traduction non officielle - all documentsdocuments.worldbank.org/curated/en/... · francesca...

TRADUCTION NON OFFICIELLE

Document de

La Banque mondiale

POUR USAGE OFFICIEL

Rapport N°: 67945-HT

DOCUMENT D’ÉVALUATION DE PROJET

RELATIF À

UNE PROPOSITION D’UN DON DE L’ASSOCIATION INTERNATIONALE DE

DÉVELOPPEMENT

D’UN MONTANT DE 46,70 MILLIONS DE DTS

(SOIT L’ÉQUIVALENT DE 70 MILLIONS DE DOLLARS) ET

UNE PROPOSITION D’UN DON DU FONDS FIDUCIAIRE POUR L’INNOVATION EN

MATIERE DE RÉSULTATS SANITAIRES

D’UN MONTANT DE 20 MILLIONS DE DOLLARS

À LA RÉPUBLIQUE D’HAÏTI

POUR UN PROJET

D’AMÉLIORATION DE LA SANTÉ MATERNELLE ET INFANTILE AU TRAVERS

DE SERVICES SOCIAUX INTÉGRÉS

22 avril 2013

Département du développement humain

Unité de gestion des pays des Caraïbes

Région Amérique latine et Caraïbes

Le présent document est mis à la disposition du public avant examen par le Conseil des

Administrateurs. Cela ne saurait présumer de la décision du Conseil. Ce document pourra être

mis à jour après examen par le Conseil et le document ainsi mis à jour sera rendu public

conformément à la Politique d’accès à l’information de la Banque mondiale.

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

ii

TAUX DE CHANGE

(Taux de change en vigueur au 31 mars 2013)

Unité monétaire = gourde haïtienne

1 dollar USD = 42,50 gourdes haïtiennes

1 dollar USD = 0,667 DTS

EXERCICE FISCAL

1 octobre – 30 septembre

ABRÉVIATIONS ET ACRONYMES

BCG Bacille Calmette-Guérin – vaccin contre la tuberculose

BIRD Banque internationale pour la reconstruction et le développement

CDC Centres de contrôle et de prévention des maladies (Centers for Disease Control

and Prevention)

CGES Cadre de Gestion Environnementale et Sociale

COLFAM Commission Nationale de Lutte Contre la Faim et la Malnutrition

DPSPE

DTC

Direction de la Promotion de la Santé et de la Protection de l’Environnement

Diphtérie Tétanos Coqueluche

DTS Droits de Tirage Spéciaux

EMMUS Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services

FAES Fonds d’Assistance Economique et Sociale

FNUAP

FY

Fonds des Nations Unies pour la population

Exercice fiscal (Fiscal Year)

HRITF Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats Sanitaires (Health

Results Innovation Trust Fund)

HSIS Système d’Information Sanitaire Haïtien

IDA Association Internationale de Développement

KF

MSPP

Kore Fanmi – Accompagnement familial

Ministère de la Santé Publique et de la Population

OMD Objectif du Millénaire pour le développement

OMS/OPS Organisation mondiale de la Santé / Organisation panaméricaine de la Santé

ONG Organisation non gouvernementale

ORAF Cadre d'évaluation des risques opérationnels

PAM Programme alimentaire mondial

PEPFAR

PIB

Plan d'urgence du Président des Etats-Unis d’Amérique pour la lutte contre le

sida (President’s Emergency Plan for AIDS Relief)

Produit intérieur brut

PO/PB

RFI

Politique opérationnelle / Procédure de la Banque

Rapport financier intermédiaire SIG Système d’information et de gestion

UE Unité Environnementale du FAES

UGP Unité de Gestion de Projet

UNICEF

UNOPS

Fonds des Nations Unies pour l'enfance

Bureau des Nations Unies pour les services d’appui aux projets (United

Nations Office for Project Services)

USAID Agence des États-Unis d'Amérique pour le Développement International

VIH/SIDA Virus de l'immunodéficience humaine / Syndrome d'immunodéficience acquise

iii

Vice-président : Hasan Tuluy

Envoyé spécial pour Haïti : Alexandre V. Abrantes

Directeur sectoriel : Keith Hansen

Responsable de secteur : Joana Godinho / Mansoora Rashid

Chargés de Projet : Maryanne Sharp / Francesca Lamanna

iv

HAÏTI

Amélioration de la Santé Maternelle et Infantile au travers de Services Sociaux Intégrés

TABLE DES MATIERES

Page

I. CONTEXTE STRATÉGIQUE .........................................................................................8

A. Contexte du pays ........................................................................................................... 8

B. Contextes sectoriel et institutionnel ............................................................................ 10

C. Objectifs supérieurs que le Projet contribue à atteindre ............................................. 14

II. OBJECTIFS DE DéVeloppement DU PROJET ...........................................................14

III. DESCRIPTION DU PROJET ........................................................................................14

A. Composantes du Projet ............................................................................................... 14

B. Financement du Projet ................................................................................................ 17

C. Objectif et phases du programme ............................................................................... 17

D. Leçons tirées et intégrées dans la conception du Projet .............................................. 18

IV. MISE EN ŒUVRE ..........................................................................................................19

A. Dispositions institutionnelles et dispositions de mise en œuvre ................................. 19

B. Suivi et évaluation des résultats .................................................................................. 20

C. Durabilité .................................................................................................................... 20

V. Principaux risques et mesures d’attÉnuation ......................................................................21

A. Tableau récapitulatif de l’évaluation des risques ......................................................... 21

B. Explication de l'évaluation générale des risques ......................................................... 21

VI. Resume de l’Evaluation ...................................................................................................22

A. Analyse économique et financière .............................................................................. 22

B. Aspects techniques ...................................................................................................... 22

C. Gestion financière ....................................................................................................... 23

D. Passation des marchés ................................................................................................. 24

E. Aspects sociaux (sauvegardes comprises) ................................................................... 25

F. Aspects environnementaux (sauvegardes comprises) ................................................. 25

v

Annexe 1 : Cadre des Résultats et Suivi.....................................................................................26

Annexe 2 : Description Détaillée du Projet................................................................................31

Annexe 3 : Arrangements pour la mise en œuvre .....................................................................55

Annexe 4 : Cadre d'évaluation des risques opérationnels (ORAF) .........................................77

Annexe 5 : Plan d’appui à la mise en œuvre ..............................................................................83

Annexe 6 : Analyse économique et financière ...........................................................................87

1

FICHE TECHNIQUE

Haïti

Amélioration de la Santé Maternelle et Infantile au travers de Services Sociaux Intégrés

(P123706)

DOCUMENT D’ÉVALUATION DE PROJET

UNITÉ SECTEUR SANTÉ DE LA RÉGION AMÉRIQUE LATINE ET CARAÏBES

Rapport No.: 67945-HT

Informations essentielles

N° de Projet Instrument de prêt Catégorie EE Chef d’équipe

P123706 Prêt d’Investissement Spécifique B – Évaluation Partielle Maryanne Sharp /

Francesca Lamanna

Date de début de mise en œuvre du Projet Date de fin de mise en œuvre du Projet

01-juillet-2013 30-juin-2018

Date prévue d’entrée en vigueur Date prévue de clôture

28-juin-2013 31-déc-2018

Responsable sectoriel Directeur sectoriel Envoyé spécial pour Haïti Vice-président régional

Joana Godinho /

Mansoora Rashid Keith E. Hansen Alexandre V. Abrantes Hasan A. Tuluy

Bénéficiaire : République d’Haïti

Agence responsable : Fonds d’Assistance Economique et Sociale

Contact : Klaus Eberwein Titre : Directeur Général

N° de téléphone : 509 2813 1253 Email : [email protected]

Agence responsable : Ministère de la Santé Publique et de la Population

Contact: Florence Guillaume Titre: Ministre de la Santé Publique et de la

Population

N° de téléphone : 509 3446 9577 Email : [email protected]

Données sur le financement du Projet (millions USD)

[ ] Prêt [ X ] Don [ ] Autre

[ ] Crédit [ ] Garantie

Pour Prêts / Crédits / Autres

Total coût du Projet (millions USD) : 90,00

Total financement Banque (millions USD) : 90,00

2

Source de financement Montant (millions USD)

BÉNÉFICIAIRE 0,00

Don de l’Association 70,00

Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats Sanitaires 20,00

Total 90,00

Décaissements attendus (en millions USD)

Année Fiscale 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Annuel 0,00 6,00 15,00 20,00 20,00 22,00 7,00

Cumulatif 0,00 6,00 21,00 41,00 61,00 83,00 90,00

Objectif(s) de développement du Projet

L’objectif du Projet proposé est d’accroître l’accès et l’utilisation des services de santé et de nutrition maternelle et

infantile et d’autres services sociaux sur le territoire du Bénéficiaire. Le Projet soutiendra la prestation de services

dans au moins trois départements, soit une aire de desserte d’environ 1,8 millions de personnes, ciblant les femmes

enceintes, les enfants de moins de cinq ans, et les familles vulnérables. Les progrès quant aux objectifs du Projet

seront mesurés de la manière suivante : (i) enfants de moins de cinq ans vaccinés (%) ; (ii) accouchements

institutionnels (%) ; (iii) taux de prévalence contraceptive ; et (iv) diminution du nombre de familles catégorisées

comme extrêmement vulnérables (%).

Composantes

Nom de la composante Coût (millions USD)

Composante 1 : Prestation de Services de Santé et de Nutrition Maternelle et Infantile et

d’Autres Services Sociaux.

81,00

Composante 2 : Renforcement de la Capacité d’Intendance et de Gestion du Gouvernement. 9,00

Conformité

Politique

Le Projet s’éloigne-t-il de la Stratégie d’aide-pays eu égard au contenu ou

à d’autres aspects substantiels ?

Oui [ ] Non [ X ]

Le Projet requiert-il une dérogation aux politiques de la Banque ? Oui [ ] Non [ X ]

Une telle dérogation a-t-elle été approuvée par la direction de la Banque ? Oui [ ] Non [ X ]

Des approbations de dérogations aux politiques de la Banque doivent-elles

être présentées au Conseil ?

Oui [ ] Non [ X ]

Le Projet remplit-il les critères régionaux d’aptitude à la mise en œuvre ? Oui [ X ] Non [ ]

Politiques de sauvegarde déclenchées par le Projet Oui Non

Evaluation environnementale PO/PB 4.01 X

Habitats naturels PO/PB 4.04 X

Forêts PO/PB 4.36 X

3

Lutte antiparasitaire PO 4.09 X

Ressources culturelles physiques PO/PB 4.11 X

Populations autochtones PO/PB 4.10 X

Réinstallation involontaire des personnes PO/PB 4.12 X

Sécurité des barrages PO/PB 4.37 X

Projets relatifs aux voies d’eau internationales PO/PB 7.50 X

Projets dans des zones en litige PO/PB 7.60 X

Engagements juridiques

Nom Récurrent Échéance Fréquence

Comité de pilotage au sein du MSPP X Annuelle

Description de l’engagement

Afin d’assurer une coordination et une exécution adéquates du Projet, le Bénéficiaire devra opérer et maintenir un

comité de pilotage au sein du MSPP pendant toute la durée du Projet.


Mise en place d’une équipe de contractualisation au sein du MSPP 30-juillet-2013


Afin de mettre en œuvre les sous-composantes 1.1 et 2.1 du Projet, le MSPP devra mettre en place, au plus tard un

mois après la date de mise en vigueur, et maintenir ensuite durant toute la durée du Projet, une équipe de

professionnels en nombre adéquat et dont les qualifications, l’expérience, et les termes de référence satisfassent

l’Association, comme détaillé dans le Manuel d’Opérations du MSPP. L’équipe de contractualisation devra être

composée de membres du personnel qui satisfassent l’Association.


Mise en place d’une équipe Projet au sein du FAES 30-juillet-2013


Afin de mettre en œuvre les sous-composantes 1.2 and 2.2 du Projet, le FAES devra mettre en place, au plus tard un

mois après la date de mise en vigueur, et maintenir ensuite pendant toute la durée du Projet, une équipe de

professionnels en nombre adéquat, et dont les qualifications, l’expérience, et les termes de référence satisfassent

l’Association, comme indiqué dans le Manuel d’Opérations du FAES.


Comité technique et de pilotage en protection sociale pour Kore Fanmi X Annuelle


Afin d’assurer une coordination et une exécution adéquate du Projet, le Bénéficiaire devra opérer et maintenir le

Comité multi-sectoriel technique et de pilotage en protection sociale pour Kore Fanmi pendant toute la durée du

Projet, et ce comité devra être composé de représentants ayant des qualifications et des termes de référence qui

satisfassent l’Association.


Nomination d’un auditeur externe au MSPP et au FAES

30-décembre-2013

4


Le MSPP doit respectivement nommer, et veiller à ce que le FAES nomme, des auditeurs indépendants dont les

termes de référence, les qualifications, et l’expérience, satisfassent l’Association.

Conditions

Nom Type

Manuel d’Opérations du MSPP Condition de mise en vigueur du don de l’IDA

Description de la condition

Le Bénéficiaire a soumis à l’Association le Manuel d’Opérations du MSPP, jugé acceptable quant à la forme et au

fond par l’Association, tel que visé à l'article V, alinéa 5.01 (b) de l'Accord de don de l’IDA.

Nom Type

Accord de rétrocession Condition de mise en vigueur du don de l’IDA

Description de la Condition

L’Accord de rétrocession a été signé au nom du Bénéficiaire et du FAES, tel que visé à l'article V, alinéa 5.01 (b) de

l'Accord de don de l’IDA.

Nom Type

Accord de financement du don de l’IDA Condition de mise en vigueur du don du HRITF


L’Accord de financement a été signé et remis, et toutes les conditions préalables à son efficacité ou au droit du

Bénéficiaire d'effectuer des retraits au titre dudit Accord (autres que l’efficacité de cet Accord) ont été remplies, tel

que visé à l’article IV, alinéa 4.01 (a) de l’Accord de don du HRITF.

Nom Type

Manuel d’Opérations du MSPP Condition de mise en vigueur du don du HRITF


Le Bénéficiaire a soumis à l’Association le Manuel d’Opérations du MSPP, jugé acceptable par l’Association quant à

la forme et au fond, tel que visé à l'article IV, alinéa 4.01 (c) de l'Accord de don du HRITF.

Nom Type

Recrutement de l’équipe de contractualisation par le MSPP Condition de mise en vigueur du don du HRITF


Le Bénéficiaire a recruté l’équipe de contractualisation, dont les qualifications et les termes de référence sont

acceptables par la Banque mondiale, tel que visé à l’article IV, alinéa 4.01 (d) (i) de l’Accord de don du HRITF.

Nom Type

Soumission du plan d’évaluation d’impact Condition de mise en vigueur du don du HRITF


Le Bénéficiaire a soumis à la Banque mondiale un plan d’évaluation d’impact jugé satisfaisant quant à la forme et au

fond par la Banque mondiale, tel que visé à l’article IV, alinéa 4.01 (d) (ii) de l’Accord de don du HRITF.

Nom Type

Nomination de l’agence de vérification indépendante par le MSPP Condition de mise en vigueur du don du HRITF

5


Le Bénéficiaire a nommé l’agence de vérification indépendante, tel que visé à la Section I.F.4 (a) de l’Annexe 2 de

l’Accord de don du HRITF.

Nom Type

Recrutement de l’équipe de contractualisation par le MSPP Condition de décaissement du don de l’IDA


Aucun décaissement ne pourra être réalisé au titre de la Catégorie (2) avant que et à moins que le Bénéficiaire ait

recruté l’équipe de contractualisation, dont les qualifications et les termes de référence soient acceptables par

l’Association, tel que visé à la Section IV, B, 1 (b) (i) de l’Accord de don de l’IDA.

Nom Type

Soumission du plan d’évaluation d’impact Condition de décaissement du don de l’IDA



soumis à l’Association un plan d’évalution d’impact jugé satisfaisant par l’Association quant à la forme et au fond, tel

que visé à la Section IV, B, 1 (b) (ii) de l’Accord de don de l’IDA.

Nom Type

Nomination de l’agence de vérification indépendante par le MSPP Condition de décaissement du don de l’IDA



nommé l’agence de vérification indépendante, tel que visé à la Section I.F (a) de l’accord de don.

Nom Type

Adoption du Manuel relatif aux transferts monétaires conditionnels Condition de décaissement du don de l’IDA


Aucun décaissement ne pourra être réalisé au titre de la Catégorie (4) avant que et à moins que le Manuel relatif aux

transferts monétaires conditionnels ait été adopté par le Bénéficiaire et le FAES, tel que visé à la Section IV, B, 1 (c)

(i) de l’Accord de don de l’IDA.

Nom Type

Nomination de l’agence de vérification indépendante par le FAES Condition de décaissement du don de l’IDA


Aucun décaissement ne pourra être réalisé au titre de la Catégorie (4) avant que et à moins qu’une agence de

vérification indépendante dont les qualifications et termes de référence soient jugés satisfaisants par l’Association, ait

été nommée, tel que visé à la Section IV, B, 1 (c) (ii) de l’Accord de don de l’IDA.

Nom Type

Évaluation institutionnelle du FAES pour mettre en œuvre le

programme de transferts monétaires conditionnels Condition de décaissement du don de l’IDA


Aucun décaissement ne pourra être réalisé au titre de la Catégorie (4) avant que et à moins que la capacité

institutionnelle du FAES à mettre en œuvre la Partie A.2 (g) du Projet ait été renforcée d’une manière satisfaisante

pour l’Association, tel que visé à la Section IV, B, 1 (c) (iii) de l’Accord de don de l’IDA.

6

Composition de l’équipe

Personnel de la Banque

Nom Titre Spécialisation Unité

Maryanne Sharp Conseillère en Opérations Pays Chef de Projet LCC2C

Francesca Lamanna Économiste Senior Co-Chef de Projet LCSHS

Andrew Sunil Rajkumar Économiste Senior (Santé) Économiste Senior (Santé) LCSHH

Benjamin P. Loevinsohn Spécialiste Principal en Santé Publique Spécialiste en contractualisation AFTHW

Mirja Channa Sjöblom Jeune Professionnelle Économiste (Santé) LCSHH

Claude Rugambwa

Sekabaraga

Spécialiste en Santé Publique Spécialiste en Financement Basé

sur les Résultats en Santé

AFTHE

Petronella Vergeer Spécialiste en Santé Spécialiste en Financement Basé

sur les Résultats en Santé

HDNHE

Marie Chantal Messier Spécialiste Senior en Nutrition Nutrition, Santé SASHN

Eleonora Cavagnero Economiste (Santé) Economiste (Santé) LCSHH

Ana Ocampo Consultante à Long Terme Opérations, Protection Sociale LCSHS

Agostino Paganini Consultant Expert en Santé Publique LCSHS

Jorge Alberto Serra Consultant Spécialiste en Gestion de

l’Information

LCSHS

Kathleen E.

Krackenberger

Consultante Consultante LCSHH

Jimena Jesus Mejia Consultante Opérations, Santé LCSHH

Prosper Nindorera Spécialiste Senior en Passation des

Marchés

Spécialiste Senior en Passation

des Marchés

LCSPT

Franck Bessette Spécialiste Sénior en Gestion Financière Gestion Financière LCSFM

Josue Akre Spécialiste en Gestion Financière Gestion Financière LCSFM

Victor Manuel Ordonez Officier Financier Senior Finances CTRLN

Nyaneba E. Nkrumah Spécialiste Senior en Gestion des

Ressources Naturelles

Sauvegardes Environnementales LCSEN

Ghada Youness Conseillère Senior Conseillère Senior LEGLE

Viviana A. Gonzalez Assistante de Programme Assistante de Programme LCSHH

Sonia M. Levere Assistante de Programme Langue Assistante de Programme Langue LCSHH

Localisation

Pays Première Division Administrative Localisation Planifiée Réelle Commentaires

Haïti Nord-Est, Nord-Ouest

et Plateau Central

7

Données institutionnelles

Commission sectorielle

Santé, Nutrition et Population

Secteurs / Changement Climatique

Secteurs (5 au maximum, et le pourcentage total doit être égal à 100)

Secteur principal Secteur % Avantages

connexes de

l’adaptation

%

Avantages

connexes de

l’atténuation %

Santé et autres services sociaux Santé 50

Santé et autres services sociaux Autres services sociaux 50

Total 100

Je certifie qu’il n’y a pas d’informations sur les avantages connexes de l’adaptation et de l’atténuation du

changement climatique applicables à ce Projet.

Thèmes

Thèmes (5 au maximum, et le pourcentage total doit être égal à 100)

Thème Principal Thème %

Développement humain Population et santé reproductive 30

Développement humain Santé infantile 30

Développement humain Nutrition et sécurité alimentaire 20

Protection sociale et gestion des risques Autre protection sociale et gestion

des risques

20

Total 100

8

I. CONTEXTE STRATÉGIQUE

A. Contexte du pays

1. Deux ans et demi après le séisme qui a frappé la région de Port-au-Prince, les

interventions d'urgence et les premières activités de reconstruction sont progressivement

supprimées. De plus en plus, Haïti et ses partenaires se concentrent sur les problèmes structurels

qui entravent le développement du pays. Le tremblement de terre a tué 230.000 personnes, blessé

300.000 personnes, et déplacé 1,5 million de personnes. Il a causé des dommages et des pertes de

7,9 milliards USD (120% du PIB), et de 11,3 milliards USD en besoins estimés en matière de

reconstruction. Des efforts massifs ont été réalisés, mais il reste encore beaucoup à faire pour

améliorer les conditions de vie et soutenir un changement durable. Accroître la capacité des

institutions et améliorer la gouvernance globale sont essentiels pour obtenir des résultats durables

en Haïti.

2. Le séisme a frappé un pays qui est confronté à des défis majeurs en matière de

développement. Avec un PIB par habitant de 726 USD en 2011, soit l'un des PIB les plus bas au

monde, Haïti est aussi l'un des pays les plus inégalitaires avec un coefficient de Gini de 0,59. Il a

été estimé que plus de la moitié des 10 millions de personnes de la population d’Haïti, vivait

avec moins de 1 USD par jour, 78% avec moins de 2 USD par jour en 20011, et que 40% de la

population était classée comme étant en situation d'insécurité alimentaire. Il est probable que tout

progrès en matière de lutte contre la pauvreté résultant de la croissance moyenne réelle de 2,2%

par an pour le pays au cours de la période 2004-2009, a été éradiqué par le tremblement de terre.

Le pays est peu performant sur les dimensions non monétaires de la pauvreté, et se classe 158e

sur 187 selon l'Indice de Développement Humain 2011. Bien que ce contexte historique présente

des défis importants pour la reconstruction et les objectifs à moyen terme, le dernier sondage de

perception annuel de l’institut Gallup montre que la confiance que les Haïtiens font au nouveau

Gouvernement, qui a prêté serment en 2011, est à son plus haut niveau depuis le début du

sondage en 2006, et de 30% supérieur au niveau de 2010.

3. A la suite du séisme, une sévère épidémie de choléra en octobre 2010 a mis sous

pression le système de santé déjà fragile, compromettant d’autant plus le bien-être et l’état

de santé de la population. En janvier 2013, près de 650.000 cas de choléra ont été enregistrés

depuis le début de l’épidémie, auxquels sont attribuées près de 8.000 morts. Cela représente

l’épidémie la plus large jamais enregistrée2. Le système de santé publique déjà fragile a été

confronté au défi de devoir soigner des patients avec des agents de santé qui manquaient

d’expérience dans le traitement des cas de choléra. De plus, du fait de fonds séparés pour la

prévention et le traitement du choléra, des systèmes de réponse d’urgence parallèles ont été mis

en place de manière non structurée. Le Ministère de la Santé Publique et de la Population

(MSPP) a aujourd’hui lancé son Plan d’élimination du choléra. Ce plan cherche à réintégrer les

activités de réponse au choléra dans le système de santé publique, afin d’améliorer l’efficacité et

la durabilité de la réponse, avec pour but ultime de stopper la transmission secondaire du choléra

en Haïti.

1 Données les plus récentes disponibles sur la pauvreté.

2 Plan d’élimination du choléra 2013-2015. Décembre 2012. Présenté en mars 2013.

9

4. Bien que des progrès aient été accomplis sur certains indicateurs de développement

humain, il est peu probable qu’Haïti puisse atteindre les Objectifs du Millénaire pour le

développement (OMD) 4 (réduire la mortalité infantile) et 5 (améliorer la santé

maternelle). Alors que la mortalité des enfants de moins de cinq ans a diminué, passant de 152

décès pour 1.000 naissances vivantes dans les années 1990, elle reste élevée à 87 pour 1.000

naissances vivantes3

(soit trois fois la moyenne régionale), et elle ne s'améliore pas à une vitesse

permettant à Haïti d’atteindre l'OMD 4 qui est fixé à 50 décès pour 1.000 naissances vivantes en

2015. De plus, les enfants des ménages les plus pauvres se trouvent confrontés à un taux de

mortalité qui est plus du double de celui des enfants issus des ménages les plus riches. Les taux

de malnutrition stagnent depuis l’année 2000 : un quart des enfants naissent avec un faible poids

de naissance, près d'un tiers de tous les enfants de moins de cinq ans souffrent d’un retard de

croissance, et les trois quarts des enfants âgés de 6 à 24 mois sont anémiques. Le choléra est en

train de devenir endémique, et l'incidence des maladies diarrhéiques4 est élevée chez les enfants,

surtout chez les enfants âgés de six à 24 mois (39%), et ceux qui vivent dans les zones rurales

(25%)5.

5. Malgré les efforts déployés par les autorités haïtiennes dans la lutte contre la

mortalité maternelle, celle-ci reste la plus élevée de la région, à 630 décès pour 100.000

naissances vivantes6, loin de la cible OMD de 155 décès pour 100.000 naissances vivantes.

La mortalité maternelle a augmenté entre 2000 et 2005 passant de 523 décès pour 100.000

naissances vivantes à 630 décès pour 100.000 naissances vivantes (soit six fois la moyenne

régionale). Les femmes en âge de procréer ont une chance sur trente-sept de décéder des suites

de leur grossesse. L'état nutritionnel des femmes en âge de procréer est préoccupant étant donné

que les femmes souffrant d'insuffisance pondérale et d'anémie peuvent perpétuer le cycle

intergénérationnel de la sous-alimentation, et augmenter le risque de décès maternel pendant

l'accouchement7. Bien qu’en baisse, le taux de fécondité en Haïti est le plus élevé des Amériques,

et l'accès aux services de planification familiale reste faible.

6. Les dépenses publiques consacrées à la santé et aux autres services sociaux sont

faibles, ce qui augmente la vulnérabilité de la population, et impacte les résultats de santé.

La part du PIB destinée aux dépenses totales de santé représente 6,9% (soit environ 8,5 USD per

capita) et les principales sources de financement du secteur8 sont : (i) les dépenses directes par la

population au point de service (47%) ; (ii) les bailleurs de fonds extérieurs et les organisations à

but non lucratif (31%) ; et (iii) le Gouvernement (22%). Les dépenses publiques du

Gouvernement pour les services sociaux restent faibles, et les dépenses consacrées aux filets de

protection sociale sont inférieures à 1% du PIB, et insuffisantes pour répondre aux besoins

3 Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) [Haïti]. Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des

Services (EMMUS), 2012. Rapport préliminaire. 4 Les trois maladies diarrhéiques les plus mortelles sont le choléra, la dysenterie bacillaire et la typhoïde.

5 EMMUS 2005/06.

6 L’EMMUS 2005/06 est l’enquête représentative nationale la plus récente sur la mortalité maternelle et infantile en

Haïti. 7 Black, R. E., L. H. Allen, Z. A. Bhutta, L. E. Caulfield, M. Onis, M. Ezzati, C. Mathers, et J. Rivera, 2008.

« Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences ». The Lancet

371 (9608): 243-260. 8 Ministère de la Santé Publique et de la Population, août 2008. Rapport sur les Comptes Spécifiques: VIH/SIDA -

Tuberculose - Malaria. Exercice 2005-2006.

10

critiques. Les investissements dans le secteur social restent fortement dépendants de l'aide des

bailleurs de fonds, qui comprennent les agences des Nations Unies, la Banque mondiale, la

Banque Interaméricaine de Développement, ainsi que les gouvernements américain, brésilien,

canadien, et cubain. La faiblesse des résultats sanitaires et sociaux en Haïti provient de barrières

financières aux soins et de la faible qualité des soins.

B. Contextes sectoriel et institutionnel

7. Les faibles taux de couverture des interventions clés de santé maternelle et infantile

sont un facteur clé de la faiblesse des résultats de santé maternelle et infantile. Les enfants

de moins de cinq ans continuent d’être exposés à un risque élevé de morbidité due à des maladies

évitables, telles que les maladies diarrhéiques et la pneumonie. Les taux de vaccination de

routine sont faibles, avec 55% des enfants haïtiens âgés de 12 à 23 mois qui ne sont pas

complètement vaccinés, et 7% qui ne reçoivent aucun vaccin9. La mortalité maternelle est en

grande partie attribuable à une mauvaise nutrition, à l'incidence élevée des accouchements à

domicile, et au manque de soins postnatals, ainsi qu’au faible accès aux services de planification

familiale. Seules 26% des femmes ont bénéficié d’une assistance qualifiée lors de leur

accouchement, et, parmi les plus pauvres, moins de 1 femme sur 10 a bénéficié d'une assistance

médicale qualifiée à la naissance10

, ce qui impacte le suivi postnatal. Dans l'ensemble, 64% des

femmes n'ont eu aucun suivi, et plus de 80% de celles qui n'avaient pas accouché dans un centre

de santé n'ont pas reçu de soins postnatals. La moitié des femmes en âge de procréer sont

anémiques, et les femmes en milieu urbain ainsi que les femmes enceintes sont touchées de

manière disproportionnée. En dépit de cette forte prévalence de l'anémie, seules 30% reçoivent

un apport adéquat en fer supplémentaire (90 jours ou plus), et 27% n’en reçoivent aucun11

. Pour

ce qui est de la planification familiale, seules 40% des femmes qui ne veulent pas d'autres

enfants, ou qui voudraient attendre avant d’avoir des enfants, ont accès aux méthodes modernes

de contraception.

8. Il existe d'importantes disparités dans l'accès et la qualité des soins de santé entre

quintiles de revenus. L'assistance médicale professionnelle qualifiée lors de l’accouchement

varie selon les couches socio-économiques. Pour le quintile le plus riche, plus de la moitié des

accouchements sont assistés par un/e médecin, et 16% sont assistés par un/e infirmier/ère ou du

personnel auxiliaire. En revanche, seules 6% des femmes du quintile le plus pauvre bénéficient

d’une assistance médicale qualifiée pendant l'accouchement. Les soins prénatals sont l'occasion

de préparer les femmes à l'accouchement, et d’identifier les problèmes en fournissant de

l’information sur les complications de la grossesse, sur l’assistance qualifiée à la naissance, et sur

l'importance des bilans de santé postnatals. La qualité des soins prénatals est faible en Haïti et il

y a de grandes variations pour l’ensemble des strates économiques : parmi les plus pauvres,

moins de la moitié se sont vu prélever un échantillon de sang et/ou d'urine, tandis que parmi les

plus riches, près de 9 femmes sur 10 ont bénéficié de ces tests standards.

9. L’expérience internationale a permis d’identifier un certain nombre d’interventions

à moindre coût et à haut impact sur la réduction des taux de morbidité et de mortalité des

9 EMMUS 2012. Rapport préliminaire.

10 EMMUS 2005/06.

11 EMMUS 2012. Rapport préliminaire.

11

femmes et des enfants de moins de cinq ans. Quelques exemples comprennent l'accès aux

services de planification familiale, les dépistages maternels et le traitement de la pré-éclampsie,

de la bactériurie asymptomatique, et de la syphilis, le vaccin antitétanique, les soins maternels

qualifiés pour répondre aux complications lors de l’accouchement, les soins néonatals d'urgence,

la gestion communautaire de la pneumonie néonatale, et le soutien aux mères allaitantes12

. Les

services de santé et de nutrition pour les jeunes enfants, comme la vaccination, la prévention et le

traitement du choléra et des autres maladies diarrhéiques, de la pneumonie, de la septicémie, du

VIH/SIDA, ainsi que la lutte contre le paludisme, pourraient réduire le nombre de décès de

nourrissons et d'enfants de plus de la moitié dans les pays où les taux de mortalité infantile sont

élevés.

10. Du côté de l'offre, l'accès aux services de santé et leur qualité, ainsi que les

difficultés du Gouvernement en matière de coordination des prestataires de services,

constituent des défis clés. Il y a trois problèmes fondamentaux en matière de prestation de

services en Haïti : (i) le manque d'accès aux services essentiels (en particulier dans les zones

rurales), à l'information, ainsi qu’à des produits pouvant sauver des vies ; (ii) la mauvaise qualité

des services ; et (iii) l'incapacité du Gouvernement à définir des politiques et des normes claires,

et à coordonner et surveiller efficacement la prestation de services intégrée. Ce dernier problème

est particulièrement important étant donné le grand nombre et la variété des organisations

actuellement impliquées dans la prestation des services de santé dans le pays, ce qui a contribué

à la fragmentation du système sanitaire et social, et à la prolifération de normes et mécanismes

de mise en œuvre. L’annexe 2 fournit un aperçu global de l’organisation de la prestation de

services en santé. Suite au séisme, l'intervention sanitaire d’urgence a amené un nombre

important d'organismes externes, de programmes d'aide bilatérale, et d’organisations non

gouvernementales (ONG) en Haïti, généralement concentrés à Port-au-Prince. Si les ONG ont

assuré la continuité de la prestation de services, elles n’ont pas pour autant amélioré l’accès ni

surmonté les obstacles existants. Pour répondre à ces problèmes, la qualité et la couverture des

services doivent être améliorées au niveau institutionnel, l'écart entre les familles et les

prestataires de services doit être comblé, et le rôle d’intendance du Gouvernement doit être

renforcé au fur et à mesure pour faire en sorte que l’accent soit mis sur les résultats et sur

l’utilisation efficace des ressources pour l’amélioration des indicateurs de santé.

11. Du côté de la demande, l'accès financier constitue la principale barrière à

l'utilisation des services pour l’ensemble des quintiles socio-économiques, en particulier

parmi les femmes. Parmi les personnes qui étaient gravement malades et qui n’avaient pas

recouru à des soins dans les 30 jours précédant l'EMMUS 2005/06 (24% de toutes les personnes

ayant déclaré être malades), près de la moitié ont cité des raisons financières et 20%

l'accessibilité physique. Le problème des obstacles financiers est particulièrement aigu dans les

zones rurales (46%) et parmi les femmes : près de 8 femmes sur 10 ont évoqué des difficultés

financières pour recourir à des soins de santé, et ce problème s’accentue parmi les plus pauvres

d’entre elles (92%). Ces barrières à la demande ainsi que les déterminants sociaux de la santé

doivent être abordés au niveau de la communauté et des ménages afin de contribuer à

l’amélioration des indicateurs de santé maternelle et infantile, en particulier pour les plus

12

Adam, T., S. S. Lim, S. Mehta, Z. A. Bhutta, H. Fogstad, M. Mathai, J. Zupan, et G. Darmstadt, 2005.

« Achieving the Millennium Development Goals for health. Cost effectiveness analysis of strategies for maternal

and neonatal health in developing countries ». BMJ 331: 1107.

12

démunis. Les populations les plus vulnérables, et notamment les mères peu instruites, ont

tendance à être les plus mal informées sur les maladies courantes, les symptômes, la prévention

et les traitements disponibles, et ont tendance à recourir à des prestataires traditionnels et

informels plus facilement qu’aux services de santé publique.

12. La réduction de la mortalité maternelle et infantile requiert donc une approche à

plusieurs volets, avec un appui à l'amélioration de l'offre et de la couverture ainsi que la

stimulation de la demande en matière de santé maternelle et infantile et d'autres services

sociaux essentiels. Comme le confirme l’expérience internationale13

, une approche intégrée

traitant à la fois des contraintes du côté de l'offre et de la demande, constitue la stratégie la plus

efficace pour réduire la probabilité d'occurrence des trois principaux retards dans l'accès aux

interventions efficaces pour prévenir la mortalité maternelle et infantile, à savoir, le retard dans

la décision de rechercher des soins, le retard dans l'accès aux soins, et le retard dans la réception

des soins appropriés. Si les OMD 4 et 5 doivent être atteints, il faut qu’Haïti concentre ses efforts

sur la couverture universelle d’interventions coût-efficaces ayant un fort impact prouvé sur la

santé maternelle et infantile à travers la prestation intégrée (i) de services de santé maternelle ;

(ii) d’interventions de planification familiale ; (iii) de prévention et gestion intégrée des maladies

infantiles, avec une attention particulière portée aux maladies diarrhéiques ; (iv) de programmes

de nutrition communautaire ciblant les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes et

allaitantes ; et (v) d’un accompagnement familial visant à améliorer l'accès des ménages pauvres

et vulnérables aux services sociaux essentiels. Les indicateurs de santé sont largement affectés

par d'autres déterminants sociaux de la santé ainsi que par les comportements au sein de la

famille. La communication pour le changement des comportements a été prouvée comme

stratégie pour améliorer la sous-nutrition du nourrisson et du jeune enfant dans les régions les

plus exposées à l’insécurité alimentaire14

.

13. Le Projet proposé appuie l'objectif du Gouvernement d'accroître l'accès et

d’éliminer les obstacles à l’utilisation des services de santé et de nutrition maternelle et

infantile ainsi que d'autres services sociaux essentiels à différents niveaux. Pour ce faire, le

Projet proposé appuiera la prestation d'un paquet de services bien définis de santé et de nutrition

maternelle et infantile et d’autres services sociaux15

démontrés comme ayant un fort impact et

étant coût-efficaces. Ce paquet sera livré en partie au niveau des institutions de santé et en partie

au niveau de la communauté, et directement auprès des ménages vulnérables. Au niveau

institutionnel, les prestataires publics et non publics seront contractualisés par le biais d’un

modèle de financement basé sur les résultats, pour la prestation du paquet de services, et leur

performance sera encouragée avec des incitations en fonction du volume et de la qualité des

services fournis. Au niveau communautaire, un réseau d’agents communautaires (Kore Fanmi16

)

13

Veuillez voir par exemple le compte-rendu de Sjöblom, M., A. Beith, et R. Eichler, 2012. Performance-Based

Incentives for Child Health: Taking Stock of Current Programs and Future Potentials. Bethesda, MD: Health

Systems 20/20, Abt Associates. 14

Bhutta, Z.A., T. Ahmed, R. E. Black, S. Cousens, K. Dewey, E. Giugliani, B. A. Hiader, B. Kirkwood, S. S.

Morris, H. P. S. Sachdev, et M. Shekar, 2008. What works? Intervention for maternal and child undernutrition and

survival. Lancet 371 (9610): 417-40. 15

Le paquet de services par groupes de bénéficiaires est décrit en annexe 2, encadré 2.1. 16

Kore Fanmi (« accompagnement familial » en créole) est une initiative pilote financée par le Fonds d'affectation

spéciale multidonateurs pour l'intervention sociale rapide, et qui vise à améliorer l'efficacité de la prestation des

services sociaux par le biais du recours à des agents polyvalents d’accompagnement familial.

13

fourniront certains services préventifs de base, y compris les pratiques d’hygiène et de

prévention du choléra, y compris certains intrants essentiels, la promotion du changement positif

de comportement et l’information nécessaire des ménages sur leurs droits aux services et

comment y accéder, et référeront les bénéficiaires aux prestataires de services, servant ainsi de

lien entre l’offre et la demande. Ce réseau intervient dans des zones traditionnellement sous-

desservies, afin de rendre les services disponibles accessibles aux ménages démunis et

vulnérables à travers un soutien direct ou en coordination avec les prestataires de services afin de

combler les fossés dans la couverture de services.

14. Du côté de l’offre, l’amélioration de la couverture et de la qualité des services de

santé maternelle et infantile peut être partiellement atteinte en utilisant un mécanisme de

financement basé sur les résultats. Dans nombre de pays en voie de développement, y compris

des États fragiles, le financement basé sur les résultats s’est révélé être un outil efficace pour

améliorer la couverture et la qualité des services de santé maternelle et infantile, et s’est traduit

par une amélioration des indicateurs de santé parmi les femmes et les enfants17

. Bien que l’on

manque d’évaluations des expériences de financement basé sur les résultats en Haïti, il existe des

éléments indiquant que ce mécanisme peut produire des résultats prometteurs dans le contexte

haïtien18

. Renforcer les systèmes de santé pour fournir des soins de qualité de façon intégrée,

avec une focalisation sur les services prioritaires (tels que soins prénatals, accouchements en

établissement de santé, et la gestion de la pneumonie, du choléra, et d’autres maladies

diarrhéiques) est nécessaire pour éviter les décès maternels et néonatals. Une approche de

financement basé sur les résultats comprenant des incitations adéquates peut être mise en place

afin de mettre l’accent sur les résultats, changer le comportement des dynamiques du système à

la fois du côté de l'offre et de la demande, avec pour effet une meilleure qualité des soins ainsi

qu’un accès plus large et plus équitable aux services.

15. Le Projet proposé cherche à établir les fondations pour une approche sectorielle

dans le domaine de la santé et pour une stratégie opérationnelle nationale de protection

sociale, à travers une meilleure coordination des bailleurs et un meilleur alignement avec

les priorités du Gouvernement. En matière de santé, la Banque est un partenaire actif dans le

groupe de coordination des bailleurs de fonds qui collaborent dans la mise en œuvre de la

politique nationale de santé et du Plan d’élimination du choléra, tout en travaillant en étroite

collaboration avec l'USAID afin d’appuyer le MSPP dans le développement d’un mécanisme de

contractualisation basé sur les résultats pour la prestation de services de santé, ce qui constitue un

premier pas vers l’établissement d’un modèle national et d’une approche sectorielle ainsi que

vers la création d’un fonds virtuel commun entre partenaires. La Banque mondiale est aussi

membre de la Coalition régionale pour l’eau et l’assainissement en vue d’éliminer le choléra

dans l’île d’Hispaniola, pour laquelle l’Organisation Panaméricaine de la Santé (OMS / OPS)

sert de secrétariat. Enfin, la coordination programmatique avec les Centres de contrôle et de

prévention des maladies (CDC) sera également renforcée à travers l’utilisation des mécanismes

17

Veuillez voir par exemple Basinga, Paulin, Paul J. Gertler, Agnes Binagwaho, L.B. Soucat, Jennifer Sturdy, et

Cristel M.J. Vermeersch, 2011. « Effect on maternal and child health services in Rwanda of payment to primary

health-care providers for performance: an impact evaluation ». The Lancet 377 (9775): 1421–28. 18

Eichler, Rena, Paul Auxila, Uder Antoine, et Bernateau Desmangles, 2009. « Haiti: Going to Scale with a

Performance Incentive Model », dans Eichler, Rena et Ruth Levine, 2009. Performance Incentives for Global

Health – Potentials and Pitfalls. Center for Global Development. Baltimore, MD: Brookings Institution Press.

14

de mise en œuvre conjointe. Le Projet bénéficiera également d’un don du Fonds Fiduciaire pour

l’Innovation en matière de Résultats Sanitaires (HRITF)19

. Kore Fanmi cherche également à

poser les bases d'un système de protection sociale coût-efficace et durable pour Haïti en

fournissant une plateforme commune pour coordonner les interventions sociales de tous les

prestataires de services. Par le biais de Kore Fanmi, les priorités peuvent être définies, les actions

coordonnées, et les bénéficiaires identifiés, suivis et accompagnés, au moyen d’un ensemble

commun d'outils. Des ONG internationales telles que World Vision et Partners in Health, ainsi

que les agences des Nations Unies telles que l'UNICEF et le PAM, sont déjà partenaires dans la

mise en œuvre de l'initiative, et un dialogue continu est en place pour intégrer d'autres bailleurs

de fonds.

C. Objectifs supérieurs que le Projet contribue à atteindre

16. Le Projet proposé est conforme à la Note de stratégie intérimaire de la Banque pour

Haïti, ainsi qu’à son Plan d’action pour la santé reproductive de 2010. Le Projet proposé est

conforme aux objectifs de la Note de stratégie intérimaire FY13-14 (rapport n° 71885-HT) du

groupe de la Banque mondiale, discutés par les Administrateurs le 27 septembre 2012. Les

objectifs de la Note de stratégie intérimaire sont de (i) réduire la vulnérabilité et accroître la

résilience ; (ii) encourager la reconstruction durable ; (iii) construire le capital humain ; et (iv)

revitaliser l’économie. Le renforcement des capacités du Gouvernement, de l’intendance des

secteurs clés, et de la prestation de services, est un thème transversal. Le Projet proposé est

également en conformité avec le Plan d’action pour la santé reproductive de 2010 de la Banque

mondiale, dans lequel Haïti est l'un des pays prioritaires. L'objectif du Plan est de fournir un

soutien pour assurer un meilleur accès à des services de qualité de santé reproductive,

d'accouchement médicalisé, de soins obstétriques d'urgence, et de soins postnatals pour les mères

et les nouveau-nés.

II. OBJECTIFS DE DEVELOPPEMENT DU PROJET

17. L'objectif du Projet proposé est d'accroître l'accès et l’utilisation des services de

santé et de nutrition maternelle et infantile et d’autres services sociaux sur le territoire du

Bénéficiaire. Le Projet soutiendra la prestation de services dans au moins trois départements,

soit une aire de desserte d’environ 1,8 millions de personnes, ciblant les femmes enceintes, les

enfants de moins de cinq ans, et les familles vulnérables. Les progrès quant aux objectifs du

Projet seront mesurés de la manière suivante : (i) enfants de moins de cinq ans vaccinés (%) ; (ii)

accouchements institutionnels (%) ; (iii) taux de prévalence contraceptive ; et (iv) diminution du

nombre de familles catégorisées comme extrêmement vulnérables (%).

III. DESCRIPTION DU PROJET

A. Composantes du Projet

18. Composante 1 : Prestation de Services de Santé et de Nutrition Maternelle et

Infantile et d’Autres Services Sociaux (don de l’IDA de 61 millions USD ; don du HRITF

19

Le don du HRITF financera des paiements basés sur les résultats pour la prestation des services de santé et

nutrition maternelle et infantile.

15

de 20 millions USD : total de 81 millions USD). Cette composante financera deux sous-

composantes, à savoir : (i) la prestation de services de santé et de nutrition maternelle et infantile

basée sur la performance ; et (ii) l’accompagnement familial orienté sur les résultats pour les

familles pauvres et vulnérables.

19. Sous-composante 1.1 : Prestation de services de santé et de nutrition maternelle et

infantile basée sur la performance (don de l’IDA de 44 millions USD ; don du HRITF de 20

millions USD – total de 64 millions USD). Cette sous-composante financera les activités

suivantes, c’est-à-dire : (a) l’amélioration de la qualité et de l’offre des services de santé

maternelle et infantile de prestataires de santé du secteur public sélectionnés sur la base des

critères d’éligibilité énoncés dans le Manuel d’Opérations du MSPP, au moyen de travaux

mineurs de réhabilitation, de la dotation d’équipement, de biens, d’intrants médicaux, de produits

de santé de première nécessité, de la formation et de l’assistance technique au personnel de santé,

ainsi que l’élaboration d’une stratégie de communication, à travers la réalisation de travaux et la

prestation de biens, de services de consultants, et de formation ; (b) la réalisation, par des

services de consultants, d’un programme d’activités visant à maintenir et renforcer les contrôles

externes liés à la vérification par un tiers, y compris la conduite de la vérification elle-même, des

paquets de services de santé et de nutrition maternelle et infantile en termes de volume et de

qualité à travers la prestation de services de consultants ; et (c) l’utilisation de paiements basés

sur les résultats, pour appuyer : (i) la prestation d’un paquet de services de santé et de nutrition

maternelle et infantile, y compris : (A) des services de prévention, comme la vaccination, la

supplémentation en micronutriments, la prévention du choléra, et la promotion des moustiquaires

imprégnées ; (B) la promotion de services de santé, comme l’augmentation de la prévalence de

l’allaitement exclusif et l’utilisation des services de planning familial ; (C) les services curatifs

de base, comme le traitement des infections respiratoires aiguës, du choléra et d’autres maladies

diarrhéiques, d’autres maladies infantiles, et de la tuberculose ; et (D) les services de santé

reproductive, comme le planning familial, les soins prénatals, les soins obstétricaux d’urgence, et

les soins post-partum ; et (ii) la prestation de paquets d’activités liées aux services de santé, y

compris un programme d’activités de suivi et de supervision par des autorités sanitaires

départementales et des unités de supervision de la santé publique sélectionnées pour la prestation

des paquets de services de santé et de nutrition maternelle et infantile. Des accords de paiement

basé sur les résultats seront signés avec les prestataires de soins publics et non publics pour la

prestation des paquets de services de santé et de nutrition maternelle et infantile, ainsi qu’avec

les autorités sanitaires départementales et les unités de supervision de la santé publique pour la

supervision et le suivi de la prestation de service. Cette sous-composante sera mise en œuvre par

le MSPP.

Encadré 1 : Kore Fanmi

Pour un nombre prédéfini de familles, les agents Kore Fanmi sont responsables de (i) la

fourniture directe de certains services et intrants essentiels ; (ii) la promotion du changement

positif de comportement ; et (iii) la référence des familles vers les services sociaux adéquats en

cas de besoin. Avant d’initier les activités d’accompagnement familial, un exercice de

cartographie des programmes et des services sociaux disponibles pour la population dans la

zone d'intervention est réalisé, et une carte des opportunités est créée. En parallèle, une enquête

socio-économique est effectuée au niveau de la famille pour recueillir de l’information en

matière de démographie, de santé, d'hygiène, d'environnement, d'éducation, et de sécurité

16

alimentaire. Les familles sont ensuite classées en quatre groupes sur la base d’une analyse de

vulnérabilité : extrêmement vulnérables ; très vulnérables ; vulnérables ; et peu vulnérables. Sur

la base de cette analyse, un plan de développement familial est généré, décrivant les objectifs de

vie à atteindre, et permettant aux agents et aux travailleurs sociaux de suivre les progrès vers

l’atteinte de ces objectifs au cours du temps. Le type d’accompagnement familial varie selon les

besoins et la vulnérabilité de chaque famille, mais dans les cas d'extrême vulnérabilité et

d’absence de services sociaux ou de soutien à ces familles, le Projet fournira également à ces

familles des transferts en espèces ou en nature20

.

20. Sous-composante 1.2 : Accompagnement familial orienté sur les résultats pour les

familles pauvres et vulnérables (don de l’IDA de 17 millions USD). Cette sous composante

financera la prestation de services sociaux par le biais de l’accompagnement familial des familles

pauvres et vulnérables, à travers : (a) la réalisation d’enquêtes socio-économiques au niveau

familial afin de générer un plan de développement familial ; (b) la cartographie des programmes

et des services sociaux disponibles pour développer la carte des opportunités et identifier les

familles les plus vulnérables ; (c) le recrutement et la supervision des agents Kore Fanmi et des

équipes municipales, et la vérification des résultats ; (d) la formation des agents Kore Fanmi et

des équipes municipales ; (e) la mise en place de bureaux communaux ; (f) la fourniture de

produits et biens essentiels destinés à appuyer la prestation de services de base au niveau des

ménages, comme spécifié dans le Manuel d’Opérations du FAES ; ceci au moyen de la prestation

de biens, de services de consultants, et du financement des coûts opérationnels et de la

formation ; et (g) la prestation de subventions de transferts monétaires conditionnels aux

bénéficiaires des transferts monétaires conditionnels. Cette sous-composante sera mise en œuvre

par le Fonds d'Assistance Economique et Sociale (FAES).

21. Composante 2 : Renforcement de la Capacité d’Intendance et de Gestion du

Gouvernement (don de l’IDA de 9 millions USD). Cette composante financera deux sous-

composantes: (i) le renforcement des capacités d’intendance et de gestion du MSPP ; et (ii) le

renforcement des capacités de coordination et de gestion pour la protection sociale.

22. Sous-composante 2.1 : Renforcement des capacités d’intendance et de gestion du

MSPP (don de l’IDA de 5 millions USD). Cette sous-composante appuiera le renforcement des

capacités d’intendance et de gestion du MSPP, le renforcement de la capacité des autorités

sanitaires départementales dans la supervision et le suivi de la prestation de services de santé, la

conduite d’enquêtes et d’études, et la préparation d’un plan et d’une stratégie nationaux de

gestion des déchets médicaux, tout ceci par la prestation de biens, de services de consultants, et

de formation. La capacité du Ministère à appuyer, dans le long terme, les diverses fonctions de

contractualisation sera renforcée grâce à une assistance technique et à de la formation. Celles-ci

comprennent la planification, la budgétisation, le suivi des dépenses publiques, la coordination et

la supervision de la prestation efficace de services de qualité, ainsi que la gestion des déchets

médicaux. Enfin, le Projet financera des enquêtes et études afin de mesurer les résultats du

Projet. Cette sous-composante sera mise en œuvre par le MSPP.

20

Ceci sera fait en collaboration avec les différents acteurs et partenaires, y compris l’UNICEF et le PAM ainsi que

des programmes sociaux émergents du Gouvernement.

17

23. Sous-composante 2.2 : Renforcement des capacités de coordination et de gestion pour

la protection sociale (don de l’IDA de $4 millions USD). Cette sous-composante viendra

renforcer les capacités institutionnelles du Bénéficiaire aux niveaux central, municipal et

communautaire, afin de mieux coordonner, organiser, gérer, et fournir des services aux familles,

via : (a) l’appui au fonctionnement de Kore Fanmi et du comité technique et de pilotage en

protection sociale ; (b) des activités de renforcement des capacités pour les autorités centrales et

départementales, les municipalités, et d’autres parties prenantes majeures ; (c) l’extension du

système d’information et de gestion de Kore Fanmi ; (d) des travaux mineurs de réhabilitation

des bureaux municipaux sur la base des critères d’éligibilité décrits dans le Manuel d’Opérations

du FAES ; (e) la mise en place d’un Registre national des bénéficiaires permettant d’assurer

l’identification et le suivi des bénéficiaires de programmes d’assistance sociale ; et (f) l’appui au

FAES pour l’assistance technique, le suivi et l'évaluation, la passation des marchés, et la gestion

financière de la sous-composante 1.2 du Projet à travers la prestation de travaux, de biens, de

services de consultants, et la prise en charge des coûts opérationnels et de formation. Cette sous-

composante sera mise en œuvre par le FAES.

B. Financement du Projet

24. L'instrument de financement sera un don d’investissement spécifique. Le Projet sera

financé grâce à un don de l’IDA de 70 millions USD, et un don du HRITF d'un montant de 20

millions USD, soit un financement total de 90 millions USD sur cinq ans (tableau 1).

Tableau 1 : Coût et sources de financement du Projet

Composantes du Projet Coût du Projet IDA HRITF

Composante 1 : Prestation de Services de Santé et de Nutrition

Maternelle et Infantile et d’Autres Services Sociaux

81.0 61.0 20.0

Composante 2 : Renforcement de la capacité d’Intendance et de

Gestion du Gouvernement

9.0 9.0 0.0

Total 90.0 70.0 20.0

C. Objectif et phases du programme

25. La mise en œuvre du Projet proposé se fera par phases afin de permettre

l’intégration des leçons tirées au cours de la mise en œuvre progressive. Une approche par

phases sera utilisée pour faire en sorte que la capacité des agences de mise en œuvre soit

développée et que les dispositions pour la mise en œuvre soient testées dans certaines zones pour

permettre de tirer des leçons, afin qu’un modèle constamment amélioré puisse être introduit

graduellement dans les autres départements. Le Projet sera déployé dans au moins trois

départements, à savoir le Nord-Est, le Plateau Central, et le Nord-Ouest. Les trois départements

ont été sélectionnés par le Gouvernement sur la base d’une persistance de l’insécurité

alimentaire, de forts taux de malnutrition et de la faiblesse des indicateurs de santé ainsi que de

l’expérience en matière de financement basé sur les résultats.

18

D. Leçons tirées et intégrées dans la conception du Projet

26. Les approches de financement basé sur les résultats se sont avérées efficaces pour

augmenter l’utilisation et la qualité des interventions de santé maternelle et infantile ayant

un fort impact et un coût-efficacité prouvés. La conception du Projet tient compte de

l’expérience internationale en matière d’interventions au moindre coût et aux impacts

significatifs sur la morbidité et la mortalité chez les jeunes femmes, les femmes enceintes, les

nouveau-nés, et les enfants de moins de cinq ans, en particulier dans les zones rurales et parmi

les pauvres. Les expériences faites en Afghanistan, en Argentine, au Burundi, au Mexique, et au

Rwanda21

ont démontré, sur le terrain, l'efficacité du fait d’associer la performance aux résultats.

De plus, il est démontré que ces approches (i) donnent des signaux clairs aux travailleurs de la

santé quant aux priorités du Gouvernement et garantissent que les établissements continuent de

mettre suffisamment l'accent sur ces priorités, telles que les interventions préventives et les

interventions en faveur des plus démunis ; (ii) permettent de déplacer l’accent des intrants vers la

production de résultats tangibles ; (iii) renforcent les systèmes de suivi et d'évaluation ; (iv)

renforcent la décentralisation de la prise de décision ; et (v) augmentent la productivité et la

redevabilité dans la prestation de services. Toutes ces qualités sont essentielles à la fois pour

l'amélioration des résultats en matière de santé maternelle et infantile, et pour le renforcement du

système de santé dans son ensemble. De plus, les incitations liées à des scores de qualité au

niveau des établissements, ont abouti à une meilleure qualité de la prestation des services, ce qui

affecte consécutivement les comportements de recherche de soins ainsi que la relation de

l'individu au système de santé.

27. Le Projet s'appuie sur le succès des expériences internationales de recours aux

agents communautaires, comme au Chili, en Colombie et à Madagascar, et sur des

expériences de redevabilité sociale. Ces expériences démontrent qu’une approche intégrée et

multisectorielle d’accompagnement familial, s’appuyant sur la collaboration de tous les acteurs,

peut permettre de répondre à la pauvreté multidimensionnelle et d’améliorer les résultats de santé

en fournissant directement des services, et en comblant le fossé entre la population et les

prestataires de services. Plusieurs expériences nationales22

ont montré que l’assistance et la

formation en groupe donnent des résultats significatifs dans l'évolution des connaissances des

familles dans des domaines essentiels23

. Dans le contexte haïtien, où la prestation de services

sociaux est limitée, un accompagnement familial efficace exige une stratégie à plusieurs volets

dans laquelle les services sont fournis directement aux familles vulnérables. Le Gouvernement et

les ONG ont eu recours à des agents communautaires pour offrir des services aux personnes

habitant des zones reculées. Le Projet proposé s'appuie sur ces expériences, ainsi que sur la mise

en œuvre à petite échelle de l’initiative Kore Fanmi dans trois communes du Plateau Central, ce

qui a permis de mieux connaître la démographie et les besoins de la population dans cette zone.

Du fait de l’absence d’identification des personnes dans ces zones et une information dépassée

provenant du recensement, le nombre exact de familles et d’individus dans ces zones n’était pas

connu. L’enquête socio-économique des ménages de la zone fournit des données exactes sur le

21

www.rbfhealth.org. 22

Le Guatemala, le Honduras, Madagascar, le Nicaragua et Panama. 23

À Madagascar, les agents communautaires de nutrition ont permis aux taux de malnutrition chez les enfants

bénéficiaires de diminuer considérablement tandis que la couverture des services des communautés cibles

augmentait de 50% à 87%.

http://www.rbfhealth.org/

19

nombre de familles et leur vulnérabilité ainsi que leur profil, sur la base desquelles la réponse par

l’accompagnement familial est adaptée. Une attention particulière sera portée à la création d’une

coordination interministérielle efficace, au dialogue, à la responsabilité sociale, et à la

coordination entre la société civile et le secteur public, à la création d’un Registre national

unique des bénéficiaires permettant d’identifier les pauvres et de cibler les programmes sociaux,

ainsi qu’aux mécanismes de suivi et d’évaluation.

28. Le Projet s’appuie aussi sur les leçons apprises de la mise en œuvre du Projet de

Réponse d’Urgence au Choléra (P120110) financé par la Banque mondiale dans six

départements en Haïti. Les leçons clés apprises incluent le besoin d’une approche intégrée du

traitement au niveau des établissements de santé et des campagnes d’éducation et de prévention

au niveau de la communauté, ainsi qu’un renforcement continu des capacités dans tous les

aspects de gestion et de mise en œuvre du Projet, y compris la mise en œuvre d’interventions

intégrées aux niveaux institutionnel et communautaire, l’amélioration de la coordination de la

prestation de services, le suivi des résultats en temps réel, et le renforcement de la gestion du

Projet et de son financement.

IV. MISE EN ŒUVRE

A. Dispositions institutionnelles et dispositions de mise en œuvre

29. La supervision de la prestation institutionnelle du paquet de services de santé et de

nutrition maternelle et infantile sera assurée par le MSPP, et les activités communautaires

et d’accompagnement familial, par le FAES. Le MSPP sera chargé de signer des accords avec

des prestataires publics et non publics afin de livrer le paquet défini de services de santé

maternelle et infantile ; d’assurer le paiement des prestataires après vérification des résultats dans

les délais impartis afin d’éviter une interruption des services ; d’assurer le suivi et l'évaluation de

la performance des prestataires ; de gérer les fonds des bailleurs qui participent ; et de superviser

les procédures de passation des marchés, y compris la préparation et la supervision des processus

d'appels d'offres. Tous les fonds seront gérés en utilisant un ensemble de procédures uniques

pour la mise en œuvre, l'administration, la gestion financière, la passation des marchés, les

sauvegardes environnementales, et le suivi et l'évaluation, lesquelles seront décrites dans un

Manuel d’Opérations du MSPP disponible avant l’entrée en vigueur, et dans le Manuel

comptable, financier et administratif du MSPP, approuvé avant les négociations. L'orientation

stratégique pour l’accompagnement familial intégré sera assurée par un comité de pilotage tandis

que les activités de soutien communautaire et familial seront mises en œuvre par le FAES, qui

est une agence gouvernementale haïtienne autonome ayant plus de vingt ans d’expérience en

gestion de projet. Le FAES fonctionne sous la supervision du Ministère de l'Économie et des

Finances, et du Conseil d'Administration, composé de neuf membres. Plus précisément, le FAES

sera responsable de (i) la gestion du réseau Kore Fanmi et la supervision de la qualité des

activités de Kore Fanmi ; (ii) le partenariat avec les municipalités et le Ministère de l’Intérieur

pour l'exécution du Projet, avec le MSPP pour la prestation des services de santé et de nutrition

maternelle et infantile au niveau communautaire, et avec les autres ministères pour les autres

services sociaux ; (iii) la collaboration étroite avec les différents ministères pour le Registre

national unique des bénéficiaires ; et (iv) la gestion financière et la passation des marchés pour

les activités au niveau communautaire. Le Manuel d’Opérations du FAES a été mis à jour avant

les négociations du Projet. Cependant, un Manuel distinct pour la mise en œuvre du programme

20

de transferts monétaires conditionnels sera développé dans le cadre de la conception du

programme, et est une condition de décaissement pour la catégorie des dépenses liées à ce

programme.

B. Suivi et évaluation des résultats

30. Le système d’information et de gestion sanitaire du MSPP et le SIG de Kore Fanmi

constitueront la base du rapport sur la performance, et une évaluation d’impact du Projet

sera conduite. Les données de routine fournies par le Système d’Information Sanitaire Haïtien

(HSIS) seront utilisées comme données de base pour le rapport sur la performance des

prestataires de services institutionnels, après vérification de la véracité de ces données, y compris

au niveau des ménages. Le Registre national unique des bénéficiaires de Kore Fanmi et le SIG

seront élargis afin d'assurer l’accessibilité, à travers une plateforme unique, de toutes les données

et informations générées par Kore Fanmi. Les données de l'enquête socio-économique seront

recueillies, par un cabinet de consultants ou des ONG, sous la surveillance étroite du FAES, puis

incluses dans le Registre des bénéficiaires. Les données recueillies au niveau des familles par le

réseau Kore Fanmi seront saisies dans le SIG par les équipes municipales ou directement au

moyen d’appareils mobiles, et régulièrement mises à jour. Ces données seront fournies : (i) par

niveau de prestation de services ; (ii) par secteur d'intervention ; et (iii) par catégorie de

prestataires de services. Les rôles, responsabilités, et méthodes spécifiques pour la collecte et

l’analyse des données, seront détaillés dans les Manuels d’Opérations. Enfin, une évaluation de

l'impact du Projet sera effectuée afin mesurer ses résultats et son impact opérationnel.

C. Durabilité

31. Le Projet proposé crée les fondations pour des améliorations systémiques et

transformatrices dans la prestation des services de santé maternelle et infantile et des

services sociaux. La conceptualisation du Projet tient compte des problèmes à la fois du côté de

la demande et de la prestation des services de santé et de nutrition maternelle et infantile et autres

services sociaux, tout en incluant des activités de renforcement des capacités institutionnelles

afin de créer des systèmes plus solides au sein du MSPP. Kore Fanmi aidera à identifier

objectivement les familles vulnérables, à améliorer le ciblage des programmes sociaux, et à

fournir un appui familial complet, devenant ainsi un mécanisme clé de prestation de services au

niveau communautaire, et une pierre angulaire de la stratégie nationale de protection sociale du

Gouvernement. L’initiative contribuera également à augmenter la référence des femmes

enceintes, des enfants de moins de cinq ans, et des ménages vulnérables, vers les prestataires de

services. Du côté de l'offre, la mise en place du financement basé sur les résultats par le MSPP

devrait conduire à une plus grande utilisation et à une meilleure qualité des services de santé et

de nutrition maternelle et infantile, ainsi qu’à la réduction des taux de mortalité et de morbidité

chez les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans sur le long terme. Le

Gouvernement sera en mesure d'accroître l'efficacité des ressources existantes dans le système de

santé publique, de renforcer sa fonction d’intendance, de mieux cibler l'aide sociale, de mettre

davantage l'accent sur les résultats, et d'améliorer la coordination des bailleurs de fonds. Ainsi, le

Projet aura des retours importants en termes d'amélioration des résultats sanitaires et sociaux, et

de rétablissement de la confiance dans la capacité du Gouvernement à fournir des services

essentiels à la population.

21

32. Le renforcement des systèmes nationaux et une plus grande capacité de régulation

du Gouvernement contribueront à l’amélioration de l'exécution budgétaire ainsi qu’à

l’augmentation des niveaux de financement pour le secteur. Le renforcement des fonctions

d’intendance et de régulation aux niveaux central et décentralisé, se traduira par l'amélioration

des capacités de gestion globale, de passation des marchés, de dépenses et d'audit ;

l’augmentation de la transparence, de la redevabilité, et de la clarté des rôles et responsabilités,

ainsi que de meilleures capacités de planification, de programmation, et de budgétisation, à tous

les niveaux. Cela pourra aussi briser le cercle vicieux du financement fait directement par les

bailleurs de fonds aux prestataires, en parallèle aux systèmes du Gouvernement, et aboutir à une

utilisation plus efficace des ressources pour la prestation de services.

V. PRINCIPAUX RISQUES ET MESURES D’ATTÉNUATION

A. Tableau récapitulatif de l’évaluation des risques

Risque Évaluation

Risque au niveau des parties prenantes Substantiel

Risque au niveau de l’agence d’exécution

Capacité Élevé

Gouvernance Élevé

Risque au niveau du Projet

Conception Substantiel

Social et environnemental Substantiel

Programme et bailleurs de fonds Modéré

Suivi de l’exécution et durabilité Élevé

Risque général de mise en œuvre Élevé

B. Explication de l'évaluation générale des risques

33. Le risque global pour le Projet est élevé. Bien que le Gouvernement ait démontré son

engagement par rapport à la conception innovante du Projet, le risque principal est lié à

l'introduction de deux nouvelles approches (le financement basé sur les résultats et

l’accompagnement familial intégré) dans un environnement de faible capacité. En outre, le

versement des paiements basés sur les résultats est lié à l’accomplissement d’un certain nombre

de conditions clés, y compris la nomination d’une agence de vérification indépendante, le

recrutement de l’équipe de contractualisation, et la soumission d’un plan d’évaluation d’impact.

De ce fait, il existe un risque substantiel que les versements soient retardés si ces conditions ne

sont pas remplies dans les délais impartis. Il est prévu que l’Accord de financement de l’IDA

entre en vigueur dans les trois mois, il n’est cependant pas prévu que l’Accord de don du HRITF

entre en vigueur avant neuf mois étant donné que la nomination d’une agence de vérification

indépendante est une condition de mise en vigueur.

22

VI. RESUME DE L’EVALUATION

A. Analyse économique et financière

34. Le retour sur investissement des services de santé, de nutrition, et les services

sociaux, est généralement très élevé. La mauvaise santé et la malnutrition érodent le capital

humain en nuisant au développement physique et cognitif, et affectent les résultats scolaires des

enfants et la productivité économique des adultes. Globalement, les pertes moyennes de

productivité associées à la malnutrition ont été estimées à plus de 10% des gains à vie24

. En

Haïti, les estimations du coût de la malnutrition en 2001 indiquent que les pertes de productivité

associées à la malnutrition étaient de 525 millions USD, ce qui représente 14% du PIB25

. Il est

estimé que chaque année, Haïti perd environ 56 millions USD de PIB (0,5% du PIB) en raison de

la perte de productivité résultant des seules carences en micronutriments26

. Alors que les effets

économiques à long terme de structures familiales stables sont difficiles à mesurer, les pertes de

productivité en l'absence de systèmes de soutien sont susceptibles d'être importantes, du fait de la

baisse d’apprentissage et de rendement au travail, de la délinquance, et de la criminalité.

L’élargissement de l’accès aux services et l’amélioration de leur qualité, devrait faire augmenter

leur demande, en particulier parmi les foyers les plus pauvres, et réduire les risques pour la santé

des femmes enceintes et des enfants. En retour, ceci viendra diminuer les effets des risques pour

la santé (morbidité et mortalité) sur la productivité, les revenus, l'apprentissage, et le bien-être

des ménages, et permettra également la réintégration d’individus et de ménages à risque en tant

que membres productifs de la société, tout en réduisant les coûts individuels et sociaux des

comportements dysfonctionnels. Ces impacts peuvent être importants : selon une étude menée au

Guatemala, l'exposition à une bonne nutrition pendant les deux premières années de la vie a

conduit à une augmentation de 46% des revenus des hommes adultes27

, et il a été estimé que

l'élimination de l'anémie augmenterait la productivité des adultes de 5 à 17%28

. Une analyse plus

détaillée est incluse dans l'annexe 6.

B. Aspects techniques

35. La conception du Projet est conforme aux bonnes pratiques nationales et

internationales. La justification de l'approche technique choisie est basée sur des expériences

locales et internationales, ainsi que sur les preuves de son efficacité. Le Projet finance des

services de santé et de nutrition maternelle et infantile dont le fort impact et le coût-efficacité ont

été prouvés29

et reflète les priorités énoncées dans la Politique Nationale de Santé de 201230

. Il

tient compte des leçons tirées des expériences antérieures en Haïti, et des expériences en matière

24

Banque mondiale, 2006. Repositioning nutrition as central to development: A strategy for large scale action. 25

CEPAL/PAM, 2009. Martínez, R., et A. Fernández. El costo del hambre: impacto social y económico de la

desnutrición infantil en el Estado Plurinacional de Bolivia, Ecuador, Paraguay y Perú. Estimations basées sur

l’enquête de 2001 sur les conditions de vie. 26

Banque mondiale, 2010. Haiti, Nutrition at a Glance.

http://siteresources.worldbank.org/NUTRITION/Resources/281846-1271963823772/Haiti.pdf 27

Hoddinott, J., J. A. Maluccio, J. R. Behrman, R. Flores, et R. Martorell, 2008. « Effect of a nutrition intervention

during early childhood on economic productivity in Guatemalan adults ». The Lancet 371 (9610): 411-416. 28

Banque mondiale, 2006. Repositioning nutrition as central to development: A strategy for large scale action. 29

The Lancet, Maternal and Child Survival Series 2003 et 2006. 30

Ministère de la Santé Publique et de la Population, 2012. Politique Nationale de Santé, Port-au-Prince.

http://siteresources.worldbank.org/NUTRITION/Resources/281846-1271963823772/Haiti.pdf

23

de financement basé sur les résultats en Afghanistan, en Argentine, au Burundi, au Mexique, et

au Rwanda, montrant l'importance de l’introduction d’incitations basées sur la performance au

niveau des soins primaires. Les bonnes pratiques internationales en matière de programmes de

financement basé sur les résultats ont également été intégrées dans la conception technique, telles

que l'importance d’inclure des corrections relatives à la qualité, en utilisant des indicateurs qui

peuvent être contrôlés par le prestataire, et qui combinent des incitations du côté de la demande

et de l'offre, pour assurer la continuité des soins31

. Toutes les composantes du Projet ont été

rigoureusement quantifiées en termes de coûts.

C. Gestion financière

36. Les responsabilités de gestion financière pour le Projet seront assurées par le FAES

et le MSPP32

, selon des arrangements jugés acceptables par la Banque ; le risque pour la

gestion financière est cependant considéré comme substantiel. Le FAES assure déjà la mise

en œuvre de deux projets de la Banque (le Projet de Réponse d’Urgence au Choléra-P120110 et

le Projet pilote Initiative d’Agents Communautaires Polyvalents-P121690), et reçoit à ce titre et

de façon continue un appui à la mise en œuvre de la part de l'équipe de gestion financière de la

Banque. De ce fait, une évaluation formelle distincte de la gestion financière n’est pas

nécessaire. Après une période d'instabilité dans sa gestion, le FAES est désormais en train de

faire des progrès en matière de rapportage financier et de redevabilité, et ses modalités de gestion

financière sont jugées acceptables par la Banque. Cependant un plan d’action pour renforcer les

capacités de gestion financière du FAES a été développé et est en cours de mise en œuvre, y

compris la nomination de personnel de gestion financière pour les projets financés par la Banque.

Les systèmes de gestion des finances publiques du MSPP ont également été évalués33

. Sur la

base de cette évaluation, un programme de renforcement des capacités a été élaboré, et un

Manuel comptable, financier et administratif du MSPP a été produit avec le soutien de la

Banque. Le Manuel n'est pas spécifique à la gestion des fonds de la Banque, cependant, ces

processus satisferont aux exigences minimales de la Banque en matière de gestion financière,

telles qu’elles sont spécifiées dans la PO/PB 10.02, une fois que l’équipe sera dotée du personnel

nécessaire, et sera adéquatement formée et équipée. En outre, une évaluation spécifique de la

gestion financière de l'équipe et des systèmes du MSPP, qui vont dans la pratique gérer les fonds,

a été menée. Les systèmes actuels de gestion financière du MSPP sont considérés comme

acceptables par la Banque sous réserve que la formation soit effectuée, et que le recrutement d'un

expert-comptable dédié au Projet soit finalisé.

37. Un plan de gestion financière spécifique relatif aux fonds de la Banque sera convenu

avec le MSPP tandis que des mesures supplémentaires seront prises au plus tard quatre

mois après la mise en vigueur du Projet. Le plan de gestion financière comprendra le

recrutement de personnel fiduciaire qualifié et expérimenté, et le maintien d'une assistance

technique qualifiée pour renforcer la capacité de gestion financière et fournir un appui à la

supervision de tous les programmes devant être mis en œuvre par le MSPP. Les mesures

supplémentaires suite à la mise en vigueur seront liées à la formation compte tenu du fait que le

31

Sjöblom, M., A. Beith, et R. Eichler, 2012. Performance-Based Incentives for Child Health: Taking Stock of

Current Programs and Future Potentials. Bethesda, MD: Health Systems 20/20, Abt Associates. 32

L’équipe fiduciaire du MSPP sera construite à partir de l’Unité de Gestion de Project (UGP) du PEPFAR. 33

Bessette, F., et A. Pezziardi, avril 2012. Evaluation des systèmes de gestion financière du MSPP.

24

personnel de gestion financière et les comptables du MSPP devront recevoir une formation

concernant les procédures pertinentes en matière de gestion financière, de décaissement, et de

passation des marchés.

38. Des comptes désignés seront ouverts par chacune des agences d'exécution à la

Banque de la République d'Haïti. Le financement par l’IDA des sous-composantes 1.1 et 2.1

sera placé dans un compte désigné et sera géré par le MSPP, tandis que le financement par l’IDA

des sous-composantes 1.2 et 2.2 sera placé dans un autre compte désigné et sera géré par le

FAES. Le financement par le HRITF géré par le MSPP sera placé dans un compte désigné

séparé. Chaque agence d'exécution préparera les états financiers annuels, et les fera auditer et

parvenir à la Banque au plus tard six mois après la fin de la période en question.

D. Passation des marchés

39. Dans le cadre du Projet, la passation des marchés sera entreprise à la fois par le

MSPP et le FAES. La passation des marchés pour les activités du Projet sera réalisée en

conformité avec les « Directives : Passation des marchés de fournitures, de travaux et de services

(autres que les services de consultants) par les Emprunteurs de la Banque Mondiale dans le cadre

des Prêts de la BIRD et des Crédits et Dons de l'AID » datées de janvier 2011, et les

« Directives : Sélection et Emploi de Consultants par les Emprunteurs de la Banque

mondiale dans le cadre des Prêts de la BIRD et des Crédits et Dons de l'AID » de janvier 2011,

en plus des dispositions prévues dans l’Accord de don. Pour chaque contrat devant être financé

par ce don, les différentes méthodes à utiliser pour la passation des marchés ou la sélection des

consultants, le besoin de pré-qualification, les estimations des coûts, le besoin de revue a priori,

et le calendrier, seront convenus entre le Récipiendaire et la Banque, et détaillés dans le Plan de

passation des marchés pour les premiers dix-huit mois. Ce dernier devra être mis à jour au moins

une fois par an, ou selon le besoin, pour refléter les besoins réels de mise en œuvre du Projet et

les améliorations en capacité institutionnelle. Compte tenu de la nécessité d'un ensemble de

procédures uniques de passation des marchés, le Manuel comptable, financier et administratif du

MSPP décrira les procédures standardisées qui seront utilisées par le MSPP pour la passation des

marchés. Des détails supplémentaires sont présentés dans l’annexe 3.

40. Pour améliorer la capacité du MSPP et du FAES en matière de passation des

marchés, du personnel spécialisé dans la passation des marchés est en train d’être recruté

(MSPP) et/ou affecté (FAES) aux projets financés par la Banque, et une assistance

technique internationale sera engagée afin d’apporter un soutien et une formation pendant au

moins les premiers dix-huit mois de mise en œuvre du Projet. Il est également attendu que

l'évaluation en cours de la capacité institutionnelle du FAES fournisse des recommandations

pour rationaliser processus et procédures au sein du FAES, afin d’accélérer les activités de

passation des marchés. Un plan d'action en matière de passation des marchés sera élaboré sur la

base des résultats de l'évaluation. L’équipe fiduciaire du MSPP34

comprendra un expert

international sur la passation des marchés, un spécialiste de passation des marchés et un assistant,

et sera renforcée sur la base des recommandations de l’évaluation de passation des marchés. En

coordination avec les autres unités concernées, les équipes de passation des marchés du MSPP et

34

Comme mentionné plus haut, l’équipe fiduciaire du MSPP sera construite à partir de l’Unité de Gestion de Project

(UGP) du PEPFAR.

25

du FAES seront chargées d’assurer la mise en œuvre, dans les délais impartis, des activités de

passation des marchés du Projet. Un assistant technique spécialisé dans la passation de marché

sera recruté au cours du deuxième trimestre de 2013 et appuiera l’élaboration pour le MSPP d’un

plan d'action en matière de passation des marchés, et ce plan sera mis à jour sur une base

trimestrielle.

E. Aspects sociaux (sauvegardes comprises)

41. Le Projet aura un impact social positif en améliorant l'accès et l’utilisation des

services de santé maternelle et infantile et autres services sociaux essentiels, et des

mécanismes de redevabilité sociale seront inclus dans le Projet. La prestation de services à

fort impact pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans dans trois

départements, ainsi que le recours à un système ciblé d’accompagnement familial et à des primes

basées sur la performance, en particulier dans les zones reculées, contribueront ensemble à une

plus grande équité sociale. Le mécanisme de Kore Fanmi comblera l’écart entre l'État et les

familles grâce à la prestation de services et de produits de base, et la référence des familles vers

d'autres services essentiels. Des mécanismes de redevabilité sociale seront inclus dans les

activités spécifiques du Projet et seront conçus sur la base de l'expérience acquise dans d'autres

pays similaires à Haïti, tels que des enquêtes de satisfaction des bénéficiaires et des mécanismes

de plainte. Enfin, afin de s'assurer que les professionnels de la santé respectent les normes

minimales pour la prestation de soins de santé et la protection de l’environnement, seuls des

travaux de réhabilitation mineurs dans les empreintes existantes seront entrepris dans le cadre du

Projet, de sorte que le Projet ne déclenchera pas la PO/PB 4.12 sur la réinstallation involontaire

étant donné qu’il n’y aura pas d'acquisition de nouvelles terres, de dommages à la propriété ou de

nouvelles constructions.

F. Aspects environnementaux (sauvegardes comprises)

42. Le Projet est classé en catégorie B par rapport aux impacts environnementaux et

sociaux potentiels. Compte tenu des risques associés à la manipulation, la classification, le

transport, l’entrepôt et l'élimination inappropriés des déchets issus des activités de soin et du

matériel contaminé, la politique opérationnelle 4.01 sur l'évaluation environnementale est

déclenchée. Etant donné que les départements d’intervention du Projet n’étaient pas initialement

spécifiés et que le plan d’introduction progressive du Projet n’était pas encore défini, deux

Cadres de Gestion Environnementale et Sociale (CGES) ont été initialement préparés, l’un pour

le MSPP sur la base de la prestation de services institutionnelle, et l’autre pour le FAES et

focalisé sur la prestation communautaire de services. Les CGES préparés pour le Projet

comprennent des mesures pour prévenir, minimiser et atténuer les risques potentiels liés à la

manipulation, la classification, le transport, l’entrepôt et l’élimination inappropriés des déchets

sanitaires et pharmaceutiques dangereux, ainsi qu’à l’utilisation inappropriée des pesticides pour

la santé publique et la mauvaise gestion des décharges et sites d’entrepôt. Les deux CGES ont été

consultés et divulgués dans le pays et sur le site web de la Banque mondiale en novembre 2012.

Ces instruments seront mis à jour et des Plans spécifiques de Gestion de l’Environnement seront

préparés par le MSPP et le FAES en conformité avec le lancement du Projet dans les

départements d’intervention. En vertu de la composante 2 du Projet, les activités de renforcement

des capacités pour une gestion efficace des déchets médicaux et pour la santé et la sécurité des

agents de santé seront entreprises à la fois par le MSPP et le FAES.

26

Annexe 1 : Cadre des Résultats et Suivi

Pays : Haïti

Amélioration de la Santé Maternelle et Infantile au travers de Service Sociaux Intégrés (P123706)

Cadre des Résultats

Objectifs de développement du Projet

L'objectif du Projet proposé est d'accroître l'accès et l’utilisation des services de santé et de nutrition maternelle et infantile et autres services essentiels sur le territoire du

Bénéficiaire. Le Projet soutiendra la prestation de services dans au moins trois départements, soit une aire de desserte d’environ 1,8 millions de personnes,

ciblant les femmes enceintes, les enfants de moins de cinq ans, et les familles vulnérables. Les progrès quant aux objectifs du Projet seront mesurés de la

manière suivante : (i) enfants de moins de cinq ans vaccinés (%) ; (ii) accouchements institutionnels (%) ; (iii) taux de prévalence contraceptive ; et (iv)

diminution du nombre de familles catégorisées comme extrêmement vulnérables (%).

Indicateurs des objectifs de développement du Projet

Nom de l’indicateur Indicateur

central

Unité

de

mesure

Valeur de

référence*

Valeurs cumulatives ciblées

Fréquence

Source des

données /

méthodologie

Responsabilité de la

collecte des données A1 A2 A3 A4 Cible finale

1. Enfants de moins

de cinq ans vaccinés

X % 46,60 46,60 48,00 49,00

Tous les

deux ans

Enquête auprès

des

ménages / HSIS

MSPP & FAES

2. Accouchements

institutionnels X % 20,38 20,38 21,00 22,00

Tous les

deux ans

Enquête auprès

des ménages MSPP

3. Taux de prévalence

contraceptive % 21,98 21,98 23,00 24,00

Tous les

deux ans

Enquête auprès

des ménages Cabinet externe

4. Diminution du

nombre de familles

catégorisées comme

extrêmement

vulnérables

% 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 8,00 Annuelle KF SIG FAES

27

Indicateurs de résultats intermédiaires

Nom de l’indicateur Indicateur

central

Unité de

mesure

Valeur de

référence

Valeurs cumulatives ciblées

Fréquence Source des

données /

méthodologie

Responsabilité de la

collecte des données A1 A2 A3 A4

Cible

Finale

1. Enfants âgés de 0 à

24 mois

mensuellement pesés

et mesurés par les

agents

communautaires

Nombre 0,00 2.000,00 3.000,00

5.000,00

8.000,00

9.000,00

Trimestrielle KF SIG FAES

2. Enfants âgés de 25

à 29 mois dont le

périmètre brachial a

été mesuré par les

agents

communautaires

Nombre 0,00 2.000,00 3.000,00 5.000,00 8.000,00 9.000,00 Trimestrielle KF SIG FAES

3. Enfants âgés de 6 à

59 mois bénéficiant

de la supplémentation

en vitamine A

Nombre 0,00 500,00 1.000,00 2.000,00 3.000,00 4.000,00 Trimestrielle

HSIS & KF

SIG ; contre-

vérification

MSPP & FAES

4. Femmes enceintes

référées vers des

établissements de

santé par les agents

communautaires

% 0,00 30,00 32,00 34,00 36,00 36,00 Trimestrielle

HSIS &KF

SIG ; contre-

vérification

MSPP & FAES

5. Enfants de moins

de cinq ans recevant

des sels de

réhydratation orale

par les agents de

santé communautaires

pour traiter le choléra

et autres maladies

diarrhéiques

% 0,00 15,00 20,00 25,00 30,00 30,00 Annuelle

HSIS & KF

SIG ; contre-

vérification

MSPP & FAES

28

Indicateurs de résultats intermédiaires

6. Prestataires de

services

contractualisés

réussissant le score de

qualité minimum

% 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 40,00 Annuelle

Vérification et

contre-

vérification

MSPP

7. Ménages

enregistrés dans le

SIG de Kore Fanmi Nombre 0,00 10.000,00 30.000,00 50.000,00 70.000,00 80.000,00 Trimestrielle KF SIG FAES

8. Actes de naissance

délivrés pour les

naissances vivantes Nombre 0,00 500,00 700,00 900,00 1.100,00 1.100,00 Trimestrielle KF SIG FAES

9. Prestataires de

santé contractualisés

supervisés au moins

trimestriellement

% 0,00 50,00 80,00 95,00 Tous les

deux ans

Données du

Projet

MSPP

10. Personnel de santé

recevant une

formation

X Nombre 0,00 100,00 150,00 200,00 Tous les

deux ans

Données du

Projet MSPP & FAES

11. Agents,

travailleurs sociaux et

superviseurs Kore

Fanmi ayant reçu une

formation

Nombre 149,00 250,00 400,00 600,00 Tous les

deux ans

Données du

Projet MSPP & FAES

12. Prestataires

utilisant le modèle de

contractualisation

% 0,00 20,00 30,00 40,00 50,00 50,00 Annuelle HSIS et contre-

vérification MSPP

*Note : Les valeurs de référence ont été calculées en utilisant des moyennes pondérées de la population pour le Nord-Est, le Nord-Ouest et les départements du Centre (en utilisant les données sur la

population totale pour les départements). Les sources des données ont été l’EMMUS 2005/06 et les estimations pour 2012 des données démographiques de l'Institut Haïtien de Statistique et d'Informatique (les données de l’EMMUS 2012 n'étaient pas encore officielles au moment de la finalisation de ce document). Toutes les valeurs cibles concernent les trois départements cibles, qui

constituent actuellement les zones de focalisation du Projet. Si les zones d'intervention changent pour couvrir d'autres départements, les valeurs de référence et les valeurs cibles seront ajustées en

conséquence.

29

Indicateurs des objectifs de développement du Projet / Description (définition de l’indicateur, etc.)

Nom de l’indicateur Description (définition de l’indicateur, etc.)

1. Enfants de moins de cinq ans vaccinés

Numérateur : nombre d’enfants de moins de cinq dans les zones d’intervention du Projet ayant reçu les

vaccins BCG, polio, DTC3 et/ou pentavalent et rougeole selon le calendrier de vaccination. Ce

pourcentage comprendra le nombre d’enfants ayant reçu les doses appropriées selon le calendrier de

vaccination. Les données pour cet indicateur seront collectées par le biais d’une enquête annuelle auprès

des ménages.

Dénominateur : nombre estimé d’enfants de moins de cinq ans dans les zones d’intervention du

Projet*100.

2. Accouchements institutionnels

Numérateur : nombre d’accouchements institutionnels dans les zones d’intervention du Projet. Les

données pour cet indicateur seront collectées par le biais d’une enquête annuelle auprès des ménages.

Dénominateur : nombre estimé d’accouchements dans les zones d’intervention du Projet*100.

3. Taux de prévalence contraceptive

Numérateur : nombre de femmes âgées de 15 à 49 ans, ou leurs partenaires, utilisant une méthode de

contraception moderne dans les zones d’intervention du Projet. Les données pour cet indicateur seront

collectées par le biais d’une enquête annuelle auprès des ménages.

Dénominateur : nombre estimé de femmes âgées de 15 à 49 ans dans les zones d’intervention du

Projet*100.

4. Diminution du nombre de familles catégorisées comme

extrêmement vulnérables

Numérateur : nombre de familles classées comme « extrêmement vulnérables » par le SIG KF dans les

zones d’intervention du Projet.

Dénominateur : nombre de familles bénéficiaires de Kore Fanmi dans les zones d’intervention du

Projet*100.

Indicateurs de résultats intermédiaires / Description (définition de l’indicateur, etc.)

1. Enfants âgés de 0 à 24 mois mensuellement pesés et mesurés

par les agents communautaires

Nombre d’enfants âgés de 0 à 24 mois mensuellement pesés et mesurés par un agent Kore Fanmi dans les

zones d’intervention du Projet.

2. Enfants âgés de 25 à 29 mois dont le périmètre brachial a été

mesuré par les agents communautaires

Nombre d’enfants âgés de 25 à 59 mois dont le périmètre brachial est mesuré par les agents

communautaires dans les zones d’intervention du Projet.

3. Enfants âgés de 6 à 59 mois bénéficiant de la supplémentation

en vitamine A

Nombre d’enfants âgés de 6 à 59 mois bénéficiant d’une supplémentation en vitamine A.

4. Femmes enceintes référées vers des établissements de santé

par les agents communautaires

Numérateur : nombre de femmes enceintes référées vers des prestataires de santé par Kore Fanmi et

utilisant des services de santé dans les zones d’intervention du Projet.

Dénominateur : nombre estimé de femmes enceintes dans les zones d’intervention du Projet*100.

30

5. Enfants de moins de cinq ans recevant des sels de

réhydratation orale pour traiter le choléra et les autres maladies

diarrhéiques

Numérateur : nombre d’enfants de moins de cinq ans recevant des sels de réhydratation orale des agents

communautaires dans les zones d’intervention du Projet.

Dénominateur : nombre total estimé des cas de choléra et autres maladies diarrhéiques chez les enfants de

moins de cinq ans dans les zones d’intervention du Projet*100.

6. Prestataires de services contractualisés réussissant le score de

qualité minimum

Numérateur : nombre de prestataires de services contractualisés ayant atteint au moins 60% lors de

l’évaluation du score de qualité réalisée par l’entité de vérification interne. Les fiches d’évaluation du

score de qualité comprennent nombre d’indicateurs, tels que : la tenue organisée des dossiers des patients,

l’affichage public des tarifs des services et des sources et dépenses du financement de l’établissement, la

propreté de l’établissement et la gestion des déchets biomédicaux, entre autres.

Dénominateur : nombre de prestataires de services contractualisés opérant dans les zones d’intervention du

Projet*100.

7. Ménages enregistrés dans le SIG de Kore Fanmi Nombre de ménages existant dans les zones d’intervention du Projet et enregistrés dans le SIG de Kore

Fanmi.

8. Actes de naissance délivrés pour les naissances vivantes Nombre d’actes de naissances délivrés dans les zones d’intervention de Kore Fanmi.

9. Prestataires de santé contractualisés supervisés au moins

trimestriellement

Numérateur : nombre de prestataires de santé ayant été supervisés par les autorités sanitaires

départementales au moins une fois par trimestre.

Dénominateur : nombre de prestataires de santé*100.

10. Personnel de santé recevant une formation Nombre cumulatif de personnel de santé suivant ou ayant terminé des sessions de formation (y compris la

formation sur la prévention du choléra et la gestion des cas).

11. Agents, travailleurs sociaux et superviseurs Kore Fanmi

ayant reçu une formation

Nombre cumulatif d’agents, de travailleurs sociaux, et de superviseurs Kore Fanmi dans les zones

d’intervention du Projet, ayant terminé une formation sur la prestation de services contractuels.

12. Prestataires utilisant le modèle de contractualisation

Numérateur : nombre de prestataires utilisant le modèle de contractualisation dans les zones d’intervention

du Projet.

Dénominateur : estimation du nombre total de prestataires dans les zones d’intervention du Projet*100.

31

Annexe 2 : Description Détaillée du Projet

HAÏTI : Amélioration de la Santé Maternelle et Infantile au travers de Services Sociaux

Intégrés

1. L’objectif du Projet proposé est d’accroître l’accès et l’utilisation des services de santé et

de nutrition maternelle et infantile et d’autres services sociaux sur le territoire du Bénéficiaire.

Contexte et organisation du secteur santé

2. Malgré les progrès accomplis pour certains indicateurs de santé, il est peu probable

qu’Haïti puisse atteindre l’OMD 4 de réduction de la mortalité infantile, et l’OMD 5

d’amélioration de la santé maternelle. Bien que la mortalité des enfants de moins de cinq ans

ait décru depuis les années 1980, elle reste élevée, à 87 décès pour 1.000 naissances vivantes

(soit trois fois la moyenne régionale) et ne décroit pas à un rythme permettant d’atteindre la cible

de l’OMD 4 de 50 décès pour 1.000 naissances vivantes d’ici 2015. La mortalité maternelle est la

plus élevée de la région avec 630 décès pour 100.000 naissances vivantes (soit six fois la

moyenne régionale), et est très éloignée de la cible de l’OMD 5 de 155 décès pour 100.000

naissances vivantes. De plus, une grave épidémie de choléra a frappé Haïti en octobre 2010.

Le MSPP a rapporté plus de 600.000 cas de choléra (desquels plus de 350.000 ont fait l’objet

d’hospitalisations) et près de 8.000 décès. Ceci représente la plus grande épidémie de choléra

jamais enregistrée dans un seul pays dans le monde. Bien que la mortalité en hospitalisation ait

baissé à 1,4% depuis le début de l’épidémie, le nombre de cas rapportés en 2012 était plus élevé

qu’en 2011. Le choléra est en train de devenir endémique, et l’incidence des maladies

diarrhéiques est élevée chez les enfants, en particulier chez ceux qui ont entre six mois et deux

ans (39%) et ceux vivant dans les zones rurales (25%).

Diagramme 2.1 : Pyramide de prestation des services de santé

TERTIAIRE

hôpital national de référence spécialisé -

1

SECONDAIRE

hôpitaux départementaux de référence -10

PRIMAIRE - 2e niveau

Hôpitaux de référence communaux - 45

PRIMAIRE - 1er niveau

Prestataires de soins de santé primaires - Centres de santé - 795

32

3. Le système de santé comprend (i) des unités et des directions au niveau central du

MSPP ; (ii) dix directions départementales sanitaires ; et (iii) quarante et une unités

d'arrondissement de santé. Les services sont fournis à différents niveaux du système de santé,

qui compte 908 établissements35

. Le système formel de prestation de services de santé

comprend : (i) un premier échelon fait de 795 centres de santé avec ou sans lits d'hospitalisation

appelés structures de santé de premier échelon, de centres de santé offrant des soins de santé

primaires au niveau de la commune, et de 45 hôpitaux de référence communaux au niveau de

l’arrondissement ; (ii) un deuxième échelon constitué de 10 hôpitaux départementaux dispensant

des soins de santé secondaires36

; et (iii) un troisième échelon comprenant les hôpitaux nationaux

de référence ou d’enseignement, qui offrent des soins de santé tertiaires. En plus d'autres

établissements de santé non classés qui offrent des soins de santé spécialisés dans le pays, il est

estimé que 278 sont des établissements publics (ou 31%), 419 sont des établissements privés

(46%), et 211 sont des établissements mixtes public-privé (soit 23%).37

Le système public

compte aux alentours de 6,5 professionnels de la santé pour 10.000 habitants38

, comparé à la

norme de l'OMS de 25 pour 10.000 habitants.

4. Le premier échelon de la prestation de services de santé est organisé en deux

niveaux liés par un système de référence / contre référence entre les prestataires de services

de santé primaires, et les hôpitaux communautaires de référence. Au niveau communautaire,

le premier niveau comprend les établissements de soins de santé de base qui offrent le paquet

minimum de services, y compris la promotion de la santé, la prévention des maladies, et les soins

curatifs. Ce paquet est destiné aux enfants, aux adolescents, et aux femmes, et couvre les soins de

santé, les soins d'urgence médicale et chirurgicale, la lutte contre les maladies transmissibles,

l'éducation sanitaire, et la fourniture de médicaments essentiels. Le deuxième niveau de la

pyramide des services de santé est constitué par les hôpitaux communautaires de référence qui

offrent quatre services de base, à savoir la médecine, la pédiatrie, l'obstétrique, et la chirurgie. A

l’échelon secondaire, se trouvent les hôpitaux départementaux de référence, qui offrent d'autres

services spécialisés, y compris l'ophtalmologie, l'orthopédie, l'urologie, la dermatologie, etc.

Depuis l’éruption de l’épidémie de choléra, quelques établissements de santé aux échelons

primaire et secondaire ont mis en place des centres ou unités (selon le nombre de lits) de

traitement du choléra, généralement sous forme de tentes. Toutefois, de fait de fonds séparés

pour la prévention et le traitement du choléra, des systèmes de réponse d’urgence parallèles ont

été mis en place de manière non structurée. Le MSPP cherche désormais à intégrer ces réponses

d’urgence pour traiter toutes les maladies diarrhéiques aiguës. Pour cela, il a lancé le Plan

d’élimination du choléra avec le soutien de la Coalition régionale pour l’eau et l’assainissement

en vue d’éliminer la transmission du choléra dans l’île d’Hispaniola.39

Enfin, au sommet de la

pyramide de prestation des services de santé, se trouve l'hôpital national de référence le plus

spécialisé, l’Hôpital de l'Université d'État d'Haïti (diagramme 2.1).

35

MSPP, Unité de Planification et Evaluation. Liste des institutions sanitaires, 2011. 36

Certains établissements de santé aux échelons primaire et secondaire ont ajouté des centres ou unités de traitement

du choléra pour répondre à l'épidémie de choléra. 37

MSPP, Annuaire statistique, dans la Politique nationale de santé 2012. 38

MSPP, Politique nationale de santé 2012, p 18. 39

Le rôle de la Coalition est de rassembler l'expertise technique, de lever de nouveaux fonds, et de mobiliser les

fonds promis déjà engagés pour aider les gouvernements à améliorer l'accès à l'eau et à l'assainissement et à

renforcer leurs systèmes de santé. L’OPS assure le secrétariat de la Coalition et la Banque mondiale est membre de

la Coalition.

33

5. Au niveau communautaire, postes de rassemblement, cliniques mobiles, agents

communautaires, et accoucheuses locales fournissent les services de santé. Bien que toutes

les communautés ne soient pas pourvues de tels services, lorsque ceux-ci existent, l'accès

physique aux soins de santé se trouve considérablement amélioré ; par exemple, un dispensaire et

un centre de santé sont en moyenne à deux heures de route, tandis qu'un poste de relais est à 20

minutes, un agent de santé, à 40 minutes, et une clinique mobile, à une heure de route40

.

Cependant, les services offerts ne comprennent pas tous les services de santé de base nécessaires

à la communauté. Ces services incluent également des points de réhydratation orale mis en place

dans des zones difficiles à atteindre pour répondre à des cas modérés de choléra et référer les cas

les plus graves aux centres ou unités de traitement.

6. Dans l'ensemble, les défis pour le système de santé comprennent à la fois la gestion

de ressources limitées et la lourdeur des procédures. Bien que chaque unité d’arrondissement

de santé ait pour mandat de fournir un paquet de services de base pour 80.000 à 140.000

personnes, les unités d’arrondissement de santé ne sont pas encore fonctionnelles au niveau

national et leur zone de couverture géographique ne correspond pas à l'organisation

administrative nationale. Toute demande de licence doit être soumise par l'établissement aux

autorités sanitaires départementales qui la transmettent au Directeur général, avant qu’il ne soit

formellement demandé à la Direction d’Organisation des Services de Santé de procéder à une

évaluation de l'établissement. Le rapport d'évaluation est d'abord soumis au Directeur général

pour approbation, puis au Ministre pour approbation finale, puis renvoyé à la Direction

d’Organisation des Services de Santé, transmis aux autorités sanitaires départementales, et enfin,

à l'établissement de santé. Tous les investissements publics dans les infrastructures de santé sont

sous la responsabilité du Ministère de la Planification et de la Coopération Externe, de sorte

qu’une autorisation de son Directeur général et de son Ministre est requise.

7. La planification a lieu à la fois au niveau départemental et au niveau central, en

utilisant un processus de planification participative. Au niveau central, l'unité de planification

et d'évaluation est chargée de surveiller et d'évaluer la mise en œuvre des plans et programmes

de santé dans le secteur, y compris l’élaboration des exigences en matière de rapportage, et le

suivi des sources de financement non publiques. Au niveau départemental, il est demandé aux

autorités sanitaires d’élaborer des plans intégrés qui comprennent des fonds de différents

partenaires. Cependant, la faible capacité de planification centralisée et décentralisée se traduit

par une allocation inefficace des ressources rares. Différents systèmes d’information spécifiques

aux projets et aux bailleurs de fonds, y compris le système de la Direction d'Epidémiologie,

des Laboratoires et de la Recherche, sont utilisés dans différents départements ; et l'information

vers le haut pour le MSPP n'est ni uniforme ni systématique d'un département à l'autre. Tandis

que les données pour la planification pourraient être obtenues à partir du HSIS, leur utilisation

est compromise en raison du manque de personnel qualifié et de budget opérationnel.

8. La Direction de l'Administration et du Budget est responsable de l'élaboration du

budget du MSPP et de la gestion des ressources financières, et est chargée d’assurer la

40

Bergeron, G. et M. Deitchler, 2003. Report on the 2002 Joint Baseline Survey in the Targeted Areas of the PL480,

Title II Program in Haiti. Food and Nutrition Technical Assistance Project, Academy for Educational Development,

Washington, DC.

34

comptabilité, le secrétariat de la passation des marchés, et les fonctions de relations publiques.

Plusieurs directions au sein du MSPP gèrent cependant leurs propres fonds et tiennent leurs

propres comptes bancaires. Le Ministère des Finances gère tous les salaires, est titulaire d'un

compte spécial pour le MSPP, et maintient un contrôleur financier et un comptable du Trésor au

sein du MSPP. Les coûts opérationnels non salariaux au niveau central sont gérés par la

Direction de l'Administration et du Budget. Au niveau décentralisé, l'autorité sanitaire

départementale est le directeur du budget et un administrateur est responsable de la gestion du

budget, à moins que certains décaissements ne doivent être approuvés par le Directeur général ou

le Ministre. Au niveau central, chaque réquisition signée par le Directeur de l'Administration et

du Budget est soumise au cabinet du Ministre afin d’être contresignée, avant que le Ministère des

Finances n’émette un chèque tiré sur le compte du MSPP. Le Comité Ministériel des Marchés

Publics est la structure chargée de superviser la passation des marchés.

Composantes et phasage du Projet

9. Pour répondre aux principaux défis sectoriels et appuyer la réalisation des objectifs

du Projet, le Projet proposé financera deux composantes : (i) Prestation de Services de Santé

et de Nutrition Maternelle et Infantile et d’Autres Services Sociaux ; et (ii) Renforcement de la

Capacité d’Intendance et de Gestion du Gouvernement. L’allocation à chaque composante est

basée sur une analyse des coûts.

10. Le Projet sera mis en œuvre dans au moins trois départements de façon progressive.

Une approche par phases sera utilisée afin de faire en sorte que la capacité des agences de mise

en œuvre soit développée et que les dispositions pour la mise en œuvre soient testées, de manière

à permettre de tirer des leçons pour qu’un modèle constamment amélioré puisse être introduit

graduellement dans les autres départements. Une évaluation permettra d’informer la conception

ainsi que la cadence de déploiement du modèle ajusté41

.

Composante 1 : Prestation de Services de Santé et de Nutrition Maternelle et Infantile et

d’Autres Services Sociaux (don de l’Association de 61 millions USD ; don du HRITF de 20

millions USD)

11. L'objectif de cette composante est d’améliorer l'utilisation et la qualité des services

de santé maternelle et infantile et d'autres services sociaux. Le Projet proposé appuie

l'objectif du Gouvernement d'accroître l'accès aux services sociaux essentiels pour les pauvres et

les plus vulnérables. Ainsi, cette composante soutient la prestation d'un paquet bien défini de

services de santé et de nutrition maternelle et infantile ayant un fort impact et un coût-efficacité

prouvés42

au niveau institutionnel, au niveau communautaire et auprès des familles, en utilisant

une approche de financement basé sur les résultats.

41

Les ajustements de conception pour la mise à l’échelle du Projet seront développés et reflétés dans le Manuel

d’Opérations du MSPP. 42

UNICEF, FNUAP, OMS, Banque mondiale, 2010. Packages of interventions for family planning, safe abortion

care, maternal, newborn and child health.

35

12. La prestation de ce paquet aux niveaux institutionnel, communautaire et familial

permettra d'assurer un continuum de services à différents niveaux de prestation de soins.

Au niveau institutionnel, les prestataires de services de santé seront encouragés à fournir

davantage de services et à être plus proactifs dans la recherche de bénéficiaires potentiels, ainsi

que dans l’amélioration de la qualité des services. La prestation du paquet au niveau de la

communauté et des ménages à travers le réseau Kore Fanmi permettra également de faire en

sorte que les résultats essentiels de santé maternelle et infantiles soient atteints. A travers son

approche intégrée, Kore Fanmi soutient les familles en les informant et en facilitant l’accès aux

services sociaux essentiels, qu’il s’agisse de services pour l’agriculture, l’éducation,

l’assainissement, la santé, la nutrition, la gestion des risques liés aux catastrophes naturelles ou

pour la génération de revenus. L’approche intégrée utilisée dans ce programme réduit la

probabilité d'occurrence des trois principaux types de retard dans l'accès aux interventions

efficaces pour prévenir la mortalité maternelle, à savoir, le retard dans la décision de rechercher

des soins, le retard dans l'obtention des soins, et le retard dans la réception des soins appropriés.

13. Compte tenu de l’écart qui existe dans l'accès des familles aux services, il est crucial

de renforcer les mécanismes de demande et de référence pour les services de santé

maternelle et infantile au niveau communautaire et familial. L’utilisation d’une approche

intégrée et multisectorielle pour répondre efficacement aux problèmes multidimensionnels des

ménages vulnérables en Amérique latine se trouve bien documentée et reconnue sous la forme de

l’acompañamiento familiar, ou accompagnement familial. Dans des pays comme le Chili et la

Colombie, où les services sociaux sont financés et gérés directement par le Gouvernement et sont

rendus plus disponibles pour la majorité de la population, l’accompagnement familial cherche à

disséminer les connaissances et à assurer que les services sont utilisés par les ménages pauvres et

vulnérables. En Haïti, la plupart des services sociaux ne sont ni financés ni gérés par le

Gouvernement, et l’accès et la qualité des services pour la population demeurent très limités.

Pour cette raison, l’accompagnement familial ne peut pas se limiter à combler l’écart entre les

pauvres et les services existants, mais doit aussi répondre au défi supplémentaire de fournir

directement aux familles de l’information, des produits de première nécessité, quelques services

à fort impact prédéterminés et des ressources financières, selon le besoin, pour s’assurer que les

ménages pauvres et vulnérables utilisent les services en question. Le Gouvernement d'Haïti

envisage donc d’étendre l’initiative Kore Fanmi – un soutien ciblé aux familles à travers un

réseau d’agents communautaires de développement polyvalents – et d’en faire le véhicule

principal de prestation de services essentiels, d’information, et de biens de première nécessité, et

le mécanisme de référence pour les ménages vulnérables au niveau communautaire. Plus

précisément, quant au secteur de la santé, les agents seront par exemple incités à référer les

femmes enceintes au niveau primaire de la prestation de soins pour les accouchements

institutionnels, et à traiter ou référer les cas de choléra. Dans le cas de complications pendant

l’accouchement, la mère sera référée au centre de santé le plus proche fournissant des services

obstétriques d’urgence. L’initiative Kore Fanmi entend non seulement atteindre les ménages les

plus vulnérables et faire le suivi de leur accès et utilisation des services sociaux, mais aussi

renforcer la coordination entre tous les acteurs et les organisations qui travaillent pour améliorer

la santé, le statut nutritionnel, et le statut social de la population.

36

14. De plus, la communauté et la famille ont un rôle important à jouer dans le

renforcement des efforts de prévention, en particulier en matière de santé et de nutrition.

De nombreuses interventions à fort impact en matière de santé publique, et visant à améliorer la

survie infantile et maternelle et à prévenir les maladies transmissibles (ainsi que les maladies non

transmissibles, telles que le diabète), peuvent être livrées à faible coût au niveau des ménages et

de la communauté, telles que la vaccination, l'éducation à la santé, et des activités de santé

environnementale. Dans nombre de pays de la région et en Afrique, ce modèle a donné de bons

résultats (c’est le cas par exemple de l’approche de nutrition communautaire à Madagascar). Les

interventions sont généralement priorisées en fonction de l’importance de leurs externalités

sociales positives et de l'insuffisance chronique des dépenses engagées par les prestataires de

services privés et destinées à de telles activités. En particulier, la prévention de la malnutrition

chronique précoce et des carences en micronutriments figurent parmi les premières étapes de la

création et de la protection du capital humain. Les effets les plus néfastes de la malnutrition se

produisent pendant la grossesse et les deux premières années de la vie, lorsque les besoins

nutritionnels sont les plus grands, et que la vulnérabilité aux comportements inadéquats en

matière de soins, le manque d’accès aux services de santé, et les pratiques inappropriées

d'alimentation des nourrissons et des enfants, sont élevés. Les dommages cumulés au cours de

cette période quant au développement physique et cognitif et à la productivité, sont en grande

partie irréversibles. Ces effets se prolongent plus tard dans la vie et se transmettent aux

générations futures. Les conséquences sont d'une importance cruciale dans les pays ayant des

niveaux élevés de pauvreté, de vulnérabilité aux catastrophes naturelles et de troubles politiques,

comme c’est le cas pour Haïti. Une évaluation récente comparant une approche de prévention par

rapport à une approche de récupération en Haïti, a révélé que l'approche de prévention avait des

effets plus importants sur le retard de croissance, l'insuffisance pondérale, et l’émaciation,

comparée à l’approche de récupération. Après trois ans, la prévalence du retard de croissance, de

l’insuffisance pondérale, et de l'émaciation, était plus faible dans les communautés qui avaient

été exposées au programme de prévention, en comparaison avec celles qui avaient été exposées

au programme de récupération43

. Pour être efficace, cette approche nécessite que l’accent soit

mis sur la famille, et que celle-ci bénéficie d’un soutien lui permettant d’améliorer son accès à

l'éducation, à de meilleures pratiques en matière d'hygiène, d'assainissement et d'agriculture, à

des activités génératrices de revenus, au microcrédit, et dans des cas très spécifiques, à des

transferts d’argent.

15. Le financement basé sur les résultats est une approche qui permet d’améliorer les

services de santé maternelle et infantile à travers des incitatifs pour la prestation de

services de qualité à un plus grand nombre de bénéficiaires. Des études sur l’effet de ce type

d'approche utilisée en Afghanistan, en Haïti, et au Rwanda, ont démontré des résultats

encourageants quant à l'amélioration de l'accès et de l'utilisation des services essentiels, ainsi que

les avantages suivants : (i) ces approches assurent que l’accent est mis sur des résultats tangibles

sur le terrain et sur le renforcement des systèmes de supervision et de suivi ; (ii) elles donnent un

signal clair aux travailleurs de la santé quant aux priorités du Gouvernement ; (iii) elles

décentralisent la prise de décision au niveau du personnel de l'établissement, lui permettant de

43

Les différences en faveur du groupe de prévention étaient de 4, 6 et 4 points de pourcentage respectivement.

Menon, P. et M. Ruel, 2007. « Prevention or Cure ? Comparing Preventive and Recuperative Approaches to

Targeting Maternal and Child Health and Nutrition Programs in Rural Haiti ». Final Report of the Evaluation.

Washington, DC: IFPRI, Cornell University, World Vision-Haiti.

37

déterminer comment utiliser efficacement les ressources pour améliorer l'utilisation et la qualité

des services ; et (iv) elles encouragent de meilleures pratiques de gestion ainsi que des

changements de comportement envers les clients, et renforcent la redevabilité publique du

prestataire de santé. Certains aspects négatifs potentiels du financement basé sur les résultats

incluent les conséquences inattendues résultant de l'utilisation des incitations44

, l’écrémage des

patients et des services qui doivent être fournis afin d'augmenter les primes de rendement, la

falsification des données de manière à contourner le système et à obtenir une meilleure prime de

performance, et la baisse de la motivation intrinsèque chez les travailleurs de la santé. Ces défis

peuvent être surmontés au moyen d’une conception appropriée des programmes, et de

mécanismes adéquats de suivi au cours de la mise en œuvre du programme. Sur la base de ces

expériences et leçons, le financement basé sur les résultats sera introduit à tous les niveaux de la

prestation de services, de la communauté au niveau institutionnel.

16. De plus, les approches de financement basé sur les résultats permettent au

Gouvernement de se concentrer sur l'amélioration de l'intendance et de la coordination des

secteurs sociaux ainsi que sur le renforcement de la supervision, de la régulation, et de la

qualité des services. L’amélioration de l'intendance et le renforcement des capacités de gestion

peuvent briser le cercle vicieux des bailleurs de fonds qui financent directement les prestataires

en parallèle aux systèmes de Gouvernement, et aboutir à une plus grande efficacité de la

prestation de services. Un mécanisme unique de contractualisation basée sur la performance, que

ce soit avec des prestataires publics ou non publics, une plateforme unique de suivi et de

vérification, ainsi qu’un ensemble unique de procédures fiduciaires et de passation des marchés,

peut assurer la complémentarité des financements des bailleurs, la réduction des coûts de

transaction pour tous les acteurs, et le renforcement de la capacité du Gouvernement à gérer les

fonds des bailleurs. L’utilisation des ressources des bailleurs de fonds en tant que levier pour les

ressources publiques augmente la pérennité, étant donné que les ressources domestiques peuvent

partiellement remplacer les ressources externes lorsque nécessaire.

17. Dans ce cadre, cette composante financera deux sous-composantes, à savoir : (i) la

prestation de services de santé et de nutrition maternelle et infantile basée sur la performance ; et

(ii) l’accompagnement familial orienté sur les résultats pour les familles pauvres et vulnérables.

18. Sous-composante 1.1 : Prestation de services de santé et de nutrition maternelle et

infantile basée sur la performance (don de l’IDA de 44 millions USD ; don du HRITF de 20

millions USD –total de 64 millions USD). Pour augmenter la disponibilité et la qualité des

services de santé et de nutrition maternelle et infantile, cette sous-composante financera les

activités suivantes : (a) l’amélioration de la qualité et de l’offre des services de santé maternelle

et infantile de prestataires de santé du secteur public sélectionnés sur la base de critères

d’éligibilité énoncés dans le Manuel d’Opérations du MSPP, au moyen de travaux mineurs de

réhabilitation, de la dotation d’équipement, d’intrants médicaux, de produits de santé de première

nécessité, de la formation et de l’assistance technique au personnel de santé, ainsi que par le biais

de l’élaboration d’une stratégie de communication, par la réalisation de travaux et la prestation

44

Au Honduras, par exemple, un programme de transferts monétaires conditionnels peut avoir causé une

augmentation de la fécondité de 2 à 4 points de pourcentage, parce que seules les femmes enceintes étaient

admissibles à une subvention. Stecklov G,, P. Winters, J. Todd, et F. Regalia, 2006. Demographic Externalities

From Poverty Programs in Developing Countries: Experimental Evidence From Latin America. Washington, DC:

American University Dept. of Economics.

38

de biens, de services de consultants et de formation ; (b) l’exécution d’un programme d’activités

visant à maintenir et à renforcer les contrôles externes liés à la vérification par un tiers, y compris

la conduite de la vérification elle-même, des paquets de services de santé et de nutrition

maternelle et infantile en termes de quantité et de qualité à travers la prestation de services de

consultants ; et (c) l’utilisation de paiements basés sur les résultats pour appuyer : (i) la prestation

d’un paquet de services de santé et de nutrition maternelle et infantile, y compris : (A) des

services de prévention, comme la vaccination, la supplémentation en micronutriments, la

prévention du choléra et la promotion des moustiquaires imprégnées ; (B) la promotion de

services de santé, comme l’augmentation de la prévalence de l'allaitement exclusif et l'utilisation

des services des planning familial ; (C) les services curatifs de base, comme le traitement des

infections respiratoires aiguës, du choléra et d’autres maladies diarrhéiques, d’autres maladies

infantiles et de la tuberculose ; et (D) les services de santé reproductive, comme le planning

familial, les soins prénatals, les soins obstétricaux d'urgence, et les soins post-partum ; et (ii) la

prestation de paquets d’activités liées aux services de santé, y compris un programme d'activités

de suivi et de supervision par des autorités sanitaires départementales sélectionnées et par des

unités de supervision de la santé publique sélectionnées pour la prestation des paquets de

services de santé et de nutrition maternelle et infantile.

Encadré 2.1 : Paquet de services de santé et de nutrition par groupe bénéficiaire

Femmes enceintes et allaitantes Soins prénatals (y compris les tests de routine au laboratoire, les tests et traitements pour la syphilis et

autres IST, le dépistage du VIH et la prévention de la transmission mère-enfant, la vaccination

antitétanique,* le déparasitage,* le traitement de l'anémie et d’autres carences en micronutriments,* la

détection de l’hypertension, de l’albuminurie, de la pré-éclampsie et de l´éclampsie, la référence

appropriée pour les accouchements compliqués, la détection de la malnutrition* et la supplémentation

si nécessaire, etc.) Accouchements institutionnels (y compris les césariennes) Remboursement pour la référence des femmes enceintes pauvres et vulnérables et des matrones Soins post-partum (y compris la prescription de suppléments de vitamine A et la promotion de

l'allaitement exclusif)* Promotion* et prestation des services de santé reproductive et des services de planification familiale Gestion du choléra et autres maladies diarrhéiques, et fourniture* de produits de traitement de l’eau Distribution de moustiquaires traitées à l’insecticide de longue durée* Nouveau-nés (0-28 jours) Prise en charge intégrale des soins d'urgence pour les nouveau-nés et gestion des infections

néonatales

Vaccination des nouveau-nés (polio*, BCG)

Facilitation d’accès au certificat de naissance* Enfants de moins de cinq ans Vaccination des enfants de moins d’un an (DTC, polio, rougeole)* Supplémentation en micronutriments selon le besoin* Bilans de santé (y compris le suivi de croissance et le conseil nutritionnel)* Prévention* et traitement de la malnutrition aiguë modérée Gestion intégrée des maladies de l'enfance, y compris le traitement de la malnutrition sévère Gestion des infections respiratoires aiguës et des maladies diarrhéiques Distribution de moustiquaires traitées à l’insecticide de longue durée*

*Services fournis au niveau de la communauté par le biais de Kore Fanmi

39

19. Le Projet soutiendra la prestation d’un paquet de services de santé et nutrition

maternelle et infantile ayant un impact prouvé sur la mortalité maternelle et infantile. L’encadré 2.1 décrit les interventions incluses dans le paquet de services et détaillées par

bénéficiaire, y compris les femmes enceintes et allaitantes, les nouveau-nés, et les enfants de

moins de cinq ans. Le paquet pourra être modifié selon le besoin. Ce paquet a un impact prouvé

sur la santé maternelle et infantile, et l'introduction d’un financement basé sur les résultats

devrait motiver les prestataires de services à améliorer la qualité des services, répondant ainsi à

deux importantes barrières aux services de santé maternelle et infantile, à savoir l’accessibilité

financière et la qualité. Ce paquet est un sous-ensemble d’un paquet plus important de services

de santé essentiels, qui comprend les maladies transmissibles, et qui utilise le même mécanisme

de financement basé sur les résultats. Les bailleurs de fonds seront alors en mesure d' « acheter »

des résultats pour différents domaines de la santé, tels que la santé maternelle et infantile, le

VIH / SIDA, le choléra et la tuberculose. La composition du paquet de services ainsi que des

bénéficiaires pourra être élargie à l’avenir en fonction du financement disponible et de la

participation de nouveaux bailleurs.

20. Le MSPP passera contrat avec des prestataires éligibles publics et non publics pour

la prestation du paquet. Les prestataires publics et non publics seront sélectionnés selon des

processus différents. Les prestataires publics seront sélectionnés en fonction de critères

d’éligibilités clairs liés à leur capacité à fournir des services. Ces critères seront décrits en détail

dans le Manuel d’Opérations du MSPP. Les prestataires non publics seront sélectionnés sur la

base de leur expérience, capacité, et résultats avérés dans la prestation des services de santé

maternelle et infantile. De plus, le MSPP passera contrat avec le réseau Kore Fanmi afin

d’assurer la prestation de services de santé et nutrition au niveau communautaire.

21. Le Projet financera des paiements basés sur les résultats aux établissements de santé

participants et au réseau Kore Fanmi en fonction des services fournis. Un système de

paiement à l’acte sera mis en œuvre, où les tarifs seront fixés à l’avance. Il n'y aura pas de seuil

de déclenchement pour les paiements, et les tarifs seront payés à partir de la prestation du

premier service. Plus le prestataire fournira de services, plus il recevra de ressources. Les

paiements seront effectués aux prestataires et non aux particuliers.

40

Tableau 2.1 : Exemple de calcul de paiement basé sur les résultats

Indicateurs Tarif à l’unité

45

(USD) Nombre

d’unités Paiement

FBR (USD)

Accouchements institutionnels 15 30 450

Soins d'urgence complets pour les nouveau-nés 8 30 240

Gestion intégrée des maladies de l’enfance 5 80 400

Gestion de la malnutrition aiguë 3 100 300 Gestion des infections aiguës des voies

respiratoires 3 100 300 Sous-total (I) du paiement basé sur les

résultats 1690

Score de qualité d’après la liste de contrôle46 60%

Sous-total (II) du paiement basé sur les

résultats 1014

Prime d’équité47 20%

Total du paiement basé sur les résultats versé

au prestataire 1217

22. La qualité des services sera reflétée dans les paiements. Afin de s'assurer que les

établissements se concentrent sur la qualité des services qu'ils fournissent, les paiements faits à

l'établissement seront ajustés, sur une base trimestrielle, en fonction du score de qualité atteint

par l’établissement. Ce score de qualité sera calculé à partir d’une évaluation des établissements

de santé sur la base d’une liste de contrôle, et sera révisé chaque année en fonction des progrès

au fil du temps. Ces scores seront basés sur un large éventail d'indicateurs, tels que la

disponibilité du personnel et des médicaments (pour les prestataires), les mesures de

transparence, la propreté et la gestion des déchets médicaux, ainsi que la qualité de tenue des

dossiers. Sur la base des résultats de cette évaluation, un score de qualité sera calculé et le

paiement aux prestataires de santé sera ajusté en conséquence.

23. Un ajustement lié à l’équité sera compris dans le paiement basé sur les résultats. Par

exemple, les prestataires de santé éloignés ont plus de mal à recruter du personnel, ces

prestataires recevront une prime d’équité supplémentaire, ou une incitation pour pallier

l’éloignement, qui correspondra à un pourcentage déterminé de ce qu’ils auront gagné au cours

du mois. Les critères de sélection des prestataires qui recevront ce tarif plus élevé comprendront

la disponibilité actuelle du personnel sur les lieux de l'établissement, et l’éloignement physique

de ce dernier. Le calendrier des tarifs, les indicateurs devant faire l’objet d’incitations, et ces

critères d’équité, seront reflétés dans le Manuel d’Opérations du MSPP. Le tableau 2.1 donne un

exemple de calcul de paiement basé sur les résultats sur la base des principes énoncés ci-dessus.

24. La fixation des tarifs, et les révisions ultérieures au cours des années suivantes, sont

un exercice important. La méthodologie utilisée pour calculer les tarifs est cruciale pour assurer

la viabilité économique, l’efficience et la durabilité à long terme du programme. Le paquet final

45

Le tarif unitaire est un faible pourcentage du coût réel de la prestation du service. 46

Les ajustements de qualité sont fixés de manière à ne pas dépasser 100% du sous-total. 47

La prime d'équité ajuste le paiement à la hausse en compensation des difficultés rencontrées dans des zones très

reculées.

41

des services et le calendrier des tarifs seront précisés dans le Manuel d’Opérations.48

Le paquet

des services et le calendrier des tarifs seront revus de façon régulière et ajustés si nécessaire. Les

progrès dans la mise en œuvre du Projet peuvent nécessiter des ajustements des indicateurs et de

leur tarif relatif au cours du temps. Les étapes suivantes seront suivies lors du calcul des tarifs :

Coût du paquet de services : Les paiements basés sur les résultats contribueront aux coûts

opérationnels liés à la prestation des services. Les paiements basés sur les résultats

rembourseront les prestataires de service pour les paiements des malades, tandis que certains

intrants de la fonction de production de la santé (les vaccins et contraceptifs, par exemple)

seront pris en charge par le MSPP, les ONG participantes et d'autres bailleurs de fonds. Les

autres coûts opérationnels seront inclus dans le calcul des coûts pour déterminer les

paiements. Les salaires et les coûts du capital seront exclus du calcul des coûts, puisqu’ils

seront payés à travers d’autres sources.49

Une enquête est en cours pour aider à déterminer les

tarifs du paquet de services et elle sera achevée en juin 2013.

Prévisions : Pour chacun des indicateurs, des prévisions du nombre de services fournis par

mois, sont calculées sur la base des directives de l'OMS en matière de statistiques

démographiques, et les statistiques sont utilisées comme points d'entrée. Celles-ci

déterminent, par exemple, un taux moyen de natalité pour 1.000 habitants, qui sera ensuite

ajusté en fonction de caractéristiques spécifiques de santé publique de la zone cible (des

enquêtes auprès des ménages et des évaluations basées sur les établissements fourniront ces

informations). La prévision est importante pour définir les objectifs de santé publique du

programme, ainsi que pour estimer l'utilisation des services de santé.

Détermination du tarif par service : Le tarif par indicateur sera défini de manière à refléter la

priorité relative de santé publique. Le principe de base en santé publique consiste à ajuster les

prix des indicateurs sur la base des besoins de santé publique et à créer les incitations

appropriées pour que les prestataires soient performants. Chaque indicateur reçoit une

pondération relative fondée sur les niveaux de couverture ainsi que sur le temps et le coût

requis pour fournir le service. Le tarif final est attribué à chaque service sur la base de

l'importance relative de chaque indicateur. Les paiements ne remboursent pas le coût total

d'un indicateur spécifique. Le paiement pour l’ensemble du paquet sera inférieur au coût

raisonnable que le professionnel de la santé devrait supporter pour produire cette activité.

Ainsi, le tarif de l'indicateur individuel dans le paquet sera basé sur les priorités de santé

publique, sur la couverture, ainsi que sur le coût.

48 Le Manuel d’Opérations du MSPP décrira dans le détail le modèle de financement basé sur les résultats, y

compris (i) l'approche permettant d’engager les prestataires ; (ii) le paquet des services et la grille des tarifs, ainsi

que le mécanisme et le calendrier de la mise à jour périodique des tarifs ; (iii) la liste de contrôle de la qualité ; (iv)

les rôles et responsabilités en matière de vérification des résultats ; (v) les sanctions pour fausse déclaration,

détournement de fonds et autres irrégularités ; et (vi) la conception et la méthodologie de l’évaluation d’impact. Le

Manuel d’Opérations est en cours d'élaboration par le MSPP en étroite collaboration de manière à lui permettre de

servir de guide pratique à la mise en œuvre du financement basé sur les résultats pour les différents niveaux

d'acteurs impliqués. Le Manuel sera un document évolutif qui sera mis à jour régulièrement en fonction des leçons

apprises au cours de la mise en œuvre. 49

La définition de coûts opérationnels exclut les postes payés à partir d’autres sources, comme les salaires, le

capital, les vaccins, les contraceptifs, et les antirétroviraux. Sont inclus dans le calcul des coûts les dépenses comme

les gants, le carburant, le matériel médical, ainsi que les services de transport pour apporter des produits des dépôts

départementaux aux centres de santé.

42

Test des tarifs proposés : Au départ, la grille tarifaire sera testée dans la pratique. Ceci est

important pour veiller à ce que l'affectation du coût individuel de chaque service s'ajoute au

coût calculé de la prestation du paquet de services.

Révision des tarifs : la fixation des tarifs dans le cadre d’un programme de financement basé

sur les résultats est un processus dynamique qui doit être revu de façon régulière. Ce

processus s'inscrit dans le cadre du suivi et de la supervision du Projet et sera pris en compte

dans le Manuel d’Opérations du MSPP.

25. Les prestataires pourront décider de la façon de dépenser les paiements basés sur

les résultats en suivant des directives décrites dans le Manuel d’Opérations du MSPP. Les

paiements basés sur les résultats seront déposés sur le compte bancaire de l'établissement de

santé et ne seront pas différenciables des autres sources de financement de l’établissement, c’est-

à-dire principalement les frais encourus par les patients pour d'autres services non inclus dans le

Projet, et/ou les recettes provenant de la vente des médicaments. L'établissement aura une

autonomie substantielle quant à la façon de dépenser les fonds qu'il reçoit, bien que le MSPP

détermine des lignes directrices générales dans son Manuel d’Opérations du MSPP, et ce afin

d’assurer des améliorations dans l'allocation globale des ressources, la gestion, la gouvernance,

et la redevabilité. Par exemple, le Manuel d’Opérations limitera le pourcentage des fonds qu'un

établissement de santé peut consacrer au personnel en tant qu’incitatifs pour la performance. Les

prestataires peuvent également réinvestir ces fonds dans l'établissement et/ou acheter des

médicaments.

26. Une plateforme unique pour le suivi et un système unique de vérification des

résultats seront utilisés. De plus, un seul Manuel d’Opérations du MSPP et un seul Manuel

comptable, financier et administratif du MSPP seront développés. Le SIG de Kore Fanmi

fournira des données sur les résultats pour les rapports du MSPP.

27. Le Manuel d’Opérations du MSPP décrira les détails de mise en œuvre du modèle

de contractualisation, y compris : (i) la description des services à fournir en vertu des Paquets

de services de santé et de nutrition maternelle et infantile et des Paquets d’activités liées aux

services de santé ; (ii) le barème des paiements basés sur les résultats, qui sera calculé sur la base

d'une méthodologie jugée acceptable par l'Association et visant à assurer que les paiements basés

sur les résultats ne dépassent pas le coût unitaire raisonnable des services à fournir, et que ces

paiements soient ajustés pour refléter la qualité des services fournis, les conditions des endroits

où les services doivent être fournis, ainsi que la nécessité d'assurer un équilibre entre les Paquets

de services de santé et de nutrition maternelle et infantile, et d'autres services de santé et de

nutrition maternelle et infantile qui doivent être mis à disposition dans la zone ciblée concernée ;

(iii) les procédures et la méthodologie pour l'évaluation et l'actualisation des paiements basés sur

les résultats ; (iv) les critères d'éligibilité ainsi que les modalités et conditions régissant les

Accords de paiements basés sur les résultats ; (v) les procédures de suivi et d'évaluation des

Accords de paiements basés sur les résultats ; et (vi) les procédures et critères pour l’élaboration

et la prestation de la formation dans le cadre du Projet. Le Manuel d’Opérations sera un

document de travail qui sera mis à jour régulièrement sur la base des recommandations du

processus de suivi, des rapports de vérification interne et des missions conjointes d’appui à la

mise en œuvre.

43

28. Les décaissements des fonds de l’Association et du HRITF pour ces paiements basés

sur les résultats seront conditionnés par : (i) la nomination d’un organisme indépendant de

vérification des paiements basés sur les résultats ; (ii) le recrutement d’une équipe de

contractualisation pour jouer un rôle de coordination et d’intendance pour les paiements basés

sur les résultats et plus généralement pour le secteur santé (cf. annexe 3), et dont les

qualifications et termes de référence soient acceptables par l’Association ; et (iii) la soumission

d’un plan d’évaluation d’impact du programme de paiements basés sur les résultats jugé

satisfaisant par l’Association quant à la forme et au fond.

29. Cette sous-composante cherche également à améliorer la qualité et l’offre des

services des prestataires de santé publique contractualisés, grâce au financement de travaux

mineurs de réhabilitation, à la dotation d’équipement, de biens, d’intrants médicaux, de produits

de première nécessité et de médicaments, ainsi qu’à la formation du personnel sur la base des

critères d’éligibilité définis dans le Manuel d’Opérations du MSPP. Les prestataires de santé

publique qui participent doivent respecter certains critères d'éligibilité pour pouvoir participer au

programme de financement basé sur les résultats. Ainsi, une évaluation de la capacité du

prestataire de santé publique à offrir le paquet de services sera assurée par le MSPP, ce qui

permettra de classer les établissements au sein de chaque département : (i) les prestataires de

santé publique qui répondent aux critères d'éligibilité ; (ii) les prestataires de santé publique qui

nécessitent un soutien mineur pour répondre aux critères d’éligibilité, tel que la dotation

d'équipements supplémentaires et de matériel médical ; et (iii) les prestataires de santé publique

qui nécessitent des investissements plus substantiels pour être fonctionnels ou pour pouvoir

répondre aux critères d'éligibilité. En outre, une formation sur l'application correcte des

protocoles de prestation de services sera fournie, en fonction des besoins, au personnel de santé

impliqué dans la prestation du paquet de services. Une formation et un soutien supplémentaires

sur la gestion administrative et financière des établissements de santé ainsi qu’un soutien à la

gestion des déchets médicaux, seront également fournis.

30. Pour garantir l'exactitude du rapportage et des paiements, plusieurs mécanismes

ont été mis en place pour la contre-vérification des résultats. La vérification des résultats, à la

fois en termes de volume et de qualité, est un élément essentiel du financement basé sur les

résultats. La vérification sera effectuée sur une base trimestrielle par un agent externe

indépendant chargé d’assurer l'exactitude et la véracité de l'information par rapport au volume

et/ou à la qualité des services fournis. À cette fin, le ou les cabinets recrutés examineront les

registres des établissements de santé ainsi que le SIG de Kore Fanmi, et sélectionneront au

hasard un échantillon de bénéficiaires pour mener une enquête auprès des ménages sur les

services fournis. Enfin, des enquêtes indépendantes seront réalisées auprès des établissements de

santé et des ménages, afin de s'assurer que le renforcement du volume et de la qualité des

services de santé progresse, que les mécanismes de financement basé sur les résultats ne

produisent pas de conséquences imprévues, et pour confirmer les résultats rapportés dans le

système d’information et de gestion sanitaire.

31. Cette composante financera également une assistance technique sur le financement

basé sur les résultats, la gestion financière et la passation des marchés, afin d'assurer la

bonne exécution du Projet. Une assistance technique sera fournie aux niveaux central,

départemental, ainsi qu’au niveau des établissements de santé, pour le personnel clé de

44

l'exécution des processus liés au financement basé sur les résultats afin de renforcer les capacités

des établissements sous contrat ainsi que pour suivre la performance à tous les niveaux.

32. La capacité du MSPP au niveau départemental est variable ce qui se traduit par une

faible supervision, un manque de coordination des prestataires de services, une faible

gestion de ressources humaines et financières limitées et un manque de capacité à

démontrer des résultats. Cette sous-composante fournira également des paiements basés sur les

résultats aux autorités sanitaires départementales du Ministère ainsi qu’à d’autres unités de

supervision de la santé publique au sein du MSPP, afin d’appuyer la mise en œuvre de leurs

plans de travail annuels, y compris la supervision et le suivi de la prestation de services. Des

accords annuels de paiements basés sur les résultats seront signés, et décriront les rôles et les

responsabilités, les indicateurs de performance et les cibles à atteindre, le montant du

financement, et les mécanismes de décaissement et de vérification de la performance.

33. Étant donné que le financement basé sur les résultats implique un changement

fondamental dans le comportement, resituant le risque au niveau du prestataire et non plus

au niveau du client, des campagnes de formation et de communication devront être

entreprises à tous les niveaux et porter sur les responsabilités des acheteurs, les prérequis pour

le paiement, le rôle des autorités sanitaires décentralisées et du gouvernement local, les

mécanismes de circulation des fonds, les mécanismes de redevabilité, ainsi que la vérification et

la supervision. Une stratégie globale de communication devra par conséquent être développée et

mise en œuvre.

34. Sous-composante 1.2 : Accompagnement familial orienté sur les résultats pour les

familles pauvres et vulnérables (don de l’Association de 17 millions USD). Pour créer un pont

entre les familles et les services et fournir un accompagnement familial et des informations,

biens et services essentiels aux familles pauvres et vulnérables, cette sous-composante financera

la prestation de services sociaux par le biais du soutien familial pour les familles pauvres et

vulnérables à travers : (a) la réalisation d’enquêtes socio-économiques auprès des familles pour

générer les plans de développement familial ; (b) la cartographie des programmes et services

sociaux disponibles pour développer la carte des opportunités et identifier les familles les plus

vulnérables ; (c) le recrutement et la supervision des agents Kore Fanmi et des équipes

municipales et la vérification des résultats ; (d) la prestation d’une formation aux agents Kore

Fanmi et aux équipes municipales ; (e) la mise en place des bureaux municipaux ; (f) la

prestation des intrants nécessaires pour appuyer la prestation des services sociaux de base au

niveau des ménages, tel que spécifié dans le Manuel d’Opérations du FAES ; le tout via la

prestation de biens, de services de consultants, et la prise en charge de la formation et des coûts

opérationnels ; et (g) la prestation de transferts monétaires conditionnels aux bénéficiaires des

transferts monétaires conditionnels.

35. Kore Fanmi est un mécanisme innovant pour améliorer l’efficience de la prestation

des services sociaux en Haïti. Le système est composé d’un réseau d’agents communautaires et

d’équipes municipales qui sont responsables de (i) la prestation directe de certains services

sociaux et intrants essentiels ; (ii) la promotion du changement positif de comportement ; et (iii)

la référence des familles vers les services sociaux adéquats en cas de besoin (l’encadré 2.2 inclut

les détails du paquet d’interventions, qui pourra être modifié selon les nécessités). Les agents

45

Kore Fanmi sont recrutés localement et se voient assigner un nombre limité de familles. Le

nombre de familles assignées à chaque agent Kore Fanmi dépendra du niveau de pauvreté et de

vulnérabilité de chaque famille, ainsi que de la topographie de la zone d’intervention, tel que

décrit dans le Manuel d’Opérations du FAES.

36. Les besoins des familles sont d’abord évalués sur la base d’une enquête socio-

économique pour établir un profil socio-économique détaillé à partir de l’information

recueillie sur la démographie, l’éducation, et la situation économique, ainsi que sur les conditions

de santé, de nutrition, sécurité alimentaire, logement et environnement, de chaque famille. En

parallèle, une carte des opportunités de la commune d’intervention est établie afin d’identifier

tous les services sociaux offerts à la population. Sur la base de l’enquête socio-économique, une

analyse de vulnérabilité est ensuite réalisée pour établir un profil détaillé des conditions de

chaque famille et produire une manière objective de mesurer sa vulnérabilité, qui en retour

détermine l’intensité de l’accompagnement apporté par les agents Kore Fanmi et les travailleurs

sociaux. Les familles sont classées en quatre catégories de vulnérabilité. Sur la base du profil et

de la vulnérabilité de chaque famille, un plan de développement familial est créé pour associer

les conditions de chaque famille avec un ensemble d’objectifs de vie qui prennent en compte la

santé, l’hygiène personnelle et celle de l’environnement de vie, la nutrition, la sécurité

alimentaire, les opportunités économiques, l’éducation, les droits civiques et la prévention de la

violence domestique. La carte des opportunités informe les agents Kore Fanmi et les équipes

municipales pour la référence des familles vers des services disponibles. Elle permet également

d’identifier les lacunes en termes de prestation de services. Dans le cas d'extrême vulnérabilité et

d’absence de soutien à ces familles, le Projet fournira également des transferts en espèces ou en

nature aux familles les plus vulnérables50

. Un Manuel de transferts monétaires conditionnels sera

développé séparément par le FAES durant la phase de mise en œuvre du Projet, détaillant les

conditions, responsabilités et procédures, comme condition de décaissement de cette catégorie.

37. Les agents Kore Fanmi sont appuyés par une équipe municipale chargée de

superviser leur formation et de les guider dans leurs activités. L’équipe est également

responsable d’améliorer la coordination entre partenaires et prestataires de services à tous les

niveaux (municipal, départemental ou national), et de tenir les autorités locales informées et

engagées sur la prestation des services sociaux au niveau municipal et dans les zones sous leur

responsabilité.

38. Afin de livrer leur paquet d’interventions, les agents Kore Fanmi et les équipes

municipales recevront une formation à partir d’un programme davantage orienté vers le

soutien familial que limité à la seule prestation de services. Le contenu et la structure de la

formation sont élaborés de manière conjointe avec les partenaires de Kore Fanmi tels que

l’UNICEF et le PAM, puis validés par le Gouvernement, sur la base des pratiques et des

protocoles identifiés comme étant les meilleurs au niveau international (tels que les Facts for

50

Les transferts d’argent seront financés par le Gouvernement ou par d’autres bailleurs de fonds utilisant le Registre

des bénéficiaires afin de cibler les plus pauvres et les plus démunis ou bien les bénéficiaires du Projet. Les Nations

Unies seront responsables du transfert en nature pour les familles les plus vulnérables (c.-à-d. le PAM pour la

nourriture).

46

Life51

utilisés dans les modules de formation concernant la promotion du changement positif de

comportement). Les agents seront régulièrement évalués afin de déterminer leur niveau de

connaissances et leur capacité à transmettre des connaissances aux familles.

39. Les données et l’information générées par Kore Fanmi sont traitées par un SIG de

pointe qui a été développé sur la base des expériences des pays d'Amérique latine et adapté

au contexte haïtien et est compatible avec les autres systèmes d’information du

Gouvernement. Les agents Kore Fanmi, les travailleurs sociaux et les superviseurs recueillent

des données au niveau de la famille, de la communauté et des prestataires de services, puis, dans

une première phase, les experts en gestion des données saisissent et gèrent l’information en en

mettant régulièrement à jour les différentes composantes (dans une seconde phase des dispositifs

mobiles seront utilisés pour collecter l’information et suivre les progrès au niveau familial).

Chaque famille et chaque membre de la famille est pourvu d’un numéro d’identification unique,

qui est généré automatiquement par le Registre des bénéficiaires dans le SIG. Ce numéro

d’identification permettra un suivi précis des services reçus et des progrès accomplis au cours du

temps. Bien que la confidentialité des données individuelles soit rigoureusement protégée, les

indicateurs globaux et l’information sur les services sont à la disposition du public, des

institutions et des autorités politiques, ainsi que des prestataires de services, afin de permettre de

mieux planifier les activités. Le SIG sera interopérable avec le système d’information et de

gestion sanitaire ainsi qu’avec le système des autres Ministères, afin de rendre compte des

progrès accomplis et de suivre les services reçus par les bénéficiaires. Le SIG fournira également

un moyen objectif de cibler les familles pauvres et les plus vulnérables pour des transferts en

nature ou des transferts monétaires conditionnels et d’autres programmes d’assistance sociale,

ainsi qu’un moyen de suivre les progrès des familles dans le temps.

51

Facts for Life ou Savoir pour Sauver est une publication conjointe de l’UNICEF, l’OMS, l’UNESCO, le FNUAP,

le PNUD, le PAM, UNAIDS et la Banque mondiale. Son objectif est de fournir aux familles et aux communautés

l’information nécessaire pour sauver la vie de leurs enfants. http://www.factsforlifeglobal.org/

http://www.factsforlifeglobal.org/

47

Encadré 2.2 : Paquet des interventions Kore Fanmi

Tous groupes d’intervention

- Promotion de l’hygiène personnelle

- Distribution de produits pour le traitement de l’eau et promotion de la consommation d’eau potable

- Soutien à la construction de latrines domestiques

- Promotion de la gestion des déchets

- Soutien à la sécurité alimentaire familiale

- Prévention du paludisme et du choléra

- Prévention et dépistage des infections sexuellement transmissibles et du VIH / SIDA

- Référence aux programmes d’aide alimentaire pour les patients TB / VIH de ménages pauvres en

situation d’insécurité alimentaire

- Traitement des personnes infectées par le VIH et la TB, par le biais de la promotion et de l'orientation

- Enregistrement des naissances et promotion de l’identification

- Facilitation de l'accès aux opportunités économiques

- Intervention pour l'amélioration du niveau de vie

- Promotion de l'élimination de la violence intrafamiliale

- Encouragement et soutien du retour des enfants abandonnés

- Promotion pour le diagnostic, le traitement et la stimulation des personnes handicapées

- Suivi des maladies chroniques chez les personnes âgées Femmes enceintes et allaitantes

- Promotion des soins prénatals et de l’orientation

- Promotion de l'accouchement institutionnel ou assisté par du personnel qualifié, ainsi que de la manière

de se préparer à l’accouchement

- Promotion d’habitudes alimentaires saines, du suivi de la prise / perte de poids pendant la grossesse

- Détection et réponse à la malnutrition

- Supplémentation en micronutriments

- Promotion de l'allaitement exclusif jusqu'à 6 mois, ainsi que de l'allaitement jusqu'à 2 ans et au-delà

- Mise à jour des vaccins

- Déparasitage

- Promotion des soins post-partum

- Promotion de pratiques reproductives saines

Enfants (0-14 ans) - Promotion et suivi de la croissance

- Promotion de la stimulation précoce et du développement de l'enfant

- Carte de santé pour les moins de cinq ans

- Promotion d’une alimentation appropriée en fonction de l'âge

- Promotion et distribution de poudre de micronutriments et de suppléments

- Détection et traitement de l'infection et de la malnutrition des enfants

- Promotion de l’accès à l’éducation

- Promotion de l'éducation / scolarisation et de l'accès aux repas scolaires

- Santé à l’école

- Vaccination et mise à jour des vaccins

40. En l'absence d’une capacité suffisante de l'État au niveau des communes, le

Gouvernement d'Haïti a, pour la première phase de l’initiative, passé contrat avec des

ONG déjà établies dans les zones d'intervention pour y assurer l’exécution de Kore Fanmi.

Les ONG sont chargées de recruter, d’équiper et de former les agents Kore Fanmi et les équipes

municipales. L'initiative est maintenant mise en œuvre avec succès dans trois des municipalités

les plus pauvres et les plus exposées à l'insécurité alimentaire du Département du Centre, et sera

48

étendue à d’autres zones d’interventions du Projet. Pour la première étape de l’initiative, un

accord de partenariat a été signé avec l’UNICEF et le PAM (qui participent activement au

développement de Kore Fanmi), chargés de fournir au programme des produits essentiels

d'hygiène, d'assainissement, de santé et de nutrition, et une assistance technique et de résolution

des problèmes. En vue d’élargir l’initiative, les agences des Nations Unies vont jouer un rôle

important en termes de développement du réseau et de prestation de services aux ménages

vulnérables identifiés par le biais de Kore Fanmi. Le superviseur municipal et les travailleurs

sociaux sont basés dans le bâtiment de la municipalité, afin d’assurer une coordination étroite

avec les élus locaux, ainsi que la définition d’un nouveau rôle pour la municipalité dans la

construction du capital humain de sa circonscription. Dans un avenir proche, une nouvelle

initiative du Ministère de l'Intérieur, qui vise à renforcer la capacité des municipalités et à

accroître leur redevabilité, permettra une supervision plus ample du réseau Kore Fanmi par les

maires. Le FAES travaillera en étroite collaboration avec le Ministère de l’Intérieur à la mise en

place et à l’exécution de cette composante du Projet, et testera également l’exécution directe de

Kore Fanmi au niveau municipal.

41. Un aspect novateur de Kore Fanmi est l'introduction du paiement basé sur la

performance pour les agents, les travailleurs sociaux, les superviseurs et les spécialistes en

gestion de données. Le paiement de l'agent est basé sur un salaire dont une partie varie en

fonction de la performance. La partie variable du paiement sera versée tous les trois mois, après

vérification de la réalisation des objectifs de vie des familles dans les délais impartis, et des

progrès accomplis par rapport aux cibles intermédiaires menant à leur réalisation. L'accent sera

mis, dans une première phase, sur les objectifs de vie liés à la santé maternelle et infantile, de

sorte que les résultats, et leur obtention, en matière de vaccination, de suivi de la croissance, et

d'orientation des femmes enceintes vers des consultations prénatales, ainsi que la promotion de

l'accouchement institutionnel, seront directement liés au paiement des agents. La vérification

sera effectuée sur une base trimestrielle par une équipe composée du FAES, des ONG, et des

représentants de la municipalité, afin de vérifier la réalisation des objectifs de vie par le biais du

SIG, et au niveau familial par le biais d'enquêtes de satisfaction. La contre-vérification des

résultats sera effectuée chaque année par un organisme indépendant de vérification externe, en

tandem avec la contre-vérification de la prestation institutionnelle des services de la sous-

composante 1.1. Une méthodologie détaillée des paiements basés sur la performance sera incluse

dans le Manuel d’Opérations du FAES.

42. Kore Fanmi a été mis en œuvre à petite échelle dans trois communes depuis mai

2011, et la méthodologie d’intervention détaillée dans le Manuel d’Opération du FAES

prend en compte les leçons apprises de cette expérience de mise en œuvre. Plusieurs ateliers

de travail ont été organisés afin d’évaluer l’adéquation du concept de Kore Fanmi. Il en résulte

que le concept général de Kore Fanmi a été maintenu intact, toutefois, certains de ces

instruments ont été améliorés, comme l’enquête socio-économique, le principe de distribution

d’agents sur le territoire, la formation, et le renforcement des liens avec la municipalité. Sur la

base de cette expérience, et d’une analyse des coûts et dépenses, des coûts de mise en place ont

été identifiés, comme la mise en place de bureaux Kore Fanmi au sein des bureaux régionaux et

centraux du FAES et au sein des municipalités (pris en charge dans le cadre de la sous-

composante 2.2), des coûts de démarrage à savoir l’enquête socio-économique auprès des

familles, la carte des opportunités et la formation initiale, et les coûts récurrents liés au paiement

49

du personnel, à la formation continue et aux coûts opérationnels, ce qui a guidé l’allocation des

ressources dans le cadre de ce Projet pour l’expansion de Kore Fanmi.

43. Le Manuel d’Opération du FAES décrit la méthodologie de mise en œuvre du

modèle Kore Fanmi. Ce manuel inclut : (i) les modalités de gestion administrative et financière

pour la mise en œuvre de Kore Fanmi par le FAES ; (ii) la méthodologie pour

l’accompagnement familial, y compris la méthodologie et les questionnaires de l’enquête socio-

économique et de la carte des opportunités, la liste des modules à inclure dans le curriculum de

formation des agents et équipes municipales ainsi que les activités devant être menées par les

équipes municipales ; (iii) les critères d’éligibilité pour les entités publiques et non publiques

responsables de la mise en place et des opérations du réseau Kore Fanmi dans chaque commune ;

(iv) les critères d’éligibilité pour les réhabilitations mineures qui seront financées dans certaines

municipalités ; et (v) les procédures de suivi et d’évaluation des activités de Kore Fanmi.

44. Kore Fanmi travaillera en partenariat étroit avec le MSPP, les autres ministères

impliqués et les nouvelles initiatives du Gouvernement pour la prestation des services, le

développement et la mise en œuvre d’un programme de formation, la définition et la mise à jour

des cartes des opportunités, et la mise en place et l’utilisation du Registre unique des

bénéficiaires afin de cibler les programmes d’aide sociale et de suivre les améliorations des

conditions de vie des familles, de manière à fournir une rétroaction concernant la couverture et le

manque de services pour la population afin de permettre une meilleure planification. Le FAES

signera des protocoles d'accord sur la collaboration pour Kore Fanmi avec les ministères clés. Le

Gouvernement a introduit un programme ciblé de transferts monétaires conditionnels pour les

familles pauvres et les plus vulnérables dans des communes géographiques prioritaires

prédéterminées. Le Registre unique des bénéficiaires de Kore Fanmi pourra être utilisé à l’avenir

pour identifier objectivement les familles pauvres et les plus vulnérables, utilisant le modèle

d’accompagnement familial et les données du SIG pour assurer le suivi des progrès des familles.

Il en ira de même pour les autres nouvelles initiatives du Gouvernement en matière de filets de

protection sociale.

45. Afin de fournir l’appui nécessaire permettant de sortir les ménages les plus

vulnérables de la pauvreté, un programme de transferts monétaires conditionnels sera mis

en place et financé dans le cadre de cette sous-composante. Le transfert monétaire devra être

soigneusement conçu afin de définir clairement les critères de sélection des bénéficiaires pauvres

et vulnérables, les outils utilisés et les procédures à suivre. Le Manuel de transferts monétaires

conditionnels devra inclure les critères de sélection, en lien avec la vulnérabilité (liée aux

conditions économiques, à l’hygiène, et au logement, entre autres indicateurs) et d’autres critères

spécifiques, ainsi que les procédures à suivre et les outils à utiliser pour le paiement. Ainsi, dans

une première phase, le FAES recrutera un consultant pour que ce dernier appuie le FAES dans la

conception d’un Manuel de transferts monétaires conditionnels séparé ainsi que des outils

opérationnels pour l’exécution du programme de transferts monétaires conditionnels. Une fois ce

manuel disponible, des transferts monétaires conditionnels seront fournis aux bénéficiaires

éligibles. De plus, la capacité institutionnelle du FAES pour gérer le programme de transferts

monétaires conditionnels devra être renforcée avant que les fonds de cette catégorie de dépenses

ne puissent être décaissés.

50

Composante 2 : Renforcement de la Capacité d’Intendance et de Gestion du Gouvernement

(don de l’Association de 9 millions USD)

46. L'objectif de cette composante est de renforcer la capacité du Gouvernement à

réguler et à gérer avec efficacité la prestation de services à tous les niveaux. Même si le

Gouvernement d'Haïti aura encore besoin d'une aide extérieure pour le financement des secteurs

sociaux dans un avenir prévisible, sa capacité à surveiller et à réguler la prestation de services à

tous les niveaux est essentielle pour assurer une utilisation accrue et une meilleure qualité de la

prestation des services. À cette fin, cette composante financera deux sous-composantes : (i) le

renforcement des capacités d’intendance et de gestion du MSPP ; et (ii) le renforcement des

capacités de coordination et de gestion pour la protection sociale.

47. Sous-composante 2.1 : Renforcement des capacités d’intendance et de gestion du

MSPP (don de l’Association de 5 millions USD). Cette sous-composante appuiera le

renforcement des capacités d’intendance et de gestion du MSPP, l’accroissement des capacités

des autorités sanitaires départementales en matière de supervision et de suivi de la prestation des

services de santé, ainsi que la réalisation d'enquêtes et d'études, et la préparation d'une stratégie

et d’un plan de gestion des déchets de soins de santé au niveau national, le tout à travers la

prestation de biens, de services de consultants, et de formation.

48. L’objectif de cette sous-composante est d’appuyer le MSPP dans le développement

de capacités adéquates d’intendance et de gestion. Afin de mettre en place, gérer et superviser

de manière effective les arrangements nécessaires pour la contractualisation et le suivi, une

équipe est en train d’être mise en place au sein du Ministère, pourvue de personnel du Ministère

ainsi que de consultants recrutés compétitivement. Les objectifs de cette équipe sont les

suivants : (i) contribuer à élargir et coordonner la prestation du paquet standard de services

essentiels de santé et de nutrition à travers la gestion des contrats de services de santé passés

avec des prestataires publics et non publics ; (ii) renforcer le rôle d'intendance du MSPP dans le

secteur de la santé, afin qu'il puisse s'assurer de la réalisation des priorités du secteur ; (iii)

intégrer les efforts des bailleurs de fonds, les efforts multilatéraux, et les efforts des ONG dans le

système national de santé ; (iv) développer la capacité du MSPP à travailler efficacement avec

les intervenants pour établir un partenariat public / privé efficace et efficient ; et (v) gérer les

fonds des bailleurs de fonds participant. Il est essentiel de renforcer, en parallèle, la capacité des

unités techniques du Ministère à exercer, dans le long terme, les diverses fonctions de

contractualisation. Même si les contrats financés par les bailleurs seront supervisés par cette

équipe, les unités techniques du Ministère jouent chacune un rôle de soutien important dans le

processus de contractualisation. Une assistance technique soutenue sera fournie en vue de créer

la capacité et d’apporter le soutien nécessaires à la mise en œuvre du Projet.

49. L'augmentation des ressources pour le secteur n’améliorera pas nécessairement les

résultats de santé, en particulier pour les pauvres, à moins que l'allocation des ressources et

la gestion des dépenses publiques ne deviennent plus efficaces. Il est difficile d'augmenter

l'efficacité de la très faible dépense publique, étant donné qu’elle sert surtout à financer les frais

de fonctionnement, en général, et les salaires du personnel, en particulier. Ainsi, cette sous-

composante fournira le soutien nécessaire pour le renforcement des capacités à tous les niveaux

de la chaîne de prestation de services, y compris au niveau de la planification, de la budgétisation

51

et du suivi des dépenses publiques, de la définition des politiques, ainsi que de la clarification des

rôles et des responsabilités des niveaux décentralisés pour la planification et la coordination

d’une prestation de services efficace pour la population.

50. Une des préoccupations clés en matière de soins de santé est la gestion des déchets

médicaux ainsi que la santé et la sécurité des travailleurs, en particulier dans un pays en

proie aux épidémies et au choléra. Par conséquent, cette sous-composante financera la

préparation et l'adoption d'une stratégie de gestion nationale des déchets de soins de santé et de

plans de gestion environnementale, ainsi que du personnel contractuel additionnel selon les

besoins. Une assistance technique sera fournie de manière à : (i) analyser la stratégie actuelle et

la capacité de gestion et d'élimination des déchets médicaux et des excrétions provenant des

infrastructures existantes et prévues ; (ii) identifier et mettre en place les outils les plus

appropriés pour assurer un système de gestion des déchets des soins de santé en Haïti ; (iii)

préparer des plans de gestion environnementale en lien avec le phasage du Projet ; (iv) établir des

normes adéquates en matière de santé et de sécurité des travailleurs dans les situations normales

des soins de santé primaires et dans les situations d’épidémies ; et (v) former le personnel, à tous

les niveaux, sur la gestion des déchets des soins de santé, sur la sécurité des travailleurs, et sur

les procédés et supervision des sauvegardes.

51. Cette sous-composante financera également des initiatives de renforcement des

capacités afin de faciliter les échanges interdépartementaux des expériences et des leçons

apprises, telles que la création d'équipes d'encadrement pour soutenir les départements en

matière de réformes des finances publiques, l’utilisation de méthodes d’apprentissage par la

pratique (ou learning by doing) en matière d’audits internes au niveau départemental, et la tenue

de réunions de personnel dans les départements qui réussissent une bonne performance, afin que

les plus performants puissent servir d'exemple et de modèle. Le soutien aux autorités sanitaires

départementales et aux autres niveaux décentralisés prendra aussi la forme de coaching et de

mentorat. Le résultat attendu de cette sous-composante sera l’augmentation de la supervision des

établissements de santé par département ainsi que l'amélioration générale de la gestion du

département de la santé.

52. Enfin, il est essentiel de compter avec de bons systèmes de suivi et d'évaluation afin

d’assurer le suivi des progrès en matière de résultats en santé maternelle et infantile.

L’EMMUS 2012/13 sera utilisée comme diagnostic de base pour le Projet ainsi que l’évaluation

de la prestation de services financée par l'USAID. Le Projet financera également, selon le besoin,

des enquêtes auprès des ménages afin de mesurer les résultats du Projet, et des enquêtes

périodiques conduites auprès des établissements de santé afin de mesurer les progrès en matière

de qualité des soins, d'absentéisme et de satisfaction des patients. Dans le cas d'un éventuel

déficit de financement, le Projet contribuera au financement de l'EMMUS de 2017/18, qui

servira d'enquête finale pour le Projet.

53. Le Projet sera évalué à travers des évaluations d’impact et de processus. Comme

requis par le HRITF, le Projet doit être évalué à travers une évaluation d’impact quantitative, qui

se concentrera sur la mesure de l’impact du Projet et répondra à des questions opérationnelles de

recherche pertinentes pour mieux comprendre comment le programme peut être amélioré. Une

évaluation de processus sera également menée afin de mieux comprendre comment et pourquoi

52

le Projet a atteint les résultats escomptés. La conception et la méthodologie de l’évaluation

d’impact seront spécifiées dans le Manuel d’Opérations du MSPP.

54. Sous-composante 2.2 : Renforcement des capacités de coordination et de gestion pour

la protection sociale (don de l’Association de 4 millions USD). L’appui, au titre de cette sous-

composante, sera destiné à renforcer les capacités institutionnelles à tous les niveaux du

Gouvernement, y compris aux niveaux central, municipal et communautaire, afin de mieux

coordonner, organiser, gérer, et fournir des services aux familles, via (a) l’appui au

fonctionnement de Kore Fanmi et du comité technique et de pilotage en protection sociale ; (b) la

réalisation d’activités de renforcement des capacités pour les autorités centrales et

départementales, les municipalités, et les parties prenantes majeures, aux niveaux municipal,

départemental et national de la prestation de services et de programmes ; (c) l’extension du

système d’information et de gestion de Kore Fanmi ; (d) la réalisation de travaux mineurs de

réhabilitation des bureaux municipaux sur la base des critères d’éligibilité décrits dans le Manuel

d’Opérations du FAES ; (e) la mise en place d’un Registre national unique des bénéficiaires

permettant d’assurer l’identification et le suivi des bénéficiaires des programmes d’aide sociale ;

et (f) l’appui au FAES pour la gestion, la supervision, le suivi et l'évaluation, la passation des

marchés, et la gestion financière de la sous-composante 1.2 du Projet, à travers des travaux et la

fourniture de biens, de services de consultants, de formation et de coûts opérationnels. Cette

sous-composante sera mise en œuvre par le FAES.

55. Le comité de pilotage52

sera chargé de développer les normes et de coordonner les

interventions pour la protection sociale, le suivi des vulnérabilités des familles, et les initiatives

sociales. Dans la phase pilote de l'initiative Kore Fanmi, ce rôle a été joué par la Commission de

Lutte Contre la Faim et la Malnutrition (COLFAM) et à l’avenir, pourra être remplacé par une

unité centrale pour la protection sociale sous la tutelle du Premier Ministre. L’équipe de travail

technique continuera de guider les aspects techniques de Kore Fanmi. Le Projet fournira une

assistance technique au comité de pilotage pour lui permettre de réussir dans son rôle catalyseur

et assurer que chaque Ministère impliqué dans la protection sociale livre les résultats attendus

dans les délais impartis.

56. Des activités de renforcement des capacités seront entreprises à différents niveaux

afin d’améliorer la capacité et la coordination de la prestation des services sociaux, et afin

de réduire les vulnérabilités des familles. La prestation des services sociaux manque souvent

de coordination et ne répond pas efficacement aux besoins réels de la population. Le Projet

financera la formation et d’autres activités de renforcement des capacités pour les autorités

centrales, départementales et municipales ainsi que pour d’autres intervenants majeurs à

différents niveaux afin d’améliorer leurs capacités et coordination en matière de prestation des

services sociaux à la population et de réduction de la vulnérabilité des familles. La carte des

opportunités et l’information du SIG de Kore Fanmi seront utilisées comme éléments clés pour

améliorer la coordination, assurer une planification efficace, et répondre aux besoins de la

population. Des activités de renforcement des capacités seront entreprises régulièrement au cours

du Projet.

52

Le comité de pilotage sera multisectoriel et comprendra des représentants des différents ministères et bailleurs de

fonds impliqués dans l’initiative.

53

57. Le SIG actuel sera amélioré pour permettre la mise à l’échelle de l'initiative, et

constituera le principal pilier d'un système intégré d'information sociale. Un système intégré

d'information comprend des éléments interdépendants qui captent, stockent, traitent et

disséminent l’information pour appuyer les processus de prise de décision des programmes

sociaux. Le besoin actuel de prendre des décisions rapides en réponse à des situations de plus en

plus complexes nécessite, d'une part, la disponibilité immédiate de l'information traitée, et d'autre

part, la qualité de l'information produite. Tout au long de ce processus de développement, les

organisations doivent définir l'information, la faire circuler et l’interpréter en fonction de leurs

besoins en termes de prise de décision. Ces dernières années, l'utilisation des technologies de

l'information dans l'administration des programmes sociaux a produit des changements

extraordinaires qui ont abouti à l'accélération et à la simplification des activités et processus, et à

l'amélioration de l'accès et de l’utilisation de l’information, créant en fin de compte de la valeur

tant pour les bénéficiaires que pour le Gouvernement. En outre, les progrès de l'interopérabilité

des systèmes d'information exigent non seulement l'incorporation de la technologie, mais aussi le

développement d'un environnement de collaboration entre les institutions afin d'assurer une plus

grande efficacité du Gouvernement. Cette sous-composante financera l'amélioration du SIG de

Kore Fanmi, y compris les investissements dans les technologies mobiles pour la collecte et le

traitement de l'information, ainsi que pour assurer l'interopérabilité fonctionnelle du système.

58. Les municipalités bénéficieront de réhabilitations mineures lorsque nécessaire et

d’investissements pour augmenter leur fonctionnalité. L'équipe de protection sociale

municipale est basée dans la municipalité et sert le bassin de vie de la population. Le FAES signe

des accords avec les municipalités sur les rôles et responsabilités de chaque entité de Kore

Fanmi. Certaines municipalités exigeront des investissements mineurs pour s'assurer de pouvoir

servir la population de manière adéquate. Lorsque cela sera jugé nécessaire, cette sous-

composante financera la réhabilitation mineure des municipalités (en conformité avec les critères

d'éligibilité définis dans le Manuel d’Opérations du FAES) et des investissements pour assurer la

fonctionnalité des municipalités (par exemple l'électricité, la connexion internet).

59. Le développement d’un Registre national unique des bénéficiaires assurera un

meilleur ciblage et suivi des bénéficiaires dans le pays. Le Registre unique des bénéficiaires

enregistrera tous les bénéficiaires potentiels, identifiera les besoins, et suivra la prestation des

services et des bénéfices. L’interopérabilité du Registre unique des bénéficiaires avec d’autres

systèmes d’information ministériels est un élément crucial. Du personnel spécialisé, en charge du

développement, de la gestion et de la maintenance du système sera recruté, formé et payé au titre

de cette sous-composante, en plus de l'investissement initial dans le développement du logiciel et

l'achat du matériel nécessaire, y compris le serveur. Alors qu'un décret présidentiel annoncera la

création et le rôle du Registre unique des bénéficiaires, le Manuel d’Opérations du FAES

définira ses objectifs et le modus operandi. Des accords interinstitutionnels liés au Registre

unique des bénéficiaires et aux programmes sociaux seront signés avant que ce dernier ne

devienne pleinement opérationnel.

60. Le FAES bénéficiera également d’un appui pour l’assistance technique nécessaire à

la mise en œuvre du programme de transferts monétaires conditionnels. Un consultant

international sera recruté pour préparer le Manuel de transferts monétaires conditionnels, y

compris les conditions, les responsabilités et les procédures. Comme condition de décaissement

54

pour la catégorie de dépenses des transferts monétaires conditionnels, une évaluation

institutionnelle de la capacité du FAES à mettre en œuvre le programme de transferts monétaires

conditionnels sera réalisée par la Banque mondiale et un plan d’action sera développé pour

renforcer cette capacité. La sous-composante 2.2 financera la mise en œuvre de ce plan d’action

pour le FAES.

61. Le FAES recrutera une équipe spécialisée pour soutenir l'exécution du Projet et

travaillera en étroite collaboration avec les ministères clés afin d'assurer une collaboration

efficace. Le FAES recrutera et formera le personnel clé au niveau central et départemental pour

l'exécution de Kore Fanmi. Au niveau national, un coordonnateur de Projet, un expert en matière

de formation, un travailleur social senior, un expert en systèmes d’information et de gestion et en

suivi et évaluation, ainsi qu’un programmeur en technologie de l'information, seront recrutés et

formés. Au Bureau régional du FAES, un gestionnaire de Projet départemental, un travailleur

social et un expert en suivi et évaluation, seront recrutés et formés. La gestion, la supervision, le

suivi et l'évaluation, la passation des marchés et la gestion financière par le FAES pour les sous-

composantes 1.2 et 2.2 seront également financés en vertu de la présente sous-composante et

comprendront le financement de la fourniture de biens, d'équipement, de travaux, des services de

consultants, de la formation, et des coûts d’opération.

55

Annexe 3 : Arrangements pour la mise en œuvre


Intégrés

A. Dispositions institutionnelles et arrangements de mise en œuvre du Projet

1. La supervision générale du Projet incombera à la fois au MSPP et au comité de

pilotage multisectoriel de Kore Fanmi. Au sein du MSPP, un comité de pilotage sera créé pour

superviser la mise en œuvre de la prestation de services de santé maternelle et infantile basée sur

la performance ainsi que le suivi des progrès accomplis dans la réalisation des objectifs de

développement du Projet, et plus particulièrement, pour : (i) assurer l’alignement des activités

avec la politique et la stratégie du MSPP, et examiner les questions de politique pertinentes pour

l’atteinte des objectifs de développement du Projet ; (ii) approuver les plans d'action et budgets

annuels ; et (iii) examiner les rapports de suivi et les audits annuels afin de valider les

recommandations pour amélioration et prendre les mesures appropriées pour appuyer la mise en

œuvre. Le comité de pilotage sera présidé par la Ministre de la Santé, et les membres seront, inter

alia, des représentants des départements et unités techniques du MSPP, comme indiqué dans

le Manuel d’Opérations du MSPP. En ce qui concerne Kore Fanmi, le comité de pilotage

multisectoriel assurera la participation de tous les Ministères concernés dans l'orientation

stratégique de Kore Fanmi. Le rôle de ce comité sera en particulier de veiller à ce que Kore

Fanmi respecte les lignes directrices fournies par chaque Ministère, et de coordonner la réponse

aux besoins des ménages vulnérables identifiés par le biais de Kore Fanmi. Jusqu’à présent, c’est

la COLFAM qui joue le rôle de comité de pilotage de Kore Fanmi. Le comité de pilotage sera

progressivement remplacé par une unité de protection sociale au niveau central, chargée de faire

le suivi des initiatives sociales, de conseiller, d’élaborer des normes et des politiques et

d’apporter un soutien technique, ainsi que de suivre et évaluer les initiatives sociales en Haïti.

2. Le Projet proposé sera géré à la fois par le MSPP et par le FAES. La mise en œuvre

quotidienne du Projet proposé sera effectuée par le MSPP pour ce qui est de la prestation du

paquet de services de santé maternelle et infantile au niveau institutionnel, et par le FAES pour

ce qui est de la prestation du paquet au niveau communautaire à travers Kore Fanmi. Afin

d’assurer l’exécution harmonieuse du Projet, le MSPP et le FAES ont signé, avant les

négociations du Projet, un protocole d’accord définissant leurs responsabilités et établissant un

mécanisme de coordination. Ce protocole pose en particulier les principes de contractualisation

de Kore Fanmi pour la prestation de services de santé au niveau communautaire, et définit la

supervision de ces activités par le MSPP, ainsi que la formation des agents.

3. La prestation du paquet de services de santé maternelle et infantile au niveau

institutionnel sera mise en œuvre par le MSPP par le biais de l’équipe de contractualisation

nouvellement créée. Une équipe de contractualisation est en train d’être mise en place au sein

du MSPP, relevant du Cabinet du Ministre et du comité de pilotage. Le mandat et les objectifs de

l’équipe sont de : (i) élargir et coordonner la prestation d'un paquet essentiel standardisé de

services de santé et de nutrition par le biais de la gestion de contrats de services de santé signés

avec des prestataires publics et non publics ; (ii) renforcer le rôle d’intendance du MSPP dans le

secteur de la santé afin qu'il puisse s'assurer que les priorités du secteur sont réalisées ; (iii)

intégrer les efforts des bailleurs de fonds, des organismes multilatéraux, et des ONG, dans le

56

système national de la santé ; et (iv) développer la capacité du MSPP à travailler efficacement

avec les intervenants à l’établissement d’un partenariat public / privé efficace et efficient.

4. Cette équipe devra, entre autres, gérer les contrats avec les prestataires de services

et assurer la coordination avec les acteurs à tous les niveaux de la prestation de services.

Elle sera chargée d’assurer : (i) la coordination et la communication avec toutes les entités

impliquées dans l’exécution des contrats, y compris les unités techniques du MSPP au niveau

central et décentralisé ; (ii) l’administration des Accords de paiements basés sur les résultats ;

(iii) le paiement des bénéficiaires, après vérification des résultats convenus dans les délais

impartis, afin d’éviter toute interruption de service ; et (iv) le suivi et l'évaluation de la

performance des bénéficiaires et l'identification des goulots d'étranglement ainsi que des

solutions appropriées.

5. Le MSPP passera des contrats avec des prestataires éligibles publics et non publics à

différents niveaux pour la prestation d'un paquet de services de santé maternelle et

infantile. Une plateforme unique pour le suivi des données concernant les indicateurs clés, à

savoir le système d’information et de gestion sanitaire du MSPP, ainsi qu’un système unique

pour la vérification et la contre-vérification des résultats, seront utilisés. Cette plateforme sera

interopérable avec le SIG de Kore Fanmi. Les prestataires publics et non publics seront

sélectionnés pour faire partie du programme en suivant différents processus. Les prestataires

publics seront sélectionnés en fonction de critères d'éligibilité clairement définis en lien avec leur

capacité à fournir des services de qualité, ainsi que la disponibilité des équipements et des

médicaments. Les prestataires non publics seront sélectionnés en fonction de leur expérience, de

leur capacité, et des résultats avérés en matière de prestation des services de santé maternelle et

infantile.

6. Pour assurer l'exactitude du rapportage et des paiements, plusieurs mécanismes ont

été mis en place pour la vérification et la contre-vérification des résultats. La vérification des

résultats, à la fois en termes de quantité et de qualité, est un élément essentiel pour le

financement basé sur la performance. La vérification sera effectuée sur une base trimestrielle, et

les résultats ultérieurs seront soumis au niveau central afin d’assurer le paiement dans les délais

impartis. La contre-vérification des résultats se fera sur une base annuelle régulière. Un agent de

vérification indépendant sera recruté de façon concurrentielle pour assurer l'exactitude et la

cohérence du rapportage des données sur le volume et/ou la qualité des services. À cette fin,

l'entreprise recrutée examinera les registres des établissements de santé et sélectionnera au hasard

un échantillon de patients afin de réaliser une enquête au niveau des ménages sur les services

reçus, la qualité des soins reçus, et la satisfaction globale des patients. Un brouillon des termes

de référence de l'agent de vérification externe sera développé en annexe du Manuel d’Opérations

du MSPP. Le système de vérification détaillé sera décrit dans le Manuel d’Opérations. Enfin, des

enquêtes indépendantes auprès des établissements de santé et des ménages seront effectuées, afin

de s'assurer que le renforcement du volume et de la qualité des services de santé connaît bien des

progrès rapides dans leur ensemble, et afin de confirmer les résultats rapportés dans le système

d’information et de gestion sanitaire.

7. Des accords annuels de paiements basés sur les résultats seront signés avec les

équipes sanitaires départementales. Le financement, au titre de ces accords, sera fourni sur la

57

base de la performance afin d’appuyer la mise en œuvre des plans de travail annuels, y compris

la supervision et le suivi de la prestation de services. Ces accords annuels définiront les rôles et

les responsabilités, fixeront les indicateurs de performance et les jalons, et définiront le montant

du financement ainsi que les mécanismes de décaissement et de vérification de la performance.

Les indicateurs de performance seront définis, tels que le nombre de visites de supervision par

établissement, afin de déclencher les paiements. Les indicateurs et le processus de vérification de

l’atteinte de ces indicateurs seront définis dans le Manuel d’Opérations du MSPP.

8. Le MSPP gérera tous les fonds appuyant le programme du MSPP de prestation de

services basée sur la performance à l'aide d'un ensemble unique de procédures de mise en

œuvre, d'administration, de gestion financière, de passation des marchés, de sauvegarde

environnementale, et de suivi et d'évaluation, qui seront décrites dans le Manuel comptable,

financier et administratif du MSPP ainsi que dans le Manuel d’Opérations du MSPP. Ce dernier

comprendra également les rôles et les responsabilités de tous les acteurs à tous les niveaux de la

prestation de services, ainsi que les contrats-type à utiliser.

9. Des activités de soutien communautaire et d’accompagnement familial seront mises

en œuvre par le FAES, conformément à son mandat de mise en œuvre des programmes

gouvernementaux d'inclusion sociale. Le FAES est une entité gouvernementale haïtienne

autonome qui a plus de vingt ans d'expérience en gestion de projets multisectoriels et

communautaires. Il opère sous la supervision du Ministère de l'Economie et des Finances ainsi

que d’un Conseil d'Administration composé de neuf membres (trois ministres, cinq représentants

de la société civile et le Directeur Général du FAES). Le FAES a six bureaux régionaux et un

bureau national à Port-au-Prince, avec un effectif d'environ 250 employés. Le Gouvernement

cherche à réduire la pauvreté et la vulnérabilité, et à améliorer l'inclusion sociale dans le pays. Il

a ainsi récemment lancé plusieurs programmes d’assistance sociale (à savoir un programme de

transferts monétaires conditionnels et un programme de distribution de paniers alimentaires). Le

FAES a été mandaté par le Gouvernement avec pour mission de développer et d'exécuter un

ordre du jour cohérent pour améliorer l’inclusion sociale dans le pays.

10. Le FAES possède capacité et expérience en matière de gestion de projets financés

par la Banque, y compris la mise en œuvre de la phase pilote de Kore Fanmi. Au cours de

l’année passée, le FAES a mis en œuvre plusieurs projets financés par la Banque mondiale. Le

pilote de Kore Fanmi est actuellement géré par une équipe de projet basée au FAES opérant sous

l’égide de la Direction de la Promotion et du Renforcement Institutionnel, basée dans le Plateau

central, et composée d'un chargé de programme, d’un expert en suivi et évaluation, d’un

travailleur social senior, et d’un assistant d'équipe. L'équipe dédiée à l’initiative devra être

élargie, de sorte qu’une équipe de gestion composée d'un coordinateur de programme, d’un

expert en suivi et évaluation, d’un expert en registres des bénéficiaires, d’un travailleur social

senior, d’un coordinateur des formations, d’un ingénieur informaticien et d’un assistant d'équipe,

sera placée au siège du FAES, à Port-au-Prince. Dans chaque département, une équipe plus petite

sera recrutée pour superviser la mise en œuvre des activités sur son territoire.

11. Le FAES sera responsable de la prestation d'un paquet intégré d’accompagnement

familial pour les familles pauvres et les plus vulnérables. Les tâches spécifiques du FAES

comprennent : (i) la réalisation ou la supervision d'une étude socio-économique des familles dans

58

la zone d'intervention53

; (ii) la réalisation ou la supervision d’un inventaire des programmes et

services sociaux disponibles ; (iii) la gestion des contrats des ONG (ou autres entités) et la

supervision de la qualité des ONG (ou autres entités) pour la prestation de l’accompagnement

familial intégré au niveau de la municipalité, y compris la vérification des résultats ; (iv) la

collaboration avec le MSPP et d'autres ministères décentralisés pour la prestation de services au

niveau communautaire ; (v) la collaboration étroite avec le Ministère de l’Intérieur, les

municipalités, les partenaires du développement et tous les autres acteurs pour l’exécution du

Projet ; (vi) la mise en place du SIG de Kore Fanmi et la garantie de son interopérabilité avec

d'autres programmes ; (vii) la mise en place et l’utilisation du Registre national unique des

bénéficiaires pour cibler d’autres interventions gouvernementales de filets de protection sociale ;

(viii) la tenue et la mise à jour régulière de la carte des opportunités ; (ix) la mise à jour régulière

du SIG pour l'initiative ; (x) l'élaboration d'un mécanisme permettant d’assurer la fourniture

d'une aide en espèces ou en nature aux familles extrêmement pauvres et vulnérables54

; (xi) la

tenue de registres et de comptes séparés pour toutes les transactions liées au Projet ; (xii) la

préparation, la consolidation et la production des états financiers du Projet et d'autres

informations financières ; (xiii) la préparation des rapports trimestriels d'avancement du Projet à

soumettre à l'équipe de la Banque ; et (xiv) le suivi du respect des politiques de sauvegarde

environnementale de la Banque mondiale. Le FAES compte déjà avec du personnel pour la

passation des marchés, la gestion financière, la sauvegarde environnementale et le suivi,

cependant le Projet financera le recrutement de personnel supplémentaire selon le besoin, ainsi

que le renforcement des capacités institutionnelles de façon plus générale, étant donné les

faiblesses institutionnelles récemment observées. Le FAES rendra compte au comité de pilotage

sur une base trimestrielle.

12. Pour superviser et mettre en œuvre le réseau dans les zones d'intervention, le FAES

passera des contrats avec les ONG et avec d'autres entités. Les ONG et autres entités

assureront le recrutement, l'équipement, la formation et la supervision des agents Kore Fanmi et

des équipes municipales composées de travailleurs sociaux, de superviseurs et de spécialistes de

la gestion des données. Les agents Kore Fanmi sont responsables de (a) la prestation directe de

services sociaux essentiels ; (b) la distribution d'un paquet d’intrants essentiels ; (c) la promotion

du changement positif de comportement ; et (d) la référence vers des services sociaux appropriés

en cas de besoin. Les équipes municipales supervisent, forment et guident les agents Kore Fanmi

dans leurs tâches, et sont responsables de l'amélioration de la coopération entre les partenaires et

les prestataires de services à différents niveaux (niveaux municipal, départemental et national)

ainsi que du fait de tenir les autorités locales informées et engagées dans la prestation de services

sociaux au niveau municipal dans les zones sous leur responsabilité (carte des opportunités

concernant les services et programmes disponibles pour les familles). Les rapports des ONG ou

autres entités mettant en œuvre cette sous-composante seront soumis au FAES sur une base

trimestrielle.

53

Dans certaines zones, où l’UNICEF financera la mise en œuvre de l’enquête socio-économique et de la carte des

opportunités, le FAES sera responsable de fournir la méthodologie et les outils, et d’assurer la bonne qualité de la

réalisation de l’enquête. Les rôles et responsabilités de l’UNICEF dans la collecte de l’enquête socio-économique et

des cartes des opportunités dans des zones d’intervention convenues, sont clairement spécifiés dans un protocole

d’accord qui sera signé entre la Banque mondiale et l’UNICEF avant les négociations formelles du Projet. 54

Un manuel sera développé en étroite collaboration avec les partenaires au développement, en particulier

l’UNICEF et le PAM, et définira les conditions, les responsabilités et les procédures, comme condition de

décaissement de cette catégorie de décaissement.

59

13. Les agences des Nations Unies sont activement impliquées dans la mise en œuvre de

Kore Fanmi. Un accord de partenariat a été signé avec l'UNICEF et le PAM (participants actifs

dans le développement de Kore Fanmi) dans la première phase du Projet pilote, et un accord de

partenariat élargi sera signé pour l'expansion du réseau. Ces agences sont chargées de fournir à

Kore Fanmi des intrants essentiels d'hygiène, d'assainissement, de santé et de nutrition, une

assistance technique et des stratégies de résolution des problèmes afin d’assurer les activités de

promotion de l'hygiène, de l'assainissement, de la santé et de la nutrition ainsi que la prestation

directe d’autres services, tels que la distribution de nourriture. Ces agences continueront ces

activités dans un avenir prévisible. Un accord de partenariat révisé sera signé et inclura des

intrants pour les agents communautaires et la collaboration dans le cadre du financement des

enquêtes socio-économiques et de la carte des opportunités.

14. Le Manuel d’Opérations du FAES a été mis à jour et approuvé avant la négociation

formelle du Projet. Ce Manuel comprend les modalités de gestion administrative et financière

pour la mise en œuvre de Kore Fanmi par le FAES.

B. Gestion financière et évaluation des risques

15. Le MSPP et le FAES seront responsables de la gestion financière des parties

respectives du Projet. En ce qui concerne le MSPP, le responsable de l'autorisation des

dépenses pour les sous-composantes 1.1et 2.1 sera nommé par la Ministre. Le MSPP tiendra les

registres de toutes les dépenses liées au Projet dans le but d'établir des états financiers qui seront

audités chaque année, par des auditeurs indépendants acceptés par la Banque. Le MSPP

préparera également des rapports financiers intermédiaires (RFI) non vérifiés sur une base

trimestrielle, qui devront être soumis à la Banque au plus tard 45 jours après la fin de chaque

trimestre. En ce qui concerne le FAES, la direction financière au sein du bureau national sera

responsable de la gestion financière quotidienne de Kore Fanmi pour les sous-composantes 1.2 et

2.2, et ses bureaux régionaux coordonneront, autant que nécessaire, et au nom du Contrôleur, les

arrangements avec les prestataires de services. Le Directeur des finances sera responsable de la

gestion financière et de la préparation des rapports financiers en utilisant des systèmes et

procédures acceptés par la Banque. Le Directeur Général Adjoint sera responsable de

l'autorisation des dépenses au niveau du Projet. Le FAES tiendra les registres de toutes les

dépenses liées au Projet dans le but d'établir des états financiers qui seront audités chaque année

par des auditeurs indépendants acceptés par la Banque. Le FAES préparera également des RFI

sur une base trimestrielle, qui devront être soumis à la Banque au plus tard 45 jours après la fin

de chaque trimestre.

16. Le Projet sera financé grâce à un don d'investissement spécifique de l’Association de

70 millions USD et un don du HRITF d'un montant de 20 millions USD, soit un

financement total de 90 millions USD sur cinq ans. Les décaissements des ressources

provenant des dons de l'Association et du HRITF pendant toute la durée de vie du Projet seront

faits pour assurer un taux de décaissement égal pour les deux instruments de financement. Le

tableau 3.1 présente le coût par composante et sous-composante du Projet ainsi que par source de

financement. Les fonds du HRITF seront gérés exclusivement par le MSPP conformément à

l’Accord de don signé avec le Bénéficiaire pour l’utilisation de ces fonds. Les fonds de

60

l’Association gérés par le FAES feront l’objet d’un accord de rétrocession signé entre le FAES et

le Ministère de l’Economie et des Finances.

Tableau 3.1 : Coût et sources de financement du Projet (millions USD)

Composantes du Projet Coût du Projet IDA HRITF

Composante 1 : Prestation de Services de Santé et de Nutrition

Maternelle et Infantile et d’Autres Services Sociaux

81,0 61,0 20,0

Sous-composante 1.1 : Prestation de services de santé et de

nutrition maternelle et infantile basée sur la performance 64,0 44,0 20,0

Sous-composante 1.2 : Accompagnement familial orienté sur les

résultats pour les familles pauvres et vulnérables 17,0 17,0 0,0

Composante 2 : Renforcement de la Capacité d’Intendance et

de Gestion du Gouvernement

9,0 9,0 0,0

Sous-composante 2.1 : Renforcement des capacités d’intendance et

de gestion du MSPP 5,0 5,0 0,0

Sous-composante 2.2 : Renforcement des capacités de coordination

et de gestion pour la protection sociale 4,0 4,0 0,0

Total 90,0 70,0 20,0

17. L’affectation des fonds et les catégories de décaissement sont présentées dans le

tableau 3.2.

Tableau 3.2 : Répartition des financements

Catégories de décaissement

Montant du

don IDA

(millions USD)

Montant du

don HRITF

(millions

USD)

% du

montant à

financer

(1) Biens, travaux, services non fournis par des

consultants, services fournis par des consultants, y

compris les audits et les coûts opérationnels et de

formation pour les sous-composantes 1.1 (a) et (b), et

2.1 du Projet

29,0 3,0 100%

(2) Paiements basés sur les résultats réalisés au titre de

la sous-composante 1.1 (c) du Projet

20,0 17,0 100% des

montants

décaissés*

(3) Biens, travaux, services non fournis par des

consultants, services fournis par des consultants, y

compris les audits et les coûts opérationnels et de

formation pour les sous-composantes 1.2 (a), (b), (c),

(d), (e) et (f), et 2.2 du Projet

19,5 0,0 100%

(4) Transferts d’argent conditionnels au titre de la sous-

composante 1.2 (g) du Projet

1,5 0,0 100% des

montants

décaissés**

TOTAL 70,0 20,0 100%

* Montants correspondants aux montants des paiements basés sur les résultats aux prestataires de services

de santé éligibles.

** Montants correspondants aux montants des transferts fournis aux bénéficiaires éligibles.

61

18. Le logiciel de comptabilité utilisé par le FAES est FINPRONET (TOMPRO). Ce

système est basé sur un paquet comptable capable de produire toutes les données comptables et

financières nécessaires, y compris les états financiers, les états de rapprochement bancaire, et

tous les rapports financiers, tels que les RFI. Le MSPP devra acquérir et installer un logiciel

ayant des capacités comparables. Ce logiciel comprendra les modules suivants : budgétisation,

comptabilité générale, comptabilité analytique, production de rapports, suivi et évaluation,

gestion des immobilisations, préparation des demandes de retrait, et suivi des décaissements

effectués par les bailleurs.

Contrôles internes

19. Les agences d'exécution maintiendront un système solide de contrôles internes et de

procédures qui seront documentés dans les Manuels Comptables, Financiers et Administratifs,

afin de permettre à toutes les parties impliquées dans les différentes composantes du Projet de se

familiariser avec les lignes opérationnelles du Projet nécessaires à la mise en œuvre du

programme. Les Manuels Administratifs et Financiers seront préparés avant la négociation

formelle du Projet.

20. Rapportage financier. Les agences d'exécution seront responsables de la préparation de

rapports financiers périodiques pour le Projet. Elles prépareront les RFI sur une base

trimestrielle, ainsi que les états financiers annuels. Les RFI seront soumis à la Banque au plus

tard 45 jours après la fin du trimestre.

21. Audits externes. Les états financiers annuels du Projet feront l'objet d'audits externes et

les agences d'exécution seront principalement responsables de veiller à ce que les

recommandations de l’auditeur soient mises en œuvre. L'audit externe sera effectué par une firme

privée sélectionnée conformément aux critères d'indépendance et de compétence acceptables

pour l'Association. Le rapport d'audit sera soumis à la Banque au plus tard six mois après la fin

de chaque exercice fiscal du Projet. Le rapport d'audit comprendra une lettre de gestion

contenant les conclusions et les recommandations relatives aux contrôles internes du Projet au

niveau des agences d'exécution. Les termes de référence pour l'audit seront préparés par chaque

agence d’exécution et soumis à la Banque pour non objection au moment de la négociation

formelle du Projet. La sélection de l'auditeur devra être réalisée avant la prise d’effet du Projet.

22. Plan d'action de gestion financière. Le tableau 3.3 présente les actions convenues pour

renforcer les mécanismes de gestion financière du Projet.

Tableau 3.3 : Plan d'action de gestion financière

Actions Délai Étapes intermédiaires Responsabilité

1 Préparation des termes de

référence de l’auditeur

externe

Avant négociations FAES et MSPP

2 Recrutement du personnel

adéquat pour la gestion

financière

Avant la mise en

vigueur

FAES et MSPP

3 Ebauche des Manuels

Comptables, Financiers et

Administratifs

Avant négociations FAES et MSPP

62

4 Sélection et nomination de

l’auditeur externe

Avant la mise en

vigueur

Le processus de sélection

commence immédiatement

après les négociations

FAES et MSPP

23. Plan de supervision. Étant donné le risque élevé du Projet, une supervision étroite du

système de gestion financière sera exigée. Des missions de supervision seront effectuées deux

fois par an. Ces missions se concentreront notamment sur le renforcement de la capacité de

gestion financière du MSPP. Les RFI et les rapports d'audit annuels seront également examinés.

Circuit des fonds et arrangements pour les décaissements

24. Le don sera décaissé par la Banque sur la base de demandes de retrait faites par le

Bénéficiaire en utilisant la méthode de déclaration des dépenses. Celle-ci est basée sur des

rapports de synthèse sous la forme de déclarations des dépenses, pour toutes les catégories de

dépenses, et lorsque nécessaire, sous la forme de demandes de paiement direct aux prestataires

de services et aux agents financiers. Un compte désigné distinct sera ouvert par chaque agence

d’exécution à la Banque de la République d'Haïti.

25. Les méthodes de paiement direct, de remboursement d’avance et d'engagement

spécial seront également retenues comme options de décaissement. Dans le cadre de la

méthode de paiement direct et à la demande de l’agence d’exécution, des paiements directs

pourront être faits par la Banque à des contractants sur la base de prérequis spécifiés dans les

Manuels Comptables, Financiers et Administratifs. La Lettre de décaissement stipulera le

montant minimum d'application pour les paiements directs, les remboursements et les

engagements spéciaux, comme étant équivalent à 1.000.000 USD pour le MSPP, et 800.000

USD pour le FAES, et pour les avances, le plafond sera de 9.000.000 USD pour le MSPP, et de

4.000.000 USD pour le FAES. Les demandes de décaissement pour ces paiements seront

accompagnées des pièces justificatives requises comme suit :

a) État des dépenses : les pièces justificatives nécessaires seront envoyées à la Banque

dans le cadre des contrats qui sont au-dessus du seuil d'examen ex-ante, à l'exception des

dépenses pour des contrats dont la valeur est estimée à (a) 1.000.000 USD ou moins pour

les travaux ; (b) 150.000 USD ou moins pour les biens ; (c) 100.000 USD ou moins pour

les cabinets de conseil ; et (d) 50.000 USD ou moins pour les coûts opérationnels ou de

formation des consultants individuels. Les documents justifiant les dépenses seront

conservés par chaque agence d’exécution et devront être facilement accessibles pour

révision par les auditeurs externes et lors des missions de supervision de la Banque. Tous

les décaissements seront soumis aux conditions de l’Accord de financement et des

procédures de décaissement telles que définies dans la Lettre de décaissement.

b) Rapportage du financement reçu: Les pièces justificatives devront être fournies pour

chaque demande de décaissement comme énoncé ci-dessous :

Pour le rapportage des dépenses admissibles et payées à partir du compte

désigné : (a) les registres attestant des dépenses éligibles (par exemple, les copies

des reçus ou les factures des fournisseurs) pour (1) les paiements de fournitures et

travaux pour des contrats d’une valeur équivalente à 200.000 USD ou plus ; (2)

les paiements de firmes de consultants pour des contrats d’une valeur de

63

l’équivalent de 100.000 USD ou plus ; et (3) les paiements de consultants

individuels pour des services d’une valeur équivalente à 50.000 USD ou plus au

titre des parties A.1 (a) et (b) ; A.2 (a), (b), (c), (d), (e), et (f) ; B.1 ; et B.2 du

Projet ; (b) l’état des dépenses pour tous les autres contrats et dépenses dont les

montants sont inférieurs aux seuils visés à l’alinéa ci-dessus, ainsi que pour les

services non fournis par des consultants, et les coûts opérationnels et de

formation ; (c) l’état des dépenses ad hoc pour les dépenses au titre des parties

A.1 (c) – paiements basés sur les résultats – et A.2 (g) – transferts monétaires

conditionnels – du Projet ; (d) la liste des paiements au titre des contrats faisant

l'objet d'un examen préalable par l'Association ; et (e) un état de rapprochement

pour les activités et des extraits bancaires pour le compte désigné.

Pour les demandes de remboursement des dépenses éligibles payées depuis le

compte désigné : (a) des registres attestant des dépenses éligibles (par exemple,

les copies des reçus ou les factures des fournisseurs) pour (1) les paiements de

fournitures et travaux pour des contrats d’une valeur équivalente à 200.000 USD

ou plus ; (2) les paiements de firmes de consultants pour des contrats d’une

valeur équivalente à 100.000 USD ou plus ; et (3) les paiements à des consultants

individuels pour des services d’une valeur équivalente à 50.000 USD ou plus au

titre des parties A.1 (a) et (b) ; A.2 (a), (b), (c), (d), (e), et (f) ; B.1 ; et B.2 du

Projet ; (b) l’état des dépenses pour tous les autres contrats et dépenses dont les

montants sont inférieurs aux seuils visés à l’alinéa ci-dessus, ainsi que pour les

services non fournis par des consultants, et les coûts opérationnels et de

formation ; (c) l’état des dépenses ad hoc pour les dépenses au titre des parties

A.1 (c) – paiements basés sur les résultats – et A.2 (g) – transferts monétaires

conditionnels – du Projet ; et (d) la liste des paiements au titre de contrats faisant

l'objet d'un examen préalable par l'Association.

Pour les demandes de paiement direct : les registres attestant des dépenses

éligibles, par exemple, les copies des reçus ou les factures des fournisseurs.

26. Le financement rétroactif pour le Projet sera utilisé si nécessaire. 10 millions USD

des fonds peuvent être utilisés à des fins de financement rétroactif. Ce financement peut être

utilisé pendant la période allant de l'évaluation, achevée le 14 décembre 2012, à la date de

signature de l'Accord, pourvu que cette période n'excède pas 12 mois.

C. Passation des marchés

27. La passation des marchés pour la prestation institutionnelle du paquet des services

de santé maternelle et infantile sera effectuée par le MSPP avec l’appui de l’Unité de

Gestion (UGP) du Plan d’urgence du Président des Etats-Unis d’Amérique pour la lutte

contre le sida (PEPFAR), y compris la contractualisation des prestataires publics et non publics

et la prestation de biens et de services. Le Projet appuiera l'assistance technique et la formation

pour l'équipe de passation des marchés ainsi que pour la Commission Ministérielle des Marchés

Publics, afin d'assurer le renforcement des capacités. Compte tenu de la nécessité d'un ensemble

unique de procédures pour la passation des marchés, le Manuel comptable, financier et

administratif du MSPP décrira les procédures standards qui seront utilisées par le MSPP pour les

activités de Projet.

64

28. La passation des marchés de biens, d’équipement, de travaux et de services pour les

activités de soutien communautaire et familial sera assurée par le FAES. Toutes les

passations des marchés entreprises par le FAES seront réalisées en conformité avec les

« Directives : Passation des marchés de fournitures, de travaux et de services (autres que les

services de consultants) par les Emprunteurs de la Banque Mondiale dans le cadre des Prêts de la

BIRD et des Crédits et Dons de l'AID » de la Banque datées de janvier 2011, les « Directives :

Sélection et Emploi de Consultants par les Emprunteurs de la Banque mondiale dans le cadre des

Prêts de la BIRD et des Crédits et Dons de l'AID » de janvier 2011, ainsi que les dispositions

prévues dans l’Accord de don. La passation des marchés concernant les biens, les travaux et les

services non fournis par des consultants, sera assurée par le FAES conformément aux documents

standards d'appel d'offres de la Banque et au document type de la Banque pour les services non

fournis par des consultants, tandis que la sélection des cabinets de conseil pour des services de

nature intellectuelle et de conseil sera réalisée en utilisant des requêtes standard de la Banque

pour les appels d’offres. L'exécution du Projet sera effectuée en conformité avec les « Directives

pour la Prévention et la Lutte contre la Fraude et la Corruption dans le cadre des Projets financés

par les Prêts de la BIRD et les Crédits et les Dons de l'Association » datées du 15 octobre 2006 et

révisées en janvier 2011 (les Directives pour la lutte contre la corruption). Pour chaque contrat

devant être financé par le don, les diverses méthodes de passation des marchés et de sélection des

consultants, la nécessité d’une pré-qualification, les coûts estimatifs, les exigences en matière

d'examen préalable, ainsi que le calendrier, seront préalablement convenus entre le Récipiendaire

et l'Association dans le plan de passation des marchés.

29. La passation des marchés pour le Projet sera axée principalement sur la

contractualisation des prestataires de services publics et non publics, qui seront chargés de

mettre en œuvre les activités prévues à la fois au titre du programme du MSPP de prestation de

services basée sur la performance (sous-composante 1.1), ainsi qu’au titre de l’accompagnement

familial orienté sur les résultats pour les familles pauvres et vulnérables (sous-composante 1.2).

De plus, des marchés concernant des prestataires de services (qui ne soient pas des consultants),

des services d’assistance technique, ainsi que des biens, matériels médicaux et équipements,

seront nécessaires pour les composantes 1 et 2. Des contrats basés sur la performance seront

signés avec des prestataires de services non publics expérimentés et sélectionnés sur la base d'un

processus d'appel d'offres concurrentiel. Les termes de référence et les documents standards

d'appel d'offres seront préparés en parallèle à l’élaboration de l’ébauche du Manuel afin de

permettre le lancement du processus d'appel d'offres en mars / avril 2013. Le Manuel

d’Opérations du FAES et le Manuel d’Opérations du MSPP comprendront les processus à suivre

pour la passation des marchés, les documents standards d'appel d'offres, et des contrats types à

utiliser. Pour Kore Fanmi, les fonds du Projet seront acheminés par le FAES aux prestataires de

services sélectionnés par le biais du contrat standard de la Banque pour les services des

consultants, et celui-ci comprendra une description détaillée du budget pour tous les biens et

services devant être acquis avec les fonds du Projet. En ce qui concerne le programme du MSPP

de prestation de services basée sur la performance, les fonds du Projet seront acheminés aux

prestataires de services par le biais d’un contrat standard basé sur la performance et convenu au

préalable, qui sera développé et inclus dans le Manuel d’Opérations du MSPP. Les contrats

détailleront les rôles et responsabilités clairement définis ainsi que les résultats attendus, les

incitations, et les sanctions.

65

30. Le Projet financera également les services des consultants nécessaires au

renforcement des capacités du MSPP à tous les niveaux, ainsi qu’à celles du FAES et

d'autres Ministères du Gouvernement, afin de réguler et de gérer efficacement la

prestation de services à tous les niveaux. La plus grande partie de cette assistance technique

sera fournie par des consultants individuels, toutefois une assistance technique plus spécialisée

sera fournie par des firmes, par exemple pour le développement de matériel de formation et

d’outils de communication pour les agents et les travailleurs sociaux pour l’expansion de

l’initiative, le développement d'une stratégie de communication pour le programme du MSPP de

prestation de services basée sur la performance, l'appui au développement du Registre national

unique des bénéficiaires, le SIG de Kore Fanmi et son interopérabilité, le suivi et l'évaluation,

ainsi que le recrutement de l'agence de vérification externe indépendante. Dans le cas où des

cabinets de conseil seraient retenus pour réaliser des activités du Projet, des listes restreintes de

consultants dont les services auraient un coût estimatif inférieur à 200.000 USD, pourront être

composées entièrement de consultants nationaux, et ce conformément aux dispositions du

paragraphe 2.7 des Directives relatives aux consultants.

31. Les biens, les travaux, les matériels médicaux, et les équipements, y compris, entre

autres, les ordinateurs, imprimantes, connexions Internet et véhicules, seront achetés par le

Gouvernement. Ces achats seront effectués en utilisant les documents standards d'appel d'offres

pour tout appel d'offres international (AOI). Lorsque le nombre de fournisseurs de biens

essentiels en matière de santé est limité, comme pour les vaccins, les médicaments et les

pharmaceutiques, les biens pour la santé préventive, les dispositifs contraceptifs, et l’équipement

biomédical, et lorsque les agences spécialisées des Nations Unies sont particulièrement ou

exceptionnellement qualifiées pour fournir de tels biens, elles pourront être considérées comme

fournisseurs et l’achat pourra se faire en suivant leurs propres procédures conformément aux

dispositions du paragraphe 3.10 des Directives de passation des marchés de la Banque. Il pourra

s'agir du Bureau des Nations Unies pour les services (UNOPS), de l'UNICEF et de l'OMS/OPS,

qui ont déjà de l’expérience en matière de prestation de biens et de services dans le secteur de la

santé en Haïti. Le type de contrat entre le Gouvernement et l'agence de l'ONU fera l'objet d'un

examen préalable par la Banque. Les articles devant être achetés auprès des agences des Nations

Unies devront être convenus et inclus dans le plan de passation des marchés si et lorsque

nécessaire.

32. Les capacités de passation des marchés du FAES et du MSPP ont été évaluées. Pour

améliorer les capacités du FAES en matière de passation des marchés, du personnel spécialisé

dans la passation des marchés a été affecté aux Projets financés par la Banque. Il est également

attendu que l'évaluation en cours de la capacité institutionnelle du FAES fournisse des

recommandations pour rationaliser les processus et procédures au sein du FAES, afin d’accélérer

les activités de passation des marchés. Des mesures complémentaires jugées nécessaires sur la

base des résultats de l’évaluation, seront élaborées avec l’aide du Projet. En ce qui concerne le

MSPP, l’équipe de passation des marchés sera constituée à partir de l’équipe en place dans

l’UGP-PEPFAR et renforcée suite aux recommandations de l’évaluation de la passation des

marchés. Du personnel expérimenté en passation des marchés sera en particulier recruté, y

compris un expert international en passation des marchés et deux membres du personnel

national. En coordination avec les autres unités du MSPP concernées, l’équipe de passation des

marchés sera chargée d’assurer la mise en œuvre, dans les délais impartis, des activités de

66

passation des marchés du Projet. Une assistance technique internationale sera engagée pour

apporter un soutien et une formation pendant au moins les dix-huit premiers mois de la mise en

œuvre. Un plan d'action en matière de passation des marchés sera également développé pour le

MSPP et sera mis à jour sur une base trimestrielle. Le plan de passation des marchés du Projet

sera préparé sur la base de la première année de mise en œuvre et sera révisé autant que

nécessaire. Dans le cadre des missions de supervision, et en plus de la révision régulière post-

passation des marchés, des audits indépendants ainsi que des audits techniques seront effectués

autant que nécessaire. Le risque d’ensemble au niveau du Projet ainsi que le risque en matière de

passation des marchés, sont élevés.

Plan de passation des marchés, seuils pour les méthodes de passation des marchés, et révisions

de la Banque

33. Le plan de passation des marchés pour la mise en œuvre du Projet proposé a été

convenu entre le Bénéficiaire et la Banque le 12 avril 2013, et est présenté dans le tableau

3.4. Le plan sera mis à jour annuellement, ou selon le besoin, afin de refléter les besoins effectifs

pour la mise en œuvre du Projet ainsi que les progrès en termes de capacité institutionnelle.

Tableau 3.4 : Plan de passation des marchés

No

Ref.

Description de l’affectation Coût estimé

(USD)1

Méthode de

sélection

Revue par

la Banque

Date prévue de

soumission des

propositions

1 Passer contrat avec une entreprise pour

former des prestataires de services (y

compris la formation sur la gestion des

déchets)

510.000 SFQC A priori mai 2013

2 Acheter de l’équipement, des fournitures

médicales et des produits

pharmaceutiques pour les établissements

de santé (intrants liés à la lutte contre le

choléra)

1.800.000 AOI / AON A priori mai 2013

3 Recruter le personnel de l’équipe de

contractualisation 92.400 CI A priori juin 2013

4 Recruter du personnel de projet

(comptable, administrateur, personnel de

contractualisation, y compris pour les

activités liées à la lutte contre le choléra)

312.000 SSU2 A priori juin 2013

5 Passer contrat pour de l’assistance

technique pour fournir de la formation

au MSPP (assistance technique en

gestion des déchets et gestion de la

chaîne d’approvisionnement)

98.000 CI A priori juillet 2013

6 Recruter du personnel Kore Fanmi au

niveau central 1.414.000 CI A priori mai 2013

7 Passer contrat avec des prestataires de

services pour mettre en œuvre Kore

Fanmi


8 Acheter du matériel de bureau 750.000 AON A priori mai 2013

67

9 Passer contrat avec des entreprises pour

fournir de la formation au réseau Kore

Fanmi et aux principales parties

prenantes

4.000.000 SFQC A priori mai 2013


réaliser l’enquête socio-économique et la

carte des opportunités

350.000 QC A priori juin 2013


fournir des cartes d’identification aux

bénéficiaires de Kore Fanmi

500.000 QC A priori mai 2013


technique pour fournir de la formation

au FAES

150.000 AON A priori mai 2013

13 Recruter un consultant / une entreprise

pour développer le Registre national

unique des bénéficiaires et recruter le

directeur de ce registre

150.000 CI A priori mai 2013

14 Recruter un statisticien pour le Registre

national des bénéficiaires 100.000 CI A priori mai 2013

15 Engager une entreprise pour réaliser les

enquêtes annuelles auprès des ménages 800.000 AOI A priori juillet 2013

16 Recruter un consultant pour analyser les

données d’enquête du Projet 120.000 CI A priori juillet 2013


développer et mettre en œuvre une

stratégie de communication

80.000 Achat A priori mai 2013

18 Passer contrat avec des prestataires de

services pour vérifier la qualité de la

mise en œuvre


19 Acheter des véhicules pour la mise en

œuvre et la supervision du Projet (y

compris la supervision des activités liées

à la lutte contre le choléra)

214.840 AON A priori mai 2013

20 Passer contrat avec un consultant / une

entreprise pour réaliser un audit financier

indépendant

200.000 SMC A priori octobre 2013

21 Recruter du personnel pour les activités

liées à la lutte contre le choléra au

niveau central et départemental

2.405.100 CI A priori décembre 2013

22 Recruter un consultant pour réaliser

l’analyse de l’évaluation de la prestation

de services

100.000 CI A

posteriori mai 2013

23 Enquêtes des ménages pour l’évaluation

d’impact (ligne de base) 1.300.000 SFQC A priori juillet 2013


technique pour le renforcement du

système de santé

100.000 CI A

posteriori juillet 2013


technique pour le MSPP au niveau des

centres de santé

1.800.000 SFQC A priori juillet 2013

68


la vérification des résultats 2.100.000 SFQC A priori juillet 2013

Notes :

[1] Où il est écrit contrats (pluriel) dans la description de l’affectation, le coût estimé est le montant

agrégé des contrats.

[2] Cela indique que la SSU a été choisie parce que ces contrats se prolongent depuis la période

précédente.

Abréviations:

AOI = Appel d’offres international

AON = Appel d’offres national

CI = Consultant individuel

QC = Sélection fondée sur la qualification des consultants

SFQC = Sélection fondée sur la qualité et le coût

SMC = Sélection au moindre coût

34. Les seuils conseillés pour les différentes méthodes de passation des marchés sont

détaillés dans l’Accord de don et présentés dans le tableau 3.5. La supervision de la passation

des marchés sera effectuée principalement par une revue préalable, complémentée par au moins

deux missions de supervision par an.

69

Tableau 3.5 : Seuils pour les méthodes de passation des marchés et la revue préalable de la

Banque

Catégorie des

dépenses

Valeur du Contrat (Seuil)

(milliers USD)

Méthode d’acquisition Contrats faisant l’objet d’une

revue préalable

(milliers USD)

1. Travaux >1.000 AOI Tous

100-1.000 AON Trois premiers contrats pour tout

montant, et tous les contrats d’un

montant supérieur à 500

≤1.000 Achat Trois premiers contrats et tous les

contrats d’un montant supérieur à

500

Tout montant RD Tous

2. Biens,

fournitures

médicales et

équipement

>500 AOI Tous

100-500 AON Trois premiers contrats et tous les

contrats d’un montant supérieur à

200

≤500 Achat Trois premiers contrats

Tout montant Achat auprès des agences

des Nations Unies

Trois premiers contrats pour tout




3. Services non

fournis par des

consultants

>1.000 AOI Tous

200-1.000 AON Tous

<1.000 Achat Trois premiers contrats pour tout




4. Services fournis

par des

consultants

- 4.A cabinets de

conseil

>200 SFQC, SFQ, SCBD, SMC Tous

100-200 QC Tous

Tout montant SSU Tous

- 4.B consultants

individuels

Tout montant Comparaison de 3 CV en

conformité avec le chapitre

V des Directives

Toute sélection basée sur une

source unique, les trois premiers

contrats pour tout montant, et tous

les contrats d’un montant

supérieur à 100

Abréviations:

AOI = Appel d’offres international

AON = Appel d’offres national

QC = Sélection fondée sur la qualification des consultants

RD = Recrutement direct

SCBD = Sélection dans le cadre d'un budget déterminé

SFQ = Sélection fondée sur la qualité

SFQC = Sélection fondée sur la qualité et le coût

SMC = Sélection au moindre coût

SSU = Sélection basée sur une source unique

70

D. Sauvegardes environnementale et sociale

Évaluation et problèmes en matière de sauvegarde environnementale

35. Le Projet est classé en catégorie B par rapport à ses impacts environnementaux et

sociaux potentiels en raison des risques associés à la gestion des déchets médicaux et à

l'utilisation de produits d'hygiène par les prestataires de services. Le Projet ne devrait

générer aucun impact négatif important, et les effets négatifs potentiels des activités du Projet

peuvent être mitigés de manière adéquate. Les activités susceptibles de déclencher des politiques

de sauvegarde sont majoritairement associées à la prestation des services de santé et des services

essentiels, ainsi qu’à la gestion des déchets médicaux et issus des activités de soins. L’évaluation

et la prévention des risques potentiels prend en compte l’impact des infrastructures et politiques

de gestion des déchets médicaux dans les zones péri-urbaines et dans les zones rurales isolées,

les systèmes d’eau et assainissement, et les pratiques d’hygiène puisque celles-ci affectent la

gestion des déchets médicaux et issus des activités de soins. De ce fait, la PO 4.01 sur

l'Évaluation environnementale est déclenchée. Le Projet intègre par conséquent des mesures de

protection et de sécurité des travailleurs, visant à mitiger les risques liés à la mauvaise gestion

des déchets issus des activités de soins et des déchets médicaux dangereux, à l'utilisation

inappropriée des pesticides pour la santé publique, et à l'élimination des déchets dans les zones

urbaines et rurales où les déchets domestiques et médicaux peuvent souvent être mélangés.

36. Puisque les départements d’intervention du Projet n’étaient initialement pas

spécifiés et que le plan de phasage du Projet n’était pas encore défini, deux Cadres de

Gestion Environnementale et Sociale (CGES) ont initialement été préparés, l’un pour le

MSPP sur la base de la prestation de services à niveau institutionnel, et l’autre pour le FAES et

centré sur la prestation de services à niveau communautaire. Les CGES préparés dans le cadre du

Projet incluent des mesures pour prévenir, minimiser et mitiger les risques liés à la mauvaise

manipulation, classification, transport, entrepôt et élimination des déchets médicaux et

pharmaceutiques dangereux, ainsi qu’à l'utilisation inappropriée des pesticides pour la santé

publique, et la mauvaise gestion des décharges et sites d’entrepôt. Les deux CGES ont inclus les

protocoles recommandés par l’OMS / OPS et les bonnes pratiques identifiées dans les Directives

sur l’environnement, la santé et la sécurité dans les établissements de soins de santé, élaborées

par la Société Financière Internationale.

37. Les deux CGES ont fait l’objet d’une consultation et ont été présentés dans le pays

en novembre 2012. Ces instruments seront mis à jour pendant la mise en œuvre du Projet dans

le cadre des activités de renforcement des capacités, et des Plans de gestion environnementale

spécifiques seront préparés par le MSPP et le FAES en conformité avec le phasage du Projet

dans les départements d’intervention. A cette fin, un spécialiste environnemental expérimenté

apportera le soutien technique nécessaire pour développer et coordonner l’inclusion des Plans de

gestion environnementale ainsi que pour améliorer la mise en œuvre des politiques et

instruments de sauvegarde de la Banque.

38. La gestion des déchets issus des activités de soins (excrétions humaines et déchets

médicaux) est un problème particulièrement important pour les prestataires de santé et les

centres de traitement du choléra situés dans les zones éloignées, notamment en termes

71

d’entrepôt et d'élimination. L’abandon des déchets dans la nature a alimenté, à bien des égards,

l'épidémie de choléra, la transmission des maladies et la contamination de l'environnement,

mettant en péril les ménages déjà vulnérables dans les zones isolées. Le manque de ressources

financières et humaines entrave l’évaluation adéquate et régulière de la production de déchets (en

termes de volume et de catégories), qui permettra de contribuer à la planification, à la

conception et à la mise en place de systèmes efficaces pour la gestion des déchets issus des

activités médicales. Afin de réduire les risques potentiels, les systèmes de gestion des déchets

issus des activités médicales doivent être conçus pour chaque type d'établissement de santé, et

mis en place en fonction du volume et du type de déchets produits par l’établissement. Il existe

des mesures alternatives pour la minimisation des déchets (changement de comportement) et

pouvant offrir des solutions plus coût-efficaces pour gérer les déchets et assurer la sécurité des

travailleurs. L’adoption de comportements positifs sera encouragée à tous les niveaux par le biais

de différentes activités techniques et pédagogiques ainsi que des activités d'information.

39. Aucune autre politique de sauvegarde telle que définie au titre de la politique de la

Banque n’est déclenchée par le Projet. Il n’y a pas de peuples autochtones en Haïti et aucun

sous-projet nécessitant une réinstallation involontaire ou une acquisition de terrains ne sera

financé. De même, le Projet n’entraînera pas de réinstallation involontaire ni de dommages aux

habitats naturels, forêts, ressources culturelles et physiques, sécurité des barrages, voies

navigables internationales ou zones contestées, susceptibles de déclencher ces politiques

spécifiques. Afin de s'assurer que les prestataires de santé respectent les normes minimales pour

la prestation de services de santé et pour la protection l'environnement, seuls des travaux mineurs

de réhabilitation seront entrepris, et ce uniquement sur les empreintes existantes.

Les agences d'exécution et les questions de sauvegarde environnementale

40. Le Projet sera mis en œuvre par deux agences d'exécution, le MSPP et le FAES. Le

Projet assurera la prestation d'un paquet bien défini d’interventions pour la santé et la nutrition

maternelle et infantile au niveau institutionnel et communautaire, en plus d'un ensemble élargi

d'interventions multisectorielles au niveau de la communauté. La prestation de ce paquet assurera

un continuum de services à différents niveaux de la prestation de services. Des activités de

soutien communautaire et familial seront mises en œuvre par le FAES, compte tenu de ses

capacités et de son expérience en matière de Projets financés par la Banque, tandis que la

prestation institutionnelle du paquet de services de santé maternelle et infantile sera mise en

œuvre par l’équipe de contractualisation, nouvellement créée, du MSPP.

41. La Direction de la Promotion de la Santé et de la Protection de l'Environnement

(DPSPE) est l'unité chargée de superviser la mise en œuvre des politiques de sauvegarde au

sein du MSPP. La DPSPE est responsable de la coordination entre les Ministères, les institutions

publiques (telles que le Comité National de Sécurité des Injections et le FAES), et les unités clés

du MSPP, en vue d’assurer que les politiques environnementales sont correctement mises en

œuvre et supervisées pour les activités du secteur de la santé. La DPSPE est donc chargée, au

niveau central, d'assurer la sélection et l’évaluation de l'impact environnemental. Au niveau

départemental, un technicien ou point focal appuie les autorités sanitaires départementales en

matière d’activités liées à la protection de l'environnement. Bien que chaque prestataire de

services se doive d’être responsable de la gestion sur site des déchets produits par la prestation

72

des services de santé, des points focaux ministériels seront responsables de la supervision des

prestataires de services ainsi que de la promotion de mesures adéquates pour la résolution de

problèmes. Une supervision externe sera réalisée par le Ministère de l'Environnement et/ou un

cabinet d'audit indépendant. Toutefois, étant donné le manque de ressources humaines et

financières, aucun système n’est actuellement en place au sein du Ministère de l’Environnement

ou du MSPP pour assurer un suivi et une supervision réguliers visant à mitiger les impacts

négatifs sur l'environnement ou à assurer la mise en œuvre des plans stratégiques.

42. Au sein du FAES, l'Unité Environnementale est responsable de la supervision et de

la gestion des sauvegardes environnementales et sociales pour tous les Projets mis en œuvre

par le FAES. Avec le soutien de la Direction de Promotion et de Renforcement Institutionnel,

l'Unité Environnementale est chargée d'assurer la sélection environnementale et l'évaluation des

risques environnementaux pour les 18 projets mis en œuvre par le FAES dans l’ensemble du

pays. Le FAES a préparé et mis en œuvre avec succès des activités de sauvegarde pour d'autres

Projets de la Banque mondiale, dont l’Initiative Agent Communautaires Polyvalents (IACP ou

Kore Fanmi) et le Projet de Réponse d’Urgence au Choléra (PRUC). L'Unité Environnementale

était initialement composée d’un seul spécialiste de l'environnement. Toutefois, étant donné

l'augmentation du financement des bailleurs de fonds, le recrutement de deux spécialistes de

l'environnement supplémentaires a permis d’assurer une supervision régulière des sites et le

renforcement des capacités à tous les niveaux. En plus du recrutement de personnel, les

instruments existants en matière d’activités de formation, de suivi, d'évaluation, et de

supervision, seront révisés. Le personnel du FAES a participé à la formation sur la gestion des

sauvegardes dispensée par la Banque mondiale en septembre 2010. Le FAES a également

dispensé une formation sur les impacts environnementaux de la gestion des déchets issus des

activités de soins en mai 2011.

43. Les capacités du MSPP et du FAES en matière de gestion efficace des déchets

biomédicaux ainsi que de santé et de sécurité des travailleurs, continueront d’être

renforcées dans le cadre des activités de renforcement des capacités du Projet. Le MSPP et

le FAES ont participé conjointement à des missions de supervision du Projet de Réponse

d’Urgence au Choléra de la Banque, comprenant des activités de suivi sur la gestion des déchets

d’origine humaine et médicale. Sur la base des besoins évalués par la DPSPE et l’Unité

Environnementale du FAES, les deux CGES décrivent des activités complémentaires de

formation et de renforcement des capacités. Le Projet veillera à ce que les autorités régionales et

départementales, les prestataires de services, et les administrateurs de la santé, reçoivent une

formation suffisante sur la gestion des déchets issus des activités médicales, la sécurité des

travailleurs, et les politiques de sauvegarde environnementale et sociale. Au cours de la mise en

œuvre du Projet, une assistance technique sera également fournie pour assurer que les politiques,

outils, et capacités adéquats sont en place. Le personnel de la DPSPE et de l'Unité

Environnementale du FAES sera alors chargé d'assurer des fonctions de gestion de

l'environnement, la coordination interinstitutionnelle, des campagnes d'information, et des

ateliers de formation pour tous les travailleurs impliqués dans des activités de gestion de

l'environnement ainsi que dans la gestion départementale des déchets biomédicaux.

73

Sauvegardes sociales

44. Il est attendu que le Projet génère un impact social positif en améliorant l'accès et

l’utilisation des services sociaux essentiels, en particulier parmi les ménages pauvres et les

plus vulnérables. La prestation de services à fort impact, la mise à l’échelle de

l’accompagnement familial ciblé, le système d'information intégré, ainsi que le recours aux

incitations basées sur la performance, en particulier dans les zones reculées, contribueront tous à

une plus grande équité sociale. Kore Fanmi comblera le fossé entre l'Etat et les familles grâce à

la prestation de biens et services de base, et à la référence vers des services sociaux essentiels. La

conception du Projet permet une certaine flexibilité pour la mobilisation des partenariats au sein

des équipes de la Banque et entre les partenaires du développement en vue d'encourager de

nouvelles initiatives en matière d’inclusion et de protection sociale.

45. Le Projet appuiera également une plus grande redevabilité sociale par le biais de

divers instruments. Des mécanismes de redevabilité sociale seront inclus dans les activités

spécifiques du Projet et seront conçus à partir de l'expérience d'autres pays similaires à Haïti,

comme pour les fiches d’évaluation communautaires ou citoyennes. Les enquêtes de satisfaction

des bénéficiaires ainsi que des mécanismes de plainte permettront une circulation de

l'information dans les deux sens afin de mieux répondre aux préoccupations des usagers. Étant

donné la faiblesse des diagnostics portant sur le pays et l'attention insuffisante portée aux

problématique de genre, le Projet prévoit des campagnes de communication et des actions de

sensibilisation adressées à la fois aux prestataires de services et aux populations vulnérables. Des

mécanismes pour la collecte, l’analyse, le rapportage et la diffusion des données du Projet,

rendront disponibles des données intersectorielles tout en améliorant la redevabilité sociale et la

qualité des services fournis. Cela permettra d'accroître la transparence et l’autonomisation à tous

les niveaux. De plus, le Registre national unique des bénéficiaires fournira la capacité de cibler

les bénéficiaires de façon objective et de recueillir de l’information sur les services reçus et les

programmes qu’ils utilisent.

46. Enfin, la conception du Projet reflète une approche intégrée visant à une plus

grande équité sociale, et il comprend des initiatives tenant compte des problématiques liées

au genre et informant sur les services adaptés aux personnes en situation de handicap.

Fournissant un accompagnement familial et de l’information sur les droits civiques, la violence

liée au genre, la santé reproductive et les opportunités pour la génération de revenus, Kore Fanmi

contribue également à accroître l'équité entre les genres et la référence des plus vulnérables vers

des services sociaux qui comprennent la santé maternelle et infantile, la nutrition, l'éducation,

ainsi que d'autres services de protection sociale pour les plus vulnérables. Le Projet contribuera à

l’élaboration de politiques plus adaptées aux problématiques liées au genre, en suscitant une

sensibilisation et une demande accrues pour des interventions favorisant l’égalité entre les

genres, en améliorant la compréhension globale des politiques sensibles aux problématiques liées

au genre dans de multiples secteurs, et en rendant disponibles des services, des données, et des

preuves, qui soient pertinentes du point de vue du genre.

74

E. Arrangements de suivi et d'évaluation

47. Afin de s'assurer de l’atteinte des objectifs de développement et des indicateurs de

résultats intermédiaires du Projet, un système solide de collecte et d'analyse de données est

nécessaire. Actuellement, le Système d’Information Sanitaire Haïtien (HSIS) est le principal

système d'information sanitaire dans le pays, et il est utilisé dans la plupart des institutions

publiques et mixtes, permettant de faire le suivi d’un ensemble de données sur les services

ambulatoires, la morbidité, la mortalité, les soins aux patients hospitalisés, les recettes agrégées

ainsi que les dates des dépenses. Une évaluation du niveau de préparation du MSPP a cependant

indiqué que bien que le système soit bien établi, il y a une tendance à ce que le rapportage ne soit

ni complet ni soumis dans les délais impartis, ce qui peut poser des difficultés.

48. Un certain nombre de sous-systèmes d’information sanitaire existent également. Par

exemple, des données épidémiologiques de base sont déclarées en parallèle, telles que les

informations spécifiques à certaines maladies. De même, les données supplémentaires exigées

par les bailleurs de fonds, les ONG ainsi que d’autres partenaires du développement, représentent

un défi pour la consolidation des données – parmi les sous-systèmes on retrouve par exemple

celui utilisé pour les données concernant le Plan d'urgence du Président des États-Unis pour la

lutte contre le SIDA (PEPFAR), ainsi que le système de l’USAID pour les données de ses

projets. Bien que la coexistence de ces systèmes parallèles représente certainement un défi, des

leçons peuvent être tirées du processus de leur mise en place. En particulier, l'utilisation de ces

systèmes a montré que le fait de lier le financement au rapportage des données, y compris

l’utilisation d’incitations financières pour la soumission à temps des données, s’est avéré être

couronné de succès et a permis le développement d'un riche ensemble de données qui n’étaient

pas rendues disponibles auparavant par les composantes du Système d'Information Sanitaire

Haïtien. Ces défis et leçons doivent être mieux gérés de façon à aboutir à un système, maintenu

par le MSPP, qui soit plus consolidé et plus fiable.

49. Au-delà de la qualité des systèmes d'information sanitaire, il est également

important de noter que l'utilisation des données générées n'est pas encore systématique. Par

exemple, le retard dans la publication du rapport statistique annuel du MSPP pour 2010 (près

d’un an de retard) suggère que les données et informations issues de ce rapport ne sauraient être

utilisées efficacement pour la planification ou le suivi stratégique en matière de santé. En retour,

cela laisse entendre que l'information sanitaire n'est pas nécessaire, et cela peut même créer des

incitations négatives quant à la production et à la prestation efficaces d’informations de qualité.

De plus, le MSPP ne prévoit pas de budget pour le HSIS, ce qui limite en conséquence la

capacité à rapporter les données de façon régulière et précise.

50. Le renforcement du système d'information sanitaire est un élément essentiel de ce

Projet, à la fois pour assurer le suivi des incitations basées sur la performance, et pour

assurer la collecte de l’information sanitaire au niveau de la communauté et des

établissements. Le Projet assurera le financement de l'assistance technique et du renforcement

des capacités dans le domaine des systèmes d'information sanitaire, tant au niveau central qu’au

niveau départemental, de manière à aboutir à un système d’information unique et coordonné pour

le secteur de la santé, et qui soit géré par le MSPP et utilisé par les partenaires du

développement. Ceci sera complété par un investissement de la part de l'USAID pour une

75

assistance technique de grande envergure visant à réorganiser le HSIS et à mettre en place des

dossiers médicaux électroniques. Les défis initiaux liés à l'intégration des systèmes d'information

sanitaire existants ne doivent pas être sous-estimés, mais il existe un véritable engagement de la

part des partenaires (dont le Gouvernement des États-Unis) d’aller vers un système unifié. En

particulier, au sein du Projet, l'interopérabilité sera assurée entre le HSIS et le système de gestion

et d’information de Kore Fanmi.

51. L’amélioration de l’information sur les vulnérabilités des familles et sur la

réalisation des objectifs peut être faite à travers Kore Fanmi et son SIG. La collecte des

données provenant de la carte des opportunités et de l’enquête socio-économique comme étape

initiale de Kore Fanmi, suivie par une collecte continue de données sur l’utilisation des services

par les familles, permet au Gouvernement de suivre les résultats ciblés, et d’être mieux informé

sur les besoins de la population. La collecte des données au moyen des technologies mobiles, en

particulier pour les activités au niveau communautaire, garantira une collecte plus rapide et plus

précise, ainsi qu’un traitement instantané des données par le SIG de Kore Fanmi.

52. La ligne de base pour les indicateurs de ce Projet sera tirée de l’EMMUS 2012/13 et

de l'enquête socio-économique de Kore Fanmi. Les résultats de ces enquêtes seront utilisés

pour établir le diagnostic de base et fixer des objectifs pour le Projet. Afin de s'assurer du suivi

précis de cette information tout au long du Projet, les bailleurs de fonds se sont engagés à investir

dans la réalisation d'une version allégée de l’EMMUS à mi-parcours, à veiller à ce qu'une

EMMUS de suivi soit réalisée en 2017, ainsi qu’à poursuivre la collecte de l'information par

l'intermédiaire des agents Kore Fanmi. De plus, les capacités du MSPP quant au suivi de ces

données et de l’information, continueront d’être renforcées tout au long du Projet. Le recours aux

données des EMMUS sera particulièrement utile pour l'évaluation de l'impact du Projet, qui est

actuellement en phase de conception. Il est prévu que l'évaluation de l'impact mette en évidence

les impacts quantitatifs et qualitatifs du programme sur la base d’une méthodologie de

comparaison des zones d'intervention et de contrôle du Projet.

Évaluation d’impact et évaluation de processus

53. Une évaluation de l'impact et du processus du Projet facilitera l'apprentissage tout

au long de la mise en œuvre et fera en sorte que l'impact de l'intervention soit documenté.

Une évaluation d’impact exige que tout changement observé dans les résultats dans les zones où

les interventions / traitements sont mis en œuvre soit comparé à un contrefactuel valide

représentant le cours suivi par les événements en l'absence de ces interventions. L'équipe

d'évaluation d'impact travaillera en étroite collaboration avec les agences d’exécution afin de

s'assurer de la sélection d’une approche méthodologique appropriée qui satisfasse à la condition

d'une comparaison contrefactuelle valable tout en ne compromettant pas la conception

opérationnelle ni la mise en œuvre. Un don pour l’évaluation d’impact séparé exécuté par la

Banque, d’un montant de 1,5 million USD, servira à financer cette évaluation. En plus de

l’évaluation d’impact, une évaluation de processus, utilisant des méthodes qualitatives, sera

élaborée pour compléter et enrichir les résultats de l’évaluation d’impact et fournir aux agences

d’exécution des données intermédiaires critiques pendant la mise en œuvre, ce qui permettra un

apprentissage immédiat, un suivi des risques et progrès, et l’adoption de mesures correctives si

nécessaire. L’évaluation de processus fournira de l’information sur, par exemple, les raisons pour

76

lesquelles certaines institutions sont plus performantes que d’autres face au même schéma

d’incitation, des approches innovantes développées au niveau des établissements de santé afin

d’améliorer leur niveau de performance, et les conséquences imprévues du programme.

77

Annexe 4 : Cadre d'évaluation des risques opérationnels (ORAF)

HAÏTI : Amélioration de la Santé Maternelle et Infantile au travers de Services Sociaux Intégrés (P123706)

1. Risques au niveau des parties prenantes au Projet

1.1 Risque au niveau des parties

prenantes Évaluation Substantiel

Description:

1. Le manque de coordination et de partage

des responsabilités entre les agences

d’exécution pourrait avoir un impact

négatif sur les progrès de la mise en œuvre

et miner la performance du Projet.

2. L’élan pour le financement basé sur les

résultats (FBR) n’est pas entretenu. Il

convient de noter, dans ce contexte, que la

Ministre, qui est la force motrice derrière le

FBR, a démissionné en octobre 2012, mais

que sa démission n'a pas été acceptée et

qu’elle est maintenant de retour à son

poste. Cela montre cependant que

l'environnement politique dans le secteur de

la santé est instable et qu’il peut y avoir des

changements à venir. La vision claire

exprimée par la Ministre de la Santé, et son

Gestion du risque :

1.1 Un protocole d’accord entre les deux agences d’exécution précisant les rôles et les responsabilités sera signé avant la

négociation.

Resp. : les deux Étape : les deux Récurrent :

Date

d’échéance : Fréquence : Statut :

Gestion du risque :

1.2 Les deux agences d'exécution entreprendront des missions conjointes de soutien à la préparation et à l'exécution en vue

d'améliorer la coordination des activités.

Resp. : les deux Étape : les deux Récurrent : Date d’échéance : Fréquence : Statut :

Gestion du risque :

2.1 Une formation sur les principes du FBR sera suivie à tous les niveaux par toutes les parties prenantes, y compris le MSPP

et les prestataires de santé.

Resp. : Client Étape : les deux Récurrent : Date d’échéance : Fréquence : Statut :

78

engagement pour le changement ainsi que

l'utilisation du FBR, peuvent ne pas être

compatibles avec les vues et les capacités

des agences d'exécution, risquant ainsi de

porter atteinte à l’exécution du Projet. Toutefois, une assistance technique,

principalement financée par l'USAID sera

mise en place au sein du MSPP pour

apporter un soutien au jour le jour à la

préparation et à l'exécution du Projet.

3. Le FAES met en œuvre un certain

nombre de programmes d’intervention

d’urgence apportant une aide sociale en

espèces ou en nature dont la conception, le

ciblage, les mécanismes de suivi et la

durabilité sont discutables et pourraient

nuire à la réputation du FAES et à la

crédibilité de Kore Fanmi.

Gestion du risque :

3.1 Une campagne de communication sera entreprise pour faire la différence entre les initiatives de réponse d'urgence mises en

œuvre par le FAES, et l’initiative d’aide sociale à plus long terme de Kore Fanmi.

Resp. : Client Étape : les deux Récurrent :

Date

d’échéance : Fréquence : Statut :

2. Risques au niveau des Agences d’Exécution (AE) (y compris les risques fiduciaires)

2.1 Capacité Évaluation Élevé

Description:

1. La capacité des deux agences

d'exécution à gérer le Projet doit être

renforcée, en particulier en matière de

gestion financière et de passation des

marchés :

(i) En ce qui concerne le MSPP, cela fait

un certain temps que la Banque mondiale

n'a pas financé le Ministère directement,

celui-ci manque donc d'expérience en

matière de mise en œuvre des projets

financés par la Banque, tant au niveau

Gestion du risque :

1.1 Un plan d’action sur la gestion financière a été élaboré pour les deux agences et sera mis en œuvre tout au long de la

préparation et de la mise en œuvre du Projet.

Resp. : les deux Étape : les deux Récurrent : Date d’échéance : Fréquence : Statut : En cours

Gestion du risque :

1.2 La formation régulière du personnel clé des deux agences sur la gestion financière, le décaissement et la passation des

marchés sera réalisée tout au long du Projet.

Resp. : les deux Étape : les deux Récurrent :

Date

d’échéance :

Fréquence : Statut : En cours

79

central qu’au niveau départemental.

(ii) En ce qui concerne le Fonds

d'Assistance Économique et Sociale

(FAES), qui gère actuellement la mise en

œuvre du projet pilote Kore Fanmi dans le

Plateau Central, et qui est désigné comme

agence d'exécution pour son

intensification, l'agence possède de

l’expérience dans la mise en œuvre des

projets financés par la Banque, mais avec

des retards considérables. De plus, étant

donné la croissance rapide en termes

d'activité et de financement reçu au cours

de l’année dernière, il est probable que les

retards persisteront si la capacité n'est pas

renforcée.

(iii) Le FAES a récemment lancé un

certain nombre d’initiatives de transferts

monétaires conditionnels et

inconditionnels financés par d'autres

bailleurs de fonds. Le Projet vise à

appuyer le Gouvernement dans

l'élaboration d'un transfert monétaire

conditionnel qui fonctionne bien et qui

soit opérationnel, en créant notamment des

procédures claires, en définissant la

méthodologie permettant de cibler

objectivement les bénéficiaires, et en

définissant les outils à utiliser et le

processus à suivre. Toutefois, le FAES

peut ne pas avoir la capacité suffisante

pour gérer un programme de transferts

monétaires conditionnels qui soit jugé

satisfaisant par l'Association.

Gestion du risque :

1.3 Une assistance technique sera fournie pour renforcer la capacité du FAES à concevoir et mettre en œuvre un programme de

transferts monétaires conditionnels qui fonctionne bien.

Resp. : Client Étape : Mise en

œuvre

Récurrent :

Date d’échéance : Fréquence : Statut : En cours

80

2.2 Gouvernance Évaluation Élevé

Description:

1. Les initiatives sociales lancées

récemment souffrent d'une mauvaise

coordination entre les Ministères et les

autres organismes gouvernementaux. Bien

que Kore Fanmi serve de fondement à un

programme national de filets de protection

sociale, le cadre institutionnel pour les

filets de protection sociale n'est pas en

place.

Gestion du risque :

1.1 Le comité de pilotage de Kore Fanmi sera progressivement remplacé par une unité centrale de protection sociale

responsable du suivi des initiatives sociales, de l’orientation, de l'élaboration de normes et de politiques, et de l’apport d’un

soutien technique, de suivi et d'évaluation, aux initiatives sociales en Haïti.


œuvre

Récurrent :


Gestion du risque :

1.2 Le Registre national unique des bénéficiaires sera utilisé pour cibler et suivre les bénéficiaires pour une équité accrue dans

l'allocation des ressources.


œuvre

Récurrent :

Date

d’échéance : Fréquence : Statut : En cours

Gestion du risque :

1.3 Recruter un organisme tiers de vérification technique pour vérifier les résultats et mettre en place un système de gestion des

finances publiques et de passation des marchés qui garantisse des procédures harmonisées pour la contractualisation des

prestataires de santé et des nouveaux bailleurs de fonds et la capacité à suivre les dépenses.


œuvre

Récurrent :

Date


3. Risques au niveau du Projet

3.1 Conception Évaluation Substantiel

Description: Gestion du risque :

Il existe un risque que les intrants essentiels

et d'autres intrants de la fonction de

production de la santé (tels que les

médicaments) ne parviennent pas à suivre

l'augmentation de la demande de services.

Un protocole d'accord sera signé avec les partenaires pour assurer la coordination de Kore Fanmi avec d'autres initiatives (en

particulier les bailleurs de fonds qui fournissent d'autres intrants de la fonction de production de la santé) et la disponibilité de

la quantité adéquate d'intrants dans les départements ciblés.


Date

d’échéance :


81

3.2 Risque Social et Environnemental Évaluation Substantiel

Description: Gestion du risque :

Le MSPP a peu d'expérience de travail dans

le cadre des sauvegardes de la Banque

mondiale, et le Projet déclenche la PO/PB

4.01 sur l’Évaluation environnementale en

raison des déchets médicaux. La Banque

appuiera le renforcement de la capacité

nationale à gérer et éliminer les déchets

médicaux conformément aux bonnes

pratiques internationales, et en partenariat

avec les autres partenaires au

développement et les organismes

gouvernementaux.

Une assistance technique sera fournie pour assurer que les politiques adéquates, les outils et les capacités sont en place, et que

les normes sont appliquées à chaque type de centre de santé et au niveau communautaire.

Resp. : La Banque Étape : les deux Récurrent :

Date


3.3 Programme et bailleurs de fonds Évaluation Modéré

Description:

1. Des dépendances critiques au chemin

emprunté existent entre le Projet et certains

investissements de l'USAID dans le secteur

(tels que les investissements dans le

système d’information et de gestion

sanitaire, l’assistance technique, etc.) Cela

pourrait entraîner la duplication des

activités ou des retards importants dans les

activités.

2. Le succès de Kore Fanmi nécessite une

coordination étroite entre les partenaires à

la conception et à l'exécution, afin d’assurer

le financement et la mise en œuvre dans les

délais impartis, des activités de coup

d’envoi, ainsi que l’utilisation du réseau

Kore Fanmi pour cibler les programmes

existants et les nouveaux programmes.

Gestion du risque :

1.1 Des missions conjointes et des ateliers seront organisés avec l'USAID et d'autres partenaires pour assurer que toutes les

activités sont bien séquencées et éviter les duplications ou les retards pour les activités dépendantes au chemin emprunté.

Resp. : les deux Étape : mise en

œuvre

Récurrent :

Date


Gestion du risque :

2.1 Un protocole d'accord sera signé avec les partenaires pour assurer la coordination de Kore Fanmi avec d'autres initiatives.



82

L’absence d'un plan d'action convenu et de

mécanismes de coordination entre les

organisations pourrait entraver le succès de

la mise en œuvre de Kore Fanmi.

3.4 Suivi de l’exécution et durabilité Évaluation Élevé

Description:

1. Le système existant d’information et de

gestion sanitaire sera utilisé. Ce système,

ainsi que la récente enquête EMMUS

fourniront des lignes de base pour le Projet. Bien que les mécanismes de rapportage

soient bien établis, il existe un risque que

les données du système d’information et de

gestion sanitaire soient de qualité variable.

2. La durabilité du réseau Kore Fanmi

réside dans la compréhension et

l'acceptation communes que les réseaux

sectoriels d’agents doivent être remplacés

par un seul réseau d'agents polyvalents. Le

manque de coordination et d’une volonté

politique claire d'adopter ce modèle unique,

pourrait compromettre la durabilité de cette

initiative.

Gestion du risque :

1.1 L’USAID fournit une assistance technique pour rénover et renforcer le système actuel d’information et de gestion sanitaire.

Ce soutien se concentrera sur l'amélioration de la qualité des données du système d’information et de gestion sanitaire, et

permettra de développer les capacités requises en matière de contrôle et de suivi pour l’ensemble du système. A l’appui du

Client et de la Banque, l'USAID sera également responsable de la gestion de ce risque.


œuvre

Récurrent :

Date d’échéance :


Gestion du risque :

2.1 Des protocoles d'accord décrivant les rôles et les responsabilités de chaque partie seront signés entre le FAES et les

Ministères clés.



4. Risque global

Évaluation du risque au niveau de la mise en œuvre : Élevé

Commentaires :

La mise en œuvre de ce Projet est à haut risque et à haut rendement.

83

Annexe 5 : Plan d’appui à la mise en œuvre


Intégrés

Stratégie et approche pour l’appui à la mise en œuvre

1. La stratégie pour l’appui à la mise en œuvre du Projet énonce les activités que

l'équipe de la Banque mettra en œuvre, ainsi que les caractéristiques techniques et les

fonctions de contrôle qu'elle adoptera pour le Projet, dans le but de mitiger les risques les plus

importants identifiés dans le Cadre d'évaluation des risques opérationnels (ORAF). Ces risques

sont liés à : (i) la capacité de gestion du Projet (y compris les arrangements fiduciaires) des

agences d'exécution ; (ii) la fiabilité des données ; (iii) la coordination avec les partenaires au

développement concernés ; et (iv) la faiblesse / fragilité du Gouvernement et de l’environnement

sociopolitique, l’engagement sur le financement basé sur les résultats, et les risques de

corruption. La stratégie est indicative et souple, et sera réexaminée lors de la mise en œuvre du

Projet sur la base des progrès accomplis sur le terrain. La stratégie sera axée sur le renforcement

des capacités des deux agences d'exécution (le MSPP et le FAES).

2. La capacité de gestion du Projet (y compris les arrangements fiduciaires) des

agences d'exécution. La capacité des deux agences d'exécution à coordonner et à gérer le Projet

doit être renforcée, en particulier en matière de gestion financière et de passation des marchés.

En ce qui concerne la coordination des agences d'exécution, le FAES et le MSPP sont tous deux

impliqués dans la conception du Projet et ont des rôles et des responsabilités définis. Un comité

de pilotage et des canaux de communication clairs seront mis en place pour améliorer la

coordination quotidienne. En plus de cela, une équipe de contractualisation sera mise en place au

sein du MSPP et chargée de renforcer les fonctions d’intendance du MSPP dans le secteur de la

santé. L’équipe recevra une assistance technique régulière, notamment d'experts en financement

basé sur les résultats. Au FAES, un coordinateur de programme sera désigné pour superviser les

aspects administratifs du Projet. Une formation régulière sera fournie au personnel du FAES et

du MSPP sur la gestion financière, le décaissement et la passation des marchés, et sera assurée

pendant toute la durée du Projet.

3. Fiabilité des données. Bien que les mécanismes du rapportage soient bien établis, la

qualité et la fiabilité des données peuvent ne pas être universelles. Par conséquent, des

indicateurs clairement définis, des méthodes spécifiques de collecte de données, et les capacités

de gestion de l'information, seront précisés dans le Manuel d’Opérations du MSPP. De plus,

l'USAID continuera à fournir une assistance technique pour renforcer le HSIS existant, en

mettant l'accent sur l'amélioration de la qualité des données du HSIS et sur le renforcement des

capacités en matière de supervision et d'assurance de la qualité dans le système. Le SIG de Kore

Fanmi et le Registre national unique des bénéficiaires et son interopérabilité bénéficieront

également d'une assistance technique continue.

4. La coordination avec les partenaires au développement concernés. Compte tenu de

l'éventail des partenaires au développement impliqués dans les secteurs sociaux, il sera à la fois

essentiel d'assurer la capacité des agences d'exécution à coordonner les bailleurs de fonds et les

autres partenaires (tels que les ONG), et d'établir des priorités claires pour le secteur de la santé.

84

Le Projet garantira qu'il y ait un dialogue politique permanent avec les différents acteurs clés de

la vision stratégique et de la mise en œuvre du Projet, par le biais de l’utilisation d'une stratégie

de communication. Les activités du Projet seront étroitement coordonnées avec les partenaires

clés des secteurs de la santé et de la protection sociale, et les deux composantes techniques seront

mises en œuvre en collaboration avec, ou par, certains de ces partenaires clés. Les principaux

partenaires au développement sont activement impliqués dans la conception du Projet, en

particulier les Brésiliens, les Nations Unies, le Gouvernement des États-Unis, et certaines des

principales ONG. Une part relativement importante des ressources du Projet sera consacrée à la

gestion et la coordination des activités des agences d'exécution, mais plus particulièrement,

l'équipe centrale du Projet. De plus, les partenaires de financement dans les secteurs de la santé et

de la protection sociale continueront d'être consultés dans la phase de préparation, et des

missions conjointes de soutien à la préparation et à l'exécution seront entreprises en vue

d'améliorer autant que possible la coordination des activités.

5. Un Gouvernement et un environnement sociopolitique faibles / fragiles,

l'engagement sur le financement basé sur les résultats, et les risques de corruption. La prise

de décision du Gouvernement est rendue difficile par des tensions politiques qui restent élevées,

et le fait que le Président Martelly doit présider avec un Sénat d’opposition. Cela peut avoir un

impact sur la mise en œuvre du Projet. Les tensions sociales et le chômage restent très élevés, et

les conditions de vie sont mauvaises, ce qui entraîne parfois des révoltes et des activités

politiques. De plus, l'environnement politique dans le secteur est lui aussi volatile – la Ministre

de la Santé a déjà démissionné une fois, et, une fois de plus, l'engagement sur l'utilisation du

financement basé sur la performance n'est pas compatible avec les vues et les capacités des

entités d'exécution. Enfin, il semblerait que le personnel du secteur de la santé soit recruté sur la

base du clientélisme plutôt que du mérite. Tandis que l'atténuation des risques sociopolitiques se

situe en dehors du cadre de l'action de la Banque mondiale, cette évolution sera suivie de près et

le programme sera ajusté si et lorsque nécessaire. En ce qui concerne l'engagement sur le

financement basé sur la performance, les exécutants du Projet, tant au niveau central que

départemental, seront formés sur le financement basé sur la performance, des champions seront

identifiés dès le début et se verront fournir un soutien supplémentaire et des encouragements, de

manière à instiller la confiance dans l'approche basée sur la performance. Enfin, le recrutement

de personnel dans le cadre du Projet sera surveillé attentivement afin de s'assurer qu'il est fondé

sur le mérite. Tandis que ces efforts d'atténuation des risques seront mis en place, il est au-delà

de la portée du Projet de mettre fin à la pratique de recrutement fondé sur le clientélisme dans le

secteur.

Appui à la revue de la mise en œuvre

6. La Banque examinera régulièrement la mise en œuvre du Projet sur une base

trimestrielle (au moins) par le biais de missions de la Banque consacrées à la revue de la

mise en œuvre, qui seront, au besoin, complétées par des visites courtes / régulières de membres

individuels de l'équipe afin d’assurer le suivi sur des questions spécifiques. La stratégie de

soutien à la mise en œuvre sera basée sur une combinaison de visites de sites et de suivis

proactifs d’une information pertinente émanant de sources multiples.

85

7. Au cours des missions de soutien à la mise en œuvre, l'équipe de travail examinera

attentivement les progrès globaux de mise en œuvre, et confirmera que les plans de mise en

œuvre et les mécanismes institutionnels requis sont en place et sont conformes à la

conception convenue du Projet. Pour évaluer cela, l'équipe devra : (i) procéder à un examen

détaillé de chaque composante du Projet ; (ii) s'engager dans un dialogue approfondi afin

d'identifier les enjeux clés et les actions convenues pour atteindre les résultats escomptés pour la

période à venir ; (iii) procéder à un examen des aspects fiduciaires, dont les décaissements et les

marchés ; et (iv) vérifier la conformité des activités du Projet avec les politiques de sauvegarde

environnementale et sociale de la Banque. Au cours de visites sur le terrain, la mission se rendra

sur des sites de Projet sélectionnés afin d’évaluer et de vérifier directement le travail financé

dans le cadre du Projet. Durant les visites de site, les membres du Gouvernement et de la mission

interagiront avec les prestataires de santé, les agents communautaires, et les

entreprises / organisations impliquées dans la mise en œuvre du Projet. Les revues fiduciaires au

cours des missions de supervision comprendront l’examen d'un échantillon de contrats ainsi que

des vérifications ponctuelles des registres comptables et des systèmes d’information financière

aux niveaux central, régional, et départemental, ainsi qu’au niveau des sites. Les rapports des

vérificateurs internes du Projet seront examinés et des réunions se tiendront avec ces derniers

afin de bénéficier de perspectives supplémentaires. Les problèmes identifiés seront enregistrés

dans des aide-mémoire et le suivi post-mission.

8. Exigences fiduciaires et intrants : Les spécialistes de la Banque aideront l'agence

d'exécution à identifier tout besoin de renforcement des capacités de manière à renforcer sa

capacité de gestion financière, et le spécialiste en passation des marchés apportera son soutien en

temps opportun en matière de passation des marchés. L’appui à la gestion financière sera assuré

par un expert de la Banque en gestion financière, basé dans le pays, ainsi que par un expert

principal en gestion financière, basé à Washington. L’appui à la passation des marchés sera

assuré à partir du bureau de la Banque à Washington, D.C. L'équipe fiduciaire interagira

régulièrement avec ses homologues du Gouvernement, et apportera une aide régulière aux

agences d’exécution en fonction de leurs besoins.

9. Sauvegardes environnementales : Les spécialistes environnementaux et sociaux de la

Banque apporteront des contributions détaillées aux projets de documents sur les sauvegardes

durant leur préparation, et des sessions de formation seront organisées avant et pendant la mise

en œuvre. Des visites de terrain sur les sites du Projet seront organisées (au moins) deux fois par

an.

10. Gouvernance et renforcement des capacités : L'équipe de travail pour le Projet et

l'équipe de l'USAID seront chargées, conjointement avec les agences d'exécution et les

organismes sous contrat, de travailler au renforcement des capacités tout au long de la vie du

Projet.

86

Plan de ressources pour la dotation en personnel

11. L’équipe de travail sera composée de membres ayant une longue expérience en

matière de santé, nutrition, population, protection sociale, contractualisation basée sur la

performance, collecte des données, et gestion, suivi et évaluation, ainsi qu’en d'autres

domaines, et sera également composée de personnel ayant une grande expérience de travail en

Haïti. Le tableau suivant propose un résumé de l'éventail des compétences requises ainsi que du

nombre de semaines de travail au cours de la phase initiale de mise en œuvre du Projet. Il est

prévu que la demande augmente et change au cours du temps.

Tableau 5.1 : Eventail des compétences requises

Compétences requises Nombre de

semaines de

travail par an

Nombre de

voyages

Commentaires

Spécialiste de la santé / Officier des

opérations (1)

15 4-5 par an basé à Washington

Spécialiste de la protection sociale (1) 15 4-5 par an basé à Washington

Expert en FBR 15 4 par an basé à Washington

Officier des opérations (3) 15 4-5 par an basé à Washington

Spécialiste en gestion financière (1) 6 2 par an Basé à Port-au-Prince

Spécialiste en passation des marchés

(1)

6 2-4 par an basé à Washington

Spécialiste de l’environnement (1) 6 2 par an basé à Washington

87

Annexe 6 : Analyse économique et financière


Intégrés

Analyse économique

1. Les données micro-économiques globales montrent un retour sur investissement

social élevé pour les services de santé et de nutrition maternelle et infantile. La mauvaise

santé et la malnutrition érodent le capital humain en nuisant au développement physique et

cognitif, et se traduisent par une baisse des résultats scolaires et de la productivité économique.

La sous-nutrition peut endommager la structure du cerveau, et la sous-nutrition maternelle et

infantile affecte la taille des adultes et se traduit par une moindre scolarisation, une baisse de la

productivité, et un poids de naissance plus faible chez leur progéniture55

. Elle est également liée

au cancer chez les adultes, aux maladies pulmonaires et aux maladies mentales, qui

compromettent tous la productivité et les revenus. Les études démontrent qu’un faible poids de

naissance affecte de manière significative les résultats à plus long terme, tels que la taille adulte,

le quotient intellectuel, les gains et l'éducation56

. Par exemple, une récente étude longitudinale

sur 35 ans sur les effets à long terme de l'intervention en nutrition durant la petite enfance au

Guatemala, fournit des résultats remarquables57

. Dans le cadre de l’étude, deux suppléments

nutritionnels ont été assignés au hasard à des enfants issus de familles à faible revenu dans les

régions rurales du Guatemala : la performance scolaire puis les gains de main d’œuvre des

enfants ayant consommé le supplément riche en protéines étaient spectaculairement meilleurs.

Les femmes ayant reçu le supplément riche en protéines au cours des trois premières années de

leur vie, atteignaient 1,17 années de scolarité de plus, tandis que le poids à la naissance de leurs

nourrissons était de 179 grammes supérieur, et la taille de leurs enfants, d’un tiers supérieure, à

ceux des enfants des femmes qui avaient consommé le supplément à base de calories pendant

l’enfance. Quant aux hommes ayant consommé le supplément riche en protéines lors des deux

premières années de leur enfance, ils gagnaient un salaire moyen de 46% supérieur à celui des

hommes qui avaient consommé le supplément à base de calories.

2. Le retour sur investissement pour les services de santé et de nutrition est

susceptible d'être élevé en Haïti. En Haïti, un grand nombre de familles ont été déplacées, ont

perdu leurs moyens de subsistance, et font face à un risque de marginalisation permanente à la

suite du tremblement de terre de 2010. Les indicateurs de santé, notamment ceux relatifs à la

santé et à la nutrition maternelle et infantile, sont à la traîne derrière ceux d'autres pays de la

région, ce qui entraîne une mortalité et une morbidité élevées. Globalement, les pertes de

productivité associées à la malnutrition ont été estimées à plus de 10% des gains à vie58

. En

55

Victora, C. G., L. Adair, C. Fall, P. C. Hallal, R. Martorell, L. Richter, H. S. Sachdev, 2008. « Maternal and child

undernutrition: consequences for adult health and human capital ». The Lancet 371 (9609): 340-57. 56

Black, R. E., S. Cousens, H. L. Johnson, J. E. Lawn, I. Rudan, D. G. Bassani, P. Jha, H. Campbell, C. F. Walker,

R. Cibulskis, T. Eisele, L. Liu, C. Mathers, et al., 2010. « Global, regional, and national causes of child mortality: an

updated systematic analysis ». The Lancet 375 (9730): 1969-87. 57

Melgar, P., L. F. Ramírez, S. McNiven, R. M. Mejía, A. DiGirolamo, J. Hoddinott, et J. A. Maluccio, 2008.

« Resource Flows among Three Generations in Guatemala Study (2007–08): Definitions, Tracking, Data Collection,

Coverage, and Attrition ». Working Paper Series 0803, Middlebury College, Department of Economics, Middlebury,

VT. 58

Banque mondiale, 2006. Repositioning Nutrition as Central to Development: A Strategy for Large-Scale Action.

88

Haïti, l'impact économique est encore plus grand. Les estimations du coût de la malnutrition en

2001 indiquent que les pertes de productivité associées à la malnutrition en Haïti étaient de 525

millions USD, ce qui représente 14% du PIB59

. Chaque année, Haïti perd environ 56 millions

USD de PIB (0,5% du PIB) en raison de pertes de productivité associées aux seules carences en

micronutriments60

.

3. Les principaux avantages du Projet seront l'amélioration de l’état sanitaire et

nutritionnel des femmes en âge de procréer ainsi que des enfants, et l'amélioration du bien-

être des familles à risque. Les avantages sont basés sur un meilleur accès et une meilleure

utilisation de services sanitaires, nutritionnels et sociaux essentiels coût-efficaces, ainsi que sur

une efficacité accrue de la gestion et de l'administration de la santé. Les avantages dépendent de

façon critique des ressources financières adéquates, et tout particulièrement de la poursuite du

soutien apporté par les bailleurs de fonds aux investissements et aux niveaux plus élevés des

dépenses récurrentes générées par le Projet.

4. Avantages. En premier lieu, les avantages découleront de ce qui suit :

a) Des services de santé et de nutrition maternelle et infantile meilleurs et plus abordables

seront disponibles. Le paquet des services faisant l’objet d’incitations au titre du Projet a été

soigneusement sélectionné sur la base des services coût-efficaces énumérés dans la série The

Lancet sur la survie néonatale. Ces services comprennent un paquet à base communautaire de

soins néonatals, des soins prénatals, une assistance qualifiée à la naissance, des soins

maternels de premier niveau, et des soins obstétricaux et néonatals d’urgence après

l’accouchement61

. L'expérience de pays similaires indique que la couverture améliorée par ce

type de paquets a un coût-efficacité allant de 80 USD à 140 USD par nombre d’années de vie

corrigées du facteur d’invalidité62

. Les interventions nutritionnelles sont incluses dans le

paquet de services faisant l’objet d’incitations car celles-ci sont très coût-efficaces. Comme

mentionné précédemment, les données récentes montrent que l'exposition à une bonne

nutrition pendant les deux premières années de la vie a conduit à une augmentation de 46%

des revenus des hommes adultes63

, et il a été estimé que l'élimination de l'anémie accroissait

la productivité des adultes de 5-17%64

. L'apport en micronutriments, qui est une intervention

incluse dans le Projet, a été classé comme l'investissement de développement le plus coût-

efficace par le Consensus de Copenhague de 2008, avec un taux de retour sur investissement

de 625%. La disponibilité de meilleurs services de santé et de nutrition maternelle et infantile

devrait augmenter la demande de tels services, en particulier chez les ménages les plus

pauvres, et réduire les risques pour la santé des femmes enceintes et des enfants. Les

59

Comision Económica para América Latina y el Caribe / Programme alimentaire mondial, 2009. El costo del

hambre: impacto social y económico de la desnutrición infantil en el Estado Plurinacional de Bolivia, Ecuador,

Paraguay y Perú. Estimations basées sur l'enquête de 2001 sur les conditions de vie. 60

Banque mondiale, 2010. Haiti, Nutrition at a Glance.

http://siteresources.worldbank.org/NUTRITION/Resources/281846-1271963823772/Haiti.pdf. 61

Adam, T., S. S. Lim, S. Mehta, Z. A. Bhutta, H. Fogstad, M. Mathai, J. Zupan, G. L. Darmstadt, 2005.

« Achieving the Millennium Development Goals for health. Cost effectiveness analysis of strategies for maternal

and neonatal health in developing countries ». BMJ 331:1107-10. 62

Disease Control Priorities in Developing Countries 2nd

Edition – Disease Control Priorities Project. 63

Hoddinott, J., J. A. Maluccio, J. R. Behrman, R. Flores, et R. Martorell, 2008. « Effect of a nutrition intervention

during early childhood on economic productivity in Guatemalan adults ». The Lancet 371 (9610): 411-416. 64

Banque mondiale, 2006.

http://siteresources.worldbank.org/NUTRITION/Resources/281846-1271963823772/Haiti.pdf

89

avantages directs comprennent une morbidité et une mortalité plus faibles, et une réduction

des effets des risques de santé sur la productivité, les revenus, l'apprentissage et le bien-être

des ménages. Les cas de référence inappropriée vers les hôpitaux seront vraisemblablement

moins nombreux, et les coûts de traitement seront plus faibles à mesure que les types de cas

traités chez les patients seront moins graves.

b) La sensibilisation réintègre les familles à risque d'exclusion sociale dans la société. Les

services de sensibilisation offrent une gamme d'interventions qui se sont avérées efficaces

pour répondre aux besoins des familles vulnérables en évaluant, en conseillant, et en référant,

ainsi qu’en fournissant des plans de soins et de réhabilitation. Les avantages directs au niveau

des ménages comprennent une réduction des coûts de dysfonctionnement (pauvreté

chronique, modes de vie néfastes pour la santé, faible niveau d'instruction, délinquance,

criminalité, etc.), une réactivité accrue face aux risques et aux opportunités, et un potentiel

productif renforcé. Les avantages indirects découlent des retombées positives associées à un

dysfonctionnement réduit. La charge que cela représente pour les services sociaux, la sécurité

publique et la santé publique se trouve réduite à mesure que le rendement du capital humain

s’améliore au sein des familles bénéficiaires, et qu’une meilleure cohésion sociale réduit le

risque politique.

5. Analyse coûts-avantages. Une analyse coûts-avantages a été réalisée pour évaluer

l'impact économique et financier du Projet. Les calculs ont été basés sur cinq et quinze ans, y

compris les coûts d'opportunité différentiels du Projet (coûts en capital et dépenses récurrentes).

En raison de la difficulté à estimer les avantages de la composante institutionnelle du Projet,

seuls les avantages de la composante sur la prestation de services de santé et de nutrition

maternelle et infantile (sous-composante 1.1) et de la composante sur l’accompagnement familial

(sous-composante 1.2) ont été estimés. Ces composantes couvrent 89% des coûts du Projet.

Cependant, même dans ces cas, l'analyse a été limitée : pour ce qui est de la santé, elle n’a porté

que sur les effets du Projet sur la mortalité, et pour ce qui est des services sociaux, elle n’a

considéré que l’accroissement potentiel de revenus pouvant résulter des interventions Kore

Fanmi. Il y a d'autres gains qui n'ont pas été mesurés, tels que les effets des naissances évitées,

d’une plus faible morbidité, et de l'amélioration de l'état nutritionnel des mères et des enfants, sur

la qualité de vie, ainsi que les effets économiques à long terme de l’amélioration du potentiel

d'apprentissage résultant d'une meilleure nutrition et de la réduction des contraintes sociales sur

l'accès à l'éducation. Bien qu’elles ne soient pas mesurées, les améliorations institutionnelles sont

directement reflétées dans la performance des agents Kore Fanmi, et leurs activités de

sensibilisation comprennent la santé et la nutrition maternelle et infantile et les messages

favorisant un mode de vie sain, ainsi que la prise en charge de type sociale des familles à risque.

L'analyse coûts-avantages utilise plusieurs hypothèses clés (tableau 6.1) :

a) Avantages de la réduction de la mortalité. Il est prévu que les activités de sensibilisation,

des prix plus abordables et un meilleur accès, ainsi qu’une plus grande qualité des

services de santé et de nutrition maternelle et infantile, conduisent à réduire la mortalité

des femmes enceintes, des mères et des enfants. Par conséquent, en s'appuyant sur les

taux de mortalité de l’Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services, chaque

décès évité se traduit par cinq années de vie sauvées. La valeur monétaire de chaque

année de vie sauvée est déterminée en actualisant (5%) le revenu annuel par habitant sur

90

dix ans. Les avantages devraient commencer à se concrétiser dans la deuxième année de

mise en œuvre du Projet.

b) Augmentation du nombre de journées d'hospitalisation. Il est estimé que le nombre de

journées d'hospitalisation augmentera, du fait d’une meilleure détection des grossesses et

des accouchements à risque, de la malnutrition clinique, ainsi que de la mise en place de

services gratuits, y compris les références.

c) Pertes de productivité évitées. Il est estimé que celles-ci proviendraient essentiellement

de la protection sociale. La productivité est évaluée sur la base d'un salaire journalier

minimum de 2 USD, à un taux d'activité de 40%.

Tableau 6.1 : Hypothèses clés pour l’analyse coût-avantage

Durée moyenne du séjour des patients

hospitalisés

Six jours

Coût par lit par jour 1,56 USD

Augmentation du nombre d’admissions

par an en raison du Projet

De 10% la 2e année à 2% la 5

e année, 1% la 6

e

année, et 0% les années suivantes

Salaire journalier 2 USD / jour

Ménages qui réintègrent le marché du

travail

40% des ménages pris en charge réintègrent le

marché du travail à temps partiel (6 mois)

Réduction du taux de mortalité Sur la base du Cadre des résultats (annexe 1)

Années de vie sauvées en valeur

marginale

Cinq

6. L'analyse coûts-avantages a été estimée sur la base de coûts totaux du Projet de 70

millions USD, et en supposant des bénéfices dûs à une réduction de la mortalité et à une

augmentation des revenus des ménages participants. Les coûts ont été générés par les

investissements du Projet (y compris les coûts différentiels récurrents) et l’augmentation des

soins institutionnels et de référence. Les coûts récurrents ultérieurs, au-delà de la dernière année

du Projet, ont été estimés à un peu plus du montant des dépenses au cours de la dernière année du

Projet – 12 millions USD. Les estimations portant sur la réduction de la mortalité sont fondées

sur la mortalité maternelle et infantile liée à la santé et la nutrition dans le passé dans le pays, sur

la croissance démographique, et sur une réduction de 1,8% par an du taux de mortalité, en

s'appuyant sur l'évolution des indicateurs du Projet. Le nombre d’années de vie sauvées en raison

d’une mortalité moindre a été évalué à 5 ans (en s'appuyant sur l’Enquête Mortalité, Morbidité et

Utilisation des Services). Il a été estimé que le nombre de ménages soutenus par Kore Fanmi

culminerait à 400.000 au cours de la dernière année du Projet, et se stabiliserait peu à peu à

100.000 par an. Il a été présumé qu’environ 40% des personnes retourneraient sur le marché du

travail à temps partiel (travaillant six mois par an) pour un salaire journalier de 2 USD. Le

tableau ci-dessous présente la valeur actualisée des coûts et des avantages. Les effets sont

estimés en utilisant un taux d'actualisation de 5% sur 5 ans et 15 ans. Sur le long terme, le

rapport coût-avantage s'améliore, indiquant que les avantages augmentent plus rapidement que

les coûts au fil du temps.

91

Tableau 6.2 : Analyse coûts-avantages

Avantages et coûts Valeur actualisée (USD)

5 ans 15 ans

Avantages

Effets de la réduction de la mortalité

Gains annuels

4.768.311

162.090.007

14.307.156

282.588.092

Coûts

Coûts du Projet

Coûts générés par le Projet (liés à la santé et

la nutrition maternelle et infantile)

60.464.212

602.774

136.926.824

629.867

Avantages nets 234.148.203 436.865.223

Rapport coût-avantage 0,3 2,2

Coût par bénéficiaire 13,7 19,6

7. D’importantes imperfections du marché en termes de comportement de recours aux

soins plaident en faveur de l'utilisation des ressources publiques pour cet investissement.

Ayant constaté que le taux de retour sur investissement est élevé sur le long terme, on pourrait

faire valoir que l'investissement pourrait évincer les investissements du secteur privé, c’est

pourquoi il faut justifier de façon claire l'utilisation de fonds publics pour ce type de Projet dans

le secteur de la santé. L'intervention publique apporte des gains dans un secteur où le pur

équilibre du marché est sous-optimal du point de vue de la société, et lorsqu’une telle

intervention corrige les défaillances du marché. Dans le cas de la santé, une récente analyse65

d’études micro-économiques sur les comportements de recherche de soins dans les milieux à

faible revenu fournit une preuve convaincante qu'il existe d'importantes imperfections du marché

qui justifient l'intervention publique. Les données montrent que les ménages sous-investissent

systématiquement dans les soins de santé préventifs pour les raisons suivantes :

a) Manque d'information (ou manque de capacité à traiter l'information en raison d’un faible

niveau d'éducation) sur la prévention de la maladie ou le coût-efficacité des comportements

préventifs ;

b) Contraintes de crédit en raison des dysfonctionnements des marchés financiers, ce qui

affecte la capacité des gens à investir dans la santé ; et

c) Une part importante de la population présente une incohérence temporelle des préférences.

Cela signifie que même s’il est plus avantageux pour un individu d'adopter des

comportements sains (tels, par exemple, qu’obtenir des soins préventifs) sur le long terme,

il / elle n’est pas nécessairement prêt/e à sacrifier sa satisfaction immédiate à l’adoption de

ces comportements, et finit au lieu de cela, par rechercher des soins de rattrapage sous-

optimaux et plus coûteux. Ce phénomène provoque la procrastination dans l'adoption de

comportements sains.

Ces résultats soulignent le rôle important des interventions publiques en matière de santé dans les

pays en développement.

8. La conception du Projet s’appuie sur des données micro-économiques concernant

les interventions appropriées pour accroître l'adoption de comportements sains. La récente

analyse mentionnée ci-dessus recommande les interventions clés suivantes, qui contribueront à

65

Dupas, P., 2011. « Health Behavior in Developing Countries ». Annual Review of Economics, vol. 3: 425-449.

92

l'adoption de comportements sains : des efforts d'information crédibles qui ruissellent jusqu'aux

communautés rurales et pauvres (les agents communautaires fourniront ce service dans le cadre

du Projet), des bâtons, tels que des mandats par les gouvernements, et des carottes, telles que des

incitations et des subventions aux prix. Ces dernières seront fournies du fait que les services de

santé seront offerts à un prix subventionné aux mères et aux enfants au titre du Projet, et que les

établissements de santé seront en mesure d'inciter la venue des mères et des enfants à l'aide de

primes de performance destinées à de telles fins.

9. L'approche axée sur l'équité, qui caractérise le Projet, est plus coût-efficace qu’une

utilisation alternative des fonds selon une approche traditionnelle. Le Projet met l'accent sur

les soins de santé primaires préventifs spécialement ciblés sur les communautés les plus

démunies. Les caractéristiques du programme comprennent des interventions à base

communautaire, dont la gestion de cas à base communautaire, ainsi que l'accent mis sur la

maximisation de la sensibilisation grâce à l'expansion d'un paquet choisi d’interventions

cliniques de survie maternelle et néonatale. Qui plus est, les incitations basées sur la performance

sont utilisées pour motiver les travailleurs de la santé et renforcer la supervision. Les soins de

santé sont fournis à un prix subventionné à toutes les mères et les enfants. Ce type de programme

représente « une approche axée sur l'équité en matière de santé maternelle et infantile »66

. Une

étude récente compare ce genre d’approche axée sur l'équité, qu’incarne ce Projet, à une

« approche traditionnelle », qui investit dans la formation et le déploiement d’agents de santé, les

infrastructures, et la communication de masse, pour encourager les populations démunies à se

faire soigner. Grâce à une approche de modélisation mathématique, l’étude montre que dans les

pays comme Haïti, où une part importante de la population vit avec moins d’1 USD par jour,

l’approche axée sur l’équité donne de bien meilleurs résultats en termes d’accroissement de la

couverture des interventions à haut impact chez les pauvres que chez les moins démunis. Il

ressort de la comparaison de l’approche de ce Projet, axée sur l’équité, à l'approche

traditionnelle, qu’1 million USD investis dans le programme de santé axé sur l'équité, permettent

d’éviter le décès de 81 enfants de moins de cinq ans, ainsi que 244 cas de retard de croissance,

contre 49 décès d’enfants de moins de cinq ans et 84 cas de retard de croissance pour

l’« approche traditionnelle ». Par ailleurs, la proportion des dépenses supportées par les ménages

diminuerait deux fois avec l'approche axée sur l'équité par rapport à l'approche traditionnelle.

Cette étude prouve de façon claire que si une autre approche plus traditionnelle d’investissement

avait été choisie, moins de vies seraient sauvées, peu de progrès seraient faits dans la réduction

des inégalités de santé, et la stratégie ne serait pas aussi coût-efficace.

10. Il y a de grandes inégalités de revenus dans l'utilisation des services sociaux en

Haïti, dues en partie à la difficulté d'accès physique aux services de santé et d'éducation

dans les zones rurales isolées, et en partie à des obstacles financiers et culturels à

l’utilisation des services. Les budgets de fonctionnement du Ministère de la Santé et d'autres

ministères sociaux sont inégalement répartis sur l’ensemble des départements et, en général, ne

reflètent pas le niveau de pauvreté et les vulnérabilités dans les départements. Cela reflète

66

Carrera, C., A. Azrack, G. Begkoyian, G. Pfaffmann, E. Ribaira, T. O’Connell, P. Doughty, K. M. Aung, L.

Prieto, K. Rasanathan, A. Sharkey, M. Chopra, R. Knippenberg, et al., 2012. « The comparative cost-effectiveness

of an equity-focused approach to child survival, health, and nutrition: a modeling approach. » The Lancet 380

(9850) :1341-1351, publié en ligne le 20 Sept, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736 (12) 61378-6. Veuillez noter

que cet article suppose des frais d’utilisation nuls.

93

également une répartition inégale du personnel qualifié, qui profite aux zones urbaines plus

riches, ainsi, dans une certaine mesure, que la concentration plus élevée de centres de santé dans

les départements plus aisés. Le Projet cherchera à répondre à cette répartition inégale des

ressources en finançant des interventions dans les zones rurales mal desservies, où les taux de

pauvreté sont les plus élevés. En outre, le Projet mettra l'accent sur des interventions coût-

efficaces visant à prévenir et à traiter les maladies, et qui puissent être fournies au niveau des

ménages, de la communauté, et des centres de santé. En améliorant la coordination et

l'harmonisation entre les bailleurs de fonds, le Projet permettra également d'améliorer l'efficience

allocative en diminuant les frais de transaction et par là même, les frais administratifs encourus

par le Ministère de la Santé lors de la manipulation de Projets soutenus par différents bailleurs de

fonds.

Analyse financière

11. La durabilité à long terme du Projet dépendra essentiellement du maintien du

financement des bailleurs de fonds ou de la réaffectation des ressources nationales. Le total

des dépenses consacrées aux services sociaux et à la santé en Haïti est estimé à moins de 15% du

PIB. Environ 30% de ces dépenses proviennent de sources gouvernementales, 40% proviennent

de sources publiques externes, et 30% de dépenses directes. Le reste, en grande partie non

enregistré par les autorités, est fourni par des ONG et des sources privées. La part des dépenses

publiques dans le budget global est d'environ 22% pour la santé et 3% pour les filets de

protection sociale. En termes nominaux, les dépenses consacrées aux services sociaux et à la

santé ont largement augmenté au début de l’année 2000, puis diminué au cours de la seconde

moitié de la période 2000-2010. Le financement par les bailleurs de fonds publics a augmenté à

un rythme plus élevé, en particulier pour la période qui a suivi le tremblement de terre, au cours

de laquelle il a augmenté d'environ 50%. Selon les estimations, l'élasticité des dépenses

publiques sociales67

par rapport au PIB est d'environ 1,7% lorsque les fonds des partenaires au

développement sont inclus, et de 2,15% lorsque les fonds des partenaires au développement sont

exclus68

. Par conséquent, la marge de manœuvre budgétaire pour la santé provenant de

projections de croissance économique en Haïti est susceptible de dépendre de façon critique du

maintien du financement des bailleurs de fonds ou de la réaffectation des ressources nationales

en cas de baisse du financement des bailleurs de fonds. Le Fonds Monétaire International prévoit

une augmentation de la croissance économique de 4% par an en termes réels à moyen terme en

Haïti. En supposant que les dépenses sociales du Gouvernement continuent de répondre à la

croissance de la manière indiquée ci-dessus, les dépenses de santé du Gouvernement

augmenteront de 4,4% entre 2012 et 2015. Les avantages du Projet dépendront de façon critique

de la disponibilité de ressources financières adéquates, en particulier de la continuation du

soutien des bailleurs de fonds à l'expansion des programmes ainsi qu’à des niveaux plus élevés

de dépenses récurrentes.

67

Veuillez considérer que les dépenses sociales du Gouvernement sont un bien normal, un bien de luxe ou un bien

de première nécessité selon que l’élasticité est supérieure ou inférieure à 1. 68

Ravallion (2002) constate que l'élasticité des dépenses sociales rapportée au total des dépenses en période

d'expansion budgétaire et de récession varie considérablement. Pendant les périodes de chocs macroéconomiques et

de croissance négative du PIB, une politique budgétaire expansionniste peut aider à compenser la baisse des revenus

par le biais des dépenses publiques, en particulier pour les segments vulnérables de la population. Ravallion, M.

(2002b). « Are the Poor Protected from Budget Cuts? Evidence for Argentina ». Journal of Applied Economics, vol.

5 (1): 1, p. 95-121.

94

12. À moyen et à plus long terme, la marge de manœuvre budgétaire peut augmenter.

La logique sous-jacente du Projet est la nécessité continuée pour le Gouvernement d’Haïti,

d’améliorer la viabilité budgétaire en augmentant progressivement le financement public de la

santé et des autres secteurs sociaux, en atténuant les défaillances techniques et les inefficacités de

la répartition des ressources, et en améliorant le ciblage des ressources sur les groupes

vulnérables et les programmes de santé hautement prioritaires. Le Projet devrait générer des

avantages supplémentaires en adoptant une approche programmatique qui permettra de réduire la

fragmentation de l'aide des bailleurs de fonds, d’améliorer le ciblage, et de renforcer les liens

entre les ministères.

13. Le secteur social fait face à de nombreux défis, et étant donné le niveau actuel des

dépenses, le pays ne sera pas en mesure d'atteindre les OMD liés à la santé. Compte tenu des

contraintes macroéconomiques qui pèsent sur le Gouvernement, le déficit de financement dans le

secteur de la santé ne peut être comblé par des ressources internes. Par conséquent, l'aide des

bailleurs de fonds, qui financent une part importante du budget d'investissement du secteur,

continuera d’être invoquée.

14. Le Projet proposé devrait accroître les besoins en recettes pour l'exploitation et la

maintenance du système amélioré à un coût estimatif annuel de quelque 12 millions USD

par an. Alors que la croissance projetée pour le moyen terme peut augmenter un peu la marge de

manœuvre budgétaire, il est peu probable que cela suffise sans une réaffectation des ressources

d'autres secteurs ou le soutien accru des bailleurs de fonds. Quelques économies – un montant

estimé à 3 USD par personne – sont susceptibles d'être générées par l’amélioration de l'efficacité

et la réduction de la demande d'aide sociale et de services de santé curatifs. À plus long terme,

l'amélioration de l'espérance de vie et la réduction du fardeau de la morbidité pourraient stimuler

la croissance. Cela se produirait par le biais de taux de fécondité plus bas, de l’augmentation des

investissements en capital humain, d’une plus grande épargne des ménages, d’un accroissement

de l’investissement étranger, et par conséquent, d’une plus grande stabilité sociale et

macroéconomique. Une approche prenant parti en faveur des pauvres devrait permettre de

réduire les disparités dans la distribution des ressources ainsi que les inégalités dans la répartition

du budget de fonctionnement. L’accent mis par le Projet sur le renforcement des capacités

institutionnelles et sur les mécanismes basés sur les résultats pour le financement et la

performance permettrait au Gouvernement de bénéficier d'une plus grande capacité à améliorer

l'efficacité de l'exécution budgétaire et la viabilité financière, lui permettant de progresser vers de

meilleurs résultats de développement humain.

traduction non officielle - all documentsdocuments.worldbank.org/curated/en/... · francesca...

Documents