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  • Dr. JM Pérez-Castejón

    Centre Sociosanitari El Carme Cap de Servei de Geriatría i Cures Pal.liatives

    Jornada de dolor en el pacient ancià:

    www.bsa.cat

    Tractament farmacològic: aplicació clínica

  • GENERALIDADES DOLOR

    Frecuencia

    Valoración

    Ventana terapéutica

  • HETEROGENEIDAD DE LA

    POBLACIÓN ANCIANA

    Comorbilidad

    Dolor

    Fragilidad

    Blyth FM, Rochat S, Cumming RG, Creasey H, Handelsman DJ, Le Couteur DG,

    Naganathan V,Sambrook PN, Seibel MJ,Waite LM.

    Pain, frailty and comorbidity in older men: the CHAMP study. Pain 2008;

    140: 224–30

    N=1705

    > 70

  • Clinical pharmacology of analgesic medicines in older people: impact of frailty and cognitive impairment. McLachlan AJ, Bath S, Naganathan V, Hilmer SN, Le Couteur DG, Gibson SJ, Blyth FM. Br J Clin Pharmacol. 2011 Mar;71(3):351-64. doi: 10.1111/j.1365-2125.2010.03847.x. Pain is highly prevalent in frail older people who often have multiple co-morbidities and multiple medicines. Rational prescribing of analgesics in frail older people is complex due to heterogeneity in drug disposition, comorbid medical conditions, polypharmacy and variability in analgesic response in this population. In the absence of rigorously controlled trials in frail older people and those with cognitive impairment a pharmacologically-guided approach can be used to optimize pain management which requires a systematic understanding of the harmacokinetics and pharmacodynamics of analgesics in frail older people with or without changes in cognition.

  •  Dolor mas de seis meses 20%

     Más Cirugía  Más dolor

    músculoesquelético

    < Analgesia

     Inadecuadamente tratado 45-85%

    Landi F, Cesari M, Gambassi G, Bernabei R. Et al

    Pain management in frail,community-living elderly patients.

    Arch Intern Med 2001;161: 2721–4.

    40% dolor diari 25%Analgesia

    N 3046 Frail Elderly

  • Dolor y función

    • La discapacidad es la gran preocupación. • Les repercusiones funcionales son independientes

    de otras causas de incapacidad.

    • Abordaje integral y personalizado de valoración y tratamiento

  • CONSECUENCIAS DOLOR PERSISTENTE

    • Depresión:

    – 13% ambas condiciones

    • Disminución de la

    socialización.

    • Trastornos del sueño.

    • Trastornos de la Marcha.

    • Rehabilitación mas lenta.

  • Valoración Geriátrica (Recomendación evidencia A)

    Imágenes propiedad de la SEGG

  • Reliability study in five languages of the translation of the pain behavioural scale Doloplus Pickering G, Gibson SJ, Serbouti S, Odetti P, Ferraz Gonçalves J, Gambassi G, Guarda H, Hamers JP, Lussier D, Monacelli F, Pérez-Castejón Garrote JM, Zwakhalen SM, Barneto D; Collectif Doloplus, Wary B. Eur J Pain. 2010. doi: 10.1016/j.ejpain.2009.08.004. Epub 2009 Sep 10. PubMed PMID: 19747865.

  • Reliability Study in Five Languages of the Translation of the Pain Observational Scale Algoplus. Pickering G, Monacelli F, Pérez-Castejón Garrote JM, Guarda H, Batalha L, Gibson S, Savas S, Odetti P, Gandolfo F, Pastorino E, Carrilho Mugeiro MJ, Dias IP, Kilavuz A, Macian N; Doloplus Team, Pereira B.

    Pain Med. 2018 Feb 1;19(2):252-261. doi: 10.1093/pm/pnw356. PubMed PMID: 28340180.

  • TRATAMIENTO

    FARMACOLOGICO

    APLICACION

    CLINICA

  • Imágenes propiedad de la SEGG

  • ESCALA ANALGESICA OMS.

    No opioides

    +/- coadyuvantes

    Opioide fuerte. Morfina

    +/- no opioide

    +/- coadyuvantes

    Opioide debil +

    no opioide

    +/- coadyuvantes

    Si el dolor persiste o aumenta

    Si el dolor persiste o

    aumenta

    1

    2

    3

  • CRITICAS ESCALA ANALGESICA OMS DOLOR POR CANCER

    .

    No opioides+

    + Op potente a dosis bajas

    Si no mejora

    Opioide potente a dosis bajas

    mejor resultado

    que opioides debiles a dosis altas

    Son Opioides debiles

    Mejor que AINES?

    Si el dolor persiste o aumenta

    Si el dolor persiste o

    aumenta

    1

    2

    3

    1.- AINE para dolor leve ?

    2.- Opioide > para dolor no

    respuesta a AINE

    Dolor crónico necesita otra aproximación

  • PARACETAMOL

    • Paracetamol:

    – Mecanismo de acción poco

    conocido, seguridad a dosis

    terapeuticas en cuestion.

    – Efecto techo.

    – Precauciones dosis

    Roberts E, Delgado Nunes V, Buckner S, et al Paracetamol: not as safe as we thought? A systematic literature review of observational studies. Annals of the Rheumatic Diseases 2016;75:552-559.

    Machado Gustavo C, Maher Chris G, Ferreira Paulo H, Pinheiro Marina B, Lin Chung- Wei Christine, Day Richard O et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials BMJ 2015; 350 :h1225

  • AINEs

    AINE Inhibidores

    COX 1 Inhibidores

    COX 2

    Toxicidad gástrica,

    renal,

    SNC,coagulación

    Prostaglandinas

    mediadoras

    inflamación

    Mortalidad

    EFECTO TECHO

    tejidos, mucosa

    gástrica y plaquetas

    endotelio vascular o

    las articulaciones

    durante la

    inflamación

  • Management of pain in elderly patients with cancer. Bernabei et al. JAMA 1998;279:1887-1882.

    Opioides y ancianos

    4003 pacientes

    > 65

    24% >o = 85

    Dolor diario 26% Morfina

     Mayores

     Demencia

     Minoria étnica

     Polifarmácia

    Riesgo no analgésia

  • Opioides potentes

    • Opioides:

    • “start low go slow”.

    • Morfina.

    – Fentanilo, Metadona: No de primera elección

  • MORFINA FENTANILO OXICODONA BUPRENORFINA

    MECANISMO Agonista puro µ

    Agonista mayoritariamente puro µ

    Agonista puro con afinidad: receptor µ mayor grado al қ.

    Agonista µ Antagonista 

    FARMACOCINETICA Glucuronizacion M3G –M6G 4h

    Oxidación Renal 7h / 20-25h

    Alta BD via oral. Metabolismo PP. Eliminación renal.

    Primer paso hepático: 95% Alta Lipofilia Bajo riesgo interacción

    SITUACIONES ESPECIALES

    Uso cuidadoso ajuste dosis IR-IH

    Uso Cauteloso + Impredecible Reducir según juicio clínico

    Uso cuidadoso ajuste dosis IR-IH

    En IR buena opción

    ANCIANO Reducir dosis Reducir dosis TD

    Iniciar dosis reduciendo al 50%

    Efecto techo Reducir dosis TD

  • TRAMADOL TAPENTADOL

    MECANISMO

    Efecto Dual, analgésico central & Agonista opioide débil + IR neuronal 5HT NA

    Agonista MOR-NRI Potente

    FARMACOCINETICA

    Interacciones ISRS,Warfarina, ADT,Mirtazapina Contraindicado Epilepsia 90% Renal

    Glucuronizacion No Metabolitos Renal ISRS

    SITUACIONES ESPECIALES

    Dolor Moderado grave No necesita ajuste IR Leve- Moderada,IH Leve Dolor crónico intenso adultos que solo se puede tratar adecuadamente con opioides

    ANCIANO Titulación cuidadosa Introducción lenta

    Titular dosis bajas No necesario ajuste*

  • TRATAMIENTO

    • Efectos secundarios predominantes en el

    anciano:

    – Estreñimiento.

    – Sindrome Confusional.

    – Retención de orina.

  • • Rotación de opioides: • Escasa información basada en

    la evidencia, la disponible basada en experiencia y en estudios abiertos.

    • Rotación implica evaluación integral.

    • Mucha precaución con Metadona

    • Valoración prudente.

    • Nuevas opciones y otras vias

    • Causa del problema

    Pharmacological management of cancer pain in the

    elderly. Mercadante S, Arcuri E.

    Drugs Aging. 2007;24(9):761-76. Review. PubMed PMID: 17727305.

  • Coanalgésicos

    • Bloqueo Canales Na y Ca

    • Disminución excitabilidad neuronal

    • Precaución Gabapentinoides anciano

    • Gabapentina:

    • Análogo GABA

    • Disminuye liberación glutamato

    • Mejor tolerado y mayor seguridad

    • Pregabalina:

    • Efectos similares

    • Vida media más larga

  • Coanalgésicos

    • Antidepresivos

    DOLOR NEUROPATICO

    MIOFASCIAL

    ARTRITIS

    REUMATOIDE

    ARTROSIS

    GI

    FUNCIONAL

    CEFALEAS

    Magni G. The use of

    antidepressants in the

    treatment of Chronic pain.

    Drugs 1991;42:730-748.

  • Dolor i Ferides Cròniques

    Epidermis Dermis

    Grasa subcutánea Músculo Hueso

    Pérdida total piel con lesión/necrosis de músculo, hueso o

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