transmissão vertical da sífilis

revisão

Resumo A despeito das campanhas e outras iniciativas do Ministério da Saúde, a

redução das taxas de transmissão vertical da sífilis tem representado um grande desafio para a saúde pública no

Brasil. Segundo a Organização Mundial de Saúde, 10 a 15% das gestantes residentes em países subdesenvolvidos

estariam infectadas pelo Treponema pallidum, com taxas de mortalidade perinatal ao redor de 40 óbitos por

mil nascidos vivos. No Brasil, em 2005, cerca de 50.000 mulheres eram portadoras de sífilis, estimativa esta

extremamente preocupante por suas implicações perinatais. Este artigo propõe a revisar alguns aspectos

relacionados à transmissão vertical da sífilis, enfatizando aspectos preventivos, diagnósticos e terapêuticos com

base nas normatizações e orientações propostas pelo Ministério da Saúde.

Abstract Despite campaigns and other initiatives by the Ministry of Health, the

reduction of rates of vertical transmission of syphilis has been a big challenge for Brazil’s public health. According

to the World Health Organization, 10 to 15% of pregnant women living in developing countries would be

infected by the Treponema pallidum, being perinatal mortality rates around 40 deaths per thousand born-alive

infants. In Brazil (2005), around 50,000 pregnant women would be syphilis carriers. This estimate is highly

worrying because of its perinatal implications. This article aims to review some aspects related to the vertical

transmission of syphilis, highlighting preventive, diagnostic and therapeutic aspects on the basis of norms and

directions proposed by the Brazilian Ministry of Health.

Dino Roberto Soares De Lorenzi1

Luciane Carvalho Fiaminghi2

Graziela Rech Artico3

Palavras-chaveSífilis congênita

Transmissão verticalMortalidade infantil

KeywordsSyphilis, congenital

Transmission, vertical Infant mortality

Trabalho realizado na Universidade de Caxias do Sul1 Professor titular de Ginecologia da Universidade de Caxias do Sul (UCS); coordenador do Setor de Atenção Básica à Saúde da Secretaria Municipal

de Saúde de Caxias do Sul (SMS) – Caxias do Sul (RS), Brasil; mestre em Saúde Pública pelo Departamento de Saúde Materno-Infantil da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP); doutor pelo Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) – São Paulo (SP), Brasil

2 Acadêmica de Enfermagem da UCS – Caxias do Sul (RS), Brasil 3 Acadêmica de Medicina da UCS – Caxias do Sul (RS), Brasil

Transmissão vertical da sífilis: prevenção, diagnóstico e tratamento

Vertical transmission of syphilis: prevention, diagnostic and treatment

Lorenzi DRS, Fiaminghi LC, Artico GR

FEMINA | Fevereiro 2009 | vol 37 | nº 284

Introdução

A sífilis ou lues é uma afecção infecciosa sistêmica e de

evolução crônica, com a alternância de períodos de agudização

e de latência, quando não tratada. A doença tem como agente

causador uma espiroqueta, o Treponema pallidum, cujo único

hospedeiro é o homem. A sua transmissão é predominantemente

sexual (sífilis adquirida), podendo ocorrer por via transplacentária

(sífilis congênita).1-4

Ainda que os relatos acerca de sua ocorrência na Europa

remontem mais de 500 anos atrás, a sífilis manteve-se sem tra-

tamento eficaz até a primeira metade do século 20. Foi somente

a partir da descoberta da penicilina, por Fleming em 1928, e

do reconhecimento da sua indicação para o tratamento da sífilis

após a Segunda Guerra Mundial, que sua prevalência finalmente

mostrou sinais de declínio.1,4

A partir dos anos 1960 e, principalmente, da década de 1980,

detectou-se um recrudescimento mundial da sífilis, fato este

atribuído à maior liberação sexual e o aumento do uso das drogas

injetáveis. Como consequência do aumento dos casos de sífilis

adquirida, houve um aumento proporcional de sua transmissão

vertical. Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde

(OMS), 10 a 15% das gestantes residentes em países subdesen-

volvidos estariam infectadas pelo Treponema pallidum.1,4,5

A erradicação da sífilis tem desafiado os profissionais de

saúde, as autoridades sanitárias e a sociedade em geral ao longo

dos anos. Segundo o Ministério da Saúde, a prevalência de sífilis

entre as parturientes brasileiras chega a 1,6%, ou seja, cerca de

50 mil gestantes infectadas. A estimativa é que anualmente

ocorram 12 mil casos de sífilis congênita, ainda que somente 4

mil casos sejam oficialmente notificados no país.6

Por ser uma patologia totalmente evitável através do diag-

nóstico e tratamento precoces das gestantes infectadas, a taxa

de sífilis congênita é um importante indicador de qualidade da

assistência pré-natal. Infelizmente, ainda que a sua notificação seja

obrigatória desde 1996, persiste sendo grande a subnotificação

da sífilis congênita, que em algumas cidades brasileiras chega a

70% dos casos, comprometendo não somente a veracidade das

estatísticas oficiais, como o enfrentamento da doença.1,2,7

Entre 1998 e 2006 foram oficialmente informados no Brasil

36.615 casos da sífilis congênita. Destes, a despeito de 78%

das mães terem se submetido a acompanhamento pré-natal,

somente 56% tiveram o diagnóstico de sífilis antes do parto e

13,3% tiveram seus parceiros tratados, o que coloca em questão

a qualidade da atenção pré-natal no país.7

Frente à magnitude e transcendência da sífilis como

problema de saúde pública, este trabalho objetivou revisar a

questão da transmissão vertical da sífilis, enfatizando aspec-

tos preventivos, diagnósticos e terapêuticos. Na sua redação,

optou-se por priorizar as normatizações técnicas propostas

pelo Ministério da Saúde para o manejo da sífilis na gestação,

com vistas a contribuir para uma abordagem mais uniforme

e padronizada da sífilis no ciclo gravídico-puerperal entre os

médicos obstetras brasileiros.

Sífilis e gestação: aspectos clínicos e diagnósticos

A sífilis evolui de forma semelhante entre gestantes e não

gestantes, podendo ser classificada conforme a forma de contágio

em adquirida e congênita.3,6 A sífilis adquirida, por contágio

sexual ou por hemotransfusão, pode ser: recente com menos de

um ano de evolução, classificada em primária, secundária e latente

recente; tardia com mais de um ano de evolução e classificada

em latente tardia e terciária. Já a sífilis congênita, adquirida por

transmissão transplacentária, é classificada em recente quando

diagnosticada até o segundo ano de vida; e, tardia quando diag-

nosticada após o segundo ano de vida.

• Sífilis primária: inicia-se 10 a 90 dias após o contato sexual

infectante (média de 21 dias). Caracteriza-se pelo surgimento

de lesão ulcerada, geralmente única, não dolorosa, com base

endurecida, fundo liso, brilhante e pouca secreção serosa

conhecida por cancro duro ou protossifiloma. Pode estar

acompanhada de adenopatia regional não supurativa, móvel,

indolor e múltipla. Na mulher, se localiza geralmente nos

pequenos lábios, paredes vaginais ou colo uterino, enquanto

que no homem manifesta-se principalmente na glande ou

sulco bálano-prepucial. Na sua evolução normal, o cancro

duro regride espontaneamente, não deixando qualquer

cicatriz.3,5,8

• Sífilis secundária: é a sequência natural da sífilis primária

não tratada, manifestando-se entre seis e oito semanas após

o desaparecimento do cancro duro, regridindo espontane-

amente, iniciando-se após uma fase de silêncio clínico. Na

sífilis secundária, os treponemas se disseminam por via

hematológica e atingem a maioria dos órgãos e tecidos,

levando ao surgimento de lesões cutâneo-mucosas polimé-

ricas, altamente infectantes (ricas em treponemas) e, não

raramente acompanhadas de adenopatias generalizadas,

artralgias, febrícula, cefaleia e prostração. Ocasionalmente

há comprometimento hepático (hepatite luética) e até ocular

(neurite óptica, uveíte ou ireíte). As lesões da sífilis secun-

dária regridem espontaneamente, iniciando-se uma fase de

silêncio clínico. As lesões cutâneo-mucosas características


FEMINA | Fevereiro 2009 | vol 37 | nº 2 85

dessa fase são: roséola sifilítica, sifílides papulosas, alopecia

areata e condiloma plano.5,6,8

• Sífilis latente: fase assintomática, cujo diagnóstico da sífilis

somente é possível por testes sorológicos. A sua duração

é variável, podendo ocorrer o recrudescimento de sinais e

sintomas da forma secundária em 25% dos casos.5,6

• Sífilis terciária: essa fase da infecção sifilítica manifesta-se

anos após o contágio, em geral entre 3 a 12 anos, podendo

envolver períodos maiores. Caracteriza-se pelo surgimento

de tumorações amolecidas em regiões cutâneo-mucosas

(gomas). Pode haver comprometimento neurológico (tabes

dorsalis, demência, goma cerebral), cardiovascular (aneurisma

aórtico) e até osteoarticular (gomas ósseas).3,5,6

Em relação à sífilis congênita, até recentemente acreditava-se

que a infecção fetal não ocorresse antes do quarto mês de gesta-

ção, o que foi desmistificado pela constatação da presença do T.

pallidum em fetos abortados antes da 10ª semana de gestação,

indicando que a transmissão vertical pode ser mais precoce. O

comprometimento fetal depende principalmente da treponemia

materna que, por sua vez, varia segundo a fase da doença. En-

quanto, nas suas formas primária e secundária, 70 e 100% dos

fetos são comprometidos, nas fases latente (recente ou tardia) e

terciária, o risco de infecção fetal se reduz para 30%, devido à

menor carga treponêmica decorrente da resposta imunológica

materna à presença do treponema, com a produção de anticorpos

específicos.1,4,5

Os possíveis desfechos da sífilis na gestação incluem abortamento

espontâneo, nascimento pré-termo e óbito perinatal em até 40%

dos casos. Os neonatos sobreviventes apresentam-se assintomáticos

em mais de 50% dos casos, podendo, com o tempo, vir a manifestar

surdez, problemas visuais e até retardo mental.1,4,9

Diagnóstico laboratorial

Os métodos para diagnóstico da infecção materna pelo T.

pallidum dependem da fase da doença.

Pesquisa direta do Treponema pallidum

O desenvolvimento do treponema em meios de cultura não é

possível e na ausência, na fase primária, de níveis de anticorpos

suficientes para testes sorológicos, a alternativa é a pesquisa

direta da presença do treponema em qualquer lesão suspeita.

As técnicas mais usadas são a microscopia de campo escuro, a

imunofluorescência direta e a coloração de Giemsa. Na sífilis

secundária, a pesquisa direta do treponema também é possível,

por suas lesões serem também ricas em treponemas.3,10

Sorologia não treponêmica

O teste mais conhecido é o Veneral Disease Research Laboratory

(VDRL), ainda que outros sejam disponíveis (RPR – Rapid

Plasm Reagin). O VDRL pode ser qualitativo (reagente ou

não reagente) ou quantitativo (com a titulação de anticorpos

descrita). Como os seus títulos correlacionam-se diretamente

com a atividade da doença, o VDRL quantitativo é preferível,

sendo particularmente útil no diagnóstico inicial da sífilis,

monitoramento da resposta terapêutica e frente à possibilidade

de recidivas ou reinfecções. Sua técnica é baseada na reação de

floculação de anticorpos anticardiolipinas (marcadores de lesão

celular pelo treponema) e estando também presentes em doenças

autoimunes (colagenoses), câncer, hanseníase, cirrose hepática,

leptospirose ou mononucleose e resultados falso-positivos são

possíveis nessas situações. A própria gravidez pode levar a re-

sultados falso-positivos.3,6,10,11

O VDRL torna-se reativo a partir da segunda semana

após o aparecimento do cancro, atingindo maiores títulos na

fase secundária e declinando após, mesmo quando nenhum

tratamento é instituído. Havendo o tratamento correto, há

a queda progressiva dos títulos, podendo se negativar em

9 a 12 meses ou permanecer com títulos residuais baixos

(cicatriz sorológica). Valores baixos na titulação do VDRL

podem indicar doença recente ou antiga, tratada ou não. Nessa

situação, são necessárias sorologias não treponêmicas seriadas

e a solicitação de testes treponêmicos. Dois títulos baixos

(inferiores a 1:8) no VDRL, com um intervalo de 30 dias

ou mais, excluem sífilis recente. Um VDRL negativo exclui

sífilis ativa, respeitado o período de incubação. Três títulos

sucessivamente baixos (inferiores a 1:8) com um intervalo

superior a 30 dias, sem sinal clínico de reinfecção, indicam

cicatriz sorológica. Um VDRL reagente seguido a Fluorescent

Treponemal Antibody-Absorption (FTA-abs) não reagente indica

possível resultado falso-positivo.3,5,6

Resultados falso-negativos na sorologia não treponêmica

podem ocorrer no fenômeno conhecido como “prozona” (1 a

2% dos casos). Este ocorre principalmente na sífilis secundária,

sendo decorrente do predomínio de anticorpos antitreponê-

micos em relação ao número de antígenos circulantes. Frente

a essa possibilidade, devem-se aumentar as diluições do soro

materno até no mínimo 1:16 para tentar obter um resultado

positivo.3,5,6,12

Sorologia treponêmica

As técnicas mais conhecidas são a FTA-Abs, o Treponema

pallidum Microhemaglutination (MHATP), o Treponema Pallidum

Hemaglutination (TPHA) e o Enzyme-Linked Immunosorbent



Assay (Elisa). São específicos para anticorpos antitreponêmi-

cos, sendo reativos após o 15° dia da infecção, o que os torna

apropriados para a confirmação da sífilis e para a exclusão

de falsos-positivos na sorologia não treponêmica. Não são

indicados para o seguimento pós-terapêutico (controle da

cura), permanecendo reagentes por toda a vida independente

do tratamento.3,6,11,12

Testes rápidos para sífilis

São testes treponêmicos de rápida execução. O sangue é

coletado por punção digital ou venosa, estando o resultado

disponível entre 10 e 15 minutos. O seu uso é recomendado

nos locais onde não se dispõe de sorologias não treponêmicas

para as testagens usuais durante a gravidez ou por ocasião do

parto (Figura 1). Análises da OMS, em 2003, apontam para

resultados semelhantes aos testes treponêmicos usados como

referência para comparação. Como o teste rápido envolve a

detecção de anticorpos antitreponêmicos específicos, uma vez

reagente ou positivo, permanece praticamente pelo resto da

vida, o que limita seu uso. São particularmente indicados nas

seguintes situações:6

• em qualquer momento do acompanhamento pré-natal ou por

ocasião do parto, desde que a gestante não possua exames

treponêmicos com resultado reagente na gestação atual ou

anterior;

• no caso de uma gestante com sinais e sintomas de qualquer

doença sexualmente transmissível (DST) durante o período

gestacional;

• por ocasião do parto, quando não é disponível o resultado

do VDRL solicitado no pré-natal;

• em parceiros de gestantes que apresentaram teste rápido

positivo;

• no terceiro trimestre gestacional, quando o VDRL realizado

no início da gestação tiver sido negativo.

Manejo da gestante infectada pelo Treponema pallidum

O tratamento da sífilis é o mesmo para gestantes e não gestantes,

com um diferencial importante, somente a penicilina é capaz de

prevenir a transmissão vertical do treponema. Frente à possibilidade

de alergia à penicilina, procede-se a dessensibilização da gestante

em nível hospitalar. Quando o tratamento envolver outra droga,

que não seja a penicilina, o neonato será considerado portador de

sífilis congênita e necessitará ser tratado imediatamente após o

parto. Os esquemas terapêuticos recomendados pelo Ministério da

Saúde para tratamento da gestante portadora de sífilis são:1,3,6

• sífilis primária: penicilina benzatina 2,4 milhões unidades

internacionais (UI), intramuscular (IM), em dose única;

• sífilis recente secundária ou latente recente: penicilina ben-

zatina 2,4 milhões UI, IM, devendo ser repetida em uma

semana. Dose total de 4,8 milhões de UI;

• sífilis terciária, latente tardia ou com tempo de evolução

desconhecido: penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM,

semanal (total de 7,2 milhões de UI).

O parceiro deverá ser sempre tratado concomitantemente

à gestante com penicilina ou drogas alternativas: estearato ou

estolato de eritromicina, 500 mg, VO a cada seis horas, por

15 dias, para a sífilis recente, e por 30 dias para a sífilis tardia;

ou doxiciclina, 100 mg, VO a cada 12 horas, por 15 dias, na

sífilis recente, e por 30 dias na sífilis tardia. Eventualmente,

nos casos de sífilis secundária, após a dose inicial de penicilina,

poderão ocorrer picos febris, exacerbação das lesões cutâneas,

artralgias e cefaleia, configurando o quadro conhecido como

reação de Jarisch-Herxheimer. Esta se deve à maciça destruição

de treponemas pela penicilina, não devendo ser confundida com

hipersensibilidade a esta cuja administração deve ser mantida.

O tratamento consiste em antitérmicos e analgésicos, havendo

regressão espontânea do quadro em 12 a 48 horas.6

O seguimento pós-tratamento demanda a solicitação de so-

rologias não treponêmicas (VDRL) mensais por 12 meses. Nesse

período, espera-se uma queda progressiva dos seus títulos até

sua negativação ou estabilização em patamares inferiores a 1:8.

A elevação de duas diluições acima do último título do VDRL

justifica novo tratamento, mesmo na ausência de sintomas (pos-

sível reinfecção). Frente à interrupção indevida do tratamento

ou a quadruplicação dos títulos do VDRL (exemplo: de 1:2 para

1:8), o tratamento deve ser refeito.3,6Figura 1 - Fluxograma para uso de teste rápido para sífilis em gestantes

Teste rápido

Tratar o casal** Notificar Reagente Não reagente Repetir na 28ª semana

Coletar sangue periférico

Reagente Não Reagente

VDRL mensal (controlar titulação)Coletar nova amostra em 15-30 dias

e repetir o fluxograma

VDRL

** O parceiro deverá ter o VDRL realizado a fins de seguimento.7



Quadro 1 - Tratamento inadequado da sífilis na gravidez6

Causas de inadequação do tratamento da sífilis na gravidezTodo tratamento realizado com outro medicamento que não seja penicilina;Tratamento incompleto, mesmo tendo sido realizado com penicilina;Tratamento realizado ou finalizado no período menor que 30 dias antes do parto;Quando o parceiro não foi tratado ou foi tratado inadequadamente e manteve contato sexual com a gestante sem usar preservativo;Falta de informação confiável acerca do tratamento do parceiro.

Quadro 2 – Manejo da sorologia treponêmica6

FTA-abs CondutaNão reagente Investigar possíveis causas de falso-positivo do VDRL.

Reagente Investigar tratamento prévio para sífilis. Se esse for confirmado e tenha sido adequado, considerar a possibilidade de cicatriz sorológica. Caso contrário, a gestante e o seu parceiro deverão ser imediatamente tratados.

Não disponível antes de sete semanas do nascimento

Investigar história prévia de tratamento para sífilis. Se essa for informação não for possível de se obter, considerar sífilis latente de duração indeterminada e tratar o casal.

Prevenção da transmissão vertical da sífilis

No período pré-concepcional, tanto no âmbito dos serviços

públicos de saúde, como na assistência suplementar, mulheres

e homens devem receber rotineiramente orientações acerca das

DSTs. Segundo o Ministério da Saúde, os pontos importantes

a serem abordados são:3,7,9

• informar sobre as DST e a infecção pelo HIV/Aids (formas

de contágios, manifestações clínicas e implicações na esfera

reprodutiva);

• aconselhar/testar para a sífilis as mulheres e homens em idade

reprodutiva;

• aconselhar/testar para a sífilis e para o HIV (com seu con-

sentimento), as mulheres que manifestam intenção de

engravidar;

• destacar a importância do uso rotineiro do preservativo

masculino ou feminino, mesmo nos relacionamentos ditos

estáveis e após tratamento de eventuais DST;

• tratar adequadamente os casos diagnosticados em mulheres

e seus parceiros;

• proceder ao seguimento adequado dos indivíduos tratados

para sífilis.

Durante a assistência pré-natal, conforme o Programa Nacio-

nal de Humanização do Pré-Natal e Nascimento, a identificação

precoce das gestantes portadoras de sífilis e o seu pronto trata-

mento são as principais medidas na prevenção da transmissão

vertical. Deverão ser solicitadas sorologias não treponêmicas na

primeira consulta de pré-natal (idealmente antes da 14ª semana)

e entre a 28ª e 32ª semana de gravidez, devendo esta última

ser realizada mesmo se a primeira sorologia for negativa, pois

a gestante pode se infectar ou reinfectar a qualquer momento

antes do parto.

Uma vez diagnosticada e tratada, a gestante deverá ser sub-

metida a sorologias não treponêmicas (VDRL) mensais até o

término da gestação. Se não ocorrer a queda esperada dos títulos

da sorologia não treponêmica (VDRL) para valores inferiores a

1:8 ou se estes se mostrarem ascendentes, recomenda-se reavaliar

o tratamento materno e de seu parceiro, se esse não foi adequado,

deverá ser repetido (Quadro 1).3,6,12,13

Manejo pré-natal dos resultados da sorologia treponêmica e não treponêmica

Nos casos de gestantes com o VDRL inicial inferior a 1:8,

é necessário solicitar uma sorologia treponêmica e seguir as

orientações descritas no Quadro 2.3,7

Paralelamente ao seu tratamento, as gestantes infectadas e

seus parceiros devem ser orientados acerca dos riscos da sífilis

para a sua saúde e do feto, destacando a importância do uso

regular do preservativo durante e após o tratamento, como

medida preventiva.3

Entre as gestantes portadoras de HIV, a evolução clínica e

laboratorial da sífilis pode ser atípica. A neurossífilis e a falha de

tratamento são mais comuns nesses casos e o declínio dos títulos

da sorologia não treponêmica, mesmo após o tratamento adequado,

pode ocorrer de forma diversa das demais gestantes.1-4,6,12

Por ocasião do nascimento ou abortamento, toda gestante

deverá ser submetida a testes não treponêmicos (VDRL) na

maternidade, independente de eventuais testagens realizadas

no pré-natal e do resultado destas. O tratamento dos casos

detectados de sífilis materna deve ser imediato, bem como de

seu parceiro.3,6

Sífilis congênita

Várias são as dificuldades relacionadas ao diagnóstico da sífilis

congênita. Inicialmente, até dois terços das crianças infectadas

são assintomáticas ao nascer, as manifestações clínicas podem

ser tardias, ou seja, meses ou mesmo anos após o nascimento

(Quadro 3).1-5,13 Além disso, o neonato com sífilis congênita

pode apresentar títulos na sorologia não treponêmica (VDRL)

inferiores aos maternos. A avaliação de amostras pareadas (mãe/

criança) em casos de sífilis congênita revelou que somente 22%

dos recém-nascidos infectados apresentam títulos maiores que

a mãe.11

Os testes treponêmicos (FTA-Abs), por sua vez, podem se

mostrar reagentes no neonato pela passagem transplacentária de

anticorpos maternos da classe IgG, permanecendo circulantes



por até seis meses. Já a fração IgM específica que confirmaria

a infecção ativa, pode demorar até 90 dias para se positivar no

soro do neonato após o nascimento.1,11,12

Frente às dificuldades no seu diagnóstico, o Ministério da

Saúde estabeleceu critérios para a definição de caso de sífilis

congênita no Brasil que não se restrinjam somente aos achados

sorológicos maternos e do neonato. Apesar de tal medida poder

ampliar as situações clínicas passíveis de serem consideradas

como sífilis congênita, espera-se que haja uma menor de perda

de casos devido às dificuldades com a sorologia.8,12,14

É necessário lembrar que o diagnóstico da sífilis congênita

somente será definitivo ou de certeza se houver a constatação

da presença do Treponema pallidum em

cordão umbilical, placenta, descarga nasal ou material de

lesões cutâneas.1,14

Critérios para definição de caso de sífilis congênita13,14

Os critérios são:

• a criança, o aborto (perda gestacional até 22 semanas de gestação

ou com peso menor ou igual a 500 g) ou natimorto (todo feto

morto após 22 semanas de gestação ou com peso maior que 500

g), cuja mãe apresente evidência clínica de sífilis e/ou sorologia

não treponêmica reagente, independente da sua titulação e

na ausência de teste confirmatório treponêmico, realizada no

pré-natal, por ocasião do parto ou curetagem e que não tenha

sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado;

• a criança, aborto ou natimorto cuja avaliação da placenta,

cordão umbilical ou biópsia de lesão/necrópsia mostrar a

presença do Treponema pallidum;

• a criança com menos de 13 anos de idade com titulações

ascendentes na sorologia não treponêmica, e/ou maiores

do que as da mãe, e/ou reagentes após seis meses de idade

(exceto em situação de seguimento terapêutico) e/ou testes

treponêmicos reagentes após 18 meses de idade. Em caso de

se dispor apenas de evidências sorológicas, deve ser afastada

a possibilidade de sífilis adquirida;

• a criança com menos de 13 anos de idade, com teste não

treponêmico reagente e evidência clínica, liquórica ou ra-

diológica de sífilis congênita.

Protocolo para a prevenção da transmissão vertical de sífilis6

A) Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratadas ou

inadequadamente tratadas, independentemente do resultado

do VDRL do neonato – solicitar hemograma, radiografia

de ossos longos e punção lombar para análise do líquido

cefalorraquidiano (LCR). Na impossibilidade de realizar

este exame, deve-se tratar o caso como se fosse neurossífilis.

A conduta depende dos achados clínicos e dos exames com-

plementares:

A1) Se houver alterações clínicas, sorológicas, radiológicas

e/ou hematológicas prescrever penicilina G cristalina,

50.000 UI/kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas

por sete dias e, após, a cada oito horas até completar dez

dias. Alternativamente, pode-se usar penicilina G procaína

50.000 UI/kg, dose única diária, IM, por dez dias;

A2) Frente à alteração liquórica (neurossífilis) prescrever

penicilina G cristalina, 50.000 UI/kg/dose, por via EV,

a cada 12 horas nos primeiros sete dias de vida e, após,

a cada oito horas até completar dez dias;

A3) Se não houver alterações clínicas, radiológicas, hematoló-

gicas ou liquóricas e a sorologia for negativa está indicado

o uso de penicilina G benzatina por via intramuscular

na dose única de 50.000 UI/kg. O acompanhamento é

obrigatório, incluindo o seguimento com VDRL após

conclusão do tratamento. Não sendo possível garantir

o seu acompanhamento, o neonato deverá ser tratado

conforme o esquema A1.

B) Nos neonatos de mães adequadamente tratadas, solicitar VDRL

em amostra de sangue periférico do recém-nascido. Se este se

mostrar reagente com titulação maior do que a materna e/ou

na presença de alterações clínicas, deve-se realizar hemograma,

radiografia de ossos longos e análise do LCR:

B1) Se houver alterações clinicas, radiológicas e/ou hema-

tológicas sem alterações liquóricas, o tratamento deverá

ser feito conforme o esquema A1;

B2) Se houver alteração liquórica prescrever esquema A2

(neurossífilis);

C) Nos neonatos de mães adequadamente tratadas solicitar

VDRL em amostra de sangue periférico:

Quadro 3 - Manifestações clínicas da sífilis congênita6

Sífilis congênita precoce (quando os sinais e sintomas surgem até o 2° ano de vida)

Sífilis congênita tardia (quando os sinais e sintomas surgem a partir do 2° ano de vida)

Prematuridade/ baixo pesoChoro ao manuseioHepatomegalia e esplenomegaliaRinite serosanguinolentaOsteocondrite, periostite ou osteítePneumoniaAnemia severa, icterícia neonatalHidropisiaPseudoparalisia dos membrosFissuras periorificiaisCondiloma planoPênfigo palmo-plantar

Fronte olímpicaNariz em selaDeformação dos dentes incisivos medianos superiores (dentes de Hutchinson) Mandíbula curtaArco palatino elevadoCeratite intersticialTíbia em sabreSurdez (lesão do 8° par craniano)Dificuldade no aprendizado



C1) Se neonato for assintomático e apresentar VDRL não

reagente proceder apenas ao seguimento clínico-laboratorial.

Na impossibilidade deste, procede-se ao tratamento com

penicilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/

kg;

C2) Se neonato for assintomático e apresentar títulos de

VDRL iguais ou menores que os maternos, manter a

criança em acompanhamento clínico. Se isto não for

possível, procede-se à investigação clínica e trata-se

como A1 (na ausência de alterações liquóricas) ou A2

(se alterações liquóricas presentes).

No período pós-neonatal (após 28° dia de vida), as crianças

com quadros clínicos e sorológicos sugestivos de sífilis congê-

nita devem ser investigadas conforme anteriormente descrito.

Confirmado o diagnóstico, deve-se proceder ao tratamento

indicado, mantendo-se os mesmos esquemas e doses recomen-

dados. O seguimento das crianças com sífilis congênita inclui

os itens a seguir:

• consultas ambulatoriais mensais nos primeiros seis meses

de vida e, após bimensais até completar um ano. Solicitar

VDRL no 1º, 3º, 6º, 12º e 18º meses de vida. O seguimento

será interrompido no caso de dois VDRL consecutivos não

reagentes;

• realizar FTA-Abs após os 18 meses de idade como medida

confirmatória da infecção;

• caso sejam observados sinais clínicos compatíveis com sífilis

congênita, devem ser repetidos os exames sorológicos, ainda

que não estejam no momento anteriormente previsto;

• diante de elevação do título sorológico ou da sua não negati-

vação até o 18º mês de vida é necessário investigar novamente

a criança e proceder ao tratamento indicado;

• manter a criança em acompanhamento oftalmológico, neu-

rológico e audiológico semestral por dois anos. No caso de

líquor alterado, este deve ser reavaliado a cada seis meses

até sua normalização. Alterações persistentes requerem nova

avaliação clínico-laboratorial e novo tratamento;

• as crianças inadequadamente tratadas, no que se refere à dose

e/ou tempo do tratamento, devem ser reavaliadas clinica e

laboratorialmente. O seu tratamento deve ser refeito obe-

decendo aos esquemas anteriormente descritos.

Considerações finais

As elevadas taxas de sífilis congênita no Brasil permitem tecer

questionamentos acerca da qualidade da atenção da assistência

pré-natal no país, em especial da pouca atenção dispensada

à sífilis e outras DSTs no ciclo gravídico-puerperal, que, nos

últimos anos parecem se centrar, quase que exclusivamente na

infecção pelo vírus HIV, ainda que a prevalência estimada da

sífilis seja quatro vezes maior.14

Em particular, preocupa a forma como no âmbito da assistência

suplementar parece se ignorar os riscos perinatais das DSTs, em

especial no que se refere à sífilis, a despeito desta incidir demo-

craticamente em todos os extratos da sociedade e não somente

às gestantes usuárias do Sistema Único de Saúde.

Agravando a situação, os médicos obstetras que atuam

somente no âmbito da rede privada de saúde frequentemente

desconhecem as normatizações e protocolos técnicos do Ministé-

rio da Saúde, no que tange a assistência pré-natal, incluindo-se

aqui a questão da prevenção da sífilis congênita, o que pode

estar contribuindo para a persistência da doença nos patamares

de incidência observados no país. Além disso, esses profissio-

nais raramente notificam os casos de sífilis ocorridos em seus

pré-natais, contribuindo com o problema da subnotificação.

Nesse sentido, vale lembrar que mesmo sendo um agravo de

notificação compulsória desde 1996, apenas 30% dos casos de

sífilis congênita são notificados no Brasil.1,3,6

Espera-se que esta revisão contribua para a difusão das orien-

tações e protocolos técnicos do Ministério da Saúde relativos

à prevenção da sífilis congênita entre os obstetras brasileiros,

tornando-as disponíveis à população em geral e, consequente-

mente, mais efetivas no seu objetivo de melhorar o resultado

perinatal no Brasil.

Leituras suplementares

1. De Lorenzi DRS, Madi JM. Sífilis congênita como indicador de assistência pré-natal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001;23(10):647-52.

2. Saraceni V, Guimarães MHFS, Theme Filha MM, Leal MC. Mortalidade perinatal por sífilis congênita: indicador da qualidade da atenção à mulher e à criança. Cad Saúde Pública. 2005;21(4):1244-50.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

4. De Lorenzi DRS, Araújo BF, Grazziotim L, Basso E. Prevalência de sífilis congênita no Hospital Geral de Caxias do Sul – RS no período de 1998-2002. J Bras Doenças Sex Trans. 2005;17(1):5-9.

5. Berman SM. Maternal syphilis: pathophysiology and treatment. Bull World Health Organ. 2004;82(6):433-8.

6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria da Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.



7. Saraceni V, Vellozo V, Leal MC, Hartz ZMA. Estudo de confiabilidade do Sinan a partir das campanhas para a eliminação da sífilis congênita no município do Rio de Janeiro. Rev Bras Epidemiol. 2005;8(4):419-24.

8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

9. Signorini DJHP, Monteiro MCM, Sá CAM, Sion FS, Leitão Neto HG, Lima DP, et al. Prevalência da co-infecção HIV – sífilis em um hospital universitário da cidade do Rio de Janeiro no ano de 2005. Rev Soc Bras Med Trop. 2007; 40(3):282-5.

10. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases - Treatment Guidelines. MMWR. 2002;51(RR6):1-80.

11. Stoll BJ, Lee FK, Larsen SA, Hale E, Schwartz D, Rice RJ, et al. Improved serodiagnosis of congenital syphilis with combined assay approach. J Infect Dis. 1993;167(5):1093-9.

12. Santos Jr A, Andrade MGG, Magalhães RF, Moraes AM, Velho PENF. Sorologia para sífilis: os médicos estão capacitados a interpretá-la? Sorologia para sífilis: os médicos estão capacitados a interpretá-la? An Bras Dermatol. 2007;82(2):183-5.

13. Komka MR, Lago EG. Sífilis congênita: notificação e realidade. Sci Med. 2007; 17(4):205-11.

14. Paz LC, Pereira GF, Matida LH, Saraceni V, Ramos NA. Vigilância epidemiológica da sífilis no Brasil: definição de casos, 2004. Bol Epidemiol Aids e DST. 2004;17(1):10-5.

transmissão vertical da sífilis

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