Transtorno Bipolar:da fenomenologia de Jaspers ao DSM5

Doris Hupfeld MorenoGrupo de Estudos de Doenças Afetivas

Instituto de Psiquiatria do Hospital das ClínicasFaculdade de Medicina da USP

Psicopatologia Geral – Karl Jaspers 1913Esquizofrenia x Doença Maníaco-depressiva

Diferenciação a partir da fenomenologia e do curso

Esquizofrenia Doença maníaco-depressiva

Incompreensível e antinatural Empatizável e natural

Doença mental Doença afetiva

Evolução

Processo, surtos Fases, acessos e períodos

Incurável Curável

Tendencia à demencia Sem demencia

Complexos sintomáticos

Vida psíquica esquizofrenica Mania, depressão e estados mistos

Mania pura Animação (Heiterkeit ≠ alegria) e euforia imotivada e transbordante Alteração do funcionamento da vida psíquica na direção da fuga de idéias e do aumento da possibilidade

das associações O sentimento de prazer na vida se acompanha do aumento de todos os impulsos instintivos:

Aumento da sexualidade, aumento do impulso ao movimento Pressão de discurso (logorreia) e pressão para fazer coisas

evolui de comportamento animado a estados de excitação

O curso ideo-fugitivo da da vida psíquica leva a começar as atividades animadamente, mas também a interrompe-las e trocá-las rapidamente

Todos os estimulos e novas possibilidades distraem o doente As associações abundantes que lhe estão disponíveis surgem espontaneas e repentinas, tornando-o ao

mesmo tempo: piadista e espirituoso Superficial e confuso É impossível segurar uma determinada tendencia

Sentimentos de enorme saúde e força física e psíquica Suas capacidades lhe parecem extraordinárias Otimismo inflexível fazem ver o mundo inteiro, todas as coisas, seu futuro de modo cor de rosa; tudo é

maravilhoso, tudo está colocado da maneira mais feliz possível Suas opiniões e pensamentos concorrem dentro deste ponto de vista – para outras coisas ele

simplesmente não está acessível/disponível

Pg. 722

Depressao pura

Tristeza profunda e imotivada sentida no peito e no corpo Vida sentida em tons de cinza, indiferente e desconsolada

COM Inibição de toda vida psíquica

Subjetivamente sofrida Objetivamente observável

Falta completa de vontade Falta de impulsos

Redução dos impulsos para movimentar-se e fazer qq coisa pode chegar à inanição completa

Falta de idéias, falta de associações, falta de memória

Incapacidade de desempenhar-se Queixas de

Insuficiencia Falta de sentimentos Vazio

Procuram em tudo o que for desvantajoso e infeliz passado – autorecriminações, idéias de pecado Presente – só coisas ruins, minusvalia Futuro - parece insuportável, idéias de pobreza, etc.

“EM TODOS OS SENTIDOS A DEPRESSÃO PURAÉ O CONTRÁRIO”

Pg. 722

Os complexos sintomáticos da mania e depressão puras tem para nós, em vista da conexão compreensível contínua que une os traços individuais, alguma coisa de extraordinariamente “natural”;

não obstante, muitos doentes afetivos não correspondem, em absoluto, a estes complexos naturais, os quais nada mais são do que formações tipico-ideais.

Chamam-se “mistos” todos estes estados que não correspondem, ...aos tipos. Concebem-se a mania e a depressão partidas em componentes dos quais deriva, mediante combinação variável, a multiplicidade ou diversidade dos quadros individuais.”

Jaspers, pp 722-723

Estados Mistos segundo Kraepelin

TIPO ESTADOS MISTOS Humor Atividade Pensamento

I Mania irascível (depressiva ou ansiosa)

Depressão

II Depressão excitada ou agitada Depressão

III Mania improdutiva (com pobreza de pensamento)

Mania

IV Estupor maníaco Mania

V Depressão com fuga-de-idéias Depressão

VI Estado depressivo com fuga-de-idéias e elação (mania inibida)

Mania

Sintomas associados

1. Associação de outras alterações primárias : Despersonalizações Desrealização Irritabilidade Hiperestesia psíquica, etc

2. Gravidade variável: Inibição pode chegar ao estupor Animação acelerada pode evoluir para uma excitação maníaca confusa

3. Evolução do quadro clínico hábitos ou expressões que restaram de condições mais graves,

estereotipias, comportamentos vazios de emoções (trejeitos, caretas, conteúdos da pressão de discurso, etc.)

Classificação das Doenças "Esquema diagnóstico”

Provisório Não abarca todos os casos

Para que criar um esquema diagnóstico?

1. Identificar o alcance da idéia de doença numa visão geral das doenças mentais – inclusive, naquilo que não atingimos, onde existem divergencias radicais, tomamos consciencia do limite do nosso conhecimento

2. Ordenar o material da Psiquiatria

3. Abarcar estatisticamente um grande número de doentes

Objetiva reunir todos os achados e ordená-los

Pre-requisitos do esquema diagnóstico ideal

Cada caso só pode ser ordenado em um lugar Cada caso encontra um lugar A classificação é tao objetiva que diferentes observadores ordenariam os casos da mesma

maneira

Este esquema seria possível somente quando todos os casos fossem mutuamente excludentes e representassem uma unidade nosológica

“Esboço de uma classificação”

Grupo 1 - Doenças somáticas Doenças cerebrais Psicoses sintomáticas Intoxicações

Grupo 2 – Grandes psicoses

Epilepsia verdadeira Esquizofrenia Doenças maníaco-depressivas

Grupo 3 – as Psicopatias Reações anormais independentes que não se encaixam nos grupos 1 e 2 Neuroses e síndromes neuróticas Personalidades anormais e seus desenvolvimentos

Sistemas classificatórios

Sistemas Classificatórios e Diagnósticos

1968 - CID 8 e DSM II reação maníaco-depressiva ► doença maníaco-depressiva transtornos afetivos maiores passaram a incluir:

melancolia involutiva doença maníaco-depressiva

reação depressiva psicótica separada dos transtornos afetivos ►

1978 – CID 9 Manutenção da superposição conceitual

DSM II e CID 9

Pressuposições etiológicas fundamentavam as classificações

Psicossocial X biológico Depressão neurótica X depressão endógena Presença de fatores desencadeantes era incompatível com endogenicidade

Sistemas Classificatórios e Diagnósticos

US-UK Study (Cooper et al., 1970) – definições frouxas do continuum neurose-psicose

Nos anos 50 o Lítio foi introduzido para mania, clorpromazina na esquizofrenia e imipramina na depressão

Necessitava-se de sistemas classificatórios:

Etiologicamente neutros Independentes de:

desencadeantes, gravidade, características de personalidade, presença de outros diagnósticos psiquiátricos

Objetivos: testar tratamentos obter aprovação dos órgãos regulatórios reembolso

diagnóstico Nova York Londres

Esquizofrenia 65% - erro 53% (71,3% T.Humor) 34% - erro 36,5% (73,2% T.Humor)

Psicoses depressivas 7,2% 32,8%

Sistemas Classificatórios e Diagnósticos

1980 - DSM III Mudança de paradigma “escola neokraepeliniana” – retorno a descrições clínicas de base empírica

Validade diagnóstica é difícil de apreender critérios descritivos Estabelecer confiabilidade diagnóstica

1987 – DSMIIIR Exclusão de hierarquias diagnósticas

Excluídos os critérios temporais de mania, depressão e estados mistos Excluiu TB tipo II TB SOE►

O problema foi estender a nosologia de Kraepelin para além das grandes psicoses – para transtornos do humor(depressão não-psicótica), transtornos de ansiedade, de personalidade e outros (TEPT, DDAH)

Ghaemi, 2009PRÉ-REQUISITOS DE JASPERS PARA A CLASSIFICAÇÃO

“A classificação é tão objetiva que diferentes observadores ordenariam os casos da mesma maneira”

Falta de hierarquia diagnóstica

Aceleração de pensamentos

Distraibilidade

Sintomas psicóticosDéficits cognitivos

Aumento de impulsividade

Depressãoansiedade

IrritabilidadeDisforia

agressividade

Labilidade do humor

TAGS.PanicoFobias

Transtornos relacionados ao aumento dos impulsos

Transtorno explosivo

intermitente

TDAH

SexoJogos

Álcool/drogasCompras excessivas

Internet/celular/Computador

Comida Transtorno dePersonalidade

Borderline,Antisocial, etc.

esquizofrenia

Depressão maior

Comorbidades durante a vidaWorld Mental Health Survey – espectro bipolar

Comorbidades TB I TB II Espectro TB

% OR % OR % OR

Ataques de Pânico 57,9 6,3 63,8 6,8 49,8 4,4

T. Ansiosos 76,5 10,3 74,6 9,1 62,9 5,6

T. do Comportamento 54,1 9,3 51,8 7,2 44,8 6,4

T.Uso Substancias 52,3 8,4 36,5 4,2 36,6 4,5

Qualquer 88,2 15,7 83,1 10,3 76,5 7,3

3 ou mais 62,2 58,3 43,9 16,6

11 países: Brasil, Bulgaria, Colombia, Nova Zelandia, EUA, India, Japão, Líbano, México, Romenia, Shenzen N=1.537

Merikangas et al., 2011

Comorbidades Pq em TB

• Transtornos relacionados ao aumento da impulsividade• Trans. personalidade (borderline)

• não exclusão de hipomania

Problemas metodológicos dos sistemas de classificação

• Hipomania e critérios temporais

– RDC – considerava hipomania de pelo menos 2 dias– DSM IIIR não especificava tempo

– todos sintomas maníacos eram pesquisados– DSMIV – coerência com CID10

– Sintomas maníacos pesquisados se euforia ou irritabilidade observada

• Critérios + restritivos – mania pelo menos 1 sem. duração• Havia receio do “uso excessivo de lítio” (Dunner e Tay, 1993)• Objetivo era não superestimar diagnóstico de TB na comunidade, porque

hipomanias de 2 a 3 dias eram consideradas “normais” no DDPM (Dunner, 1998)

DDPM = distúrbio disfórico pre-menstrual

Sistemas Classificatórios e DiagnósticosProblemas de DSM III, DSMIIIR, DSM IV

Pressupostos: Transtorno bipolar ≠ qualquer depressão maior Não existiria continuum entre TB e depressão recorrente Polaridade X ciclicidade

Depressão unipolar X depressão bipolar Depressão unipolar = Depressão não bipolar

Conseqüências: depressão = categoria heterogênea Falta de estabilidade diagnóstica

Todos critérios tem o mesmo peso Diagnóstico não reproduz o complexo raciocínio clínico realizado pelo psiquiatra

experiente

Mudanças nos critérios do DSM-IV para o DSM5

Episódio Maníaco - DSMIV

A. Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando pelo menos uma semana, diferente do humor habitual não deprimido

B. Durante o período da perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o

humor é apenas irritável):

1. auto-estima inflada ou grandiosidade

2. necessidade de sono diminuída

3. mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar

4. fuga de idéias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo

5. distraibilidade

6. aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou

agitação psicomotora

7. envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para conseqüências dolorosas (por

ex., surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)

A. Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável E aumento de atividade dirigida a estímulos ou energia, durando pelo menos uma semana, e presente a maior parte do dia, quase todos os dias (ou qq duração se hospitalizado).

B. Durante o período da perturbação do humor e aumento de energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma alteração observável do comportamento habitual:

1. auto-estima inflada ou grandiosidade2. necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono)3. mais falante do que o habitual ou pressão por falar4. fuga de idéias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo5. distraibilidade6. aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou

agitação psicomotora (i.e., atividade não dirigida sem propósito)7. envolvimento excessivo em atividades de alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex.,

envolver-se em surtos descontrolados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)

Episódio Maníaco DSM5

A. Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando todo o tempo ao longo de pelo menos 4 dias, nitidamente diferente do humor habitual não deprimido.

B. Durante o período da perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor é apenas irritável) e estiverem presentes em um grau significativo:

1. auto-estima inflada ou grandiosidade2. necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono)3. mais falante do que o habitual ou pressão por falar4. fuga de idéias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo5. distraibilidade 6. aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou

agitação psicomotora7. envolvimento excessivo em atividades de alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex.,

envolver-se em surtos descontrolados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)

Episódio Hipomaníaco DSM-IV

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, E aumento anormal e persistente de atividade ou energia, durando pelo menos 4 dias consecutivos e presente a maior parte do dia, quase todos os dias.

B. Durante o período da perturbação do humor e aumento de energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor é apenas irritável), representando uma alteração notável do comportamento habitual e estiveram presentes em grau significativo:

1. auto-estima inflada ou grandiosidade2. necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono)3. mais falante do que o habitual ou pressão por falar4. fuga de idéias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo5. distraibilidade (isto é, atenção é desviada com demasiada facilidade para estímulos externos insignificantes ou

irrelevantes)6. aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora7. envolvimento excessivo em atividades de alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolver-se em surtos

descontrolados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)

Episódio Hipomaníaco DSM5

Episódio Misto – DSMIV

A. Satisfazem os critérios tanto para o Episódio Maníaco quanto para o Episódio Depressivo Maior (exceto pela duração), quase todos os dias, durante um período mínimo de 1 semana.

B. A perturbação do humor é suficientemente grave para causar

acentuado prejuízo no funcionamento ocupacional, em atividades sociais costumeiras ou relacionamento com outros, ou para exigir hospitalização para prevenir danos ao indivíduo e a outros, ou existem aspectos psicóticos.

C.Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma

substância (por ex. droga de abuso, medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral (por ex. hipertiroidismo).

TB SOE - DSMIV

Inclui transtornos com características bipolares que não preenchem critérios para nenhum TB

específico. Exemplos:

Alternância muito rápida (durante dias) entre sintomas maníacos e depressivos que preenchem critérios

sintomatológicos, mas não critérios de duração mínima para episódios Maníaco, Hipomaníaco, ou

Depressivo Maior

Episódios hipomaníacos recorrentes sem sintomas depressivos intercorrentes

Episódio Maníaco ou Misto superposto a Transtorno Delirante, Esquizofrenia residual ou Transtorno

Psicótico SOE

Episódios hipomaníacos superpostos a sintomas depressivos crônicos, muito infreqüentes para preencher

critério de Ciclotimia

Situações em que o clínico concluiu que um TB está presente, mas é incapaz de determinar se é primário,

devido a uma condição médica geral ou induzida por substâncias

Outros transtornos especificados Bipolares e Relacionados

Episódios hipomaníacos de curta duração (2-3 dias) e episódios depressivos maiores (EDM)

Episódios hipomaníacos com sintomas insuficientes e EDM

Episódio hipomaníaco sem EDM anterior

Ciclotimia de curta duração (< 24 meses)

EDM = episódio depressivo maior

Evidencias sobre o espectro bipolar

Validação da hipomania

Sintomas mistos

Definição e validação de HipomaniaEstudo de Zurique (Angst et al, 2003)

• 1 a 3 dias• Stem question = overactivity• Sem relato de humor irritável ou expansivo

conseqüências ou outros perceberam mudança ≥ 3 dos 7 sintomas do DSM IV euforia, irritabilidade ou hiperatividade

+

Aumento de energia, atividadeViajarConversarEstar mais ocupadoSentir-se menos cansadoNecessitar menos sono, etc

Avaliação do espectro do humor Depressão Maior Recorrente e TB

Cassano et al., 2004

Depressão recorrente

No. Sintomas maníacos associados a:- Pensamentos delirantes - psicose- Ideação suicida

BPI

No. Sintomas maníacos relacionados a- Ideação suicida- 1 item psicose

Sintomas maníacos

N = 509 com < 3 sintomas

N = 41 com ≥ 3 sintomas

Tempo até mudança de diagnóstico de pacientes com Depressão Maior

Fiedorowicz et al, Am J Psychiatry, 2011

Relação entre o número de sintomas de polaridade oposta com validadores de bipolaridade

No. sintomas

Episódio maníaco Episódio depressivo

ansiedade Não-resposta a lítio

Tentativa de suicídio

início precoce

ansiedade Abuso de álcool, trauma SNC, comportamento suicida

Tentativa de suicídio

Início precoce

Unipolarbipolar

≥ 1 0,09 0,2 0,35 0,63 0,003 > 0,3 0,17 0,49 > 0,1

≥ 2 0,007 0,01 0,09 0,18 > 0,1 0,07 0,29 > 0,1

≥ 3 0,04 0,05 0,02 0,05 0,05 0,05

Fiedorowicz et al., 2011; Swann et al, 2007; Swann et al, 2009

Importância do especificador "estados mistos"

> risco de suicídio • (Goodwin e Jamison, 2007)

Fenomenologia + comum das depressões TBI e TB II (Goldberg et al., 2009; Akiskal and Benazzi, 2005)

Piora do prognóstico de depressões recorrentes (Smith et al., 2008) – fator de risco para

• ciclagem por ADs • Piora da resposta aos ADs

Especificadores DSM5 Anxious distress Sintomas mistos Ciclagem rápida Sintomas psicóticos congruentes com o humor Sintomas psicóticos incongruentes com o humor Catatonia Início no pós-parto Padrão sazonal Gravidade

Leve Moderado Grave

CursoRemissão parcialRemissão total

Especificador anxious distress

2 ou mais dos seguintes na maior parte do episódio atual de mania, hipomania ou depressão

1. Tensão interna2. Inquieto de modo incomum3. Dificuldade de concentração por causa de preocupação4. medo de que algo ruim possa acontecer5. Sensação de que o indivíduo possa perder o controle sobre si

Proposta para DSM-5 especificador sintomas mistos

Presença de sintomas do polo oposto Aplicável a

episódios de depressão, maníacos e hipomaníacos diagnósticos unipolar ou bipolar durante a vida

Exclusão de sintomas característicos dos 2 polos Distraibilidade Irritabilidade Insonia ou hipersonia per se Indecisão

hipomania ou mania ≥ 3 depressão maior ≥Depressão subjetiva Humor elevado

Falta de esperança Grandiosidade

Preocupação Redução da necessidade de sono

Idéias ou comportamento suicida Fala acelerada

Auto-recriminação/culpa Pensamentos acelerados

Anedonia Aumento da atividade

Avaliação negativa de si mesmo Aumento de energia/Hiperatividade observável

Fadiga

Retardo psicomotor

DSM-IV e DSM5

DSM-IV = DSM 5: Duração da hipomania Critérios operacionais

DSM-IV ≠ DSM5

Critério de energia/atividade acrescentado no critério A Inclusão dos especificadores ansiedade e sintomas mistos Exclusão do estado misto

SOE com categorias codificáveis e específicas

Hipomania de curta duração Hipomania com sintomas insuficientes Outros Informação insuficiente

Independente de ter sido desencadeado por antidepressivos ou ECT

Considerações finais

• Conhecimento médico depende da evolução dos sistemas de acesso

– Diagnóstico– Classificação– E são mutáveis, adequando-se à realidade e limites deste mesmo conhecimento– Falta etiologia

Manter a idéia de tipos nos transtornos afetivos e a fenomenologia desenvolvida por Jaspers permite avançar de modo criterioso neste conhecimento

Classificações que atendem a visões burocráticas desprovidas de evidencias dificultam a investigação científica e representam um retrocesso

NIMH – ROC – Research Domain Criteria