traitement de l’incontinence urinaire
TRANSCRIPT
DEFINITION ! Incontinence urinaire (IU) : perte
involontaire des urines par l’urètre, survenant en dehors de la miction et pouvant entrainer une gêne sociale significative.
! Pathologie de confort ! Exclusion : vessies neurologiques , de
l’enfant
IU de l’HOMME
! Les maladies prostatiques, et parfois leurs traitements
! Certaines maladies générales qui altèrent le
contrôle de la vessie ! Le grand âge
IU de la FEMME • - La fréquence et la sévérité de l’incontinence urinaire
augmentent avec l’âge: • De 25 à 40% des femmes • Inférieure à 20% avant 25 ans, plus de 45% après 75 ans. • Deux pics, un premier à 45-50 ans au moment de la ménopause,
un deuxième après 75 ans. • Après 75 ans près de 20% des femmes déclarent avoir une
incontinence sévère contre 5% avant 45 ans. • 5 à 15% des femmes décrivent cette incontinence comme
quotidienne. • - Les facteurs de risque sont multiples : l’âge, la
grossesse,l’accouchement par voie naturelle, la ménopause, l’obésité, l’intoxication tabagique, la toux, les maladies chroniques pulmonaires, les efforts répétés.
• - 10 à 15 % seulement des incontinences ont une prise en charge.
IU de la FEMME ! Incontinence d’effort : perte d’urine involontaire
survenant lors d’une augmentation de la pression
abdominale : éternuement, toux, marche
! Incontinence par hyperactivité : perte d’urine par
envies pressantes non maitrisables en rapport
avec une contraction de la vessie
! Incontinence mixte : association d’une
incontinence d’effort et d’une incontinence par
instabilité vésicale
DIAGNOSTIC ET BILAN
! Interrogatoire ! Examen clinique ! Questionnaire ! Calendrier mictionnel ! Ecbu ! Bilan urodynamique ! Pad tests ! Imagerie
Indications du bilan urodynamique chez la femme
• Incontinence urinaire complexe ou compliquée, et ce principalement en cas : - d'antécédents de chirurgie de l'incontinence urinaire - d'association à des urgenturies avec ou sans fuite - d'incontinence urinaire sévère - d'anomalies mictionnelles - de test à la toux négatif - de réduction de la capacité vésicale - de suspicion d'obstruction ou d'hypocontractilité vésicale -d'échec d'un traitement de première ligne
Indications de la cystoscopie chez la femme
• L'urétro-cystoscopie n'est pas recommandée dans le bilan initial d'une incontinence urinaire en dehors des circonstances suivantes: - Hématurie micro ou macroscopique nécessitant la recherche d'une tumeur associée surtout en présence de facteurs de risque de tumeur urothéliale (intoxication tabagique, profession exposée) - Signes irritatifs vésicaux en l'absence d'infection urinaire - Présence de douleurs vésicales ou pelviennes inexpliquées. - Infections urinaires récidivantes - Discordance entre symptomatologie et bilan urodynamique, ce dernier ne reproduisant pas les symptômes décrits par la patiente - Bilan d'un échec, d'une récidive ou d'une complication de chirurgie de l'incontinence urinaire, - Suspicion de fistule uro-génitale.
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE Prise en charge de l’incontinence urinaire de la femme
en médecine générale Synthèse des recommandations
Mai 2003
TRAITEMENT CONSERVATEUR
! 1- Mesures cliniques simples ! 2- Règles d’hygiènes de vie ! 3- Thérapie comportementale et
programmation mictionnelle ! 4- Rééducation
TRAITEMENT CONSERVATEUR
! 1- Mesures cliniques simples – Connaître et améliorer le terrain sous
jacent – Ajuster le traitement médical – Constipation – Protections, pessaires,tampons
TRAITEMENT CONSERVATEUR
! 2- Règles d’hygiènes de vie – Diminution de la consommation de caféine
• Améliore l’urgenturie et la pollakiurie – Exercices physiques
• Effort intense – Apport hydrique
• Données contradictoires – Perte de poids
• Perte de poids > 5% chez la femme obèse – Tabac
• >20 cigarettes par jour augmente les signes d'IU • Les fumeurs ont plus souvent une IU sévère
TRAITEMENT CONSERVATEUR
! 3- Thérapie comportementale et programmation mictionnelle – Mictions programmées, suivi hygiéno
diététiques calendrier de suivi – Diminution des épisodes de fuites chez
les patients présentant des troubles cognitifs
TRAITEMENT CONSERVATEUR
! 4- Rééducation – Des muscles du plancher pelvien – Electrostimulation – Stimulation magnétique – Stimulation du nerf tibial postérieur
TRAITEMENT CONSERVATEUR
! Rééducation – Des muscles du plancher pelvien
• Améliore la force et la durée de la contraction des muscles
• Améliore la pression de cloture urétrale et stabilise l’urètre
• Aide à inhiber les contractions vésicales lors d’hyperactivité
• Meilleur schéma ? (15 séances,intensif) • Bénéfice à long terme ?
TRAITEMENT CONSERVATEUR
! Rééducation – Des muscles du plancher pelvien
• Chez la femme enceinte – Débutée en début de G° diminue le risque d’IU en fin
de G° et jusqu’à 6 mois en post partum – En post partum débutée précocement améliore l’IU
jusqu’au 12° mois post partum • Chez l’homme pour l’IU post prostatectomie
– Améliore le retour à la continence – Résultats contradictoires de l’électrostimulation et/ou
du biofeedback associés – Intérêt de la rééducation en pré op ?
TRAITEMENT CONSERVATEUR
! Rééducation – Electrostimulation
• Résultats contradictoires – Stimulation magnétique
• Pas de preuve d’efficacité – Stimulation du nerf tibial postérieur
• Stimulus électrique au centre sacré de la miction via les racines S2 S4
• Donnes insuffisantes
TRAITEMENT MEDICAL
! 1- Anticholinergiques – Bloque les récepteurs cholinergiques de la
paroi vésicale – Effets indésirables : bouche sèche,
constipation, troubles de l’accommodation, fatigue, tachycardie, troubles cognitifs
– Efficacité proche – Plus d’un patient sur deux arrêtera son
traitement dans les trois premier mois par manque d’efficacité, d’effets secondaires ou du coût
TRAITEMENT MEDICAL ! 2- Oestrogénothérapie intravaginale
– Moins d’effet systémique – Pas de risque accru de cancer ou de phénomène
thromboembolique – Chez la femme ménopausée – Durée idéale ? Meilleure méthode
d’application ?: par ex un ovule vaginal une fois par jour 20 jour par mois trois mois deux fois dans l’année
– C. ind. ; préservatif en latex, spermicide – La prise d’oestrogènes par voie orale augmente
les risques d’IU
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! IU d’effort non compliquée chez la femme
! IU d’effort compliquée chez la femme
! IU de l’homme ! De l’hyperactivité vésicale
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! IU d’effort non compliquée chez la femme – 1 Chirurgie ouverte et laparoscopique – 2 BSU : Bandelette Sous Urétrale – 3 B miniinvasives – 4 B ajustables – 5 Injections urétrales
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! IU d’effort non compliquée chez la femme – 1 Chirurgie ouverte et laparoscopique
• Rapproche les tissus latéraux de la paroi antérieure du vagin du ligament pectiné : colposuspension (Burch)
• Coelio ou chirurgie ouverte ; même efficacité • Moins d’une patiente sur deux avec bon résultat à 10 ans • Risque de troubles mictionnels et d’urgenturie de novo
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! IU d’effort non compliquée chez la femme
– 2 BSU : Bandelette Sous Urétrale
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! IU d’effort non compliquée chez la femme – BSU : Bandelette Sous Urétrale • La plus pratiquée en Europe • Monofilament non résorbables à maille large de 1 à 2
cm de large • Moins d’urgenturie et de troubles mictionnels que le
Burch • TVT : risque vésical, meilleur résultat si ins.
sphinctérienne • TOT : risque douloureux pelvien chronique et
dyspareunie, moins de pertes de sang, de troubles mictionnels induits, moins de perforations vésicales, plus courte
• Risque de surcorrection anatomique
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! IU d’effort non compliquée chez la femme – 3 B miniinvasive
• Incision unique avec fixation aux tissus rétropubien, au fascia endopelvien ou à la membrane obturatrice
• Pose plus courte • Moins de pertes sanguines et de douleurs
postopératoire immédiate • Moins efficace à moyen terme
" protocole d’étude
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! IU d’effort non compliquée chez la femme – 4 B ajustables
• Risque de surcorrection anatomique • Adaptation de la tension • Pas de preuve actuellement de bénéfice "protocole d’étude
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! IU d’effort non compliquée chez la femme – 5 Injections urétrales
• Agents comblant la sous muqueuse urétrale; augmente la résistance urétrale
• Pas d’efficacité à long terme
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! IU d’effort compliquée chez la femme – Echec chirurgical
– Taux variable – Risque plus important chez la femme déjà
opérée – Après BSU :
– Manœuvre de soutien urétral + : 2° BSU – Manoevre de soutien urétral - : SUA, ACT
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! IU d’effort compliquée chez la femme – Compression urétrale
• ACT « adjustable compression thérapy » • SUA sphincter urinaire artificiel
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! IU d’effort compliquée chez la femme
• ACT « adjustable compression thérapy » • Deux ballons gonflables de par et d’autre,du col vésical sous
contrôle echo ou fluoroscopique avec possibilité d’ajustement de la pression via un port sous cutané
• Risque de complications mécaniques et d’explantation • Explantation plus fréquentes chez les femmes agées ayant
eut une radiothérapie ou une colposuspension • que chez des patientes présentant une incontinence urinaire
par insuffisance sphinctérienne sans hypermobilité urétrale, en échec d’autres thérapeutiques ou lorsque la pose d’un SUA est contre-indiquée ou refusée par la patiente (HAS).
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! IU d’effort compliquée chez la femme
– SUA sphincter urinaire artificiel • Dextérité et bonne fonction cognitive • Complications : mécanique, fibrose, érosion,
infection • Risque d'échec à long terme avec révision • Explantation plus fréquentes chez les
femmes agées ayant eut une radiothérapie ou une colposuspension
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! IU de l’homme – 1 Injections périurétrales – 2 Bandelettes – 3 Bandelettes ajustables – 4 Compression urétrale
• ACT « adjustable compression thérapy » • SUA sphincter urinaire artificiel
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! IU de l’homme – 1 Injections périurétrales
– Amélioration de la zone sphinctérienne lésée
– Différents produits – Efficacité limitée
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! IU de l’homme – 2 Bandelettes
– Deux concepts : compression urétrale (invance°, TOMS°), repositionnement du bulbe urétral (advance°) (pas de différence d’efficacité)
– Pour les IU mineure et modérées – Résultat médiocre si IU sévère, sténose urétrale ou
radiothérapie antérieure
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! IU de l’homme – 4 Compression urétrale
• ACT « adjustable compression thérapy » – Deux ballons placés au voisinage de
l'anastomose urétro vésicale – Pression ajustable – Efficace à court terme – Risque notable d'échec et
complications – Pas avec antécédent de
radiothérapie
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! IU de l’homme – Compression urétrale
• SUA sphincter urinaire artificiel – Depuis plus de 30 ans – Pour les IU sévère et modérées > 6
mois – Dextérité et bonne fonction cognitive – Complications : mécanique, fibrose,
érosion, infection – Risque d'échec à long terme avec
révision – Possible même après radiothérapie – Voie d'abord péno scrotale et périnéale
identique
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! De l’hyperactivité vésicale – 1 Injection de toxine botulique A – 2 Neuromodulation sacrée – 3 Cystoplastie et dérivation urinaire
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! De l’hyperactivité vésicale – 1 Injection de toxine botulique A
• Propriété de blocage de l’exocytose des neurotransmetteurs cholinergiques
• Pour les IU par urgenturie réfractaire ou persistante chez la femme
• Risque de résidu et d'autosondages
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! De l’hyperactivité vésicale – 2 Neuromodulation sacrée
• Sous contrôle fluoroscopique une électrode est mise en place par voie percutanée au niveau d'un foramen sacré au contact en règle générale de S3
• Phase de test : implantation définitive si symptomatologie diminuée de 50 %
• Résultats : chez au moins 50% des patients plus de 50 % d'amélioration persistante à 5 ans, 15 % reste complètement guéris
TRAITEMENT CHIRURGICAL
! De l’hyperactivité vésicale – 3 Cystoplastie et dérivation urinaire
• Patch de segment de grêle détubulée au niveau dela paroi vésicale
• Interrompre les contractions désinhibées du détrusor, augmenter la compliance et la capacité vésicale
• Risque de complications sévères • Risque faible de malignité • Risque d'autosondages
CAT pour IU et PROLAPSUS de la FEMME
• Les symptômes d’urgenturie ou d’obstruction disparaissent dans la moitié des cas quand le prolapsus est corrigé .
• Incontinence urinaire d’effort masquée dans une proportion variant de 20 % à 70 % des cas.
• Bilan urodynamique préopératoire : valeur prédictive.
• En l’absence d’incontinence urinaire d’effort symptomatique ou masquée il n’y pas d’indication à un geste chirurgical préventif sur la continence