traitements conservateurs du cancer du sein dr edwige bourstyn hôpital saint - louis paris
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Traitements conservateurs du cancer du sein
Dr Edwige BourstynHôpital Saint - Louis Paris
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PLAN
• Traitements conservateurs dans les stades précoces : T0, T1,T2(< 3 Cm)
• Traitements conservateurs après chimiothérapie néo adjuvante
• Traitements conservateurs des carcinomes canalaires in situ
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La conservation mammaire en 2006 (1)
• Apport des grands essais cliniques (suivi à 20ans) – Fisher (NSABP-USA) Véronési (Milan)– Pas de différence de survie pour les tumeurs
de moins de 3 cm– Association à la radiothérapie indispensable
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La conservation mammaire en 2006 (2)
• Facteurs ayant permis d ’augmenter le %de conservation mammaire :– diminution de la taille des tumeurs au moment
du diagnostic (dépistage)– La chimiothérapie néo-adjuvante (pré-
opératoire) permet, dans certains cas de réduire la taille de la tumeur, la rendant accessible au traitement conservateur (< 3cm)
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La conservation mammaire en 2006 (3)
• Progrès techniques de la chirurgie d ’exérèse : « oncoplastie » permettent exérèses larges,cancérologiquement satisfaisantes et de bons résultats cosmétiques
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Les traitements conservateurs des cancers infiltrants à un
stade précoce
• Chirurgie de première intention
• Concerne T0, T1, T2<3cm
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L’exérèse tumorale
• Objectifs– Exérèse suffisamment large,
cacinologiquement satisfaisante (berges)– Résultat cosmétique de qualité– Le plus possible : chirurgie en 1 temps
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Bilan préopératoire
• Examen clinique– TNM– Taille de la lésion/volume des seins– Siège– Mobilité /muscle et peau
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Bilan préopératoire : Imagerie
• mammographie et échographie sont le plus souvent suffisantes
• IRM : estimation de la taille tumorale la plus proche de la taille histo – seins très denses– En cas de doute sur multifocalité– Extension et taille de cancers lobulaires
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Bilan pré opératoire : pathologie
• Actuellement : histologie plus que cytologie affimant le diagnostic de cancer– Microbiopsies sous échographie– Macrobiopsies par mammotome
• Evite l’extemporanné
• Optimise les possibilités de chirurgie en 1 temps
• Idispensable pour la BGS
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Incisions
• Arciformes, parallèles à l’aréole
• périaréolaires
• Horizontales dans les plis anatomiques
• Radiées(QSE) prolongées dans le creux axillaire
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Exérèse des petites tumeurs <1cm
• Exérèse carcinologique
• Simple capitonnage
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Exérèse des tumeurs >1cm
• Onconplastie #plastie
• Plastie = comblement par lambeau musculo-cutanné
• Oncoplastie = comblement de la perte de substance par des lambeaux glandulaires
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Exérèse des tumeurs >1cm
• Dissection jusqu’à l’aponévose du grand pectoral qui permet– Le palper bi manuel– Une résection géométrique ou segmentaire
• Résection peau en excès
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Pamectomies
• Exérèses de la plaque aréolo-mammelonnaire– Large– Jusqu’à l’aponévrose du pectoral
• Indications – Maladie de Pajet du mamelon– Petites tumeurs centrales
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Traitements conservateurs après Chimiothérapie néo adjuvante
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Historique
• La problématique de la conservation mammaire n ’était pas l ’objectif principal des essais : randomisation de la séquence thérapeutique, pas de la chirurgie
• conséquences : Hétérogénéité des résultats car hétérogénéité des inclusions, des critères de conservation mammaire, des modalités chirurgicales et des traitements post opératoires
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Intérêt des études rétrospectives
• Expérience et motivation des équipes
• Formation et apprentissage des chirurgiens
• Homogénéité des pratiques au sein d ’une même équipe
• MAIS :– hétérogénéité des traitements médicaux pré et
post opératoires– résultats non inclus dans les méta analyses
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% de RL après CM +RT
% RL Suivi
Mauriac*Ann Oncol1999
23 10ans
Fisher *JCO 1998
14.5 5 ans
BonnadonnaJCO 1999
7 5 ans
RouzierJCO 2001
22 10 ans
ChenJCO 2004
9 63 mois
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Facteurs prédictifs de RL
Rouzier et alJCO 2001
Chen et alJCO 2004
Age < 40 ans + ND
Berges < 2mm + +
Ø pré-op > 2cm
+ +
T résiduellemultifocale
ND +
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Valeur pronostique des RL
Étudiée dans 1 seule série : Rouzier et al JCO 2001
Facteur prédictif indépendant
Risque de métastase
2 ans : 31,4 % +/- 7
5 ans : 59,7 % +/- 8,1
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Pré-requis de la conservation mammaire après CNA (1)
• 1. Être techniquement possible
• 2. Obtenir en terme de contrôle local et de survie des résultats comparables à ceux– des mastectomies– des traitements conservateurs de première
intention
• Tout en tenant compte du stade initial
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Évaluation avant décision de conservation mammaire
• Évaluation de la réponse à la CNA (maladie résiduelle)
• Sélection des patientes à faible risque de RL
• CLINIQUE – taille : RPc ouRCc
• IMAGERIE : taille, unifocalité– mammographie, échographie– IRM +++
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CM après CNA : modalités de la tumorectomie
• Repérage pré-opératoire si RCc
• Tumorectomie large
• Intérêt de la radiographie de la pièce opératoire *
– * Chen et al JCO 2004
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CM après CNA : évaluation post-opératoire
• En fonction des résultats histologiques– Berges insuffisantes ou envahies : réexcision
ou mastectomie *– Traitement médical post opératoire– Radiothérapie
• *Cheng et al JCO 2004
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Chirurgie à visée diagnostique
• Réduites aux contre-indications ou impossibilités techniques de la sénologie interventionnelle
• Exemple : chirurgie après repérage radiologique
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Chirurgie à visée diagnostique
• Tumorectomies moins larges que pour cancer sauf si microcalcifications très étendues
• Incisions péri aréolaires si possible
• Qualité du résultat cosmétique
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Place actuelle des mastectomies
• Technique : mastectomie radicale modifiée
• Ne concernent plus qu ’environ 30% des cancers du sein
• Pratiquées en cas de contre-indication à un traitement conservateur : multifocalité, taille de la tumeur(éventuellement après CNA), surveillance impossible, choix de la patiente