Immunophenotyping

Tingkatan dari ALL termasuk early pre B-ALL, ALL yang umum, sel pre B-ALL, sel B-ALL yang matur, (Leukimia Burkitt), sel pre-T ALL, dan sel matur T-ALL. Sel B dan T leukemia limpoblastik menyampaikan antigen yang muncul secara parallel merupakan perkembangan dari garis keturunan masing-masing. Sel B- ALL secara khusus menandakan CD10, CD19, dan CD34 di sepanjang permukaan, dengan nuklir terminal deoxynucleatide transferase (TdT) sementara penanda sel T-ALL umumnya menandakan CD2,CD3,CD7,CD34 dan TdT. Dalam studi Bayram, dkk ada 5 antigen yang paling sering terdeteksi yaitu 12, CD10, CD41, CD2, dan CD7/CD19 pada waktu diagnoss dan CD41, 12, CD10, CD19 dan CD2 pada waktu kambuh. Investigasi aliran sitometrik menyatakan level antigen ditentukan ketika terdapat peningkatan atau penurunan diagnostik 10% pada waktu kambuh. CD19 juga terdapat pada limfosit awal B-prekursor yang berubah menjadi ganas pada ALL.

Sitogenetik

Banyak masalah tekhnis yang mempersulit untuk menambah informasi dalam penemuan kromosom pada ALL. Studi kromosom pada ALL memperlihatkan morfologi yang buruk; kromosom cenderung menyebar secara kurang baik dan muncul kabur dan tidak jelas dengan batas yang tidak jelas, membuat tantangan studi atau bahkan mustahil. William mengidentifikasi kariotipik klonal yang abnormal di 94%-98% pada kasus ALL. Kasus yang paling banyak pada ALL menunjukkan sebuah kariotip yang abnormal, disebabkan karena nomor kromosom (ploidy), perubahan struktural translokasi, inversi atau delesi. Perubahan ini ditemukan pada hanya separuh dari kasus ALL di studi banding pertama. Peningkatan di penyebaran dan tekhnik terdapat pada deteksi tingkat yang lebih tinggi, dan studi terbanyak melaporkan perubahan kromosom pada 60-85% pada kasus ALL. The Third International Workshop on Chromosomes in Leukimia menemukan sebagian besar perubahan kromosom di kasus B precursor ALL, dengan hanya 39% terdapat di sel T-ALL.

Studi terbanyak pada abnormalitas kariotip dan klinis yang signifikan dapat dijumpai pada ALL pada masa kanak-kanak. ALL pada dewasa menunjukkan nonrandom abnormalitas kromosom yang sama seperti yang ditemukan pada ALL masa kanak-kanak, tetapi distribusi dan signifikansi biologis yang berbeda. Meskipun demikian, peran sitogenetik ALL masa dewasa pada manajemen pasien sebagian besar berpusat dengan munculnya kromosom Philadelphia yang biasanya meningkat dari t(9;22) (q34;q11.2) dan hasilnya terdapat di fusi BCR-ABL. Diantara beberapa macam perubahan, distribusi ploidy dan translokasi yang berulang dengan morfologi yang spesifik dan imunopenotif diakui pada ALL. Abnormalitas numerik kromosom kurang umum pada ALL masa dewasa., mungkin menjadi perbedaan yang mendasar pada pathogenesis antara ALL masa kanak-kanak dan dewasa. Diantara orang dewasa, pasien dengan normal kariotip dan dengan isolasi delesi 9p/CDKN2A-CDKN2B, mempunyai prognosis relatif baik (standar)., sedangkan delesi 6q, bermacam-macam dan kariotip hyperdiploid mempunyai prognosis menengah dan pasien dengan t(9;22)/BCR/ABLI, t(4,11)/MLL/AF4, t(1;19)/TCF3/PBX1 merupakan grup dengan prognosis yang tidak menguntungkan

Pengobatan

Leukemia biasanya diobati dengan kemoterapi, penyinaran, dan transplantasi sumsum tulang. Umumnya kemoterapi dan radioterapi sitotoksik secara cepat untuk sel ganas berkali-kali, tetapi mempunyai dampak negatif pada produksi hemopoietik dan sel sekretori yang tidak bisa membedakan antara sel normal dan sel ganas. Hasil efek samping sering terjadi pada immunosupresi dan penurunan sekresi pada tubuh. Gejala sisa sistemik adalah sebagai hasil pengobatan atau radiasi yang menyebabkan komplikasi oral dan dental. Pasien dengan kanker wajah menyerang kesehatan oral dari kedua penyakit dan pilihan pengobatan. Efek penyakit secara langsung dan tidak langsung pada rongga mulut berhubungan dengan perkembangan komplikasi ulseratif, pendarahan, atau infeksi.

Komplikasi

Berbagai faktor meningkatkan potensi untuk mengembangkan masalah gigi pada anak-anak. Faktor tersebut mungkin termasuk usia pasien, status gizi, jenis keganasan, kondisi mulut sebelum pengobatan, perawatan mulut selama pengobatan, dan jumlah netrofil sebelum pengobatan. Komplikasi oral terlihat pada anak leukimia dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

1. Komplikasi primer – terutama terjadi karena penyakit itu sendiri, yaitu; akibat infiltrasi leukimia dalam struktur oral seperti: ginggiva dan tulang. Misalnya, pembesaran ginggiva pada leukimia.

2. Komplikasi sekunder – biasanya berhubungan dengan efek langsung dari radiasi atau kemoterapi, yang terkait dengan trombositopenia, anemia, dan granulositopenia. Cenderung untuk terjadi perdarahan, rentan terhadap infeksi, dan ulcer, dll.

3. Komplikasi tersier – biasanya disebabkan oleh interaksi yang kompleks terhadap terapi itu sendiri, efek samping, dan kondisi sitemik yang timbul dari terapi. Terjadi ulserasi, mukositis, perubahan rasa, deskuamasi kulit, kandidiasis, perdarahan ginggiva, xerostomia, dispasia, infeksi oportunistik, dll. Kadang pada efek laten dan akhir terjadi seperti beberapa lesi vaskular, atrofi jaringan, kehilangan perubahan rasa yang permanen, fibrosis, edema, nekrosis jaringan lunak, kehilangan gigi, dan kondronekrosis juga dikaitkan dengan komplikasi tersier.

Mukositis

Mukositis adalah salah satu masalah gigi yang paling umum terlihat selama pengobatan antileukimia. Pasien biasanya mengeluh mukosa terasa seperti terbakar, nyeri, mulut kering, tidak nyamansebagai gejala awal. Secara klinis bermanifestasi sebagai kemerahan atau terkadang pucat dengan diselingi eritema, ulcerasi yang menyebar atau perdarahan. Pembengkakan mukosa jarang bisa dilihat. Bahkan iritasi lokal ringan (seperti, sharp teeth atau restorasi, kalkulus, dan plak) dapat memperburuk peradangan pada mukosa. Pasien yang lebih muda dengan mukositis lebih rentan terhadap induksi-kemoterapi; mungkin karena tingkat mitosis epitel yang lebih cepat atau adanya faktor pertumbuhan reseptor epidermal. Melibatkan langit-langit mulut, orofaring, bukal, dan mukosa labial, dasar mulut dan permukaan ventral dan lateral lidah. Rasa sakit akibat mukositis dapat menyebabkan

kesulitan makan, hidrasi, dan berbicara, yang nantinya dapat menyebabkan penurunan berat badan, anoreksia, cachexia, dan deridrasi.

Saliva

Perubahan kuantitatif dan kualitatif dalam saliva dapat dilihat setah terapi antikanker. Terapi radiasi menyebabkan fibrosis, degenerasi sel-sel asinar saliva, dan nekrosis kelenjar saliva. Xerostomia terlihat karena radioterapi serta berbagai obat kemoterapi yang digunakan selama perawatan menyebabkan peningkatan kejadian karies gigi. Peningkatan viskositas, dan bahan organik dari saliva yang mengarah kearah perubahan warna dari transparan menjadi buram putih atau kuning. Penurunan pH dan kapasitas buffering terlihat karena perubahan kadar elektrolit. Flora oral menunjukkan pergeseran dari bakteri gram-positif ke gram-negatif akibat pH yang rendah. Perubahan ini dalam saliva menyebabkan kesulitan dalam mengunyah, menelan, berbicara, perubahan rasa, tidak mau makan, dan kehilangan nafsu makan.

Osteoradionekrosis

Osteoradionekrosis adalah komplikasi oral yang paling parah dan serius dari radioterapi. Radiasi merusak lapisan endotel pembuluh tulang yang mengakibatkan hiposelularitas, vaskulitis yang disertai dengan endarteritis, iskemia, fistula, dan terkadang fraktur tulang patologis. Mukosa juga menjadi tipis dengan pembentukan telangiectasia didaerah yang diradiasi, membuat tulang lebih rentan terhadap cedera mekanik. Adanya penurunan pembentukan kolagen dan kapasitas untuk penyembuhan luka, jika tulang terkena trauma, misalnya pencabutan gigi.

Infeksi Oportunistik

Kandidiasis adalah infeksi oportunistik yang paling umum terlihat pada anak-anak dengan leukimia. Spesies candida memenuhi permukaan epitel melalui bahan polimerik ekstraseluler dan penetrasi oleh pembebasan enzim. Manifestasi kandidiasis dapat bervariasi dari patch putih (kandidiasis pseudomembran) eritematosa pada daerah yang terkikis (berbentuk eritem) pada mukosa mulut. telah diamati secara klinis bahwa kandidiasis pseudomembran akan berkembang menjadi eritematosa kandidiasis. Anak-anak yang menderita ALL terjadi peningkatan risiko penyebaran infeksi candida, yang mungkin akan mengancam nyawa.

Herpes simpleks secara klinis dinyatakan sebagai beberapa ulkus pada sudut mulut, bibir, langit-langit, dan ginggiva. Eritema juga dapat dilihat disekitar lesi ulseratif. Varicella zoster dipandang sebagai beberapa blister, yang menunjukkan protracted course. Infeksi lain terlihat pada pasien dengan TBC dan radang paru-paru.

Perdarahan

Perdarahan yang terlihat pada pasieen leukimia dari perdarahan ringan pada inflamasi ginggiva ke ekhimosis, hematoma, atau perdarahan yang tergantung pada tingkat keparahan trombositopenia, kebersihan mulut, dan beberapa faktor, seperti; sharp tooth, dll. Petekie dan ekhimosis biasanya ditemukan pada ginggiva, mukosa bukal, lidah, dasar mulut, dan langit-

langit keras dan lunak. Petekie mukosa spontan dan perdarahan ginggiva dapat terjadi ketika tingkat platelet <20.000 sel/mm3. Perdarahan spontan atau perdarahan dari traumatis menyikat dapat dilihat dari ginggiva pada pasien yang menerima kemoterapi.

Perubahan Rasa/Dysguesia

Perubahan saliva dan kerusakan gustatory buds karena radiasi yang menyebabkan perubahan rasa. 50% ada pengurangan dalam persepsi rasa pahit dan asam. Fenomena rasa vena disebabkan karena difusi obat kemoterapi kedalam rongga mulut yang myebabkan perubahan rasa. Perubahan rasa secara transisi dan parsial atau total terlihat pada pemulihan terapi antara 2 dan 112 bulan postmyelosuppresive.

Trismus

Trismus adalah konsekuensi dari edema, kerusakan sel, dan fibrosis otot atau degenerasi yang disebabkan oleh agen kemoterapi dan radiasi. Pembukaan mulut yang terbatas menyebabkan kebersihan mulut yang tidak terjaga , berlanjut menghambat kesehatan pada rongga mulut.

Karies Gigi

Perubahan dalam kelenjar saliva, kecenderungan untuk makan makanan yang lembut, perubarahan mikroflora mulut, dan ketidakmampuan untuk mempertahankan kebersihan mulut menyebabkan peningkatan terjadinya karies gigi pada pasien leukimia. Dens et al., mengamati secara signifikan, bahwa pada anak-anak yang menerima kemoterapi lebih tinggi risikonya untuk terjadi karies.

Kerusakan Perkembangan Struktur Orofasial

Paparan perkembangan benih gigi selama tahun-tahun formatif (sebelum usia 9 tahun) untuk agen kemoterapi atau radioterapi dapat merusak ameloblasts dan odontoblast, menyebabkan pembentukan gigi atau hipomineralisasi atau hipomaturasi email akan pendek dan tipis, akar akan meruncing. Perkembangan yang lengkap dari rahang juga bisa dilihat. Semakin muda anak, semakin besar risiko untuk kelainan perkembangan orofasial.

Prognosis

Kemajuan medis dalam pengobatan ALL selama 3 dekade terakhir telah berubah dari berbagai penyakit yang dapat disembuhkan dalam 85% kasus. Ahli onkologi pediatri telah sukses dalam mengobati ALL dalam upaya penelitian klinis yang telah difokuskan pada pengelompokkan pasien kedalam kelompok risiko rendah (membutuhkan terapi yang tidak intens dengan efek samping dan toksisitas sedikit) dan pasien dengan risiko tinggi akibat kegagalan pengobatan (yang ditargetkan untuk terapi lebih intens) berdasarkan prognosis. Dalam klasifikasi risiko ALL, tidak hanya perubahan sitogenetik, tetapi juga banyak faktor lain yang diperhitungkan. Termasuk misalnya; WBC Count pada diagnosis, usia, respon terhadap terapi primer dan fenotif blasts (prekursor sel-B/ sel-B immatur/ sel T). Kelompok pasien dibentuk menurut kriteria yang ada, bagaimanapun, cukup mengenai hasil heterogen pasien, menyebabkan perlakuan berlebihan terhadap pasien dan kegagalan terapi lain.

Kelainan sitogenetik memberi informasi prognostik penting dalam ALL pertama kali dilaporkan oleh Secker-Walker et al., pada tahun 1982 dalam masa kanak-kanak pada ALL. Tingkat remisi lengkap, durasi remisi, serta free survivals disease, secara signifikan dipengaruhi oleh kelainan kariotipe. Studi genetika dimasa kanak-kanak dengan ALL telah dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik dengan kariotipe hiperdiploid dan prognosis yang lebih buruk dengan keseimbangan translokasi. Kolerasi dari kariotipe pada ALL dengan faktor prognosis lain yang diakui adalah prognostik independen dimasa kecil serta pada pasien dewasa. Hasil klinis pasien dengan hiperdiploid bervariasi dalam seri yang berbeda, yang lebih menguntungan pada anak-anak daripada orang dewasa, dimana hasil yang buruk telah dilaporkan berulang kali.

Tingkat kelangsungan hidup untuk anak-anak <15 tahun mencapai 75%, namun demikian peningkatan yang signifikan dari hasil, masih 25% dari pasien masih menderita kekambuhan. Bahkan jika manajemen kekambuhan sebagian besar masih kontroversial, peningkatan penggunaan kemoterapi dosis tinggi dan transplantasi sel induk yang diadopsi dalam banyak kasus. Dengan kebutuhan untuk stratifikasi pasien dalam kelompok risiko dan memberikan terapi risiko disesuaikan, pengobatan membutuhkan tingkat tinggi organisasi keahlian dan pengetahuan.

Beberapa faktor yang saling terkait bertanggung jawab atas prospek kanker anak di India. Sumber keuangan yang terbatas, kurangnya kesadaran akan gejala, dan kesulitan dalam mengakses layanan kesehatan memberikan kontribusi untuk manifestasi stadium lanjut. Seperti keterlambatan manifestasi, dengan biologi yang tidak menguntungka (misalnya, seperti yang terlihat pada ALL), menyebabkan kebutuhan untuk perawatan yang lebih intens, sehingga morbiditas terkait pengobatan yang lebih tinggi dan kematian. Pengobatan, penolakan atau pengabaian, selain kematian terkait pada pengobatan, adalah hasil yang sering tidak diinginkan. Ketahanan hidup >5 tahun terlihat pada mereka yang dirawat dipusat kanker spesialis dan diantara mereka yang menyelesaikan pengobatan mereka memperkuat pentingnya sentralisasi kepatuhan pengobatan. Baru-baru ini terdapat suatu program yang berinteraksi antar rumah sakit umum dinegara-negara berkembang dan mendirikan pusat-pusat pengobatan kanker ditempat lain, untuk mengurangi pengabaian dan meningkatkan kelangsungan hidup ditempat lain didunia. Strategi serupa bisa diterapkan disini. Uji klinis dimulai oleh Indian Cooperative Oncology Network (ICON, www.oncologyindia.org) dan adopsi protokol MCP841 untuk ALL dipusat-pusat besar India memiliki langkah-langkah ke arah yang benar untuk meningkatkan hasil kanker anak.

Kesimpulan

Di India, kesehatan anak adalah prioritas masalah kesehatan, dan mengarah untuk mengurangi kematian anak akibat infeksi terkait. Tetapi kanker anak belom terfokus, dan itu tidak bisa diterima untuk mengabaikan anak-anak ini karena mereka memiliki peningkatan penyembuhan dengan pengobatan yang tepat.