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Traitement du burn-out
Prof William PITCHOT
Service de Psychiatrie et de Psychologie Médicale
CHU Liège
Plan
• Le burn-out en médecine générale: Importance du problème
• Approche psychologique (gestion du stress, psychothérapie)
• Rôle des antidépresseurs
• Alternatives naturelles
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La dépression en médecine générale
• De 5 à 8% des patients vus en médecine générale souffrent de dépression majeure
• La dépression mineure est 2 à 3 fois plus fréquente
• Présentation fréquente sur un mode somatique
• Principale cause d’invalidité de longue durée
• A l’origine de décès prématurés par suicide ou des suites d’affections physiques
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Le burn-out et la dépression en médecine générale
• Le généraliste est idéalement placé pour détecter les personnes souffrant de burn-out
• Importance de l’impact fonctionnel• « Attente vigilante » ou dépistage actif• Dangers de faux diagnostics et de médicalisation
de la détresse psychique• Quels traitements choisir: psychothérapie et/ou
antidépresseur?• Comment orienter le patients vers un spécialiste?
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Burn-out ou dépression: Où situer la limite en MG?
Au cours des deux dernières semaines,
a. Vous êtes-vous senti(e) triste, déprimé(e) ou désespéré(e)?
b. Avez-vous eu peu d’intérêt ou de plaisir à faire certaines choses?
• Plus de la moitié des jours : résultat positif
• Moins de la moitié des jours : résultat négatif
Dépistage de la dépression: Intérêt du PHQ
Approche psychologique
Gestion du stress, hygiène de vie et psychothérapie
Que fait-on pour aller bien?
Stratégies centrées sur la situation professionnelle. (exemple : gestion du temps)
Stratégies centrées sur la réponse personnelle.(exemple : gestion des émotions)
Stratégies destinées à augmenter la résistance au stress (exemple : relaxation et sport)
Stratégies centrées sur la situation
professionnelle
Limiter la durée de travail.
Pauses dans la journée (entre les consultations, etc.).
Demi-journée en milieu de semaine.
Finir tôt un ou deux soirs par semaine.
Apprendre à dire « non » (au calme et non seulement lorsqu’on est exaspéré).
Etc.
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Stratégies centrées sur la situation
professionnelle
• Agir sur les méthodes de management
• Rétablir l’engagement du travailleur
• Rôle du médecin du travail
• Améliorer les liens sociaux au sein de l’entreprise
Stratégies centrées sur la réponse
personnelle
1) Identifier les émotions discrètes avant qu’elles ne deviennent intenses :
Colère (depuis agacement, irritabilité jusqu’à l’explosion).
Tristesse (depuis abattement, pessimisme, découragement jusqu’à l’envie de tout arrêter).
Anxiété et inquiétudes (de la tension à l’angoisse).
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Stratégies centrées sur la réponse
personnelle
2) Agir sur la dimension psychologique en identifiant et assouplissant ses croyances trop rigides :
« Je devrais être capable de… ».
« Le patron devrait… ».
« La société devrait… ».
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Stratégies destinées à augmenter la
résistance au stress
Relaxation (mini relaxations en cours de journée, relaxation de récupération en fin de journée).
Activité physique (marche, sport).
Recherche et facilitation des émotions positives (même en situations stressantes).
Méditation en pleine conscience
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Méditation en pleine conscience
• “Etat de conscience qui résulte du fait de porter son attention, intentionnellement, au moment présent, sans juger, sur l’expérience qui se déploie instant après instant” (Kabat-Zinn, 2003)
• “Lutter contre « les pilotes automatiques », ces vieilles habitudes déclenchées par nos pensées, émotions et sentiments, qui nous emmènent parfois dans des territoires toxiques qui polluent notre rapport au moment présent” (Christophe André, 2013)
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Connais-toi toi-même
• Identifiez vos facteurs de risque individuels et familiaux
• Identifiez tout mal-être psychique dès que possible et prenez contact avec un professionnel
Essayez de modifier des pensées dysfonctionnelles et des comportements à problème, par exemple: Identifiez vos traits de caractère Identifiez des distorsions cognitives, comme par exemple:
1. Exigences absolues: Faire des désirs des exigences (“je dois”, “les autres doivent”, “le monde doit”)
2. Jugements globalisants: par exemple juger la personne entière au lieu de quelques détails seulement (« tu es une mauvaise mère », « tu ne vaux rien », etc.)
3. Catastrophisation: Exagérer des événements négatifs4. Intolérance à la frustration: Croire ne pas pas pouvoir supporter des
événements négatifs
• Se créer une philosophie de vie: Que voulez-vous vraiment?
Apprendre la gestion du stress
et la résolution de problèmes
• Développer votre personnalité
– Meilleure estime de soi
– Confiance
– Contrôle émotionnel (colère, etc.)
– Optimisme
– Bonnes interactions sociales
• Apprendre des stratégies de gestion du stress– Identifier les facteurs de stress
– Modifier vos réactions
– Apprendre à surmonter des situations
– Ralentissez
Avoir un style de vie sain (1)
• Evitez le “faux amis” pour surmonter le stress:
– Ne fumez pas– Limitez l’alcool et la caféine– Evitez les drogues– Ne mangez pas trop– Ne faites pas de jeux d’argents excessifs
• Faites de la relaxation!
– Relaxation musculaire progressive(Jacobson)
– Training autogène (Schultz)
– Méditation „Pleine Conscience“ (Kabat-Zinn)
… et beaucoup d’autres techniques …
Sources: Charly Cungi. Savoir se relaxer. Editions Retz.Jon Kabat-Zinn. Wherever you go, there you are.
Avoir un style de vie sain (2)
• Rester actif et faire du sport
– Des recherches récentes montrent que l’activité physique peut littéralement
guérir un esprit troublé.
– L’exercice physique régulier augmente la capacité à gérer le stress, vous aide
à rester sans drogues, soulage l’anxiété et les symptômes dépressifs et
prévient le déclin cognitif (“celui qui se repose, rouille.")
– Le sport et l’exercice physique est l’outil le plus efficace pour optimiser vos
fonctions cérébrales!
Source: Ratey JJ. Spark: The revolutionary new science of exercise and the brain. Little, Brown and co., 2008.
Facteurs de protection
Psychologiques : optimisme (face à l’incertitude, supposer qu’une issue positive est possible ; ne dissuade pas de l’action). Comportementaux : sentiment de contrôle
(conviction que nos actes vont influer le cours des événements). Émotionnels : affectivité positive (malgré le
stress, disponibilité aux émotions et sensations positives). Relationnels : lien social (vie personnelle,
groupes de pairs).
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Approche médicamenteuse
Quelle place pour les antidépresseurs?
Plan
• Objectifs de la prise en charge du burn-out
• Définition de la sévérité de la symptomatologie dépressive
• Peut-on traiter une dépression mineure avec un antidépresseur?
• Approche dimensionnelle vs catégorielle?
• Que traitez-vous?
• « Take home message »
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Dépression mineure et dépressioncaractérisée: Même combat
Phase du traitementAigu
(8-12 sem)Entretien(6-9 mois)
Maintenance1 an
But du traitement:Rémission complète
Prévention des rechutes
Prévention des récidives
REMISSIONHAMD17 7
RESPONSE
50% réduction HAMD17
GUERISON
Récidive
Rechute
Sévé
rité
Temps
Objectifs dans le traitement de la dépression
2/3 des patients répondent aux
antidépresseurs
… Seuls1/3 atteignent la
rémission% o
f p
atie
nts
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
REPONSE
(Diminution50%
HAMD17)
REMISSION
(score HAMD17 ≤7)
100
Conséquences de la rémission partielleP
atie
nts
en r
émis
sion
qui
rec
hute
nt
***p<0.001
94%
Avec symptômes physiques
Pas de symptômes résiduels
(n=40)
Symptômes résiduels
(n=17)
76%
25%
0
20
40
60
80
100
Paykel et al. Psychol Med 1995; 25:1171-1180.
Symptômes physiques
Douleurs dorsales/ céphalées
Lourdeur des membres
Perte d’énergie, fatigabilité
(HAMD17 item 13)
Inertie clinique : Qui est le coupable?
50%30%
20%
Clinicien Patient Système de santéInertie clinique :
"... Failure of health careproviders to initiate or Intensify therapy whenIndicated " and " recognition of the problem, but failure to act " 1
"... Use the term « clinicalinertia » to encompass a host of factors in at least 3 categories : physician factors, patient factorsand office system factors. " 2
1 Philipps et al. Ann Intern Med, 2001; 2 Allen et al. JMCP 2009
Doutes sur l’efficacité des antidépresseurs25
Les antidépresseurs comme le Prozac sont presque
inefficaces, selon une étude britannique
Article publié le 26 Février 2008
Source : LE MONDE.FR avec AFP
Les antidépresseurs de dernière génération comme le Prozac et le Seroxat n'ont
pas plus d'effet que des placebos sur la plupart des personnes souffrant de
dépression, ...
Antidepressants may not work – report
Antidepressant drugs may have little effect on patients, many unpublished studies show. January 16 2008
According to a report in The Wall Street Journal, many studies have found that best-selling antidepressants like Wyeth's Effexor and Pfizer's Zoloft may have little or even no effect on patients.
Bénéfices des antidépresseurs : Rôle de la sévérité
Kirsch et al. Plos Medecine,2008
Les antidépresseurs sont-ils efficaces uniquement dans la dépression sévère?
Les antidépresseurs jouent-ils un rôle dans le traitement du burn-out?
TRAITEMENT DU BURN-OUT
Sévérité de la dépression : Une notion imprécise
• Intérêt clinique du terme « sévère »
– Altération particulièrement importante de la santé
– Nécessité d’un traitement plus intensif et plus spécialisé
Définition classique de la sévérité : Parole au DSM-5
• Au moins 5 pendant 2 semaines avec (1) ou (2)• (1) humeur dépressive• (2) diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir• (3) perte ou gain de poids ou diminution ou augmentation de l'appétit• (4) insomnie ou hypersomnie• (5) agitation ou ralentissement psychomoteur• (6) fatigue ou perte d'énergie• (7) sentiments de dévalorisation ou de culpabilité• (8) diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision• (9) pensées de mort, idées suicidaires, tentative de suicide
Définition classique de la sévérité : Parole au DSM-5
• Importance de la notion d’altération :
– « Les symptômes perturbent nettement les activités professionnelles, les activités sociales courantes ou les relations avec les autres ».
Sévérité de la dépression
• Sub-syndromique:
< 5 symptômes.
• Dépression légère :
Juste au-dessus de 5 avec perturbation mineure du fonctionnement.
• Dépresion modérée:
Symptômes or perturbation du fonctionnement entre léger et sévère.
• Dépression sévère:
La plupart des symptômes, fonctionnement très perturbé.
Symptomatologie dépressive et suicidalité
• Idéation suicidaire et tentative de suicide : des critères automatiques
• Influence majeure sur les décisions thérapeutiques (intensité de la prise en charge, nature du traitement...)
Symptomatologie dépressive: Importance de la comorbidité
• Comorbidité psychiatrique : rôle de l’anxiété
• Comorbidité physique : importance de la douleur et de la fatigue (affections cardiovasculaires, affections endocriniennes (diabète, hypothyroïdie))
Symptomatologie dépressive et troubles anxieux
Dépression Majeure
Trouble panique
PTSD
Phobie sociale
TOC
Anxiété généralisée
50-60 % des patientsavec un trouble panique
42 % des patients avec untrouble anxieux généralisé
67 % des patientsavec un TOC
34-70 % des patients avecune anxiété sociale
48 % des patients avec unstress post-traumatique
Message
• Importance de la notion de sévérité
– Définir clairement la sévérité
– Prédire l’évolution de la maladie
– Déterminer la nature de l’intervention thérapeutique (psychothérapie, médicaments, hospitalisation, avis du psychiatre)
– Choix de la stratégie pharmacologique
Peut-on traiter le burn-out (dépression mineure, trouble de l’adaptation) avec un antidépresseur?
TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION
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Quand doit-on prescrire des antidépresseurs dans le burn-out?
• On peut envisager les antidépresseurs dans les situations suivantes:– Dépression sub-syndromique avec des antécédents de
dépression modérée ou sévère
– Dépression légère compliquant la prise en charge de problèmes somatiques
– Dépression sub-syndromique présente depuislongtemps (> 2 ans)
– Dépression sub-syndromique persistante ou dépressionlégère persistant malgré d’autres interventions
Nice Guidelines
Modèle de prise en charge du burn-out
•
• . Faible intensité de la prise en charge psycho-sociale
• . Médication
• . Référer à un spécialiste pour une évaluation
. Dépression sub-syndromiquepersistante &
. Légère à modérée
•
• . Médication
• . Intensité élevée de la prise en charge psycho-sociale
• . Associations de traitement
• . Soins collaboratifs
• . Référer à un spécialiste
. DSP / Légère à modérée avec une réponse insuffisante à une
première intervention
. Modérée et sévère
• . Médications . Intensité élevée de la prise en charge psycho-sociale
• . ECT . Unité de crise
• . Hospitalisation . Associations de traitement
. Dépression sévère et complexe
. Risque pour la vie
Dynamique de la psychopathologie sub-syndromique39
Jim Van Os, Am J Psychiatry, 2013
Burn-out et antidépresseursQue traitez-vous?
• Quelques symptômes plutôt qu’un syndrome– Les lignes directrices classiques suggèrent « d’attendre
tout en faisant preuve de vigilance »
• Un syndrome– Dépression caractérisée– Dépression sub-syndromique
• Comorbidité avec d’autres troubles psychiatriques ou médicaux (trouble anxieux, addiction)
Quels antidépresseurs prescrire?
• Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (Sertraline (Serlain°), Escitalopram(Sipralexa°),…)
• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (venlafaxine (Efexor exel°), duloxétine (Cymbalta°))
Alternatives naturelles
• Millepertuis
• Oméga-3
• Kwalitis
• Zafranpure
• Rodizen
• Grintax
• …
Conclusion• Important en médecine générale de dépister les signes de
burn-out et dépression• Ne pas médicaliser trop vite la détresse psychique• Les antidépresseurs ne sont pas indiqués
systématiquement dans le burn-out, les dépressions légères à modérées
• Le burn-out peut parfois nécessiter la prescription d’antidépresseurs
• Lutter contre les symptômes résiduels• Mieux maîtriser les indications de la psychothérapie• Penser aux alternatives naturelles
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