Se le conoce con diversos nombres:

Trastornos de hiperactividad Hiperquinecis Deficit atencional con hiperactividad (TDAH)

Predomina como factor principal la alteración que

sufre la atención en el sujeto

FALTA DE ATENCION:

Principal característica No atienden a detalles de las labores escolares o

domesticas Se distraen fácilmente No consiguen seguir mas de una orden al mismo

tiempo Pareciera que no escuchan cuando se les habla Cometen errores frecuentemente Saltan de una tarea a otra sin terminarlas

HIPERACTIVIDAD:

Excesiva actividad motora (sin finalidad definida) Conducta disruptiva Dificultades para jugar tranquilamente No respetan los turnos

IMPULSIVIDAD:

Proceder inmediato y sin pensar no midiendo las consecuencias

Al estar en constante movimiento golpean sin querer a las personas

Hablan en forma excesiva Responden antes que se termine

la pregunta No respetan los turnos Sufren de accidentes

constantemente

Estas tres características, en su conjunto generan características secundarias como:

PROBLEMAS DE APRENDIZAJE:

Razón principal por la que se acude a la consulta 50% aprox. Sufre de bajo rendimiento escolar No diferencien bien entre letras y líneas Dificultades para estructurar la información a través de los

sentidos Trabajos sucios y desordenados al momento de finalizarlos Olvidadizos: ejemplo: tareas escolares, colación, etc. Extravían sus útiles escolares Mayores problemas en la escritura: Mala caligrafía Torpeza para escribir Errores ortográficos En la lectura omiten palabras, silabas o frases y no

entienden lo que leen Problemas de pronunciación Problemas de memorización La dislexia es muy frecuente en estos niños En el calculo existe un olvido de las operaciones básicas

COMPORTAMIENTO:

Impredecibles Inmaduros Comportamiento inadecuado para su edad Traviesos Algunas veces violetos y agresivos verbal y físicamente Pareciera que hacen lo contrario de lo que se les pide Trastornos del sueño Irritables

ESTABILIDAD EMOCIONAL

Facilidad para pasar de la risa al llanto Cambios bruscos de humor Indiscretos Mienten Baja autoestima Desapego social No aceptan perder Rabietas Problemas de ansiedad, agresividad y disconformidad Enuresis

TABLA DSM IV-TR: CRITERIOS DE DIAGNOTICO PARA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCION POR HIPERACTIVIDAD

A) 1 ó 2:1.-Seis o más de los siguientes síntomas de desatención han

persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad desadaptativa e incoherente en relación con el nivelde desarrollo:

a)A menudo no presenta atención a los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.

b)A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.

c)A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamented)A menudo no sigue las instrucciones y no finaliza las tareas

escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender las

instrucciones).

e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a

dedicarse a tareas que requieren esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).

g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades ( por ejemplo juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas).h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos

irrelevantes.i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.

2.- Seis o mas de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo.

Hiperactividad a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su

asiento.b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en

que se espera que permanezca sentado.c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es

inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)

d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio

e) A menudo “esta en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor.f) A menudo habla en exceso. Impulsividada) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las

preguntas.b) A menudo tiene dificultades para guardar turno.c) A menudo irrumpe o se inmiscuye en las actividades de los otros

(por ejemplo se entromete en conversaciones o juegos).

B) Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causan alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.

C) Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (por ejemplo en la escuela (o en el trabajo) y en la casa).

D) Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

E) Los síntomas no aparecen en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

CIE-10: CRITERIOS DE DIAGNOTICO PARA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCION POR HIPERACTIVIDAD

F90 Trastornos hipercinéticosGrupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, la

combinación de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas y porque estos problemas se presentan en las situaciones más variadas y persisten a lo largo del tiempo.

Los trastornos hipercinéticos tienen un comienzo temprano (por lo general, durante los cinco primeros años de la vida). Sus características principales son una falta de persistencia en actividades que requieren la participación de procesos cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna, junto con una actividad desorganizada, mal regulada y excesiva. Normalmente estas dificultades persisten durante los años de escolaridad e incluso en la vida adulta, pero en muchos de los afectados se produce, con el paso de los años, una mejoría gradual de la hiperactividad y del déficit de la atención.

Los niños hipercinéticos suelen ser descuidados e impulsivos, propensos a accidentes, y plantean problemas de disciplina por saltarse las normas, más que por desafíos deliberados a las mismas, por una falta de premeditación. Su relación social con los adultos suelen ser desinhibidas, con una falta de la prudencia y reserva naturales. Son impopulares entre los niños y pueden llegar a convertirse en niños aislados. Es frecuente la presencia de un déficit cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos específicos en el desarrollo motor y del lenguaje.

Las complicaciones secundarias son un comportamiento disocial, antisocial y una baja estimación de sí mismo. Hay un considerable solapamiento entre la hipercinesia y otras formas de comportamiento anormal como el trastorno disocial en niños no socializados. Sin embargo, la evidencia más general tiende a distinguir un grupo en el cual la hipercinesia es el problema principal.

Los trastornos hipercinéticos se presentan en varones con una frecuencia varias veces superior a la que se presentan en el sexo femenino. Es frecuente que se acompañe de problemas de lectura o del aprendizaje.

Pautas para el diagnósticoLos rasgos cardinales son el déficit de atención y

la hiperactividad. El diagnóstico requiere la presencia de ambos, que deben manifestarse en más de una situación (por ejemplo, en clase, en la consulta).

El trastorno de la atención se pone de manifiesto por una interrupción prematura de la ejecución de tareas y por dejar actividades sin terminar. (aunque estudios de laboratorio no demuestran con precisión un grado extraordinario de distracción sensorial o perceptiva). Estos déficits en la persistencia y en la atención deben ser diagnosticados sólo si son excesivos para la edad y el CI del afectado.

La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que requieren una relativa calma. Dependiendo de las circunstancias, puede manifestarse como saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o por una inquietud general acompañada de gesticulaciones y contorsiones. El criterio para la valoración de si una actividad es excesiva está en función del contexto, es decir, de lo que sería de esperar en esa situación concreta y de lo que sería normal teniendo en cuenta la edad y el CI del niño. Este rasgo comportamental es más evidente en las situaciones extremas y muy estructuradas que requieren un alto grado de control del comportamiento propio.

En la edad adulta puede también hacerse el diagnóstico de trastorno hipercinético. Los fundamentos son los mismos, pero el déficit de atención y la hiperactividad deben valorarse en relación con la evolución de cada caso. Cuando la hipercinesia se presentó únicamente en la infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida por otra entidad como un trastorno de la personalidad o un abuso de sustancias, debe codificarse la entidad actual en lugar de la pasada.

Excluye:Trastornos generalizados del desarrollo (F84.-).Trastornos de ansiedad (F41 ó F93.0).Trastorno del humor (afectivos) (P30-F39).Esquizofrenia (F20.-).F90.0 Trastorno de la actividad y de la atenciónSe satisface el conjunto de pautas de trastorno hipercinético (F90.-),

pero no se satisface el de F9L-(trastorno disocial).

Incluye:Trastorno de déficit de atención.Síndrome de déficit de atención con hiperactividad.

Excluye:Trastorno hipercinético asociado a trastorno disocial (F90.1).

F90.1 Trastorno hipercinético disocial

Se satisface el conjunto de pautas de trastorno hipercinético (F90.-) y el conjunto de pautas de trastorno disocial (F9L-).

F90.8 Otros trastornos hipercinéticos

F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación

Se usará cuando no sea posible diferenciar entre F90.0 y F90.1, pero se satisface el conjunto de pautas de F90.-.

Incluye:

Reacción hipercinética de la infancia y adolescencia sin especificar.

Síndrome hipercinético de la infancia y adolescencia sin especificar.

Definido por primera ves en 1902 por george still : explicado como un problema a nivel Neurologico llamado “lesion cerebral minima”

Durante los últimos años la tecnología a permitido restarle validez a estos dichos, sin embargo también han demostrado que ciertos sectores cerebrales, como la corteza frontal, los ganglios basales, el cuerpo calloso y el cerebelo están posiblemente asociados a dicho trastorno, pues los individuos que lo desarrollan presentan una relativa falta de actividad en estas zonas en comparación con individuos que no la padecen

En los años ’60, corriente conductista, producto de su relación con el entorno, que generalmente era desestructurado y estresante lo que generaba una alteración orgánica y conductual en el niño

Los años ’70, surgimiento de la corriente cognoscitiva, el concepto de hiperactividad cambia, centrando el origen del trastorno a procesos cognitivos, definiendo al trastorno como déficit de atención, dejando a éste como síntoma clave del trastorno y no a la sobre actividad motora.

Años 90 y en conjunto con el auge de los manuales y criterios de diagnóstico psiquiátricos, como el DSM y el CIE-10, la corriente motivacional predomina en la explicación del trastorno, resumiendo la complejidad de los síntomas que tienen los niños hiperactivos a una “desinhibición conductual”, que asociada a una disfunción en los procesos cognitivos ejecutantes serían los causantes de la impulsividad y poco control en las respuestas de estos niños.

Detectados con mayor presición en la etapa escolar

Niños con tratorno: aprox. Entre un 3 y un 12% en niños entre los 6 y los 12 años

Más varones que niñas superandolas en un 5:1

63% de adolescentes con hiperactividad, continúan teniéndola en la edad adulta

HEREDITARIAS:

Gemelos monocigotos: 80%, en hermanos: 17 a un 41%,

Familias que presentan patologías en sus miembros: trastorno conductual, del estado de ánimo, ansiedad y abuso de sustancias

Exista más de un gen responsable. Varios miembros de una misma familia que padecen de TDAH presentan una deficiencia específica en la región del cromosoma 20.

POR TOXICOS

Plomo ambiental, el azúcar, los alergenos y los aditivos alimenticios, como colorantes y saborizantes artificiales

Asociación con el tabaquismo materno durante el embarazo. Madres fumadoras tienen 3 veces más posibilidades de tener un hijo con TDAH en comparación con las que no fumaron durante el embarazo.

FACTORES DE RIESGO:

Bajo peso al nacer Prematuridad Consumo excesivo de alcohol y drogas

por parte de la madre, Sufrimiento fetal, etc.

NEUROBIOLOGICAS

• Neurotransmisores: la dopamina y la noradrenalina. • Producción y absorción irregular de estas sustancias a nivel del espacio intersináptico• Medicamentados para regularizar la producción de dichos neurotransmisores: metilfenidato activaría el sistema dopaminérgico por inhibición de la recaptación de la dopamina y las anfetaminas actuarían activando el sistema noradrenérgico por liberación de noradrenalina en el hipocampo.

La disminución de la dopamina ocasiona:

Disminución de la concentración Dificultad para organizarse o planificar actividades complejas, Dificultades en el trabajo Baja persistencia en las actividades que realiza Falta de atención Hiperactividad e impulsividad Problemas en la memoria de trabajo

La disminución de la noradrenalina produce:

Problemas de atención

El receptor D-4, que es el causante de la conducta curiosa ante las cosas nuevas, aparece con mayor frecuencia en estos casos

Tomografías cerebrales por emisión de positrones (PET) realizadas a niños con TDAH demuestran tener una muy baja actividad en comparación a niños sin el trastorno en tareas que requieren una atención continuada.

Control TDAH

Rojo: muestra la actividad cerebral de un niño sin TDAH al realizar un trabajo donde se requiere atención continuada en comparación a niños con TDAH realizando el mismo trabajo. Estos estudios de neuroimagen

evidencian disfunción anatómica y funcional en los pacientes con TDAH, además de una disminución del volumen cerebral, especialmente de la

corteza prefrontal, núcleo caudado y vermis cerebeloso. También denotan una menor actividad metabólica cortical.

En el corte transversal del cerebro podemos ver los sectores asociados al TDAH, como son el lóbulo frontal (corteza prefrontal) que sería el encargado de prestar atención a estímulos significativos, los

ganglios basales, núcleo caudado y cerebelo (vermis cerebeloso).

Las estructuras cerebrales como el córtex parietal inferior, el temporal superior, el núcleo caudado, el putamen y el globo pálido son las

estructuras implicadas en la ejecución motora fundamentalmente. Están conectadas con zonas del hipocampo responsable de los

procesos de la memoria.

El gráfico siguiente explica el riesgo genético asociado tanto a los neurotransmisores como a las alteraciones anatómicas de los sectores del cerebro. Ambas alteraciones en conjunto producen los síntomas

asociados a la atención, hiperactividad e impulsividad, y su costo en el desarrollo social, familiar y académico-laboral.

Riesgo Genético

Incapacidad para bloquear respuestas inadecuadas

Alteración en los sistemas catecolaminérgicos Dopamina

(DA) Noradrenalina (NA)

Alteraciones en los lóbulos frontales y gánglios basales

Déficits cognitivos en autocontrol, lenguaje y memoria de trabajo

Síntomas de inatención e hiperactividad

Perjuicio en el desarrollo académico y social

Aislamiento social

Dificultades de manejo por padres y profesores

Trastornos disrruptivos de la conductaOposicionista-Desafiante

Otras alteraciones de conductaConsumo de tóxicos

TDAHTDAH

RELACIONADOS AL APRENDIZAJE.

40% presentan una dificultad específica del aprendizaje, y si no es tratado adecuadamente podría terminar en un abandono prematuro de los estudios en la adolescencia.

50% asociada alguna alteración psíquica, como problemas de ansiedad, siendo los tics los mas comunes, con rabietas (en el caso de la depresión) y miedos

25% presenta baja autoestima, en un 25% trastorno de oposición y todo tipo de trastornos de conducta.

Estos niños presentan un mayor riesgo de desarrollar conductas antisociales en la adolescencia por la baja autoestima que presentan y la

segregación social y familiar a la que son sometidos por ser niños complejos de manejar, y si a esto se suma un ambiente familiar de riesgo,

las consecuencias son peores, pudiendo llegar a ser adolescentes que abusen de las drogas, el alcohol y con conducta violenta.

Variabilidad: Amplias variaciones en sus respuestas. Es posible que un día desarrolle exitosamente una tarea y al dia siguiente no pueda realizar de forma adecuada la misma tarea. Esta es una de las quejas mas comunes de los maestros.

Retraso psicomotor: Torpeza motriz, cuando es leve, llegando a una dispraxia (dificultad o incapacidad a la hora de terminar movimientos que exigen cierta coordinación) cuando es mas grave, lo que se agudiza cuando tiene que realizar algo bajo presión o bajo un ritmo específico.

LOS SÍNTOMAS ASOCIADOS A LAS DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE

TRASTORNO DEL LENGUAJE

Vocabulario limitado y con dificultades para expresarse. También presentan problemas en la lectura y escritura, dislexia.

DIFICULTADES EN LA GRAFÍA

Niños con disgrafía, problemas en la escritura, y disortografía, coordinación deficiente en la escritura asociada al lenguaje oral. Suele presentar problemas en la coordinación vasomotora. Su escritura es torpe, desordenada y tachada, con múltiples errores ortográficos.

Realizado por un equipo multidisciplinarlo. Eexamen psicológico Examen psiquiátrico o neurológico,

Imprescindible pues son estos los profesionales que tiene las herramientas para poder descartar otros trastornos y

definir si en realidad estamos en frente de un TDAH.

Entrevistas y cuestionarios tanto a los padres como a los profesores

Evaluación psicológica del niño y su familia, incluyendo tests de inteligencia y pruebas psicológicas y una revisión completa desde el punto de vista intelectual como nutricional, psíquico, del desarrollo desde gestación y psicosocial.

Otorrino para que se les realice una audiometría

Uno de los test que se realizan para poder detectar el TDAH mas conocido y utilizado es el de CONNERS para padres y maestros.

Se realizan dos test para profesores, en donde tiene que catalogar la conducta del niño asignándole un grado o puntaje,

similar a la escala de liket, y uno de similares características para los padres o tutores que observan la conducta de los niños fuera

del salón de clases.

A continuación mostraremos los tres test de consulta para profesores y padres.

Como podemos ver el test de Conners trata de abarcar de la mejor manera la parte conductual del niño, sin embargo debemos reparar en que es un test subjetivo. Los profesores posiblemente no sean objetivos al responder este test, sobre todo si tienen problemas relacionales con el niño, ya que no prestan atención, no hacen caso y son irritables. Así mismo podría pasar con el test aplicado a los padres, que al no tener noción sobre estos test posiblemente no sepan como responderlos de manera fehaciente.

• Lo mejor en estos casos es acompañar a este test, con test de inteligencia y sobre todo con entrevistas, tanto con los niños como con sus profesores y padres. Esta sería la mejor manera de descartar otros trastornos que podrían presentarse con características similares, como los específicos del aprendizaje, o la depresión infantil, etc.

• El TDAH se considera una discapacidad para el aprendizaje de causas biológicas, muy sensible a las variables ambientales. Se caracteriza por no presentar retraso mental, de hecho pueden ser niños brillantes, pero con serios problemas en el orden y organización de las actividades. La manera mas eficaz de mejorar el rendimiento de los niños con TDAH es realizando intervenciones en los colegios, sin olvidar los recreos, en las familias y en ellos mismos.

Tratamiento multimodal: combinado de fármacos y terapia psicológica.

Los fármacos prescritos por el médico son variados y su ingesta va a depender de lo que el médico ordene según cada caso. Los más usados son los psicoestimulantes, como las anfetaminas, y los no estimulantes, como antidepresivos o ansiolíticos.

La siguiente tabla muestra los fármacos mas usados en el tratamiento del TDAH. Aquellos que se encuentran

ennegrecidos son a los que nos referiremos con mayor detalle.

1. FÁRMACOS PSICOESTIMULANTES: Metilfenidato, D-Anfetamina y Remolina.

2. FÁRMACOS NO ESTIMUANTES:a. Antidepresivos

a1. Tricíclicos: imipramina y desimipramina.a2. Bupropión.a3. Otros: moclobemida, venlafaxina y reboxetina.

b. Antihipertensivos: clonidina y guanfacina.c. Atomoxetinad. Otros: donezepilo

FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TDAH. (Fuente: Pozo de Castro I.V. y cols, 2005)

Psicoestimulantes:

Eficaces tanto en la hiperactividad y en la mejora de los aspectos cognitivos asociados,

Mejora en las funciones ejecutivas, en la memoria de trabajo y en la impulsividad.

Puede ser algo paradójico recetar estimulantes a niños hiperactivos, sin embargo la mejoría es evidente, principalmente en la mejora de la atención y en la disminución de la actividad física. Pero no todo es positivo, estos fármacos podrían ocasionar efectos secundarios un tanto molestos, como perdida del apetito, dolores de cabeza y abdominales y posibles alteraciones del estado de animo, razones por las cuales es importante guiarse por la prescripción otorgada por el medico y que este supervise estos efectos no deseados con l fin de controlarlos.

Por último cabe mencionar que no todos lo niños mejorarán con este tipo de fármacos, y es trabajo del médico determinar qué fármaco es el que mas le conviene y en que dosis.

La primera vez que se utilizó un estimulante para el tratamiento del TDAH fue en 1937 por Bradley.

Psicoestimulantes más usados : metilfenidato (MFD o MPH), conocidos como Ritalín Se prescribió por primera vez en 1957

De un 65-75% de los pacientes tratados presentan mejoras en los tres ámbitos afectados en el TDAH

Metilfenidato: Es un derivado de la piperidina y de estructura química muy parecida a las anfetaminas. Se absorbe rápidamente por tracto gastrointestinal, demorándose entre 1 a 2 horas, de forma casi completa. La presencia de alimentos en el estómago acelera la velocidad de absorción pero no la cantidad total absorbida, pero es la rapidez con la que se absorbe la sustancia la que desempeña un papel importante en la efectividad. Su unión a las proteínas es baja, por ser una sustancia alcalina. Su mantención en el organismo tiene una duración de 3 horas promedio y los efectos terapéuticos duran entre2 y 4 horas. Esto hace que se necesiten múltiples dosificaciones a lo largo del día. Su metabolización tan rápida se debe al su débil unión a las proteínas, lo que impiden su distribución por el tejido graso. Se excreta principalmente por la orina, apareciendo pequeñas cantidades en las heces.

Trabaja bloqueando el trasportados de dopamina, el encargado de liberar dopamina n la sinapsis aumentando la noradrenlina disponible en el espacio extracelular del cerebro. Como consecuencia aumenta la atención, facilita el interez y mejora la respuesta del niño.

Metilfenidato de acción inmediata o convencional

Requieren 2-4 dosis al díaLas múltiples dosis afectan negativamente al cumplimientoLa dosis administrada en el colegio o en el trabajo puede impedir la confidencialidad y estigmatizar al pacienteObligan a dar explicaciones a los padres.Ritalín estimulante del SNC

indicaciones:. Los estimulantes no son convenientes en niños que presentan síntomas secundarios a los factores ambientales (por ej. Abuso de los niños en particular y/o trastornos psíquicos primarios, incluso psicosis) narcolepsia: loos síntomas abarcan somnolencia diurna, episodios de sueño inapropiados y pérdida rápida del tono muscular voluntario. No administrar a niños menores de 6 años.

Dosificación: Se procurará que la administración coincida con los periodos de mayores dificultades escolares, conductuales y sociales. No se recomiendan dosis diarias superiores a 60 mg. Si no existe mejora o cambio alguno en la conducta, el fármaco se suspenderá después de un mes de administración. Si los síntomas se agravan o aparecen otros efectos adversos se reducirá la posología o, en caso necesario, se retirará el preparado. […] debe darse en dosis bajas con incrementos a intervalos semanales. Adultos: administrado en 2 a 3 tomas al día, en dosis media de 20 a 30 mg. Algunos pacientes necesitan de 40 a 60 mg al día, pero para otros bastan de 10 a 15 mg. Diarios. Los enfermos que no puedan dormir deberán ingerir la última dosis antes de las 6 de la tarde aumentando los mg. al día siguiente, cosa de ingerir la dosis semanal en forma fraccionada.

– Contraindicaciones: ansiedad, tensión, agitación, hipertiroidismo, arritmias cardiacas, angina de pecho grave y glaucoma. Hipersensibilidad al metilfenidato o a cualquiera de los excipientes. También esta contraindicado en pacientes con tics motores, tics en hermanos y hermanas, o con antecedentes familiares o diagnóstico del síndrome de Gilles de la Tourette.

– Reacciones adversas: cefaleas nerviosismo e insomnio, en casos raros convulsiones, calambres musculares, mareos. […] no se debe administraren mujeres embarazadas a no ser que el beneficio potencial sea superior al riesgo que corre el feto. No se sabe si la sustancia activa o los metabolitos del Ritalín pasan a la leche materna por lo que se recomienda no tomar el medicamento a madres que están amamantando. Se debe advertir a los pacientes que no deben conducir vehículos, manejar maquinaria ni desarrollar actividades potencialmente peligrosas. Se recomienda abstenerse de beber alcohol durante el tratamiento.

– Presentación: envase con 30 comprimidos de 10 mg.Por los múltiples problemas asociados al MFD de acción rápida se elaboro un fármaco similar de retención, es decir de liberación prolongada o lenta, siendo Concerta el fármaco mencionado en las lecturas con estas características.

CONCERTA: (Ventajas “sociales” )

Padres:Garantía de tratamiento desde la mañana. No se necesita dar explicaciones.Vuelta a casa tras el trabajo sin problemas ni cuestionamientos.Menor necesidad de “cuidados/actividades especiales”.Mayor seguridad en eventos sociales.

Niños/adolescentes con TDAH:Privacidad. No estigmatización.Comodidad: no se olvida el medicamento.No es necesario dar explicaciones y tomar medicación en el colegio.Sensación de “normalidad” durante todo el día: olvido del trastorno.

ESTUDIO REALIZADO ENTRE MFD Y CONCERTA SOBRE REACCIONES

ADVERSAS

0 %5,8 %0 %Tics nerviosos

13,2 %17,4 %11,6 %Dolor abdominal

11,8 %15,9 %23,2 %Dolor de cabeza

CONCERTAMPH – 3/díaPlacebo

ESTUDIO REALIZADO A PACIENTES CON ANTECEDENTES DE TICS QUE SON TRATADOS CON CONCERTA

De los 48 pacientes con antecedentes de TICS:3 mostraron incremento en los tics12 no mostraron cambios en los tics10 mejoraron en los tics20 no presentaron tics durante el estudiob) Anfetaminas: La anfetamina se administra por vía oral, presentando una buena absorción. El comienzo de la acción terapéutica se manifiesta al cabo de los 30 a 60 minutos. La vida media de eliminación es de unas 10 horas y su excreción depende del pH de la orina. Los efectos terapéuticos duran unas 6 a 8 horas. Estos valores hacen referencia a la administración por vía oral, que es la más indicada para evitar las conductas de abuso.

Anfetamina L.CH.: Anorexígeno. Estimulante del SNC– Composición: cada comprimido contiene: anfetamina

10 mg.– indicaciones: narcolepsia. Síndrome déficit deatencion

con hiperactividad.– Dosificación: niños mayores de 6 años: 2,5-5 mg/dosis.

Oral cada 12 a 24 horas (aumento gradual de la dosis en 5 mg semanalmente). Adultos: 5-20 mg/dosis. Oral cada 8 a 24 horas.

– Contraindicaciones: alteraciones de la personalidad: psicopáticos, estado de agitación. Glaucoma. Enfermedad cardiovascular. Embarazo, lactancia. Hipertiroidismo. Hipertensión.

– Presentación: envase con 25 comprimidos.

RESULTADOS ASOCIADOS AL USO DE PSICOESTIMULANTES

1. Efectos conductuales.Disminución de la hiperactividad.Mejora de las conductas agresivas, impulsivas y desobediencia en casa y

escuela.Disminución de las conductas perturbadoras e inquietud entre tareas.

2. Efectos cognitivos.Mejoría en la atención.Aumento del nivel de autocontrol y autorregulación.Mejoría en la resolución de problemas y procesamiento de la información.3. Efectos académicos.

Mejoría del rendimiento académico.Sin efecto directo sobre el aprendizaje.4. Efectos sobre habilidades sociales.

Mejoría en la interacción con los padres, hermanos y compañeros de clase y profesores.Aumento de la obediencia y cumplimiento de tareas.Modulación de la intensidad de las conductas, mejoría de la comunicación y aumento del nivel de respuesta disminuyendo el número de interacciones negativas.No se observan efectos en la conducta prosocial.

EFECTOS SECUNDARIOS ASOCIADOS A LOS PSICOESTIMULANTES METILFENIDATO Y ANFETAMINA

El insomnio y las alteraciones del apetito, como ya lo hemos mencionado, serían las alteraciones más específicas de la dextro-anfetamina, en tanto que el metilfenidato afectaría más específicamente al apetito. Sin embargo los efectos secundarios mas frecuentes serían:

- Disminución del apetitoMF: 85%DA: 95%

- Trastornos del sueño:MF: 79%DA: 81%

- Sentimiento de infelicidad:MF: 68%DA: 62%

- Conductas perfeccionistas:MF: 33%DA: 36%

Sumado a estos existen otros efectos secundarios no menos importantes que pasaremos a mencionar:

-Cardiovasculares: Pueden dar lugar a un incremento de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial diastólica. Igualmente pueden producir extrasístoles y hasta la muerte, como ya ha ocurrido en varios casos en EEUU. Se recomienda la toma de presión arterial y determinación basal de la frecuencia cardiaca antes de prescribirlos.

-Gastrointestinales: Los más frecuentes son las nauseas y, a veces, los vómitos. Con menor frecuencia pueden producirse estreñimiento e incluso, obstrucción intestinal. Los dolores abdominales son bastante frecuentes.

-Dermatológicos: Puede aparece un rash cutáneo que obliga a retirar la medicación.

- Neurovegetativos: El insomnio puede aparecer en el 80-90 % de los casos, aunque está muy relacionado con la hora en la que se toman los medicamentos. A pesar de ello, algunas veces es motivo suspensión. Lafatiga y el letargo pueden aparecer en el 19% de los casos. También son frecuentes las pesadillas.

- Sistema Nervioso Central: Son muy numerosos y de distinta gravedad e intensidad. Las cefaleas se presentan en un 30-40%. Otros efectos secundarios son: vértigo, estereotipias motoras, tics y movimientos coreiformes, hipersensibilidad auditiva (hiperestesia), hormigueo en los miembros superiores y/o inferiores, disforia, o malestar psicológico, incremento o aparición de irritabilidad. Pero, tal vez, lo más importante, aunque raros, sea la parición de síntomas psicóticos de tipo paranoide. Suelen desaparecer con la supresión de la medicación. También puede aparecer labilidad emocional caracterizada por llanto fácil e incontrolable y tristeza. Otros efectos pueden ser difíciles de detectar como el deterioro cognitivo y el efecto rebote. Respecto al deterioro cognitivo está relacionado con dosis altas y puede ser interpretado, erróneamente, como síntoma del TDAH. Se produce como consecuencia de una hiperfocalización de la atención. Respecto a efecto rebote, en algunos casos también se ha confundido como falta de respuesta terapéutica. Este último se ha eliminado bastante con los estimulantes de liberación lenta.

- Endocrinológicos: El efecto secundario más estudiado ha sido el retraso del crecimiento. Parece cierto que el tratamiento continuado con psicoestimulantes pude reducir el crecimiento entre dos y cinco centímetros. Una es determinar si la administración de estimulantes puede reducir la secreción de hormona del crecimiento (HGH), siendo ésta la causa de los déficits encontrados, concluyendo que las alteraciones detectadas no son lo suficientemente relevante como para producir esta alteración y por lo tanto suspender el tratamiento con estimulantes. En este sentido se ha relacionado a la pérdida de peso y una posible desnutrición como el causante.

PSICOESTIMULANTES Y DEPENDENCIA

Durante tiempo ya se habla sobre la polémica que genera el tratamiento a largo plazo con psicoestimulantes y su posible adicción, esto sumado a la publicación de un trabajo realizado por Lambert y colaboradores en 1998, en donde se manifestaba que la exposición a los psicoestimulantes incrementaba el riesgo de consumo de tabaco y cocaína en la vida adulta ya que la estructura química del metilfenidato era similar a la de la cocaína, por lo tanto no sería extraño que niños expuestos a este fármaco presentaran problemas de adicción. Sin embargo hoy en día se sabe que la farmacocinética del metilfenidato es diferente. Éste penetra y se distribuye a nivel cerebral más lentamente que la cocaína. El segundo aspecto era que el potencial adictivo de los psicoestimulantes se debería al hecho de crear una sensibilización a largo plazo favoreciendo posteriormente el consumo de cocaína y otras drogas. Este argumento se basa en el hecho de que los animales expuestos a los psicoestimulantes generaban este tipo de adicción. Sin embargo, la administración en humanos es diferente, tanto en dosis como en la vía de administración: la dosis administrada en animales es mucho mayor que la proporcionada a humanos y la vía de administración es oral frente a la peritoneal empleada en la experimentación.

En oposición al estudio realizado por Lambert y asociados, se publica en el 2003 otro estudio longitudinal, este realizado por Barkley y colaboradores, a un universo de 147 niños diagnosticados con TDAH, estudio que duró alrededor de 13 años. Se investigó el abuso de drogas y la duración del tratamiento con psicoestimulantes. Encontraron 12 estudios previos que abordaban este tema y en ningún otro se encontró relación entre el tratamiento con psicoestimulantes y un mayor consumo de drogas posterior, excepto en el de Lambert, siempre y cuando se controlara por la presencia/ausencia de trastornos de conducta, ya que la presencia de estos sí parece incrementar el riesgo, según la revisión bibliográfica. Una de las fallas que encontraron en el estudio de Lambert era que presentaba problemas metodológicos al no haber controlado las variables de comorbilidad como el trastorno oposicionista, los trastornos de conducta, depresión mayor y trastornos específicos del aprendizaje, variables que intentaron controlar Barkley y asociados, llegando a las siguientes conclusiones:

No se encontró relación entre la prescripción de psicoestimulantes y el uso o abuso de drogas, con una excepción: el uso de cocaína que se evidenciaba en la adolescencia, pero siempre asociaciado a una comorbilidad de trastornos de conducta.Los niños que estuvieron en tratamiento con psicoestimulantes más de un año presentaban un riesgo menor de consumir drogas. Este resultado estaba en contradicción con los hallazgos de Lambert, aunque esto no se cumplía cuando existía la comorbilidad de Trastornos de Conducta, como ya lo mencionamos.Aun siendo una investigación seria y de cuidado en las variables los investigadores concluyen que su trabajo presenta dos limitaciones, una es el tamaño de la muestra estudiada, 21 niños con TDAH sin tratamiento y solo 32 casos de pacientes que habían tomado medicación estimulante en secundaria, y la otra que los casos incluidos para estudio pertenecen a pacientes en tratamiento.

El mismo año se presenta otro estudio realizado por Wilens y colaboradores, planteando tres hipótesis:

El tratamiento con psicoestimulantes no tiene ningún efecto favorable para el abuso posterior de drogas.

El tratamiento con psicoestimulantes presenta un riesgo para el abuso de drogas a largo plazo.

El tratamiento con psicoestimulantes protege frente al abuso de drogas a largo plazo.

Uno de los aspectos que destacan estos investigadores es que los seguimientos que se realizan en la adolescencia si indicarían una protección, en tanto que aquellos que se realizan a partir de los 18 años si indicarían un riesgo. Argumentan que se trataría de casos de mayor gravedad. Así mismo establecen que la mayor asociación entre el tratamiento con estimulantes y posterior consumo de drogas, especialmente cocaína, son la presencia de trastornos de conducta y se explica que el consumo sea mayor en la adultez porque su incidencia también aumenta después de los 19 años. Para otros, el riesgo estaría más relacionado con la autoestima, los resultados escolares

y otros factores más que con el hecho de haber tomado, o no, psicoestimulantes.

En 2005 Katusic y colaboradores publican una investigación en donde comparan 295 casos diagnosticados con TDAH y en

tratamiento con psicoestimulantes frente a 84 con el mismo diagnóstico pero sin tratamiento farmacológico. Tanto el diagnóstico como la prescripción se realizaron durante la

infancia y se evaluaron siendo adultos jóvenes. En definitiva una media de 17.2 años de seguimiento. Esta investigación

puso en evidencia que, entre los hombres, el tratamiento con psicoestimulantes los protegía contra el abuso de drogas, en tanto que en las mujeres aumentaba el riesgo de consumo.

Se estima que, entre los adolescentes y adultos jóvenes, el uso indebido de los psicoestimulantes, especialmente a través de incrementos de dosis no indicadas, estaría sobre el 22%. De

éstos, el 80% presentan el TDAH en comorbilidad con un trastorno de conducta, específicamente en hombres. De aquí que estos investigadores recomienden un monitoreo especial

de los médicos en estos casos, así como el plantearse seriamente la posibilidad de no prescribir psicoestimulantes,

proponiendo como alternativa la atomoxetina.

Atomoxetina: agente indicado exclusivamente para el tratamiento del TDAH. A pesar de que suele clasificarse como antidepresivo, no tiene efectos clínicos estudiados y probados para ese propósito. El principal criterio para incluirlo en esa clase farmacológica se basa en la ausencia de propiedades discriminativas de tipo estimulante psicomotor, de hecho se cataloga en los no estimulantes, las cuales son características de las medicaciones tradicionales para el TDAH. Sin embargo, de acuerdo con los criterios de codificación, la atomoxetina integra el grupo de la familia de las aminas simpaticomiméticas. No obstante, se trata de una sustancia cuyo perfil es novedoso y difícil de categorizar, a la que se atribuyen propiedades activantes selectivas sobre las funciones ejecutivas y la cognición y que ha demostrado potenciar los mecanismos inhibitorios implicados en el control de las conductas impulsivas.- Propiedades: La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina, inhibiendo su transporte a nivel presináptico. Está indicada para el tratamiento de los desórdenes conductuales como hiperactividad, o los síndromes atencionales asociados al trastorno por déficit de atención con hiperactividad, en niños, adolescentes y adultos.

- Farmacocinética: La atomoxetina se absorbe fácilmente luego de su administración por vía oral siendo poco afectada por las comidas. Su biodisponibilidad es del 63%, su vida media es de 5 horas y su asociación a proteinas es de un 98%. De vez en cuando necesita ajustes en la posología. Se elimina por la orina en un casi 80% del total, y el resto por las heces.- Precauciones y advertencias: La atomoxetina debe emplearse con precaución en pacientes portadores de arritmias (taquicardia), hipertensión arterial o patologías cardiovasculares ya que puede provocar aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial. No se ha establecido la seguridad de su empleo en niños menores de 6 años. Su uso está contraindicado en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho.- Reacciones adversas: Ocasionalmente se han presentado reacciones alérgicas (urticaria, rash cutáneo, edema angioneurótico), pérdida del apetito, cefaleas, problemas gástricos. Recientemente, se ha reportado la aparición de episodios depresivos severos y casos aislados de hepatotoxicidad, asociados con la administración de la droga. La correlación no ha sido establecida de modo concluyente y aún es preliminar.

Como podemos concluir en el estudio de los fármacos revisados, tanto el MFD como las anfetaminas presentan características similares tanto en relación a su efectividad como en los efectos secundarios. La mala fama que pudieron tener en algún momento con su asociación al posterior consumo y abuso de drogas por parte de los pacientes en edades adultas no esta determinado por estos fármacos si no mas bien por trastornos conductuales, en donde el consumo se da igualmente sin haber realizado un tratamiento con psicoestimulantes. Por otro lado la atomoxetina, si bien actúa inhibiendo la captación de noradrenalina, lo contrario a los psicoestimulantes, los efectos adversos suelen ser similares y no se podría decir que se prefiera a uno sobre el otro, sumado a que es un fármaco relativamente nuevo y en exploración, a no ser cuando se da un uso indiscriminado a los psicoestimulantes.

68%56%

34%25%

0%

25%

50%

75%

100%

MPH tid † +Terapia

conductual

MPH tid † TerapiaConductual

MPH bid †

tratamiento integral, es decir, en combinación tanto fármacos como terapia, siendo estas últimas las mas exitosas con respecto a solucionar de cierta manera las dificultades que presentan estos niños, como lo demuestra el siguiente gráfico:

Tratamiento combinado Farmacológico controlado y terapia conductual

Tratamiento farmacológico controlado Principalmente metilfenidato tres veces al día

Terapia cognitivo-conductual Sin tratamiento farmacológico

Tratamiento habitual Principalmente metilfenidato en condiciones naturales