traitement néo(adjuvant) du cancer de l’œsophage
DESCRIPTION
Traitement néo(adjuvant) du cancer de l’œsophage. Christophe Mariette. Service de chirurgie digestive et générale CHRU Lille. 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9. 274,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0. Tumeurs T1 – T2. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Service de chirurgie digestive Service de chirurgie digestive
et généraleet générale
CHRU Lille CHRU Lille
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0
20
40
60
80
100
0 12 24 36 48 60
stade 0stade Istade IIA
stade IIBstade III
100%
84%
49%
27%
17%
Chirurgie seule : Survie à 5 ans
Mariette Eur J Surg Oncol 2004
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Surgery alone vs. chemoradiotherapy followed by surgery for localized esophageal cancer: analysis of a
randomized controlled phase III trial FFCD 9901
C. Mariette, JF Seitz, E Maillard, F Mornex, PA Thomas, JL Raoul, V Boige, D Pezet, C Genet, L Bedenne
Fédération Française de Cancérologie Digestive
Dpt of digestive and oncological surgery, University Hospital - Lille - FRANCE
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Study design• Neoadjuvant CRT + surgery group (CRT+S group, n=97)
45Gy/25F/5 weeks with 2 courses of concomitant CT 5FU 800mg/m2/day D1-D4 + cisplatin 75mg/m2 D1 or D2
• Surgery alone group (S group, n=98)Transthoracic approach with two-field lymphadenectomy
R
SURGERY
SURGERY 5FU-Cis x 2
RT 45 Gy
4 to 6 weeks
Mariette ASCO 2010
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Postoperative course
CRT + S groupN=84
S groupN=91
P
30-day postop mortality
6 (7.1%) 1 (1.1%) 0.054
Postoperative morbidity
37 (44.1%) 45 (49.5%) 0.18
Mean nb of resected nodes
17.7 23.9 <0.001
R0 resection 81 (96.4%) 84 (92.3%) 0.33
pCR 24 (28.6%) - -
Mean LOS (d) 24.8 22.1 0.87
Mariette ASCO 2010
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Overall survival
CRT + S group S group P HR
Median survival (months)
31.8 [25.2-72.5] 44.5 [29.8-59.1]0.68 0.92
[0.63-1.35]3-year survival 48.6% 55.2%
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Ove
rall
Su
rviv
al
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108Time (months)
97 81 55 40 32 21 15 8 3Surgery98 70 50 37 32 26 20 10 4RT/CT + Surgery
Number at risk
Mariette ASCO 2010
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0
20
40
60
80
100
0 12 24 36 48 60
stade 0stade Istade IIA
stade IIBstade III
100%
84%
49%
27%
17%
Chirurgie seule : Survie à 5 ans
Mariette Eur J Surg Oncol 2004
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Thirion P., Michiels S., Le Maître A., Tierney J. The Meta‑Analysis of Chemotherapy in Esophagus Cancer
Collaborative Group
Thirion, ASCO 2008
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Queen Mary 52/74 64/73 -13.3 27.8
EtudeNo. Décès / No. inclus
Chimio préop Témoins O-E Variance Hazard Ratio HR [95% CI]
Chimio préop meilleure | Témoin meilleur
Italy 35/48 37/48 -2.4 17.8
Songkla 20/24 16/22 5.7 8.5
MRC EO-02 280/400 316/402 -34.7 148.4
RTOG 8911 204/233 197/234 5.9 100.1
MD Anderson 11/17 16/19 -2.7 6.7
Scandinavia 2 53/56 50/50 -0.9 25.6
Scandinavia 2R 46/53 52/58 0.8 24.2
Oeso-2 44/58 52/64 -3.3 23.7
Rotterdam 61/85 72/84 -14.9 31.9
Total 806/1048 872/1054 -59.8 414.6
Effet chimio préop : p = 0,003
Test d’hétérogénéité : p = 0,03
0,87 [0,79;0,95]
0.25 1.00 4.00
Thirion, ASCO 2008
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Analyse en intention de traiter
Queen Mary 48/74 39/73 -4.2 8.9Italy 37/48 35/48 -1.0 4.5
MRC EO-02 233/400 215/402 -9.6 49.5
RTOG 8911 144/233 138/234 -3.3 28.0
MD Anderson 13/17 16/19 0.7 1.4Scandinavia 2 23/56 16/50 -2.4 6.2Scandinavia 2R 28/53 20/58 -5.1 6.9Oeso-2 35/58 40/64 0.7 7.3
Total 561/939 519/948 -24.2 112.7
Etude Chimio préopNo. Evts / No. inclus
Témoins O-E Variance Odds ratio OR (95% CI)
Effet chimio préop p = 0,02
Test d’hétérogénéité: p = 0,74
0,81 [0,67-0,97]
Chimio préop meilleure| Témoin meilleur0.0 0.5 1.0 1.5 2.0
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Thirion P., Maillard E., Pignon J.P.
The Meta‑Analysis of Chemotherapy in Esophagus Cancer Collaborative Group
Thirion ESTRO 2008
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(a) >= 100 patients
Categorie Essail
No. Décès / No. inclusRadio-chimio préop Témoins O-E Variance Hazard Ratio HR [95% CI]
Radio-chimio préop meilleure| Témoin meilleur
Scandinavia2 46/53 50/50 -8.6 23.1 0.69 [0.46;1.04]
Michigan 42/50 45/50 -5.6 21.2 0.77 [0.50;1.18]
FFCD 8805 105/148 109/146 -3.9 53.1 0.93 [0.71;1.22]
Ireland 1 46/58 53/55 -13.4 22.2 0.55 [0.36;0.83]
Australia 94/129 95/128 -6.2 46.9 0.88 [0.66;1.17]
Subtotal (a) 333/438 352/429 -37.7 166.5 0.80 [0.69;0.93]
(b) < 100 patients
Rennes 39/42 47/49 2.6 20.7 1.14 [0.74;1.75]
Ireland 2 39/45 50/52 -10.0 21.5 0.63 [0.41;0.96]
CALGB 9781 18/30 21/26 -7.0 8.7 0.44 [0.23;0.86]
Korea 35/49 30/50 4.7 16.1 1.34 [0.82;2.18]
Subtotal (b) 131/166 148/177 -9.7 67.0 0.86 [0.68;1.10]
Total (a ... b) 464/604 500/606 -47.4 233.4
Effet de RT-CT- préop : p = 0,0019
0,82 [0,72;0,93]
0.25 1.00 4.00
Test heterogeneity: p=0.2547 I2=25.01%
Test heterogeneity: p=0.0137 I2=71.86%
Test d’hétérogénéité: p=0,0381I2=50,95%
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Patients atriskControl 606 214 109 47 13
Radiochemopre-op604 256 151 84 37
Su
rvi
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Time (years)0 2 4 6 8
Patients risControl 606 214 109 47 13
Radiochemopre-op604 256 151 84 37
Su
rvie
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 2 4 6 8
6.5%24.7%18.2%5 years
7.3%44.5%37.2%2 years
Absolute
benefit
Radio-chemopreop
Control
6.5%24.7%18.2%5 years
7.3%44.5%37.2%2 years
Absolute
benefit
Radio-chemopreop
Control
Thirion, ESTRO 2008
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Analyse en intention de traiter
Scandinavia2 28/53 16/50 -5.4 6.4 0.43 [0.20;0.94]
TrialNo. Deaths / No. Entered
Radiochemo preop Control O-E Variance Hazard Ratio HR [95% CI]
Radiochemo preop better |Control better
Rennes 24/42 23/49 -2.3 5.7 0.67 [0.29;1.52]
Michigan 47/50 39/50 -4.0 3.0 0.27 [0.09;0.83]
EORTC 88-05 112/148 94/146 -8.3 15.5 0.58 [0.36;0.96]
Australia 103/128 76/128 -13.5 13.5 0.37 [0.22;0.63]
Korea 31/49 42/50 5.1 4.8 2.89 [1.18;7.03]
Total 345/470 290/473 -28.3 48.9
Radiochemo preop effect: p < 0.0001
Test for heterogeneity: p = 0.0034I2 = 71.72%
0.56 [0.42;0.74]
0.25 1.00 4.00
Scandinavia2 28/53 16/50 -5.4 6.4 0.43 [0.20;0.94]
TrialNo. Deaths / No. Entered
Radiochemo preop Control O-E Variance Hazard Ratio HR [95% CI]
Radiochemo preop better |Control better
Rennes 24/42 23/49 -2.3 5.7 0.67 [0.29;1.52]
Michigan 47/50 39/50 -4.0 3.0 0.27 [0.09;0.83]
EORTC 88-05 112/148 94/146 -8.3 15.5 0.58 [0.36;0.96]
Australia 103/128 76/128 -13.5 13.5 0.37 [0.22;0.63]
Korea 31/49 42/50 5.1 4.8 2.89 [1.18;7.03]
Total 345/470 290/473 -28.3 48.9
Radiochemo preop effect: p < 0.0001
Test for heterogeneity: p = 0.0034I2 = 71.72%
0.56 [0.42;0.74]
0.25 1.00 4.00
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Sjoquist et al Lancet Oncol 2011
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Adénocarcinome
CT néoadjuvante
RCT néoadjuvante
T3 N1 – T4N0N1 M0
TNCD
SurgeryRCT
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T3 carcinome épidermoide
ESSAI GECSG
• Population :•Epidermoïdes•Œsophage thoracique 1/3 sup et moyen•Opérables T3 N 0/1
• Schéma :
CT induction FLEP x 3 puis RT 40Gy + EP + Chir
CT induction FLEP x 3 puis RT >65Gy + EP
• Hypothèse : <15% différence de survie à 2 ans
• Eligibles : 198 Randomisés : 186
Stahl J Clin Oncol 2005
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ESSAI GECSG: Survie globale
Log rank pour équivalence p=0,007
Survie à 2 ansBras A : RCT+chir 40%
Bras B : RCT 35%
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Bras A RCT+chir (n=27) survie à 3 ans 58% Bras B RCT (n=25) survie à 3 ans 55%
ESSAI GECSG: Survie globale chez les répondeurs à la CT d’induction
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ESSAI GECSG: Récidive
Contrôle loco-régionale à 2 ansBras A : RCT+chir 66%
Bras B : RCT 35%
P = 0,003p = 0,003
![Page 23: Traitement néo(adjuvant) du cancer de l’œsophage](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081515/56814816550346895db54208/html5/thumbnails/23.jpg)
ESSAI FFCD 9102
• Population :•Epidermoïdes 90%/Adk•Œsophage thoracique, opérables T3 N 0/1
• Schéma :
RT+ 5 FU-CDDP x 2 Chirurgie si réponse objective
RT + 5 FU-CDDP x 3 • Hypothèse : <10% différence de survie à 2 ans
• Eligibles : 444 Randomisés : 259
Bedenne J Clin Oncol 2007
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ESSAI FFCD 9102 : survie globale
Survie à 2 ansBras A : RCT+chir 34%
Bras B : RCT 40%
p = 0,44 NS
Chirurgie
RT-CT p
Geste palliatif contre la dysphagie
24 % 46 % < 0,0005
Mortalité à 3 mois 9 % 1% < 0,005
Durée d'hospitalisation 68 jours 52 jours < 0,05
Bedenne J Clin Oncol 2007
![Page 25: Traitement néo(adjuvant) du cancer de l’œsophage](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081515/56814816550346895db54208/html5/thumbnails/25.jpg)
34% (bras chir) vs 43% (bras RCT+C)39% (bras chir) vs 29% (bras RCT+C)
Métastatique
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60Mois
%
Chirurgie
Chimiothérapie
P=0,21
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
%
Chirurgie
Chimiothérapie
Locorégionale
P=0,04
A 2 ans
ESSAI FFCD 9102 : récidive
Bedenne J Clin Oncol 2007
![Page 26: Traitement néo(adjuvant) du cancer de l’œsophage](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081515/56814816550346895db54208/html5/thumbnails/26.jpg)
T3 carcinome épidermoïde répondeurs RCT
2 essais RCT exclusive vs RCT + chir
› Pas de différence significative en termes de survie globale chez les patients répondeurs à la RCT/CT d’induction
› Meilleur contrôle loco-régional en cas de chirurgie› Décès précoces plus fréquents dans le bras chirurgical
Stahl J Clin Oncol 2005 - Bedenne J Clin Oncol 2005
![Page 27: Traitement néo(adjuvant) du cancer de l’œsophage](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081515/56814816550346895db54208/html5/thumbnails/27.jpg)
Etude prospective controllée incluant seulement patients T3 N0-N1 › 80 chirurgie seule› 144 RCT + chirurgie
R0: 48% vs 74.3% (p < 0.001)
Downstaging significatif :16% pCR Survie à 5 ans 17% vs 37% (p = 0.002)
Survie à 2 ans RCT+chir 55% RCT: facteur indépendant de survie
RR 2.1 IC 1.5 to 2.9, P < 0.001
Mariette Br J Surg 2006
![Page 28: Traitement néo(adjuvant) du cancer de l’œsophage](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081515/56814816550346895db54208/html5/thumbnails/28.jpg)
T3 carcinome épidermoïde répondeurs RCT
2 essais RCT exclusive vs RCT + chir
› Pas de différence significative en termes de survie globale chez les patients répondeurs à la RCT/CT d’induction
› Meilleur contrôle loco-régional en cas de chirurgie› Décès précoces plus fréquents dans le bras chirurgical
Centres Experts : RCT +chirurgie pour les cancers localement avancés› Survie globale à 5 ans : 33-37% à 5 ans› Survie globale à 5 ans si R0 : 48-55% à 5 ans
Baulieux Cancer 2000Mariette Br J Surg 2006 – Mariette Ann Surg 2007
![Page 29: Traitement néo(adjuvant) du cancer de l’œsophage](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081515/56814816550346895db54208/html5/thumbnails/29.jpg)
Jouve J Clin Oncol 2008 (abstract)
T3 carcinome épidermoïde non répondeurs RCT
Devenir des patients non randomisés essai FFCD 9102
Groupe des non randomisés opérés› 71% résection R0› Survie non différente des malades randomisés
(p = 0,58)
Suggère la place de la chirurgie R0 chez les patients estimés non répondeurs à un schéma de RCT exclusive
![Page 30: Traitement néo(adjuvant) du cancer de l’œsophage](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081515/56814816550346895db54208/html5/thumbnails/30.jpg)
2 ERC : cancer épidermoïde localement avancé
Patients non répondeurs› Survie à 3 ans augmente de 5% à 32% › Médiane de survie augmente de 6.1 à 17.3
mois
Mariette Lancet Oncol 2007
T3 carcinome épidermoide non répondeurs à la RCT : chirurgie
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Gardner-Thorpe BJS 2007
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Gardner-Thorpe BJS 2007
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Gardner-Thorpe BJS 2007
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24 patients (9% des opérés 96-2006) Chirurgie 2,5 mois (0,5-8 mois) après fin RCT Poursuite évolutive (18), sténose (3), complication
(3) 18 stade III, 18 épidermoïdes Dose RT 50-75 Gy
Mortalité à 90j 21% 14% ≤55Gy – 30% > 55 Gy Morbidité 42% 28% ≤55Gy – 60% > 55 Gy Résection R0 88% 35% de survie à 5 ans (tous R0) Survie médiane : R0 27 m ; R1-2 11 m
D’Journo EJCTS 2008
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MDACC 87-2000 : 13 patients (1,7% opérés) Chirurgie de recours à 18 mois (4-56 mois) Dose my de RT 57 Gy (30-90) 5 stade IIB-III, 7 épidermoïdes
Devenir post-opératoire 15% mortalité38% fistule anastomotique LOS 29 jours
4/13 patients survie > 3ans (4/8 si R0, 0 si R1)
Swisher JTCS 2002
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Faisable Patients sélectionnés Augmente mortalité, ++ >55 Gy Augmente morbidité Bénéfice survie net Sous réserve chirurgie R0 +++
Gardner-Thorpe BJS 2007D’Journo EJCTS 2008Swisher JTCS 2002 Smithers Dis Esoph 2007
Miyata JSO 2009Tachimori JTCS 2009Chao EJSO 2008Morita J Gastroenterol 2011
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98 non responders with infracarinal tumours
Piessen, Mariette Ann Surg Oncol 2007
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Piessen, Mariette Ann Surg Oncol 2007
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Therapeutic implications
GroupGroup Contact to Contact to the aorta the aorta >90° on >90° on
CTCT
Tumour Tumour height on height on barium barium swallowswallow
TotalTotal((n n = 98)= 98)
R0 R0 resection in resection in each group each group
11 NoNo << 5 cm 5 cm 4343 81.481.4
22 NoNo 6 - 10 cm6 - 10 cm 3232 53.153.1
33 YesYes 0 - >10 cm0 - >10 cm 2323 39.139.1
Group 2: Explorative thoracoscopy or thoracotomy
Group 3: No Surgery (case by case))
Group 1: Salvage oesophagectomy
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Carcinome épidermoïde
RCT + Chirurgie dans les centres experts
Ou RCT exclusive Œsophagectomie de
rattrapage • Pas de réponse• Persistance
tumorale• Récidive
T3 N1 – T4N0N1 M0
TNCD
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Structuration réseau FREGAT
FRench Eso-GAstric Tumours working group› Missions› Actions
Centres à volume significatif Études rétrospectives Essais randomisés nationaux, internationaux
› Cohorte nationale FREGAT clinico-bio-pathologique sur AO INCA