trastorno bipolar 0

TRASTORNO BIPOLAR • GENERALIDADES

• EPISODIOS MIXTOS • CICLADOS RAPIDOS • TRATAMIENTOS

NUEVO PARADIGMA DEL

TRATAMIENTO EN PSIQUIATRÍA

“la Esquizofrenia no es ya el centro

de la Psquiatría, ese puesto

pertenece a la enfermedad Bipolar‖

Guy M. Goodwin Universidad de Oxford-RU.

• CONCEPTO HISTORICO

• DEPRESION y MANIA

• EPIDEMIOLOGIA

• UNIPOLAR y BIPOLAR

• CONTINUUM y ESPECTRO

• NEUROBIOLOGIA y MODELOS BIOLOGICOS

• TRATAMIENTOS

I Parte GENERALIDADES

• ESTADOS MIXTOS • ESTADOS DE CICLACION RAPIDA • TRATAMIENTO DIFERENCIAL • SOBRE la IRRITABILIDAD y el TEMPERAMENTO

II Parte ESPECIFICACIONES

EVOLUCION HISTORICA

Manía y melancolía en el mismo paciente Areteo Capadocia, 150 aC

Locura circular y locura a doble forma Falret y Baillarger, 1854

Manía y melancolía en la misma enfermedad Griessinger, 1867

Ciclotimia en grupo de enfermedades circulares Kahlbaum, 1882

Locura maníaco depresiva Kraepelin, 1913

Subtipos Bipolares y Unipolares Kleist, 1953 Leonhard, 1957

Mp y Bp diferentes en curso y genética Angst y Perris, 1960

“Switch process” con antidepresivos Schou, 1960

Bipolar II Dunner y col, 1970

Depresiones “bipolar like” Mendels, 1976

Psicosis no esquizofrénicas Pope y Lipinski, 1978

Manía secundaria Krauthammer, 1978

Espectro bipolar Akiskal, 1980

Bipolar I, Bipolar II, Cilcotimia, Ciclado rápido DSM IV

Bipolar 1/2 “Esquizobipolar”

Bipolar I Manía y episodios depresivos

Bipolar I 1/2 Hipomanías no destructivas y depresión

Bipolar II Hipomanía y depresión

Bipolar II 1/2 Depresión con temperamento Ciclotímico

Bipolar III Depresiones con hipomanía inducida

Bipolar III 1/2 Hipomania por abuso de sustancias

Bipolar IV Depresión en temperamento hipertímico

ESPECTRO BIPOLAR

MANIA

• Hipertimia placentera (ánimo elevado), expansivo o irritable

• Autoestima exagerada o grandiosidad

• Disminución necesidad de dormir

• Taquilalia, verborragia

• Taquipsiquia y fuga de ideas

• Distraibilidad

• Compras exageradas, desinhibición sexual

HIPOMANIA

• Similar a la manía pero de menor intensidad

• NO requiere hospitalización

• NO alcanza a provocar deterioro social o laboral importante

• Los síntomas deben durar al menos 4 días

(DSM IV)

• Menos de 4 días (soft criteria Angst)

DEPRESION

• Hipertimia displacentera

• Anhedonia e hipobulia

• Disminución o aumento de peso

• Insomnio o hipersomnia

• Agitación o enlentecimiento psicomotor

• Fatiga

• Sentimientos de ruina, inutilidad o culpa

• Pensamientos recurrentes de muerte

MANIA

DEPRESION

EUTIMIA

El ecuador no es una línea angosta es toda una franja

“La normalidad (eutimia) no es una línea,

es toda una franja” Vazquez H, 1981

EPIDEMIOLOGIA

PREVALENCIA :

BIPOLAR I: 0.8 - 1.6 %

BIPOLAR II: 0.5 - 5.5%

EDAD DE INICIO:

EDAD PROMEDIO: 21a

EXISTE LA FORMA INFANTIL

EDAD DE INICIO DE BP

Coyell et al. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60:914-920

GENERO:

BIPOLAR I: HOMBRES = MUJERES

BIPOLAR II: MUJERES > HOMBRES

GENETICA:

25% CON UN PROGENITOR ENFERMO

65% CON AMBOS PROGENITORES

CROMOSOMAS 21 Y 18

MAYOR QUE EN DU

EPIDEMIOLOGIA

ERRORES DIAGNOSTICOS

• Tiempo para correcto dx: 9 –11 años

• Profesionales consultados antes de dx: 3,3- 5

• 70% tuvo uno o dos dx incorrectos anteriores • 60% depresión

• 27- 50% esquizofrenia,

• 26% ansiedad,

• 17 % Trast personalidad cluster B,

• 14% abuso de alcohol

– SOLO 1/3 TIENE DX INICIAL CORRECTO

Abuso de sustancias 33 - 70%

Trastornos de ansiedad 12 - 37%

Trastornos obsesivos compulsivos 13 - 25%

Déficit atencional hiperactivo 24%

Patología no psiquiátrica 3 - 13%

COMORBILIDAD

ECA (Epidimiologic Catchment Area Study)

FACTORES PREDICTIVOS de BP

1. Inicio más temprano

2. Inicio puerperal

3. Episodios más frecuentes

4. Mayor impulsividad

5. Clínica de episodios mixtos

6. Historia familiar de BP I

7. Más abuso de sustancias

8. Viraje o empeoramiento con antidepresivos

EPISODIOS MANIACOS INDUCIDOS

Bowsen & Gonzalez. Rev of Psychiatry. Vol 20 No 5; 1001:81-98

PRONOSTICO

PEOR PRONOSTICO •Primer episodio depresivo o mixto

•Ultimo episodio mixto

•Mayor proximidad del último episodio

•Mayor número de episodios previos

•Ciclado rápido

•Estacionalidad

•Abuso de sustancias

•Tasa mortalidad: población general por 2 o por 3

•Tasa suicidios: 10% - 15%

•Mayor riesgo de enf. cardiovascular y cancer

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO

•Enfermedad orgánica

•Síntomas psicóticos

•Antecedentes familiares positivos

•Mayor número de acontecimientos vitales negativos

•Personalidad anormal

•Escaso apoyo social

•Disfunción laboral

COMPLICACIONES

•Suicidio

•Ciclado rápido

•Abuso de sustancias

•Ruptura conyugal

•Conflictos familiares

•Pérdidas económicas

•Deterioro laboral

•Deterioro de la red social

ENFERMEDAD BIPOLAR

Psicosis Maniaco-depresiva?

DEPRESION

UMBRAL PARA DEPRESION

UMBRAL PARA MANIA

MANIA

seve

rid

ad

Manning JS, et al. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;

Depresion

BIPOLARIDAD: Fases Mixta Mania

Ciclcion rápida

Depresion

Mania

Depresion

Frank et al, 2000

CURSO CLINICO

TIEMPO PARA LOGRAR LA REMISION

Kupfer et al. Acta Neuropsych., Sept.2002

PRIMER EPISODIO MANIACO RECUPERACION Y RECURRENCIA

A 24 MESES

Tohen, Zarate, Hennen, et al, 2002

PREDICTORES DE RECURRENCIA

Tohen M et al. Presented at APA Meeting 2004, NYC

Hazard ratio

¿LOS PACIENTES SE MANTIENEN ALGUNA VEZ EN EL ECUADOR ?

El trastorno bipolar se caracteriza por ser una

enfermedad con un curso maligno en el cual las

recurrencias frecuentes estan acompañadas de

síntomas significativos entre los episodios.

El modelo conceptual que surge de los estudios

sobre síntomas subclínicos del trastorno bipolar

sugiere que la mayoría de los pacientes están

sintomáticos todo el tiempo, y los episodios

afectivos mayores serían solamente el pico más

pronunciado de la sintomatología Consensos actuales

Solomon et al, J Clin Psychiatry, 1995

Enfermedad fásica

SINTOMAS SUBCLINICOS

A- Comorbilidad con Trastorno del eje I o II

B- Síntomas Prodrómicos del próximo epis.

C- Síntomas Residuales del último episodio

D- Efectos colaterales de la medicación

MANIA

Respuesta

Remisión

Eje I

Eje I?

Eje II?

Nivel de hipertimia crónica

Eje I

Eje I?

Eje II?

Nivel de distimia crónica

DEPRESIÓN

López Mato, 03

SINTOMAS SUBCLINICOS

A

SINTOMAS SUBCLINICOS B

SINTOMAS PRODROMICOS

• Prodrómicos depresivos más frecuentes son el ánimo deprimido, la pérdida de energía y la dificultad en la concentración

• Prodrómicos hipo/maníacos más frecuentes son el incremento de la actividad, el ánimo elevado y la falta de sueño

Altman et al. Psych research, 1992

SINTOMAS SUBCLINICOS C SINTOMAS RESIDUALES

• Síntomas residuales maníacos alcanzan al 70% de pac.

• Síntomas residuales depresivos al 60% Keitner

• Presencia de deterioro socioeconómico Dion

• Deterioro psicosocial Coryell

• Deterioro clínico en profilaxis por años con Litio Maj, Tohen,

• Alteraciones cognitivas constituyen el síntoma residual reportado más habitual Fava

SINTOMAS SUBCLINICOS D

EFECTOS COLATERALES de la MEDICACIÓN

• Hipo/Mania por ATD

• Apatía por SSRI

• Depresión por Antipsicoticos

• Enlentecimiento motor por Antipsicoticos

• Enlentecimiento cognitivo por Antirrecurr.

Lopez Mato, 04

SINTOMAS CLINICOS

Mania

Hypomania

Depression

Normal Mood

Variation

The Bipolar Illnesses

Normal

Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness; 1990.

Cyclothymic Personality

Cyclothymic Disorder

Bipolar II Disorder

Unipolar Mania

Bipolar I Disorder

Severe Depression

BIPOLAR Y UNIPOLAR

Angst, Mameros. J Affect Disorders 2001; 67:3-19

Bipolar 1/2 “Esquizobipolar”

Bipolar I Manía y episodios depresivos

Bipolar I 1/2 Hipomanías no destructivas y depresión

Bipolar II Hipomanía y depresión

Bipolar II 1/2 Depresión con temperamento Ciclotímico

Bipolar III Depresiones con hipomanía inducida

Bipolar III 1/2 Hipomania por abuso de sustancias

Bipolar IV Depresión en temperamento hipertímico

ESPECTRO BIPOLAR

A. Por lo menos un episodio depresivo mayor. B. Sin episodios hipo/maníacos espontáneos. C. Cualquiera de los siguientes más dos ítems del criterio D o los dos juntos más un ítem del criterio D: 1. Historia familiar de primer grado de trastorno bipolar 2. Inducción de hipo/manía por antidepresivos D. Si no hay ningún ítem del criterio C, seis o nueve ítems de: 1. Personalidad hipertímica 2. Episodios depresivos recurrentes (mayores a 3) 3. Episodios depresivos breves (menos de 3 meses) 4. Síntomas depresivos atípicos 5. Síntomas depresivos psicóticos 6. Inicio depresivo temprano (menor a 25 años) 7. Depresión post parto 8. Agotamiento de respuesta antidepresiva 9. Falta de respuesta a 3 o más pruebas con ATD.

ESPECTRO DE LA RECURRENCIA

Ghaemi, 2002

¿ENFERMEDADES DIFERENTES O "CONTINUUM“? Kraepelin, Angst, y Akiskal: Equivalencia

Perris, Winokur, Leonhard: Diferencia Joffe: formas depresivas (DU, DB) iguales y la mania como otra entidad Kraepelin: mas importante la recurrencia que la forma de presentación

Lopez Mato, 04

VENTAJAS DE ESPECTROS: - Reconoce la importancia del temperamento. - Temperamento irritable lleva a episodios mixtos.# - Temperamento distímico lleva a episodios depresivos. # - Temperamentos ciclotímico e hipertímico llevan a TB. - Reconoce síntomas tempranos para la prevención. - Reconoce síntomas maníacos subumbrales

# Epinam

DESVENTAJAS DEL ESPECTRO: - Excesiva expansión del diagnóstico de bipolaridad. - Disminución del real significado de trastorno afectivo. - Delimitación de bordes indefinidos entre los síntomas y el sindrome. - Favorece la medicación de situaciones no patológicas. (¿personalidad exhuberante?)

Lopez Mato, 04

Marshall y Magoun, 1998: “Discoveries in the Human Brain”

NEUROBIOLOGIA

dejemos descansar en la paz que no pudo tener al pobre Phineas

HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS NEUROIMAGENES

• Hipofunción frontal e hipocámpica en estudios de PET

• Hipo o hiperactividad de la amígdala y cerebelosa

• Pérdida del balance de la conectividad entre las regiones del cerebro.

NEUROIMAGENES

PET

A

CASO w A

NEUROIMAGENES PET Fase Maniaca

W C S T

BASAL

GALENO ROXANA Inst. NEUROCIENCIAS MENDOZA ARGENTINA

NEUROIMAGENES CORTEZA ORBITOFRONTAL

EN DEPRESION (mantenida en mania)

Bremner et al, Biol Psychiatry 2002; 51:273-279

NEUROIMAGENES PERDIDA DE SUSTANCIA GRIS

Drevets WC, et al. Nature. 1997; 306:824-827

NEUROIMAGENES VOLUMENES HIPOCAMPO y AMIGDALA

Blumberg et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1201-1208

SANOS y BIPOLARES

HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS

• Alteración ritmo de la temperatura corporal

• Alteración de capacidad para suprimir secreción de melatonina por exposición a luz brillante

• Distribución anormal del período REM: disminución de la latencia REM y aumentoREM

• Inestabilidad no-REM: terrores y despertares nocturnos, enuresis, caminar dormido, sindrome de piernas inquietas y otros

Lopez Mato, 04


• Disbalance de la neurotransmisión:

– ACh/NA (alteraciones de sueño y MOPEG)

– DA (relacionado con estimulantes)

– 5-HT (regulación de ciclos endógenos)

– glutamato (regulación de neurocognición)

• Disbalance de neuropéptidos:

– CRH (stress y depresión),

– NP-Y (stress, ansiedad, ingesta de HC)

– sustancia P (dolor y depresión)

minutos a horas

horas a días

semanas

AÑOS

Tamayo 1998. J Bras Psiquiatria



• Alteración actividad proteina G supresora Gi

• Alteración PKA (AMPc)

• Alteración MARKS (PKC)

• Alteración via del inositol

• Alteración calciomodulinas

• Alteración GSK beta

• Alteración transcripación AP1

Lopez Mato, 04

• Disminución de glia en regiones prefrontales, cingular anterior y amígdala.

• Disminución neuronal de NMDA en corteza frontal.

• Disminución de proteína fibrilar ácida en prefrontal

• Disminución de la reelina

•Disminución de la glutamato decarboxilasa.

• Graves alteraciones inmunes


Lopez Mato, 04

MODELOS NEUROFISIOLOGICOS

• Modelo de Sensibilización Conductual por estrés y

por cocaína Post RM, 1995

• Modelo de Kindling o encendido Goddard 1969

• Modelo de Sensibilización Conductual Extrema Antelman y Gershon, 2000

CON EL TIEMPO A MENOS ESTIMULO, MAYOR RESPUESTA EN INTENSIDAD Y DURACION SIN INTERCRISIS:

POSTERIOR INDEPENDENCIA DE ESTIMULO CON HIPO o HIPERRESPUESTA

Antes de comenzar con el tratamiento:

1. Diagnóstico de bipolar

2. Diagnóstico de episodio actual

3. Gravedad, psicosis y riesgo suicida

4. Incluir en marco evolutivo

5. Garantizar cumplimiento tratamiento

6. Diagnóstico comorbilidades

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

• Con tratamiento adecuado,

- 15% se recuperan totalmente

- 50-60% parcialmente

- 30% se cronifican y deterioran socialmente.

•Pacientes con recaída recibiendo monoterapia con litio,

la terapia combinada puede ofrecer mejor alternativa Peselow et al., 1994

• Intratables: tractotomía del subcaudado efectiva en 50% - 60%, responden mejor a la medicación

presentan episodios menos severos

Poynton 1987 Lovett 1987 ; Bridges 1994.

• Estabilizadores del ánimo: tratamiento de elección.

Lamotrigina para más recurrencias depresivas

Litio mejor para los bipolares I y II "alegres"

Valproato para los bipolares I y II "inestables”

+ Carbamacepina para agitación disfórica e irritable

+ Gabapentin para ansiedad

• Antidepresivos, lo estrictamente necesario y con menor

propensión a viraje (ISRS o bupropion)

• Antipsicóticos atípicos para resistentes, inestables e incapacitantes

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

• Litio

• Acido Valproico

• Lamotrigina

• Carbamacepina

• Oxcarbamacepina

• AA en fases y en mantenimiento

• ATD?

17

The Quality of Evidence

A

D

D

A

D

D

E

E

A

D

E

E

E

A+

A+

A

F

F

D

A

A

A+

A

A

A

E

Lithium

Divalproex

Carbamazepine

Lamotrigine

Gabapentin

Topiramate

Aripiprazole

Haloperidol

Olanzapine

Risperidone

Quetiapine

Ziprasidone

Omega-3

A+

A–

B–

A+

E

E

E

E

E

E

E

E

D

AgentMood Stabilizer

Prophylaxis

Acute

Mania/Mixed

Acute Bipolar

Depression

Sachs GS. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 8):35-40.

A+ is reserved for those instances when fewer than 40 studies have been reported and more than one double-blind placebo-

controlled study supports the same finding. A– indicates positive outcomes on some but not all relevant measures.

A = Double-blind placebo-controlled trials with adequate samples; B = Double-blind comparator studies with adequate

samples; C = Open trials with adequate samples D = Uncontrolled observation or controlled study with ambiguous result;

E = No published evidence; F = Available evidence negative

• Antagonistas de canales de calcio (verapamilo) como coadyuvante o en embarazo

• Topiramato insuficente pero anorexígeno

• Levatiracetam prometedor en coterapia

• Pramipexol bueno en depresion BP

• T4 para desanclaje, BP mixtos o de rápida cicación

• Tripicolinato de cromo?

CASI SIEMPRE ES NECESARIA LA POLITERAPIA.

TRATAMIENTO

USO DE ANTIDEPRESIVOS EN DEPRESION BIPOLAR

GS Sachs, STEP BD, 4th Intl Congress for Bipolar disorder, Pittsburgh, June 2001

USO DE ANTIDEPRESIVOS EN DEPRESION BIPOLAR

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ACORTAN PERIODOS INTERCRISIS

Wehr TA, et al. Am J Psychhiatry.1988;145(2):179-184

ANTIDEPRESIVOS AUMENTAN CRISIS

N=16. Naturalistic study. Ghaemi SN, et al. J Clin Psychiatry. 2000;.

10

8

6

4

2

0 0

10

20

30

40

50

60

70

60%

45%

3.9

9.8

Antes de Antidepresivos

Despues de Antidepresivos

Episodios / año

% Tiempo enf.

% Tiempo enf. Episodios por año

USO DE DIFERENTES ANTIDEPRESIVOS

EN DEPRESION BIPOLAR

Peet M. Br J Psychiatry. 1994; 164:549-550

ANTIDEPRESIVOS EN DEPRESIÓN BIPOLAR

- Litio en más de 8 meq/l es igual de eficaz que paroxetina o imipramina. Nemeroff

- Mayor viraje (18% a 10 sem)(35% al año) Post

- Menor período intercrítico Goodwin

- Deprivación de sueño es el tto de mejor respuesta

en DB que DU Goodwin y Jamison

NO

ANTIDEPRESIVOS EN DEPRESIÓN BIPOLAR

- En 155 metaanlisis no diferencia de posibilidad de

viraje entre todos los ATD. Rosenquist - Si dado de entrada, mantener ATD ya que no objetiva mas manías inducidas. No suspenderlo da menor recaída y mejor pronóstico. Altschuler - Usar antidepresivos con precaución y el menor tiempo posible. Hsu - 30% mejoran, 30%empeoran, 30% no modifica.

Lopez Mato

SI

ACIDO VALPROICO + ISRS PREVENCION EPISODIOS DEPRESIVOS EN 12 MESES

Gyulai et al, 2005

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO - Después de remisión,los pacientes siguen en riesgo

de recaída durante, al menos seis meses

- Mantener el mismo fármaco que ha resuelto el episodio agudo más reciente, ya sea depresivo o maníaco. - También puede considerarse la TEC en el mantenimiento para pacientes que respondieron a ella en la fase aguda

APA. Guias de tratamiento 2004.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC) - Eficacia comprobada en ambas fases.

- Considerar indicación en: - episodios mixtos, - fases maníacas graves en embarazo, - depresión grave o resistente a tto., - episodios con caract. catatónicas.

TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES

• Incrementar la adherencia a la medicación.

• Enseñar a reconocer los síntomas prodrómicos.

• Retrasar las recaídas.

• Disminuir las hospitalizaciones.

• Mejorar el funcionamiento familiar, social y laboral.

• Aumentar la calidad de vida.

PSICOEDUCACION

CENTRADO EN LA FAMILIA

TRATAMIENTO EN EMBARAZO

- Riesgo de malformación fetal, recomendar medidas anticonceptivas - Carbamacepina, Oxcarbacepina y Topiramato incrementan el metabolismo de anticonceptivos orales. - Si decide suspender la medicación, la retirada debe ser lenta (varias semanas), pues la probabilidad de recurrencia aumenta al hacerlo de forma brusca.

TRATAMIENTO EN EMBARAZO Primer trimestre

Litio - Mayor riesgo de enf.de Ebstein 1-2/000 - 10 y 20 veces superior a la población general - Debe evitarse y sustituirse por antipsicóticos de potencia elevada (Haloperidol) pues no han demostrado efecto teratogénico y tienen menos efectos anticolinérgicos, antihistamínicos e hipotensores, o antipsicóticos atípicos.

TRATAMIENTO EN EMBARAZO

Carbamacepina y Acido valproico

- Asociados con defectos del tubo neural - Incidencia entre 1- 5%

Acido valproico -Malformaciones de extremidades - Trastornos cardíacos.

Monitorización prenatal

Litio, Acido Valproico, o Carbamacepina

- Determinar la α-fetoproteina sérica antes de

la semana 20 de gestación, para descartar defectos del tubo neural. - Si valor alto: amniocentesis y ecografía dirigida. - Ecografía de alta resolución entre la semana 16 y 18 para descartar posibles alteraciones cardiacas en el feto.

TRATAMIENTO EN EMBARAZO Durante el parto

- Disminuir la dosis de Litio

- Aumentar la hidratación (los cambios bruscos de líquidos que se producen en este periodo, aumentan los niveles plasmáticos de Litio)

TRATAMIENTO EN EMBARAZO Postparto y lactancia materna - Recaída post parto: 50% - Psicosis puerperal - No estudios específicos sobre Litio y Acido valproico en eficacia profilacticas - Todos los medicamentos recomendados se excretan por leche materna,

En las enfermedades de la mente...

es un arte de no poca importancia

administrar la medicacion en forma

correcta, pero es un arte de mucha

mayor importancia y de mas dificil

conocimiento saber cuando suspenderla

o directamente cuando evitarlas.

Philippe Pinel.

Un tratado sobre la insania.

Los pacientes viven el cielo o el infierno... o ambos

¿TRASTORNO BIPOLAR O

PSICOSIS MANÍACO-DEPRESIVA?

“... El termino bipolar es mejor porque se convierte en lo sustancial y la posibilidad de psicosis solo lo adjetiva...” Garcia Boneto

“.... El término “bipolar” es obscuro y minimiza la enfermedad que se supone que representa (...) ya que deja de lado la importancia de los episodios mixtos, cuadros frecuentes y clínicamente muy relevantes...” Jamison

EPISODIOS MIXTOS

¿Cómo se explica, desde un modelo

en el que la manía y la depresión

son estados que se alejan de la normalidad

en direcciones opuestas,

la posibilidad de coexistencia?

Kotin, 1972

DICHO DE OTRO MODO: ¿Cómo se hace para estar en dos

lugares a la vez?

El trastorno bipolar no consiste en la

alternancia de dos condiciones antagónicas,

sino de un continuo -de menor a mayor

gravedad- entre la depresión y la manía.

En este modelo encuentra su lugar el

trastorno bipolar mixto

Court, 1972

- manía depresiva o ansiosa, - manía inhibida, - manía con pensamiento empobrecido, - estupor maníaco, - depresión agitada - depresión con fuga de ideas. Kraepelin (1905)

La más común es la manía depresiva

¿etapas de transición entre cuadros?

FORMAS CLASICAS de EPISODIOS MIXTOS

Dos cuadros característicos:

1- Hipomanía disfórica:

Hipomanía con al menos dos síntomas depresivos coexistentes McElroy 1992

Estado afectivo intermedio entre la manía del TBP y la depresión unipolar Akiskal, 1996

2- Depresión agitada (mixta):

Depresión con dos de tres síntomas hipomaníacos: agitación motora o psíquica o aceleración del pensamiento Koukopoulos 1999

FORMAS ACTUALES de EPISODIOS MIXTOS

MANIA DISFORICA

• Corresponde a la Manía Depresiva de Kraepelin: - inhibición (depresión) en esfera del ánimo, - excitación en pensamiento y actividad.

• Neuro Quimicamente

- hiperactividad eje hipotálamo hipófiso adrenal (DST positiva y CRH alta): depresión

- MHPG alto: manía

Clothier, 1992 Mc. Elroy, 1992

MANIA DISFORICA Problemas diagnósticos

todo es cuestion del cristal con que se mire

• Definiciones

1. Categorial: Manía + Depresión Mayor

2. Dimensional: Manía + 2 o más sínt.depresivos

3. Psicométrica: Manía + HAM-D** score >10

4. Rasgo : Mania y Temperamento

depresivo Lopez Mato, 2003

En unipolares puede haber varios síntomas de

hipomanía:

• Distractibilidad

• Ideas aceleradas

• Agitación

• Actividades riesgosas

Podría ser un marcador de Estado Depresivo Mixto (Depresión Mayor + 3 síntomas de hipomanía)

Akiskal HS. Further validation as a bipolar depressive mixed state. J Affect Dis. 2005

DEPRESION HOSTIL O IRRITABLE

...en realidad siempre se está más cerca de un polo que del otro.

40% de los cuadros afectivos son mixtos Goodwin, 1990

Peor pronóstico: más graves Himmelhoch, 1976 Mayor riesgo de cronicidad Keller, 1986

Elevada probabilidad de suicidio

EPISODIOS MIXTOS

CONCEPTOS ACTUALES

EPISODIOS MIXTOS

COMPORTAMIENTO SUICIDA

Goldberg JF et al. Am J Psychiatry. 1990;155:1753-1755

EPISODIOS MIXTOS

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Borderline:

Reactividad a entorno

Menos alteración de apetito y sueño

Esquizofrenia:

Menor recuperación

Mas delirios de influencia.

Mas aplanamiento afectivo sin disforia

EPISODIOS MIXTOS

TRATAMIENTO

• Estabilizadores del afecto como Valproato o Carbamazepina, sólos o asociados a Litio

• Evitar antidepresivos Consensos

• Buenos resultados con Clonidina con rápida y completa remisión sin desarrollo de síntomas depresivos Zubenko 1984

• Resultados con Litio son más pobres en los cuadros mixtos Murphy, 1974 Himmelhoch, 1986

Keller, 1986 Secunda, 1987 Post, 1988 Prien, 1988 Cohen, 1988

• Carbamazepina demostró ser útil Post. 1987

• Valproato solo o asociado es excelente Calabrese, 1992

EPISODIOS MIXTOS

TRATAMIENTO

CICLADOS RAPIDOS

CICLACION RAPIDA

Elevada frecuencia de cambios patológicos del estado de ánimo + resistencia al Litio

Dunner DL, Fieve RR. 1974

Resistencia a Litio: 72% - 82% Calabrese et al., 1993;

Dunner & Fieve, 1974

HUMOR

NORMAL

DEPRESION

12 meses

Ciclaje Rápido

- 15% a 20% de bipolares

- Similar en el bipolar I y bipolar II

- Principalmente mujeres (70%-90%)

- Aparición más temprana

- A veces sin períodos de eutimia

- Puede haber fases de días u horas

(ciclaje ultrarápido y ultra-ultrarápido)

Dunner & Fieve, 1974 ;Goodwin & Jamison, 1990; Calabrese JR, 2004

Angst, 1990

CICLADORES RAPIDOS

CARACTERISTICAS

- Inicio más frecuente depresivo

- No parece haber un patrón familiar en su

presentación Coryell et al., 1992

- Favorece su aparición:

hipotiroidismo, menopausia,

epilepsias lóbulo temporal, retraso m., consumo de sustancias toxicas y ATD

CICLADORES RAPIDOS CARACTERISTICAS

CICLADORES RAPIDOS COMORBILIDAD

• Trastornos de ansiedad

• Abuso de sustancias

• Trastorno de personalidad limítrofe

• Hipotiroidismo

• Mayor riesgo suicida

Fawcett, 1990 ; Calabrese 1996

CICLADORES RAPIDOS BIOLOGIA

El test TRH-TSH en depresión endógena. Implicancias diagnósticas y terapéuticas

• N: 34 El test TRH/TSH con hiperrespuesta es predictor de switching y de rápida ciclación

López-Mato A; 1996

• N: 1000 La eficacia de los ATD es similar en bipolares que en unipolares. Los ATD pueden producir switching y el test TRH/TSH es predictor de riesgo de switching

Moller HJ; Flores-Amargos D. Berlín, 2001.

CICLADORES RAPIDOS NORMATIVAS TERAPEUTICAS

(APA)

Acido Valproico de elección

con o sin litio

Lamotrigina como alternativa

En muchos casos combinar con un AA

CICLADORES RAPIDOS TRATAMIENTO

ACIDO VALPROICO

Mayor respuesta que el Litio tanto en el

manejo agudo como en el profiláctico de

los episodios maníacos en todos los

bipolares

Sobre todo mixtos o cicladores rápidos

TOP DOWN de Calabrese

• Haloperidol decanoato Lowe, 1985 • Verapamilo Wehr & Goodwin, 1979

• Deprivación de sueño Roy-Byrne, 1984

• Clorgilina (IMAO-A) + Litio Potter, 1982

• L-tiroxina si función tiroidea disminuida Stancer & Persad, 1982; Whybrow, 1990; Berstein, 1992

• Cromo?

CICLADORES RAPIDOS TRATAMIENTO

ACIDO VALPROICO Y OTRAS CONSIDERACIONES

TRATAMIENTO

1882 sintetizado por Burton en Estados Unidos.

Se usó principalmente como solvente orgánico.

1963 Meunier, en Francia, lo usó como vehículo de otras drogas antiepilépticas, pero observó que éstas sólo eran efectivas en compañía de su "vehículo".

La investigación se centró en esta droga y su uso como antiepiléptico.

1966 Lambert, en Francia, primer reporte del uso en Trastorno Bipolar

Se autorizó en Francia en 1967, en Holanda y Alemania en 1968, en el Reino Unido en 1973 y en los Estados Unidos en 1978.

- Absorción rápida vía oral a nivel gastrointestinal.

- Pico máximo de concentración plasmática: 2 hs. - Excreción: glucoronización y oxidación hepática - Unión a proteínas: 90% - Eliminación renal: 5% - Monitoreos en sangre de forma periódica (rango terapéutico: 50-125 μg/ ml). - Vigilancia sistemática de la función hepática y

pruebas hematológicas cada seis meses.

ACIDO VALPROICO FARMACOCINETICA

- Aumenta []: Carbamazepina, Fenobarbital,

Primidona, Lamotrigina - Disminuye[]: Fenitoína - Aumenta efectos de: Fenobarbital, Diazepam, Etosuximida, Fenotiazinas - Favorece la aparición de crisis convulsivas asociado con antidepresivos imipramínicos - Potencia efecto Aspirina y otros antiagregantes plaquetarios: riesgo de hemorragias

- Inhibe el metabolismo de la Lamotrigina

ACIDO VALPROICO INTERACCIONES

- Generales: Somnolencia, náuseas y vómitos, temblor, alteraciones cognitivas, anorexia, pesadillas, cefalea, cefalea y vértigo.

- Dermatol.: Rush cutáneo, alopecia, despigmentación.

- Hematol.: Linfopenia, trombocitopenia, alt coagulación.

- Digestivos: Pancreatitis, hepatoxicidad.

- Varios: Lupus eritematoso, hiperamonemia, hiperglicemia, hiperglicosuria.

ACIDO VALPROICO EFECTOS SECUNDARIOS

PREDICCIÓN DE RESPUESTA AL ACIDO VALPROICO

Respuesta más favorable en:

- cicladores rápidos

- manía disfórica o mixta

- edad de aparición tardía

- historia de enfermedad breve

- manía asociada a enfermedad médica

- adolescentes con retardo mental

- manía asociada con trastorno de la personalidad

- conducta impulsiva

- trastorno afectivo y abuso de drogas.

ACIDO VALPROICO E INTOLERANCIA

Interrupción del tratamiento por intolerancia :

11% Litio

6% Acido valproico 3% Placebo

ACIDO VALPROICO EN MANÍA AGUDA

- 56% de eficacia en reducción síntomas maníacos.

- Recuperación entre 3 y 14 días de alcanzado la concentración plasmática mas de 50 ugr/ml.

- Dosis oral de carga de 20 mg/kg/día da respuesta antimaníaca antes de 5 días.

- Potenciado con asociación de Litio, Carbamazepina o AA.

- Ciclotimia y Bipolar II responden a dosis menores

- Controlar valproemia

ACIDO VALPROICO EN TRATAMIENTO PROFILÁCTICO

- No hay evidencia consistente de rol antidepresivo pero impide switch por ATD - El efecto estabilizador del ánimo puede aumentarse asociando Litio, Carbamazepina, antipsicóticos, antidepresivos y hor. tiroideas

ACIDO VALPROICO EFECTO ANTIAPOPTOTICO

Yuan PX, et al. J Biol Chem 2001 24;276:31

bax bcl-2

ACIDO VALPROICO CRECIMIENTO DE NEURITAS

Yuan PX, et al. J Biol Chem 2001 Aug 24;276:

CONFUSIÓN DIAGNÓSTICA

Ansiedad

Hiperactividad

Síntomas depresivos

Síntomas psicóticos

Abuso de sustancias

Fobia social

Desorden Delirante

Desorden esquizoafectivo

Desorden de Personalidad

Esquizofrenia

Depresión Unipolar

ADHD

ADHD=Attention deficit hyperactivity disorder.

PERSONALIDAD

EXHUBERANTE

LA VIDA SE SUFRE

EN DEPRESION

PERO

SE ARRUINA

EN MANIA

MUCHAS GRACIAS

Dra. ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

Dr. PABLO BERETTA

ipbi - INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL

BUENOS AIRES - ARGENTINA

IRRITABILIDAD

IRRITABILIDAD

EPISODIO MANIACO

EPISODIO DEPRESIVO

EPISODIO MIXTO

ipbi, 2007

irritabilidad en bipolares mixtos

Indicar estabilizadores y/o antipsicóticos atípicos

Antidepresivos irritabilidad en depresiones mayores

Ipbi , 2007

- La irritabilidad y ataques de rabia han sido tradicionalmente vistos como indicadores de bipolaridad

PERO - Los datos de Jain y de Ludlow indican que es improbable que estén relacionados con la bipolaridad

Roembaum J, Fava M. Anger attacks in depression. J Clin Psychiatry Monograph 2, 1999

IRRITABILIDAD

Depresión bipolar: 62 %

Depresión unipolar: 26 %

“Los ataques de rabia / irritabilidad podrían ser un predictor de bipolaridad”

Perlis RH, Fava M, Nierenberg A, Sachs G. The prevalence and clinical correlates of anger attacks during depressive episodes in bipolar

disorder. J Affect Dis. April, 2004

Benazzi encontró irritabilidad presente en:

60 % de Bipolares II

vs

38 % de Unipolares

Teniendo en cuenta la correlación con la historia familiar y edad temprana de comienzo, concluye postulando la “naturaleza bipolar de la irritabilidad”

Benazzi J. Possible bipolar nature of irritability in major depressive disorders. J Clin Psychiatry. Aug, 2005

Predictores de bipolaridad. Tres grupos:

D. Unipolares sin ataques

de rabia

D. Unipolares con ataques

de rabia

Depresiones Bipolares II

Edad de comienzo + Rasgos atípicos + Historia familiar

“Las depresiones unipolares con ataques de rabia podrían estar en un lugar intermedio entre las depresiones

unipolares y los bipolares II”

Benazzi F. Major depressive disorder with anger: a bipolar spectrum disorder? Psychother Psychosom. Nov, 2003

Entre las depresiones unipolares,

la irritabilidad se asocia con rasgos bipolares:

• Edad de comienzo temprana

• Depresión atípica

• Estado depresivo mixto

• Historia familiar bipolar

Akiskal HS. Irritable-hostile depression: further validation as a bipolar depressive mixed state. J Affect Dis. 2005

¿Continuum en la enfermedad maníaco depresiva?

D. unipolares sin

irritabilidad

D. unipolares con

irritabilidad

Depresiones

bipolares

Estados

depresivos mixtos

Estados

mixtos

ANTIDEPRESIVOS ESTABILIZADORES Y/O ANTIPSICÓTICOS DE 2a GEN.

El DSM no permite ver las formas intermedias

que presenta la clínica

SIN EMBARGO

40% de Episodios Depresivos tienen irritabilidad

Y hay quienes opinan lo contrario

Mayor prevalencia de la D U que la D B

La mayoría de los Episodios Depresivos con irritabilidad tendrían que ser Unipolares.

Perlis J Clin Psy. Aug, 2005

“A veces un Episodio Depresivo Mayor –aún con irritabilidad - es sólo un Episodio Depresivo Mayor”

S. Freud

Mammen seleccionó un grupo de depresiones Bip I y II

40% con ataques de rabia.

Todos en tto con estabilizadores

Si la irritabilidad fuese de naturaleza hipomaníaca, tendría que empeorar con un antidepresivo

Tto con citalopram, 75% mejoró de los ataques de rabia

La mejoría de la depresión NO ESTUVO RELACIONADA con la mejoría en ataques de rabia

CONCLUSION: los ataques de rabia no parecen ser útiles para diferenciar la depresión unipolar de la bipolar

Mammen OK. Anger attacks in bipolar depression: predictors and response to citalopram added to mood stabilizers. J Clin Psychiatry.

May, 2004

En episodios de depresión que cursan sólo con irritabilidad, lo más probable es que sean unipolares

Pero si episodios mixtos presentan irritabilidad en 60%

En una depresión irritable se presenta la duda:

¿no será un mixto?

AD

Si signos de hipomanía (agitación, gastos, hiperactividad, hipersexualidad, conductas de riesgo, taquipsiquia) o historia familiar

ESTABILIZADORES del ANIMO Y AA

ENTONCES

Lopez Mato, 05

TEMPERAMENTOS COMO FORMAS

FRUSTAS DE TRASTORNOS AFECTIVOS

Hipertímico

(Sanguíneo)

Distímico

(Melancólico)

Irritable

(Colérico)

Ciclotímico* Flemático

Temperamentos

Teoría Humoral

Akiskal

*Kraepelin

DEPRESIVOS O DISTÍMICOS

• Baja Energía

• Negativistas y Tristes

• Rumiadores

• Indolentes

• Introvertidos

• Pasivos

• Autocríticos, Escépticos e Hipercríticos

• Sacrificados, Dedicados

• Base del temperamento irritable

Akiskal

IRRITABLES

• Tristeza dominada por períodos de irritabilidad

• Actividades normalmente placenteras se tornan insoportables

• Tensión interna e inquietud disfórica

• Insatisfechos, quejosos y disposición amarga

• Hipercríticos hacia otros

• Malhumor, mordacidad

• Entrometidos e Inoportunos

Akiskal

CICLOTIMICOS

• Hipersomnia/ Disminución de necesidad de sueño

• Introversión/ Sociabilidad desinhibida

• Taciturno/ Conversador

• Tristeza inexplicable/ Jocosidad animada

• Letargia/ Eutonía

• Embotamiento/ Agudeza sensoperceptiva

• Lerdo/ Ingenioso

• Autoestima Vacilante

• Rumiaciones pesimistas/ optimisto y despreocupación

Akiskal

HIPERTIMICOS

• Alegre y Exuberante

• Expresivo y Jocoso

• Seguro, Confiado y Jactansioso

• Infatigable, Energético

• Versátil, lleno de planes y actividades desprevenidas

• Cálidos y Extrovertidos

• Comunicativos hasta la impertinencia

• Buscadores de Estímulo

• Facilidad para el éxito y el peligro

• Base de la Ciclotimia

CONCLUSIONES EPINAM

• Temperamento distímico o ciclotímico se correlaciona con manía disfórica o depresión bipolar a forma mixta.

• Temperamento hipertímico se correlaciona con manía eufórica.

• Cuando el rasgo es congruente con el estado el resultado es manía.

• Cuando el rasgo no es congruente con el estado el resultado es un cuadro mixto

Del'Osso, Perugi , Akiskal, Mc Elroy

RASGO ADAPTATIVO y TEMPERAMENTO

• Los irritables defienden el territorio que es de los hipertímicos

Akiskal, 02

• donde trabajan los distímicos y sobreviven los ciclotímicos

López Mato, 04

MUCHAS GRACIAS Por su paciencia

(... en nombre de la hipertimia)

Dra. ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

Dr. PABLO BERETTA ipbi - INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL

BUENOS AIRES – ARGENTINA

www.aapb.org.ar

Trastorno Bipolar

¿Qué sabemos del trastorno bipolar?

Segun la OMS ocupa el sexto lugar de entre las enfermedades de morbilidad mundial (Prevalencia del 0,4 al 3%) Problema de salud pública

Hombres = mujeres

Aparece en todas las culturas y etnias

Etiologia multifactorial

Se inicia, frecuentemente en adolescentes o adultos jóvenes, tambien en la infancia. Su aparición tardia, sobretodo ciclotimia, debe sugerir causa orgánica (esclerosis múltiple)

Viene definido por la presencia, en algun momento de la enfermedad por uno o más episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos.

Provoca discapacidad y un impacto económico importante

Trastorno bipolar y género:

diferencias en el curso clínico

En las mujeres:

Mayor representación en el subtipo II y ciclación rápida

Episodios más frecuentemente depresivos y mixtos

Predominan los episodios de depresión mayor en el curso del trastorno bipolar

En los episodios depresivos, experimentan con mayor frecuencia síntomas atípicos

Menos trastornos por uso de sustancias

Trastorno bipolar y posparto

Las pacientes con trastorno bipolar (I y II) presentan un elevado riesgo de recaída durante el posparto

— Episodios depresivos/disfóricos más frecuentes

— Riesgo de psicosis: 20-30%

La presencia de trastorno afectivo durante el

embarazo se relaciona con un peor curso en el

posparto

Viguera, 2004

En los hombres:

— Los episodios de manía igualan o

superan a los episodios de

depresión mayor

El trastorno bipolar I afecta en la misma proporción a mujeres y hombres

(Rasgon, 2004)

(Benazzi, 1999; APA, 2000; Viguera, 2004)

Se le ha llamado

• Enfermedad maníaco-depresiva

• Psicosis maníaco-depresiva

• Reacción maníaco-depresiva

No es lo mismo que

• Trastorno esquizoafectivo

• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

• Trastorno límite de la personalidad

• Abuso de sustancias

Detectar, diagnosticar

• Detectar los trastornos bipolares (la ciclotimia e hiopomania) es una tarea tanto de Atención Primaria como de Psiquiatria.

• Los clínicos antes solo detectaban y trataban la psicosis maníaco depresivas (Tr.Bipolar I)

• El resto del espectro bipolar, mucho más frecuente y de clínica menos nítida no se detectaban ni trataban, se camuflaban con la comorbilidad de abuso de substancias u otro tipo de patologias.

En la consulta ambulatoria, se presentan

como ...

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, Trastorno de ansiedad,...

Ante este paciente adolescente, entre 13 y 18 años que presenta alteraciones bruscas y episódicas del sueño, del estado de ánimo, de los niveles de energía y la capacidad de tolerancia a la frustración

Estos episodios se producen sobre una situación emocional basal alterada, que se caracteriza por nerviosismo, alerta atencional exagerada, preocupaciones excesivas e hipersensibilidad emocional

(Egeland y cols., 2003)

Trastorno bipolar: CIE-10

Se caracteriza por 2 o más episodios en los cuales el humor y los

niveles de actividad del paciente están alterados

— Hipomanía o manía: humor elevado y aumento de la energía y la actividad

— Depresión: humor bajo y disminución de la energía y la actividad

Los episodios se delimitan por el paso de un episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una remisión

Trastorno bipolar: DSM-IV-R

Bipolar I: al menos un episodio maníaco con o sin episodio

depresivo

— Típicamente se presenta como manía aguda,

que requiere hospitalización o control equivalente

Bipolar II: al menos un episodio hipomaníaco más

depresiones; ausencia de manía

— Típicamente se presenta como episodios

recurrentes de depresión e hipomanía

DSM-IV-R, 1994; Montgomery y cols., 1996; Post. Clinician, 1999.

El diagnóstico diferencial con

patologia somática:

• Identificación del trastorno o tratamiento médico como potencialmente provocador de un trastorno del estado del ánimo. Las causas médicas más frecuentes provocadoras de mania son:

– Esclerosis múltiple

– Lesiones subcorticales derechas

– Lesiones corticales relacionadas con el sistema límbico

– Tratamienot con L-Dopa

– Tratamiento con corticoides

I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica.

Psiquiatria 21, 2005

¿que sabemos de su clínica?

En episodios de manía y depresión, pueden estar presentes

síntomas psicóticos

Como media, se producen 4 episodios cada 10 años

Algunos pacientes experimentan más (p. ej.,cicladores rápidos

≥4 episodios al año)

Los episodios mixtos son aquellos que presentan de forma

simultanea síntomas de episodio maníaco como de depresión

mayor, casi cada dia, al menos, durante 1 semana.

Trastorno crónico que afecta de forma importante la vida diaria y

la calidad de vida del paciente.

Montgomery y Cassano, 1996

• La duración media de un episodio maníaco es de 5-10 semanas. La de una depresión bipolar es de unas 19 semanas y la de un episodio mixto de 35 semanas.

• Menos de 1/3 de los pacientes con episodios afectivos agudos permanecen eutímicos durante 1 año.

• Un paciente habitual en la adolescencia suele empezar a padecer síntomas de la enfermedad y a sus 35 años habrá podido padecer unos 10 episodios.

Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico desde la primera visita a psiquiatría:

— Trastorno bipolar I: 7 años

— Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 años

El 57% había recibido el diagnóstico de trastorno depresivo unipolar

El 37% de los pacientes seguían estando mal diagnosticados de depresión unipolar tras haber presentado un primer episodio maníaco o hipomaníaco

Los episodios de depresión mayor aparecen 5 años antes que los de manía y son más frecuentes. Los pacientes están deprimidos el 50% de su vida, y el 11% con síntomas maníacos o hipomaníacos

(Ghaemi y cols., 1999)

• Es frecuente que la remisión de una fase se siga,

durante un corto periodo de tiempo, de sintomas

de la fase contraria y de un intervalo libre de

síntomas, aunque algunos pacientes (24%) tienen

una evolución maligna, con ciclos rápidos y

ultrarápidos

• Un 15-50% de los tr. Ciclotímicos puede

desarrollar a lo largo de su evolución un Tr.

Bipolar

• El diagnóstico de episodios maníacos presentes o pasados es relativamente facil porque son muy discapacitantes

• El diagnóstico de los episodios hipomaníacos es más dificil,

¿porqué?

• El paciente no suele tener conciencia de enfermedad, suelen ser testarudos y rechazar la farmacoterapia

• presenta un bienestar subjetivo y presenta síntomas con buen funcionamiento, no angustiosos

• Una gravedad psicopatológica moderada

• Duración frecuentemente corta

• Dificil de diferenciar de la alegria no patológica, especialmente tras una remisión de una depresión

• Tendencia a recordar los estados de sufrimiento

• Desconocimiento popular de la existencia de la misma

• Dificultad de separarla del sustrato temperamental del sujeto (hipertímico)

• Se confunden con tr. de la conducta caracterológicos

• Emmascarados por el consumo de tóxicos

• Criterios diagnósticos muy estrictos

• La comorbilidad es alta.

• Más del 50% tienen otro diagnóstico y un

14% dos o tres más.

• Es infrecuente un solo episodio maniaco, ya

que su curso habitual es cronico y

recurrente

Trastornos comórbidos

Prevalencia-vida (%)

• Trastorno de ansiedad 20-40%

• Trastorno del control de los impulsos 13-23%

• Bulimia nerviosa 12-15%

• Migraña 29%

• Trastorno obsesivo-compulsivo 18-35%

• Abuso/dependencia de sustancias 18-60%

• Abuso/dependencia de alcohol 39-61%

(Strakowski y cols., 1992; McElroy y cols., 1995; Regier y cols.,

1990;Kruger y cols., 1995)

Consecuencias del infradiagnóstico

y la ausencia de tratamiento

Suicidio: el 25-50% de los pacientes realizan

tentativas (Goodwin, 1990)

Mayor morbilidad y mortalidad física (Angst,

1998)

Inducción de manía y ciclación rápida

(antidepresivos)

Inducción de depresión (antipsicóticos

convencionales)

¿Como evolucionan?

El PRONÓSTICO está en función de una serie de

factores:

empeora en caso de existencia de ciclación rápida (4 o

más episodios en 1 año)

Inicio precoz

Patrón estacional

Comorbilidad

Antecedentes familiares psiquiátricos

Grado de recuperación tras el episodio

Factores psicosociales adversos

Diversos trastornos acaban evolucionando hacia un trastorno bipolar

— Trastorno afectivo estacional

— Trastorno depresivo breve recurrente

— Trastornos bipolares inicialmente mal diagnosticados

El trastorno bipolar tiene en ocasiones un curso maligno, de agravamiento progresivo, con pérdida de respuesta a los eutimizantes (litio, carbamazepina etc.), aparición de ciclado rápido, desaparición de los períodos de eutimia, afectación cognitiva, etc.

Factores que influyen

en el pronóstico

A mayor número de episodios, peor pronóstico (Goldberg y cols., 1995)

La necesidad de tratamientos combinados implica peor pronóstico que en los que toman sólo litio (Goldberg y cols., 1996)

El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al litio y mayor riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1987)

El inicio tardío del tratamiento con litio, tras múltiples episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz (Gelemberg y cols., 1989; Tondo y cols., 1998)

La comorbilidad con alcoholismo o abuso de sustancias empeora el pronóstico, quizás al predisponer a la manía disfórica (Brady y Sonne, 1995)

Factores que influyen

en el pronóstico (cont.)

Los estados afectivos mixtos tienen peor pronóstico

(Goldberg y Harrow, 1999)

El cumplimiento errático, la dosificación inadecuada o la falta de apoyo psicosocial suponen una peor evolución (Goldberg y Harrow, 1999)

La suspensión del tratamiento con litio aumenta el riesgo de suicidio y precipita las recidivas (Faedda y

cols., 1993; Suppes y cols., 1991)

Nuevos ensayos con litio pueden ser menos eficaces (Post y cols., 1992; Majet y cols., 1995; Tondo y cols.,1997; Coryell y cols., 1998)

Marcadores de riesgo

de bipolaridad

1. Presencia de episodios hipomaníacos

inducidos por antidepresivos

2. Inicio precoz (antes de los 25 años) en la etapa puerperal o juvenil

3. Presencia de hipersomnia y retardo psicomotor en los episodios depresivos

4. Historia familiar de trastorno bipolar

Akiskal y cols., 1995

tratamiento

Afortunadamente esta es con toda seguridad la

enfermedad psiquiátrica que cuenta con mayores

recursos para su tratamiento.

Tenemos medicamentos que frenan la euforia,

medicamentos que ayudan a superar la depresión y

además medicamentos que reducen la frecuencia

de recaídas e intensidad.

I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica.

Psiquiatria 21, 2005

Criterios de profilaxis del Tr. Bipolar (Goodwin y Jamison, 1990)

• Después del segundo episodio mayor

• Después del primer episodio si:

– Sexo varón

– Episodio maníaco

– Edad superior a los 30 años

– Episodio grave con riesgo de suicidio

– Ausencia de precipitantes externos

– Ausencia de apoyo socio-familiar

– Pacientes adolescentes con alta carga genética

Criterios para el tratamiento de

mantenimiento del Tr.bipolar II (Expert Consensus Treatment Guidelines for Bipolar Disorder, 1996)

• Después de tres episodios maníacos

• Si existen antecedentes de hipomanía por

psicofármacos

• En casos de depresiones frecuentes

• Si existen antecedentes familiares

importantes de Tr. Bipolar I

Opciones terapéuticas durante

el embarazo

Trastorno bipolar leve-moderado:

— ¿Discontinuar el tratamiento profiláctico antes del embarazo?

— ¿Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo?

Problemático en el caso del ácido valproico

— Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o durante el segundo trimestre

Trastorno bipolar grave:

— En mujeres con enfermedad altamente recurrente considerar continuar con el eutimizante durante el embarazo

• Cohen, 2004

Opciones terapéuticas durante el

embarazo (cont.)

El litio se posiciona como la alternativa más segura

para los casos que precisan eutimizantes en ausencia

de episodios mixtos

Si no hay respuesta al litio, considerar:

— Monoterapia con lamotrigina

— Lamotrigina + antipsicóticos típicos/atípicos

— Monoterapia con antipsicóticos atípicos (?)

Cohen, 2004

Eutimizantes: efectos secundarios

Valproato: pérdida de pelo, problemas gastrointestinales, sedación, temblor, ganancia de peso, teratogenicidad

Carbamazepina: sedación, incoordinacion, leucopenia, fatiga, problemas gastrointestinales, exantema, teratogenicidad

Topiramato: parestesias, pérdida de peso, dificultades cognitivas, inestabilidad, ataxia, cefaleas, miopía, cálculos renales

Lamotrigina: exantema, cefaleas, ataxia, diplopía, temblor, dispepsia e inestabilidad

Oxcarbazepina: inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas, debilidad, exantema e hiponatremia

Tsuchiyama y Fujii, 1994; Macritchie y cols., 2001; Wong y cols., 2001; Strakowski y cols., 2001; Vieta, 2003

Litio: efectos secundarios y tóxicos

Agudos:

Temblor

Poliuria

Diarrea

Náuseas

Polidipsia

Crónicos: Renales

Obesidad

Hipotiroidismo

Alteraciones cognitivas

Toxicidad neurológica

Chen y Silverstone, 1990; Nemeroff, 2000; Strakowski y cols., 2001; APA, 2002

Litio: falta de adherencia

• Problema frecuente (18-53%)

• Hay múltiples factores implicados pero el perfil de efectos secundarios es un factor clave determinante:

— Las alteraciones cognitivas y el aumento de peso son los más significativos

• Representa una limitación importante para un tratamiento eficaz

• El abandono del tratamiento con litio conduce con frecuencia a su pérdida de eficacia con el tiempo

Calabrese y Woyshville, 1995; Brady, 2000; Bowden, 1998

Litio: problemas adicionales

Necesidad de litemias periódicas

Dificultad de ajuste de la litemia

Interferencia en el embarazo

Tendencia a la pérdida de eficacia con el paso de

los años y las interrupciones del tratamiento

Ausencia de investigaciones recientes

Menor eficacia en subtipos más graves de

trastorno bipolar (ciclado rápido, manía disfórica,

prevención de fases depresivas, etc.)

Consecuencias del abandono

del tratamiento

Recaídas

Rehospitalizaciones

Pérdida de eficacia de los tratamientos

Peor evolución

Comorbilidad

Deterioro en las relaciones personales

Conflictos familiares

Problemas en el trabajo

Crisis financieras

Suicidios

Violencia/agresividad

Incremento de los costes para la sociedad

Problemas legales

Problemas judiciales

Mayor carga sanitaria

Creencias erróneas acerca

de la depresión bipolar I

El trastorno bipolar sólo requiere tratamiento durante

los episodios agudos

El tratamiento de primera elección son los antidepresivos en monoterapia

La potenciación con un eutimizante se realizará si aparecen síntomas maníacos

La combinación antidepresivo + eutimizante tiene un inicio de acción más rápido que el eutimizante solo

Grupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004

Abordaje psicosocial

• Apoyo psicoeducativo (al paciente y a su familia)

• Terapia interpersonal

• Objetivos:

– Fomentar el reconocimiento precoz de los síntomas

– Tratar y prevenir el estrés

– Prevenir las conductas de abuso de alcohol, drogas, o

ambos

– Facilitar la interaccion social

– Facilitar la reincorporación laboral

Objetivos de la intervención

Comprensión de la naturaleza de la enfermedad

Desestigmatización

Identificación de posibles factores desencadenantes

Identificación precoz de los síntomas prodrómicos de recaídas

Planificación de estrategias de afrontamiento

— Ante los síntomas prodrómicos

— Ante los episodios agudos

— Ante los síntomas subclínicos

Contribución familiar al cumplimiento terapéutico

Prevención y manejo del estrés familiar

Fomento del bienestar y de la calidad de vida

Responsabilizar al paciente

1. Autoobservación

2. Dormir cada dia 8-9 horas

3. No consumir tóxicos

4. No hacer regímenes rigurosos

5. Escuchar a las personas de confianza

6. Tomar correctamente la medicación

7. Explicar al médico todos los síntomas

8. Aficionarse a la regularidad

9. Huir del estrés

10. Aceptar la enfermedad

La familia suele consultar por alteraciones

conductuales del enfermo (salidas a horas

intempestivas, hiperactividad, contactos

desconocidos, gastos excesivos de dinero,

Imsomnio).

Ha de poder llevar al enfermo a la

consulta de psiquiatria o facilitar el

traslado hacia el hospital.

Implicarse en la adherencia al tratamiento

Identificar los síntomas de recaida

• El médico de familia conoce el enfermo y su familia. Se implica en el cumplimiento del tratamiento

• Establece una alianza con la familia e informa sobre la enfermedad, establece una alianza terapeutica implicando al enfermo y su familia en el tratamiento, ayuda a buscar factores de estrés relacionados con la descompensación de la enfermedad, fomenta patrones regulares del sueño y actividad.

• Derivará los enfermos a psiquiatria y en los casos de riesgo puede estar indicada la derivación a Urgencias.

• Todos los pacientes deben derivarse a la USM correspondiente para ser evaluados por un psiquiatra.

• En casos de descompensación, maníaca o depresiva puede estar indicada la derivación a los servicios de urgencias hospitalarias: – Riesgo de suicidio

– Agitación, violencia, imposible el

manejo domiciliario

– Síntomas psicóticos , inanición

– Falta de apoyo social adecuado

– En caso de tener que controlar la agitación: antipsicótico atípico (pejem: 20mg Olanzapina velotab)o 1 ampolla de haloperidol.

¿que significa tener un Trastorno bipolar ?

• Perder el control sobre el estado del ánimo

el cual tiende a producir oscilaciones más o

menos bruscas que van desde la euforia

patológica a la depresión, sin que estén en

relación con el mundo exterior.

• Tener una enfermedad crónica episodica y

recurrente, tratable con medicación que

tendrá que tomar toda su vida.

Algunas aclaraciones

• Su causa es siempre biológica

• Los factores psicológicos si juegan un papel muy

importante como desencadenantes del episodio.

• Existen varios desencadenantes que sí podemos

controlar: la buena cumplimentación del

medicamento, consumo de drogas y alcohol, abuso

de café, dormir menos de 7 horas, ciertos

fármacos, en las mujeres el parto

Bipolaridad

Retos farmacológicos en la práctica

clínica

Nuevo Paradigma del tratamiento en

Psiquiatría

―la Esquizofrenia no es ya el centro

de la Psquiatría, ese puesto pertenece

a la enfermedad Bipolar‖

Guy M. Goodwin Universidad de Oxford-RU.

Nuevo Paradigma del tratamiento en

Psiquiatría

―Hemos mejorado el conocimiento sobre la

patobiología del desorden, ésto se traduce en una

mejor clasificación, diagnóstico e investigaciones

más productivas, para alcanzar estrategias

terapéuticas más óptimas‖

2da Conferencia Sociedad Internacional de Desórdenes Bipolares Edimburgo, Escocia

4 de Agosto, 2006

Edad de Inicio del Desorden Bipolar

0

5

10

15

20

25

30

<5 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 >29% o

f M

em

bers

5%

12% 14%

28%

15% 16%

9%

Age (years) Lish et al, 1994 NDMA:National Depressive and Manic-Depressive Association

http://www.ndmda.org/



Trastornos Afectivos

Bipolar Depresión

Depresión Mayor

Distimia NOS Bipolar Ciclotimia NOS

Manía Mixta

Manía Depresión Episodio único Recurrente

American Psychiatric Association. DSM-IV. Washington, DC: APP;1994.

DEPR

ESIÓ

N

NOR

MAL

EUTI

MIA

MANI

A HiPO

MANÍ

A

EPISOD

IO

MIXTO

Espectro de los Trastornos del Humor

12

mes

es

DEPR

ESIO

N

HUM

OR

NOR

MAL

Ciclaje Rápido

Espectro Bipolar • Bipolar I manía y episodios depresivos

• Bipolar II hipomanía y depresión

• Bipolar II .5 depresión con temperamento Ciclotímico

• Ciclotimia

• Bipolar III depresiones repetidas con hipomanía inducida por fármacos

• Bipolar III.5 w. abuso de sustancias (con el fin de inducir hipomanía)

• Bipolar IV depresión con temperamento Hipertímico

Pródromos de un Desorden Bipolar

• Características Temperamentales – Reactividad afectiva

– Sensibilidad al rechazo

– Flexibilidad, Actividad

• Síntomas DSM-IV – Problemas de Atención

– Problemas Conductuales

– Depresión, irritabilidad

• Historia Familiar de DB (+ TDAH)

Características sugestivas del

Espectro Bipolar • Comienzo edad temprana

• Alta recurrencia (al menos 5

episodios)

• Comienzos y terminación de

episodios abruptos

• Depresión Posparto

• Marcadas estaciones

• Rasgos atípicos (hipersomnia y

comer en exceso)

• Humor hostil y lábil

• Síntomas hipomaníacos aislados

durante la depresión

• Ciclar con antidepresivos

• Refractario (por lo menos 3

antidepresivos de distintas

clases)

• Historia Familiar de Bipolaridad

• Historia familiar de trastornos

del ánimo en 3 generaciones.

Porqué se nos escapa el

diagnóstico?? • Por qué no estamos diagnosticando bien la bipolaridad?

- No estamos recibiendo las respuestas correctas

• Por qué no recibimos las respuestas correctas?

- No hacemos las preguntas correctas

- No le preguntamos a las personas correctas

• El 30-70% de los pacientes con Depresión Mayor pertenecen al Espectro Bipolar

• La duración de los episodios hipomaníacos no son tan importantes.

Hantouche 1998; Ferrier et al 1999; Jamison 2000; Bowden 2001; Baldessarini et al 2003

Extensión del problema

• Históricamente, la manía ha sido el foco tradicional del tratamiento para

el trastorno bipolar

• De todas maneras, la depresión bipolar es más común y tiene un mayor

impacto que la manía en el funcionamiento del paciente

– Hasta un 70% de los pacientes con trastorno bipolar sufren

inicialmente de un episodio depresivo

– La depresión crónica, de bajo grado es realmente la parte

REFRACTARIA del problema

– 15% de los pacientes bipolares comete suicidio; el riesgo de

suicidio es mayor que para cualquier otro trastorno médico o

psiquiátrico

Diagnóstico incorrecto del trastorno bipolar

2000 Encuesta Bipolar de la Asociación Nacional

del Depresivo y Maníaco-Depresivo (DMDA)a

(n=600)

aRenombrado como la Alianza de Apoyo al Depresivo y Bipolar. (DBSA)

Hirschfeld et al 2003

35% fueron sintomáticas >10 años antes del diagnóstico correcto

31%

No 69%

Sí

30%

>4 veces 70%

1-3 veces

Alguna vez fue diagnosticado

erróneamente? Cuántas veces?

Diagnóstico más frecuente: depresión unipolar

La Depresión es eI síntoma Dominante en el

Trastorno Bipolar

Semanas

libre

de síntomas

53%

Semanas

con

síntomas

47%

Deprimido

67%

Maníaco

13% Mánico/

hipomaníaco

20%

Judd LL, et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530537.

Pacientes con Trastorno Bipolar I.

Síntomas anímicos, más de la mitad

del tiempo durante un período de

seguimiento de 12.8 años.

En los síntomas depresivos predominaron:

• La Depresión fue 3.5-veces más

frecuente que la manía

• 90% de los pacientes experimentaron

al menos una semana de síntomas

depresivos

Prueba Neurofuncional

SPECT y PET

• Hipometabolismo

- Corteza Prefrontal

- Corteza Frontal Dorsolateral

- Orbitofrontal

- Temporal

- Amygdala

- Hipocampo

- Ganglio Basales

- Tálamo

Disminución en la actividad en la Corteza Prefrontal

con aumento o disminución de la actividad Temporal

– Más Serio

• Tristeza

• Leve paranoia

• Insomnio

• Irritabilidad

• Dolor atípico

• Furia hacia otros o hacia si mismo

• Ideas o comportamiento suicida y autodestructivo

Dificultades para manejar la fase

Depresiva de la bipolaridad

• Error en distinguir entre Depresión Bipolar vs Depresión

Unipolar

• Conceptos errado sobre la Depresión Bipolar, pues seguimos

pensando que lo importante es tratar las fases agudas sin

entender que este desorden es crónico y necesita tratamiento

continuo

• Uso indiscriminado de antidepresivos

• Un gran porcentaje ciclará y se inestabilizará.

• Mientras más joven el paciente bipolar que recibe antidepresivos

como monoterapia, peor será el curso de su enfermedad.

Diferencias clínicas Depresión Unipolar vs. Depresión Bipolar

Unipolar Bipolar • Ningún historial de manía

• Historial familiar menos

prominente

• Más típico después de los 25

años

• Tiende a ser más insidioso

• Depresiones con episodios

de manía o hipomanía

• Historial familiar más

prominente

• Comienzo más temprano,

adolescencia

• Tiende a aparecer más

repente


Unipolar Bipolar

• Duración de 6-12 meses

recurrencia en 60%

• Psicosis menos frecuente

• Intentos suicidas menos de 3%

• Uso de antidepresivos no

desencadenan manía o

hipomanía

• Duración de 3-6 meses con recurrencias de 95%

• Psicosis más frecuentes

• Intentos suicidas 25% con un 20% logro

• Pobre respuesta al antidepresivo con alto % a cambio a manía o hipomanía

Ghaemi et al Clin. Psychiatry 2002 47(2)


Unipolar Bipolar

• Insomnio

• Pérdida de peso

• Agitación

• Comorbidad con GAD

• Labilidad durante los episodios

• Más retardación psicomotora

• Comer en exceso

• Síntomas sicóticos

• Tiempos largos durmiendo

• Comorbilidad con los

trastornos de ansiedad

(excepto el GAD)

Agentes utilizados en el tratamiento de los Trastornos

Bipolares

• Antidepresivos

• Litio

• Anticonvulsivantes – Divalproato

– Carbamazepina

– Lamotrigina

– Topiramato

– Tiagabina

– Oxocarbamazepina

– Levitirazetam

– Zonisamida

• Ácido graso Omega-3

• Bloqueadores de Canales de Ca

• Antipsicóticos atípicos

– Olanzapina

– Clozapina

– Risperidona

– Quetiapina

– Ziprazidona

– Aripripazole

• TEC

• Psicoterapia

• Hormonas

– Tiroxina/estrógenos

– Tamoxifeno

*Aprobado por la FDA para el tratamiento de manía en trastorno bipolar.

Eutimia

Manía

Depresión

Medicamentos Aprobados

Línea Base

Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry. 2002;159(4Suppl):150.

Antipsicóticos Atípicos Litio

Depakote Carbamazepina

Symbyax

Lamictal Olanzapina, Litio

Cómo y cuándo usar

antidepresivos a corto plazo • Evitar antidepresivos en monoterapia

• En depresión bipolar aguda, considerar usar

lamotrigina, OFC o litio en vez de antidepresivos

• Si se usa la combinación añadir el estabilizador

primero

• Evitar antidepresivos TCA’s, MAO’s

• Para depresión bipolar severa usar

antidepresivo con el estabilizador

• Evitar usar más de un antidepresivo sobretodo

en cicladores rápidos

• Evitar usar antidepresivos en Bipolar I

• Evitar escalar rápido la dosis en antidepresivos


antidepresivos a corto plazo

Si usamos antidepresivos en Depresión Bipolar ¿Por cuánto tiempo?

• No está del todo claro por cuanto tiempo debemos usar antidepresivos en la depresión de la bipolaridad.

• De acuerdo a la Fundación Stanley y los resultados de un multicéntrico internacional, aquellos depresivos que responden bien en un período de dos meses, deben ser considerados para terapia de mantenimiento, con lo cual evitaríamos recaídas.

• Para pacientes en remisión con antidepresivos continuar el antidepresivo en mantenimiento en presencia de un estabilizador.

• Para pacientes en remisión con

antidepresivos continuar el antidepresivo

para mantenimiento en presencia de un

estabilizador


antidepresivos a largo plazo

• De presentarse la manía, añadir un

segundo estabilizador, antiepiléptico o

antipsicótico disminuyendo gradualmente

el antidepresivo


antidepresivos a largo plazo

QUE ES UN ESTABILIZADOR?

Es un mecanismo de acción?

Litio?

Anticonvulsivo?

Antipsicótico Atípico?

Es un tratamiento específico de una fase del Trastorno Bipolar?

Manía Aguda?

Depresión Bipolar?

Mantenimiento?

Nueva Nomenclatura

• Clase A ― desde Arriba Previene

episodios mánicos sin empeorar la depresión

(litio,VPA,Antipsicóticos Atípicos)

• Clase B ― desde Abajo Previene

episodios depresivos sin causar cambio a manía o la

aceleración de episodios (Lamotrigina,Litio?)

Kater TA,Calabrese JR: J.Clin.Psychiatry,2002

Eutimia

Manía

Depresión

Nueva Nomenclatura

Línea Base


Desde arriba

Desde abajo

Porqué los anticonvulsivos son Estabilizadores del

Humor?

• Realmente no lo sabemos… pero tampoco sabemos porque son anticonvulsivos!

Posibles mecanismos: _ Actúan a nivel de los canales iónicos: de todos los

iones, Na, Ca, K…

_ Los anticonvulsivos al igual que el Litio influyen sobre la Fosfoquinasa C, disminuyendo la actividad de mensajeros secundarios, lo cual hace las neuronas menos sensibles al estímulo -adrenérgico, muscarínico y colinérgico.

Posibles Mecanismos: Agentes que actúan en los

canales de sodio

• Inhibición del “kindling” en el límbico

• Incremento de la transmisión central de GABA

• Disminuye la dopamina a través del GABA

• Incrementa la función del 5HT

• Inhibición del CRF

• Neuroprotección ( Bcl-2)

No todos los Antiepilépticos son Estabilizadores

Canales de Calcio Canales de Sodio

Efecto

Antiepiléptico

DOLOR

Efecto

Antiepiléptico Ansiolítico Esquizofrenia y

Trastorno Bipolar

ESTABILIZADOR

Steven Stahl Essential Psychopharmacology

Cuáles Anticonvulsivos usamos?

• Posiblemente el más usado es el Divalproato, en

fase aguda es excelente antimaníaco.

• Un estudio peq. doble ciego controlado en

depresión bipolar.

• Curiosamente uno de los más antiguos

anticonvulsivantes, la Fenitoína recientemente ha

sido acreditada como excelente medicamento en la

bipolaridad!!!!

• Lamotrigina

– Antiepiléptico mejor estudiado para el

tratamiento de la Depresión Bipolar.

– Estudios doble ciegos demostraron eficacia en

la prevención de recaídas de ambas fases manía

y depresión.


LAMICTAL ofrece Estabilidad a Largo-Plazo en

Bipolar l Fase Depresiva

0 100 200 300 400

LA

MIC

TAL Pla

ceb

o

270

Días

Goodwin GM, et al. J Clin Psychiatry. 2004;65:432-441.

500 600

Cúales Anticonvulsivos usamos?

• Topiramato el cual se usa ampliamente, no ha demostrado la eficacia en estudios de doble ciego, como lo hizo en los de etiqueta abierta. Muchos lo favorecen como coadyuvante, por la disminución de peso.

• Gabapentina sólo sirve para la ansiedad de los bipolares.


• De los más nuevos:

– Levitiracitam, sólo en altas dosis y como

medicamento añadido.

– Zonizamida, también como coadyuvante en los

resistentes, pero parece empeorar los síntomas

depresivos.

– Tiagabina, no debe ser considerado como un

medicamento útil en bipolaridad.

Litio como Estabilizador

• Puede interactuar con la Proteína G o

interactuar regulando la cascada de eventos

moleculares que ocurren como

consecuencia de la neurotransmisión.

• Trabaja en mantenimiento en manía aguda y

puede trabajar en Depresión Bipolar.

Antipsicóticos atípicos como opción de

tratamiento en la Depresión Bipolar

• Olanzapina:

– 1 estudio controlado demostró monoterapia fue superior a placebo

• Risperidona – 2 estudios pequeños sugieren que la risperidona pueda tener

propiedades antidepresivas

• Quetiapina – estudio reciente doble ciego controlado demostró eficacia en

monoterapia sobre placebo

Por qué el Seroquel podría ser Monoterapia en

Depresión Bipolar?

Por dos acciones que no son de clase:

1. Antagonismo de 5HTc2.

– Como la presencia 5HT-2 bloquea la producción de

Da y Na vía los receptores 2c, la inhibición de estos

receptores dejará fluir libremente ambos

neurotransmisores…

Voilá! La depresión y la cognición mejoran…

2. Acción agonista sobre 5HT1A

– Actúa sobre los receptores 5HT1A pre y

postsinápticos de la neuronas piramidales de la

corteza.

– Presinápticamente, aumenta la cantidad disponible de

5HT con lo cual mejora la depresión.

– Postsinápticamente, mejora las funciones cognitivas.

– El incremento de DA y NA prefrontalmente es

mediado vía 5HT1A.

Por qué el Seroquel podría ser Monoterapia en

Depresión Bipolar?

Ansiedad, Depresión y Cognición:

Atípicos

Agonismo 5HT1A

Antagonismo 5HT2A

Efectos Antidepresivos

Ansiolític

os y

Cognitivos

Modula los niveles de Dopamina y

Noradrenalina

En acción dual nadie

parece superar a

Seroquel!

Algoritmo de Texas Modificado

CONT

Etapa 1

Monoterapia†

Sin respuesta

Alterne con

monoterapia

Euf

óric

o

Mixt

o

Respuesta Respuesta

Sin respuesta

Alterne con

monoterapia

Respuesta

parcial

Etapa 2

Combinación de dos-drogas†

Respuesta parcial

o sin respuesta

Respuesta

1a. Li,

VPA,

ARP,

QTP,

RIS, ZIP

1a. VPA, ARP,

RIS, ZIP

1b.

OLZ‡ o

CBZ ‡

1b.

OLZ‡ o

CBZ ‡

CONT

Li,

VPA,

AAP

Escoja 2

(no 2

AAPs,

ni ARP

o CLOZ)

Respuesta

parcial

Etapa 3

Etapa 4

Etapa 5

Combinación de Li, LTG,

QTP, o OFC

Li, LTG, † QTP, OFC, VPA, or

CBZ + SSRI, ‡ BUP, VEN

o

ECT

MAOLs, tricíclicos, pramipexol,

otros AAPs, * oxc, otra

combinación de drogas utilizadas

en otras etapas, inositol,

estimulantes, suplementos de

tiroide

CONT Respuesta

Parcial o Sin

Respuesta

Respuesta

CONT Respuesta

Parcial o Sin

Respuesta

Respuesta

Trastorno Bipolar: Metas en Mantenimiento a Largo

Plazo

• Proveer terapia de mantenimiento efectiva

• Reducir la frecuencia del ciclaje y la inestabilidad

emocional

• Maximizar el funcionamiento del paciente

• Minimizar efectos adversos

• Conseguir la adherencia del paciente al tratamiento


Resumen Tratamiento Depresión Bipolar

• 1ra línea de tratamiento

– Litio, Lamictal, Symbyax

• Comorbilidad de abuso de sustancias y manía mixta

– Atípicos, Depakote

• 2da Línea de Tratamiento

– Atípicos, Valproato

• 3era Línea de Tratamiento

– Antidepresivos, ECT, VNS.TCM

CONCLUSIONES1

• Los trastornos bipolares trastornan de manera

significativa la vida de los individuos

• Son recurrentes y crónicos

• El diagnóstico correcto y temprano es esencial

para un pronóstico más favorable

• Su diagnóstico diferencial requiere cierta pericia

CONCLUSIONES2

• Se asocia al suicidio en muchos enfermos

• Muchos medicamentos incluyendo los

antidepresivos, pueden cambiar

desfavorablemente el curso de la enfermedad

LITIO Y OTROS EUTÍMICOS

Regulador del humor. Antimaníaco

ABSORCIÓN:

• Oral completa

• Circula libremente en plasma

• No se metaboliza

EXCRECIÓN:

• Renal en el 95%

• 5 % restante: heces, sudor y saliva

• Leche materna concentración entre 30 y 100%

FARMACODINAMIA:

• Aumenta la Dopamina metabolizada

• Aumenta la síntesis de glucógeno

• Disminuye la secreción de yodo por el tiroides y la degradación periférica de la T4.

EFECTOS SECUNDARIOS

• Nausea, vómitos y diarrea

• Polidipsia y fatigabilidad

• S. Tóxico neurológico

• Temblor (propanolol)

• Disfunción tiroidea

• Eritema

• Aplanamiento benigno onda T en el E.C.G.

ESTUDIOS PREVIOS

• Sangre:

• Formula y recuento de ambas series

• Velocidad de sedimentación

• Iones: K, Na, CL,

• Urea, creatinina

• Glucosa

• T3, T4, TSH, tiroxina libre

• Orina:

• Sedimento, aclaramiento de creatinina, osmolaridad

• E.C.G.

• Pruebas de embrazo (mujer)

• Peso

• Fase maníaca

• Fase hipomaníaca

• En el Trastorno bipolar tipo I y II como profilaxis

• Depresión mayor recurrente junto al antidepresivo

INDICACIONES

• Niveles terapéuticos:

• 0,4 a 1 mEq /l (0,7 a 1,4 mEq/l)

• Dosis

• 400 – 800 mgr /2 tomas

• Efectos tóxicos

• 2,0 mEq/l

• Toxicidad ―mortal‖

• 2,5 mEq/l

NIVELES

LITEMIA: 2 mEq/l

• Vomitos y diarrea

• Grosero temblor de las manos

• Mayor lentificación

• Somnolencia

• Vertigo

• Disartria

• Perdida apetito

LITEMIA más de 2 mEq/l

• T. Conciencia

• Hiperreflexia

• Fasciculaciones meuromusculares

• Nistagmus

• Crisis epilépticas

• Coma

• Oliguria-anuria

• Muerte

• Fallo renal

• Infarto agudo de miocardio

• Defecto en la conducción cardíaca

• Miastenia gravis

• Embarazo

• Enfermedad de Parkinson

CONTRAINDICACIONES

• Carbamacepina

• Ac. Valproico

• Gabapentina

• Oxacarbamacepina

• Topiramato

• Lamotrigina

ANTICONVULSIVANTES UTILIZADOS COMO

ESTABILIZADORES DE ÁNIMO

trastorno bipolar 0

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