclui o
manuseio adequado dos sintomas.
0-1: Não há necessidade de intervenção neste momento. Reavaliar de forma rotineira durante o tratamento.
2-3: Educação do paciente e seus familiares pelo nutricionista, enfermeira ou outro profissional, com intervenção farmacológica de acordo
com o inquérito dos sintomas (caixa 3) e exames laboratoriais se adequado.
4-8: Necessita intervenção pela nutricionista, juntamente com a enfermeira ou médico como indicado pelo inquérito dos sintomas (caixa
3).
≥ 9: Indica necessidade crítica de melhora no manuseio dos sintomas e/ou opções de intervenção nutricional.
Avaliação Subjetiva Global produzida pelo paciente oncológico (ASG-PPP)História (Caixas de 1 a 4 devem ser completadas pelo paciente.)
41
15
Avaliação Subjetiva Global produzida pelo paciente oncológico (ASG-PPP)
Parte 2
Anexo 1 – Escore da perda de peso
Perda de peso em 1 mês Pontos Perda de peso em 6 meses
10% ou mais 4 20% ou mais
5 – 9,9% 3 10% - 19,9%
3 – 4,9% 2 6 – 9,9%
2 – 2,9% 1 2 – 5,9%
0 – 1,9% 0 0 – 1,9%
Pontuação para folha 1
Anote na caixa A
Reservas de gordura: Estado de hidratação:
Região periorbital 0 +1 +2 +3 Edema no tornozelo 0 +1 +2 +3
Prega de tríceps 0 +1 +2 +3 Edema sacral 0 +1 +2 +3
Gordura sobre as últimas costelas 0 +1 +2 +3 Ascite 0 +1 +2 +3
Avaliação geral do déficit de gordura 0 +1 +2 +3 Avaliação geral do 0 +1 +2 +3
estado de hidratação
Estado Muscular:
Têmporas (músc. temporal) 0 +1 +2 +3
Clavículas (peitorais e deltoides) 0 +1 +2 +3
Ombros (deltoide) 0 +1 +2 +3
Musculatura interóssea 0 +1 +2 +3
Escápula (dorsal maior,
trapézio edeltoide) 0 +1 +2 +3
Coxa (quadríceps) 0 +1 +2 +3
Panturrilha (gastrocnêmius) 0 +1 +2 +3
Avaliação geral do estado muscular 0 +1 +2 +3
Pontuação para a folha 4
Anote na caixa D
Anexo 4 – Exame físico
Estresse Nenhum (0) Baixo (1) Moderado (2) Alto (3)
Febre Sem febre >37,2° e <38,3° >=38,3° e <38,9° >= 38,9°
Duração da febre Sem febre <72 horas 72 horas >72 horas
Corticosteróides Sem corticosteróides dose baixa dose moderada dose alta
(<10mg (>=10 e <30mg (>= 30mg
Pontuação para a folha 3 prednisona/dia) prednisona) prednisona)
Anote na caixa C
Anexo 3 – Estresse metabólico
Anote na caixa B
Presença de trauma 1
Idade maior que 65 anos 1
Pontuação para folha 2
Úlcera de decúbito, ferida aberta ou fístula 11
Caquexia pulmonar ou cardíaca 1
AIDS 1
Câncer 1
Categoria: Pontos
Anexo 2 - Critério de pontuação para condição
Sem déficit escore = 0 pontos
Déficit leve escore = 1 ponto
Déficit moderado escore = 2 pontos
Déficit grave escore = 3 pontos
42
16
Anexo 4: Ficha de Anamnese do PIDI
RESIDÊNCIA INTEGRADA MULTIPROFISSIONAL EM ATENÇÃO À SAÚDE ONCOLÓGICA DO HOSPITAL ESCOLA/UFPEL/FAU
ANAMNESE NUTRICIONAL – PIDI
NOME: ______________________________________________________ CÓDIGO: _________ DATA NASCIMENTO:_______________________________ PESO HABITUAL: ______________ IDADE: _____________ SEXO: ______________________ PESO ATUAL: _________________ ESCOLARIDADE: __________________________________ PESO IDEAL: _________________ DATA AVALIAÇÃO: _________________________________ ALTURA: _____________________ DATA INTERNAÇÃO NO PIDI_________________________ IMC ATUAL: __________________ DIAGNÓSTICO:__________________________________________________________________ DATA INÍCIO DA DOENÇA:________________________________________________________ METÁSTASE: ____________________________________ ESTADIAMENTO: _______________ RADIOTERAPIA:_________________________________________________________________ QUIMIOTERAPIA: ________________________________________________________________ CIRURGIA: _____________________________________________________________________ HISTÓRIA:______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ COMORBIDADES: _______________________________________________________________ MEDICAÇÃO / CASA: _____________________________________________________________ FUMO: ________________________________ ÁLCOOL: _______________________________ HÁBITO INTESTINAL:_____________________________________________________________ ASG – PPP INICIAL: ______________________________________________________________ REAVALIAÇÃO 15 /15 DIAS ( ASG – PPP): ___________________________________________ TERAPIA NUTRICIONAL: ( ) VO ( ) SONDA ( ) SONDA + VO _________________ CONDUTA NUTRICIONAL: ________________________________________________________ VCT IDEAL: _____________________________________________________________________
43
17
Recordatório Alimentar:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
CONTROLE PESO SEMANAL:
DATA
PESO
DATA
PESO
Alta ( ) Data: ___ /___ /_____ Óbito ( ) Data: ___ /___ /_____
1ª Dieta Peso:________ Data: __/___/____ Gr.Prot:__________ Pt/kg: ___________ Cal/kg: __________ VCT: ___________
2ª Dieta Peso:________ Data: ___/___/____ Gr.Prot:__________ Pt/kg: ___________ Cal/kg: __________ VCT: ___________
3ª Dieta Peso:________ Data: ___/___/____ Gr.Prot:___________ Pt/kg: ____________ Cal/kg: ___________ VCT: _____________
4ª Dieta Peso:________ Data: ___/____/____ Gr.Prot:___________ Pt/kg: ____________ Cal/kg: ___________ VCT: _____________
44
18
45
19
Artigo
20
Sintomas relacionados à diminuição ingestão alimentar em pacientes com
neoplasia do aparelho digestório atendidos por um Programa de Internação
Domiciliar
Symptoms related to decreased food intake in patients with cancer of the digestive
system served by a Home Care Program
Los síntomas relacionados con la reducción de la ingesta de alimentos en pacientes con
cáncer del sistema digestivo servido por un programa de atención domiciliaria
Título abreviado: Sintomas em pacientes com neoplasia gastrointestinal
Symptoms in patients with gastrointestinal cancer
Los síntomas en los pacientes con cáncer gastrointestinal
Évelyn de Sousa Araújo1
Patrícia Abrantes Duval2
Denise Halpern Silveira3
Contato:
Évelyn de Sousa Araújo.
Endereço para correspondência: Rua Anécio de Carvalho, 200. Bairro São Jose. Arroio
Grande (RS), Brasil. CEP: 96330-000. Telefone: (053) 81237870
Évelyn de Sousa Araújo é autora do trabalho e redigiu o texto.
Patrícia Abrantes Duval é co-orientadora, realizou as análises estatísticas e trabalhou na
concepção e redação final do texto.
Denise Halpern Silveira é orientadora e pesquisadora responsável. Trabalhou na revisão
da redação final do texto.
Declaração de conflito de interesses: Nada a declarar
O manuscrito encontra-se nas normas da Revista Brasileira de Cancerologia (disponível:http://www.inca.gov.br/rbc/n_57/v01/pdf/instrucoes_autores_port.pdf),revista escolhida pelos autores para submissão, após apreciação da banca avaliadora.
1Nutricionista. Especialista em Saúde da Família e Residente do Programa de Pós-Graduação Residência Integrada Multiprofissional em Saúde - Área de Concentração Atenção à Saúde Oncológica, HE/FAU/UFPel. Pelotas (RS), Brasil. E-mail:
2Nutricionista. Mestre em Nutrição e Alimentos. Nutricionista do Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas . RS, Brasil. E-mail: [email protected]
3Nutricionista. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Fundação Universidade do Rio Grande, Rio
Grande (RS), Brasil. Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da UFPel, Pelotas (RS), Brasil. E-mail: [email protected]
Trabalho realizado no Programa de Internação Domiciliar Interdisciplinar do Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas
(RS), Brasil.
47
21
Resumo
Sintomas relacionados à diminuição da ingestão alimentar em pacientes com
neoplasia do aparelho digestório atendidos por um Programa de Internação
Domiciliar
Resumo
Introdução: Entre os fatores associados à desnutrição no câncer, os sintomas
relacionados à ingestão alimentar podem contribuir de forma significativa para o
comprometimento do estado nutricional. Objetivo: Verificar a prevalência de sintomas
relacionados à diminuição da ingestão alimentar e sua associação com a localização do
tumor, de pacientes portadores de neoplasia do aparelho digestório, internados no
Programa de Internação Domiciliar Interdisciplinar Oncológico. Metodologia: Foram
estudados todos os pacientes com diagnóstico de neoplasia do aparelho digestório
internados no período de fevereiro de 2006 a fevereiro de 2011, tendo sido analisados
dados demográficos, clínicos e nutricionais. Resultados: Foram estudados 102
pacientes, com idade média de 61 + 14,1 anos, sendo 100% considerados com algum
grau de desnutrição. O câncer de intestino foi o mais prevalente em ambos os sexos,
seguido do câncer de esôfago. Os sintomas mais prevalentes corresponderam a
xerostomia (75,5%), saciedade (74,5%), dor (60,8%) e anorexia (53,9). A prevalência
de disfagia nos pacientes com tumor de esôfago foi aproximadamente quatro vezes
maior quando comparados aos pacientes com outros tumores do aparelho digestório
(p<0,01 IC 95% 2,35 – 6,48). Conclusão: Os sintomas mais prevalentes foram
xerostomia, saciedade precoce, dor e anorexia os quais podem ter contribuído para
menor ingestão alimentar, que agrava o estado nutricional desses pacientes. Através
desse conhecimento estratégias nutricionais poderão ser desenvolvidas a fim de prevenir
e ou melhorar essa condição.
Palavras chaves: Avaliação Subjetiva Global, câncer do parelho digestivo, caquexia,
internação domiciliar, ingestão alimentar.
48
22
Abstract
Introduction: Factors associated with malnutrition in cancer, the symptoms related to
food intake may contribute significantly to the poor nutritional status. Objective: To
assess the prevalence of symptoms related to decreased food intake and its association
with tumor location of patients with digestive tract cancer, hospitalized by a Home Care
Program for Interdisciplinary Oncology treatment. Methods: All patients were studied
diagnosed with cancer of the digestive tract admitted between February 2006 and
February 2011. We analyzed data on gender, age, tumor location, anticancer therapies,
staging, changes in food intake, symptoms and nutritional assessment. Results: We
studied 102 patients, average age of 61+ 14,1 years old, 100% were considered with
some degree of malnutrition by the Patient-Generated Subjective Global Assessment.
Bowel cancer was the most prevalent in both sexes, followed by cancer of the
esophagus. The most prevalent symptoms were dry mouth (75,5%), fullness(74,5%),
pain (60,8%) and anorexia (53,9). The prevalence of dysphagia in patients with
esophageal tumor was four times greater when compared to patients with other tumors
of the digestive system. The patients with stomach cancer had 1.3 times more likely to
develop early satiety, compared with patients with other tumors of the digestive system.
Conclusion: The most prevalent symptoms were dry mouth, early satiety, pain and
anorexia which may have contributed to lower food intake, that increases the nutritional
status of these patients. Through this knowledge nutritional strategies can be developed
to prevent or improve the condition.
Key words: Subjective Global Assessment, digestive systen cancer, cachexia, home
care, food intake.
49
23
Resumen
Introducción: Entre los factores asociados con la desnutrición en el cáncer, los
síntomas relacionados con la ingesta de alimentos puede contribuir de manera
significativa con el estado nutricional deficiente. Objetivo: Evaluar la prevalencia de
síntomas relacionados con la reducción de la ingesta de alimentos y su associación com
la localización del tumor, de los pacientes con cáncer del tracto digestivo, admitida en el
Programa de Asistencia Domiciliaria de Oncología Interdisciplinaria. Métodos: Se
estudiaron todos los pacientes diagnosticados con cáncer del tracto digestivo que
ingresaron desde febrero de 2006 y febrero de 2011. Se analizaron los datos sobre el
género, edad, localización del tumor, las terapias contra el cáncer, puesta en escena, los
cambios en la ingesta de alimentos, los síntomas y la evaluación nutricional.
Resultados: Se estudiaron 102 pacientes, edad promedio 61 + 14,1 años, el 100%
fueron considerados con algún grado de desnutrición por el paciente de valoración
subjetiva global Produced By. El cáncer de colon es el más frecuente en ambos sexos,
seguido por el cáncer del esófago. Los síntomas más frecuentes fueron sequedad de
boca (75,5%), sensación de llenura (74,5%), dolor (60,8%) y anorexia (53,9). La
prevalencia de la disfagia en pacientes con tumor de esófago fue cuatro veces mayor en
comparación con pacientes con otros tumores del sistema digestivo. Los pacientes con
cáncer de estómago eran 1,3 veces más probabilidades de desarrollar saciedad
temprana, en comparación con pacientes con otros tumores del sistema digestivo.
Conclusión: Los síntomas más frecuentes fueron sequedad de boca, saciedad temprana,
el dolor y la anorexia que puede haber contribuido a la menor ingesta de alimentos, lo
que aumenta el estado nutricional de estos pacientes. A través de este conocimiento las
estrategias nutricionales pueden ser desarrollados para prevenir y, o mejorar esta
condición.
Palabras clave: Valoración Global Subjetiva, cáncer del sistema digestivo, caquexia,
atención domiciliaria, ingesta de alimentos.
50
24
INTRODUÇÃO
O câncer é considerado a principal causa de morte em países desenvolvidos,
ficando em segundo lugar nos países em desenvolvimento. Segundo recente relatório da
Agência Internacional para Pesquisa em Câncer (IARC) /Organização Mundial da
Saúde (OMS), o impacto global do câncer dobrou em 30 anos 1,2
.
Entre as neoplasias do aparelho digestório mais incidentes no Brasil destacam-se
a de estômago, cólon, reto, cavidade oral e esôfago, em ambos os sexos. A Região Sul
apresenta níveis mais elevados de mortalidade entre pacientes portadores de neoplasias
do aparelho digestório, quando comparada com outras regiões 2.
Os pacientes com câncer cursam com inúmeros problemas, sendo a desnutrição
um dos mais prevalentes, podendo ser encontrada entre 40 e 80% dos pacientes no
momento do diagnóstico. A desnutrição no paciente com câncer é multifatorial,
dependente da localização do tumor, terapêutica empregada (quimioterapia, radioterapia
e cirurgia), e estadiamento da doença 3,4
.
Dentre os fatores associados à desnutrição, os sintomas relacionados à ingestão
alimentar, como náuseas, vômitos, diarreia, saciedade precoce, obstipação intestinal,
xerostomia, disgeusia e disfagia, podem contribuir de forma significativa para o
comprometimento do estado nutricional 5,6
.
O comprometimento do estado nutricional pode ser agravado dependendo da
localização do tumor. Pacientes portadores de câncer do aparelho digestório, além do
estresse metabólico imposto pelo tumor, apresentam alterações mecânicas e fisiológicas
que podem interferir na ingestão, digestão e a absorção adequada dos alimentos levando
a um inadequado aproveitamento de nutrientes 7.
51
25
A avaliação do estado nutricional no paciente oncológico é considerada de
grande importância, tendo em vista que o déficit nutricional está associado a maiores
índices de morbidade e mortalidade, infecção, maior tempo de hospitalização, menor
resposta à quimioterapia e radioterapia e maior custo hospitalar 8.
.
Dos instrumentos propostos para avaliação nutricional de pacientes oncológicos,
destaca-se a Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente (ASG- PPP), em
versão traduzida e adaptada para o português por Gonzalez e colaboradores 9,10
.
Durante o tratamento antineoplásico, os pacientes que não tem indicação de
hospitalização, mas necessitam de assistência semelhante à oferecida em ambiente
hospitalar, se beneficiam da Internação Domiciliar11
.
A internação domiciliar proporciona a prestação de cuidados sistematizados de
forma integral e contínua no domicílio, com supervisão e ação da equipe de saúde
específica, personalizada, centrada na realidade do paciente e envolvendo a família,
podendo ou não utilizar equipamentos e materiais 12
.
Em 2005 foi implantado no Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas
(UFPel) e pela Fundação de Apoio Universitário (FAU) o Programa de Internação
Domiciliar Interdisciplinar (PIDI) Oncológico para complementar o ciclo de cuidado
integral, pois a instituição é referência no tratamento de câncer 13
.
Este programa realiza cuidados de internação domiciliar exclusivamente pelo
Sistema Único de Saúde aos pacientes com câncer independentemente da fase de
evolução da doença, podendo estar relacionados à intercorrências inerentes ao
tratamento e manejo de sintomas 13
.
Sendo assim, diante da problemática que envolve o paciente com câncer,
principalmente os de aparelho digestório, torna-se importante a identificação precoce
52
26
dos sintomas relacionados a ingestão alimentar para que a intervenção nutricional,
juntamente com atuação da equipe multidisciplinar, possam auxiliar na tolerância ao
tratamento, alívio dos sintomas e manutenção do estado nutricional como forma de
proporcionar uma melhor qualidade de vida.
O objetivo deste estudo foi verificar a prevalência de sintomas relacionados à
ingestão alimentar e associação com localização do tumor de pacientes portadores de
neoplasia do aparelho digestório, internados no Programa de Internação Domiciliar
Interdisciplinar – PIDI Oncológico.
53
27
MATERIAS E MÉTODOS
Foi realizada uma análise de dados secundários de um Programa de Internação
Domiciliar Interdisciplinar PIDI Oncológico, de todos os pacientes com diagnóstico de
neoplasia do aparelho digestório internados no período de fevereiro de 2006 a fevereiro
de 2011.
O PIDI oncológico é formado por uma equipe interdisciplinar composta por um
médico assistencial, enfermeiro, técnico de enfermagem, nutricionista, assistente social,
psicólogo, assistente espiritual, acadêmicos de nutrição e enfermagem 13
. No ano de
2010, os alunos da Residência Integrada Multiprofissional em Saúde – Área de
Concentração Atenção à Saúde Oncológica do Hospital Escola/FAU/UFPel passaram a
integrar a equipe do PIDI Oncológico, sendo assim acrescentados à equipe, mais um
profissional da área de nutrição, de psicologia, de enfermagem e de odontologia.
O atendimento nutricional aos pacientes internados no programa, ocorre através
de visitas semanais feitas por um nutricionista, um residente de nutrição e um estagiário
da Faculdade de Nutrição da UFPel.
A assistência nutricional aos pacientes inclui o preenchimento de um formulário
com dados de identificação, avaliação antropométrica, anamnese alimentar e avaliação
do estado nutricional através da ASG PPP 9.
A ASG-PPP diferencia-se dos demais métodos de avaliação nutricional
utilizados na prática clínica por englobar não apenas alterações da composição corporal,
mas também alterações funcionais do paciente, além de identificar a ocorrência de
complicações associadas ao estado nutricional, como a presença de sintomas que
interfiram na ingestão alimentar 10
.
54
28
A ASG-PPP fornece uma classificação categórica (ASG A: bem nutrido ou
anabólico, ASG B: desnutrição moderada ou suspeita, ASG C: gravemente desnutrido)
além de uma escala numérica, na qual valores iguais ou superiores a quatro indicam
risco nutricional e necessidade de intervenção nutricional10
.
Foram analisados os dados referentes ao sexo, idade, localização do tumor,
administração de terapias antineoplásicas, estadiamento, alterações na ingestão
alimentar, presença de sintomas, além das classificações da ASG-PPP.
A alteração da ingestão alimentar foi considerada quando o paciente referia uma
diminuição da ingestão no mês anterior à visita domiciliar ou alterações relacionadas à
consistência e/ou quantidade da dieta tolerada atualmente.
Os sintomas analisados foram os referidos durante as duas últimas semanas que
antecederam a aplicação da ASG-PPP impedindo que o paciente se alimentasse
normalmente, sendo eles: anorexia, náusea, vômito, constipação, diarreia, mucosite,
xerostomia, disgeusia, disosmia, disfagia, saciedade precoce ou dor7, 10,14
.
Os dados coletados foram digitados em planilha do software Microsoft ExcelR e
exportados e analisados no programa StataR, versão 11.2. Inicialmente procedeu-se à
descrição das características dos pacientes estudados.
Foram realizadas análises bivariadas através de testes qui-quadrados e regressão
de Poisson com variância robusta, devido à alta prevalência do desfecho. O nível de
significância de 5% foi considerado para todas as análises.
O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Educação e Assessoria à
Pesquisa do Hospital Escola/UFPel e posteriormente pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Faculdade de Medicina da UFPel (Of. 31/11).
55
29
RESULTADOS
Foram, avaliados, pela equipe da Nutrição do PIDI Oncológico 102 pacientes
portadores de neoplasia do aparelho digestório internados no programa no período de
fevereiro de 2006 a fevereiro de 2011.
As características demográficas, clínicas e nutricionais dos pacientes estão
apresentadas na Tabela 1.
A amostra apresentou-se homogênea com relação ao gênero, sendo a média de
idade de 61 anos ±14,1. Com relação à avaliação do estado nutricional, 42% (n=42) dos
pacientes encontravam-se com déficit nutricional segundo o Índice Massa Corporal
(IMC <18,5 KG/m2), enquanto 100% foram considerados com algum grau de
desnutrição pela classificação categórica da ASG-PPP ( ASB B e ASG C).
Com relação à classificação numérica da ASG-PPP observou-se que 99%
(n=101) dos pacientes obtiveram um escore maior de nove pontos, indicando a
necessidade critica de intervenção nutricional.
Nas características clínicas da amostra, 88,3% (n=89) dos indivíduos
encontravam-se no estadiamento graus III e IV da doença, e apenas 12.8% (n=13) do
total da amostra não apresentavam metástases (Tabela 1).
O câncer de intestino foi o mais prevalente em ambos os sexos, acometendo
36,3% (n=37) dos pacientes, seguido do câncer de esôfago representando 24,5% (n=25)
da amostra (Tabela 1).
Quanto ao tratamento antineoplásico, 55,9% (n= 57) realizaram algum tipo de
cirurgia, 46,1% (n= 47) e 9,8% (n= 10) dos pacientes encontravam-se em quimioterapia
e radioterapia, respectivamente (Tabela 1).
56
30
A relação entre o tipo de tumor e a classificação categórica da ASG-PPP (A, B
ou C), demonstrou que pacientes com câncer de estômago, esôfago e pâncreas
apresentavam-se gravemente desnutridos no momento da entrevista (Tabela 2).
O câncer de esôfago foi o mais prevalente entre os homens 35% (n=18) e entre
as mulheres o de intestino 45% (n=23), com diferença significativa entre os sexos
(Tabela 2).
Foi observado que a ingestão alimentar no último mês esteve diminuída
significativamente nos pacientes que apresentaram náuseas 70,5% (n=31) e disgeusia
76,7% (n=33) (p< 0,05).
Na ingestão alimentar atual, 78% (n=29) dos pacientes com câncer de intestino e
71% (n=10) com câncer de pâncreas apresentavam uma diminuição significativa no
momento da primeira visita (p<0,05). Sendo que 50% (n=17) dos pacientes que
recebiam alimentação por sondas enterais apresentavam disfagia como sintoma mais
prevalente (p< 0,001).
A alteração do peso nos últimos 15 dias que precedeu a entrevista revelou que
75% (n=54) dos pacientes com xerostomia apresentaram perda de peso significativa
(p=0,02).
Os sintomas com uma prevalência maior de 50% foram à xerostomia,
saciedade, dor e anorexia (Figura 1).
A prevalência de disfagia nos pacientes com tumor de esôfago foi quatro vezes
maior quando comparados aos pacientes com outros tumores do aparelho digestório
(p<0,01 RR 3,9 IC 95% 2,35-6,48).
57
31
DISCUSSÃO
A incidência do câncer cresce no Brasil, como em todo o mundo, em um ritmo
que acompanha o envelhecimento populacional decorrente do aumento da expectativa
de vida. Este fato pôde ser evidenciado no presente estudo, tendo em vista que metade
dos pacientes eram idosos15
.
Todos os pacientes estudados encontravam-se com algum de desnutrição, dentre
eles 61% (n=57) foram classificados como desnutridos graves. Esta condição é comum
neste tipo de paciente, podendo evoluir para a caquexia, uma síndrome multifatorial, na
qual há perda contínua massa muscular, que não pode ser revertida pela terapia
nutricional, conduzindo ao comprometimento funcional progressivo do organismo 16
.
Com relação à avaliação do estado nutricional, quando realizada através do IMC
observou-se que somente 42,0% (n=42) dos pacientes foram classificados com déficit
nutricional. No entanto a ASG-PPP caracterizou todos os pacientes com algum grau de
desnutrição no momento da primeira avaliação17
.
Observa-se que a ASG-PPP é um bom preditor de desnutrição devido a sua
maior sensibilidade e que o IMC pode subestimar o percentual de pacientes desnutridos,
tendo em vista, que não considera a composição corporal e não é especifico para avaliar
pacientes com patologias 13
.
Ravasco18
, em um estudo sobre a deterioração do estado nutricional em
pacientes com câncer de cabeça e pescoço, cólon e reto e do aparelho digestório com
estadiamento III e IV, também encontrou resultado semelhante, na qual a ASG-PPP
demonstrou alta sensibilidade e especificidade, e forte capacidade de detectar pacientes
em risco nutricional, em comparação ao IMC.
58
32
Segundo Waitzberg7, os cânceres do trato digestório, justamente por estarem
localizados em órgão responsáveis pela nutrição (ingestão, absorção e utilização de
nutrientes), são frequentemente associados à incidência de desnutrição. O presente
estudo reforça confirma esse dado, tendo em vista que, todos os pacientes avaliados
apresentaram algum grau de desnutrição já no momento da primeira visita.
Quanto ao escore numérico da ASG-PPP, observou-se que a grande maioria do
pacientes estudados obteve um escore maior de nove pontos, indicando a necessidade de
intervenção nutricional. Andrew e colaboradores19
, em um estudo de coorte, avaliaram
79 pacientes com câncer avançado e em cuidados paliativo, utilizando duas ferramentas
de avaliação para quantificar o impacto dos sintomas associados ao câncer induzido pela
síndrome de anorexia caquexia, sendo uma delas a ASG-PPP. Neste estudo, todos os
pacientes acompanhados apresentaram escore numérico maior que nove pontos,
indicando necessidade crítica de intervenção nutricional, o que corrobora os achados do
presente trabalho.
Com relação à localização do tumor, foi evidenciada uma maior prevalência de
tumor de intestino e esôfago em ambos os sexos. Segundo estimativas do INCA 2010-
2011, para as regiões Sul e Sudeste, o câncer de intestino é a quarta neoplasia mais
prevalente em homens e o segunda no sexo feminino. Já o câncer de esôfago, é a sexta
neoplasia mais incidente em homens e nona nas mulheres2.
No presente estudo 57% dos pacientes estavam ou já haviam realizado
tratamento quimioterápico e/ou radioterápico no momento da avaliação, e segundo o
Consenso Nacional de Nutrição Oncológica (INCA), o tratamento antineoplásico tem
grande influencia no estado nutricional dos pacientes com câncer 17
.
59
33
Pacientes em tratamento antineoplásico apresentam vários sinais e sintomas que
levam à diminuição da ingestão diária de nutrientes o que compromete o estado
nutricional. Durante o tratamento, os pacientes oncológicos podem evoluir para
desnutrição moderada ou grave e, cerca de 20% desses pacientes morrem em
decorrência da desnutrição e não da doença maligna 20
.
Marin21
ao avaliar a evolução do risco nutricional de acordo com a terapia
antineoplásica aplicada em 226 pacientes oncológicos, também verificou alta
prevalência de desnutrição, cerca de 60% dos pacientes com câncer estavam desnutridos
e esse percentual aumentou para 81% naqueles que estavam em cuidados paliativos.
Aproximadamente 70% apresentaram alguma dificuldade para se alimentar. Mais da
metade dos pacientes necessitaram de aconselhamento nutricional e controle dos
sintomas que interferem na ingestão de alimentos.
Segundo a ASG-PPP foram identificados a xerostomia, a saciedade precoce
como os sintomas mais prevalentes nos pacientes portadores de neoplasia do aparelho
digestório internados no PIDI Oncológico. Em outra pesquisa realizada no mesmo
programa de internação domiciliar, avaliando pacientes com caquexia em diferentes
neoplasias também foram encontrados estes mesmos sintomas como mais prevalentes 6.
Em estudo de revisão, Davis e colaboradores22
citam uma análise prospectiva
com 1000 pacientes da Unidade de Medicina Paliativa da Cleveland Clinic no qual a
saciedade precoce também foi um sintoma muito frequente, estando entre os dez
sintomas mais relatados. Muitos fatores podem estar envolvidos na origem da saciedade
precoce, como centro sensorial específico da saciedade, aversões alimentares, mudanças
diurnas na ingestão, motilidade e acomodação gástrica e hormônios gastrointestinais.
60
34
A disfagia foi o sintoma que prevaleceu nos pacientes com câncer de esôfago
quando comparado com outros tumores do aparelho digestório. Este resultado também
foi encontrado por Monteiro23
, em um estudo com pacientes com câncer de esôfago em
estádio avançado da doença.
Segundo estudo de Silva e colaboradores 25
, uma ação conjunta de uma equipe
de saúde, como a que ocorre no PIDI oncológico, pode contribuir diretamente para o
controle dos sintomas, permitindo a discussão quanto à conduta individualizada,
promovendo o controle adequado da dor, aumento da ingestão alimentar e auxiliando o
paciente oncológico a viver com melhor qualidade de vida.
61
35
CONCLUSÃO
Através deste estudo foi possível conhecer o perfil dos pacientes portadores de
neoplasia do aparelho digestório, atendidos durante cinco anos do PIDI Oncológico:
pacientes com idade acima de 60 anos, portadores de doença em estádio avançado, com
alta prevalência de desnutrição e de sintomas associados ao tratamento antineoplásico.
Os sintomas mais prevalentes foram xerostomia, saciedade precoce, dor e
anorexia os quais somados à sintomatologia imposta pelo tratamento e a
à presença física do tumor no trato digestório podem ter contribuído para menor
ingestão alimentar, que agrava o estado nutricional desses pacientes. Através desse
conhecimento estratégias nutricionais poderão ser desenvolvidas a fim de prevenir e ou
melhorar a essa condição.
Declaração de Conflito de Interesse: Nada a Declarar
62
36
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de pacientes oncológicos em cuidados paliativos. Revista Dor 2010; 11(4): 282-
88.
64
38
Tabela 1. Caracterização dos pacientes com neoplasias do aparelho digestório
internados no PIDI Oncológico de fevereiro de 2006 á fevereiro de 2011. Pelotas, RS.
(n=102).
Variáveis n %
Sexo
Masculino 51 50,0
Feminino 51 50,0
Idade
30 a 40 anos 8 7,8
41 a 50 anos 21 20,6
51 a 59 anos 22 21,6
Maior 60 anos 51 50,0
IMC
Déficit de peso 42 42,0
Peso adequado 41 41,0
Sobrepeso 14 14,0
Obesidade 03 3,0
Estado nutricional (classificação categórica da ASG PPP)
Bem nutrido (A) - -
Moderadamente desnutrido ou
suspeita de desnutrição (B)
36 38,7
Gravemente desnutrido (C) 57 61,3
Classificação numérica da ASG PPP
0 - 1: Não há necessidade de intervenção - -
2 - 3: Educação do paciente e seus familiares - -
4 - 8: Necessita intervenção nutricional 1 1,0
≥ 9: Necessidade crítica de intervenção nutricional e manejo
dos sintomas
101 99,0
Características Clínicas
Local do tumor primário
Intestino 37 36,3
Esôfago 25 24,5
Estômago 19 18,6
Pâncreas 14 13,7
Fígado e vias biliares 7 6,9
Presença de metástase 89 87
Estadiamento
I - -
II 12 11,7
III 22 21,6
IV 68 66,7
Tipos de tratamento
Quimioterapia durante a internação no PIDI Oncológico 47 46,1
Radioterapia durante a internação no PIDI Oncológico 10 9,8
Cirurgia 57 55,9
65
39
Tabela 2. Prevalência de sintomas em pacientes portadores de neoplasia do aparelho
digestório internados no PIDI Oncológico de 2006- 2011.
Sintomas n %
Xerostomia 77 75, 5
Saciedade 76 74,5
Dor 62 60,8
Anorexia 55 53,9
Constipação 47 46,1
Disosmia 47 46,1
Náuseas 44 43,1
Disgeusia 43 42,2
Vômitos 35 34,3
Disfagia 34 33,3
Diarreia 12 11,8
Mucosite 10 9,8
66
0
Tabela 3. Prevalência de sintomas segundo a localização do tumor em pacientes
portadores de neoplasia do aparelho digestório internados no PIDI Oncológico de 2006-
2011.
*Teste exato de Fisher
Sintoma Local tumor p*
Esôfago
n (%)
Gástrico
n (%)
Intestino
n (%)
Pâncreas
n (%)
Fígado/vias
biliares
n (%)
Anorexia 13 (52,0) 9 (47,4) 24 (64,9) 6 (42,9) 3 (42,9) 0,53
Náusea 9 (36,0) 9 (47,4) 18 (48,6) 5 (35,7) 3 (42,9) 0,84
Vômito 8 (32,0) 7 (36,8) 13 (35,1) 4 (28,6) 3 (42,9) 0,97
Constipação 11 (44,0) 6 (31,6) 20 (54,1) 7 (50,0) 3 (42,9) 0,61
Diarreia 3 (12,0) 2 (10,5) 7 (18,,9) 0 0 0,44
Mucosite 3 (12,0) 0 6 (16,2) 0 1 (14,3) 0,20
Xerostomia 20 (80,0) 11 (57,9) 32 (86,5) 9 (64,3) 5 (71,4) 0,12
Disgeusia 10 (40,0) 6 (31,6) 18 (48,7) 5 (35,7) 4 (57,1) 0,67
Disosmia 12 (48,0) 9 (47,4) 15 (40,5) 7 (50,0) 4 (57,1) 0,93
Disfagia 19 (76,0) 8 (42,1) 4 (10,8) 2 (14,3) 1 (14,3) <0,001
Saciedade 18 (72,0) 17 (89,5) 25 (67,6) 11 (78,6) 5 (71,4) 0,48
Dor 16 (64,0) 9 (47,4) 26 (70,3) 9 (64,3) 2 (28,6) 0,21
67
66