transplante pulmonar e doenÇa intersticial marlova l. caramori médica assistente – serviço de...
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Marlova L. CaramoriMarlova L. Caramori
Médica Assistente – Serviço de Pneumologia do InCor - HC FMUSPMédica Assistente – Serviço de Pneumologia do InCor - HC FMUSP
Grupo de Transplante Pulmonar InCor –HC FMUSPGrupo de Transplante Pulmonar InCor –HC FMUSP
Hospital Israelita Albert EisnteinHospital Israelita Albert Eisntein
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
• 1950 – Henri Metras (cães)• 1963 – James Hardy (Primeiro transplante realizado na Universidade do Mississipi)
Carcinoma broncogênicoSobrevida de 18 diasÓbito por IRA
• 1963 a 1978 – 38 transplantes sem sucessoMaior sobrevida: 10 meses (Derom)
Cooper JD. Ann Surg 1990; 212: 249-55
HISTÓRICOHISTÓRICO
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
• 1981 – Transplante cárdio-pulmonar com uso de ciclosporina (Stanford Group)
Hipertensão pulmonar• 1983 – Joel Cooper (Primeiro transplante unilateral – Toronto Lung Transplant Group)
Fibrose pulmonarSobrevida de 6,5 anos
• 1986 – Primeiro transplante bilateral• 1990 – Transplante bilateral seqüencial
Cooper JD. Ann Surg 1990; 212: 249-55
HISTÓRICOHISTÓRICO
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
1415 45
83189
418
707
923
1087
12291366
1461 1457 14811574
1615
1788
21962168
1789
1924
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
DIAGNOSIS SLT (N = 9,017) BLT (N = 10,775) TOTAL (N = 19,792)
COPD/Emphysema 4,549 ( 50% ) 2,637 ( 24% ) 7,186 ( 36% )
Idiopathic Pulmonary Fibrosis 2,497 ( 28% ) 1,472 ( 14% ) 3,969 ( 20% )
Cystic Fibrosis 169 ( 1.9% ) 3,049 ( 28% ) 3,218 ( 16% )
Alpha-1 644 ( 7.1% ) 865 ( 8.0% ) 1,509 ( 7.6% )
Primary Pulmonary Hypertension 67 ( 0.7% ) 622 ( 5.8% ) 689 ( 3.5% )
Sarcoidosis 191 ( 2.1% ) 324 ( 3.0% ) 515 ( 2.6% )
Bronchiectasis 35 ( 0.4% ) 519 ( 4.8% ) 554 ( 2.8% )
LAM 64 ( 0.7% ) 130 ( 1.2% ) 194 ( 1.0% )
Congenital Heart Disease 17 ( 0.2% ) 138 ( 1.3% ) 155 ( 0.8% )
Re-Transplant: Obliterative Bronchiolitis
124 ( 1.4% ) 109 ( 1.0% ) 233 ( 1.2% )
Obliterative Bronchiolitis
(Not Re-Transplant)
48 ( 0.5% ) 114 ( 1.1% ) 162 ( 0.8% )
Re-Transplant: Not Obliterative Bronchiolitis
93 ( 1.0% ) 81 ( 0.8% ) 174 ( 0.9% )
Connective Tissue Disease 61 ( 0.7% ) 92 ( 0.9% ) 153 ( 0.8% )
Interstitial Pneumonitis 29 ( 0.3% ) 16 ( 0.1% ) 45 ( 0.2% )
Cancer 6 ( 0.1% ) 13 ( 0.1% ) 19 ( 0.1% )
Other 423 ( 4.7% ) 594 ( 5.5% ) 1,017 ( 5.1% )
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
0
250
500
750
1000
1250
1500
1750
Transplant Year
Nu
mb
er o
f T
ran
spla
nts
CF IPF COPD Alpha-1 PPH
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Am J Respir Crit Care Med 2002; 165
Fibrose Pulmonar IdiopFibrose Pulmonar Idiopática (FPI)ática (FPI)
SarcoidoseSarcoidose
Doenças do Tecido ConectivoDoenças do Tecido Conectivo
Granulomatose EosinofílicaGranulomatose Eosinofílica
Doença Pulmonar OcupacionalDoença Pulmonar Ocupacional
Pneumonite HipersensibilidadePneumonite Hipersensibilidade
LinfangioliomiomatoseLinfangioliomiomatose
OutrasOutras
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Qual é o papel do Transplante Pulmonar na FPI?
Tratamento medicamentoso limitado e discutível
"Único tratamento, comprovado, capaz de melhorar a sobrevida em pacientes selecionados”.
Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI)
Doença progressiva
Doença fatal, com sobrevida média de 3 anos
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
ADULT LUNG TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival By Diagnosis
0
25
50
75
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Years
Su
rviv
al
(%)
Alpha-1 (N=1,925) CF (N=3,275) COPD (N=7,760)
IPF (N=3,931) PPH (N=970) Sarcoidosis (N=506)
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
YearALPHA-1 (N=1,925)
CF
(N=3,275)COPD
(N=7,760)IPF
(N=3,931)PPH
(N=970)SARCOIDOSIS
(N=506)
1 77.9 81.8 82.1 72.5 67.2 69.9
3 63.9 66.2 65 57.1 57 56.5
5 54.1 56 50 44.6 48.5 50.8
7 44 48.3 37.4 33.8 41.5 42.7
10 31.2 38.6 21.8 21.1 30 31
ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival By Diagnosis (Transplants: January 1990 – June 2006)
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
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Unilateral ou Bilateral ?
TRANSPLANTE TRANSPLANTE PULMONARPULMONAR
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival (Transplants: January 1994 - June 2006)
P < 0.0001
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
ADULT LUNG TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by Procedure Type
0
25
50
75
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Years
Su
rviv
al (
%)
IPF/Single lung (N=2,641)
IPF/Double lung (N=1,290) N=87
N=27
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
P = 0.0133
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival by Procedure Type and Era
0
25
50
75
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Years
Su
rviv
al
(%)
IPF/Double lung/1990-1994 (N=67)
IPF/Double lung/1995-1999 (N=257)
IPF/Double lung/2000-6/2006 (N=966)
N=40
N=20
N=10
p < 0.0001
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
0
0.5
1
1.5
2
25 30 35 40 45 50 55 60 65
Recipient Age
Re
lati
ve
Ris
k o
f 1
Ye
ar
Mo
rta
lity
p < 0.0001
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
O encaminhamento precoce para programa de transplante pulmonar
ainda é a conduta mais prudente
Mortalidade em Lista de Espera
J Heart Lung Transplant 2001;20: 518-24
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Diretrizes Descrição
Encaminhamento Evidência histológica e radiológica de UIPEvidência histológica de NSIP
Inclusão em lista Evidência histológica ou RX de UIP e qq uma baixo: DLCO <39% Decréscimo 10% na CVF em 6meses sat O2 <88% no teste 6’ Faveolamento na TC (escore de fibrose >2)
Evidência histológica de NSIP e qq uma abaixo: DLCO <35% Decréscimo 10% na CVF ou Decréscimo de 15% na DLCO em 6 meses
Recomendações da International Society for Heart and Lung Transplantation
J Heart Lung Transplant 2006;25: 745-55
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Recomendações gerais para indicar o transplante
Mudança na condição do paciente
Redução na CVF (<60% do previsto)
Hipertensão pulmonar
Piora da dispnéia
Hipoxemia ao exercício
Internação hospitalar
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Chest 2006;129:746-52
Sobrevida da FPI e HAP
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Sobrevida da FPI com HAP em lista para transplante
UNOS 2004-2005: FPI com HAP aumentou em 3x o risco de morte
Am J Respir Crit care Med 2006; 174:659-64
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
424 pctes86 com doença pulmonar intersticial
Internal Med J 2006; 36:423-30
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Tratamento inefetivo ou não disponível
Expectativa de vida limitada: < 2 - 3 anos
Possibilidade de reabilitação a nível ambulatorial
Perfil psicossocial adequado
Suporte familiar
Estado nutricional: 70 - 130 % do peso ideal
SELEÇÃO DE RECEPTORES
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
D. intratável de órgão alvo(IR Cl Cr < 50; d.coronariana
significante, FE VE < 40 % )
Neoplasia maligna nos últimos 2a (exceto Ca basocelular ou
epidermóide de pele)
Infecção por HIV;Hepatite B ou C ativas
Deformidade importante do tórax/coluna
D. psiquiátrica intratável
Ausência de suporte social
Drogadição (tabaco, álcool ou narcóticos)
CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS ABSOLUTAS
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Idade > 65 anos
Osteoporose sintomática
Uso de corticoesteróides (prednisona > 20mg/d)
Peso corporal <70% ou >130% do ideal
Distúrbios psico-sociais
Ventilação mecânica invasiva
Colonização por fungos ou micobactérias
CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Programa de Transplante Pulmonar InCor-HC
Total de transplantes desde 1990: 101 Unilaterais: 46 Bilaterais: 55
Total de transplantes a partir de 2003: 81 Unilaterais: 26 Bilaterais: 55
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Doenças de Base
• Enfisema: 28,7%• Fibrose Pulmonar: 23,7%• Bronquiectasias: 18,8%• Fibrose Cística: 12,9%• Outros (Linfangioleiomiomatose, Silicose, • Histiocitose X, Hipertensão Pulmonar e • Microlitíase Pulmonar): 14,8%
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Lista de Espera
• Total de pacientes em lista pelo InCor: 53
• Total de pacientes no Estado de SP: 71
• Tempo médio em lista: 364
• Mortalidade em lista: 28,56% (Estado de SP)
• Doadores: % aproveitamento de pulmão: 5%
(média mundial 13%). Maioria descartada por
deterioração da função do órgão
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Sobrevida 5 anos 63,15%
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
0 12 24 36 48 600
20
40
60
80
100Fibrose císticaEnfisemaFibroseBronquiectasias
Meses pós-Tx
%CURVA DE SOBREVIDA POR DOENÇA DE BASE
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Curva de Sobrevida – Por tipo de Transplante
0 365 730 1095 14600
20
40
60
80
100 UnilateralBilateral
Dias após transplante
%
p = 0,031
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Pacte masc, 67 anos FPI
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TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL
Transplante Pulmonar Esquerdo5 anos PO. Boa evoluçãoInfecção por PB micose pulmão nativo
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Pacte masc, 42 anosProtéticoFPI
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Transplante Pulmonar Bilateral 4 anos PO. Boa evolução
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Pacte masc, 47 anosMicrolitíase pulmonar
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Transplante Pulmonar Bilateral5° mes PO. Estenose anastomose brônquica
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Trulock et al. Semin Resp Crit Care Med 2001.
Mortalidade de 30 a 50% em lista de esperaFisher AJ et al. Thorax 1998.
Acarsoy SM et al. N Engl J Med 1999.
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Recondicionamento ex-vivo de pulmões de doadores não aceitos para Recondicionamento ex-vivo de pulmões de doadores não aceitos para transplantetransplante
Recondicionamento Pulmonar
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CONCLUSÕES
O transplante pulmonar é uma opção terapêutica real parapactes com doença intersticial
Melhora a sobrevida e qualidade de vida em candidatos selecionados de acordo com os critérios da ISHLT
O transplante pode ser uni ou bilateral. Bilateral oferece maior sobrevida. Considerar escasez de órgãos!
Encaminhamento precoce para o transplante dos pctes com FPI éfundamental
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