Transtornos da Criança e do Transtornos da Criança e do AdolescenteAdolescente

Manoela Alves SalgadoMédica psiquiatra-UERJ/matriciadora 2.2Residência em psiquiatria geral e infantil IMPPMestrado em Saúde Pública FIOCRUZ/ENSP

Transtornos do Espectro AutistaTranstornos do Espectro AutistaTranstorno do Espectro Autista é um termo que engloba um grupo de afecções do neurodesenvolvimento.alterações qualitativas e quantitativas da comunicação, seja linguagem verbal e/ou não verbalinteração social e do comportamento caracteristicamente estereotipados, repetitivos e com gama restrita de interesses. No espectro, o grau de gravidade varia de pessoas que apresentam um quadro leve, e com total independência e discretas dificuldades de adaptação, até aquelas pessoas que serão dependentes para as atividades de vida diárias (AVDs), ao longo de toda a vida.

F84 - Transtornos Globais do Desenvolvimento;

F84.0 - Autismo Infantil; F84.1 - Autismo Atípico; F84.5 - Síndrome de Asperger; F84.8 - Outros Transtornos Globais do

Desenvolvimento; F84.9 - Transtornos Globais não Especificados do

Desenvolvimento.

Classificação Estatística Internacional de Doenças - CID X

O diagnóstico dos Transtornos do Espectro Autista é, iminentemente, clínico e pode ser feito de acordo com os critérios do CID 10 (OMS, 1993), pela anamnese com pais e cuidadores e mediante observação clínica dos comportamentos.

A) Atrasos ou funcionamento anormal em, pelo menos, uma das seguintes áreas, com início antes dos 3 anos de idade: (1) interação social; (2) linguagem para fins de comunicação social; ou (3) jogos imaginativos ou simbólicos.

B) Um total de seis (ou mais) itens de

(1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1), um de (2) e um de (3):

1) Prejuízo qualitativo na interação social, manifestado por, pelo menos, dois dos seguintes aspectos:

(a) prejuízo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social;

(b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento;

(c) falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (p.e., não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse);

(d) falta de reciprocidade social ou emocional.

2) Prejuízos qualitativos na comunicação, manifestados por, pelo menos, um dos seguintes aspectos:

(a) atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada (não acompanhado por uma tentativa de compensar através de modos alternativos de comunicação, tais como gestos ou mímica);

(b) em indivíduos com fala adequada, acentuado prejuízo na capacidade de iniciar ou manter uma conversação;

(c) uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática;

(d) falta de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos apropriados ao nível de desenvolvimento.

3) Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por, pelo menos, um dos seguintes aspectos:

(a) preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco;

(b) adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não-funcionais;

(c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p.e., agitar ou torcer mãos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo);

(d) preocupação persistente com partes de objetos.

Retardo Mental e Quadros Retardo Mental e Quadros OrgânicosOrgânicos

Retardo Mental Parada do desenvolvimento ou desenvolvimento

incompleto do funcionamento intelectual, caracterizados essencialmente por um comprometimento, durante o período de desenvolvimento, das faculdades que determinam o nível global de inteligência, isto é, das funções cognitivas, de linguagem, da motricidade e do comportamento social.

O retardo mental pode acompanhar um outro transtorno mental ou físico, ou ocorrer de modo independentemente.

Quadros Orgânicos

Quadros neurológicos

Epilepsia

Paralisias Cerebrais

Encefalopatias

Disturbios Metabólicos

Distúrbios auditivos/visuais - leitura/fala

Transtornos AnsiososTranstornos AnsiososANSIEDADE

Conceito –

“Reação do organismo infantil frente a situações de ameaça, que se caracteriza por vivências desagradáveis, com formas de expressão diversas através de sintomas e sinais somáticos ou comportamentos variados, com valor defensivo, dinamizante, organizador e evolutivo, que se aprende e constitui na infância.”

(Sacristán, 1995)

ANSIEDADE NORMAL1. De estranhos, reconhecendo

familiares 6 meses2. De separação 8-10 meses3. De desintegração com perda ou

destruição total dos pais 18 meses4. De lesão corporal e morte 3 anos5. De desaprovação (Super-Ego) 4-5

anos. (Gemelli; 1995)

ANSIEDADE NORMAL

Entre 6/7 e 12 anos de idade, através das interações sociais, estabelece-se que

1. O desenvolvimento da ansiedade não indica nem impede fatos ruins,

2. Mecanismos de defesa podem auxiliar no enfrentamento da ansiedade;

3. As ansiedades normais auxiliam o enfrentamento de futuras experiências ansiosas;

4. Ação (locomoção), fala, jogos simbólicos, podem ser utilizados para controlar ou elaborar eventos geradores de ansiedade.

(Gemelli; 1995)

FATORES PRECIPITANTES DA ANSIEDADENA INFÂNCIA

1. Enfermidades e cirurgias2. Morte de amigos e parentes3. Dificuldades escolares4. Ataques ou experiências sexuais5. Problemas intrafamiliares6. Situações de mêdo7. Preocupações frente a perigos imaginários8. Acidentes9. Experiências traumáticas específicas (Sacristán; 1995)

Transtornos DepressivosTranstornos DepressivosA expressão clínica da depressão infantil pode

passar despercebida ou ser confundida com uma fase de temperamento difícil ou retraído da criança.

Muitas vezes, o comportamento da criança ou do adolescente é alvo de críticas ou até mesmo de punições.

As formas de apresentação da depressão dependem da fase em que ocorrem, e encontramos características próprias do Transtorno Depressivo Maior (TDM) em crianças menores, pré-puberes (9-12 anos) e em adolescentes.

TRANSTORNOS DEPRESSIVOS - DSM-IV

A- Cinco ou mais dos seguintes sintomas durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.

-1) Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo. Em crianças e adolescentes humor irritável.

-2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias.

3) perda ou ganho de peso significativo sem estar de dieta (mais de 5% do peso corporal)

4) insônia ou hipersônia quase todos os dias5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou

inadequada quase todos os dias8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar -se, ou

indecisão, quase todos os dias9) pensamentos de morte recorrentes, ideação suicida

recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.

Diagnóstico Diferencial (Depressão)

Pré-Escolares: negligência/abuso; falência do desenvolvimento, ansiedade de separação, transtornos de ajustamento com humor deprimido

Escolares: Transtornos de ajustamento com humor deprimido, transtorno de ansiedade

Adolescentes: abuso álcool/drogas, transtorno de ansiedade, esquizofrenia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (T. BIPOLAR E MANIA)

1. Uso de substâncias psicoativas2. Hipertiroidismo3. Trauma craniano e esclerose múltipla4. TDAH5. Transtornos de conduta6. Esquizofrenia

CRITÉRIOS PARA DISTIMIA - DSM IVCRITÉRIOS PARA DISTIMIA - DSM IV

A - Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros por pelo menos 2 anos

B - Presença enquanto deprimido de pelo menos 2 das seguintes características:(1) apetite diminuído ou hiperfagia(2) insônia ou hipersonia(3) baixa energia ou fadiga(4) baixa auto estima(5) fraca concentração

C - Durante o período de 2 anos de perturbação, jamais a pessoa esteve sem sintomas dos critérios A e B por mais de 2 meses

D - Ausência de episódio depressivo maior durante os 2 primeiros anos da perturbação

E - Jamais houve um episódio maníaco, episódio misto ou episódio hipomaníaco e jamais foram satisfeitos critérios para Transtorno Ciclotímico

F - A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico crônico

G - Sintomas não se devem a efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou a condição médica geral

H - Sintomas causam sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional

FATORES DE RISCO PARA O SUICÍDIOFATORES DE RISCO PARA O SUICÍDIO1. Tentativa de suicídio anterior2. Perda recente de figuras significativas3. Baixo limite de resistência a frustração4. Morte de pessoas próximas5. Preocupação exagerada com a morte6. Tentativa de suicídio em pessoas próximas7. Acidentes frequentes

FATORES CULTURAISFATORES CULTURAIS

1. Estresse aculturativo (reações psicológicas

para a transição cross-cultural)

2. Grau de assimilação da cultura dominante3. Estresse sócio-econômico – violência

doméstica e da comunidade, desintegração familiar, abuso e negligência da criança

4. Marginalização da cultura

Esquizofrenia de início precoce Esquizofrenia de início precoce A esquizofrenia com início na infância geralmente se refere ao

desenvolvimento de alucinações, delírios, e desorganização da linguagem em crianças e adolescentes com menos de 15 anos de idade.

É um transtorno incomum, e o início na pré-puberdade é extremamente raro.

Os critérios diagnósticos de esquizofrenia são semelhantes exceto pela idade de início – infância, adolescência ou idade adulta.

O diagnóstico exige a presença de alucinações incongruentes do humor, delírios e linguagem desorganizada, associados a deterioração do funcionamento.

A esquizofrenia é definida na criança como no adulto, à base de sintomas psicóticos, déficit da função adaptativa e duração de no mínimo seis meses.

A prevalência da esquizofrenia com início na infância é relatada como 2% da prevalência da esquizofrenia com início na idade adulta. Outros estudos têm indicado que a prevalência da esquizofrenia na infância é menor que 1 por 1000 habitantes e que a prevalência da esquizofrenia em crianças menores de 15 anos é 0,14 por 1000 habitantes.

TDA/HTDA/HO Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade é um problema de ordem neurológica, que traz consigo sinais evidentes de inquietude, desatenção, falta de concentração e impulsividade.

Hoje em dia é muito comum vermos crianças e adolescentes sendo rotulados como DDA (Distúrbio de Déficit de Atenção), porque apresentam alguma agitação, nervosismo e inquietação, fatores que podem advir de causas emocionais.

Decidir se uma criança possui diagnóstico de TDA/H é um processo em várias etapas.

Não existe um teste único para tal diagnóstico, e muitos outros transtornos como ansiedade, depressão e certos tipos de dificuldades de aprendizagem podem apresentar os mesmo sintomas.

DSM-5 Criteria for ADHDDSM-5 Criteria for ADHD People with ADHD show a persistent pattern of inattention and/or hyperactivity-

impulsivity that interferes with functioning or development: Inattention: Six or more symptoms of inattention for children up to age 16, or

five or more for adolescents 17 and older and adults; symptoms of inattention have been present for at least 6 months, and they are inappropriate for developmental level: ◦ Often fails to give close attention to details or makes careless mistakes in

schoolwork, at work, or with other activities.◦ Often has trouble holding attention on tasks or play activities.◦ Often does not seem to listen when spoken to directly.◦ Often does not follow through on instructions and fails to finish schoolwork,

chores, or duties in the workplace (e.g., loses focus, side-tracked).◦ Often has trouble organizing tasks and activities.◦ Often avoids, dislikes, or is reluctant to do tasks that require mental effort over a

long period of time (such as schoolwork or homework).◦ Often loses things necessary for tasks and activities (e.g. school materials, pencils,

books, tools, wallets, keys, paperwork, eyeglasses, mobile telephones).◦ Is often easily distracted◦ Is often forgetful in daily activities.

Hyperactivity and Impulsivity: Six or more symptoms of hyperactivity-impulsivity for children up to age 16, or five or more for adolescents 17 and older and adults; symptoms of hyperactivity-impulsivity have been present for at least 6 months to an extent that is disruptive and inappropriate for the person’s developmental level:

Often fidgets with or taps hands or feet, or squirms in seat. Often leaves seat in situations when remaining seated is expected. Often runs about or climbs in situations where it is not appropriate (adolescents

or adults may be limited to feeling restless). Often unable to play or take part in leisure activities quietly. Is often "on the go" acting as if "driven by a motor". Often talks excessively. Often blurts out an answer before a question has been completed. Often has trouble waiting his/her turn. Often interrupts or intrudes on others (e.g., butts into conversations or games)

In addition, the following conditions must be met:In addition, the following conditions must be met:

In addition, the following conditions must be met: Several inattentive or hyperactive-impulsive symptoms

were present before age 12 years. Several symptoms are present in two or more setting,

(e.g., at home, school or work; with friends or relatives; in other activities).

There is clear evidence that the symptoms interfere with, or reduce the quality of, social, school, or work functioning.

The symptoms do not happen only during the course of schizophrenia or another psychotic disorder. The symptoms are not better explained by another mental disorder (e.g. Mood Disorder, Anxiety Disorder, Dissociative Disorder, or a Personality Disorder).

Auto-flagelaçãoAuto-flagelaçãoReação ao estresse e ansiedadeRelacionado aos Transtornos dos controles dos

impulsos.A autoflagelação atinge principalmente adolescentes

e jovens adultos e mais mulheres do que homens. Na automutilação o paciente luta contra a ideia de se

ferir, mas muitas vezes vê nessa atitude uma forma de aliviar a tensão e a angústia que sente", disse o psiquiatra. "É um comportamento diferente da tentativa de suicídio."

BullyingBullyingO bullying é uma realidade em todo o país. O Estado não executa políticas públicas efetivas de prevenção e combate a essas práticas. Por definição, bullying compreende todas as atitudes agressivas, intencionais e repetidas, que ocorrem sem motivação evidente, adotadas por um ou mais estudante contra outro(s), causando dor e angústia, sendo executadas dentro de uma relação desigual de poder

Tiques, estereotipiasTiques, estereotipias-TIQUES

DefiniçãoDescreve uma variedade de movimentos motoresinvoluntários, rápidos e repetitivos, habitualmentecircunscritos a grupos musculares e que não têm umpropósito aparente (Shapiro, 1987).Podem envolver face, pescoço, tronco e membrossuperiores e inferiores, também podendo apresentarvocalizações e frases faladas e complexas.

ESTEREOTIPIASESTEREOTIPIAS- Movimentos voluntários, repetitivos, rítmicos, estereotipados, não funcionais, não fazendo parte de nenhuma condição neurológica ou psiquiátrica.

Variam de sem a com auto agressão

- Mais frequentes na infância, condição autolimitada, benigna, associada ao desenvolvimento normal, terminando ao redor do segundo ano de vida.

AgressividadeAgressividadea) “conduta intencionalmente dirigida a provocar lesão ou

destruição de um objetivo (pessoal, animal ou objeto)”;b) agressões físicas ou verbais contra os demais

(ameaça, empurrões, dirigir-se aos demais com insultos ou gritos);

c) agressões contra objetos (quebra ou jogar objetos ao chão, dar pontapés);

d) e auto-agressão (bate a cabeça, arranhar-se, fazer pequenos cortes em si mesmo).

Todas estas definições podem formar uma possível classificação de comportamento agressivo.

Transtorno Opositivo DesafiadorTranstorno Opositivo DesafiadorOs principais sintomas do transtorno desafiador

opositivo são: perda freqüente da paciência discussões com adultos desafio e recusa a obedecer solicitações ou

regras implicância com as pessoas, podendo

responsabilizá-las por seus erros ou mau comportamento

se aborrece com facilidade e comumente apresenta-se enraivecido, irritado, ressentido, mostrando-se com rancor e com idéias de vingança.

Transtorno de CondutaTranstorno de Condutapadrão repetitivo e persistente de conduta

agressiva, desafiadora, anti-social, onde os direitos básicos alheios, regras e normas sociais são violados.

Trata-se de uma condição mais grave quando comparada ao transtorno desafiador opositivo e é responsável por freqüente encaminhamento aos serviços de psiquiatria infanto-juvenil.

Problemas de AprendizagemProblemas de AprendizagemA dificuldade de aprendizagem se manifesta

em áreas da leitura, da escrita, do raciocínioou da matemática, sendo essa dificuldade

proveniente de uma disfunção interna no processamento

de informação, principalmente, envolvendo o funcionamento da linguagem, do pensamento,

da percepção, da memória e da inteligência

Neste caso pode estar em jogo alterações do interesse e da atenção. Problemas domésticos que causam preocupação excessiva à criança podem comprometer fortemente o grau de interesse e de atenção, assim como também as dificuldades na adaptação ao ambiente escolar que ocorrem em mudanças de escola.

- Dislexia: é a dificuldade que aparece na leitura, impedindo o aluno de ser fluente, pois faz trocas ou omissões de letras, inverte sílabas, apresenta leitura lenta, dá pulos de linhas ao ler um texto, etc. Estudiosos afirmam que sua causa vem de fatores genéticos, mas nada foi comprovado pela medicina.

- Disgrafia: normalmente vem associada à dislexia, porque se o aluno faz trocas e inversões de letras, consequentemente encontra dificuldade na escrita. Além disso, está associada a letras mal traçadas e ilegíveis, letras muito próximas e desorganização ao produzir um texto.

- Discalculia: é a dificuldade para cálculos e números, de um modo geral os portadores não identificam os sinais das quatro operações e não sabem usá-los, não entendem enunciados de problemas, não conseguem quantificar ou fazer comparações, não entendem sequências lógicas. Esse problema é um dos mais sérios, porém ainda pouco conhecido.

- Dislalia: é a dificuldade na emissão da fala, apresenta pronúncia inadequada das palavras, com trocas de fonemas e sons errados, tornando-as confusas. Manifesta-se mais em pessoas com problemas no palato, flacidez na língua ou lábio leporino.

- Disortografia: é a dificuldade na linguagem escrita e também pode aparecer como consequência da dislexia. Suas principais características são: troca de grafemas, desmotivação para escrever, aglutinação ou separação indevida das palavras, falta de percepção e compreensão dos sinais de pontuação e acentuação.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

farmacocinéticafarmacocinéticaConteúdo gástrico menos ácidoMenor qualidade e quantidade da flora

intestinalMetabolização hepática maiorClearance renal mais rápidoAbsorção mais rápida por maior peristálseMenor quantidade de proteínas circulantes

pode deixar uma maior concentração da droga circulante

Maior fluido corporal extracelularMaior permeabilidade hematoencefálica

farmacocinéticafarmacocinéticaBiodisponibilidade menorAbsorção mais rápida da medicaçãoMeia-vida diminuídaNecessita de intervalos menores

entre as tomadasPode necessitar de uma dosagem

maior comparado aos adultosSempre começar com dose baixa e

titular conforme as queixas clínicas

tdahtdahPrimeira linha: estimulantesInibição do transportador de

dopamina, melhorando a modulação na quantidade de dopamina disponível

Pico plasmático 1-2 horas, com mei-vida de 3 horas

Dose média: 0,3-1 mg/kg/diaEfeitos colaterais: perda do apetite,

alteração do sono, irritabilidade, cefaléia, fadiga, alteração do humor

Transtornos psicóticosTranstornos psicóticosAntipsicóticos primeira geração: ação

em receptores D2 (Haloperidol, clorpromaziam, tioridazina)Antipsicóticos segunda geração: ação

maior em 5-HT2 em comparação com D2

(risperidona, olanzapina, ziprazidona, clozapina)

Efeitos colaterais: sintomas extrapiarmidais e de movimento, galactorréia, ganho de peso

Transtorno de humor bipolarTranstorno de humor bipolarLítio-boa resposta na mania aguda,

comportamento agressivo e na agitaçãoSolicitar: dosagem sérica (0,6-1,2),

função renal, função tiroidiana, função cardíaca

Dosagem média: 900-1200 mg/diaValproato: 10-60 mg/kg/diaRisco de hepatoxicidadeCarbamazepina: 10-20 mg/kg/diaRisco de discrasia sanguínia

Transtorno ansiosoTranstorno ansiosoISRS: Fluoxetina: 5-20 mg,

Sertralina 25-100mgADT: Imipramina: 2-5 mg/kg/diaBenzodiazepínico: desinibição de

comportamento

Transtorno depressivoTranstorno depressivoPrimeira linha: ISRS-menos efeitos

colaterais, boa respostaSegunda linha: Tricíclico-dose deve

ser fracionada, evitar picos plasmáticos altos por causa de cardiotoxicidade

Avaliação da eficácia após 8-12 semanas

Manter tratamento pro pelo menos 6 meses

Transtorno invasivo do Transtorno invasivo do desenvolvimentodesenvolvimentoMedicações auxiliam em certos sintomas,

mas não nem curativas nem substitutivas de outras formas de intervenção

Possibilitam que convivam nas escolas e nos espaços terapêuticos

Fluoxetina: melhora do humor e de condutas obsessivas-compulsivas

Sertralina: melhora ansiedade e agitaçãoHaloperidol e risperidona: reduz

estereotipias, hiperatividade e inquietude

Transtorno do tiqueTranstorno do tiqueMedicação para alívio dos sintomasAntagonistas dos receptores D2-

haloperidol e pimozidaTambém pode usar risperidona e

olanzapinaResolução completa ou parcial ao

final da adolescência

manoela_salgado@hotmail.com