MR1 Deborah Eskenazi Fedchteyn

TRANSFUSIONES DE TRANSFUSIONES DE GLOBULOS ROJOSGLOBULOS ROJOS

INTRODUCCIÓN Las transfusiones de glóbulos rojos se dan a los niños

por una gran variedad de condiciones clínicas. Una vez que se ha decidido indicar una transfusión, se

debe escoger el mejor producto para transfundir.

Sangre total: Su uso en pediatría es limitado (puede ser en cirugías

cardiacas mayores)Ha sido utilizada en exanguíneo transfusión en neonatos

con anemia hemolítica severa e hiperbilirrubinemia. En la actualidad se usa sangre reconstituida para estos

casos (glóbulos rojos y plasma fresco congelado) Sangre total fresca:

Menos de 48 horas de antigüedadSe ha reportado que mejora la homeostasis en niños que

van a ser sometidos a cirugía cardiaca1,2.

PRODUCTOS CON GLÓBULOS ROJOS

1. Kwiatkowski, JL, Manno, CS. Blood transfusion support in pediatric cardiovascular surgery. Transfus Sci 1999; 21:63. 2. Manno, CS, Hedberg, KW, Kim, HC, et al. Comparison of the hemostatic effects of fresh whole blood, stored whole blood, and components after open heart surgery in children. Blood 1991; 77:930.

Sin embargo, un estudio randomizado de 96 lactantes que requerían bypass cardiovascular se les transfundió sangre reconstituida y mostro que era igual y hasta mejor, disminuyendo días en la unidad de cuidados intensivos1.

Paquete de glóbulos rojos:Es el de elección en el momento de cirugías y pérdida

de sangre.El hematocrito del paquete varia dependiendo de la

solución preservante:CPDA-1: citrato, fosfato, dextrosa, adenina. Puede

ser usado hasta 35 días despuesAdsol™ (AS-1) y Nutricel™ (AS-2): puede ser usado

hasta 42 días.

1. Mou, SS, Giroir, BP, Molitor-Kirsch, EA, et al. Fresh whole blood versus reconstituted blood for pump priming in heart surgery in infants. N Engl J Med 2004; 351:1635.

Paquetes de glóbulos rojos con leucoreducción Se han eliminado el 99.9% de los G.B (<1 x 106) Reduce varios mecanismos:

Reacción febril no hemolitica postranfusional: dada por citoquinas de los GB.

HLA Aloinmunización: Puede ser inducida por antígenos HLA del donante expresados en el receptor especialmente en pacientes que reciben multiples transfusiones. Este mecanismo aumenta rechazo de injerto contra huesped.

Infección: Disminuye trasmisión de gérmenes que viven en los GB como el CMV.

Inmunomodulación asociada a transfusión: podria causar inmunosupresión en el receptor.

INDICACIONES DE GR CON LEUCOREDUCCIÓN (disminuye pero no elimina la posibilidad): Prevención y recurrencia de fiebre post tranfusional no

hemolítica. Disminución de aloinmunización HLA Disminución de transmisión de CMV

Hijos de madres seronegativas Pacientes seronegativos que van a recibir transplante de médula

ósea de personas con CMV +. Niños con inmunodeficiencias Fetos que reciben transfusiones intrauterinas

Se ha reportado trasmisión de CMV en “periodo ventana” antes de la producción de Ac o cuando estos son muy bajos (raro)1

1.  Lamberson, HV, Dock, NL. Prevention of transfusion-transmitted cytomegalovirus infection. Transfusion 1992; 32:196.

Glóbulos rojos irradiados La reacción de injerto contra huésped es mediada por linfocitos viables

transfundidos al paciente, que no los reconoce como extraños ó no puede destruirlos (8-10 días post transfusión, puede ser fatal)

Una dosis estándar de rayos gama detiene la proliferación de linfocitos, lo que previene este proceso pero esta dosis no es suficiente para matar virus. La leucoreducción no elimina a todos los linfocitos viables.

INDICACIONES: Inmunocompetentes familiares: donde hay coincidencia parcial entre el HLA

del donante (homocigoto) y el receptor (heterocigoto), entónces el receptor no reconoce como extrañas estas cel pero los linfocitos del donante si.

Inmunosuprimidos: Niños con desórdenes hematopoyéticos que van a ser sometidos a transplantes Niños con linfoma Hodking Transfusiones intrauterinas Exanguíneo transfusión en neonatos Inmunodeficiencias Quimioterapia

Trasfusión intrauterina, Exanguíneo transfusión

EFECTOS ADVERSOS: Lesiona membrana celular de los GR lo que:

Disminuye la viabilidad celularAumenta la concentración de K+

Por ello deben ser irradiados poco antes de la transfusión y para los pacientes que reciben transfusiones masivas el exceso de K+ debe ser removido lavando los GR después de irradiarlos, pero solo en estas situaciones ya que el lavado reduce la eficacia de la transfusión.

Sangre libre de células falciformes: Ha sido evaluada mediante screening para detectar hemoglobina S,

un estudio negativo significa que contiene menos del 30% de hemoglobina S.

Especialmente útil en transfusiones a neonatos, fetos, exanguíneo transfusión, pacientes con enfermedad de células falciformes.

Donación autóloga: Paciente dona para sí mismo (ej: cirugía electiva) Hb mínima: 11 g/dL (33% H%) Edad mínima 16 años (aunque se ha reportado casos de niños que

han donado, edad mínima reportada: 8 años) Producto: sangre total (no plasma ni plaquetas) Niños y adolescentes con peso menor a 50 Kg:

Vol Donar: 500mL x (Peso/50)Vol anticoag: 95 (vol paquete/500)Vol Donar: 500mL x (Peso/50)Vol anticoag: 95 (vol paquete/500)

Donaciones directas Unidades específicas para paciente en particular Padres o familiares: el riesgo es igual, solo que se sienten

mas tranquilos.

Enfermedad hemolítica del Recién nacido Incompatibilidad ABO Rh (-) Disminución Test serológico:

Menores de 4 meses: no producen Ac. Mayores de 4 meses: deben ser investigados de Ac antes de Transfusión.

Sangre de Emergencia: Grupo conocido: el mismo Grupo desconocido: O negativo y si es plasma: AB

Transfusión masiva: Mas del 50% del volumen total de sangre en menos de 24 horas. Riesgo de coagulopatía dilucional, se deben transfundir plaquetas y

plasma. Balance H-E, riesgo de hiperkalemia Hipokalemia por alcalosis metabólica por anticoagulante (citrato)

SITUACIONES CLÍNICAS ESPECÍFICAS

Grupo ABO paciente Grupo ABO donante

1° Opción 2° Opción

O O -----

A A O

B B O

AB AB (A, B) O

GLÓBULOS ROJOS Y GRUPOS

1. Identificación del paciente2. Tamaño del catéter:

Mínimo 22 con máxima presión de 300mmHg, sino hay riesgo de hemólisis.

3. Filtro: Filtrar coágulos (170-260 micras). Diferentes a los filtros de

leucoreducción.

4. Volumen: 10-15ml por Kg (depende de la situación clínica) Si la concentración de células es del 65%, esto eleva la Hb

de 2-3g (H%: 6-9%)

5. Volúmenes pequeños: 6-7ml necesita equipo especial:

Bolsas pequeñas como parte del equipo. Jeringa esteril

6. Test de anticuerpos pretransfusionales Menores de 4m puede deberse a enfermedad hemolítica del RN en

neonatos o si han recibido grandes volúmenes de transfusiones repetidamente y posiblemente uso de sangre recolectada hasta 5d antes de la transfusión.

Después de los 4m producen Ac, entonces deben realizarse pruebas de detección de anticuerpos

7. Duración del procedimiento: Máximo 4 horas, velocidad 2.5cc/Kg/h Si hay patología cardiovascular mas lento.

8. Fluidos compatibles: Pueden hemolizar GR o inhibir el anticoagulantes COMPATIBLE: NaCl 0.9% INCOMPATIBLE: Dext 5% (hemolisis), Lactato de Ringer (inhibe

anticoagulante)

9. Calentadores de sangre: En el banco de sangre se guardan entre 1-6°C. Para

una transfuión lenta esta tempertura no es un problema. Pero en algunas situaciones se recomienda calentar:

Pacientes que requieren transfusiones rápidas (Más de 15ml/Kg/h)

Pacientes que necesitan exanguíneo transfusión Pacientes con enfermedades de Ac Fríos.

10. Exanguíneo transfusión: Máquina automatizada de aféresis a menos que el

paciente sea muy pequeño. Debe tener 2 accesos vasculares. Esto puede ser

problemático en niños con pocos accesos venosos o en emergencias.

Se pueden usar catéteres de doble lumen por ejemplo en la vena femoral.

11. Consentimiento Informado Excepto en situaciones de emergencia. Los padres o apoderados lo dan, pero el niño

también debe ser tomado en cuenta.

Infecciones:Infecciones: Infecciones virales: Cuidado con el periodo

ventana Contaminación bacteriana: es mucho mayor el

riesgo, porque el paciente podria tener bacteremia oculta en el momento de la donación.

Elevación de la T°, hipotensión, deben ser investigados en personas que reciben transfusiones.

Parásitos: es mas raro (chagas y malaria)

Reacciones trasfusionalesReacciones trasfusionales Hemólisis Aguda: incompatibilidad ABO Fiebre no relacionada a hemólisis: por leucocitos pasajeros, se debe

detener la transfusión, excluir la enfermedad hemolítica y la sepsis como causa.

Hemólisis retardada: 2-10 días post transfusión, se muestra como ictericia o caída inexplicable de la hemoglobina. Se confirma por presencia de alloanticuerpos específicos que antes no estaban. Es importante porque las siguientes transfusiones no deben contener ese antígeno.

Alergia y anafilaxia: desde leve a severa. Más común con plasma y plaquetas.

Injuria pulmonar asociada a transfusión: sospechar cuando hay disnea, edema pulmonar bilateral no cardiogénico, fiebre. Es por la interacción primaria de granulocitos del receptor con Ac antigranulositos del donante.

Sobrecarga de volumen:Sobrecarga de volumen: Puede ocurrir en niños pero es más frecuente en adultos. Manifestaciones clínicas son cercanas al final de la trasfusión o cerca a las

6h. Síntomas como disnea, ortopnea, taquicardia. Pacientes susceptibles son aquellos con problemas cardiovasculares

(velocidad debe ser 1cc/Kg/h) Se puede usar furosemida 0.5-1mg/Kg/dosis como profilaxis o tratamiento.

Toxicidad metabólica:Toxicidad metabólica: Hipocalcemia y/o hipoglicemia: en neonatos que se les transfunde usando

como preservante citrato. Hiperkalemia: pacientes que reciben grandes volúmenes de sangre.

Enfermedad de injerto contra huéspedEnfermedad de injerto contra huésped

Sobrecarga de FierroSobrecarga de Fierro Niños con transfusiones crónicas. Por ejemplo en niños con talasemia

mayor, una de las causas de muerte es la falla cardiaca, arritmias fatales por deposito de hierro en el corazon.

Niños en riesgo deben ser tratados con quelantes de hierro.

ERITROPOYETINA Ha sido ampliamente estudiado para aumentar la producción

de GR. Pero su rol en disminuir transfusiones es limitado. Es útil en pacientes con insuficiencia renal crónica.

SANGRE ARTIFICIAL (cargadores de oxígeno) Sustancias que pueden reemplazar algunas funciones de

transporte de oxígeno de los GR.

MEDIDAS PARA REDUCIR TRASFUSIONES

GENERALESGENERALES Nivel de Hb es dificil definir. Depende mucho de la

clínica (agudo, crónico) y estado fisiológico del paciente. La respuesta fisiológica en niños es diferente a los

adultos. En niños la disnea, cambios en el estado de conciencia y otros signos de inestabilidad hemodinámica, no aparecen hasta tener menos de 6g/dL de Hb (si la anemia fue lenta)

La principal indicación para transfusión es proveer suficientes células para prevenir o revertir la hipoxia celular, de acuerdo a algunos estudios, especialmente en niños con anemia falciforme, se sugiere un H% de 20 es bien tolerado.

Guías de transfusiones de pacientes pediátricos: Menores de 4 mesesMenores de 4 meses

Menor volumen sanguíneo y menor producción eritropoyetina, conlleva a anemia fisiológica.

Deben ser transfundidos en las siguientes situaciones: H% menor 20% con síntomas de anemia y conteo bajo de

reticulocitos H% menor a 30% en lactantes que requieren oxígeno

suplementario(cánula binasal), CPAP (cmH2O menor 6), signos de hipoxia como apneas, bradicardia, taquicardia, pobre ganancia de peso (menos de 10g/d por 4 días comiendo 100kcal/dia.

H% menor 35%: Oxígeno (mas de 35%), CPAP más de 6cmH2O

H% más 45%: oxigenación con membrana extracorpórea, cardiopatías congénitas cianóticas.

1. Roseff, SD, Luban, NL, Manno, CS. Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion 2002; 42:1398. 2.  Gibson, BE, Todd, A, Roberts, I, et al. Transfusion guidelines for neonates and older children. Br J Haematol 2004; 124:433.

Mayores de 4 meses: Guías parecidas a los adultos Hb menor a 7g/dL No en Hb mayor a 10g/dL Cuando la Hb esta entre 7 y 10 depende de la situación clínica. Deben ser considerados los siguientes factores:

Niños con anemia crónica que toleran bien niveles bajos de Hb (6-7g/dL) o H% (20%)

Cirugía: niños que van a ser sometidos a anestesia general se recomienda Hb mayor a 10g/dL

Niños con enfermedad pulmonar severa, cardiopatia congénita cianótica, oxigenación por membrana extracorpórea disminuyen la saturación arterial de oxígeno por lo que deben ser transfundidos con H% menos de 40%.

RECIEN NACIDOS Volumen de sangre equivalente a 80-100mL/Kg

Componente Volumen

Exanguíneo transfusiónA términoPre término

80-160mL/Kg100-200mL/Kg

Transfusión 10-20mL/Kg

Enfermedad de células falciformes (no subir nunca agudamente a Hb mayor de 10g/dL, aumenta la viscocidad)

Transfusión: Secuestro esplénico, secuestro hepático, crisis aplásicas Exanguíneo transfusión: síndrome torácico agudo Hipertransfusiones

Infartos(prevenir recurrencia): insuficiencia renal, enfermedad pulmonar crónica, osteonecrosis, úlceras en piernas.

Talasemia mayor: Hb menor a 6 y sintomatología.

Anemias aplásicas: Hb menos a 7 y sintomatología.

SITUACIONES ESPECIALES DE TRANSFUSIÓN