transfusión en pacientes con hemoglobinopatías · – evita sobrecarga de hierro – evita...
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Transfusión en pacientes con hemoglobinopatías
Susana Rives SolàHematología PediátricaHospital Sant Joan de Déu de Barcelona Mayo 2012
•Casos clínicos – preguntas
•Introducción breve hemoglobinopatías
•Transfusión en la drepanocitosis
•Transfusión en la talasemia
•Conclusiones
índice
Caso 1
• Joven 20 años con anemia falciforme. Control en consultas externas Hb 6 g/dL
– ¿Transfusión?
– ¿Qué cantidad?
caso 1
Caso 2
• Niña 15 meses con anemia falciforme. Decaimiento importante. Gastroenteritis. Bazo aumentado de tamaño y duro. Hb 5 g/dL. Reticulocitos 30%
– ¿Transfusión?
– ¿Qué cantidad?
– ¿Urgente?
caso 2
Caso 3
• Adolescente 16 años con anemia falciforme. Focalidad neurológica aguda (hemiparesia D). Hb 9 g/dL. Reticulocitos 8%
– ¿Transfusión?
– ¿Qué cantidad?
– ¿Urgente?
– ¿Anticoagulación?
– ¿Y después?
caso 3
Caso 4
• Adulto 35 años con anemia falciforme. Ingresado hace 10 días por síndrome torácico agudo, recibió una transfusión. Reingresa por crisis de dolor, Hb5 g/dL (en el anterior ingreso era de 7 pre‐transfusión), reticulocitos 3%, Bi indirecta 5 mg/dL
– ¿Qué otras pruebas?– ¿Transfusión?¿Urgente?– ¿Y después?
caso 4
Caso 5
• Adulto 25 años con talasemia maior.
• Control rutinario en consultas externas:
Hb 8,5 g/dL
– ¿Transfusión?
– ¿Qué cantidad?
– ¿Quelación?
caso 5
Introducción hemoglobinopatías
• Hemoglobinopatías:
– Hereditarias: mutación /deleción / inserción de ≥1 nucleótidos genes cadenas de la hemoglobina
– Prevalencia distinta según las áreas geográficas
– Para algunas hemoglobinopatías la distribución geográfica tiene relación con la malaria
Hemoglobinas normales
• HbA (Adulto): α2β2• HbA2 : α2δ2• HbF (Fetal): α2γ2
– Recién nacido 80‐90% Hb F– >1 año: HbF<2%, HbA>97%, HbA2<3%
Hemoglobinopatías: clasificación
• Cuantitativas Talasemias– α‐talasemias
– β‐talasemias
• Cualitativas Hemoglobinopatías estructurales – En la cadena α (Constant‐Smith…)
– En la cadena β (HbS, HbC, HbE, HbD, Hb inestables etc.)
drepanocitosis
A.glutámico(cad. β)
Valina(cad. S)
Hemoglobina A y HbS
• La sustitución de un solo aminoácido por otro (glutámico por valina) en la cadena beta de la hemoglobina es la responsable de las manifestaciones de la drepanocitosis
Diagnóstico
• Morfología eritrocitaria• Electroforesis /HPLC hemoglobinas• Diagnóstico molecular de la mutación genética (en drepanocitosis es útil para diagnóstico pre‐natal)
Falciformación
Formación de polímerosde moléculas de Hb S(en condiciones de hipoxia o hipertónicas): rigidez y deformación del hematíe
• Complicaciones agudas– Crisis de dolor óseo, abdominal y otros
– Secuestro esplénico
– Síndrome torácico agudo
– AVC
– Priapismo
• Complicaciones crónicas: multisistémicas (riñón, pulmón, SNC, ocular…)
fenómenos vaso‐oclusivos
Drepanocitosis
• Indicaciones de transfusión– Aguda vs crónica
– Simple vs exanguinotransfusión (manual o automática ‐eritroaféresis‐)
• Complicaciones de la transfusión– Inmunohematológicas
– Sobrecarga de hierro
– Infecciosas
– Otras (problemas con accesos venosos, psicológicas)
drepanocitosis: transfusión
Drepanocitosis
• Particularidades de la transfusión en la drepanocitosis– No superar Hb 10 g/dL de forma aguda
– Indicaciones especiales (pre‐cirugía, AVC, prevención AVC y otras)
– Tasa elevada de aloinmunización
– Crisis hiperhemolítica o reacción hemolítica retardada
drepanocitosis: transfusión
Drepanocitosis
• Importancia Hb basal (caso 1)• Objetivo: ↑ cesión O2 tejidos y/o ↓conc. HbS• Puede estar indicada en anemizaciones asociadas a
– Crisis de dolor– Secuestro esplénico (caso 2)– Síndrome torácico agudo (no siempre)– Crisis aplásica– otras
drepanocitosis
indicaciones de transfusión aguda simple
Drepanocitosisdrepanocitosis
No superar Hb 10 g/dl post‐transfusión
Aumento de la viscosidad:Aumenta riesgo vaso‐oclusión
• La viscosidad sanguínea aumenta con el hematocrito. En la drepanocitosis este aumento se produce con Hb > 10 g/dL, con una disminución de la cesión tisular de oxígeno. Esto puede favorecer la falciformación.
Drepanocitosis
• Objetivo:↓ HbS <30% : frenar la falciformación y vaso‐oclusión
• Indicaciones:– Tratamiento agudo de AVC– Tratamiento agudo del síndrome torácico agudo grave refractario
– Oclusión arteria retiniana– Fallo multiorgánico– Preparación para cirugía mayor si Hb basal >10 g/dL– Otras
drepanocitosis
indicaciones de exanguinotransfusiónaguda (urgente)
Drepanocitosis
Simple o exanguinotransfusión
• Objetivo: mantener HbS <30%
• Indicaciones– Profilaxis primaria y secundaria de AVC
– Profilaxis síndrome torácico agudo o crisis de dolor de repetición en casos graves y refractarios a hidroxiurea
– Profilaxis secuestro esplénico hasta la realización de esplenectomía en casos graves o de repetición
– otras (embarazo, hipertensión pulmonar, insuf. renal…)
indicaciones de transfusión crónicadrepanocitosisindicaciones de transfusión crónica
• Si el flujo cerebral está muy aumentado, el riesgo de AVC es muy alto
• Profilaxis primaria con transfusión crónica: objetivo mantener HbS pre‐transfusión <30%
drepanocitosisEco‐doppler transcraneal
Drepanocitosis
• STOP I (¿previene el AVC la transfusión crónica?)– ↓ ↓ riesgo de primer AVC en >90% en niños con doppler transcraneal anormal
– No Tx: 11/67 (16%); con Tx: 1/63 (1.6%)
• STOP II (¿hasta cuándo?¿es seguro interrumpirlo?)
– Interrupción de la transfusión tras 30 meses:• Stop transfusión 16 eventos en 41 pacientes
• Transfusión ininterrumpida: 2 eventos en 38 pacientes
indicaciones de transfusión crónicaEstudio de profilaxis primaria del AVC en drepanocitosis (“STOP”)
Exanguinotransfusión
A
S
A
S
A
SS < 30%
ASH 2009, educacional
ASH 2009, educacional
Precaución: NO SOBREPASAR Hb post‐transfusión >10 g/dL
• Métodos: manual o eritrocitoaféresis
• Ventajas (respecto a la transfusión simple crónica) – necesaria cuando la Hb basal es alta (alrededor de 10)
– evita sobrecarga de hierro
– evita aumento de volumen intravascular
• enfermedad cardíaca
• otras con problemas de sobrecarga de volumen
• Inconvenientes:– necesidad de buenos accesos venosos
– mayor requerimiento de sangre y de exposición a donantes
– coste y disponibilidad
drepanocitosisexanguinotransfusión/ eritroaféresis crónica
• Sobrecarga de hierro
• Inmunohematológicas– Aloinmunización
– Reacción hemolítica retardada e hiperhemólisis
• Infecciosas
drepanocitosiscomplicaciones de la transfusión crónica
• Altísima incidencia de aloinmunización (20‐50%)– Diferencias raciales en los antígenos eritrocitarios
• Frecuencia elevada de alelos variantes Rh en la población de origen africano (falsos autoanticuerpos)
– Población no inmunodeprimida– Prevención:
• sangre fenotipada al menos en Rh, Kell• Otras medidas: donantes mismo grupo étnico, genotipado Rh
• Dificulta y retrasa la transfusión• Puede asociarse a la reacción hemolítica retardada con hiperhemólisis
drepanocitosisaloinmunización en transfusión crónica
Reacción hemolítica retardada en drepanocitosis. Hiperhemólisis
• Complicación grave, en ocasiones mortal (caso 4)
• Destrucción eritrocitos transfundidos, de los autólogos y supresión de la eritropoyesis
• Cursa entre 10‐15 días post‐transfusión, con clínica similar a crisis de dolor, anemización y reticulocitopenia (absoluta o relativa)
• Fisiopatología controvertida. Inmune. No siempre se hallan aloanticuerpos
Reacción hemolítica retardada ehiperhemólisis
Reacción hemolítica retardada en drepanocitosis. Hiperhemólisis
• Diagnóstico: • clínica compatible• Hb con frecuencia inferior a la pre‐transfusión• reticulocitos bajos, • TAD y TAI positivos o no • electroforesis Hb: reducción mayor de Hb A
• Tratamiento: EVITAR en lo posible otra transfusión, dosis altas de corticoides +/‐ Ig y tratamiento del dolor
• Recidivas: no infrecuentes• Prevención: transfusión sangre fenotipada (al menos Rh y Kell)
Reacción hemolítica retardada ehiperhemólisis
talasemia maior
Talasemia Maior
• Ausencia cadenas beta: exceso cadenas alfa– Eritropoyesis ineficaz
• Anemia
• Hiperplasia médula ósea: deformidades óseas
talasemia maior
Talasemia Maior
• Ausencia cadenas beta: exceso cadenas alfa– Eritropoyesis ineficaz
• Anemia
• Hiperplasia médula ósea: deformidades óseas
• Aumento de la absorción hierro intestinal
• Hematopoyesis extramedular: esplenomegalia y masas eritropoyesis extramedular
– Anemia hemolítica
– Sobrecarga férrica
talasemia maior
Talasemia Maior
• Indicaciones de transfusión– Hipertransfusión crónica: Hb pre‐transfusión 9‐10 para suprimir eritropoyesis (caso 5)
• Complicaciones de la transfusión– Sobrecarga de hierro– Infecciosas– Inmunohematológicas
• Quelación• Indicaciones de esplenectomía
talasemia maior
Talasemia Maior
• Sobrecarga férrica: hemosiderosis secundaria– 1 ml hematíes aprox. 1 mg hierro
– 1 CH aprox. 200 mg hierro endovenoso
• Quelación– Inicio: a partir de 10‐20 transfusiones y/o ferritina alrededor de 1.000
– Quelantes: desferoxiamina (subcutánea o ev), deferiprona (oral) y deferasirox (oral)
talasemia maior:
sobrecarga férrica
Talasemia Maior
• Necesidades muy elevadas de transfusión– Si superan 200 ml/kg/año (si las necesidades son superiores a 15 ml/kg/3 semanas)
– Se han descartado otras causas del elevado requerimiento transfusión (aloinmunización, anemia hemolítica autoinmune asociada)
• Puede aumentar el riesgo de trombosis
talasemia maior:
indicación esplenectomía
Talasemia Maior
– No superar Hb 10 g/dL– Alta incidencia de aloinmunización: transfusión sangre fenotipada
– Transfusión muy urgente en secuestro esplénico grave
– Exanguinotransfusión urgente en AVC y en otras complicaciones muy graves
– Transfusión o exanguinotransfusión crónica en casos seleccionados para mantener HbS<30%
– Pensar en la hiperhemólisis como complicación de una transfusión
Transfusión en las hemoglobinopatías
Resumen (DREPANOCITOSIS)
Talasemia Maior
– Hipertransfusión (Hb 9‐10 g/dL pre‐transfusión)
– Alta incidencia de aloinmunización: transfusión sangre fenotipada
– Con frecuencia componente anemia hemolítica autoinmune asociada a la aloinmunización
– Quelación
– Esplenectomía en casos de requerimientos transfusionales muy elevados
Transfusión en las hemoglobinopatías
Resumen (TALASEMIA MAIOR)
Talasemia Maior
• Scheunemann LP, Ataga KI. Delayed hemolytic transfusion reaction in sickle cell disease. Am J Med Sci 2010; 339:266‐9
• Chou ST, Westhoff CM. Molecular biology of the Rh system: clinical considerations for transfusion in sickle cell disease. Blood, ASH 2009
• Swerdlow PS. Red cell exchange in sickle cell disease. Blood, ASH 2006
• Guía SEHOP‐2009 Enfermedad Células Falciformes (ECF)
• Angelucci E et al. Italian Society of Hematology practice guidelines for the management of iron overload in thalassemia major and related disorders. Haematologica 2008
Transfusión en las hemoglobinopatías
Bibliografía recomendada