trapianto di fegato
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Facoltà di Medicina e Chirurgia Anno Accademico 2005-2006. TRAPIANTO DI FEGATO. Patrizia Burra Gastroenterologia Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche Università di Padova. TRAPIANTO DI FEGATO. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
TRAPIANTO DI FEGATOTRAPIANTO DI FEGATOTRAPIANTO DI FEGATOTRAPIANTO DI FEGATO
Patrizia Burra
GastroenterologiaDipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche
Università di Padova
Facoltà di Medicina e ChirurgiaFacoltà di Medicina e Chirurgia
Anno Accademico 2005-2006Anno Accademico 2005-2006
TRAPIANTO DI FEGATOTRAPIANTO DI FEGATO
Rappresenta Rappresenta trattamento di trattamento di scelta per malattie scelta per malattie epatiche croniche epatiche croniche in fase terminale in fase terminale ed, in casi ed, in casi selezionati, epatite selezionati, epatite fulminantefulminante
Gastroenterologia, PadovaGastroenterologia, Padova
TRAPIANTO DI TRAPIANTO DI FEGATOFEGATO
• 1963 1963 : primo trapianto di fegato eseguito da : primo trapianto di fegato eseguito da Thomas StarzlThomas Starzl a Denver in Colorado a Denver in Colorado
L’esperienza acquisita negli anni ha determinato:L’esperienza acquisita negli anni ha determinato:
• Progressivo ampliamento delle indicazioni al Progressivo ampliamento delle indicazioni al
trapianto di fegatotrapianto di fegato
• Migliore gestione clinica dei pazienti trapiantatiMigliore gestione clinica dei pazienti trapiantati
• Aumento della sopravvivenza dei pazienti Aumento della sopravvivenza dei pazienti
trapiantatitrapiantati
In Italia esistono In Italia esistono 19 centri19 centri autorizzati al trapianto di autorizzati al trapianto di fegatofegato
Efficacia del trapianto di fegato Efficacia del trapianto di fegato in Italiain Italia
EPIDEMIOLOGIA
1000 pazienti con cirrosi epatica/anno con indicazioni al trapianto di fegato
838 trapianti di fegato eseguiti nel 2003 in Italia
1.463 pazienti in lista d’attesa (aggiornata a settembre 2003)
Malattie epatiche che possono rappresentare una indicazione al
trapianto di fegato
• Malattie epatiche cronicheMalattie epatiche croniche
• Malattie epatiche acuteMalattie epatiche acute
• Malattie epatiche meno comuniMalattie epatiche meno comuni
• Malattie epatiche con Malattie epatiche con indicazione non univocaindicazione non univoca
INDICAZIONIINDICAZIONI
Gastroenterologia, PadovaGastroenterologia, Padova
VIRUS+HCC8%
FULMINANTE9%
VIRUS+ALCOL.9% ALCOL
15%
VIRALE31%
ESO+HCC1%CBP
4%
HCC4%
OTHER19%
CRIPTOG.2%CSP
2%
Indicazioni cliniche al trapianto di Indicazioni cliniche al trapianto di fegatofegato
• Ascite refrattaria alla terapia diureticaAscite refrattaria alla terapia diuretica
• Encefalopatia ricorrente o resistente a Encefalopatia ricorrente o resistente a terapia con lattulosio e/o neomicinaterapia con lattulosio e/o neomicina
• Sanguinamento da rottura di varici Sanguinamento da rottura di varici esofagee e/o gastriche o da gastropatia esofagee e/o gastriche o da gastropatia congestizia che ricorre nonostante congestizia che ricorre nonostante terapia medica e/o endoscopia e/o terapia medica e/o endoscopia e/o radiologia interventisticaradiologia interventistica
• Peritonite batterica spontaneaPeritonite batterica spontanea
• Sindrome epatorenaleSindrome epatorenale
Indicazioni cliniche al trapianto di fegato nelle epatopatie Indicazioni cliniche al trapianto di fegato nelle epatopatie croniche ad impronta colestaticacroniche ad impronta colestatica
• Prurito intrattabile resistente alla terapia Prurito intrattabile resistente alla terapia
medicamedica
• Osteoporosi progressivaOsteoporosi progressiva
• Astenia severa ed ingravescenteAstenia severa ed ingravescente
• Episodi ricorrenti di infezioni delle vie biliariEpisodi ricorrenti di infezioni delle vie biliari
Malattie epatiche metabolicheMalattie epatiche metaboliche
• Correzione delle manifestazioni extra-Correzione delle manifestazioni extra-epatiche di malattie metaboliche per le quali epatiche di malattie metaboliche per le quali il difetto genetico è espresso nel fegatoil difetto genetico è espresso nel fegato
TRAPIANTO DI FEGATO : quando ?TRAPIANTO DI FEGATO : quando ?
• PRINCIPIO: PRINCIPIO:
sopravvivenza < 90% ad 1 anno dalla sopravvivenza < 90% ad 1 anno dalla valutazionevalutazione
• CRITERI:CRITERI:
Child-Pugh >= 7 (B o C)Child-Pugh >= 7 (B o C)
scompenso: ascite, PBS, sindrome scompenso: ascite, PBS, sindrome epato-renale, ittero, emorragia GI, epato-renale, ittero, emorragia GI, encefalopatiaencefalopatia
• MELD 10-15MELD 10-15
CONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI RELATIVERELATIVE
• Età > 65 anniEtà > 65 anni• Grave insufficienza epatica con Grave insufficienza epatica con
Child-Pugh o Meld avanzatoChild-Pugh o Meld avanzato• Insufficienza renaleInsufficienza renale• Stato di grave malnutrizioneStato di grave malnutrizione• Infezioni in atto escluse le infezioni Infezioni in atto escluse le infezioni
delle vie biliaridelle vie biliari• Trombosi isolata della vena portaTrombosi isolata della vena porta
Gastroenterologia, PadovaGastroenterologia, Padova
CONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI ASSOLUTEASSOLUTE
• Sieropositività HIVSieropositività HIV
• Neoplasie extraepaticheNeoplasie extraepatiche
• ColangiocarcinomaColangiocarcinoma
• Sepsi in atto Sepsi in atto
• Gravi malattie cardiache e polmonariGravi malattie cardiache e polmonari
• Dipendenza da alcol o da altre sostanzeDipendenza da alcol o da altre sostanze
• Problematiche sociali o familiari che precludono il Problematiche sociali o familiari che precludono il trapiantotrapianto
• Alterazioni anatomiche che precludono il trapiantoAlterazioni anatomiche che precludono il trapianto
• Trombosi della vena porta associata a trombosi Trombosi della vena porta associata a trombosi della vena splenica e della vena mesentericadella vena splenica e della vena mesenterica
HIVHIV
• Trapianto proponibile in Trapianto proponibile in pazienti selezionati - pazienti selezionati - sperimentazionesperimentazione
• Problemi eticiProblemi etici• HIV + rischio elevato di HIV + rischio elevato di
patologia AIDS-correlatapatologia AIDS-correlata• Mortalita’ Mortalita’ • Controindicazione relativaControindicazione relativa
Gastroenterologia, PadovaGastroenterologia, Padova
INDICAZIONI CONTROVERSE
•ALCOL•HBV/HCV•NEOPLASIA•EPATITE FULMINANTE
Gastroenterologia, PadovaGastroenterologia, Padova
Trapianti di FEGATO – Anni 1992/2005*Trapianti di FEGATO – Anni 1992/2005*
Inclusi i trapianti Inclusi i trapianti combinati combinati
Inclusi i trapianti Inclusi i trapianti combinati combinati
FONTE DATI: Dati Preliminari Reports CIRFONTE DATI: Dati Preliminari Reports CIR
*Dati preliminari al 31 dicembre 2005
0
10
20
30
40
50
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80
90
100
0 6 12 24 36 42 60 84 120months
%
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%
Sopravvivenza dopo trapianto di fegato in Sopravvivenza dopo trapianto di fegato in Italia (2163 viventi, 863 deceduti al 31/12/Italia (2163 viventi, 863 deceduti al 31/12/
Sopravvivenza dopo trapianto di fegato in Sopravvivenza dopo trapianto di fegato in Italia Italia
40
50
60
70
80
90
0 6 12 24 36 60 84 120 148months
%
HBV HCV
ALCOL CBP
FHF HCC
CRIPTO OTHERP<0,0001P<0,0001 FHF vs all FHF vs all
RISORSE COINVOLTE NEL RISORSE COINVOLTE NEL TRAPIANTOTRAPIANTO
TEAMTEAMSANITARIOSANITARIO
TEAMTEAMSANITARIOSANITARIO
SUPPORTOSUPPORTOSOCIALESOCIALE
SUPPORTOSUPPORTOSOCIALESOCIALE
FAMIGLIAFAMIGLIAFAMIGLIAFAMIGLIA
STRUTTURESTRUTTURESTRUTTURESTRUTTURE
PAZIENTEPAZIENTEPAZIENTEPAZIENTE
Malattie epatiche croniche• Cirrosi ad eziologia virale (HBV, HCV, HDV),
alcolica, da steatoepatite non alcolica, iatrogena, criptogenetica
• Cirrosi ad impronta colestatica (cirrosi biliare
primitiva primaria e secondaria, colangite
sclerosante primaria e secondaria)
• Cirrosi da epatite autoimmune
• Cirrosi da difetto metabolico (emocromatosi,
morbo di Wilson, deficit di 1-antitripsina)
• Cirrosi da cause vascolari (malattia di Budd-Chiari)
• Neoplasia in cirrosi epatica (epatocarcinoma),
carcinoide, epatoblastoma
Malattie epatiche acuteMalattie epatiche acute• Insufficienza epatica acuta ad Insufficienza epatica acuta ad
eziologia virale (HBV,HAV, HDV, e eziologia virale (HBV,HAV, HDV, e raramente HCV)raramente HCV)
• Insufficienza epatica acuta da cause Insufficienza epatica acuta da cause tossiche (farmaci, amanita falloide, tossiche (farmaci, amanita falloide, sostanze tossichesostanze tossiche
• Insufficienza epatica acuta da cause Insufficienza epatica acuta da cause metaboliche (morbo di Wilson)metaboliche (morbo di Wilson)
Malattie epatiche meno comuniMalattie epatiche meno comuni
• Cirrosi criptogeneticaCirrosi criptogenetica
• Fibrosi epatica congenitaFibrosi epatica congenita
• Iperossaluria tipo I, Iperossaluria tipo I, ipercolesterolemia tipo II, Emofiliaipercolesterolemia tipo II, Emofilia
Malattie epatiche con indicazione non Malattie epatiche con indicazione non univocaunivoca
• Emangioendotelioma epitelioideEmangioendotelioma epitelioide
• Tumori endocriniTumori endocrini
• ColangiocarcinomaColangiocarcinoma
• Metastasi epatiche da neoplasia Metastasi epatiche da neoplasia neuroendocrina ben differenziataneuroendocrina ben differenziata
Condizioni cliniche che possono Condizioni cliniche che possono rappresentare una indicazione al rappresentare una indicazione al
trapianto di fegato in corso di trapianto di fegato in corso di epatopatie cronicheepatopatie croniche
• Epatopatie croniche di diversa Epatopatie croniche di diversa
eziologiaeziologia
• Epatopatie croniche ad impronta Epatopatie croniche ad impronta
colestaticacolestatica
• Malattie epatiche metabolicheMalattie epatiche metaboliche
ETA’ETA’
• ITALIA ITALIA 60 anni (indicata ma non 60 anni (indicata ma non
assoluta)assoluta)
Scarsita’ donazioniScarsita’ donazioni
•Ottimi risultati eta’ Ottimi risultati eta’ superioresuperiore
Gastroenterologia, PadovaGastroenterologia, Padova
SELEZIONE DEI CANDIDATI AL SELEZIONE DEI CANDIDATI AL TRAPIANTO DI FEGATOTRAPIANTO DI FEGATO
Nei Centri di Trapianto di Fegato esiste un
comitato costituito da:• EpatologiEpatologi
• GastroenterologiGastroenterologi
• Chirurghi Chirurghi
• AnestesistiAnestesisti
• PsicologiPsicologi
SELEZIONE DEI CANDIDATI AL SELEZIONE DEI CANDIDATI AL TRAPIANTO DI FEGATOTRAPIANTO DI FEGATO
Ha il ruolo di:
• Definire la eleggibilità dei potenziali candidati
• Definire la loro priorità al trapianto di fegato
• Confermare le indicazioni ed escludere le
controindicazioni
• Valutare la volontà del candidato ad eseguire
l’intervento
IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATOIL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATOValutazioneValutazione
A) cirrosi epatica Child-Pugh B7A) cirrosi epatica Child-Pugh B7 B) cirrosi epatica con almeno un episodio di B) cirrosi epatica con almeno un episodio di
scompenso quale: scompenso quale:
- sanguinamento da varici - sanguinamento da varici
esofagee/gastriche esofagee/gastriche
- scompenso ascitico, peritonite - scompenso ascitico, peritonite
battericabatterica
- encefalopatia, ittero- encefalopatia, ittero
- prurito- prurito
- ridotta qualita’ di vita- ridotta qualita’ di vitaSopravvivenza <90% ad 1 anno dalla Sopravvivenza <90% ad 1 anno dalla valutazionevalutazione
IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATOFEGATO
• Profilo chimico generaleProfilo chimico generale• Funzionalità epatica e Funzionalità epatica e renalerenale• Metabolismo osseoMetabolismo osseo• Metabolismo glucidicoMetabolismo glucidico• Assetto coagulativoAssetto coagulativo
Valutazione profilo d’organoValutazione profilo d’organo
Valutazione Valutazione microbiologicamicrobiologica
SierologiaSierologiaviralevirale
ColturaleColturale MantouxMantoux
IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATOFEGATO
Valutazione strumentaleValutazione strumentale
• ECGECG• Ecocardiogramma Ecocardiogramma con FEcon FE
• SpirometriaSpirometria• Emogas analisiEmogas analisi
VALUTAZIONEVALUTAZIONE IPERTENSIONE PORTALEIPERTENSIONE PORTALE
• Ecodoppler epaticoEcodoppler epatico• EGDSEGDS
• Rx seni paranasaliRx seni paranasali• OrtopantomografiaOrtopantomografia• TC cerebraleTC cerebrale
IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATOFEGATO
Valutazione finaleValutazione finalepresso sede trapiantopresso sede trapianto
• Valutazione neurologicaValutazione neurologica• Valutazione cardiologicaValutazione cardiologica• Valutazione chirurgica Valutazione chirurgica • Valutazione Valutazione anestesiologicaanestesiologica• Valutazione psicologicaValutazione psicologica
DISCUSSIONE DISCUSSIONE COLLEGIALE PER COLLEGIALE PER
EVENTUALE EVENTUALE IMMISSIONE IN LISTAIMMISSIONE IN LISTA
SELEZIONE DEI CANDIDATI AL SELEZIONE DEI CANDIDATI AL TRAPIANTO DI FEGATOTRAPIANTO DI FEGATO
Il tempo d’attesa nella lista di trapianto varia a Il tempo d’attesa nella lista di trapianto varia a seconda di:seconda di:
1.1. Gruppo sanguigno del pazienteGruppo sanguigno del paziente
2.2. Stato di gravità della malattia epaticaStato di gravità della malattia epatica
3.3. Tempo da cui si attende il trapiantoTempo da cui si attende il trapianto
Valutata con 2 metodi:Valutata con 2 metodi: Classificazione di Classificazione di Child-PughChild-Pugh• Classificazione di Classificazione di Meld Meld (Model for End-Stege (Model for End-Stege
Liver Disease) Liver Disease)
INDICE DI CHILD-PUGHINDICE DI CHILD-PUGH
Punteggio assegnato in proporzione al crescente grado di anormalità
1 2 31 2 3
EncefalpatiaEncefalpatia Assente Assente I e II gradoI e II grado III e IV gradoIII e IV grado
AsciteAscite Assente Assente Scarsa Scarsa Moderata Moderata
Bilirubina (mg/dl)Bilirubina (mg/dl) < 2< 2 > 2 < 3> 2 < 3 > 3> 3
Albumina (gr/dl)Albumina (gr/dl) > 3.5> 3.5 > 2.8 < 3.5> 2.8 < 3.5 < 2.8 < 2.8
Attività Attività Protrombinica (%)Protrombinica (%)
7070 < 70 > 40< 70 > 40 < 40< 40
Punteggio fra 5 e 6 punti: grado A; fra 7 e 9: grado B; fra 10 e 15: grado CPunteggio fra 5 e 6 punti: grado A; fra 7 e 9: grado B; fra 10 e 15: grado C
Informazioni prognostiche di sopravvivenza in Informazioni prognostiche di sopravvivenza in pazienti con cirrosi epatica e dopo trapianto di pazienti con cirrosi epatica e dopo trapianto di fegato fegato
Scala MELD:Scala MELD: BILIRUBINABILIRUBINATEMPO DI PROTROMBINA (INR)TEMPO DI PROTROMBINA (INR)CREATININACREATININA
Model of End-stage Liver Model of End-stage Liver Disease MELDDisease MELD
Kim AST Chicago 2001;589AKim AST Chicago 2001;589AGastroenterologia, PadovaGastroenterologia, Padova
MELDMELD
• < o = 9< o = 9• 10-1910-19• 20-2920-29• 30-3930-39• > o = 40> o = 40
RISCHIO IN % RISCHIO IN %
DI DECESSODI DECESSO• 22• 1111• 3434• 7373• 8080
MELD COME INDICE PREDITTIVO MELD COME INDICE PREDITTIVO DI MORTALITA’ PER CIRROSI DI MORTALITA’ PER CIRROSI
EPATICAEPATICA
Kim AST Chicago 2001;589A
TRAPIANTO D’ORGANOTRAPIANTO D’ORGANOCRITERI IMMISSIONE IN LISTA CRITERI IMMISSIONE IN LISTA
D’ATTESAD’ATTESA
Notevole attività per incrementare Notevole attività per incrementare numero donazioni, ma numero organi numero donazioni, ma numero organi disponibili relativamente stazionario disponibili relativamente stazionario
negli ultimi anninegli ultimi anni
Aumenta numero pazienti in lista Aumenta numero pazienti in lista d’attesad’attesa
Peggiorano condizioni clinichePeggiorano condizioni cliniche
Numerosi ricoveri Numerosi ricoveri
DecessiDecessi
CostiCosti Gastroenterologia, PadovaGastroenterologia, Padova
Mortalità in lista d’attesaMortalità in lista d’attesa
Alcol 15%Alcol 15%
Colestasi 8%Colestasi 8%
Virali 5.2%Virali 5.2%
Gastroenterologia, Padova 1990-2000
CRITERI DI SELEZIONE DEI CANDIDATI E CRITERI DI SELEZIONE DEI CANDIDATI E GESTIONE DELLA LISTA D’ATTESAGESTIONE DELLA LISTA D’ATTESA
• Uniformità tra i CentriUniformità tra i Centri• Evitare inserimenti in lista “prematuri”Evitare inserimenti in lista “prematuri”• Discussione casi difficiliDiscussione casi difficili
- etica- etica
- legale- legale
- religione- religione• Valutazione collegialeValutazione collegiale• Criteri specifici per patologiaCriteri specifici per patologia• Controindicazioni relative ed assoluteControindicazioni relative ed assolute• Trapianto da donatore viventeTrapianto da donatore vivente
Gastroenterologia, PadovaGastroenterologia, Padova
Malattie epatiche che rappresentano indicazione al trapianto di fegato
• Malattie epatiche cronicheMalattie epatiche croniche• Malattie epatiche acuteMalattie epatiche acute
• Malattie epatiche meno comuniMalattie epatiche meno comuni
• Malattie epatiche con indicazione non univocaMalattie epatiche con indicazione non univoca
CONCLUSIONI
Presenza di controindicazioni assolute e relative al trapianto di fegato
Presenza di indicazioni controverse: alcol, neoplasie, alcol, neoplasie, HBV/HCV, epatite fulminanteHBV/HCV, epatite fulminante
Selezione del candidato:Selezione del candidato:
• Valutazione clinica globaleValutazione clinica globale
•Valutazione profilo d’organoValutazione profilo d’organo• Valutazione microbiologicaValutazione microbiologica• Valutazione strumentaleValutazione strumentale• Valutazione finale presso sede trapiantoValutazione finale presso sede trapianto
CONCLUSIONI
Tempo del trapianto di fegatoTempo del trapianto di fegato::
- Sopravvivenza stimata < 1 annoSopravvivenza stimata < 1 anno
- Valutazione gravità di malattia con MELD e CHILD-PUGHValutazione gravità di malattia con MELD e CHILD-PUGH
Importanza di una corretta gestione della lista d’attesaImportanza di una corretta gestione della lista d’attesa
Discussione Discussione collegiale per collegiale per immissione in immissione in lista d’attesalista d’attesa