trastorno afectividad
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TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
QUÉ ENTENDEMOS POR ESTADO DE ÁNIMO....
Estado de ánimo:
Emoción generalizada y persistente que influyeen la percepción del mundo Son ejemplosen la percepción del mundo. Son ejemplosfrecuentes de estado de ánimo la depresión,alegría, cólera y ansiedad.
“ Cualquier estado emocional prologado queinfluye en la personalidad y en elinfluye en la personalidad y en elfuncionamiento vital de la persona”.
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TIPOS DE ESTADO DE ÁNIMODisfórico. Estado de ánimo desagradable, tal comotristeza, ansiedad o irritabilidad.
Elevado. Sentimiento exagerado de bienestar,euforia o alegría. Una persona con estado de ánimog pelevado puede decir que se siente «arriba», «enéxtasis», «en la cima del mundo» o «por lasnubes».
Eutímico. Estado de ánimo dentro de la gama«normal», que implica la ausencia de ánimodeprimido o elevado.
Expansivo Ausencia de control sobre la expresiónExpansivo. Ausencia de control sobre la expresiónde los propios sentimientos, a menudo con sobrevaloración del significado o importancia propios.
Irritable. Fácilmente enojado y susceptible a lacólera.
TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD
Qué es eso de la afectividad....La afectividad constituye el conjunto de todos los aspectosemocionales de la vida, el conjunto de sentimientos delindividuo, y por tanto, de sensaciones subjetivas que dirigen laconducta hacia determinados fines.
Bien pudiera entenderse, la afectividad, como el modo en que elhombre vive y se siente afectado por los sucesos vitales, es decircomo "vivencia".
El afecto consiste en la expresión externa de las propiasemociones y se puede describir como embotado(restringido) , abatido, inadecuado o lábil (cambiarápidamente)
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TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD
Estado afectivo, una reacción subjetiva al ambiente,acompañada de cambios orgánicos (fisiológicos yendocrinos) de origen innato, influida por la experiencia y
Y qué entendemos por emoción....
) g , p p yque tiene la función adaptativa. Se refieren a estadosinternos como el deseo o la necesidad que dirige alorganismo. Las categorías básicas de las emociones son:miedo, sorpresa, aversión, ira, tristeza y alegría.
TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD
CUANTITATIVOS:
Por exceso hablamos de la HIPERTIMIA oexaltación de la afectividad (placentera,displacentera o mixta).
Si se produce una disminución del potencialafectivo hablamos de HIPOTÍMIAafectivo hablamos de HIPOTÍMIA.
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TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD CUALITATIVOS
Acedia: en la que predomina la anestesia de los sentimientos y el vacío vital.
Inadecuación afectiva: existe un afecto cualitativa y cuantitativamente inadecuado frente a determinadas situaciones. Desajuste emocional a la situación, se produce en personas ansiosas Desajuste emocional a la situación, se produce en personas ansiosas y depresivas. Cuando es muy acentuado se denomina incongruencia afectiva propia del paciente esquizofrénico que refiere un suceso penoso como la muerte de un ser querido riéndose o inversamente una noticia alegre llorando
Incontinencia emocional: supone una ausencia de control afectivo con gran expresividad para pequeñas variaciones del estado de ánimo.
Labilidad afectiva: son variaciones bruscas e intensas del estado afectivo, que dan lugar a emociones variantes de corta duración no adecuadas a la situación.
TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD
CUALITATIVOS
Ambivalencia afectiva: cuando coexisten dos impulsos opuestos hacia el mismo objeto y al mismo tiempo (odio/amor).j y p ( )
Disforia: estado de ánimo caracterizado por la presencia de malestar e inquietud, irritabilidad y hostilidad que en su máximo grado puede conducir a situaciones de agresividad y violencia. Se observa en las manías y en la esquizofrenia, sobre todo en la paranoide.
Frialdad afectiva: consiste en la falta de capacidad de respuesta afectiva y de modulación emocional. Genera un estado de i ibilid d f ti l l tí l h ll l insensibilidad afectiva en el que los estímulos no hacen mella en el individuo, permaneciendo este impasible. Es característico de las personalidades psicopáticas y como síntoma residual esquizofrénico.
Anhedonia: perdida de la capacidad de experimentar la sensación de placer en los actos que normalmente lo producen.
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TRASTORNOS DEL HUMOR, AFECTIVOS O DEL ÁNIMO
TRASTORNOS BIPOLARES
T. BIPOLAR CICLOTIMIA
TRASTORNOS DEPRESIVOS
DISTIMIA
MIXTO
MANIACO
DEPRESIVO
NO ESPECIFICADO MAYOR
NO ESPECIFICADO
ETIOLOGÍA
FACTORES BIOLÓGICOS:1 GENÉTICOS1.- GENÉTICOS:
-Antecedentes familiares de patología afectiva.
- Sujetos con personalidad predispuesta: vulnerables de base,perfeccionistas en exceso y muy pulcros, autoexigentes,hiperresponsables y dependientes.
2.- SOMÁTICOS:
- Bioquímicos: Neurotransmisores como la SEROTONINA,DOPAMINA Y NORADRENALINA. La disminución de su eficaciao de sus níveles provoca sintomatología afectiva. Base deltratamiento psicofarmacológico.
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ETIOLOGÍA
FACTORES PSICOSOCIALES:
i i- Factores dependientes de la personalidad.
- Acontecimientos vitales desencadenantes.
- Estrés psicofísico.
- Falta de recursos de apoyo social.
Frustración crónica agotamiento: pérdida de- Frustración crónica, agotamiento: pérdida de valores, marginalidad, fracaso laboral, inmigración.
EPIDEMIOLOGÍA
※ Los trastornos del estado de ánimo son los más prevalentes e incapacitantes:1.- Hasta un 15% de la población padece en algún momento de su vida un trastornodepresivo.depresivo.
2.- Alrededor de un 3% distimia.
3.- Un 1% trastornos bipolares o ciclotímicos.
※ La incidencia de los T. Depresivos es mucho mayor que la de los T. Bipolares oCiclotimia.
※ La patología depresiva se da en una proporción doble en la mujer que en elhombre.
※ Los T. Bipolares es prácticamente semejante la incidencia hombre –mujer.※ os . po es es p c c e e se ej e c de c o b e uje .
※ Depresión predomina en la 4ª y 5ª década de la vida.
※ La edad media del T. Bipolar es la treintena.
※ La Depresión interviene en 2/3 de los suicidios cometidos por ancianos cuyatasa es la más alta de cualquier grupo de edad.
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FORMAS CLÍNICAS...
SINTOMATOLOGÍA
DEPRESIÓN
ALTERACIONES EMOCIONALES:
yTristeza patológica de duración e intensidad desproporcionada al motivo.aparición de alteraciones somáticas.
y Ansiedad.
yAnhedonia: sufrimiento y aislamiento socialyAnhedonia: sufrimiento y aislamiento social.
yDisforia o irritabilidad desproporcionada: tensiones familiares.
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DEPRESIÓN
ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO:
y PENSAMIENTO INHIBIDO O ENLENTECIDO.
yIDEAS DE PESIMISMO, RUINA Y CULPABILIDAD.
yBAJA AUTOESTIMA O INFRAVALORACIÓN PERSONALPERSONAL.
yIDEAS DE SUICIDIO, CASOS MÁS GRAVES.
DEPRESIÓN
ALTERACIONES DE CONDUCTA:
yTendencia a la clinofilia.
yEnlentecimiento e inhibición psicomotriz.
yLabilidad emocional con tendencia al llanto.
yAi l mi ntyAislamiento
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DEPRESIÓN
ALTERACIONES SOMÁTICAS:
y Cansancio generalizado.
yPérdida de apetito con adelgazamiento o al contrario.
ySignos de mala regulación vegetativa:Taquicardía, sudoración, estreñimiento, sequedad de boca, alteraciones digestivas.
yCefalea.
yAlteraciones sexuales.
yInsomnio y despertar precoz.
yAlteraciones del ritmo sueño – vigilia.
DISTIMIA
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DISTIMIA
• PRESENTAN PERÍODOS DE TIEMPO EN LOS QUE REFIEREN SENTIRSE BIEN.
• SIN EMBARGO LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO SE SIENTEN CANSADOS Y DEPRIMIDOS.
• TODO REPRESENTA UN ESFUERZO.
• INCAPACES DE DISFRUTAR CON NADA.
• RUMIACIÓN EXCESIVA.
•QUEJA CONTINUA.J
• ALTERACIONES DEL SUEÑO Y BAJA AUTOESTIMA.
• EN GENERAL AFRONTAN LAS EXIGENCIAS DE LA VIDA DIARIA
MANÍA:MANÍAAlteración del humor básico por exceso
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MANÍA:
Alteración del humor básico por exceso
ALTERACIONES EMOCIONALES:
-Alegría patológica: inmotivada,intensa y desadaptada.
-Euforía, exaltación y expansividad.
-Labilidad afectiva.
-Irritabilidad.
MANÍA:
Alteración del humor básico por exceso
ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO
- Pensamiento rápido con fuga deideas.
-Ideas megalomaniácas que puedenser delirantesser delirantes.
-Dificultad de concentración.
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MANÍA:
Alteración del humor básico por exceso
ALTERACIONES DE LA CONDUCTA
- Verborrea.
-Hiperactividad que puede llegar aagitación psicomotriz.
Di i ió d l id d d-Disminución de la capacidad deautocrítica y de la prudencia.
-Desinhibición y promiscuidad sexual.
MANÍA:
Alteración del humor básico por exceso
ALTERACIONES SOMÁTICAS
- Sueño alterado con disminución de lanecesidad de dormir.- Importante resistencia ala fatiga.- Aumento de apetito.-Aumento de peso.Alteración del ritmo menstrual-Alteración del ritmo menstrual.
EN LA MAYORIA DE LOS CASOS SE REQUIERE LA HOSPITALIZACIÓN
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OTRAS FORMAS CLÍNICAS: SINTOMATOLOGÍA
HIPOMANÍA:-Manía suave, leve. Límites difusos.
-Menos incapacitante y en general, no requiere ingreso hospitalario.
-No aparece sintomatología psicótica.
¿Dónde está la frontera entre hipomanía y la
alegría?
Aunque a veces puede resultar complejo situar dicha frontera, existen algunas características diferenciales obvias:
La alegría suele tener una justificación clara, dura poco tiempo y tiende a decrecer con el paso de los días.
Todo lo contrario que la hipomanía: ésta puede aparecer sin desencadenante alguno, su duración puede alcanzar g , pvarias semanas y suele agravarse con el paso del tiempo. Además, hay síntomas de la hipomanía que no serían propios de la alegría:la irritabilidad, la aceleración del habla, el insomnio, etc.
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- Aumento de autoestima.
Exageración de las propias capacidades
SÍNTOMAS DE LA HIPOMANÍA
(no es necesario que se den todos)
- Exageración de las propias capacidades .
-Embarcarse en demasiadas cosas al tiempo.
- Aumento de sociabilidad.
- Aumento de locuacidad.
- Gastar más de lo habitual.
- Dormir menos de lo habitual.
- Optimismo exagerado.p g
- Falta de autocrítica.
- Hablar en voz alta sin tolerar interrupciones.
- Aumento del interés en el sexo.
- Cambios bruscos de humor.
- Aumento de la emotividad
OTRAS FORMAS CLÍNICAS: SINTOMATOLOGÍA
CICLOTIMIA:Previamente considerada dentro de los trastornos de
la personalidad.
Se caracteriza por una inestabilidad persistente del estado de ánimo con periodos de depresión y de euforia leves, ninguno de los cuales satisface los criterios diagnósticos de trastorno bipolar o trastorno depresivo recurrente.
Tiene un curso crónico y no se relaciona con acontecimientos vitales.
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TRASTORNO BIPOLAR
TRASTORNO BIPOLAR
TRASTORNO BIPOLAR Y LA CREATIVIDADTRASTORNO BIPOLAR Y LA CREATIVIDADLa noche estrellada pintada por Vincent vanGogh en 1889 en el hospital para personasmentalmente perturbadas en St. Rémy deProvenza.
Se cree que Van Gogh padecía de trastornoSe cree que Van Gogh padecía de trastornobipolar, y que en esta pintura se captura unaetapa asociada con la manía.
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TRASTORNO BIPOLAR
El Trastorno Bipolar, también llamado TrastornoAfectivo Bipolar (TAB) o psicosis maníaco-depresiva, esf p ( ) p p ,un trastorno del estado del ánimo, que cuenta conperíodos de depresión repetitivos (fases depresivas) quese alternan con temporadas de gran euforia (fasesmaníacas).
• cuando están “deprimidas”, ven todo igual (ningún problema, por más simpleque sea, tiene solución), pierden el interés en la vida, llegando a pensar en lamuerte y en el suicidio para dejar de sufrir.
•cuando están contentos, se llenan de “euforia” y ven todo de color rosa, sesienten capaces de hacer cualquier cosa, y llegan al extremo de no dormir porconsiderar que es una actividad innecesaria dentro de su nueva faceta de"inacabable movilidad". En algunos casos la euforia es tal que pueden llegar acometer acciones que en un estado de conciencia normal no harían, comoconsumir drogas o gastar dinero hasta la ruina económica propia y familiar.
TRASTORNO BIPOLAR
Aparece alrededor de los 20 años, pero también puede aparecer antes odespués. A veces empieza a manifestarse después de un parto.
Los períodos en los cuales el afectado suele estar deprimido o eufóricosuelen ser variables y están relacionados a cambios meteorológicos y deestación, o a circunstancias de la vida (acontecimientos vitales). Entre cadafase, el afectado está en un estado normal.
Se dice que de cada 1000 personas, 10 ó 15 padecen el trastorno bipolar,y si uno de los padres la padece, la posibilidad de que los hijos la padezcanaumenta hasta en un 15%. pero la heredabilidad general de este trastornoes de un 80%.
El di ó i d b li d i d édi i iEl diagnóstico debe ser realizado por un equipo de médicos psiquiatrascon experiencia, ya que hay otros trastornos que poseen síntomasparecidos. Estos síntomas, además, pueden ser generados por el consumode algunas sustancias (drogas).
La característica principal es que es “cíclica” (bipolar), es decir etapasnormales seguidas de períodos, episodios o etapas maniacas o depresivas,por separado o alternándose.
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TRASTORNO BIPOLAR
El origen del trastorno parece ser orgánico. No seconocen todos los orígenes biológicos específicos delconocen todos los orígenes biológicos específicos deltrastorno, aunque se cree que el mal aprovechamiento delos neurotransmisores cerebrales, serotonina y dopamina,estarían relacionados.
El consumo de marihuana u otras drogas similaresaumentan radicalmente la posibilidad de que se manifiesteun trastorno de este tipo.
Al realizar una exploración a través de una IRM (Imagende Resonancia Magnética) no se ven alteraciones, pero síaparecen al realizar una prueba llamada TEP (Tomografíapor emisión de positrones).
TRASTORNO BIPOLAR
RIESGO DE SUICIDIO....
Las personas que padecen de trastorno bipolar tienenuna posibilidad incrementada tres veces de cometersuicidio que la de aquellos que padecen de depresionesmayores (12% a 30%) Aunque muchas de las personas quesufren del trastorno realmente nunca logran cometer elsuicidio, el promedio anual de suicidio en hombres ymujeres diagnosticadas con la enfermedad es de 10 hasta20 veces mayor que en la población general.
Individuos que padecen del trastorno tienden a tenertendencias suicidas, especialmente durante las estadosmixtos de hipomanía y depresión agresiva.
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TRASTORNO BIPOLAR
HeredabilidadEl desorden corre en la familia Más de 2/3 de las personas queEl desorden corre en la familia. Más de 2/3 de las personas que
padecen la enfermedad, tienen un pariente cercano que tiene eldesorden, o que tiene depresión mayor unipolar, indicando así quela enfermedad tiene un componente genético.
Estudios que buscan la base genética del trastorno bipolarindican la susceptibilidad de múltiples genes. Los científicoscontinúan sus investigaciones para descubrir este gen, usandoavanzados análisis y métodos genéticos, y grandes estudios sobrefamiliares que padecen de la enfermedadfamiliares que padecen de la enfermedad.
Los investigadores tienen la esperanza de encontrar el gensusceptible que padece del trastorno, y las proteínas del cerebroen las que incuban, lo que haría posible una gran mejora en lostratamientos y en la prevención de la enfermedad.
TRASTORNO BIPOLAR
TRASTORNO BIPOLAR Y LA CREATIVIDADEl trastorno bipolar se encuentra en una cantidadEl trastorno bipolar se encuentra en una cantidad
desproporcionada de personas con talento creativo, tales comoartistas, músicos, escritores, poetas y científicos, y algunosacreditan a su condición de bipolar el tener tal creatividad.
Muchas famosas figuras históricas que tiene el don de lacreatividad, comúnmente se cree que han sido afectadas porel trastorno bipolar, y fueron “diagnosticadas” póstumamentebasándose en cartas, escritos, hechos contemporáneos o ent t i lotros materiales.
Mientras que el desorden comúnmente incrementa la energíacreativa, el síntoma de depresión, prontamente hace que lapersona se ponga rabiosa y frustrada. Es un ciclo que muchaspersonas famosas han tenido que vivir con él durante toda suvida.
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TRASTORNO BIPOLAR
TRASTORNO BIPOLAR Y LA CREATIVIDADLa fase hipomaniaca de la enfermedad permite una mayorLa fase hipomaniaca de la enfermedad permite una mayor
concentración en las actividades, y la fase maniaca permitetrabajar las 24 horas sin detenerse, con una necesidad mínimade sueño.
Otra teoría es que la manía produce una aceleración en elpensamiento lo que permite una mayor y más rápida generaciónde ideas, y también produce una larga asociación de ideas einformación sin una relación aparente. La incrementada energía
it t bié l d d iópermite también un mayor volumen de producción.
Abrham Lincoln, Linda Hamilton, Hermam Hesse, EdvuardMunch, Vicent Van Goh, Vivian Leigh, Robbie Wiliams, VirginiaWolf, Sidney O’connors, Marilyn Monroe...
TRASTORNO BIPOLAR
COMO SE TRATA EL TRASTONO BIPOLAR?BIPOLAR?
Las Etapas de Tratamiento
La fase aguda del tratamiento: El tratamiento está dirigido en terminar el presente episodio maníaco, hipomaníaco, depresivo, o mixto.
El tratamiento preventivo: El medicamento es El tratamiento preventivo: El medicamento es continuado alargoplazo para evitar futuros episodios.
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TRASTORNO BIPOLAR
COMO SE TRATA EL TRASTONO BIPOLAR?BIPOLAR?
Los Componentes del Tratamiento
El medicamento: Prescritos para casi todos los pacientes durante fases agudas y preventivas.
La educación: Cruciales en la ayuda a los pacientes y familias para aprender como manejar mejor el disturbio bipolar y prevenir sus complicaciones.
La psicoterapia: De gran ayuda para muchos pacientes y familias en el resolver de problemas y en el enfrentarse con la tensión; no debería ser utilizado a solas, sino más bien debería estar combinado con medicamento (excepto en situaciones especiales tal como el embarazo).
PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS:
1. PACIENTES MANIACOS.
2. PACIENTES DEPRESIVOS
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PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS:
PACIENTES MANIACOS
OBJETIVOS A CORTO PLAZO1. Disminuir la agitación y la hiperactividad.
2. Evitar las lesiones físicas y las consecuencias de la desinhibición sexual.
3. Mantener el ajuste del funcionamiento biológico: sueño, nutrición, descanso, ghidratación, eliminación....
PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS:
PACIENTES MANIACOS
OBJETIVOS A LARGO PLAZO:Ed l f l1. Educar al paciente y a su familia para una mejorcomprensión de su enfermedad, para una precozdetección de las recaídas, prevenir el riesgo de suicidio,para un mejor cumplimiento del tratamiento.
2. Evitar las recaídas informando al enfermo y a la familiade: la evolución de la enfermedad, de las medidas deprevención, de los efectos secundarios del tratamiento
d l d d d l lí ódy de la necesidad de controles clínicos periódicos.
3. Realizar una monitorización de los tratamientos.
4. Establecer una estrecha y comprensiva relaciónterapeútica.
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PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS:
PACIENTES MANIACOS
PAUTAS DE ACTUACIÓN:1 C i b l ió l i t1. Conseguir una buena relación con el paciente.
2. Utilizar un estilo de relación relajado, firme y respetuoso.
3. Disminuir en lo posible los estímulos amnientales.
4. Procurar un espacio estructurado y seguro.
5. Aislar al paciente si es preciso.
6. Limitar las actividades de grupo y sociales.
7. Asegurar la toma de medicación.
8. Evitar actividades competitivas.
9. Facilitar el tiempo de reposo., especialmente por la noche.
10. Asegurar la ingestión de líquidos y nutrientes
PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS:
PACIENTES MANIACOS
ÓPAUTAS DE ACTUACIÓN:
11. Facilitar el apoyo emocional.
12. Explicar la necesidad de tratamiento.
13. Promover y facilitar un buen cumplimiento del tratamiento.
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PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS:
PACIENTES DEPRESIVOS
OBJETIVOS A CORTO PLAZO:1) E l l d1) Evitar autolesiones o el suicidio.
2) Facilitar una adecuada higiene personal y mejorar la autoimágen.
3) Establecer y mantener un buen funcionamiento biológico.
4) Fomentar la expresión verbal y no verbal de los sentimientos.
5) Canalizar la posible hostilidad de forma segura e idónea.
6) Orientar al paciente hacía la realidad.p
7) Combatir los pensamientos negativos, el pesimismo, etc...
8) Recuperar e incrementar la autoestima.
9) Cumplir y administrar correctamente el tratamiento.
PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS:
PACIENTES DEPRESIVOS
OBJETIVOS A LARGO PLAZO:1) D R EL B R R EL D EL L PÉRD D 1) AYUDAR A ELABORAR EL DUELO O LA PÉRDIDA SI
EXISTEN.
2) FACILITAR LA SOLUCIÓN DE LA CONFLICTIVIDAD INTERNA.
3) AUMENTAR EL GRADO DE AUTOESTIMA.
4) FACILITAR EL RESTABLECIMIENTO DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES Y FAMILIARES.
5) ESTIMULAR LA ELABORACIÓN DE PLANES FUTUROS.
6) FACILITAR Y ORIENTAR EL APOYO EMOCIONAL.
7) MONITORIZAR LOS TTOS Y LOS CONTROLES HEMÁTICOS.
8) MEJORAR LA COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD.
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PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS:
PACIENTES DEPRESIVOS
PAUTAS DE ACTUACIÓN:
Establecer un espacio seguro y tranquilo, evitaremos elriesgo de suicidio y la facilitaremos la recuperación depaciente.
Asegurar la ingestión de líquidos y otros nutrientes: losmás adecuados posibles a la anorexia, masticaciónperezosa y la eliminación.
Registro de ingestiones y eliminacionesRegistro de ingestiones y eliminaciones.
Facilitar un sueño reparador nocturno.
Limitar la ingestión de cafeína y xantinas.
Evitar tiempos sin estructurar y excesivo descansodiurno (clinofilia).
PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS:
PACIENTES DEPRESIVOS
PAUTAS DE ACTUACIÓN:
Fomentar la comunicación con el paciente allí donde seaposible: en la ayuda a la higiene, vestir, en lospaseos...
Utilizar un tono de voz bajo y un discurso poco denso.
Utilizar los silencios en consonancia con la bradipsiquiadel paciente.
Evitarse los mensajes complejos o indirectos, y lacomunicación enrevesada.
Gratificar el progreso de los paciente fomentando suautoestima.
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PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS:
PACIENTES DEPRESIVOS
PAUTAS DE ACTUACIÓN:
Facilitar su incorporación a las actividades grupales y ala terapia ocupacional.
Ayudar al paciente a elaborar la pérdida si la hubiera,estableciendo un duelo correcto.
Facilitar la expresión de los sentimientos y lacomprensión de lo frecuente y universal de la situacióndepresivadepresiva.
Facilitar el cumplimiento terapéutico.
Vincular la mejoría a la toma de tratamiento, alesfuerzo personal y a la prevención de recaídas.