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TRAITEMENTS DE LA SEP: quid des infections urinaires/bacteriuries?
MARIA CARMELITA SCHEIBER-NOGUEIRA
LYON
Etiologies multifactorielles de l’IU dans les vessies neurologiques
Colonisationpéri-urétrale
altérationdelaflorecommensale
cathétérisation
Inoculationdirecte
Accèsfacilitéautractusurinaire
IUimmunodéficience
Ischémiedudétrusor
Limitationdesdéfenses
immunitaires
Augmentationdel’adhérencedesgermes
CoucheGAGdéfectueuse
AnomaliedelaréponseS-IgA
Effetchassed’eaucompromis
Rétention Facteurshydrauliques Troublesdevidange Apoptosedéfectueuse
IU et SEP: épidémiologie, facteurs de risque
Fréquentes:30%IUB(13%à74%);8%d’IUH(0à25%)DeSèze2007 IUbasses(++fréquenteschezlesfemmes), IUhautes(hommes)
Facteursderisque:! généraux◦ sexeféminin,âge,ménopause,sexualité…Najar2014,AlBadr2013
! spécifiques:◦ Troublesdevidange(RPM>100cc),régimesàhautepression(CNID,HAD),duréedemaladie>15ans,ATCDdesondageàdemeureAndrews1997;Gallien1998;Litwiller1999,DeSèze2007;Sammarco2014
! Associationavectroublesano-rectaux◦ PeudocumentéàconfirmermaislienentretroublesdevidangeetconstipationAverbeck2011
! Traitementsimmunosuppresseurs◦ Siimmunodéficience
Infection-relatedhealthcareutilizationamongpeoplewithandwithoutmultiplesclerosis.
WijnandsJMMultScler2017
Usingpopulation-basedhealthadministrativedatafromBritishColumbia,Canada,peoplewithMSwerefollowedfromtheirfirstdemyelinatingclaim(1996-2013)
MScaseshadnearlytwiceasmanyphysicianvisitsandtwotothreetimesmorehospitalizationsforpneumonia,urinarysysteminfections,andskininfectionsandovertwiceasmanyhospitalizationsforintestinalinfectionsandsepsis
AssociationBetweenUrinarySymptomsandUrinaryTractInfectioninPatientsWithMultipleSclerosis.NiksereshtAGlobJHealthSci2015
Themeanageofourpatientswas36.8yearsold.Fromthetotal87patients,83(95.4%)werefemale.Overall56.3%ofpatientsdisplayedurinarysymptoms.Themostprevalenturinaryproblemswereurinaryincontinenceandfrequency(25.3%and24.1%,respectively).Apositiveurinaryculturewasseenin71.3%ofthepatients.
Urinarytractinfectionsinmultiplesclerosis.PhéVMultScler2016
Urinarytractinfections(UTIs)arecommonlyreportedbypeoplewithmultiplesclerosis(PwMS)andsignificantlyimpactqualityoflife.NoteworthytopicsincludethedefinitionofaconfirmedsymptomaticUTIasapositiveurineculturedefinedby>10(5)colony-formingunits(CFU)/mLor>10(4) CFU/mLifaurethralcatheterurinesampleistaken,oranycountofbacteriainasuprapubicbladderpuncturespecimen,bothinadditiontosymptomsincludingfever,pain,changesinlowerurinarytractsymptomsorneurologicalstatus.UrinalysisisusefultoexcludeaUTI;however,onitsownisinsufficienttoconfirmaUTI,forwhichurinecultureisrequired.ExpertsadviseasymptomaticUTIsshouldnotbetreatedexceptinthecontextofanacuterelapse.Frominternationalguidelines,thereisnovalidatedstrategytopreventrecurrentUTIsinPwMS.
Problématique des IU dans la SEP " Pasdecritèrescliniquesdéfinisd’IUdanslaSEPavecune
vessieneurologique◦ Populationsinhomogènes(RR,P)etlemodemictionnel(MV/ASI)
! Syndromeinfectieuxresponsablesdepoussées?◦ lienmaisméthodologie??Rapp1995etMetz1998
◦ InfectionsbactériennesaccompagnentsouventmaispasresponsablesBuljevac2002;Confavreux2002
! Aggravationdessignesneurologiquesencasd’IU?◦ CascliniquesFranz1992;Hillman2006
◦ Liéesàlafièvre(Uhthoff)Confavreux2002;Coles1999
! TTdelaSEPresponsablesd’IU?
! Quiddesbactériuriesasymptomatiques?BAS=prevalence:24–90%selonmodemictionnel(AndrewsandHusmann1997,Fakasetal2010)
Diagnostic d’IU dans la SEP: la clinique avant tout
ParticularitésdespatientsenASV:◦ ECBUsystématique(sanssignescliniques)pasd’intérêt→risquedesoignerdescolonisationsbanalesetcréationderésistances++auxantibiotiques
◦ Autresfacteursderisqueprésentsetfréquents(TAR,âge,EDSS,RR/SP/PP,antcdeboluscorticoïde,immunosuppresseurs)
◦ LeucocyturiefréquentechezASV:siisolée(même+++)ellen’estpasspécifiqued’uneinfectionurinaireetnedoitpasindiqueruneantibiothérapie
◦ Prendreencompte:aggravationdessymptômesurinairespréexistants,l’aspectetodeurdesurines(surtoutsiassociationurinessalesetmalodorantes)
Traitements et risque d’ IU Traitementsde1èreligne: Immunomodulateurs(IFN=Avonex,Plegridy,Rebif,Betaferon;acétatedeglatiramère=Copaxone):nonTraitementsVO(dimethylefumarate=Tecfideraettériflunomide=Aubagio):non>placeboTraitements2èmeligne: Natalizumab(Tysabri):IUfréquentes(>ouégalà1/100et<1/10) Fingolimod(Gilenya):non>placebo
Fampridine(Fampyra):non(Kantor2015)
Immunosuppresseurs:◦ acide4-amino-10-méthylfolique
(Methotrexate):risqueaugmentéd’IU◦ Acidemycophénolique(Cellcept):IUtrèsfréquentes(>1/10)
◦ Azathioprine(Imurel):risqueinfectieuxplutôtviral
◦ Cyclophosphamide(Endoxan):risqueinfectieuxsileucopénie(toxicitévessie)
◦ Mitoxantrone(Elsep):IUsignalées
Alemtuzumab:IUtrèsfréquentes(>1/10)maisfréquence↓avecletemps Ocrelizumab,Rituximab:??IU+maispasd’étudessurrisqueselonpopulation/modemictionnel/dose
Infectionriskwithalemtuzumabdecreasesovertime:pooledanalysisof6-yeardatafromtheCAMMS223,CARE-MSI,andCARE-MSIIstudiesandtheCAMMS03409extensionstudy.WraySMultScler.2018ReducedMSdiseaseactivitywithalemtuzumabversussubcutaneousinterferonbeta-1a(SCIFNB-1a)incorephase2/3studieswasaccompaniedbyincreasedincidenceofinfectionsthatweremainlynonseriousandresponsivetotreatment.Alemtuzumabefficacywasdurableover6years.RESULTS:Infectionsoccurredmorefrequentlywithalemtuzumab12 mgthanSCIFNB-1aduringYears1(58.7%vs41.3%)and2(52.6%vs37.7%),butdeclinedforalemtuzumab-treatedpatientsinYears3(46.6%),4(42.8%),5(40.9%),and6(38.1%).Seriousinfectionswereuncommon(1.0%-1.9%peryear).Infectionswerepredominantly(>95%)mildtomoderateandincludedupperrespiratorytractinfections,urinarytractinfections,andmucocutaneousherpeticinfections.Prophylacticacyclovirreducedherpeticinfections.Lymphocytecountsafteralemtuzumabtherapydidnotpredictinfectionrisk.CONCLUSION:Infectionswithalemtuzumabweremostlymildtomoderateanddecreasedovertime,consistentwithpreservationofcomponentsofprotectiveimmunity.
Newhorizonsformultiplesclerosistherapeutics:milestonesinthedevelopmentofocrelizumab.FrauJNeuropsychiatrDisTreat.2018Themostfrequentadverseeventsweretheinfusion-relatedreactionsandinfections.Infectionsweremostlynasopharyngitis,aswellasupperrespiratoryandurinarytractinfections.OCRgivesnoindicationforsevereoropportunisticinfections.Thereisnotaclearincreasedriskofmalignancies.Nevertheless,itcouldnotbeexcluded.Real-liferegistrieswillprovidemoreinformationaboutthelong-termsafety,theriskofexposureduringpregnancy,andtheriskofrareadverseevents.
Experiencewithlong-termrituximabuseinamultiplesclerosisclinic.BarraMEMultSclerJExpTranslClin.2016Mostlymildsideeffectsinrelationtotherapywereseen,withtheexceptionofthreepatientsrequiringhospitalizationforurinarytractinfections.
Safetyandefficacyofdaclizumabinrelapsing-remittingmultiplesclerosis:3-yearresultsfromtheSELECTEDopen-labelextensionstudy.GoldRBMCNeurol.2016Wereportthelong-termsafetyandefficacyofdaclizumab150mgsubcutaneousevery4weeksinpatientswithRRMSintheSELECTEDopen-labelextensionstudy.AEswereprimarilyofmildtomoderateseverity,andcommonAEs(≥10%),excludingMSrelapse,werenasopharyngitis(12%)andupperrespiratorytractinfection(12%).MostcommonlyreportedSAEs(in≥3patients),excludingMSrelapses,wereincreasedserumhepaticenzymes,pneumonia,ulcerativecolitis,andurinarytractinfection(<1%each).TheAEincidencedidnotincreasewithextensionoftherapyintoyear3inSELECTED;thesafetyprofilewassimilartothatpreviouslyobserved.Theclinicalefficacyofdaclizumabwassustainedoverthe3yearscomprisingtheSELECTTRILOGY,althoughpotentialselectionbiascannotbeexcluded.
Enl’absencedesignespatentsd’infectionurinaireiln’ypaslieudefaireunECBUsystématiqueavanttraitementdefonddelaSEPsaufattentionparticulièredelaMitoxantrone?
Pratique dans la vie réel: pas univoque en FR
Conduiteavant: bolusdecortisone(Solumédrol)
PerfusionTysabri Biothérapie
ECBUsystématiqueetsi+:traitementantibiotiqueavanttraitement
Treating asymptomatic bacteriuria before immunosuppressive therapy during multiple sclerosis: Should we do it? Claire Rouzard et al Multiple Sclerosis and Related Disorders 2017 • No guidelines available for treatment of asymptomatic bacteriuria before
immunosupression in MS. # A survey of clinical practice in case of ASB before immunosuppression
was performed in France.
# A great variability in diagnostic and therapeutic procedures was found.
# There is no consensus among MS neurologists to detect and treat ASB before Immunosuppression
Introduction:TVSfréquentsdanslaSEPprédisposantauxIURecherched’uneBAavantbolusdesolumédrolestadmisepourdeuxraisons:
1. IUsusceptiblesd’aggraver lessignesneurologiquespréexistants, laprescriptiond’antibiotiquespermettantd’améliorercesderniers.
2. lesbolusdesolumédroladministrésdefaçonconcomitanteàuneBApourraiententraineruneIUpotentiellementsévère.Encasd’IUavéréeletraitementantibiotiquenefaitaucundouteavantl’instaurationdesbolusdesolumédrolLetraitementsystématiqued’uneBAnefaitpasl’objetderecommandationsclairesreposantsurdespreuvesunivoques.
ObjectifsIntérêtdel’antibioprophylaxiedevantuneBAretrouvéesurl’ECBUréaliséavantbolusdesolumédrol.MéthodeEtudeobservationnelleprospectived’unecohortedepatientsSEPavecdesTVSpréexistantetmodemictionnelvolontaire.RecueilsystématiquedesSFUetECBUavantbolusdesolumédrol.Evaluationdunombred’IU dans lemois suivant les bolus et comparaison entre le groupe traité et non traité par antibiotiques enprésenced’uneBA
TraiterounepastraiterlesbactériuriesasymptomatiquesavantbolusdeSolumédrol?
CDonzé(1),MCScheiberNogueira(2),ADhin(3),AKwiatkowski(4),PHautecoeur(4)(1)GHICL-MedecinePhysiqueetRéadaptationFonctionnelle-59462Lomme-France,
(2)HospicesCivilsdeLyon-Neurologie-69229Lyon-France,(3)HôpitalRaymondPoincaré-Unitédemaladiesinfectieuses-92380Garches-France,
(4)GHICL-Neurologie-59000Lille-France,
• Avantbolus:recherchedeSFUsystématique
• EncasdeBA:abstentionthérapeutique?