traitement de l’insuffisance cardiaquetraitement de l’insuffisance cardiaque...
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Traitement de l’Insuffisance CardiaqueTraitement de l’Insuffisance Cardiaque
chez le patientchez le patient
Insuffisant Rénal ChroniqueInsuffisant Rénal Chronique
N. Lamblin
Hopital Cardiologique - CHRU Lille, INSERM U508 - Lille, France
INTRODUCTION
Vaste sujet, et pourtant :
– ne pas faire trop long
– faire simple
– faire pratique et clinique
– et surtout si possible ………………...intéressant
INTRODUCTION
Pourquoi cette question : ICC + I Rénale Chronique ?
– problème fréquent (de plus en plus)
– problème pronostique
– problème thérapeutique, controverse ?
« le coeur est indispensable à la vie (voire à la survie) »(vieil adage cardiologique)
« le rein est un organe adaptatif (même ou surtout dans
l’ICC), faut-il le sacrifier ?»(adage néphrolologique)
INTRODUCTION
• Prévalence de l’insuffisance rénale :
(analyse rétrospective, essais SOLVD prevention + traitement
énalapril vs placebo, FE≤35%, exclusion créat>20mg/l)
79,4
64,3
74,9
61
20,6
35,7
25,1
39
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
SOLVD p SOLVD t HPDD Cardio C
IRC -
IRC + (ClCr < 60 ml/min)
(n=3673) (n=2161) (n=546) (n=666)
INTRODUCTION
• Insuffisance rénale : impact pronostique
HillegeHillege et al.et al. CirculationCirculation 2000;102:2032000;102:203
Etude Ibopamine :
- 1906 pts, NYHA III-IV
- FEVG = 26.2±9.1%
- ClCr (form. de Cockroft-Gault)
- suivi de 277 jours, 343 décès
RR = 1 (ref)
RR = 1.27 (NS)
RR = 1.91
RR = 2.85
(ajusté sur NYHA, TA, FEVG, Na+, TTt)
Mortalité totale
INTRODUCTION
• Insuffisance rénale : impact pronostique
HillegeHillege et al.et al. CirculationCirculation 2000;102:2032000;102:203
Etude Ibopamine :
- 1906 pts, NYHA III-IV
- FEVG = 26.2±9.1%
- ClCr (form. de Cockroft-Gault)
- suivi de 277 jours, 343 décès
INTRODUCTION
• ICC + Insuffisance rénale : plusieurs situations
ICC
IRC
ComorbiditésFdR communs
Mdie Coronaire
TRAITEMT
DiurétiquesIEC, ARA2Bétabloqaldactone
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
• Etat des lieux : (guidelines ESC mai 2005)
IEC+/- BB
NYHA INYHA I NYHA IVNYHA IV
IECBB
diurétiquesaldactone/ARB
+/- …..
NYHA IIINYHA III
IECBB
diurétiquesaldactone/ARB+/- digitaliques
NYHA IINYHA II
IECBB
diurétiques
GRANDS ESSAIS
CONSENSUS (1987) 253 70 IV ? -46% DC >34mg/l (300)
SOLVD p (1992) 4228 59 I ≤35% -8% DC >20mg/l (175)
SOLVD t (1991) 2569 61 II-IV ≤35% -16% DC >20mg/l (175)
SAVE (1992) 2231 59 postMI ≤40% -19% DC >25mg/l (221)
AIRE (1993) 1986 65 MI+IVG ? -27% DC
US Carvedilol (1996) 1094 58 II-IV ≤35% -65% DC IRale import
CIBIS-II (1999) 2647 61 III-IV ≤35% -34% DC ≥34mg/l (300)
MERIT-HF (1999) 3991 64 II-IV ≤40% -34% DC NP
COPERNICUS (2001) 2289 63 IV <25% -35% DC >28mg/l (247)
RALES (1999) 1663 65 III-IV ≤35% -30% DC >25mg/l (221)
EPHESUS (2003) 6642 64 I-IV ≤40% -15% DC >25mg/l (221)
Essai n age NYHA FEVG Exclusion / Créat.
TRAITEMENT
• Pourquoi une controverse :
- IEC et Bétabloquants altèrent « obligatoirement » le
Débit de Filtration Glomérulaire
- peut-on extrapoler les résultats des « grands » essais
aux patients avec insuffisance rénale ?
- IRC et anti-aldostérone : antinomique(insuffisance rénale = contre-indication aldactone, cf VIDAL®)
Les Inhibiteurs de l’Enzyme deLes Inhibiteurs de l’Enzyme de
ConversionConversion
LES IEC
• Dans la néphropathie du diabétique :
- à moyen et long terme, s’avèrent néphropotecteurs
- altération initiale de fonction rénale n’empêche pas
l’amélioration secondaire
- tolérance jusque 30% de créatinine
Bakris G Arch Int Med 2000; 160 : 685-93
LES IEC
• Chez patients « vasculaires » : étude HOPE
HOPE Trial.HOPE Trial. NN EnglEngl J MedJ Med 2000;342:1452000;342:145
Etude HOPE :
- 9297 pts ≥ 55 ans
- athéroscléreux ou diab + 1 FdR
- 21% microalb.
- excl : créat > 23 mg/l (200mol)
- Ramipril 10mg vs placebo
- suivi moyen de 5 ans
Mortalité totale
p<0.001
LES IEC
• Chez patients « vasculaires » : étude HOPE
sur 9297 pts, 980 avaient insuffisance rénale modérée
(créatinine : 14-23 mg/l)
Nb d’événements / 1000 patients-an :
Mann J.Mann J. AnnAnn IntInt MedMed 2001;134:6292001;134:629
LES IEC
• Chez patients athéroscléreux : étude HOPE
(insuffisance rénale modérée = créatinine ≥ 14 mg/l)
Mann J.Mann J. AnnAnn IntInt MedMed 2001;134:6292001;134:629
FACTEURS FAVORISANTS
• Situations à risque de dégradation fonction rénale :
- sujets âgés
- déshydratation importante (diurétiques, diarrhées)
- atteinte vasculaire distale
- diabète
- sténose(s) artère(s) rénale(s)
- grandes hypotensions (PAS<80 et/ou PAM<60 mmHg)
- dysfonction ventriculaire droite importante ?
- (douleurs, arthrose)
LesLes BétabloquantsBétabloquants
LES BETA-BLOQUANTS
• Problématique :
- β-bloquant débit cardiaque débit sanguin
rénal et donc DFG
- Défaut d’élimination du médicament
risque d’accumulation et d’intoxication au β-bloq
- Risque d’hyperkaliémie propre (?)
LES BETA-BLOQUANTS
• Effets des β-bloquants (dans l’insuffisance cardiaque) :
Hall JACC 1995; 25: 1154
Effets des Béta-bloquants (n=310)
AvantAvant AprèsAprès
2727
35.835.8
1%1%>> --5%5%
14%14%-5 - 0%
27%27%0 - +5%
29%29%+5- +10%
29%29%> +10%p<0.001
0
10
20
30
40
delta FEVG
effet 0
50
LES BETA-BLOQUANTS
• β-bloquants dans l’ICC : chez le patient dialysé
- 114 patients hémodialysés chroniques
- insuffisance cardiaque : FEVG<35%, NYHA II-III, stable
- randomisé (double aveugle) carvedilol versus placebo pdt 12 mois
- suivi clinique et échographique
- > 98% des patients sont sous IEC et/ou ARA2
Cice JACC 2001; 37: 407
LES BETA-BLOQUANTS
• β-bloquants dans l’ICC : chez le patient dialysé (n=114)
Cice JACC 2001; 37: 407
4539 39
33
69 72
0
10
20
30
40
50
60
70
80
base 6 mois 12 mois
placebo
bétabloq
Taux de patients en NYHA I-II (versus III+IV)
p<0.05p<0.05
LES BETA-BLOQUANTS
• β-bloquants dans l’ICC : chez le patient dialysé (n=114)
Cice JACC 2001; 37: 407
26 26 27 2626 27
35 36
0
5
10
15
20
25
30
35
40
base 1 mois 6 mois 12 mois
placebo
bétabloq
Evolution de la FEVG
p<0.05
p<0.05
LES BETA-BLOQUANTS
Erdmann E. Eur J Heart Fail 2001; 3: 469
- 2647 patients, NYHA III-IV, FEVG≤35% (27±5%)
- age: 61 ans, ischémique: 50%
- créatinine<35mg/l
- Bisoprolol: 10 mg/j versus placebo (96% IEC)
- mortalité à 1 an: 8.8% vs 13.2%, RR=0.66
- analyse en fonction de la fonction rénale :32% des patients avaient clairance créatinine < 60 ml/min
• Etude CIBIS-2 :
LES BETA-BLOQUANTS
Erdmann E. Eur J Heart Fail 2001; 3: 469
• Etude CIBIS-2 :
Hosp / ICClCr<30 ml/minClCr≥30 ml/minClCr<60 ml/minClCr≥60 ml/min
DC toute causeClCr<30 ml/minClCr≥30 ml/minClCr<60 ml/minClCr≥60 ml/min
InterruptionClCr<30 ml/minClCr≥30 ml/minClCr<60 ml/minClCr≥60 ml/min
placebo
LES BETA-BLOQUANTS
Erdmann E. Eur J Heart Fail 2001; 3: 469
• Etude CIBIS-2 :
Mortalité toute cause :
LES BETA-BLOQUANTS
Erdmann E. Eur J Heart Fail 2001; 3: 469
• Etude CIBIS-2 :
Et la « vraie vie » ?
McAlister F. Circulation 2004; 109: 1004
• Registre monocentrique : n=754 (69 ans), ≈75% → FE<45%
16% → Clcr ≤ 30 ml/min
40% → Clcr entre 30 et 59 ml/min
Mortalité totale suivi moyen 2,5 ans (ajustée)
HR 95% IC p
IEC 0.60 [0.45 – 0.81] 0.001
β-bloquant 0.57 [0.45 – 0.72] <0.001
LES ANTI-ALDOSTERONES
• Etude RALES :
Pitt B.Pitt B. NN EnglEngl J MedJ Med 1999; 341: 7091999; 341: 709
- 1663 pts, age=6512 ans
- FEVG≤35%, NYHA III-IV
- excl : créat > 25 mg/l (221mol)
- aldactone 25mg versus placebo
- IEC → 95%, BB → 11%
- suivi moyen de 2 ans
-30%, p<0.001
Mortalité totale
LES ANTI-ALDOSTERONES
• Le problème :
JuurlinkJuurlink.. NN EnglEngl J MedJ Med 2004; 351: 5432004; 351: 543
LES ANTI-ALDOSTERONES
• Le problème :
JuurlinkJuurlink.. NN EnglEngl J MedJ Med 2004; 351: 5432004; 351: 543
LES ANTI-ALDOSTERONES
• La solution ?
- contre-indication : Cl. de créatinine < 30 ml/min
- pas d’association avec β-bloquant
- dose maximale 12,5 mg/l
- biologie très rapprochée
EN RESUME
Cr < 25 m/lK+<5 mEq/l
Créat ou ClCr (et K+)
Cr > 25 m/l
IEC doses modérées+ Bétabloquants doses minimes
Cr >30%
Cr ≤30%
Epuration (DPCA)Rechercherfacteur favorisant
Optimiser dosesprogressivement
aldactone 12,5mg
IEC + Bétabloquantdébut doses minimes
doses max ?
CI aldactone
(greffe rénale)
ET ENCORE…
• Font partie de l’arsenal thérapeutique à discuter :
- resynchronisation ( défibrillation implantable)
- érythropoïétine
- techniques « spécifiques » d’épuration
(ultrafiltration et DPCA)
CONCLUSIONS
• Actuellement, très peu d’études spécifiques prospectives
incluant patients avec insuffisances cardiaque et rénale
• Grands essais thérapeutiques ont inclus jusqu’à des
créatininémie de: 20 mg/l pour les IEC
25-30 mg/l pour les bétabloquants
25 mg/l pour les anti-aldostérone
• Cependant…
CONCLUSIONS
• Faisceau d’argument important en faveur de la
prescription d’IEC et de bétabloquant
• Doses max chez l’insuffisant rénal modéré à sévère ?
• Surveillance biologique rapprochée (1 / mois ou 15 jours ?)
• Education +++ (situations à risque de déshydratation)
• Si décompensation, parfois situations plus graves
• Rapport bénéfice-risque encore très incertain avec
association d’un anti-aldostérone
cas par cas, dose max : 12,5 mg/j, surveillance +++