TRASPLANTE HEPÁTICO EN VIH

Ana Belén Galera RodenasMIR AP. DIGESTIVO

DOCUMENTO DE CONSENSO GESIDA/ GESITRA –

SEIMC, SPNS Y ONT SOBRE

TRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH EN ESPAÑA

INTRODUCCIÓNPasado: VIH contraindicación absoluta para Tx hepático

Inmunosupresión SIDAInmunosupresión Infecciones oportunistas

1996: TARGA (tratamiento antirretroviralde gran actividad)Enfermedad crónicaCoinfección VHB y VHC

EPIDEMIOLOGÍACoinfección VIH - VHC:

60.000 – 80.000 personas en España45- 50% de pacientes con VIH

Coinfección VIH – VHB:5.000 – 10.0005 – 7% pacientes con VIH

Gonzalez

J,

et

al. GESIDA/ PNS, 2002 173-

225

CRITERIOS DE INCLUSIÓNRelacionados con el trastorno del órgano que motiva el trasplante.Relacionados con la infección por VIH

Criterios clínicosCriterios inmunológicosCriterios virológicosCriterios sociales

CRITERIOS DE INCLUSIÓNRelacionados con el trastorno del órgano que motiva el trasplante

Mismos criterios que en pacientes no infectados por el VIH

CRITERIOS DE INCLUSIÓNRelacionados con la infección VIH:

Criterios clínicos:No antecedentes de enfermedades definitorias de SIDA

TBCElevada prevalencia en EspañaNo inmunodepresión importanteRecurrencia rara en pacientes tratados adecuadamente

Candidiasis esofágicaNo es una enfermedad de riesgo vitalNo se asocia a inmunodepresión graveFácil control si recurre

Neumonía por Pneumocystis jiroveciiEvaluación a los 6- 12 meses de transcurrido el episodio

Complejo demencia- sida en fases iniciales

CRITERIOS DE INCLUSIÓNCriterios inmunológicos:

Trasplante hepáticoLinfocitos CD 4+ > 100 cél/μlLinfocitos CD4+ > 200 cél/μl: TBC; Candidiasisesofágica ó Neumonía por P. jirovecii

Resto de trasplante de órganos sólidosLinfocitos CD 4+ > 200 cél/μl

Cifra nadir ( ó más baja) no ha de ser criterio de exclusión en pacientes tratados con TARGA con respuesta duradera

CRITERIOS DE INCLUSIÓNCriterios virológicos:

TARGA pretrasplante y carga viral indetectable en plasma ( < 50 copias/ ml)Inconvenientes:

Toxicidad o intolerancia a tratamiento antirretroviral (TAR)Reservar para el postrasplante

Viremia detectable en plasma a pesar de TARPruebas fenotípicas o genotípicas de resistencias

No criterios de tratamiento con TARGANo criterios inmunológicos (CD 4+ > 350 cél/μl)No criterios clínicos

EFECTO DEL TARGA SOBRE ENFERMEDAD HEPÁTICA

CRITERIOS DE INCLUSIÓNCriterios psiquiátricos:

Antecedente de enfermedad psiquiátrica compensadaAntecedente de toxicomanías

Exclusión de pacientes con consumo activo de drogas Período libre de consumo de heroína y cocaína de 2 añosPeríodo libre de consumo de cannabis, BZD, drogas de diseño y alcohol de 6 mesesPacientes en programa de mantenimiento con metadona no contraindica inclusión

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Criterios sociales:

Situación social estable

PERÍODO PRETRASPLANTECriterios de selección del donante

TOS donante cadáverTOS donante vivo

No existe suficiente evidencia para recomendar trasplante de órgano vivo en pacientes coinfectados VIH-VHC

TOS donante VIH (no utilizar órgano de paciente VIH)Reinfección por el VIH ( > virulencia y resistencias)

Evaluación infectológica pretrasplante del donante y receptorSeguir las mismas recomendaciones de GESITRA/SEIMC que en pacientes no

infectados

Tratamiento antirretroviral (TAR)Suspensión de TAR en enf. hepática avanzada por hepatotoxicidad

aumento de la carga viral, riesgo de infecciones oportunistas Estudio de resistencias si no existe carga viral indetectable del VIH a pesar del TAR ó TARGA

PERÍODO PRETRASPLANTEMortalidad en lista de espera TH

Evaluación pretrasplante en la primera descompensación clínica: Ascitis, EH, hemorragia por varices o ictericiaMenor supervivencia tras primera descompensación hepática en VIH que en no infectados

Child- Pugh avanzado (B o C) o < 200 CD4+ supervivencia de 7 meses

Menor supervivencia en VIH - VHC que en monoinfectados por VHC

A los 5 años del 25 y 44% respectivamente

MIRÓ JM ET AL, CROI, 2001

Supervivencia media de 22 meses Supervivencia media en el grupo CHILD B / C fue de 7 meses

Supervivencia media en el grupo de CD4 + < 200 fue de 7 meses

Supervivencia media en el grupo de CD4 + < 200 y CHILD BC fue de 4 meses

PERÍODO POSTRASPLANTEFomentar la adherencia al tratamiento: TARGA Inmunosupresores Profilaxis de infecciones oportunistas tratamiento anti-

VHC

Continuar con TARGA, se elegirán pautas con menor tasa de interacciones y menor potencial hepatotóxicoInmunosupresores:

Pautas similares a los no infectados> tasa de rechazo agudo

Interacciones:Antirretrovirales inductores o inhibidores del citocromo P-450

IP: Inhibidores de la CYP3A (componente del citocromo P-450)Disminuir dosis de Ciclosporina (al 25%), Tacrolimus y SirolimusMonitorizar niveles estrechamenteRITONAVIR > potencia inhibidora

ITINN: NEVIRAPINA , EFAVIRENZ inductores del citocromo CYP3A

ITIAN e INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANALOGOS DE NUCLEÓTIDOS: (pocas interacciones farmacológicas)

Micofenolato mofetil: Antagoniza los efectos de DIDANOSINA Y ESTAVUDINA. Aumenta los efectos de TENOFOVIR Y ABACAVIR

PERIODO POSTRASPLANTEEfecto del trasplante e inmunodepresión en el VIH

Tratamiento IS no empeora la evolución del VIHDisminuyen la replicación del VIH (Ciclosporina A, Tacrolimus, Micofenolato Mofetil)Reducen la transmisión célula a célula del VIHInhiben el crecimiento in vitro de células infectadas por VIHDisminuyen la expresión de moléculas CD4 en las células infectadas por VIHAZA: Aumenta la replicación VIH in vitroCE: Aumento el número de infecciones oportunistas

Infecciones oportunistas y tumores No existe evidencia de mayor incidencia de infecciones oportunistasProfilaxis de neumonía por P. jirovecii con TMP- SMX.Infecciones bacterianas: Profilaxis antibiótica de la herida quirúrgica, antibióticos según cultivoProfilaxis de CMV en D+/R-Profilaxis de infección fúngica según política del centroVigilancia microbiológica postrasplante: CMV (Antigenemia o PCR), VHB (HBsAg, DNA VHB)Diagnóstico precoz de infecciones s.t VHS, VHZ, CMV, VEB, VHH 6, VHH 8 y papiloma virus

PERIODO POSTRASPLANTE

PERIODO POSTRASPLANTERecidiva de la infección por VHB

Negativización ADN VHB pretrasplanteRecidiva en no virémicos 30%Ig específica + Lamivudina> eficacia en prevenir la reinfecciónTenofovir o Adefovir si resistencia a

LamivudinaTAR: Incluir Tenofovir o Lamivudina

PERÍODO POSTRASPLANTERecidiva de la infección por VHC:

Causa más frecuente de TH en VIHRecidiva universal.Recidiva en TH más agresiva que en

pacientes monoinfectados VHC (inmunosupresión)

Evolución a cirrosis / hepatitis coléstasicafibrosante 20 – 40% casos a 5 años

VIH / VHCTrasplante hepático VIH/ VHC

31 trasplantes hepáticos en VIH + (1997- 2005)54 trasplantes hepáticos en VHC +/VIH -Etiología:

VIH/ VHC: 27 pacientesVIH/ VHB: 3 pacientes

Seguimiento: 26,6 +/- 5,1 mesesSupervivencia en coinfectados VIH/ VHC: 13 de 27 pacientes (48%)

VIH/ VHC: 66,7 % en 1 año, 55,6 % en 2 años, 33.3% en 3 añosVHC: 75.7%, 71-6%, 71. 6% respectivamente

Progresión a cirrosis a 5 años:VIH/ VHC: 60%VHC: 30 %

De Vera

et

al. American

Journal

of

Transplantation

2006; 6: 2893-

2993

VIH / VHC36 trasplantes hepáticos en VIH/ VHC

Incremento de fibrosis:VHC/ VIH: 1.6 año (estimado F4 en 2.5 años)VHC: 0.8 año (estimado F4 en 5 años)

Duclós

Vallée

et

al: American

Journal

of

Transplantation

2006

VIH / VHCTratamiento con IFN pegilado + Ribavirina

Tratamiento antiviral pretrasplanteRNA-VHC negativo pretrasplante 30- 60 %

Tratamiento antiviral postrasplante precoz (preemptive)Respuesta virológica sostenida 15- 30 %

Tratamiento antiviral postrasplante tardíoRespuesta virológica sostenida 14- 45%

Menor tasa de respuesta al tratamiento APRICOT: RVS 12% (IFN alfa 2a+ RBV) vs 20% (PEG-IFN alfa 2a+ Placebo) vs 40 % (PEG- IFN alfa 2a+ RBV)RIBAVIC: RVS 26% (IFN alfa 2b+ RBV) vs 35% (PEG- IFN alfa 2b + RBV)

Forns

et

al. Hepatology

2004

Mazzaferro

Liver

Trasp

2003. Terrault

et

al. Hepatology

2003

Castells

et

al. Hepatology

2005.

VIH / VHCInteracciones farmacológicas:

Interacción entre IFN – TARIncremento del riesgo de neurotoxicidad con EFAVIRENZPotenciación de la mielotoxicidad con ZIDOVUDINA

Interacción entre Ribavirina – TARDisminuye la actividad antiviral intracelular de ZIDOVUDINA y ESTAVUDINAAumenta los valores de DIDANOSINA y ABACAVIRToxicidad mitocondrial: DIDANOSINA (FDA recomienda evitar la asociación con ribavirina)La ZIDOVUDINA potencia la anemia producida por ribavirina

Menor supervivencia29 – 75 % según diferentes series en un seguimiento de ( 18- 36 meses)

Duclós

Vallée

(ILTS 2006). De Vera (ILTS 2006)

Venarecci

(ILTS 2006)

Grupo Español (CROI 2006)

RESULTADOS26 trasplantes hepáticos (2002- 2004)Edad media: 39 añosEtiología:

VHC: 21 (81%)VHB: 3 (11%)VHC + VHB: 2 (8%)

Tipo de injerto:Cadáver: 24 (92%)Donante vivo: 2 (8%)

Mediana de seguimiento: 8 mesesCD4+ (mediana, extremos): 257 (110- 800)CV VIH < 200 copias/ ml (%): 25 (96%)2 fallecidos

1 paciente por recidiva VHCMiró, J. Hepatolog

2004

EM 45-05: Estudio FIPSE trasplante hepático en pacientes VIH* en España

Cohorte española de THO en enfermos VIH+ (FIPSE HIV-05 / GESIDA 45-05 )

Cohorte española de THO en enfermos VIH+ (FIPSE HIV-05 / GESIDA 45-05 )

0

5

10

15

20

25

30

2002 2003 2004 2005 2006 2007

OLT-HIV

Data updated: February 20, 2007; there were 90 OLT in 88 patients.Data Data updatedupdated: : FebruaryFebruary 20, 2007; 20, 2007; therethere werewere 90 OLT in 88 90 OLT in 88 patientspatients..

Cohorte española de THO en enfermos VIH+ (FIPSE HIV-05 / GESIDA 45-05 )

Cohorte española de THO en enfermos VIH+ (FIPSE HIV-05 / GESIDA 45-05 )

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OLT-HIV

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HIV -HIV -HIV +HIV +

Patientsat risk

Patientsat risk

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 1 2 3Years

HIV - HIV +

Supervivencia acumulada tras el THO comparando receptores VIH+ y VIH -

Supervivencia acumulada tras el THO comparando receptores VIH+ y VIH -

P=NSP=NS

10741074 530530 209209 96965050 2828 2222 99

HIV -HIV -HIV +HIV +

Patientsat risk

Patientsat risk

0.00

0.25

0.50

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0 1 2 3Years

HIV - HIV +

Supervivencia acumulada tras el THO comparando receptores VIH+ y VIH -

Supervivencia acumulada tras el THO comparando receptores VIH+ y VIH -

P=NSP=NS

CONCLUSIONESLa supervivencia a corto y medio plazo en el Tx hepático es similar a la de los pacientes no infectados por el VIH

La infección por el VIH se puede controlar con TAR tras el trasplante

Las interacciones entre TAR (IP e ITIAN) e inmunosupresores son importantes, lo que exige la monitorización estrecha de los niveles de IS

No existe un mayor riesgo de infecciones oportunistas ni tumores por lo que se han de seguir los mismos protocolos de profilaxis que en población general

La recidiva de la infección por VHC es universal en el postrasplante. No existe suficiente experiencia en el conocimiento de la evolución de la enfermedad y respuesta al tratamiento con Peg-IFN - Ribavirina

La profilaxis frente a la recidiva del VHB es muy eficaz lo que conlleva mejor pronóstico que en pacientes con reinfección por VHC