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TRANSPLANTATION HEPATIQUEen 2012

Patrick BORENTAIN

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PLAN de L’EXPOSE

1. POSER L’INDICATION DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE

2. BILAN PRE-GREFFE

3. GESTION DE L’ATTENTE

4. LE POST-GREFFE

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1 - POSER L’INDICATION DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE

PRONOSTIC SPONTANE DE LA MALADIE HEPATIQUE

RISQUE INHERENT A LA TRANSPLANTATION

PENURIE DE GREFFON

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1 - POSER L’INDICATION DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE

PRONOSTIC SPONTANE DE LA MALADIE HEPATIQUE

RISQUE INHERENT A LA TRANSPLANTATION

PENURIE DE GREFFON

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En théorie, il est nécessaire d’adresser un patient cirrhotique pour avis à un centre de transplantation lorsque le pronostic vital est engagé dans les 2—3 ans.

NECESSITE DE SCORES PRONOSTIQUES PREDICTIF DE MORTALITE

L’HEURE DE LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Antonini GCB, 2009

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PRONOSTIC SPONTANE DE LA MALADIE HEPATIQUE

INTERET DU SCORE MELD: INR, Bilirubine et CréatininémieCalcul sur MDCalc.com

Bonne corrélation à la survie des patients porteurs de cirrhose

WIESNER, GASTROENTEROLOGY 2003

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PRONOSTIC SPONTANE DE LA MALADIE HEPATIQUE

Importante variabilité par rapport au score de CHILD-PUGHEfficacité pour le pronostic à moyen terme

WIESNER, GASTROENTEROLOGY 2003BOTTA, GUT, 2003

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REGLES D’ATTRIBUTION DES GREFFONS

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1 - POSER L’INDICATION DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE

PRONOSTIC SPONTANE DE LA MALADIE HEPATIQUE

RISQUE INHERENT A LA TRANSPLANTATION

PENURIE DE GREFFON

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RAPPORT BENEFICE RISQUE DE LA TRANSPLATATION

Mortalité de la transplantation: 7-10%Survie globale: 88% à 1 an, 80% à 3 ans, 75% à 5 ans

Bénéfice à la transplantation à partir d’un MELD entre 15 et 17MERION, AM J TRANSP 2005

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1 - POSER L’INDICATION DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE

PRONOSTIC SPONTANE DE LA MALADIE HEPATIQUE

RISQUE INHERENT A LA TRANSPLANTATION

PENURIE DE GREFFON

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PRISE EN COMPTE DE LA PENURIE DE GREFFON

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Liste d'attente

Malades restant en attente au 1er janvier de chaque année

474 486 540 574 669 806 932

Nouveaux inscrits dans l'année

1219 1300 1346 1372 1466 1579

Greffes 1024 1037 1061 1011 1047 1092

    dont greffes avec donneur vivant apparentés

49 36 18 10 12 17

RAPPORT ABM 2011

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PATIENT DE 55 ANS ADRESSE POUR EVALUATION POUR UNE EVENTUELLE TRANSPLANTATION HEPATIQUE:

- Décompensation oedémato-ascitique il y a 3 mois.- Découverte d’une cirrhose d’origine viral C.- Pas de CHC ou de facteur de décompensation

Persistance de l’ascite malgré traitement diurétique bien conduit

Bio : TP 45%, INR 1.6, Bili 70 µmol, Créat 45 µmol, Alb 27 g/l, AST/ALT 25/35

Child C12, MELD 16

CAS CLINIQUE

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1. POURSUITE SURVEILLANCE ET REEVALUATION DANS 3 MOIS

2. MISE EN PLACE D’UN TIPS PUIS REEVALUATION

3. PROGRAMMATION D’UN BILAN PRE-GREFFE

4. TRAITEMENT ANTI-VIRAL C

PROPOSITION DE PRISE EN CHARGE

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2 – BILAN PRE-GREFFE

EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE

RECHERCHE DE COMORBIDITE

PRISE EN CHARGE ADDICTOLOGIQUE

RECHERCHE DE COMPLICATIONS DE LA MALADIE

HEPATIQUE

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2 – BILAN PRE-GREFFE

EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE

RECHERCHE DE COMORBIDITE

PRISE EN CHARGE ADDICTOLOGIQUE

RECHERCHE DE COMPLICATIONS DE LA MALADIE

HEPATIQUE

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RISQUE CARDIO-RESPIRATOIRE:ECHOGRAPHIE CARDIAQUE, ECHOGRAPHIE DE STRESS +/- CORONAROGRAPHIERADIOGRAPHIE DE THORAX, EFR

RECHERCHE DE FOYERS INFECTIEUX LATENTS:EXAMEN STOMATOLOGIQUEEXAMEN ORL

EXAMEN MORPHOLOGIQUE HEPATIQUE:RECHERCHE D’ANOMALIE VASCULAIRE (ARTERE+++)

RECHERCHE DE PATHOLOGIE NEOPLASIQUE (HORS CHC):EN PARTICULIER POUR CIRRHOSE OH

EVALUATION DU RISQUE OPERATOIREET

COMORBIDITE

AASLD GUIDELINES, 2005

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CONTRE-INDICATIONS A LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Miguet GCB, 2003

Atteinte viscérale irréversible (rein, cœur, poumon, cerveau… ).Cancer en évolution (excepté CHC).Psychose chronique graveAge > 65 ans, ou âge physiologique dissuasif.Infection chronique VIH au stade SIDA.

10

4

Peu d’élus

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2 – BILAN PRE-GREFFE

EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE

RECHERCHE DE COMORBIDITE

PRISE EN CHARGE ADDICTOLOGIQUE

RECHERCHE DE COMPLICATIONS DE LA MALADIE

HEPATIQUE

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Pronostic à 5 ans selon le modèle Béclère

Bénéfice très clair pour les cirrhoses Child C,Absence de bénéfice pour les patients Child A

TRANSPLANTATION POUR CIRRHOSE ALCOOLIQUE

CHILD B CHILD C

Poynard et al J Hepatol, 1999

CHILD A

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PRISE EN CHARGE ADDICTOLOGIQUE

Seul réel traitement chez les patients Child-Pugh C hospitalisés pour une première décompensation : sur 74 pts

1 seul transplanté à 4 mois,Chez les abstinents, 66% passaient au stade B dans les 3 premiers mois

Veldt et al J Hepatol, 2002

Très faible probabilité de mener un projet de transplantation

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Sur 60 patients dans le groupe transplantation en ITT, 41 ont été greffés, 7 sont décédés et 7 se sont améliorés, 5 Perdus de vue

Sur 60 patients dans le groupe traitement conservateur, 15 ont été greffés, et sur les 45 patients restants 15 sont décédés.

TRANSPLANTATION HEPATIQUE POUR CIRRHOSE OH CHILD B

Vanlemmens et al Ann Int Med 2009

Pas de bénéfice à la TH chez les patients cirrhotiques alcooliques Child B

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PATIENT DE 55 ANS ADRESSE POUR EVALUATION POUR UNE EVENTUELLE TRANSPLANTATION HEPATIQUE:

- Décompensation oedémato-ascitique il y a 3 mois.- Découverte d’une cirrhose d’origine éthylique.- Sevrage OH obtenu immédiatement (tabac partiellement)

Persistance de l’ascite malgré traitement diurétique bien conduit

Bio : TP 45%, INR 1.6, Bili 70 µmol, Créat 45 µmol, Alb 27 g/l, AST/ALT 25/35

Child C12, MELD 16

CAS CLINIQUE

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1. ATTENTE SEVRAGE DE 6 MOIS PUIS REEVALUATION

2. MISE EN PLACE D’UN TIPS PUIS REEVALUATION

3. PROGRAMMATION D’UN BILAN PRE-GREFFE

4. PRISE EN CHARGE ADDICTOLOGIQUE

PROPOSITION DE PRISE EN CHARGE

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2 – BILAN PRE-GREFFE

EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE

RECHERCHE DE COMORBIDITE

PRISE EN CHARGE ADDICTOLOGIQUE

RECHERCHE DE COMPLICATIONS DE LA MALADIE

HEPATIQUE

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PREVALENCE: environ 10% des patients en évaluation pré-greffePHYSIOPATHOLOGIE:

Liée à l’hypertension portaleCorrélé à l’existence de shunt porto-systémique

DEFINITION:HTAP > 25 mm Hg, Pré-capillaireAugmentation des RVPAssociée à une hypertension portale

DIAGNOSTIC:Suspecté à l’échographieConfirmé au cathétérisme cardiaque droit

COMPLICATIONS DE LA MALADIE HEPATIQUE:

L’HYPERTENSION PORTO-PULMONAIRE

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Endothéline-1

vasoconstrictionprolifération

ETA ETB

BOSENTANSitaxentanAmbrisenta

nvasodilatation

anti-prolifération

GMPc

PDE5

SILDENAFIL

- vasodilatationanti-prolifération

AMPc

Prostacycline

ENDOTHÉLIUM

EPOPROSTENOL

ILOPROSTTREPROSTINIL

Monoxyde d’Azote

Voie de l’Endothéline Voie de la ProstacyclineVoie du Monoxyde d’Azote

ENDOTHÉLIUM ENDOTHÉLIUM

+

-

Humbert M, JACC 2004; 43 suppl 13S-24S

HTAP: Principes des traitements spécifiques

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L’HYPERTENSION PORTO-PULMONAIRE:PLACE DE LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE

Sélection des patients:PAPm < 35 mm HgPatients répondeurs aux traitements vasodilatateurs

Ashfaq, Am J Transp, 2007Swanson, Am J Transp, 2008

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PATIENT DE 55 ANS ADRESSE POUR EVALUATION POUR UNE EVENTUELLE TRANSPLANTATION HEPATIQUE:

- Décompensation oedémato-ascitique il y a 3 mois.- Découverte d’une cirrhose d’origine éthylique.- Sevrage OH obtenu immédiatement (tabac partiellement)

Persistance de l’ascite malgré traitement diurétique bien conduit

Bio : TP 45%, INR 1.6, Bili 70 µmol, Créat 45 µmol, Alb 27 g/l, AST/ALT 25/35

Child C12, MELD 16

CAS CLINIQUE

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APRES 6 MOIS DE SEVRAGE, AMELIORATION DE LA FONCTION HEPATIQUE (CHILD B9), MAIS

Découverte d’une HTAPP (PAPm = 40 mmHg).

PRISE EN CHARGE CARDIOLOGIQUE (REVATIO) AVEC AMELIORATION (PAPm = 29 mmHg)

=> MISE EN LISTE ET DEMANDE DE PRIORISATION

CAS CLINIQUE

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LES EXCEPTIONS AU MELD

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3 – GESTION DE L’ATTENTE

LE CARCINOME HEPATOCELLULAIRE

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PRISE EN CHARGE DU CHC

TEMPS D’ATTENTE PARFOIS LONG POUR CHC SUR CIRRHOSE NON GRAVE

FRANCOZ, LIVER TRANSP 2011

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LE TRAITEMENT D’ATTENTE

CHC MilanLimiter le « Drop-out »

Transplantation Hépatique

Liste d’attente:CHC-MELD

« Drop-out »:Progression tumorale

Décès

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LE CHC DANS LES CRITERES DE MILAN

Mazzaferro et al NEJM 1996

48 patients dans les critères de Milan:- 28 traités par chimio-embolisation- 20 non traités (Child C)

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FACTEUR DE RISQUE DE DROP OUT

Herrero Liver Transp 2008

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CHC Milan

« DOWN - STAGING»

Transplantation Hépatique

Liste d’attente:CHC-MELD

« Drop-out »:Progression tumorale

Décès

CHC > Milan

Down Staging

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EXTENSION DES CRITERES DE GREFFE

Exclusion des tumeurs indifférenciées Pas de lésion extra-hépatiquePas de macro-invasion

Chapman et al Am J Transp 2008

Réintégration des critères de Milan: 23,7 %

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SYNTHESE : TRAITEMENT D’ATTENTE DU CHC

Dans les critères de Milan:On ne traite que les patients « traitables »Temps d’attente court (CHC-MELD) => TACERésection Chirurgicale: TH de sauvetage si récidive

Hors critères de Milan: Traitement agressifRésection chez patients sélectionnés Traitement percutané (RFA et/ou PEI) si T < 3cmTACE : intérêt des microbilles (nécrose 77% vs 27,2%)

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CAS CLINIQUE

Patient de 36 ans, cirrhose post-VHB

1999 : résection d’un CHC du foie gauche

06/03: récidive de 5 cm (IV) bilan pré-greffe

06/03 -> 06/04: TRAITEMENT D’ATTENTE: RFA+ CLE

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Patient de 36 ans, cirrhose post-VHB1999 : résection d’un CHC du foie gauche06/03: récidive de 5 cm (IV) bilan pré-greffe06/03 -> 06/04: Traitement d’attente : 3 séances de RFA+ CLE06/2005: récidive multifocale (4 nodules)

Down-staging: Chimio-embolisation

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Patient de 36 ans, cirrhose post-VHB1999 : résection d’un CHC du foie gauche06/03: récidive de 5 cm (IV) bilan pré-greffeTraitement d’attente -> 06/04: 3 séances de RFA+ CLE06/2005: récidive multifocale (4 nodules) -> 4 séances de CLE 2008 : réponse complète

TRANSPLANTATION HEPATIQUE

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4 – SUIVI POST-GREFFE

GESTION DE L’IMMUNOSUPPRESSION

PERTURBATION DU BILAN HEPATIQUE

RECIDIVE DE LA MALADIE INITIALE : L’HEPATITE C

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4 – SUIVI POST-GREFFE

GESTION DE L’IMMUNOSUPPRESSION

PERTURBATION DU BILAN HEPATIQUE

RECDIVE DE LA MALADIE INITIALE : L’HEPATITE C

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GESTION DE L’IMMUNOSUPPRESSION

BUT : Atteindre rapidement la dose minimale efficace:Effets secondaires métaboliquesAugmentation du risque de cancer Néphrotoxicité des anti-calcineurines

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EFFETS SECONDAIRES DES TRAITEMENTS IMMUNOSUPPRESSEUR

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NEPHROTOXICITE:MULTIFACTORIELLEPREVALENCE ELEVEE: 20-25% D’IRC SEVERE

COMPLICATIONS METABOLIQUES:DYSLIPIDEMIEDNIDOBESITEHTA

=> AUGMENTATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE (RR = 3)

RISQUE DE CANCER: Prévalence 5-8%CANCER CUTANESCANCER ORL si cirrhose OHLYMPHOME NON HODGKINIEN : RÔLE DE L’EBV

=> BAISSE RAPIDE DES ANTI-CALCINEURINES

EFFETS SECONDAIRES DES TRAITEMENTS IMMUNOSUPPRESSEUR

Ojo, NEJM 2003Johnston, Transplantation 2002

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4 – SUIVI POST-GREFFE

GESTION DE L’IMMUNOSUPPRESSION

PERTURBATION DU BILAN HEPATIQUE

RECDIVE DE LA MALADIE INITIALE : L’HEPATITE C

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CAUSES DE PERTURBATIONS DU BILAN HEPATIQUE CHEZ TRANSPLANTE

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4 – SUIVI POST-GREFFE

GESTION DE L’IMMUNOSUPPRESSION

PERTURBATION DU BILAN HEPATIQUE

RECDIVE DE LA MALADIE INITIALE : L’HEPATITE C

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Virologique: systématique

Formes d’hépatite chronique plus sévère:Hépatite chronique: 50-90% à 1 anCirrhose à 5 ans: 30% (20% à 20 ans sur foie natif)Efficacité du traitement: max 30-40% SVR.

Aggravation du pronostic en fonction de l’année de la TH:

Berenguer et al, J Hepatol, 2000

CARACTERISTIQUES DE LA RECIDIVE APRES TH

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Facteurs liés à la sévérité de la récidive

Facteurs liés au greffon:Âge du donneurIschémie prolongéeIncompatibilité HLA locus (A (non spécifique) et DR))

Facteur liés à l’hôte:Charge virale élevée en pré-TH, génotype 1aInfection CMVInfection VIH

Facteurs liés à l’immunosuppression:Épisodes de rejet; Traitement par bolus de corticoïdes, OKT3.Sevrage rapide en corticoïdes?Type d’immunosuppression?

Samuel et al, J Hepatol, 2006

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Pré-TH TH Post-TH Traitement Récidive

Traitement antiviral si MELD < 17

Pas de greffon > 60 ans

Prophylaxie CMV systématique

PBH systématique tous les ans

Limiter la durée d’ischémie

Pas de bolus de corticoïdes

Traitement dès récidive histologique

Utiliser des greffons VHC+

Utiliser tacrolimus

Changement pour ciclosporine

Ajout azathioprine ou MMF

Bithérapie pour 48 semaines

Dosage de la ribavirine (fct rénale); ajout facteurs de croissance

Proposition de prise en charge

Watt Am J Transplant, 2009

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CONCLUSION

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0

20

40

60

80

100

8478

7468 64

78 7580

6658

4944

69 6563 60 57

86 8278

73 70

Chronic Liver Diseases (CLD) : 48812Benign Tumors : 884Malignant Tumors : 9797

(%)

Yrs

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