Trastorno por déficit de Atención con Hiperactividad

Paola Prieto

ControversiaAcapara la atención por la

controversia que lo rodea:

Tratamiento Farmacológico, tratamientos o diagnósticos.

Criterios Diagnósticos Seis o mas de los siguientes síntomas

de desatención durante 6 meses con intensidad incoherente con el nivel de desarrollo:

No presta atención a los detalles Dificultades de atención Parece no escuchar cuando se le habla No sigue instrucciones Dificultades en organización de tareas o

actividades Extravía objetos necesarios Descuidado Distracción por estímulos irrelevantes

Seis o mas de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad durante 6 meses con una intensidad incoherente a su nivel de desarrollo◦Hiperactividad:

Mueve en exceso manos o pies Abandona su sitio de forma inoportuna Corre o salta inoportunamente Dificultades en juegos o actividades silenciosas No para de hablar Impulsividad: Se precipita a respuestas Dificultades en espera de turnos Interrumpe a otros o entromete

Además…Los síntomas están presentes

antes de los 7 años.Presencia de estas alteraciones

en dos o mas ambientesExisten pruebas claras de un

deterioro en las actividades.

3 categorías: Déficit de Atención/ Hiperactividad o ambos.

Manifestación PrincipalNiños que no son capaces de

mantener la atención, en otras situaciones pueden pasarse horas realizando una actividad.

Pareciera que el problema fundamental es el interés o motivación del niño para realizar las tareas.

Problemas de Actividad Movimiento excesivamente energético Suelen tener muchos accidentes con

cosasDaños a su persona

Es mas común que se produzcan estas conductas en situaciones sedentarias (clases de matemáticas) o muy estructuradas, que en ambientes relajados con menores demandas.

ImpulsividadDeficiencia en la inhibición de la

conducta manifestada ¨Actúan sin pensar¨Incapacidad de refinarse, controlar

su conducta y demorar la gratificación.

Este comportamiento es reportado por padres o profesores. Son juzgados como ¨perezoso, mal educado o descuidado¨

Conceptualizar TDAHWhite y Spague: los niños con

TDAH planificaban, comparaban y analizaban menos los estímulos de una tarea.

Su comportamiento tenia que ver con la regulación y distribución de la atención

Cognición Superior

Barkley: Problema de motivación y regulación de la conducta.

Tienen una limitada sensibilidad a las consecuencias de la conducta. Parecen necesitar reforzadores fuertes y notorios.

Umbrales cerebrales altos explican porque los niños con TDAH no prestan atención, realizan tareas o se quejan de los demás.

Basa su teoría motivacional con fundamentos biológicos.

Problemas escolares y de aprendizajeTienen rendimiento ligeramente

menor en tests de inteligencia.La inteligencia no tiene que ver

con la hiperactividad.

El fracaso escolar es mas notable. Debido a esto se considera que muchos niños con TDAH tienen discapacidades del aprendizaje

Los niños con TDAH y trastornos del aprendizaje tienen una mayor sintomatología y están en mas riesgo evolutivo.

TDAH y los problemas de aprendizaje se pueden confundir o justificar a causa del otro.

Problemas sociales y conductuales asociados

¿CÓMO SE COMPORTAN LOS NIÑOS CON TDHA QUE

TANTO MOLESTA A LOS DEMÁS?

Según Whalen, y Henker y sus colaboradores…

En cuanto a conducta puede describirse en 4 categorías:

1) son molestos, intratables, difíciles, perturbadores, desobedientes y antipáticos.

2) Tienen un gran efecto social. Son habladores y socialmente activos; inician intercambios sociales.

3) tienden a ser más ruidosos, rápidos y enérgicos que sus iguales.

4) son muy agresivos, tanto física como verbalmente… esto les pone en situación de riesgo de resultar antipáticos y ser excluidos del grupo.

Problemas sociales

Relacionados con la forma en que otras personas los juzgan e interactúan con ellos.

65% cumplan los criterios para el diagnóstico de trastorno negativista desafiante.

20-30% … criterios para el diagnóstico del trastorno disocial.

Relacionado con un deterioro cognitivo y con anomalías neuroevolutivas.

Íntimamente relacionados con factores familiares adversos.

Conductas antisociales de los padres, con conflictos matrimoniales, con estrés materno y con el conflicto de comunicación negativa.

La hiperactividad y la impulsividad en el TDAH pronostican un trastorno disocial.

Criterio diagnóstico.. Haya habido alteraciones antes de los siete años.

prevalencia3-5% en poblaciones en edad

escolar.Cuando son los padres y

profesores hasta el 20 %.Más en los varones. de 4-9

niños por cada niña.

Etiología

Implica el estudio de diversas variables….

FUNCIONAMIENTO BIOLÓGICOSe consideró que la causa principal era

un daño o lesión cerebral.Han propuesto varias hipótesis sobre la

disfunción cerebral:1) se centra en las anomalías de los

procesos de activación e inhibición.2) inmadurez del sistema nervioso.

Estructuras cerebrales y funcionamiento

Diferentes estructuras del encéfalo como asiento de disfunciones, incluyen…

El sistema de atención en sí mismo está implicada las zonas responsables de la act. Y de las respuestas motoras.

Estructuras cerebrales áreas frontal y fronto-límbica.

Menores niveles de flujo sanguíneo, de consumo de glucosa y de act. Electroencefalográfica en los lóbulos frontales.

NeurotransmisoresHincapié son la norepinefrina, la

dopamina y a serotonina.Enfoques: 1) examinar los niveles de estos o sus

metabolitos en el plasma sanguíneo, en el líquido cefalorraquídeo y otras partes…

2) los efectos conductuales de determinados fármacos que se sabe que influyen…

Podrían estar implicados más de uno.Deben afectar al comportamiento, pero

también puede suceder lo contrario.

Aspectos electrofisiológicos

Las medidas de la tasa cardíaca, la conductancia de la piel y la reacción cerebral ante la estimulación indican unas reacciones disminuidas.

COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO Y EL NACIMIENTO

La idea es que esta causado por lesiones cerebrales prenatales o perinatales.

El consumo de alcohol por parte de la madre en el periodo prenatal.

Se producen durante los tres primeros mesesComo por ejemplo: orejas asimétricas, o

asentadas más debajo de lo normal o un gran hoyo entre el primer y segundo dedo de los pies.

Las anomalías físicas sin trascendencia… alto número de alteraciones, como síndrome de Down o autismo.

GenéticaEl nivel de actividad parece tener

una base en la población general de niños.

La herencia desempeña un papel en la comorbilidad entre el TDHA y los trastornos de aprendizaje.

La dietaEn 1975, Feingold, médico

investigador interesado en la alergia, publico un libro: “Por qué su hijo es hiperactivo”.

Sostenía que la comida que tenía colorantes y sabores artificiales, determinados por conservantes y salicilatos naturales.

Defendía la dieta para el retraso mental, la delincuencia, los problemas de aprendizaje y el autismo, además de la hiperactividad.

El azúcar no tiene afecto alguno.

Plomo ambiental

La exposición es dañina.Altos niveles con déficit graves en el

funcionamiento biológico, en la cognición y en el comportamiento.

Bajos niveles durante periodos prolongados afectan negativamente a los niños.

La disminución de este, probablemente no afectaría de forma sustancial a la prevalencia.

El efecto del plomo en el ambiente.-La exposición al plomo se ha asociado con déficit graves en funcionamiento: biológico, cognitivo y de comportamiento.

-Thompson y Fergusson: hallan la relación entre el plomo en dentaduras de niños (de 6 a 8 años) y sus repercusiones a los 12.

Factores psicosociales:Se estudia a profundidad a la

familia ( sus factores de estrés, los problemas matrimoniales, trastornos psicopatológicos y la interacción padres - hijos).

¿Padres y maestros causan el TDAH? =pocos seguidores.

Existen varios subtipos de TDAH (heterogeneidad).

TDAH causado por varios factores diferentes, influye la biología sin descartar las variables psicosociales.

Evolución y Pronostico.Se piensa que emerge a la edad de 7

años . alto nivel de actividad + falta de atención comienza en la infancia.

Es un trastorno Biopsicosocial. La evaluación debe basarse en una perspectiva amplia. En su evaluación se deben estudiar diferentes ambientes.

trastorno evolutivo: comienza pronto y continua.

Elementos importantes para su estudio:

Entrevistas. (se utilizan las estructuradas o semiestructuradas) la interpretación debe ser cautelosa. (ambiente normal vs consultorio)

Escalas decalificación de conductas.

-Child Behavior checklist -Teacher Report Form-Youth Self Report

Escalas de conersParent Rating Scale(impulsividad, aprendizaje, conducta, p. psicosomáticos-ansiedad.

Observación directa. (muy recomendada)

Otros procedimientos: test estándar de inteligencia.pruebas de logro escolar.pruebas neuropsicológicas.

Los tratamientos mas usados para tratar el TDAH son:1. Medicación con estimulantes

(Farmacológico)2. Técnicas conductuales3. Métodos cognitivo-conductuales

Tratamiento

1. Tratamiento Farmacológico

La medicación con estimulantes es el tratamiento mas utilizado.

Sus efectos son rápidos pero desaparecen al cabo de unas pocas horas, por lo que a veces se requiere consumir el medicamento dos o tres veces por día.

Se utilizan estimulantes como:

◦Metilfenato (Ritalin)◦Dextroanfetamina (Dexedrina)◦Pemolina (Cylert)

El 70% de los casos de niños tratados con fármacos estimulantes muestra aumento en la atención y una notoria disminución de las conductas impulsivas (en entornos naturales exigentes y estructurados).

Otra forma en la que ayuda el tratamiento farmacológico es a través de una notable mejora en las relaciones sociales.

Preocupaciones relacionadas con la medicación.

El primer área de preocupación es el fracaso a la medicación ya que no todos los niños se benefician de estos tratamientos .

En especial los niños menores de 4 años pueden ser los menos beneficiados y los que mas efectos secundarios adversos sufran.

Otra preocupación frecuente son los posibles efectos biológicos secundarios adversos:

◦ Insomnio◦Anorexia◦Dolor de estomago y cabeza◦Movimientos musculares Involuntarios◦Tics motores o verbales (aumento de los tics

previos).◦Detención del crecimiento (lo cual desaparece al

suspender el consumo del medicamento).

Estos efectos secundarios suelen disminuir a partir de las dos o tres semanas de comenzar el tratamiento, o si se reduce la dosis.

A fin de disminuir los efectos secundarios, debe interrumpirse la medicación durante los fines de semana y vacaciones escolares.

Un tercer área de preocupación, es que los niños experimenten preocupaciones innecesarias y pensamientos perjudiciales como:

◦Preocupación por volverse adictos◦Atribuir al medicamento y a fuerzas externas el

control de su conducta.

2. Modificación de Conducta

Este enfoque hace hincapié en la importancia de las consecuencias de la conducta al controlar la atención, impulsividad, la observancia de las normas, la actividad escolar y las interacciones sociales.

Se utilizan reforzadores (recompensas)y castigos (consecuencias negativas).

2.1 Programa de formación para padresEl programa de formación

para padres utilizado por Barkley hace hincapié en el manejo de la desobediencia y conducta desafiante en niños de 3 a 11 años.

El programa consta de 10 pasos que se van desarrollando semanalmente durante 10 sesiones de formación a los padres.

2.2 Gestión en el AulaEntre las técnicas que se han utilizado están el reforzamiento mediante fichas, el castigo y el contrato de contingencias.

El niño y el profesor firman un acuerdo escrito especificando la forma en que se comportará el niño y las contingencias positivas y negativas que se producirán.

Este enfoque incluye un aumento de la estimulación en la tarea (por ejemplo mediante el uso de colores atractivos, formas y cintas grabadas) para aumentar la atención sobre la misma.

3. Autorregulación e intervención cognitivo-conductual

Ya que el déficit de autocontrol, se considera central en el TDAH, conseguir la autorregulación del niño es una tarea fundamental.

Para fomentar mayores niveles de autorregulación se han usado diferentes técnicas:

◦La autoobservación, ya que esta permite a los sujetos aprender a observar y registrar sus propios comportamientos.

◦El autoreforzamiento de la conducta deseada.◦La autoinstrucción mediante afirmaciones a uno

mismo con el fin de centrar y guiar la conducta durante la tarea (preguntas, respuestas a las preguntas y autoconsejo

Tratamientos combinadosDebido a que ningún enfoque “cura” el

TDAH, su tratamiento suele implicar el uso de diferentes combinaciones de perspectivas.

Existen pruebas de que el tratamiento farmacológico en combinación con una intervención conductual puede producir mayores beneficios, y cada una produce mejoras en conductas diferentes.