Trastorno limítrofe.

Trastorno de Personalidad Limite.•El trastorno limítrofe o limite de

personalidad es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos.

Diagnostico.

• Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. No incluir los comportamientos suicidas o de auto mutilación.

• Alteración de la identidad: auto imagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable

• Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por los extremos de idealización y devaluación.

• Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida)

• Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).

• Sentimientos crónicos de vacío.• Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p.

ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

• Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Síntomas generales.Las personas con este trastorno a menudo presentan

incertidumbre acerca de su identidad y como resultado sus intereses y valores pueden cambiar rápidamente.

Las personas con este trastorno también tienden a ver las cosas en términos extremos, o todo es bueno o todo es malo. Sus puntos de vista sobre otras personas pueden cambiar rápidamente. Una persona que luce admiradora un día puede lucir despreciativa al siguiente día. Estos sentimientos súbitamente cambiantes a menudo llevan a relaciones intensas e inestables.

Otros síntomas de este trastorno abarcan:• Miedo de ser abandonado• Sentimientos de vacío y aburrimiento• Manifestaciones frecuentes de ira inapropiada• Impulsividad con el dinero, el consumo de sustancias, las

relaciones sexuales, el apetito desenfrenado y el hurto en tiendas

• Intolerancia a la soledad• Crisis repetitivas y actos de lesionarse a sí mismo, como hacerse

cortes en las muñecas o tomar sobredosis

Síntomas psicóticos.•Como síntomas psicóticos típicos en los

borderline encontramos el pensamiento mágico, que es especialmente común en los casos más graves. Además se dan alucinaciones e ideaciones paranoides de poca duración. Las ilusiones sensoriales, no obstante, deben ser consideradas como pseudopsicóticas, porque a diferencia de las experiencias psicóticas genuínas no son percibidas como provenientes del exterior, sino como procedentes del interior

Síntomas disociativos.

•La disociación consiste en que la estructura del Yo del individuo no ha quedado cerrada (integrada) como una unidad. Las experiencias improcesables se quedan indefinidamente congeladas y -dependiendo de la severidad- separadas en diversos grados de la personalidad. Esto incluiría sentimientos extremos y pensamientos hasta partes más o menos autónomas de la personalidad que son contradictorias y que más tarde pueden activarse.

•Para que se produzca un desarrollo sano el individuo debe conseguir la "separación" de su "Yo" de otros objetos. Además, los componentes del Yo fragmentados deben integrarse en un todo. Solo entonces los seres humanos pueden reunir la fragmentación primitiva del "solamente bueno" y "solamente malo" en el mismo objeto.

•Esto se refiere especialmente a las buenas y malas experiencias con la madre. La madre puede, por ejemplo, ser experimentada como "buena" si se entrega a los cuidados del hijo. Si por el contrario, la madre está ausente mucho tiempo, se la experimenta como mala. Esta experiencia contradictoria provoca inicialmente una disociación. Con un desarrollo sano, el niño aprenderá que la madre existe también cuando está ausente.

•Se llama permanencia del objeto o constancia del objeto a esta capacidad de comprender que un objeto, en este caso la madre, permanece aun cuando no esté presente. Si no se desarrolla, la ausencia siempre significará una intensa experiencia de pérdida. Puesto que el individuo no puede separar su Yo de los objetos, siente como si perdiera una parte de sí mismo en tales ocasiones.

•Según Kermberg los afectados de Trastorno Limite de Personalidad tienen un exceso constitutivo (y por tanto innato) de agresión en la temprana infancia, en la que la ira representa la principal consecuencia de la agresión. De igual modo, la libido, que se expresa en el excitación sexual, está elevada.

(Este exceso de actividad agresiva dificulta los objetivos descritos para el desarrollo, y por tanto es la causa del Trastorno Limite de Perosnalidad).

•Según Klein, los impulsos destructivos del niño generan fantasías aterrantes, que se proyectan en su madre y su relación parental. Se realizan procesos de intercambio con las personas de referencia primaria, en la mayoría de los casos los padres, a través de procesos de introyección y proyección, es decir con los objetos primarios. Para defenderse de los impulsos destructivos y alarmantes el niño los transfiere hacia el mundo exterior en cada caso.

•Klein describe dos fases tempranas sucesivas, caracterizadas también por una forma específica de relación con los objetos. Las dos posiciones describen estados de ánimo frecuentes en que se encuentra el bebé en esta fase: La situación paranoide-esquizoide se caracteriza por la separación de los primeros objetos, el pecho de la madre.

•En la otra dirección se sitúa la situación depresiva. Aquí, los objetos inalcanzables fueron percibidos crecientemente como objetos completos. La personalidad ha aprendido que los objetos pueden tener al mismo tiempo características buenas y malas. Como el niño ya no puede refugiarse en sus fantasías con solo cae en intensas experiencias de pérdida y, en palabras del propio Sigmund Freud, en la "elaboración del duelo".

•John Steiner amplió este modelo introduciendo una tercera situación, la llamada "Situación Borderline". Ya la propia Melanie Klein había sospechado antes que podría existir transiciones entre la situación "esquizoide-paranoide" y la depresiva. La nueva situación queda en el límite entre las otras dos y mantiene un equilibrio dinámico entre ambas. Se considera un estado psicológico de retirada, escape, que surge cuando los temores de las otras dos posiciones se desbordan.

•De acuerdo con Steiner, este es un sistema de defensas bien organizado o una situación de equilibrio altamente organizada. Si la estructura borderline se descompensa, puede conducir a insoportables sentimientos de culpa y luto (descompensación en la dirección de la posición depresiva) o bien a estados psicóticos de tipo maníaco (en este caso la descompensación es en la dirección de una situación paranoide-esquizoide).

Formas de apego.

•Hay diferentes formas de generar vínculos estrechos que se encuentran en los pacientes Borderline. Los afectados muestran con mayor frecuencia un estilo de apego inseguro en la edad adulta.

Apego inseguro-ambivalente.• Los vínculos inseguro-ambivalentes son el

contraste de los inseguro-evitativos. Las personas que manifiestan un tipo de vínculo inseguro-evitativo rechazan las relaciones estrechas y no parecen necesitarlas. Este tipo de vínculos surgen primariamente por un rechazo temprano. Las personas que muestran vínculos inseguro-ambivalentes tienden internamente a "colgarse" de la persona con la que establecen el vínculo.

(Este tipo de vínculos se han desarrollado a partir de un apego inseguro a los individuos de referencia en la temprana infancia y a su conducta impredecible).

Apego inseguro-desorganizado.

•Los vínculos inseguro-desorganizados constan de dos subtipos: hostil-sancionador y reconfortante-solícito. Ambos se desarrollan a partir del mismo trasfondo (abandono y/o malos tratos), pero posteriormente se quedarían enquistados en uno de estos dos estilos.

Emocionalidad.

•En los trastorno limítrofes se viven en un mundo emocional extremo e inestable. Se puede manifestar en cambios rápidos de humor y profundas crisis emocionales.

Control de impulsos.

•El pobre control de los impulsos conduce a una pauta intensiva de trastornos de la conducta. Esta conducta es primariamente autoagresiva pero también puede ser heteroagresiva.

Miedos.

•Pueden ser de ansiedad generalizada pero también ataques aislados de ansiedad (por ejemplo, ataques de pánico) y varios trastornos fóbicos.

Miedo a la proximidad.•Los afectados por el trastorno tienen miedo

de la intimidad y a conceder demasiado poder a los otros. Este temor se puede dar tanto de forma consciente como inconsciente, y paradójicamente puede darse simultáneamente con el miedo a la soledad. Como "miedo por una fantasía de ser anulado" una forma básica de ansiedad que también se aplica igualmente al miedo a ser dominado. Pero realmente está acoplado a una fuerte pérdida de realidad. Los afectados tienen pensamientos mágicos, que les llevan a temer extinguirse.

Miedo a la soledad.

•El miedo a la soledad se refiere a la pérdida de una relación. Incluye dos componentes: miedo a la pérdida de un objeto social y miedo a la pérdida del amor del objeto. Estos miedos arrancan del deseo de aumentar la proximidad en las relaciones sociales, los llamados "deseos de fusión". Además, los afectados tienen miedo a un abandono inmediato.

Miedo a perderse a sí mismo.

•Miedo a perder su propia personalidad, su identidad y en sentido amplio, a su Yo. Estos temores provienen del intento de neutralizar los miedos al abandono y a la pérdida.

Conductas autoagresivas y tendencias suicidad.•Las conductas autoagresivas se enclavan

dentro de las tendencias suicidas, aunque no estén destinadas a provocarse la muerte. Hay diferentes tipos de conductas suicidas en un sentido estricto, como los daños físicos provocados por cortes, sangrados, pellizcos, quemaduras y otros métodos. Además existen formas más indirectas como el abuso de sustancias, trastornos de la alimentación y en general por excesos.

Mecanismos de defensa.

•Para Otto Kemberg la escisión y sus mecanismos de defensa asociados, como la idealización, identificación proyectiva, negación, omnipotencia y devaluación, protegen al paciente límite del conflicto intrapsíquico, pero acarrean el precio de debilitar la fuerza del Yo, reduciendo su capacidad adaptativa y su flexibilidad.

Escisión.

•Es considerada el mecanismo más primitivo existente, puesto que se pone en marcha en los primeros momentos de vida del infante humano. En estos momentos iniciales, el niño necesita separar radicalmente lo gratificante de lo frustrante para ir organizando su mundo psíquico; si no lo hace así, caerá en una situación confusional y no podrá defenderse del peligro puesto que no sabrá de dónde procede.

Pero la escisión, pensamiento dicotómico o del “todo o nada”, puede manifestarse en conductas perfectamente reconocibles en personalidades límite:

•Con su dificultad de integrar los aspectos placenteros y displacenteros de la persona significativa, el color del sentimiento que tenga hacia él/ella vendrá dada por la última interacción que hayan tenido.

•Cuando hay un problema sólo hay una solución y, además, ésta es inmutable. No es fácil que estas personas puedan tener diferentes puntos de vista al mismo tiempo

•Los esfuerzos suelen ser de tipo extremo: no son capaces de dedicar un espacio de tiempo a cada una de las tareas o cosas que tienen entre manos, sino que acometen una abandonando por completo las demás.

•El sadismo y el masoquismo, tan frecuentes en estas personas, son reflejo también de aspectos escindidos del Yo.

•Tienen la necesidad de que la naturaleza de las relaciones que mantienen con otras personas esté extraordinariamente bien definida

Negación.

•Se contemplan dos tipos de negación, representantes del mundo interno vs mundo externo.

•Negación de la pulsión: prototipo de mecanismo neurótico, consiste en el rechazo de contenidos instintivos o pulsionales, sentimientos o deseos intolerables para el propio sujeto. Es una estrategia madura, evolucionada, que permite la plena adaptación de la persona a su realidad aunque con conflictos puntuales

•Negación de la realidad: Prototipo de mecanismo psicótico, se refiere al rechazo de la toma de conciencia de la realidad por ser extremadamente intolerable. Así, la esquizofrenia o los trastornos gravemente delirantes o alucinatorios serían los grados máximos de negación de la realidad.

•La negación de los pacientes límite consiste en la incapacidad de reunir dos áreas de conciencia emocionalmente contradictorias, realizando una función de reforzamiento de la escisión. El sujeto se da cuenta de que sus percepciones, sentimientos y pensamientos sobre sí mismo o sobre otras personas son opuestos a los que había tenido en otras ocasiones, pero el recuerdo carece de repercusión emocional y su memoria no puede influir en la forma en la que siente ahora. Puede manifestarse como falta de interés, la persona tiene clara conciencia de lo que está ocurriendo pero niega su implicación emocional.

Idealización-devaluación.

•Los sujetos fronterizos tienden a ver a los demás como extremadamente buenos o como absolutamente perversos. Crean imágenes de los otros absolutamente buenas o malas, poderosas y alejadas de la realidad, exagerando patológicamente sus atributos y dotándolas de facultades extraordinarias

Omnipotencia.

•Hay ocasiones en las que los sujetos límite necesitan defenderse de sus sentimientos de vacío, devaluación y ruina poniendo en funcionamiento, a modo de formación reactiva, estrategias de tipo hipomaníaco que intenten poner una tapadera a sus emociones desoladoras.

Proyección.

•La esencia del mecanismo de proyección radica en la expulsión fuera de sí de aspectos no aceptados por el sujeto.

Terapia.•Psicoterapia: Una simple terapia de soporte

por sí sola puede mejorar la autoestima y movilizar las fuerzas existentes.

•Congnitivo-conductual: Poca eficacia debido parcialmente a las dificultades para desarrollar una relación terapéutica y una adhesión al tratamiento

•Congnitiva focal de esquemas: La terapia de esquemas es una intervención de planteamiento integrativo basado en técnicas cognitivo-conductuales o técnicas de adquisición de competencias junto con la teoría de la relación de objeto y elementos gestálticos.