transfusionsmedizin – quo vadis? - oegbt.at · ernste unerwünschte reaktionen – hävo 2007 •...

TRANSFUSIONSMEDIZIN – QUO

VADIS?

Wolfgang R. Mayr

[email protected]

BLUTSICHERHEIT

• Spender

• Produktion

• Labor – Testung

• Empfänger

• Versorgungssicherheit

SPENDER

• Freiwilligkeit der Spende

• Anonymität von Spender und Empfänger

• Unentgeltlichkeit

• Fehlen von Gewinnabsichten bei der BS-

Einrichtung

• Selbstausschluss

• Fragebogen: einheitlich

SPENDERAUSWAHL

Sicherheit für Empfänger

• Menge

• Intervall

• Alter

• Klin. Zustand

• Hb

• Anamnese

Sicherheit für Spender

• Anamnese

• Immunisierungen

• Infektionskrankheiten

• Tropenaufenthalt

BLUTSICHERHEIT

• Spender

• Produktion


• Empfänger


PRODUKTION

• Produkt

• SOP

• Qualitätskontrolle

• QM, GMP

• Pathogeninaktivierung

PATHOGENINAKTIVIERUNG

• Thrombocyten: S59 (intercept), Riboflavin, UV

• FFP: S/D für Pool

S59, Riboflavin, MB für Einzelspender

• RBC: ???

BLUTSICHERHEIT

• Spender

• Produktion


• Empfänger


LABOR - TESTUNG

• Produkt

• GLP

SCREENING AUF INFEKTIONS-

KRANKHEITEN, BSZ WNB

• 1950 Lues (AB0, RH D, ERY-AK)

• 01.1973 AuSH Ag

• 02.1979 HBs Ag

• 07.1985 HIV Ak

• 01.1989 ALT

• 07.1990 HCV Ak

• 04.1995 Neopterin

• 02.1999 NAT – HBV, HCV, HIV

• 06.2003 NAT – Parvo B19

• 10.2003 NAT – HAV

• ? Anti-HBc

Anti-HBc Testung

Kosten-Nutzen Diskussion unter

Berücksichtigung von:

HBV Häufigkeit in Österreich

HBV NAT Testung

HBV Impfung

EBA

EBA is an Alliance of Blood Services within the European Union or the European Free trade zone.

Goal

The Goal of the European Blood Alliance is to contribute to the safety, security and cost effectiveness of the

blood and tissue and cell supply for the citizens of the Europe by developing and maintaining an efficient and

strong collaboration amongst European blood and tissue services.

Objectives

This goal is achieved through the following objectives:

- increase public and professional awareness of voluntary and non-remunerated donation of blood and blood

components, and of preparation of blood components as an indispensable therapeutic means to help patients;

- provide technical and professional support to national and European authorities, particularly those involved

in preparation of guidelines, recommendations and standards;

- exchange information on developments in the field of blood transfusion, pertinent to the Member States of

the European Union and other European countries;

- encourage joint activities and projects between members in order to promote European self-sufficiency and

to enhance the capability of the Alliance and that of its members;

- disseminate information on relevant issues by organizing meetings, workshops and conferences and by

producing documents.

EBA – European Blood Alliance

EBA EID Monitor

Emerging Infectious Diseases

• Neue klinisch definierte Krankheiten: AIDS, Lyme

disease, Creutzfeld-Jacob, SARS, ...

• Wiederauftreten bekannter Krankheiten: Cholera in

Lateinamerika, Dengue, Chikungunya, WNV, ...

MOLEKULARBIOLOGIE IN

BLUTGRUPPENSEROLOGIE I

• Antigenbestimmung

• Typisierung kürzlich transfundierter Patienten

• Positiver direkter Coombstest

– z.B. serologische Fy-Auswertung nicht möglich

• Klärung serologischer Probleme/Diskrepanzen

– schwache Antigenausprägung

• angeboren (Varianten, z.B. Dweak, DEL, Ael etc.)

• erworben (Leukämie)

– inadäquate Serumgegenprobe

– Anti-D bei Rh-positivem Patienten (weak vs. partial D !)

GENOTYPISIERUNG

• Niederer bis mittlerer Durchsatz: PCR-RFLP,

PCR-SSP, RT PCR, Sequenzierung

• Hoher Durchsatz: Micro-Array (BloodChip,

BedChip, Genome Lab SNP Stream, ...)

• Möglich für alle Antigene mit bekannter DNA

Sequenz

Multiplex Ery-Ag Genotypisierung

Jungbauer et al,

Vox Sanguinis 2011,

Im Druck

Multiplex Ery-Ag Genotypisierung

PRÄNATALDIAGNOSTIK

• Fetale Genotypisierung bei mütterlichem Antikörper

– invasiv: aus Fruchtwasser, Chorionzotten, Blut

– nicht invasiv: aus mütterlichem Plasma (RHD)

• Fetal-Screening bei Rh-negativen Schwangeren

– Einsparung von Anti-D-IgG-Prophylaxe

• Zygotiebestimmung Rh-positiver Väter

– 50 versus 100% Risiko bei Folgeschwangerschaft

MOLEKULARBIOLOGIE IN

BLUTGRUPPENSEROLOGIE II

• HLA

• KIR

• HPA

• HNA

• AK-Suchtests mit gereinigten, bzw.

rekombinanten Antigenen

TRALI

• S/D behandelte Poolpräparate

• Einzelspenderpräparate von Männern ohne

Transfusionsanamnese, Frauen ohne Transfusions-

und Schwangerschaftsanamnese oder getesteten

Frauen (keine Ak gegen HLA und HNA)

PEI

Funk et al,

Vox Sanguinis 2011,

im Druck

STAMMZELLTRANSPLANTATION

• Familie: HLA idente Geschwister

Haploidente Geschwister

• HLA idente nichtverwandte Spender

Nabelschnurpräparate (1 oder 2 Spender)

BMDW: 18,433,656 (17,936,367 donors and 497,289 CBU's)

• KIR, minor histocompatibility antigens ???

2011: > 5.500

ZELLTHERAPIE

• GMP-Umgebung mit striktem QM-System

• Immuntherapie: dendritische Zellen, NK Zellen,

cytotoxische Lymphocyten, Treg, ..., Peptid-

Vakzine, ...

• Gentherapie

• Regenerative Medizin

BLUTSICHERHEIT

• Spender

• Produktion


• Empfänger


HÄMOVIGILANZ

• Rückverfolgbarkeit

• Meldung von ernsten unerwünschten

Reaktionen und ernster Zwischenfälle

Serious Adverse Reactions –

Directive 2005/61/EC

• — Immunological haemolysis due to ABO incompatibility

• — Immunological haemolysis due to other allo-antibody

• — Non-immunological haemolysis

• — Transfusion-transmitted bacterial infection

• — Anaphylaxis/hypersensitivity

• — Transfusion related acute lung injury

• — Transfusion-transmitted viral infection (HBV)

• — Transfusion-transmitted viral infection (HCV)

• — Transfusion-transmitted viral infection (HIV-1/2)

• — Transfusion-transmitted viral infection, Other (specify)

• — Transfusion-transmitted parasitical infection (Malaria)

• — Transfusion-transmitted parasitical infection, Other (specify)

• — Post-transfusion purpura

• — Graft versus host disease

• — Other serious reaction(s) (specify) n = 15

Ernste unerwünschte Reaktionen –

HäVO 2007

• 1. immunologische Hämolyse wegen AB0-Inkompatibilität,

• 2. immunologische Hämolyse wegen anderer Isoantikörper,

• 3. nichtimmunologische Hämolyse,

• 4. verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion,

• 5. durch Transfusion übertragene bakterielle Infektion,

• 6. Anaphylaxie/Hypersensitivität,

• 7. transfusions-assoziierte akute Lungenerkrankung (TRALI),

• 8. durch Transfusion übertragene Virusinfektion (HBV),

• 9. durch Transfusion übertragene Virusinfektion (HCV),

• 10. durch Transfusion übertragene Virusinfektion (HIV-1/2),

• 11. durch Transfusion übertragene andere Virusinfektion,

• 12. durch Transfusion übertragene parasitäre Infektion (Malaria),

• 13. durch Transfusion übertragene andere parasitäre Infektion,

• 14. Purpura post transfusionem (PTP),

• 15. transfusions-assoziierte Graft-versus-Host-Disease (GvHD),

• 16. febrile nicht hämolytische Transfusionsreaktion,

• 17. sonstige allergische Reaktionen,

• 18. andere ernste unerwünschte Reaktionen.

• (non febrile nicht hämolytische Transfusionsreaktion)

Meldeformular

• Serious adverse reaction is related to

— Whole blood

— Red blood cells

— Platelets

— Plasma

— Other (specify)

• This Table refers to

[ ] Whole blood

[ ] Red blood cells

[ ] Platelets

[ ] Plasma

[ ] Other

(use separate table for each component)

TRALI ???

BLUTTRANSFUSION

• Erythrocytenkonzentrate: Trigger???

• Thrombocytenkonzentrate: gute Richtlinien

• FFP: gute Richtlinien

Blood Group Serology

PROPHYLACTIC TRIGGER

• Trigger decreased from 20.000 platelets / l to 10.000 platelets / l

• Stable hematooncological patients: 10.000 / l

• Special cases:

bone-marrow aspiration, biopsy: HIT: 10.000 / l; 20.000 / l; DIC: 20.000

– 50.000 / l; NAIT: 30.000 / l; surgery in leukemia: 50.000 / l; invasive

procedures in cirrhosis: 50.000 / l; cardiopulmonary bypass: 50.000 –

60.000 / l; liver biopsy: 50.000 – 100.000 / l; neurosurgery: 100.000 / l

Rebulla P, Transfus Clin Biol 2001; 8: 249-254

Division of Blood Group Serology

Guidelines for the use of FFP – UK Contreras et al, Transfus Med 2, 57-63, 1992

Definite indications

• Replacement of single coagulation factor deficiencies, where a

specific or combined factor concentrate is unavailable

• Immediate reversal of warfarin effect

• Acute disseminated intravascular coagulation – DIC

• Thrombotic thrombocytopenic purpura - TTP

ERYTHROCYTENKONZENTRAT

• Verschiedene Richtlinien, besonders für

Intensivmedizin

Trigger: 70 g / L

• Transfusion: ausreichend, nicht übermäßig

PATIENT BLOOD MANAGEMENT -

PATIENTENORIENTIERTES BLUTMANAGEMENT

"Blutverschwendung" in Spitälern

Studie stellt keine Verbesserung fest

In manchen Spitälern Österreichs wird noch immer zu großzügig mit Blutkonserven umgegangen. In

einer aktuellen Studie zeigt sich, dass viele Transfusionen vermeidbar wären, wenn man sich in den

Spitälern an Empfehlungen und Vorgaben halten würde, die es schon gibt - nach einer ähnlichen Studie

vor einigen Jahren.

50 Prozent vermeidbar

Es geht nicht um Notfälle, sondern um länger geplante Operationen wie Knie-, Hüft- und Bypass-

Operationen. Durch eine entsprechende Therapie vor der Operation wären viele Transfusionen nicht

notwendig, das werde in einigen wenigen Krankenhäusern deutlich, sagt der Projektleiter der Studie,

Johann Kurz vom Gesundheitsministerium. Wenn alle Krankenhäuser so agieren würden, könnte man 50

Prozent der Blutkonserven sparen, so Kurz. Das heißt, jede zweite Blutkonserve müsste nicht

verabreicht werden, wenn die Patienten auf die Operation vorbereitet und ihre Anämie, also ihre

Blutarmut, vorher behandelt würde. Das betreffe rund 20 Prozent der Patienten, rechnet Kurz vor.

Vorteile für die Patienten

Bluttransfusionen retten zwar oftmals Leben, aber es erhöht sich dadurch auch das Risiko für die

Patienten. Eine Risiko das, bei einem sorgsameren Umgang mit Blutkonserven vermeidbar wäre, sagt

Johann Kurz vom Gesundheitsministerium: Patienten ohne Bluttransfusionen seien kürzer im

Krankenhaus, ihre Sterblichkeits- und Erkrankungsrate sei geringer.

ORF Morgenjournal, 07.03.2011


Study in 1990 - 1994


Gombotz et al,

Transfusion 2007; 47: 1468-80

n = 1401)

H

b

Hb

Patients transfused: 16 – 85%

29 Autoren aus 18 EU Ländern

Bluttransfusionen sind nicht gesund

Zahlreiche Nebenwirkungen

Fremdblut hat Folgen für den Heilungsprozess der Patienten, verlängert den Spitalsaufenthalt und erhöht das Risiko für Infektionen. Das zeigen mehrere Studien. Blutsparendes Operieren bei Standardeingriffen wäre aus medizinischer Sicht und für die Patienten sinnvoll. Fremdblut oft vermeidbar Bluttransfusionen seien wichtig und oft eine lebensrettende Sofortmaßnahme, etwa bei Notfällen, sagt Alexander Kulier, stellvertretender Leiter der Anästesie an der Medizin-Universität in Graz. Bei Standardoperation wären blutschonende Eingriffe geboten und auch möglich, sagt der an der Medizinuniversität. So könnte man etwa vor der Operation mit der Verabreichung von Eisen und einem Stoff namens Erythropoietin relativ einfach etwas gegen Anämie, also Blutarmut, tun. Unerforschte Nebenwirkungen

Durch Transfusionen erhöht sich das gesundheitliche Risiko für Patienten, im Gegensatz zu jenen, die kein Fremdblut erhalten. So ist wissenschaftlich erwiesen, dass Patienten, die Blutkonserven erhalten haben, durchschnittlich länger im Spital bleiben müssen. Zudem erhöhe sich das Herzinfarkt- und das Infektionsrisiko und es könne zu ungewünschten Nebenwirkungen kommen wie Verschlechterungen des Immunsystems. Die Folgen: höhere Rezidivwerte bei Karzinomen, Wundheilungsstörungen, "und eine ganze Reihe von Nebenwirkungen, die wir noch gar nicht begreifen."

Ärzte müssen umdenken

Wenn man gewisse Richtlinien beachtetet und Patienten etwa vor Standardoperationen durch Maßnahmen gegen Blutarmut behandelt, könnte die Zahl der Bluttransfusionen drastisch gesenkt werden, zeigen österreichische und internationale Studie. Dafür bedürfe es aber eines Umdenkens auch bei den Ärzten. Die derzeitige Transfusionspraxis haben sich über Jahre so entwickelt, sagt Alexander Kulier. Es sei Usus und auch bequemer, sich an einem Laborwert zu orientieren. Aber zum Teil hätten sich die wissenschaftlichen Erkenntnisse auch erst in den letzten Jahren durchgesetzt.

ORF, Mittagsjournal , 9.8.2011

Geldstrafen für Blutverschwendung?

Patientenanwalt drängt Spitäler

Wegen des teilweise sorglosen Einsatzes von Blutkonserven in Österreichs Spitälern drängen

Patientenvertreter auf verbindliche Richtlinien. Der Sprecher der Patientenanwälte, Gerald Bachinger,

schlägt vor, diese Richtlinien mit finanziellen Konsequenzen für die Spitäler durchzusetzen.

Finanzielle Anreize

Gerald Bachinger schlägt vor, für Spitäler verbindliche Qualitätsrichtlinien zu erlassen. Außerdem

könnten sie für mangelnde Qualität schlechter benotet werden. Oder, als "schärfste Variante", so

Bachinger: Es könnte ein Bestrafungs- oder Belohnungssystem bei der Bezahlung für Operationen

geben. Spitäler, die sich an die Blutverbrauch-Vorgaben halten, bekämen dann mehr Geld.

Studie zeigt Möglichkeiten auf

Gewohnheiten zu ändern, sei zwar schwierig, aber bei Operationen dringend notwendig, vor allem

wenn es um den Einsatz von Blutkonserven geht, sagt Patientenanwalt Gerald Bachinger. Ziel müsse

es sein, so wenig wie möglich und nur so viel wie notwendig zu transfundieren. Wie das geht, zeige die

Studie über den Verbrauch von Blutkonserven bei einigen Standardoperationen.

ORF, Morgenjournal, 8.8.2011

Problem der Studien Transfusion vs.

Keine Transfusion

• Keine RCT (randomized controlled trials)

• „RCTs comparing transfusion vs no transfusion are unlikely to be done,

largely because they would push the limits of medical ethics―

Isbister JP, Shander A, Spahn DR, Erhard J, Farmer SL, Hofmann A,

Transfusion Medicine Reviews 2011; 25: 89-101

vd Watering et al, Transfusion 2011; 51: 1847-1854

Koch et al,

NEJM 2008; 358:

1229-1239


COMPARISON OF SOME COUNTRIES

• Accession Countries 2004: CZ, EE, HU, LT, LV, PL,

SI, SK

• Non-Eu Countries: AL, BA, BG, HR, MD, MK, RO, YU

• „Old― EU countries +: AT, DE, ES, FI, GB, GR, LU +

CH


RBC / 1.000 inhabitants

Mean Median Range

EU 2004 33,5 36 23 – 44

Non-EU 19 18 5 – 36

„Old EU― + 51,4 53 38 - 62

p-values: EU 2004 vs. Non-EU n.s.

EU 2004 vs. Old EU p = 0.05

Non-EU vs. Old EU p < 0.05

BLUTVERBRAUCH

AT (2010) 48,0 / 1000 EW

AT (WNB, 2010) 44,3 / 1000 EW

DE (2009) 54,5 / 1000 EW

US (2009) 47,5 / 1000 EW

FR (2010) 37,9 / 1000 EW

CZ (2008) 36,2 / 1000 EW

BG (2008) 20,0 / 1000 EW

RO (2008) 15, 2 / 1000 EW

BLUTSICHERHEIT

• Spender

• Produktion


• Empfänger


AKH: Blut im Wert von 400.000 Euro

vernichtet („Heute“, 29.9.2011)

Das vertrauliche Papier entlarvt gravierende Missstände im Wiener AKH. Laut dem RH-Bericht mussten 2009 etwa 3000 Blutkonserven im Wert von 400.000 Euro entsorgt werden. Grund: Da es in Europas größtem Krankenhaus noch keine Thermoetiketten auf den Blutbeuteln gibt, konnte nicht einwandfrei festgestellt werden, ob die Konserven korrekt gelagert wurden. Dies ist aber nur ein gravierender Mangel, der zitiert wurde. Außerdem wurde der Verbrauch von Blutkonserven nicht, wie vom Gesetzgeber verlangt, schriftlich festgehalten.

Kommentare der Leser

• Da hat es sicher eine Woche lang Blunzengröstl in der AKH Kantine gegeben.

• FÜR WAS GEHE ICH BLUTSPENDEN?? wenn mit Blut so schindluder getrieben wird--ich geh NIMMER!!

Ali et al, Transfusion 2010; 50: 584-588

ZUKUNFT

• Blutspende: freiwillig, unbezahlt, anonym,

Selbst-ausschluß, keine Gewinnabsicht der BE,

Autarkie, Blut ist keine Ware

• Zelltherapie

• Hämotherapie

• Produktion

• Testung

• Immunhämatologie

Lublin DM, Transfusion 2000; 40: 1285-1289

transfusionsmedizin – quo vadis? - oegbt.at · ernste unerwünschte reaktionen – hävo 2007 •...

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