trastorn de pÀnic amb/sense agorafÒbia tractament … · sondeig pacient adult amb trastorn de...
TRANSCRIPT
TRASTORN DE PÀNIC (TP)
AMB/SENSE AGORAFÒBIA
TRACTAMENT COGNITIVOCONDUCTUAL
Natxo Garrido
Novembre 2014
SONDEIG
Pacient adult amb trastorn de pànic de 3-4 anys
d’evolució, amb crisis d’ansietat d’elevada
freqüència (3-4 veg/setmana) i conductes d’evitació
agorafòbica interferidores
A. Inici tractament farmacològic
B. Derivació a psicologia per TCC
C. A + B (ttx combinat)
GUIES CLÍNIQUES:
ASSOCIACIÓ AMERICANA DE PSIQUIATRIA (APA) (USA)
Tant ttx farmacològic com TCC són tractaments
eficaços per al TP
No hi ha evidència de major eficàcia d’un respecte
l’altre
Altres psicoteràpies poden ser útils (dinàmica, teràpia
de suport, familiar)
El ttx combinat (medicació + TCC) pot tenir avantatges
respecte a la monoteràpia
Escollir una o altra modalitat de ttx s’ha de fer valorant
beneficis/riscos, preferències del pacient, etc.
GUIES CLÍNIQUES:
GUIES NICE (2011) (GRAN BRETANYA)
Ttx farmacològic, TCC i autoajuda (basada en
TCC) són tractaments eficaços per al TP
Per ordre de major durada de l’efecte: TCC, ttx
farmacològic, autoajuda
A l’hora d’aplicar una o altra modalitat de ttx
s’ha de tenir en compte l’accessibilitat i les
preferències del pacient
GUIES CLÍNIQUES:
GUÍA SNS – MINISTERIO SANIDAD (2008) (ESPANYA)
TCC i tractament farmacològic són tractaments
d’elecció en el TP
El ttx combinat (antidepressius + TCC) és un
tractament recomanat, d’acord amb les
preferències del pacient
El ttx amb antidepressius com a monoteràpia no
s’ha de recomanar com a primera elecció si hi ha
possibilitats d’aplicar TCC
Es poden recomanar programes d’autoajuda
(biblioteràpia)
GUIES CLÍNIQUES:
RECOMANACIONS TERAPÈUTIQUES EN PSIQUIATRIA (RTM)
Trastorn de Pànic amb/sense Agorafòbia:
Ttx farmacològic:
ISRS ttx de 1a elecció
benzodiazepines, només en combinació amb AD i
durant primeres setmanes de ttx
tricíclics i IMAOs, 2a elecció
Ttx psicològic
TCC ttx de 1a elecció (sola o en combinació amb AD)
Recomanable autoajuda basada en TCC
NO eficaç TCC + benzodiazepines
Decidir cada cas individualment i decidir ttx
combinat o en monoteràpia
GUIES CLÍNIQUES:
TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
ANTIDEPRESSIUS:
Només els antidepressius (ISRS i tricíclics) tenen
beneficis a llarg termini; ISRS tractament d’elecció
(NICE)
Els ISRS serien el tractament d’elecció; els tricíclics i
els IMAOs també poden ser eficaços (APA)
Els ISRS, ISRN i tricíclics poden ser eficaços (SNS)
GUIES CLÍNIQUES:
TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
BENZODIAZEPINES:
Útils en fases inicials per a una ràpida remissió de les
crisis, en combinació amb altres modalitats de
tractament; risc de recaiguda; risc que el pacient
mostri resistència a la supressió de BDZ; risc que
redueixi la motivació del pacient per la TCC (APA)
No obtenen bons resultats a llarg termini, i no
s’haurien de prescriure en el TP (NICE)
Utilitzar-les a curt termini, dosis el més baixes
possibles, i només si ansietat greu (SNS)
GUIES CLÍNIQUES:
TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL
CONDICIONS D’APLICACIÓ
Fase aguda: 12 setmanes
Sessions amb freqüència setmanal
1-2 hores / sessió
12 h / 4 mesos
o TRACTAMENT INDIVIDUAL MITJÀ a CSMA
• Sessions de 30 minuts
• Freqüència mensual
2 h / 4 mesos
CONCLUSIONS METAANÀLISIS
CONCLUSIONS METAANÀLISIS:
EFICÀCIA
FASE AGUDA (fins a 12 setmanes):
Fàrmacs i TCC eficàcia similar (resultats poc
consistents)
Ttx combinat superior a les 2 monoteràpies
FASE de SEGUIMENT (entre 6-12 mesos):
TCC superior a Fàrmacs
Ttx combinat més eficaç que Fàrmacs
Ttx combinat mateixa eficàcia que TCC (alguns estudis
TCC superior a Ttx combinat)
CONCLUSIONS METAANÀLISIS:
RECAIGUDES I ABANDONAMENTS
Taxa de RECAIGUDES:
Després de retirar fàrmacs: 40-70% (als 6-12 mesos)
Després de la TCC: 10-25%
Taxa d’ABANDONAMENTS:
• FÀRMACS: 20’4 %
• TCC : 15’1 %
• Ttx COMBINAT: 20,5 %
CONCLUSIONS METAANÀLISIS:
EFICÀCIA DE LA TCC
Al post-ttx:
70% milloria significativa
70-87% lliures de crisis d’ansietat
45-60% remissió total
en TP amb agorafòbia eficàcia lleugerament inferior
que en TP sense agorafòbia
Al seguiment:
els resultats es mantenen fins als 3 anys de seguiment
CONCLUSIONS METAANÀLISIS:
TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL
ALTRES FORMATS de la TCC:
Tractament breu (7 sessions)
Tractament en format grupal
Tractament on-line
CONCLUSIONS METAANÀLISIS:
RECOMANACIONS FINALS
TCC com a tractament de 1ª elecció
En ttx farmacològic:
antidepressius com a opció preferent
en cas d’utilitzar benzodiazepines, dosis més baixes
possibles i retirar progressivament en un temps breu
Ttx combinat millor que ttx farmacològic sol
No hi ha evidència de beneficis a mig/llarg termini
del ttx combinat sobre la TCC sola
TCC mostra eficàcia en pacients resistents al ttx
farmacològic (Heldt, 2006)
Considerar disponibilitat ttx i preferències pacient
HELDT ET AL. (2006) BEHAV RES THERAPY, 44, 657-65
N = 71 pacients amb TP, amb mitjana de 3 anys de
ttx farmacològic, persistint símptomes residuals
S’afegeix TCC, 12 setmanes
Resultats:
78% dels pacients reducció de símptomes > 50%
81% lliures d’atacs de pànic
64% remissió total
Reducció significativa de ttx antidepressiu i
benzodiazepines entre el PRE i el seguiment
Conclusió:
TCC també com a estratègia de 2ª elecció en pacients
que no remeten amb ttx farmacològic
Limitació: no grup control!
MODEL EXPLICATIU DEL PÀNIC
Activació
fisiològica
Percepció
d’amenaça
Crisi
d’ansietat
EE interns
o externs
Biaixos
cognitius
Conductes
d’evitació
Conductes
de seguretat
Disminució
ansietat
Vulnerabilitat
bio/psicològica
+
Estrés psicològic
Activació fisiològica
Ansietat anticipatòria
Atacs de pànic
MODEL EXPLICATIU DEL PÀNIC
CONDUCTA
COGNICIÓ
EMOCIÓ
Conductes d’evitació:
- situacions externes
- canvis interns
Conductes de seguretat
Cognicions catastròfiques
Percepció d’amenaça
Por a la por
TIPUS D’ATACS DE PÀNIC
Crisis
INESPERADES
Crisis
determinades
situacionalment
Crisis
predisposades
situacionalment
TRASTORN de PÀNIC
FÒBIES ESPECÍFIQUES
FÒBIA SOCIAL
TOC
TEPT
AVALUACIÓ DEL TP: BATERIA DE CHAMBLESS
Qüestionari de COGNICIONS AGORAFÒBIQUES
Mai ho penso Sempre ho penso
1 5
• Vomitaré
• Em desmaiaré
• Podria tenir un tumor cerebral
• Tindré un atac de cor
• Moriré per asfíxia
• Em comportaré com un boig
• Em quedaré cec
• Perdré el control
• Faré mal algú
• Em quedaré apoplègic
• Em tornaré boig
• Em posaré a cridar
• Parlaré de forma estranya
• Em paralitzaré per la por
Cognicions
catastròfiques
de tipus social
Cognicions
catastròfiques
de tipus físic
COGNICIONS EN EL TP
Cognicions
catastròfiques
de tipus mental
AVALUACIÓ DEL TP: BATERIA DE CHAMBLESS
Qüestionari de SENSACIONS CORPORALS
Gens procupat Extremadament espantat
1 5
• Palpitacions
• Pressió o dolor al pit
• Cames i braços endormiscats
• Formigueig als dits
• Sensació de manca d’aire
• Mareig o vertigen
• Visió borrosa o ennuvolada
• Nàusees
• Sensacions a l’estómac
• Nus a l’estómac
• Dificultats per empassar
• Cames dèbils
• Sudoració
• Coll sec
• Sentir-me desorientat o confós
• Sentir-me desconnectat del cos
AVALUACIÓ DEL TP: BATERIA DE CHAMBLESS
Inventari de MOBILITAT per a l’AGORAFÒBIA
Mai ho evito Sempre ho evito
1 5
Sol/a VS Acompanyat/da
• Teatres
• Supermercats / Grans magatzems
• Aules
• Restaurants
• Ascensors
• Auditoris o estadis
• Garatges
• Llocs elevats
• Llocs tancats
• Llocs oberts o exteriors
• Viatjar en:
- autobús
- tren / metro
- avió / barco
• Conduir:
- en general
- per autopista
• Fer cua
• Creuar ponts
• Caminar pel carrer
• Allunyar-se de casa
AVALUACIÓ DEL TP: AUTORREGISTRE PÀNIC
DESENCADENANTSENSACIONS
CORPORALS
PENSAMENTS
NEGATIUS
GRAU CREENÇA
(0-100)CONDUCTA
TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL
Teràpia Cognitiva per al Pànic
Salkovskis i Clark (1991)
12 sessions individuals
setmanals
1h / sessió
+ 3 sessions individuals
mensuals
Tractament de Control del Pànic
Barlow i Craske (1989)
12-15 sessions individuals
setmanals
1h / sessió
+ 3 sessions individuals
mensuals
TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL
Teràpia Cognitiva per al Pànic
Salkovskis i Clark (1991)
Psicoeducació
Reestructuració cognitiva
Experiments conductuals
Tractament de Control del Pànic
Barlow i Craske (1989)
Psicoeducació
Exposició interoceptiva
Reestructuració cognitiva
Entrenament en relaxació
COMPONENTS DE LA TCC:
Psicoeducació
Reestructuració cognitiva
Exposició interoceptiva
Exposició en viu
Respiració controlada
Prevenció de recaigudes
COMPONENTS DE LA TCC:
Psicoeducació
l’ansietat i els atacs de pànic
model explicatiu del pacient
autoobservació atacs de pànic (desencadenants i
conseqüències)
presentació del model cognitiu del pànic (paper
central de la interpretació dels símptomes)
justificació del tractament
ús de materials d’autoajuda
COMPONENTS DE LA TCC:
Reestructuració cognitiva
diàleg socràtic - discusió cognitiva
identificar els pensaments negatius (ansiògens)
buscar evidència a favor/en contra de les creences del
pacient
anàlisi de probabilitats
explicacions alternatives (reatribució)
desdramatització
utilització d’experiments conductuals
COMPONENTS DE LA TCC:
Reestructuració cognitiva
Exemple 1:
“Anava amb cotxe, de copilot. Sento un nus a l’estómac,
que puja cap amunt, se m’accelera la respiració i el
cor, i em puja alguna cosa al cap com si m’anés a
passar alguna cosa.
Penso que em donarà alguna cosa, moltes ganes que
se’m passi i ganes de baixar del cotxe”
COMPONENTS DE LA TCC:
Reestructuració cognitiva
Exemple 1:
“Anava amb cotxe, de copilot. Sento un nus a l’estómac,
que puja cap amunt, se m’accelera la respiració i el
cor, i em puja alguna cosa al cap com si m’anés a
passar alguna cosa.
Penso que em donarà alguna cosa, moltes ganes que
se’m passi i ganes de baixar del cotxe”
CAL CONCRETAR-HO!
COMPONENTS DE LA TCC:
Exposició interoceptiva
Consisteix en l’exposició a determinades sensacions
físiques temudes a través de determinats exercicis
específics
Seqüència habitual:
exposició interoceptiva temps breu – autoobservació
sensacions físiques i cognicions – reestructuració
cognitiva – respiració controlada (si cal)
Exposició repetida i progressiva
Atenció focalitzada en els símptomes, de forma objectiva
COMPONENTS DE LA TCC:
Exposició interoceptiva
Per a la por a un atac de cor…
Per a la por a desmaiar-se…
Per a la por a ofegar-se…
Per a la por a tornar-se boig…
COMPONENTS DE LA TCC:
Respiració controlada
eficàcia dubtosa… però molt útil per a alguns pacients
(augmenta la percepció de control)
respirar lentament, 8-12 respiracions/minut
respiració diafragmàtica
variant: aturar respiració 1-2 minuts
COMPONENTS DE LA TCC:
Exposició in vivo
tractament d’elecció per a l’agorafòbia
consisteix en l’exposició a situacions externes temudes
l’eficàcia es basa en els principis d’habituació
(psicofisiologia), extinció (conducta) i canvi
d’expectatives (cognitiu)
psicoeducació: fer veure la relació entre les conductes
d’evitació i les crisis d’ansietat
treball motivacional
COMPONENTS DE LA TCC:
Exposició in vivo
exposició gradual (jerarquia de situacions), preferiblement
exposició perllongada (mínim 40 minuts)
atenció a la finalització de l’exposició
exposició continuada (3-4 dies/setmana)
retirada progressiva de conductes de seguretat
exposicions “augmentades”
- exposició en viu + exposició interoceptiva
- exposició a situacions especials (sauna, augment de la ingesta de
cafeïna,…)
COMPONENTS DE LA TCC:
Exposició in vivo
possibles “ajudes” (respiració controlada, distracció
cognitiva, medicació, autoinstruccions…): programar la
seva retirada!
exposició amb terapeuta o coterapeuta (com a pas previ
a l’autoexposició)
possibilitat d’exposició en imaginació prèvia
possibilitat d’escapar-se temporalment de la situació
COMPONENTS DE LA TCC:
Exposició in vivo
Jerarquia d’exposició
10. Ascensors
8. Cine/teatre
- amb algú de poca confiança, hora punta, fila del mig
- amb parella, hora punta, fila del mig
- amb parella, hora punta, última fila
- amb parella, poca gent, última fila
6. Trens
3. Llocs petits tancats
COMPONENTS DE LA TCC:
Exposició in vivo
Màxima Final
ANSIETAT (0-10)SITUACIÓ
d'EXPOSICIÓ
TEMPS
d'EXPOSICIÓ
CONDUCTES
de SEGURETATVALORACIÓ
ORDRE EN LA TCC:
Assimilació del model cognitiu-conductual del TP
(psicoeducació)
Detecció de cognicions distorsionades i generació de
pensaments alternatius (reestructuració cognitiva)
Reducció de la freqüència i intensitat de les crisis
d’ansietat (exposició interoceptiva)
Augment de la percepció del control de l’ansietat
(tècniques maneig ansietat)
Exposició a les situacions temudes (exposició en viu)
LES REGLES D’OR:
1. Recorda que les sensacions no són res més que una exageració de
reaccions corporals normals
2. No són perjudicials ni perilloses, només desagradables
3. Observa què li està passant al teu cos ara, sense anticipar
4. Intenta trobar pensaments alternatius menys catastròfics, més
positius
5. Ja has passat altres vegades situacions com aquesta i les has
superades
6. Si esperes una estona, l’ansietat baixarà
7. Com altres vegades, pots disminuir la crisi si controles els pensaments
i la respiració
8. La millor manera de progressar és afrontant la por, no evitant-la
9. Pensa en el progrés que has fet fins ara
10. Pensa en com et sentiràs de satisfet/a quan ho aconsegueixis
BIBLIOGRAFIA
Bados, A (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para
la agorafobia. En Pérez, M, Fernández ,JR, Fernández, C i Amigo,
I (coord.) Guía de tratamientos psicológicos eficaces I. (pp.247-
270). Madrid: Pirámide
Botella, C (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para
el trastorno de pánico. En Pérez, M, Fernández ,JR, Fernández, C
i Amigo, I (coord.) Guía de tratamientos psicológicos eficaces I.
(pp.287-310). Madrid: Pirámide
Botella, C i Ballester, R (1997). Trastorno de pánico: Evaluación y
tratamiento. Barcelona: Martínez-Roca
Farré, JM i Fullana MA (coord.) (2005). Recomendaciones
terapéuticas en Terapia Cognitivo-Conductual. Barcelona: Ars
Medica
Furukawa, TA, Watanabe, N i Churchill, R (2006). Psychotherapy
plus antidepressant for panic disorder with or without
agoraphobia. British Journal of Psychiatry, 188, 305-312.
BIBLIOGRAFIA
Heldt, E. et al. (2006). One-year follow-up of pharmacotherapy-
resistant patients with panic disorder treated with cognitive-
behavior therapy: Outcome and predictors of remission.
Behaviour Research and Therapy, 44, 657-665.
Kenardy, J, Robinson, S i Dob, R. (2005). Cognitive Behaviour
Therapy for panic disorder: Long-term follow-up. Cognitive
Behaviour Therapy, 34 (2), 75-78.
Kircanski, K, Craske, MG, Epstein, AM i Wittchen, H (2009).
Subtypes of panic attacks: A critical review of the empirical
literature. Depression and Anxiety, 26, 878-887.
Landon, TM i Barlow, DH (2004). Cognitive-Behavioral treatment
for panic disorder: Current status. Journal of Psychiatric Practice,
10 (4), 211-226
Mitte, K. (2005). A meta-analysis of the efficacy of psycho- and
pharmacotherapy in panic disorder with and without
agoraphobia. Journal of Affective Disorders, 88, 27-45.