TRANSFERENCIA DE DOS TRANSFERENCIA DE DOS EMBRIONES SELECCIONADOS: EMBRIONES SELECCIONADOS:

RESULTADOS Y PERSPECTIVAS DE RESULTADOS Y PERSPECTIVAS DE UN PROBLEMA DE SALUD UN PROBLEMA DE SALUD

REPRODUCTIVA Y MATERNO FETALREPRODUCTIVA Y MATERNO FETAL

Madero JI¹., Rojas A²., Salvatierra I ³., López C ¹., León MF ¹., Abdala LT ¹., Espinosa H ¹ Madero JI¹., Rojas A²., Salvatierra I ³., López C ¹., León MF ¹., Abdala LT ¹., Espinosa H ¹ Manotas S, Avila M ¹., Escobar M ¹., Guerra O ¹., Ruíz J ¹.Manotas S, Avila M ¹., Escobar M ¹., Guerra O ¹., Ruíz J ¹.

¹ Medifertil. Programa de Medicina Reproductiva, ² Hospital Universitario San Ignacio, ³ ¹ Medifertil. Programa de Medicina Reproductiva, ² Hospital Universitario San Ignacio, ³ Instituto de Genética Humana. Pontificia Universidad Javeriana.Instituto de Genética Humana. Pontificia Universidad Javeriana.

20052005

Transferencia de 2 embrionesTransferencia de 2 embriones

•Problemática del embarazo múltiple.•Prevención del Embarazo Múltiple.•Selección de los mejores embriones.•Indicaciones de transferir dos embriones.•Resultados.•Propuesta .

OBJETIVO DE T.R.A.OBJETIVO DE T.R.A.Objetivo ?

Embarazo Hijo sano y normal

Transfer de varios Embriones= mantener tasas de Embarazo!!!

No hay duda de que la mayor complicación derivada del uso de las T.R.A. es la alta incidencia de los embarazos múltiples, responsables de un alto costo económico y de sufrimiento a los padres

Assisted Reproductive Technology success rates. Atlanta: US Department of Health an Human Resources, CDC, 1999

Embarazos múltiples x TRA

INCIDENCIA DE DOBLES Y TRIPLESINCIDENCIA DE DOBLES Y TRIPLES

N Eng J Med 350:1639, 2004

Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida (2001)(2001)

MéxicoMéxico 1799 (9.7%)

Guatemala Guatemala 27 (0.1%)

Venezuela Venezuela 1133 (6.1%)

Ecuador Ecuador 113 (0.6%)

ColombiaColombia 908 (4.,9%)

Perú Perú 458 (2.5%)

Brasil Brasil 9160 (49,.3%)

Bolivia Bolivia 61 (0.3%)

Chile Chile 880 (4.7%) ArgentinaArgentina

3688 (19.8%)

Uruguay Uruguay 371 (2.0%)

n= 18,598n= 18,598

Zegers-Hochshild F., Galdames V., Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida 2001. www.redlara.com

Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida (2001)(2001)

Unico Unico MultipleMultiple TriplesTriples

Red LaraRed Lara 72.3%72.3% 27.9%27.9% 7,77,7%%

SARTSART 62.9%62.9% 37.1%37.1% 4,7%4,7%

ESRHE ESRHE 73,3%73,3% 26.3%26.3% 2,42,4%%

www.redlara.comASRM/SART registry.Fertil Steril 77: 918, 2002ASRM/SART registry.Fertil Steril 77: 918, 2002ESRHE. Hum Reprod 17: 3260-3274, 2002ESRHE. Hum Reprod 17: 3260-3274, 2002

50% para cuádruples

9,5% para triples

7,1% EmbarazoGemelar

Emb único: 6,1/000Múltiple: 31/000

1,7% Embarazos únicos

Zegers-Hochshild F., Galdames V., Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida 2001. www.redlara.com

MORTALIDAD NEONATAL

Complicaciones de los Complicaciones de los embarazos múltiplesembarazos múltiples

MATERNASMATERNAS

-Hipertensión arterialHipertensión arterial-TromboembolismoTromboembolismo-Infecciones del tracto urinarioInfecciones del tracto urinario-AnemiaAnemia-Sangrado uterinoSangrado uterino-Placenta previaPlacenta previa - Desprendimiento prematuro - Desprendimiento prematuro de placentade placenta- Complicaciones derivadas- Complicaciones derivadas del uso de tocolíticosdel uso de tocolíticos-Mayor tasa de hospitalización-Mayor tasa de hospitalización

FETALESFETALES

- RCIU- RCIU- Polihidramnios- Polihidramnios- Asfixia neonatal- Asfixia neonatal- Muerte neonatal- Muerte neonatal - Anomalías congénitas- Anomalías congénitas- Mayor riesgo de parto prematuro - Mayor riesgo de parto prematuro - Bajo peso al nacimiento- Bajo peso al nacimiento- Muy bajo peso al nacer - Muy bajo peso al nacer

Factores que influyen en el alto costo Factores que influyen en el alto costo de los embarazos múltiples: maternosde los embarazos múltiples: maternos

OBSTETRICASOBSTETRICASSíntomas por EmbarazoSíntomas por Embarazo

-Abortos.Abortos.-Anemia.Anemia.

-Hipertensión x Embarazo.Hipertensión x Embarazo.-HELLPHELLP

-EclampsiaEclampsia-Diabetes GestacionalDiabetes Gestacional

-PolihidramniosPolihidramnios-Parto Prematuro.Parto Prematuro.

-Cesareas.Cesareas.-Mortalidad MaternaMortalidad Materna

POSTNATALESPOSTNATALES- Endometritis- Endometritis

- Sangrado Post Parto- Sangrado Post Parto- Infección del Tracto urinario- Infección del Tracto urinario

- Aislamiento Social- Aislamiento Social - Stress emocional y fatiga- Stress emocional y fatiga

- Enf. depresión - Enf. depresión -Maltrato infantil.Maltrato infantil.

Interv médica y Qx.Interv médica y Qx.Hospitalización prolong.Hospitalización prolong.

Uso de Medics y sicologosUso de Medics y sicologosCuidados en casa.Cuidados en casa.Servicios SocialesServicios Sociales

UnicosUnicos MúltiplesMúltiples

EuropaEuropa 4.4-5.24.4-5.2 10.2- 14.9 10.2- 14.9

Latino Latino AmericaAmerica

4343 7777

Mortalidad Materna en embarazos Mortalidad Materna en embarazos múltiplesmúltiples

por 100.000 Embarazospor 100.000 Embarazos

Senat. Clin Obst Gynecol 41: 78-83, 1998.Senat. Clin Obst Gynecol 41: 78-83, 1998.Conde-Agudelo. Obstet Gynecol 95: Conde-Agudelo. Obstet Gynecol 95: 899,2000899,2000

Factores que influyen en el alto costo Factores que influyen en el alto costo de los embarazos múltiples: niñosde los embarazos múltiples: niños

PERINATALPERINATAL-Prematurez.Prematurez.

-Bajo peso al nacer.Bajo peso al nacer.-Malformaciones congénitas.Malformaciones congénitas.

-Mortalidad Perinatal.Mortalidad Perinatal.-Asfixia Neonatal.Asfixia Neonatal.

-Morbilidad NeonatalMorbilidad Neonatal

Intervenciones Md y QxIntervenciones Md y QxHospitalización prolongada.Hospitalización prolongada.

Incremento de medicamentosIncremento de medicamentos

LARGO PLAZOLARGO PLAZO- Discapacidad.- Discapacidad.

- Problemas de aprendizaje.- Problemas de aprendizaje.-Retardo en el habla.Retardo en el habla.

-Desventaja moderada y severaDesventaja moderada y severa-Necesidad de RehabilitaciónNecesidad de Rehabilitación

- Mortalidad infantil.- Mortalidad infantil.Apoyo sicológicoApoyo sicológico

Educación especialEducación especialCuidados en casaCuidados en casa

Rehabilitación en centros Rehabilitación en centros especializadosespecializados

Factores que influyen en el alto costo Factores que influyen en el alto costo de los embarazos múltiples: Familia!de los embarazos múltiples: Familia!

Unico sobreviviente:Unico sobreviviente:-Pérdida personal.Pérdida personal.-Sentimiento de culpa.Sentimiento de culpa.-Familiares del fallecido con Familiares del fallecido con sentimientos de responsabilidadsentimientos de responsabilidad

HermanoHermano-Necesidad de atenciónNecesidad de atención-Problemas de comportamientoProblemas de comportamiento-Carga excesiva de responsabilidadCarga excesiva de responsabilidad-Retardo en el desarrolloRetardo en el desarrollo

PadresPadres

- Problemas maritales.- Problemas maritales.-Stress emocional.Stress emocional.-Agobio financiero.Agobio financiero.

-Aumento del uso de Aumento del uso de Medicamentos $$Medicamentos $$

-Apoyo psicológico $$Apoyo psicológico $$-Cuidados en casa $$Cuidados en casa $$

Problema observadoProblema observado

La complicación más grave en nuestra región la constituye la multigestación y su resultado perinatal. Tanto centros grandes (>500 ciclos) como pequeños (<100 ciclos) transfieren un número excesivo de embriones.

Es imperioso incorporar estrategias que faciliten la implementación de programas con transferencia de 1 o máximo 2 embriones en Latinoamérica.

Esto ha generado en los últimos Esto ha generado en los últimos años gran controversia en cuanto años gran controversia en cuanto al número de embriones que al número de embriones que deben ser transferidos para la deben ser transferidos para la disminución de la tasa de disminución de la tasa de gestaciones múltiplesgestaciones múltiples… …

En Latinoamerica el En Latinoamerica el 7,7% de los 7,7% de los embarazos de TRA son triples o embarazos de TRA son triples o másmás

En respuesta …En respuesta …

Estudio prospectivo transfiriendo tres Estudio prospectivo transfiriendo tres o menos embriones los cuales fueron o menos embriones los cuales fueron seleccionados de una cohorte inicial seleccionados de una cohorte inicial de ovocitos fertilizados, en un grupo de ovocitos fertilizados, en un grupo de pacientes con buen pronóstico y de pacientes con buen pronóstico y alto chance de lograr un embarazo alto chance de lograr un embarazo múltiple.múltiple.

ObjetivoObjetivo

Analizar los resultados de la transferencia de Analizar los resultados de la transferencia de menos de 3 embriones y su impacto en la tasa menos de 3 embriones y su impacto en la tasa de embarazo y la tasa de multigestación, para de embarazo y la tasa de multigestación, para adoptar nuevas políticas en cuanto al numero de adoptar nuevas políticas en cuanto al numero de embriones transferidos y contribuir a la solución embriones transferidos y contribuir a la solución de una importante complicación de las técnicas de una importante complicación de las técnicas de Reproducción Asistida: el embarazo múltiplede Reproducción Asistida: el embarazo múltiple..

Estrategia del estudioEstrategia del estudio

Selección de pacientes:Selección de pacientes:

Parejas que aceptaron transferencias Parejas que aceptaron transferencias de menos de 3 embriones de menos de 3 embriones seleccionadosseleccionados

Previamente informadas Previamente informadas

MEDIFERTIL MEDIFERTIL Enero de 2002 - Junio de Enero de 2002 - Junio de 2005. 2005.

ANALISIS ESTADISTICOANALISIS ESTADISTICO

CHI CHI 2, 2, TEST EXACTO DE FISHER. TEST EXACTO DE FISHER.

p p < 0.05: SIGNIFICANCIA ESTADISTICA< 0.05: SIGNIFICANCIA ESTADISTICA

EpiCalc 2000. version 6.04EpiCalc 2000. version 6.04

ProcedimientoProcedimiento

Ciclo de tratamiento Ciclo de tratamiento

Aspiración de todos los óvulosAspiración de todos los óvulos

FIV/ICSI. CriopreservaciónFIV/ICSI. Criopreservación

Transferencia de embriones de mejor Transferencia de embriones de mejor calidad según criterios estándarcalidad según criterios estándar del del Laboratorio.Laboratorio.

Morfología de celsdel cúmulus

Evaluación del Ovocito

Pronucleos alineados,

nucleolos y CuerposPolares en día 1

Simetria, fragmentos, ZPAdhesión entre celsEclosión Asistida

Blastocisto?

Blastómerasmultinucleadas

Clivaje y tasa dedesarrollo emb.

* Tasa de implantación (%): Número de sacos gestacionales/Número de embriones transferidos

** Embarazo demostrado por embriocardia al día 25.

***Tasa de parto (%): Número de fetos que han superado las 20 semanas de gestación/Embriones transferidos

Resultados de ciclos iniciados y transferidos, Tasas de Implantacion y embarazo.

Periodo 2002-2005.  n %

CICLOS INICIADOS 249

CICLOS TRANSFERIDOS 233 93,50%

% DE TRANSFERENCIAS CON < DE 3 EMBRIONES 181 77,60%

% DE TRANSFERENCIAS CON > DE 3 EMBRIONES 52 22,31%

TASA GLOBAL DE EMBARAZO/ TRANSFERENCIA 95 40,77%

TASA DE EMBARAZO CON < DE 3 EMBRIONES 71/181 39,22%

TASA DE EMBARAZO CON > DE 3 EMBRIONES 24/52 46,15%

TASA DE IMPLANTACION GLOBAL (EMBRIOCARDIA)*

119/662 17,97%

TASA DE IMPLANTACIÓN CON < DE 3 EMBRIONES 85/448 18,97%

TASA DE IMPLANTACIÓN CON > DE 3 EMBRIONES 34/214 15,88%

ResultadosResultados

Edad promedio fue de 34.5 años. Edad promedio fue de 34.5 años.

Ovocitos aspirados 9.07 por ciclo.Ovocitos aspirados 9.07 por ciclo.

Calidad EmbrionariaCalidad Embrionaria– Calidad uno (33.59 %)Calidad uno (33.59 %)– Calidad dos (48.00 %)Calidad dos (48.00 %)– Calidad tres (16,18 %)Calidad tres (16,18 %)– Calidad cuatro ( 2.21 %)Calidad cuatro ( 2.21 %)

ResultadosResultados

TASA MULTIGESTACION < DE 3 EMBRIONES % 

UNICOS 71,83

DOBLES 23,94

TRIPLES 4,22

TASA MULTIGESTACION > DE 3 EMBRIONES  

UNICOS 62,5

DOBLES 33,3

TRIPLES 4,16

Resultados de multigestación, según el N° de embriones transferidos.

No hay unaNo hay una diferencia diferencia estadísticamente significativa en la estadísticamente significativa en la tasa de embarazo al transferir tasa de embarazo al transferir menos de tres embriones frente a menos de tres embriones frente a transferir más de tres embriones. transferir más de tres embriones. P=0.566P=0.566

No hay diferencias con No hay diferencias con significancia estadística en cuanto a significancia estadística en cuanto a tasas de implantación al transferir tasas de implantación al transferir menos {o m{as de tres embriones. menos {o m{as de tres embriones. P= 0.39P= 0.39

RESULTADOS DE LA TRANSFERENCIA DE RESULTADOS DE LA TRANSFERENCIA DE 2 EMBRIONES SELECCIONADOS2 EMBRIONES SELECCIONADOSPERIODO ENERO- JUNIO 2005PERIODO ENERO- JUNIO 2005

CICLOS TRANSFERIDOS:CICLOS TRANSFERIDOS: 2929

TASA DE EMBARAZO/ TASA DE EMBARAZO/ TRANSFERENCIATRANSFERENCIA 44.82%44.82%

TASA DE IMPLANTACIONTASA DE IMPLANTACION26.53%26.53%

TASA DE MULTIGESTACION TASA DE MULTIGESTACION DOBLESDOBLES7.69%7.69%

TRIPLESTRIPLES 0%0%

ConclusionesConclusiones

La cohorte analizada tiene un La cohorte analizada tiene un comportamiento similar a los comportamiento similar a los reportados en la literatura con reportados en la literatura con respecto al número de embriones respecto al número de embriones transferidostransferidosTasa de multigestación global de Tasa de multigestación global de 30.5230.52%!!!!%!!!!Tasa de multigestación extrema (tres Tasa de multigestación extrema (tres o más sacos gestacionales) o más sacos gestacionales) igual a igual a cerocero a partir del año 2004. a partir del año 2004.

Evaluar Transferir 3 embriones Evaluar Transferir 3 embriones – >35 años>35 años– Ciclos fallidos y mala calidad Ciclos fallidos y mala calidad

EmbrionariaEmbrionaria– Factores asociados de mal Px. Factores asociados de mal Px.

Siempre Transferir dos embriones = Siempre Transferir dos embriones = – Edad menor a 35 añosEdad menor a 35 años– Buena reserva ováricaBuena reserva ovárica– Buena calidad de los ovocitosBuena calidad de los ovocitos– Buena calidad embrionaria Buena calidad embrionaria

Conclusiones/ Conclusiones/ PropuestaPropuesta

Análisis de cada caso en particularAnálisis de cada caso en particular– Implicaciones de la transferencia de Implicaciones de la transferencia de

más de dos embriones con respecto a más de dos embriones con respecto a los embarazos múltipleslos embarazos múltiples

– El riesgo que genera en cuanto a El riesgo que genera en cuanto a morbilidad y mortalidad tanto morbilidad y mortalidad tanto materna como fetalmaterna como fetal

La decisión de transferir menos de La decisión de transferir menos de 3 embriones tiene tasas de 3 embriones tiene tasas de embarazo favorables iguales a embarazo favorables iguales a transferir 3 o más con un riesgo de transferir 3 o más con un riesgo de embarazo múltiple menor.embarazo múltiple menor.

Induc deOvulación mínima

HACIA DONDE VAMOS?

Fert

iliz

ació

n

Desarrollo embrionario

Conocer tasa de Implantación de su Lab.FIV

Antagonistas de GnRH

PGD # embriones a transferir

Transfer “A LA CARTE”

Transf de 1 Emb Beneficios a largo plazo

No más múltiples

ALGUNAS VECES

LA NATURALEZA

NECESITA UNA

PEQUEÑA AYUDA!

UN SOLO EMBRION BASTA!!!!Gracias por su atención