CASO CLÍNICO TCA

Sesión Clínica PSICOLOGÍA17 Mayo 2011C.S.Santa Ponça

RAQUEL SEIJAS GÓMEZ (Residente de Psicología Clínica)

MOTIVO DE CONSULTA: acude a consulta de Psicología desde el mes de Julio de 2010, derivada por Psiquiatría para evaluación de factores psicológicos incidentes en la dispareunia y vaginismo referidos por la paciente, una vez descartada patología orgánica por parte de Ginecología, servicio al cual acudió en primer lugar. En las sucesivas visitas se evidencia un patrón de alimentación disfuncional, con purgas recurrentes.

DATOS DE FILIACIÓN: Mujer de 19 años. Es la menor de tres hermanas Estudios básicos incompletos: actualmente está repitiendo 3º ESO en la escuela de adultos, con bajo rendimiento académico. Trabajo esporádico el verano pasado. Escasa red social y relaciones familiares conflictivas, según menciona la paciente (criticismo y pobre comunicación). Consumo de THC, alcohol en fin de semana.

ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIÁTRICOS: No refiere. Inicio de conductas purgativas hace aproximadamente tres años, a raíz de ruptura de pareja. Pérdida importante de peso (unos 20 kg, según afirma la paciente). IMC dentro de la normalidad, no acudió a servicio de salud mental. Fluctuaciones posteriores en su peso, presencia de hábitos de alimentación irregulares en su entorno familiar (comidas separadas, críticas en los momentos de las comidas etc).

ANTECEDENTES PERSONALES SOMÁTICOS: Pielonefritis aguda; con extracción renal en 2008. Diagnóstico de obesidad en el año 2005, con seguimiento desde pediatría.

ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIÁTRICOS: no refiere.Describe conductas restrictivas en tía materna,no seguimiento desde primaria o salud mental .

ANTECEDENTES FAMILIARES SOMÁTICOS: Madre y hermana con sobrepeso, que la paciente no refiere.

EXPLORACIÓN: C y O. Hipotímica. Normoproséxica. Discurso coherente. No alteraciones formales del lenguaje. No alteraciones sensoperceptivas. Ideas pasivas de muerte. Aspecto ligeramente descuidado. Palidez facial. Decoloración dental. Hipersomnia. Pensamiento dicotómico e inflexibilidad cognitiva. Baja percepción de autoeficacia. Tríada cognitiva negativa.

ENFERMEDAD ACTUAL:

PATRONES DE ALIMENTACIÓN: DIETA RESTRINGIDA A UNOS CUANTOS ALIMENTOSCON ELEVADO CONTENIDO CALÓRICO, ALTERNACIA CONDUCTAS RESTRICTIVAS-ATRACONES Y PURGAS POSTERIORES.

ESTADO DE ÁNIMO DEPRIMIDO.

ESCASA RED SOCIAL. AUSENCIA DE APOYOS. FALTA DE ACTIVIDAD.

DIFICULTADES EN LA RELACIÓN DE PAREJA Y CONFLICTOS FAMILIARES.

RASGOS DE PERSONALIDAD DISFUNCIONALES.

EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA:

Cuestionario BSQ (Cuestionario de Imagen Corporal .Cooper et al, 1987):162 (que se sitúa dentro del rango de exceso de preocupación por imagen corporal en los estudios aplicados a una muestra de pacientes con B.N.).

Inventario EDI-2 (Eating Disorders Inventory. Garner, 1998 ): baremo B3. Grupo normativo mujeres casos clínicos): DT (18.Pc 79), B (16.Pc 97), BD (24.Pc 86), I (24.pC 94), P (7. Pc 65), ID (8. Pc 70), IA (16. Pc 80), MF (17. Pc 93), A (10. Pc 82), IR (18. Pc 95), SI (16.Pc 93).

Entrevista semiestructurada de personalidad: SCID-II: rasgos de personalidad depresiva, dependiente, evitativa y límite.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA:

EJE I: Bulimia Nerviosa Purgativa (F 50.2).Trastorno Depresivo Mayor (F. 32.1) Dispareunia (F 52.6)

- EJE II:. Sin diagnóstico. Rasgos Límites, Dependientes y Evitativos.

- EJE III: Pielonefritis Aguda. En estudio posible cuadro neurológico.- EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo

Problemas relativos al ambiente socialProblemas relativos a la enseñanza

EJE V: EEAG= 55 (actual)

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:

NORMALIZACIÓN PATRONES DE ALIMENTACIÓN: INTRODUCCIÓN ALIMENTOS VARIADOS + REPARTO INGESTAS + ELIMINACIÓN ATRACONES y PURGAS.

COGNICIONES DISFUNCIONALES RELACIONADAS CON TCA:· SOBREVALORACIÓN ASPECTO CORPORAL, · CONDUCTAS EFICACES PARA PERDER PESO, · AUSENCIA DE CONCIENCIA DE ENFERMEDAD,· BAJA PERCEPCIÓN DE AUTOEFICACIA EN CONTEXTO ACADÉMICO Y SOCIAL.

• ACTIVACIÓN CONDUCTUAL y BÚSQUEDA APOYO SOCIAL.

Modificación PATRONES FAMILIARES DE COMUNICACIÓN/ PAPEL FAMILIAR EN EL MANTENIMIENTO DEL PROBLEMA.

NO COINCIDENCIA DE OBJETIVOS...

OBJETIVOS PLANTEADOS POR LA PACIENTE:

• MEJORAR ASPECTO FÍSICO/ VALORAR OTRAS CAPACIDADES: “aspecto físico atractivo = éxito”, CONSEGUIR BAJAR DE PESO DE MODO RÁPIDO: “no comer, vomitar”.

• OCUPAR EL TIEMPO

 

OBJETIVOS PLANTEADOS POR LA MADRE:

• INTRODUCCIÓN DE NUEVOS ALIMENTOS EN LA DIETA.

• MEJORA EN ESTADO DE ÁNIMO Y ACTIVACIÓN: ESTUDIOS/ TRABAJO/ SALIDAS.

DIFICULTADES DE ADHERENCIA AL TTO PSC:

Escaso insight: concepción de las purgas como método eficaz de perder peso. Empleo anterior (comienzo temprano de la enfermedad). Minimización del problema en las primeras visitas.

Dificultades de colaboración familiar y desconocimiento de la problemática por parte de la familia (patrón aprendido de permisividad en comida para disminuir sentimiento de culpabilidad por parte de su madre. No tradición comidas familiares. Poca comunicación con su hija).

Negativa a realizar seguimiento por MAP / UTCA: negativa a pesarse y realizar un seguimiento semanal. Refiere dificultades para realizar seguimiento con otro médico.

Baja adherencia a las pautas conductuales: no realización de autorregistros.

Rasgos TLP: dificultades a nivel de pareja, consumo de drogas...

FACTORES DE RIESGO EN TCA: Factores Predisponentes:

Dieta estricta: papel desencadenante y mantenedor del trastorno.Alteraciones metabólicas: 5-HT y EA deprimido.Sobrepeso premórbido.Preocupación excesiva por la figura y el peso.Baja autoestima y perfeccionismo.Antecedentes familiares de TEA, consumo sustancias.

Factores precipitantes

Factores mantenedores:

Sesgos en el procesamiento de la información.Autoevaluación negativa.Ambiente disfuncional: bajo apoyo social, criticismo.

MODELO COGNITIVO DE LA B.N.:

BAJA AUTOESTIMA- AUTOESTIMA CONDICIONADA A METAS ELEVADAS

PREOCUPACIÓN EXTREMA POR LOGRAR DELGADEZ y PESO IDEALIZADO

DIETA ESTRICTA

ATRACONES

MEDIDAS COMPENSATORIAS: VÓMITOS, LAXANTES, DIURÉTICOS.

+

Complicaciones físicas

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO eficaz en B.N.: Terapia Cognitivo- Conductual (Fairburn, Cooper, 1982).

Estructurada en tres fases:

PRIMERA ETAPA:

•AUTORREGISTROS DIARIOS DE ALIMENTACIÓN : Julio 2010.

•PAUTAS DE ALIMENTACIÓN SALUDABLE

•PSICOEDUCACIÓN SOBRE LOS VÓMITOS

•ALTERNATIVAS A ATRACÓN Y VÓMITO

•ACTIVACIÓN CONDUCTUAL: fobia social.

8 sesiones con frecuencia semanalProblemas de

pareja

SEGUNDA ETAPA:

INTRODUCCIÓN GRADUAL DE ALIMENTOS: prueba pasta, arroz, verduras, pescados.

CONTROL AMBIENTAL ESTÍMULOS DISPARADORES DE PURGAS

REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA, RECHAZO IMAGEN CORPORAL.

RELACIÓN ENTRE ESTADO EMOCIONAL e INGESTA: ENTRENAMIENTO EN SP.

INICIO COLABORACIÓN FAMILIAR:

8 sesiones con frecuencia semanal

Problemas de pareja

TERCERA ETAPA:

3 entrevistas con frecuencia quincenal.Prevención de recaídas, pautas de actuación ante alguna de ellas.Plan de actuación futura.

Persistencia de algún síntoma incluso después de la terapia.

Tratamiento farmacológico:

ISRS (Fluoxetina el más empleado).Estabilizadores del EA (por ej, Topiramato)

EVOLUCIÓN DEL CASO

NOVIEMBRE 2010: comentado caso con coord. UTCA. Seguimiento desde USM con inicio favorable.

DICIEMBRE/ENERO: falta a algunas visitas. Dificultades en los estudios/ pareja: ruptura de pareja y reconciliación posterior.

FEBRERO 2011: incremento INSIGHT. Acepta acudir a UTCA. Adherencia irregular a pautas y frecuencia variable de los vómitos. También fluctuación en la activación conductual. Molestias físicas incrementadas: dolor de garganta, refiere vómito ya no autoinducido.

MARZO 2011: colaboración de la hermana, para realizar seguimiento desde UTCA. Incremento de activación conductual, introducción de algún alimento nuevo.

ABRIL 2011: Acude a PAC sin cita. Derivación a UCIAS HUSE por complicaciones físicas de la hipoingesta. Oculta el problema a su madre (alude a un virus/gastroenteritis). No acude.

En ABRIL 2011 inicia seguimiento desde HDD UTCA.

COMENTARIOS:

Nuevo perfil TCA: inactividad, aislamiento social, atracones y vómitos.

Importancia apoyo familiar: concienciación y apoyo.

Papel primordial del M.A.P. en la detección-screening. Inicio circuito asistencial TCA:

CIRCUITO ASISTENCIAL EN TCA:

ATENCIÓN PRIMARIASospecha de TCA

USM o IBSMIA

CONSULTAS EXTERNAS DE LA UTCA, UHB, HDD.

Confirmación de diagnóstico e Inicio de tratamiento en casos leves

SIGRAVEDAD

DUDAS, COMENTARIOS, PROPUESTAS......

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN