Traitement endovasculaire des anévrismes rompus

Hicham Kobeiter, Pascal DesgrangesServices d’Imagerie Médicale et de Chirurgie

VasculaireCHU Henri-Mondor, Paris XII

Introduction La mortalité globale des RAAA >85%

50% meurt avant l’arrivée à l’hôpital

Parmi les 25 % ayant atteint l'hôpital vivant, la mortalité post opératoire était de 50 %

une mortalité post opératoire autour de 47

% Meta-analyse sur 171 études depuis 1955. Brown. Br J surg 2002

Introduction

L’incidence d’une rupture d’un AAA est d’environ 8 pour 100000 habitants

la rupture d’AAA est responsable de 1 à 2% des décès des hommes âgés de plus de 65 ans dans les pays industrialisés

Évolution des AAA

Augmentation progressive de taille (4mm/an) Le risque de rupture dépend du diamètre

anévrysmal De 4 - 4,9 cm, le risque de rupture est de 1 %

dans l’année. entre 5 et 5,9 cm le risque est de 11 % par an et > 25 % au delà de 6 cm

Toutefois la croissance moyenne de 4 mm par an n'est pas linéaire

Historique

Suspicion d’un AAA rompue Bloc opératoire sans imagerie Clampage aortique Exploration

Rompu au scanner Rompu au cimetière

Rupture

Extravasation du sang en dehors de l’aorte

Le plus souvent en intra ou rétro péritoine

Plus rarement dans les organes de voisinages ( VCI, Tube digestives,…)

Rupture d’AAA avec fistule aorto-digestive

Rupture d’un Anévrysme Iliaque dans la Veine IliaqueOpacification de la VI et de la CVI sous rénale au temps artérielle

Pré-requis pour REVAR

1- Prise en charge approprié par une équipe expérimenté

2- Transport rapide 3- Réanimation adapté4- évaluation hémodynamique et

anatomique rapide 5- salle d’intervention adaptée6- matériel disponible

Pré-requis

Traitement approprié: par une équipe expérimenté « anésthesiste-réanimateur, radiologue, chirurgien »

H Mondor: > 1000 EVAR Pour AAA&AT

Imagerie pourquoi?

Durée moyenne de la survie d’une RAAAI à l’hôpital est de 7 heures

Étude comparative chirurgie vs endovasculaire pas de différence des délais sans et avec TDM

Seul 46% des suspicions des RAAAI sont confirmées (AJAX)

Traitement endovasculaire

Quel imagerie?TDM

Faut-il injecter OUI+++ Angio-TDM Pas le droit à l’erreur dans la

faisabilité, mensuration (diamètre, longueur) perméabilité (iliaque, rénale, viscérale)

Pourquoi l’endovasculaire?

Fiabilité du traitement Endovasculaire (Endo) des

AAA à froid. Diminue le traumatisme opératoire. Améliore les suites à court et moyen terme. Mortalité < 1,7 %.

(Greenhalgh-Lancet sep04 et Prinssen-NEJM oct04)

Yusuf-Hopkinson, Nottingham. Lancet 1994 1er cas d’ AAA rompu traité par endoprothèse.

Janvier 2001: 1er AAA rompu traité par endoprothèse

Gore bifurquée Excluder à Henri Mondor

TDM 1 M0IS

Sans inj Avec inj

Contraintes du traitement

endovasculaire Rapidité de la prise en charge dans

institution référente Données TDM: analysées en 5-10

mn Anesthésie locale ou AG « Hypotension hémostatique » Salle équipée, habitude du staff++

+ aux thérapeutiques endovasculaires

Faisabilité: 59% (Alsac et al 2005)

Salle de RI

BO

Qui est faisable en endo?

AAAIAngio-TDM

Accès Ancrage Angulation Vascularisation

pelvienne

Ancrage

Collet sous rénal Diamètre Longueur Angulation Thrombus/

Calcification

Iliaques Diamètre Calcifications Angulation Primitive ou

externe

Artères rénales et digestives

Artères rénales (nb, sténoses, niveau,...)

AMS, TC Iliaques internes+++ Couverture de l’IMA

Mesure du collet Diamètre (max. 32 mm)

Au niveau des A Rénales Et 5 à 10 mm en dessous

Longueur (min. 8 mm) De l’A Rénale la plus basse au début de

l’AAA Aspect

Droit Conique Irrégulier

Résumé

Collet Max 32mm

diam Min 8mm long Max 60o angle

Iliaques Min 8mm diam Max 22mm diam Min 1 axe

perméable

Vous dites ?

OUI

Collet L >10mm , D <32mm Aspect correcte (cone bas vers le

haut)

Min angulation <30o

Min ou absence d’athérome

Iliaques ≥ 8mm, < 22mm

Déconnexion

Vous dites ?

NON

Collet D > 32mm, L ≤ 5mm long

Angulation >60o

Athérome +++ > 50 %

Iliaques ≤ 6mm

Fuite et endoprothèse sur AAA rompue

Type I

Fuite et endoprothèse sur AAA rompue

Fuite de type IIPolaire inf rein droit

Centre Année n Mortalité

Nottingham, RU 01 20 9 45%

Eindhoven, Pays Bas 02 17 4 24%

Montefiore,USA 03 12 2 17%

Enschede  Pays Bas 03 6 1 17%

Ulm, Allemagne 03 24 3 12,5%

Malmö, Suède 03 21 4 19%

Belfast, Irlande 04 14 3 21%

Zurich, Suisse 05 37 4 10,8%

Créteil, France 08 31 7 23 %

 

Traitement endovasculaire des anévrymes rompus

0

1

2

3

4

5

22 23 24 26 28 30 32

Proximal diameter

Nb patients

Diam (mm)

RésultatsEvolution du diamètre des AAA

ENDO

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

0 30 60 90 120 150 180 210 240

Suivi (jours)

Var

iati

on

du

dia

mèt

re d

e l'A

AA

(%

)

6 mois

2 ans

Conclusion 1

IMPACT POSITIF DE L’ENDOVASCULAIRE SUR LA PRISE EN CHARGE DES ANEVRYSMES ROMPUS

Bénéfice sur la prise en charge péri-opératoire : quantité de transfusion péri-opératoire. (p<0,001) durée de séjour en réanimation post-op. (p<0,05)

Conclusion 2 Il est temps de réaliser une

étude randomisée. Raisons:- scepticisme de la communauté

vasculaire-JVS juin 06 Etude multicentrique

(n=100)mortalité ENDO 35% vs 39% CHIR

-Etude randomisée récente nov 06 (n=32) =ENDO 53% vs CHIR 53%

Suspicion AAA rompu

Stable instable

TDM

Anatomie + Anatomie -

CHIRURGIERANDOMISATION

reENDO CHIRURGIE

PROTOCOLE PHRC 06

METHODE: semaine alternée