Volumen 25 • Número Especial • 2008

SUMARIO

Edita

Psiquiatría Infanto-JuvenilVolum

en 25 (Especial). Págs. 1-100

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Revista de Psiquiatría Infanto-JuvenilRev Psiquiatr Infanto-Juv 2008;25(Especial)

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PONENCIAS

URGENCIAS PAIDOPSIQUIÁTRICAS

O. Herreros Rodríguez1. JR Gutiérrez Casares2

1 Psiquiatra. Hospital Universitario de Canarias. 2 Psiquiatra. Com-plejo Hospitalario Universitario de Badajoz.

Introducción. La consideración de “urgencia” depen-de tanto de la gravedad e inmediatez del daño potencialpara el paciente y su familia (y para el bienestar deambos) como de los recursos clínicos y comunitariosaccesibles para éstos. Situaciones tales como crisis deagresividad, episodios psicóticos agudos, estados deansiedad extremos, intentos de suicidio, intoxicaciones(etílicas, por drogas), etc., pueden requerir una interven-ción psiquiátrica inmediata, preferiblemente en un entor-no que permita disponer de otros recursos médicos (nosólo psiquiátricos) de diagnóstico y tratamiento. Perootras veces, la disponibilidad de recursos de atenciónurgente atrae a casos crónicos o menos graves, en unreflejo de la ausencia de recursos comunitarios de saludmental y/o de la incapacidad de la familia para acceder alos recursos clínicos y sociales disponibles que pudieranhaber prevenido la crisis o permitido su manejo en unambiente más favorable. Aunque es evidente que estoscasos pueden requerir una intervención más o menosinmediata, la necesidad de una atención urgente es relati-va. Tal necesidad muchas veces viene determinada poruna incapacidad para manejar o comprender ciertos sen-timientos, pensamientos o conductas de un niño en suambiente, generándose una demanda de atención urgenteque pretende paliar dicha incapacidad o la ausencia deotros recursos más adecuados a las necesidades del caso.Así, esta precariedad puede llevar al mal uso de los recur-sos psiquiátricos hospitalarios y de urgencias comomedio para sustituir otros tales como centros de trata-miento residencial, centros de acogida inmediata, centrosde detención, etc. (Halamandaris y Anderson, 1999).

Las urgencias psiquiátricas en la infancia, antes consi-deradas muy poco comunes o inexistentes, han idoaumentando progresivamente en los últimos años, a cos-ta sobre todo de trastornos afectivos y de trastornos delcomportamiento. Las causas de este cambio aún son pococlaras, aunque se especula con cuestiones como elaumento de las familias monoparentales y las dificultadeseconómicas (Achenbach y Howell, 1993). Por otro lado,la escasez de servicios adecuados en salud mental espe-cíficamente infanto-juveniles puede en parte estar deter-minando este aumento de las demandas urgentes, al serpoco eficaces las intervenciones disponibles.

Evaluación urgente en Psiquiatría Infanto-JuvenilLas urgencias psiquiátricas se caracterizan por la

intensidad de los síntomas presentes, la sensación depeligro inminente (para el paciente o para terceros) y laexistencia de un conflicto entre las partes implicadas. Sinembargo, casi nunca son el resultado de procesos repen-tinos. Aunque ocasionalmente un niño o un adolescentepreviamente sano pudiera presentar una descompensa-ción psiquiátrica ante ciertos sucesos traumáticos, oincluso debido a patologías somáticas de base, por logeneral los síntomas motivo de remisión urgente suelenestar precedidos de una historia más o menos larga deproblemas conductuales y/o emocionales. Así, una cues-tión clave en la evaluación es: “¿porqué ahora?”

El niño es un ser altamente dependiente de su entor-no (familia, colegio, comunidad), por lo que cualquierefecto adverso en estas áreas puede precipitar la crisis.Desde cierta perspectiva, muchas urgencias psiquiátri-cas infanto-juveniles representan un desajuste entre lasnecesidades y los recursos disponibles (Allen, 1999), yel objetivo de la intervención sería determinar la natura-leza y las causas de tal desajuste e identificar las nece-sidades pertinentes (tratamiento ambulatorio, interven-ción farmacológica, apoyo familiar, etc.) a fin de resta-blecer el ajuste.

Inicio y objetivos de la valoración psiquiátrica infan-to-juvenil urgente

Los objetivos básicos de la evaluación urgente debenser (Thomas y King, 2003):1. Obtener el motivo de remisión desde el punto de vista

de todos y cada uno de los informadores disponibles.2. Establecer una suerte de alianza terapéutica, en lo posi-

ble, tanto con el paciente como con el resto de los“afectados” (familia, cuidadores principales,…).

3. Obtener una historia del desarrollo del paciente orientadaal motivo de demanda urgente, contemplando su nivel defuncionamiento previo y con particular atención a lospotenciales desencadenantes de la crisis actual.

4. Realizar una evaluación psicopatológica con especialatención a la posible ideación suicida y/o heteroagre-siva, ansiedad extrema, delirios, alucinaciones, tras-tornos del curso del pensamiento, y síntomas de con-fusión, desorientación o delirium.

5. Establecer el grado de riesgo potencial para el pacien-te y para terceros.

6. Plantear una formulación diagnóstica que incluya eldiagnóstico diferencial y los posibles agentes precipi-tantes de la crisis actual.

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7. Plantear una formulación terapéutica centrada en lacrisis, y la forma de llevarla a la práctica.No obstante, ante cualquier evaluación urgente, y

antes de iniciar al proceso clínico propiamente dicho, elclínico debe valorar de forma inmediata la presencia de(Dulcan et al., 2003):

Enfermedad somática y/o efectos secundarios demedicamentos.

Traumatismo cráneo-encefálico.Intoxicación (accidental o intencionada).Sobredosis y abstinencia de alcohol u otras drogas.Necesidad (o posibilidad) de sujeción física.Paciente portador de armas o de sustancias (tóxicos,

drogas, fármacos,…).

Cuestiones generalesMuchos servicios psiquiátricos, excesivamente sobre-

cargados de trabajo clínico, circunscriben la evaluación ados cuestiones básicas:1. ¿Hay riesgo de auto/heteroagresividad?2. ¿Es precisa una hospitalización para llevar a cabo el

tratamiento?Este modelo, aunque contempla dos cuestiones clave

en la evaluación, acota en exceso la valoración, dificultala comprensión de la situación clínica, y hace poco útil laevaluación para la progresión del paciente. No obstante,debe recordarse que la evaluación urgente se realiza encondiciones por lo general adversas (desconocimientodel paciente y su familia, disponibilidad limitada deinformadores, gravedad sintomática, peligrosidad delpaciente o de la situación, presión asistencial, tiempo res-tringido, interrupciones frecuentes y a menudo extempo-ráneas, personal auxiliar poco experimentado e inclusohostil, infraestructura inadecuada, carencia de recursosterapéuticos), y exige una toma de decisiones clínicas yterapéuticas casi inmediata partiendo de escasa informa-ción disponible (y no siempre objetiva), por lo que no sele puede exigir más que una eficacia limitada y centradaen la crisis.

La atención médica en Urgencias tiende a convertirseen el recurso habitual ante la ausencia de una atenciónambulatoria suficiente y/o adecuada, considerándola elpaciente o sus cuidadores un recurso de 24 horas dondecabe todo y todo debe atenderse y solucionarse sinimportar tiempo u hora. Frente a esto, la urgencia debeser un tiempo clínico concreto y ágil (que no precipitadoni incompleto), donde el clínico debe obtener y manejarlos datos relevantes de forma eficaz, evitando informa-ciones innecesarias. Desde el primer momento, el clínico

experimentado debe tratar de dirigir la intervención haciael síntoma relevante para formular hipótesis etiológicas,diagnósticas y terapéuticas abiertas pero útiles para elfuturo del paciente. Así, el objetivo final de la atenciónurgente deberá ser la resolución de la crisis actual, de suscausas y de los factores, habilidades y competencias queservirán para restablecer la situación.

Una cuestión clave, y pocas veces mencionada, es lointempestivo de las horas en que surge la demanda asis-tencial. Ello complica aún más la disponibilidad de infor-madores alternativos, limita las opciones terapéuticas,dificulta el contacto y la coordinación con el terapeutahabitual y, por supuesto, merma la capacidad del clínicoal frente de la urgencia.

Lugar de trabajoEs clave realizar la valoración en una zona tranquila,

con pocas distracciones ambientales y sin enfermossomáticos a la vista (por lo que de distracción supone).Debe estar libre de objetos e instrumental médico peli-groso o delicado (punzantes, salidas de oxígeno u otrosgases), así como de muebles inestables o entorpecedoresque impidan en un momento dado la contención delpaciente o la salida del médico. Además, el área debeestar lo suficientemente aislada como para que el pacien-te no colaborador no moleste al resto de los pacientes deurgencias y viceversa, pero no tanto como para estar fue-ra del alcance del resto del personal en caso de una situa-ción de riesgo (agitación, amenazas físicas, cuadro orgá-nico grave previamente no evaluado, etc.).

InformadoresComo ya se ha dicho, la clave para el clínico es iden-

tificar porqué ha llegado ese niño a requerir una evalua-ción urgente y porqué en este momento concreto. Ladecisión de acudir a Urgencias por lo general proviene deun adulto, que suele ser el informador principal en esemomento. El clínico deberá recabar información, en untiempo escaso y en condiciones adversas, de cuantasfuentes pueda, información a veces contradictoria quetendrá que reconciliar o rechazar. En caso de que elpaciente sea llevado a Urgencias por terceras personas norelacionadas (p. ej., policía) y que no van a permanecercon él, es esencial hablar con ellos antes de que abando-nen Urgencias para conocer todos los detalles posiblessobre las circunstancias del caso, así como posibles con-tactos con familia o cuidadores del niño.

Los motivos de demanda de atención urgente suelenser descritos de forma muy diferente por los distintos

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adultos responsables (American Academy of Child andAdolescent Psychiatry, 1997). Estas discrepancias com-plican la valoración, pero pueden también aportar muchainformación sobre el ambiente en que se desarrolla lavida del paciente y sobre las causas de la crisis. A veces,los síntomas del paciente dependen de las situaciones enque se mueve, apareciendo o no según el contexto. Lospadres tienden a reconocer con mucha rapidez las difi-cultades conductuales de sus hijos, pero minimizan o nohablan de sus propias dificultades, sobre todo cuando setrata de discordias maritales (separación, malos tra-tos,…), que pueden estar determinando la aparición de lacrisis. Junto con esto, el niño tiende a mostrarse defensi-vo, retraído, avergonzado o temeroso de castigo, por loque puede divagar o minimizar los problemas, o tratar deocultar algún problema familiar (enfermedades mentales,malos tratos, consumos de alcohol u otras drogas, abu-sos,…). En este último caso la valoración es extremada-mente difícil, y a menudo inútil.

Valoración de riesgosLa evaluación urgente de riesgos potenciales es una

tarea en extremo importante y difícil. La historia previadel paciente, la información aportada por terceros y laexploración psicopatológica son claves en este punto,proporcionando gran parte de los datos necesarios paradeterminar las causas de la crisis motivo de demandaurgente y para formular un juicio clínico diagnóstico. Lacuestión crucial entonces es decidir si el paciente estápreparado para regresar a su medio y a su vida normal osi, por el contrario, precisará medidas terapéuticas ulte-riores más intensivas y/o restrictivas, tales como su ingre-so hospitalario o permanecer en observación en Urgen-cias. Esta decisión depende, en gran medida, del riesgoque pueda suponer el paciente para sí mismo o para losdemás.

Hay casos, como una intoxicación medicamentosacon fines suicidas de resultados graves, un episodio psi-cótico agudo florido, un delirium orgánico, una agitaciónpersistente, etc., que son claros y fáciles. Pero, por logeneral, las manifestaciones suelen ser más ambiguas. Entales casos, el ambiente familiar del paciente y su capaci-dad de contención y protección, y el resultado de intentosde tratamiento ambulatorio previos, son datos orientado-res muy útiles para decidir la eventual necesidad de rea-lizar un ingreso hospitalario. Además, la presencia designos como la impulsividad, el pobre “insight” delpaciente, las conductas de riesgo en escalada (conduc-ción temeraria, promiscuidad sexual, peleas, consumo de

drogas) o la autoagresividad, aún sin intencionalidad sui-cida franca, son datos también a tener en cuenta.

Muchos niños pueden ser agresivos o violentos en unambiente, por ejemplo el colegio, y no presentar talesmanifestaciones en otros (como su casa, o la consultamédica). Por ello, el valor predictivo de la evaluación delcomportamiento en Urgencias es pobre. Del mismomodo, una actitud agresiva u hostil durante la crisis notiene porqué determinar la necesidad de una hospitaliza-ción si el ambiente en que se produjo puede ser modifi-cado adecuadamente (Reid, 1988).

Por último, debe tenerse en cuenta que muchas vecesla hospitalización se complica por factores externos,como la disponibilidad de cama, la adecuación de losmedios y de los recursos disponibles, etc. Frente a esto,hay que recordar no confundir las necesidades del enfer-mo con consideraciones prácticas que pueden alterar deforma espuria el resultado del juicio clínico.

Entrevista con el paciente y evaluación psicopatológicaFrente a la evaluación estándar, que puede desarrollar-

se durante horas en varias sesiones, la evaluación urgen-te exige ser completada a lo largo de una sola sesión(fraccionada o no) y en un tiempo limitado. Debe ademásrealizarse en condiciones adversas, y con un niño muchasveces atemorizado o a la defensiva, o asustado por encon-trarse en un hospital. Obtener la cooperación del pacien-te en estas circunstancias puede ser en extremo difícil,tanto más cuanto que el alto nivel de emoción expresadaque suele provocar la crisis y la coerción muchas vecespresente para llevarlo a Urgencias favorecen el oposicio-nismo del niño. Así, solemos estar ante un paciente enfa-dado, hostil, mutista o incluso francamente agresivo. Aveces puede vencerse esta actitud invocando al descono-cimiento del paciente y de los hechos, lo que puede con-vertirnos en oyentes más comprensivos y objetivos con él(el paciente).

La evaluación psicopatológica del paciente (tabla 1,historia clínica en Urgencias) es, evidentemente, el cen-tro de la exploración (American Academy of Child andAdolescent Psychiatry, 1997). Dentro de ella, debe hacer-se especial hincapié en:

- nivel cognitivo (intelectual);- capacidad de juicio y de introspección;- desorientación, confusión, alteraciones o fluctuacio-

nes del nivel de conciencia;- ataxia, apraxia, habla incomprensible;- trastornos de la memoria;- discurso incoherente u otros trastornos del mismo;

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- alteraciones en el estado de ánimo (bien por defecto,bien por exceso);

- labilidad emocional;- delirios y/o alucinaciones;- integridad física del paciente y de terceros, valorada

por:- impulsividad;- presencia de ideación suicida;- ideación o amenazas de heteroagresividad;- antecedentes de agresividad;- tendencia a la agresividad o a la agitación o irri-

tabilidad durante la entrevista.

Tabla 1.- Historia clínica en Urgencias (modificada de Dulcan et al., 2003)

Datos demográficos Edad, lugar de residencia, escola-rización y nivel académico, nivelsocio-económico, cuidadores

Historia médica del pacienteHistoria psiquiátrica familiarAnamnesis abreviadaMotivo de la urgencia Quién la demanda, cómo, porqué,

qué pasó, reacción del paciente y del entorno

Intentos de suicidio previos Cuántos, cuando, métodosempleados

Historia del episodio actual Desarrollo de los síntomas, intervenciones realizadas

Historia de alteraciones emocio- Depresión, intentos suicidas,nales y/o comportamentales agresiones, trastornos de compor-

tamiento, consumo de alcohol yde drogas, psicosis

Funcionamiento familiar, escolar y socialSituación familiar Residencia, familiares implica-

dos, capacidad del adulto (estabi-lidad, competencia, relación conel paciente, actitud hacia él)

Estresores en el paciente y en la familia

Evaluación del peciente agresivo y/o no colaboradorConsideraciones especialesLos episodios de agresividad y/o oposicionismo son

causa frecuente de visitas a Urgencias, a veces incluso ensituación de sujeción física o acompañados por la policía.Estos pacientes pueden persistir agitados, agresivos o nocolaboradores en Urgencias, lo que dificulta su evalua-ción y desborda al personal a cargo, sobre todo si es poco

experimentado. Probablemente, este tipo de crisis son lasmás complejas dentro del campo de la Psiquiatría. El clí-nico debe mantenerse calmado y realizar una aproxima-ción física cautelosa al paciente, teniendo en mente dosobjetivos: realizar la valoración del paciente y, a la vez,promover su capacidad de autocontrol.

Diagnóstico diferencialLa agresividad surge de la interacción de tempera-

mento, ambiente, factores sociales y psicológicos, psico-patología, procesos neurobiológicos,… Un factor clavees el mal control de los impulsos. La impulsividad es unsíntoma común en el Trastorno Hipercinético, la manía,los trastornos de conducta, los cuadros psicóticos, losdéficits cognitivos y retrasos madurativos (retraso men-tal, autismo y otros trastornos generalizados del desarro-llo), etc. La crianza en situaciones desestructuradas o vio-lentas suelen generar niños con dificultades de adapta-ción, agresivos y tendentes a la violencia en situacionesde estrés y desajuste. El consumo de tóxicos, más fre-cuente en la adolescencia, puede actuar como desencade-nante de la agresividad al provocar irritabilidad, disminu-ción del nivel de conciencia y la capacidad de juicio,desinhibición, etc.

Es importante tener en cuenta que muchos procesossomáticos son susceptibles de determinar la aparición deconductas violentas, desorganizadas o imprevisibles:estados tóxicos metabólicos, intoxicaciones, iatrogeniasfarmacológicas, encefalopatías, estados poscríticos,lesiones cerebrales frontales, epilepsia del lóbulo tempo-ral, etc. Por ello, es imprescindible llevar a cabo una cui-dadosa historia y valoración somáticas, incluyendo trata-mientos farmacológicos y consumos de tóxicos (King yLewis, 1994).

Por último, y no menos importante, debe recordarseque el propio ambiente caótico, cerrado y a veces inclusohostil de la zona de Urgencias puede precipitar episodiosde este tipo en pacientes más sensibles a ellos.

ValoraciónDebe incluir la historia de episodios similares en el

pasado, así como la historia médica, psiquiátrica, familiary social del paciente y la historia detallada de la crisisactual (factores precipitantes, detalles del propio episo-dio, daños causados,…). Es importante disponer de laversión del paciente y de cuantos informadores sea posi-ble, recabar la descripción del ambiente en que se produ-jo y conocer la respuesta de los terceros implicados.

Dentro de la valoración, es clave conocer, por sus

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implicaciones diagnósticas y terapéuticas (Reid, 1988):- el grado de premeditación y planificación o de

impulsividad; - el estado de ánimo surgido en el paciente tras el epi-

sodio;- la consistencia con líneas de conducta previas;- la desproporción del episodio y el uso de armas

potenciales o reales;- la posible percepción por el paciente de actuación

defensiva;- el nivel de conciencia y capacidad de juicio;- la existencia de ideación delirante y alucinaciones;- posibles autolesiones;- la capacidad del paciente para recordar detalles del

episodio, comprender sus consecuencias, aceptar laresponsabilidad y expresar remordimientos.

Manejo del pacienteEn la evaluación del paciente potencialmente violento

la primera consideración ha de ser la seguridad: la delpaciente, la de terceras personas, y, por supuesto, la delclínico. El paciente debe estar bajo control conductualantes de cualquier tipo de aproximación, y debe buscarseun ambiente de seguridad mediante un acercamiento res-petuoso y educado al mismo, manteniendo una atmósfe-ra de calma y evitando respuestas irritantes o agresivas,así como una interacción hostil. El clínico nunca deberíade quedarse solo con el paciente, o al menos no sin laposibilidad cierta de disponer de ayuda física inmediatasi fuera precisa. Debe situarse entre el paciente y la puer-ta, aunque permitiendo una posible salida de éste sin obs-táculo. Debe, finalmente, estar atento y hacer caso a suspropios sentimientos de incomodidad, miedo o ansiedad,pues son importantes y precisas señales de alarma anteuna posible agresión o la necesidad de ayuda.

El área en la que se encuentra el paciente no debetener objetos o equipos médicos potencialmente peligro-sos, y debe permitir cierto grado de intimidad y tranqui-lidad. Sin embargo, es necesario que pueda haber super-visión visual externa y un acceso fácil para el caso de quese requiera la intervención física, para lo cual habrá esta-blecido un código o un sistema de alarma. Por último, elespacio físico ha de poder adaptarse a las condicionesrequeridas para practicar la sujeción física del paciente,para lo cual deberá haber disponibles en la proximidadlos elementos necesarios.

Intervenciones conductualesLa comunicación clara con el paciente y el estableci-

miento preciso de límites son esenciales, y pueden sermuy eficaces para desactivar una situación de riesgopotencial. Ha de explicarse con claridad y firmeza que nose tolerará una conducta inadecuada, y las consecuenciasque acarreará, ofreciendo a la vez alternativas aceptablespara el paciente.

Si la agitación es el resultado de un proceso somático,y/o se acompaña de desorientación o de desorganización,es conveniente actuar en un ambiente de poca estimula-ción y con una iluminación suave aunque suficiente, asícomo reorientar al paciente ocasionalmente. Puede ayu-dar la compañía de un familiar cercano que le recuerdedónde está y con quién.

Intervenciones farmacológicasNo existe ningún tratamiento de acción inmediata

específicamente “antiagresivo”. Normalmente se recurrea una sedación inespecífica del paciente independiente-mente de la causa, mediante neurolépticos y/o benzodia-cepinas. Los agentes más usados son el haloperidol, eldiacepam y el loracepam (en los países donde se disponede ellos en formulación intramuscular, que es la vía deadministración más frecuentemente usada).

El haloperidol es un neuroléptico de la familia de lasbutirofenonas, de alta potencia y de demostrada eficaciaen el control de las conductas violentas en adultos (Citro-me y Volavka, 1999). Suele usarse en dosis de 2 a 5 mgrs,vía intramuscular u oral, cada 4 a 8 horas según respues-ta clínica, o incluso menos si se busca una sedación másrápida del paciente. Debe recordarse que su absorción víaintramuscular es casi el doble que la oral, y con una velo-cidad de acción bastante mayor. Tiene menos efectoshipotensores, proconvulsivantes y anticolinérgicos queotros neurolépticos potencialmente más sedantes (comola clorpromacina o la levomepromacina). La posible apa-rición de efectos secundarios extrapiramidales puede lle-var a requerir la administración de un fármaco anticoli-nérgico corrector.

Los nuevos antipsicóticos, por su perfil de efectossecundarios relativamente benigno, es previsible quevayan relevando en el futuro a los antiguos. De entreestos, la olanzapina, por la disponibilidad de formulaciónintramuscular, es ya un fármaco a tener en cuenta, siendode primera elección en las crisis psicóticas agudas enadultos según las guías más recientes, con una eficaciasemejante a los antipsicóticos clásicos y un mejor perfilde tolerabilidad (Jiménez Busselo et al., 2005). Otraopción podría ser el uso de formulaciones de absorciónpor la mucosa oral (“velotab”, “flas”, etc.).

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También puede plantearse el uso de un fármacoantihistamínico sedante, la difenhidramina, para la seda-ción de niños agitados, sobre todo si no presentan sínto-mas psicóticos. No obstante, tanto los antihistamínicoscomo las benzodiacepinas pueden producir un efectoidiosincrásico de desinhibición conductual y agitación enalgunos niños (sobre todo en niños con retraso mental ocon lesiones cerebrales), por lo que deben manejarse conprecaución.

La elección de fármaco debe tener en cuenta, de serposible, los usados con anterioridad con el paciente (silos hubiera) y su eficacia o la falta de ésta, así como laexperiencia personal del clínico y sus preferencias. Seacual sea la indicación farmacológica, su uso habrá dedeterminar una posterior monitorización cuidadosa delniño (signos vitales, nivel de conciencia, reacciones dis-tónicas, etc.).

En general se prefiere la vía de administración intra-muscular por su mayor rapidez de acción frente a la oral,y el uso de preparados líquidos o de absorción por lamucosa oral a pastillas en la vía oral por su mayor facili-dad de supervisión de la ingesta. No obstante, si la situa-ción lo permite es conveniente permitir al paciente queelija la vía de administración.

Intervenciones físicasLa escalada de violencia lleva frecuentemente a exigir

medidas físicas de contención previas a la administraciónde tratamiento farmacológico, a fin de evitar una situa-ción de daño para el paciente o para terceras personas;dichas medidas se retirarán en cuanto el control de lasituación lo permita. Es conveniente desarrollar y aplicarun protocolo para estas situaciones, que deberá contem-plar:

1. las indicaciones en que la sujeción física deberáusarse;

2. los roles de cada miembro del personal (quién diri-ge la acción, cuántas personas son precisas, el con-curso de personal de seguridad del centro, etc.);

3. la monitorización posterior del paciente (signosvitales, temperatura, vía aérea, patrón respiratorio,circulación periférica, etc.);

4. el proceso y los tiempos de reevaluación y de reti-rada de la sujeción.

Evaluación del paciente suicida

Consideraciones especialesNo es infrecuente que los intentos de suicido en estas

edades sean asumidos como poco serios e irrelevantes(incluso casi “normales”) desde el punto de vista médico-psiquiátrico (sobre todo en la adolescencia) o, por el con-trario, que se sobrevalore su intención (sobre todo en niñospequeños, donde el riesgo deriva más de la incapacidadpara valorar consecuencias que de la intencionalidad ensí). Ante esto, nunca debe olvidarse que el intento de sui-cidio es una urgencia potencialmente letal y, por tanto, queexige ser tomada muy en serio independientemente de laedad o del método y de su grado de letalidad real.

Descripción clínicaLa detección de factores de riesgo es importante para

tomar decisiones con respecto al abordaje terapéutico aseguir con éstos pacientes. En el año 2002, Forster y Wupropusieron dos tipos de factores: los fijos y los modifi-cables. Los primeros son aquellos en los que no existe laposibilidad de cambio, aún realizando intervencionesterapéuticas. Incluyen intentos de suicidio previos, idea-ción suicida del momento, factores genéticos, de género,edad, etnia, situación económica y orientación sexual.Los factores de riesgo modificables son la ansiedad, ladesesperanza, el acceso a medios para cometer suicidio,la interrupción de un tratamiento, la presencia de trastor-no mental grave, el aislamiento social y las enfermedadesmédicas (Forster y Wu, 2002).

La American Academy of Child & Adolescent Psy-chiatry (2001) señala como factores de riesgo para ambossexos los trastornos del humor, la pobre comunicaciónentre padres e hijos y la existencia de intentos suicidasprevios, en tanto que el uso de sustancias y/o alcoholincrementa significativamente el riesgo en adolescentes apartir de los 16 años. Los ataques de pánico son impor-tantes a considerar cuando se presentan en mujeres,mientras que la agresividad aumenta el riesgo de ideacióno intento suicida en varones. Es también un factor de ries-go la historia de cambios rápidos de humor (cortos perí-odos de depresión, ansiedad y rabia que pasan a eutimiay/o manía, sobre todo si se asocian síntomas psicóticoscon ideación paranoide y alucinaciones visuales o auditi-vas).

Por otra parte, aquellos adolescentes con trastornos dela identidad sexual tienen un riesgo aumentado, debido aque presentan múltiples factores de riesgo, tales comodepresión, intentos suicidas previos, abuso de sustancias,victimización sexual, conflictos familiares y ostracismoen la escuela. A este grupo de adolescentes de alto riesgose suman también aquellos niños o adolescentes víctimasde abuso sexual o físico.

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PONENCIAS

Los trastornos mentales asociados a suicidio e intentosuicidio son, en su orden, depresión mayor, episodiosmaníacos y trastornos psicóticos. El riesgo aumentacuando a los trastornos del estado de ánimo se asocian elabuso de sustancias, alcoholismo y/o antecedentes deconductas agresivas. Dentro de los trastornos de persona-lidad asociados al suicidio, el diagnosticado con más fre-cuencia es el Trastorno Límite de Personalidad (borderli-ne). Otro grupo importante es el de pacientes con perso-nalidad histriónica (Gastaminza et al., 2005).

La frecuencia de suicidios, conductas agresivas y con-ductas autodestructivas es mayor en niños y adolescentescon familias estresantes. Es un factor de riesgo, además,para aquellos niños y jóvenes que están solos, sin familiao con poco apoyo social. Se asocian también como facto-res de riesgo la pobre comunicación entre padres e hijos,familias desintegradas y un escaso apoyo familiar. Final-mente, se considera un factor de riesgo en adolescentes laexistencia de historia familiar de comportamiento suici-da.

EvaluaciónLo primero que se recomienda ante una tentativa de

suicidio es determinar la intencionalidad, el riesgo demuerte, la persistencia de ideas suicidas y la probabilidadde volver a cometer el acto suicida.

La información debe obtenerse de diversas fuentes,que incluyen al propio paciente, padres o cuidadores,informes escolares y cualquier persona que tenga rela-ción directa con el niño. En el caso de los adolescentes seconsidera importante también la información de los ami-gos y de la pareja. En el caso de los niños, además de lasentrevistas se recomiendan el uso del juego y la observa-ción de conductas.

Al investigar acerca del intento suicida, es importanteprestar especial atención al método utilizado y a cuántasveces se ha intentado previamente. Es de considerar quevarios intentos suicidas y el uso de métodos inusualesque comprometan seriamente la vida del paciente sonpredictivos de riesgo real de suicidio consumado. En casode que la urgencia sea por ingestión de medicamentos uotras sustancias, el clínico debe evaluar si éstas sonpotencialmente letales y si fueron ingeridas como un actoimpulsivo o si, por el contrario, existía una planificaciónprevia, de manera que pueda comprobarse si ésta impli-caba realmente un intento suicida. Es también importan-te determinar el conocimiento real que el paciente tienede la sustancia y de su capacidad de dañarle.

El clínico debe ser cuidadoso e identificar a aquellos

pacientes que tienen un riesgo potencial de muerte, queincluyen varones de 16 a 19 años, niños o adolescentes deambos sexos que presentan un trastorno mental asociado(depresión, manía, hipomanía, trastorno bipolar, psico-sis), abuso de sustancias, agitación e irritabilidad. Ade-más de estos deben considerarse también los factoresambientales y sociales, tales como aislamiento, estrés, laexistencia en el entorno de patrones de imitación e histo-ria familiar de psicopatología (comportamiento suicida,enfermedad bipolar, abuso físico o sexual). Cuando sesospecha la existencia de abusos sexuales se recomiendainvestigar si han tenido lugar antes del intento o coinci-den con la ideación o el intento suicida (Gastaminza etal., 2005).

Es importante además evaluar los motivos que han lle-vado al acto suicida, por ejemplo el interés por llamar laatención, el intento de modificar algo en las relacionespersonales, acompañar a algún familiar que ha muerto,evitar una situación intolerable o incluso la venganza. Seconsiderará que si estos motivos no han sido satisfechos,el riesgo suicida persiste.

Consideraciones legalesEn referencia a la vulnerabilidad legal del clínico, hay

que recordar que una buena historia clínica es en sí mis-ma la mejor arma legal. Así pues, la documentación cla-ra, aún contando con la premura de tiempo, tanto de laevaluación clínica como de su resultado, de las decisio-nes tomadas y de las acciones llevadas a cabo y sus por-qués son fundamentales en este aspecto.

Sobre la confidencialidad, aún siendo mandatoria enla relación médico-paciente, tiene menor valor que la pre-servación de un daño a terceras personas (incluido el clí-nico) y al mismo paciente, por lo que podrá vulnerarseante tal riesgo, lo que, nuevamente, deberá documentarseen la historia clínica (Simon y Goetz, 1999).

En cuanto a la involuntariedad del paciente y la tomade decisiones participada con éste y su familia, el mayorde 16 años no incapaz ni incapacitado es plenamenteautónomo según la actual legislación española, y entrelos 12 y los 15 años tiene derecho a estar plenamenteinformado y ser escuchado, aún cuando prevalece elderecho de los padres o tutores legales. En caso de graveriesgo, no obstante, prevalecerá el criterio del facultativo(Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía delpaciente y de derechos y obligaciones en materia deinformación y documentación clínica). El ingreso psi-quiátrico, si procede, requerirá de autorización judicialaún cuando el detentador de la patria potestad esté de

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PONENCIAS

acuerdo, y “se realizará en todo caso en un estableci-miento de salud mental adecuado a su edad, previo infor-me de los servicios de asistencia al menor” (sic) (LeyOrgánica 1/1996 de Protección Jurídica del Menor).

Consideraciones finalesEl previsible crecimiento de la demanda en Salud

Mental Infanto-Juvenil exige un esfuerzo de desarrollo eintegración de servicios sanitarios, con estructuras quepromocionen y faciliten la atención ambulatoria y permi-tan limitar el acceso a urgencias a aquellos casos querealmente lo requieren. Este modelo racional de cuidadosexige la creación de Centros y Unidades ambulatorias deSalud Mental de Zona, dispositivos de atención domici-liaria, unidades de descanso o respiro para familiares/cui-dadores, programas de hospitalización parcial y Centrosy Hospitales de Día, y equipos y dispositivos de inter-vención en crisis (incluso desplazables llegado el caso).

Sólo un sistema racionalmente desarrollado permitirá,por un lado, contener la demanda urgente (con el desor-bitado gasto sanitario que puede llegar a generar), y, porotro, proporcionar a los clínicos y a las unidades deurgencias y hospitalarias las opciones terapéuticas preci-sas para hacer de la atención urgente una atención real-mente útil y eficaz. Además de, por supuesto, evitar enmuchos casos tener que llegar al punto de necesitar recu-rrir a la atención urgente.

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PECULIARIDADES PSICOFARMACOLÓGICASEN LA INFANCIA. ENSAYOS CLÍNICOS.

C. Álamo González

Catedrático de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad deAlcalá. Alcalá de Henares. Madrid.

La psicofarmacología moderna es una ciencia relativa-mente reciente que se inicia en la década de los 50 delpasado siglo con el descubrimiento de los prototipos de losgrandes grupos terapéuticos, a saber: clorpromazina comoantipsicótico, Iproniazida e Imipramina como representan-tes de los antidepresivos y clordiazepoxido como ejemplode ansiolíticos. Además, se empieza a emplear el litio, des-cubierto como antimaníaco por Cade en 1949. Previamen-te, en 1937, Charles Bradley empezó a utilizar en EE.UU.el sulfato de anfetamina en adolescentes con problemas deconducta, hecho que para algunos constituye el primer hitode la psicofarmacología pediátrica.

En estos años, el avance de la psicofarmacología hasido evidente y son múltiples los estudios clínicos realiza-dos en adultos para poner en evidencia la eficacia y segu-ridad clínica de los distintos agentes psicofarmacológicosfrente a placebo o a otros agentes de eficacia reconocida.Sin embargo, en el caso de los niños y adolescentes, por unmal entendido sentido de protección y de ética, las dificul-tades e incluso la imposibilidad de realizar estudios clíni-cos con psicofármacos ha sido la norma. Con ello se hapretendido evitar la consideración de “niños cobayas”sometidos a estudios clínicos, sin caer en la cuenta que lasnecesidades terapéuticas de determinadas patologías psi-quiátricas y orgánicas llevaban al personal médico alempleo de fármacos, que previamente no habían sido estu-diados en esta población, aplicando medidas correctoras,fundamentalmente de dosificación, de una manera total-mente empírica. En este sentido, existen trabajos queponen de manifiesto que entre el 25 y el 66 % de los niñoshospitalizados y entre el 11 y el 33 % de los atendidos enatención primaria reciben fármacos en estas condiciones.Este es un hecho preocupante ya que pese a que esta medi-cación sea necesaria, se realiza, en la mayoría de los casos,en condiciones de incertidumbre y en algunas ocasiones hadado resultados desalentadores.

En la mayoría de casos el empleo de medicinas en psi-quiatría de la infancia, que no se han estudiado correcta-mente para esta población, se basa en la convicción, en elboca a boca y la experiencia particular del clínico, másque en la evidencia. En estos casos, cada niño es el únicoparticipante en un estudio clínico “incontrolado” en el

que la dosis usada es una extrapolación basada en el peso,la superficie corporal o, lo que es peor, en la edad. Estetipo de extrapolación ha demostrado ser inexacto enmuchas situaciones. La aparición de un resultado positi-vo o de un efecto adverso es, en muchas ocasiones, moti-vo de la casualidad. Hacer “algo” en lugar de abstenersees una tentación frecuente para el clínico, ante una pato-logía sin terapia reconocida, en un intento sincero demejorar la salud del niño. No se trata de defender la abs-tención terapéutica sistemática cuando se carece de infor-mación, sino propugnar una investigación ética paradesarrollar ensayos de alta calidad cuando sea necesarioy posible.

En estas condiciones, desde hace algunos años, se hapuesto de manifiesto la necesidad de realizar estudios clí-nicos con nuevos fármacos en pediatría para evitar elempleo de medicamentos “off-label” (sin indicaciónaprobada oficialmente) y minorizar los problemas dedosis inadecuadas o reacciones adversas peculiares. Escierto que la realización de un estudio clínico con un nue-vo fármaco puede tener riesgos en el niño, pero tambiénlos tiene y a nuestro entender en mayor medida cuandoson empleados en los mismos sin la información previadel estudio clínico. El desarrollo en este campo es tal que,en la actualidad, podemos hablar de la psicofarmacologíadel niño y del adolescente como una especialidad conentidad propia e independiente de la psicofarmacología yde la psiquiatría infantil.

Los aspectos comentados han sido abordados tanto enEE.UU. por la FDA (Food and Drug Administration),como en Europa. En 1997, el Comité de EspecialidadesFarmacéuticas de la Unión Europea (CPMP), englobadodentro de la EMEA, diseñó las primeras guías para lainvestigación clínica de medicamentos en niños. Aparente-mente los resultados, valorados por el bajo número de nue-vos medicamentos aprobados para el niño, no fueron losdeseables, por lo que en el año 2000, la Comisión Europeaelaboró el documento “Better Medicines for Children” enel que se recogieron 6 objetivos fundamentales:

1. Aumentar la disponibilidad de medicamentos apro-bados para su uso en niños.

2. Asegurar que los mecanismos de farmacovigilanciase adaptan también al desafío que supone evaluar los posi-bles efectos a largo plazo en determinados casos.

3. Evitar estudios innecesarios mediante la publicaciónde información sobre ensayos clínicos ya iniciados.

4. Establecer una lista de prioridades de investigación.5. Conseguir que se alcance un alto nivel en el campo

de la investigación, desarrollo y evaluación de ensayos clí-

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nicos con medicamentos en niños mediante la creación deun comité o grupo de expertos específico.

6. Finalmente, asegurar que en los estudios se cumplenlas más altas exigencias desde el punto de vista ético.

Sin embargo, en Europa estas bienintencionadas medi-das tuvieron incluso un impacto negativo, probablementedebido a un exceso de burocratización sin compensacio-nes, disminuyendo el número de estudios clínicos realiza-dos en pediatría. En ello influyó la gran dependencia de laindustria farmacéutica, ya que el 90% de los estudios clí-nicos realizados en Europa son costeados por la misma.Esta tasa es mucho más alta que en los E.E.U.U., donde,al contrario de lo que sucede en Europa, además de losimportantes estudios realizados por las farmacéuticas,existen programas nacionales desde los años 90 que apo-yan la investigación académica para realizar ensayos clíni-cos e introducir un cuerpo de doctrina legal que mejore eltratamiento farmacológico en la infancia. Además, lasautoridades sanitarias americanas usan una doble políticacon la industria farmacéutica, lo que algunos autores comoKolch llaman “el palo y la zanahoria”: por un lado incen-tivan y por otro exigen la realización de estudios clínicosen determinados fármacos susceptibles de ser empleadosen niños. La Unión Europea parece haber aprendido deello, ya que alguna de las medidas citadas las implementaen su nueva normativa.

En efecto, en enero de 2007 entró una nueva regulaciónbasada en diferentes regulaciones y directrices de laComunidad Europea (Regulaciones: (EC) No 1901/2006;(EEC) No 1768/92; (EC) No 726/2004. Directrices:2001/20/EC, 2001/83/EC) encaminadas a facilitar el desa-rrollo y la accesibilidad de los productos medicinales parael uso en la población pediátrica. Estas medias regulatoriaspretenden estimular la investigación y desarrollo de medi-camentos para la población infantil. Asegurar que los pro-ductos usados para tratar a la población pediátrica están deacuerdo con una investigación de alta calidad y son autori-zados para el uso en la población pediátrica. Además, sebusca mejorar la información disponible en el uso de pro-ductos medicinales en las distintas poblaciones pediátricas.Estos objetivos deben ser alcanzados sin someter a lapoblación pediátrica a ensayos clínicos innecesarios y sinretrasar la autorización de estos productos medicinalespara otras poblaciones. Esta ley recoge una serie de inno-vaciones entre las que destacamos las siguientes: Creaciónde un Comité Pediátrico con la EMEA y un Plan de Inves-tigación pediátrico (PIP). Además se establecen incentivospara la realización de estudios clínicos en niños por laindustria farmacéutica, así como fondos para investigación

en aspectos farmacológicos en niños y adolescentes porparte de la industria y de otros sectores como los académi-cos.

El comité pediátrico (CP), formado por 33 miembroscompetentes en el desarrollo de los diferentes aspectosnecesarios para el tratamiento de la infancia, estará inte-grado por miembros del CHMP (Committee for MedicinalProducts for Human Use) de la EMEA, pediatras, farma-cólogos, farmacéuticos, bioéticos y miembros de las aso-ciaciones de pacientes, además de expertos invitados,todos ellos sin intereses financieros con la industria farma-céutica.

Este comité, con un gran poder decisorio y con cometi-dos amplios y complejos, tiene como objetivos principalesdeterminar y aprobar el contenido del PIP, proporcionarconsejos científicos internos y externos, así como asesorara la industria farmacéutica y realizar un inventario de nece-sidades terapéuticas pediátricas antes del 26 Ene de 2010.Además, el CP decide, antes de la autorización de un nue-vo medicamento, la necesidad de realizar un PIP si consi-dera que el fármaco es susceptible de uso en niños o ado-lescentes. Asimismo, este comité es el responsable deexcluir o retrasar el estudio del citado PIP si lo consideraoportuno.

A partir de la aplicación de esta ley, que entró en vigoren enero del 2007, las compañías que soliciten la autoriza-ción de comercialización de un nuevo medicamento, tie-nen que elaborar un PIP en el que se basará la autorizaciónde su empleo en pediatría. El plan incluirá las medidasencaminadas a asegurar la calidad, la seguridad y la efica-cia del medicamento en una población pediátrica, un cro-nograma de la investigación a realizar, características delas poblaciones infantiles estudiadas, desarrollo de formu-laciones específicas para el uso pediátrico. El PIP deberátraducirse por un mayor número de medicamentos aproba-dos para pediatría y una mejor base de datos sobre la efi-cacia, efectos secundarios, seguridad y dosificación de losnuevos fármacos en menores de edad.

Si un fabricante considera que un fármaco desarrolladopara adultos es inadecuado para el tratamiento de niños, elCP puede conceder, en caso de estar de acuerdo, unaexclusión de la presentación de datos pediátricos. Lasexclusiones se pueden aplicar a subconjuntos de poblaciónpediátrica, a indicaciones terapéuticas concretas o a unacombinación de ambos. La exención puede afectar a unasola sustancia o a un grupo de sustancias que carezcan deinterés en el niño (p.ej. fármacos para el tratamiento dedemencias). Con ello se pretende asegurar que la investi-gación en niños sea conducida solamente para resolver sus

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necesidades terapéuticas y que no se realice ningún ensa-yo clínico innecesario en los mismos. Asimismo puedenaplicarse prorrogas en la realización de estudios clínicos enniños cuando el CP considere que es apropiado realizarantes estudios en el adulto. Con ello se pretende que losensayos clínicos en niños se realicen solamente bajo con-diciones éticas y de seguridad.

La nueva legislación prevé aun plan de incentivos parala industria farmacéutica que estimule el estudio clínico enniños. Es similar al realizado en EE.UU., durante los 10últimos años, que ha dado buenos resultados. Con ello serecogerán datos sobre el empleo del fármaco en niños yadolescentes que se anotarán en fichas técnicas y prospec-tos aumentando datos de eficacia y seguridad, así comodatos negativos de ineficacia o riesgos de algunos fárma-cos en poblaciones infantiles. Entre los incentivos conce-didos están la autorización de comercialización pediátrica(Paediatric Use Marketing Authori-zation (PUMA), laprolongación de la protección de patente en productos conla misma caducada, entre seis meses y un año en depen-dencia de la calidad y trascendencia de los datos investiga-dos, así como la identificación con un símbolo especial(“logo”) para estos productos.

La regulación vigente en estos momentos va a aportaruna política de información transparente sobre los medica-mentos usados en los niños y los adolescentes de la quecarecíamos hasta el momento. En este sentido, los resulta-dos de los estudios realizados en niños estarán disponiblespara los profesionales sanitarios y pacientes antes de laautorización del medicamento. Un aspecto de gran tras-cendencia es que los datos obtenidos en niños serán públi-cos incluso si el producto no alcanza la aprobación para suuso en los mismos. Asimismo, la EMEA podrá publicarlos datos de estudios clínicos en niños, incluso en contra dela voluntad del laboratorio promotor. Finalmente se esta-blecerá un registro de los fármacos autorizados para su usoen pediatría.

Sin embargo, se detectan algunos posibles problemas sila aplicación de la regulación no se realiza con una ciertaflexibilidad. En este sentido el carácter multidisciplinariodel CP, que debe ahondar en todas las materias concer-nientes a la pediatría, puede ser un inconveniente, salvoque cuente en las decisiones concernientes a la psicofar-macología con expertos en psiquiatría del niño y adoles-cente que pongan en un claro contexto cuales son las nece-sidades de los niños con patología mental. Sin la partici-pación de estos expertos difícilmente el CP podrá acertarcon los objetivos concretos que se requieren para estosniños. Asimismo, determinados aspectos éticos que afec-

tan a los niños con alteraciones mentales, como madurezmental, capacidad de comprensión, entre otros, deben serenfocados diferencialmente respecto a niños con otraspatologías y para ello debe recurrirse a expertos en psi-quiatría infantil.

Por otra parte, debe quedar claro que el objetivo de losestudios en niños no es conseguir un incentivo o un logoque facilite la comercialización de un determinado medi-camento. En este sentido, los ISRS, los antipsicóticos atí-picos, los eutimizantes y los preparados de metilfenidatopueden lucir en su envase el logo sin que sea necesario rea-lizar nuevos estudios clínicos en menores más jóvenes. Elobjetivo del estudio de estos agentes es ganar en informa-ción sobre aspectos concretos no aclarados y no conseguirun incentivo.

Otro hecho a considerar es que el programa de investi-gación recogido en la normativa resulta poco concreto enlo referente al soporte de una investigación académica.Este tipo de investigación es fundamental en el campo dela psiquiatría infantil, como se ha puesto de manifiesto conel desarrollo de la atomoxetina. En efecto, el grupo uni-versitario de Spencer (Massachusetts) realizó el primerestudio clínico de este producto, en menores de edad conTDAH, bajo la financiación del NIMH.

Sin embargo en Europa parece existir una cierta caren-cia de investigación psicofarmacológica infantil en elámbito académico y universitario. Esperamos que la nor-mativa facilite la realización de estudios independientes,además de los que se realizan en el ámbito de la industriafarmacéutica. En general se considera que las entidadesindustriales realizan estudios clínicos comparativos, enca-minados a demostrar, de la forma más simple posible, laeficacia y tolerabilidad de sus productos. Sin desmereceren ningún caso la importancia de la investigación psicofar-macológica realizada por la industria farmacéutica que haaportado conocimientos sumamente importantes en elcampo de la psiquiatría, hemos de reconocer que muchosde sus estudios no siempre se acercan a la práctica clínicahabitual, por lo que puede ser necesaria la realización deestudios más complejos, en los que se contemple la aso-ciación de medicamentos entre si o con otras practicasterapéuticas, por ejemplo el estudio MTA, o estudios depotenciación que pueden darnos una valiosa informaciónpara el tratamiento cotidiano de nuestros niños y adoles-centes. Estos estudios multimodales, que tienen un menorinterés para la industria farmacéutica ya que no sólo abar-can a su medicamento, difícilmente podrán ser abordadospor entidades académicas debido a su alto coste. Espere-mos que la regulación implementada por la EMEA facili-

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te fondos y ayudas para la realización de los mismos comocomplemento de los realizados por las entidades privadas.Asimismo, esperamos que estos fondos y ayudas animen alas entidades infantiles y Sociedades científicas a la reali-zación de investigaciones clínicas en el campo de la psico-farmacología.

El objetivo del tratamiento psicofarmacológico en losniños es conseguir resultados terapéuticos que permitan undesarrollo orgánico mental y social adecuado, en estaimportante etapa de la vida del sujeto. Asimismo, ello debeacompañarse de una mejor calidad de vida, con el menorriesgo posible para su integridad. En este sentido la nor-mativa legislativa y regulatoria debe conseguir que losniños puedan recibir fármacos tanto o más seguros y efi-caces que los que recibe el adulto. En muchas ocasiones elniño recibe medicamentos que han sido diseñado para eladulto y que, ante el vacío terapéutico, el médico empleade un forma bienintencionada pero empírica. No somospartidarios del nihilismo terapéutico pero no debemos con-formarnos con la situación actual. Por tanto la regulaciónde investigación clínica por parte de la EMEA, que haentrado en vigor a principios del 2007, nos anima a todoslos estamentos implicados en la psicofarmacología infan-til, universidad, instituciones hospitalarias públicas y pri-vadas, personal sanitario y autoridades a sacar el máximopartido posible de la misma, con el fin de la obtención dela mayor información posible que redundará, sin duda, enla salud mental y general de nuestros pequeños pacientes.

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TRASTORNO DE CONDUCTA EN NIÑOS ADO-TADOS

G. Ochando Perales, S. Peris Cancio, MC. Millán Olmo, J. Loño Capote.

Unidad Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital Universitario La Fe.Valencia.

Resumen. La adopción de un niño es un sueño hechorealidad, es un acto de entrega generosa a un niño desco-nocido, pero es un proceso complejo que debe hacerselentamente y que requiere la adaptación tanto de la fami-lia como del niño.

Los niños adoptados, especialmente aquellos que tie-nen historia de vivencia institucional antes de la adop-ción, tienen un mayor riesgo de presentar trastornos deldesarrollo, de la conducta y del vínculo. Por ello, la con-ducta, el desarrollo, el apego, el estrés en los padres y lasrelaciones hijos-padres en estas familias debe ser moni-torizada, especialmente durante el periodo preadoptivo ylos primeros años postadopción, ofreciendo la posibili-dad de acudir a los servicios especializados de SaludMental a estos niños y sus familias.

El objetivo de este artículo es realizar un análisis delos principales problemas que vamos a encontrar en laadopción, así como la revisión de las publicaciones inter-nacionales realizadas en los últimos años sobre la adop-ción.

Palabras clave. Adopción nacional. Adopción inter-nacional. Asesoramiento adoptivo. Preadopción. Post-adopción. Trastornos de conducta. Niños.

Abstract. The adoption of a small child is a dreamcome true, it is an act of generosity to an unknown child,but it is an extremely complex process that has to be doneslowly and requires the adaptation of both family and kid.

Adopted children, especially those with a history ofinstitutional living before adoption, are at greater risk fora range of developmental, behavioral and attachmentconcerns. As a result, development behavior, attachment,parent stress, and parent-child interactions need to bemonitored. Especially during the pre-adoption processand the first few years after the adoption, having duringthis period the possibility to use especialized services forMental Health of both families and child.

The purpose of this article is to analyze the main pro-blems that we will face with an adoption, as well as therevision of international literature published in the lastfew years on this subject.

Key words. National adoption. International adop-

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tion. Adoptive advice. Pre-adoption. Post-adoption.Behavior disorder. Child.

Introducción. La adopción de un niño es un sueñohecho realidad, tanto para el niño como para los padresadoptivos. Es un acto de entrega generosa a un niño des-conocido, posiblemente el mayor acto de amor humano.Los padres adoptivos suelen tener una idea romántica dela adopción. En ocasiones, la realidad es otra y el niñopuede no cumplir las expectativas que tenían los padresen su nuevo hijo.

La adopción es un proceso complejo que debe hacer-se lentamente y que requiere la adaptación tanto de lafamilia como del niño. Durante meses, e incluso años, lospadres realizan este proceso adaptativo mientras esperanla llegada de su hijo. Pero el niño no tiene ese periodoadaptativo, y el día de la adopción se encuentra que pasade los brazos de sus cuidadores en el orfanato a los bra-zos de unos padres desconocidos. En ese momento, elsentimiento de frustración suele estar presente. El niño,tan deseado, llora inconsolablemente y mira asustado asu cuidador alargándole los brazos1,2.

Ni la adopción nacional ni la internacional son estu-diadas en la carrera de Medicina. En la literatura (en lasmás prestigiosas revistas médicas en EEUU) sólo semenciona la adopción en un 0-0,2% del total1.

El proceso adoptivo ha tenido siempre defensores ydetractores. Desde la madre Teresa de Calcuta que decíaque “recibir a uno de estos niños en casa es como recibiral mismo Jesús”, hasta Lady Emma Nicholson que apoyaque la adopción de niños puede convertirse en “uncomercio de niños”, afirmando que las Naciones Unidasdeberían hacer más énfasis en promover refuerzos socia-les que favorezcan la reestructuración familiar del niñoen sus país de origen.

A partir de los años 60 y hasta los 80 la adopciónnacional sufre una disminución del 50%, en parte por laaparición de métodos anticonceptivos para el control dela natalidad y en parte por el aumento de abortos en ges-taciones no deseadas y por otra parte los problemas defertilidad al retrasar la edad de primeros embarazos des-de los 25 a los 35 años en mujeres en edad fértil; tripli-cándose, en consecuencia, la adopción internacional1,3.

Los padres adoptivos suelen buscar la adopción inter-nacional porque fundamentalmente les preocupa las rela-ciones familiares con la familia biológica. Con la adop-ción internacional tienen la seguridad de que no los recla-marán ni tendrán contacto con sus padres y excluyen laadopción nacional con la esperanza de que no tengan pro-

blemas médicos o de conducta, y no les falta razón ya quetanto en una como en otra corren ese riesgo. Otras razo-nes para decantarse por un tipo de adopción u otro pue-den ser: las creencias religiosas, rescate de niños porrazones humanitarias en situaciones de desastres natura-les y en conflictos bélicos; o bien por la similitud de cul-turas. Algunas familias eligen niños con problemascorregibles que no tendrían tratamiento en su país de orí-gen1, 4.

Preadopción: una oportunidad para el asesora-miento pediátrico

El Pediatra puede ser consultado en ocasiones por lospadres que están pensando en la adopción de un niño. Elperiodo preadoptivo es una preparación para los futurospadres adoptivos. Es un momento decisivo para aclararsus dudas y replantear la actuación en el proceso adopti-vo.

Los padres adoptivos deben enfrentarse a tareas dife-rentes al resto de los padres:

- La ausencia involuntaria de hijos que puede producirdiversas emociones que afecten al equilibrio personal yde pareja.

- La aceptación del pasado del niño, sus sentimientosy recuerdos de su familia biológica y las circunstanciasque llevaron al niño a la separación definitiva de susfamilias, ayudándole a conservar su identidad, cultura,sentimientos, inseguridades y deseos de conocer másdatos acerca se su genealogía.

- La ausencia del periodo preparatorio para la paterni-dad durante el embarazo. La asunción del papel de padreo madre se establece de forma repentina ya que no sepuede predecir el momento en el que va a llegar el niño.

- Los niños adoptados suelen contar con un pasadodifícil por lo que a las situaciones educativas y de crian-za habitual suelen añadirse situaciones de estrés adicio-nal.

- La no existencia de ritos o ceremonias que marquenla llegada del niño al hogar no facilita el proceso de tran-sición.

- En ocasiones, la familia de la pareja adoptante pue-de no aceptar el proceso adoptivo, generando conflictosfamiliares y pérdida de apoyo.

- El proceso de revelación de la condición de adopta-do debe ser tenido en cuenta desde los primeros momen-tos. Si desde el principio se habla de la adopción connaturalidad, no se generará ansiedad (“si algo no se ocul-ta, nunca habrá de ser revelado”)5.

En la adopción nacional los niños suelen ser de menor

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edad que en la adopción internacional, ya que en esta últi-ma, la adopción es el último recurso cuando la reestruc-turación familiar no ha sido posible. Los padres debenconocer que los niños institucionalizados tienen mayorriesgo de presentar retrasos del desarrollo, dificultad deaprendizaje y trastornos de conducta. Por cada tres mesesque el niño pasa en una institución durante el primer añode vida, pierde un mes en su desarrollo del lenguaje y ensu desarrollo psicomotor6,7. Por ello, es importante que serealice una evaluación de su desarrollo por profesionalescon experiencia en este campo6.

Las familias que adoptan niños mayores necesitan máseducación preadoptiva y apoyo postadoptivo ya que losniños que permanecen más tiempo en el orfanato tienenincrementado el riesgo de presentar trastornos de conduc-ta, dificultades escolares y disminución de su capacidadintelectual. Una vez adoptados, los niños pierden parte desu lengua nativa en 6-8 meses y no tienen fluidez en sunuevo idioma hasta pasados 6-12 meses, haciendo másdifícil su aprendizaje en la escuela y su rendimiento cog-nitivo en el periodo inicial. Estos niños, además, tienenmayor riesgo de tener una deprivación cultural y no estánpreparados para el sistema educativo tradicional hastapasados meses e incluso años de su llegada6. Es necesariopreparar a los padres ante la adopción y ayudarles en susexpectativas para que sepan que la adopción es un procesocomplejo y debe hacerse despacio.

En algunos casos, la adopción consecutiva de variosniños debe espaciarse al menos un año para darle a cadaniño la oportunidad de integrarse en la familia y aportar-le la atención oportuna que necesita6.

La transición a la familia: problemas iniciales enconducta y desarrollo

Toda la vida del niño cambia en el momento de la lle-gada a su familia adoptiva: nombre, nacionalidad, lengua,religión, cultura, oportunidades y estatus. Los niños pier-den todo lo que les resultaba familiar: cuidadores, habi-tación, cama, amigos y juguetes2.

Muchos de estos niños han nacido de madres conembarazos no controlados, con exposición prenatal a dro-gas, alcohol, tabaco o enfermedades de transmisiónsexual (principalmente sífilis), experiencias de maltrato onegligencia en los cuidados del niño, malnutrición, enfer-medades infecciosas y otros problemas médicos ymuchos de ellos han vivido en residencias u orfanatos.Todos estos factores hacen que el momento inicial detransición en sus nuevas familias adoptivas sea potencial-mente dificultoso2, 8.

En ocasiones encontramos sentimientos de frustraciónen el niño por la dificultad en la comunicación y por lapérdida de sus amigos. Tampoco es extraño encontrar quetienen sentimientos de miedo a que la familia adoptivasea como la biológica y presuponen que los padres adop-tivos reaccionarán como los biológicos ante determina-das situaciones. Estos sentimientos son producidos enmayor intensidad en niños mayores, en los que losrecuerdos de vivencias anteriores pueden estar más pre-sentes.

El proceso de transición puede facilitarse con diversasmedidas2:

- Enseñarle fotos de la familia adoptiva, su casa, elbarrio y mascotas (incluso vistiendo la misma ropa en lasfotos que el día en que lo van a conocer).

- Realizar grabaciones de la voz de los padres con fra-ses cariñosas e incluso canciones.

- Llevar juguetes y/o manta para el viaje enviadosantes de la adopción.

- Hacer fotos de su habitación, cuidadores y compañe-ros de habitación del orfanato ya que esto suele intere-sarle posteriormente.

- Pasar un tiempo juntos antes de volver a casa ya quela nueva familia necesita establecer vínculos afectivostempranos sin la distracción de la nueva casa ni el can-sancio del viaje.

Los principales problemas que pueden surgir en estosprimeros momentos son2,8:

- Alimentación: muchos de estos niños no han comidoanteriormente alimentos sólidos ni han utilizado lacuchara por lo que no tienen ejercitados los músculosmasticatorios.

- Aseo corporal. Las reacciones de aversión al bañoson bastante comunes. Los baños en el orfanato suelenser duchas de agua fría y secado con toallas ásperas.

- Control de esfínteres: los trastornos del ritmo intes-tinal (estreñimiento/diarrea) son frecuentes en losmomentos iniciales; muchos de los niños presentan para-sitosis intestinales.

- Trastornos del sueño: no suele haber dificultades enel sueño en los momentos iniciales; el cansancio ayuda adormir a los padres y al niño. Los problemas suelen apa-recer al llegar a la casa.

- Dificultades en el juego. El juego interactivo e ima-ginativo es poco frecuente en estos niños. Generalmente,en el orfanato, el juego consiste en apropiarse de unjuguete deseado e impedir que los demás niños puedanacceder a él.

- Retraso del desarrollo: algunos niños progresan en

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PONENCIAS

sus habilidades rápidamente mientras que otros presentanregresiones de conductas que ya tenían adquiridas. Enocasiones presentan conductas pseudo autistas con evita-ción del contacto ocular y escasa interacción social quesuele mejorar progresivamente.

El primer año postadopción: cuidados a tener encuenta

Cuando el niño es adoptado gana innumerables venta-jas, pero también es cierto que experimenta una serie depérdidas. Los niños más mayores pueden tener la sensa-ción de que los han puesto en otro planeta y pueden reac-cionar con trastornos en el desarrollo, de conducta o emo-cionales9.

Durante el primer año debemos tener en cuenta:1. DIFICULTADES EN LA COMUNICACIÓN: En

el primer momento en la llegada a casa es recomenda-ble limitar las visitas a pequeños grupos de familia máscercana, tener flexibilidad sobre las necesidades de latransición personal de cada niño. Los padres adoptivospueden aprender algunas frases en el idioma del niñoantes de la adopción para facilitar la comunicación conel mismo; para el niño es difícil poder explicar sus mie-dos, sentimientos, dudas sobre los cambios que estáviviendo y no puede comunicarse profundamente. Lasfamilias pueden contar con un traductor que le hable ensu idioma ya que con esto el niño puede percibir queellos pueden volver en alguna ocasión al país dondenació.

2. SUPERAR LA TRISTEZA Y LAS PÉRDIDAS:Muchos de estos niños se preguntan si los amigos quedejaron estarán a salvo o si volverán a coincidir con ellos,e incluso, se pueden sentir culpables por haberlos aban-donado. La tristeza es la respuesta emocional a la pérdi-da, si los padres le dan su apoyo, posiblemente el niñoestablecerá vínculos psicológicos con sus nuevos padres,dándole solidez a su relación. La tristeza puede durarmeses, e incluso años, en los niños más mayores. Éstospueden trabajar estos sentimientos anotándolos de mane-ra informal en un diario, hablando con otros niños adop-tados o con un profesional9,10.

3. ACEPTACIÓN DE LA SEPARACIÓN DE SUSNUEVOS PADRES: Cuando los padres deben volver altrabajo, el niño debe separarse momentáneamente de losmismos. Los procesos de separación deben ser cortos enun principio, para dar confianza en que volverán a por él.Algunos de estos niños pueden presentar un Trastorno deAnsiedad por Separación, especialmente si han tenidoexperiencias de pérdida anteriormente.

4. INICIO DE ESCOLARIZACIÓN: Algunos niñosestán preparados tempranamente para iniciar su escolari-zación, en cambio otros necesitan aprender a ser un miem-bro de la familia antes de estar preparados para la vida fue-ra del hogar. Lo recomendable es que padres y colegio tra-bajen juntos en un plan de incorporación gradual al aula.Los niños más mayores pueden beneficiarse de permane-cer en un grado inferior al correspondiente por edad hastaque realizan el catch-up y posteriormente subir de nivelcuando han adquirido mayor fluidez con el lenguaje9.

5. EVALUACIÓN DE LA EDAD: En los niños conadopción internacional suele desconocerse la fecha exac-ta de nacimiento. La malnutrición, los retrasos del creci-miento y la microcefalia que suelen presentar un alto por-centaje de ellos les hace parecer más jóvenes de lo queson. En algunas ocasiones las fechas de nacimiento sonfalseadas con la esperanza de favorecer el proceso adop-tivo ya que muchos padres buscan niños lo más pequeñosposible. En niños con dificultades madurativas retrasar lafecha de nacimiento puede darle más tiempo para recibirapoyo educacional. Por otra parte, en algunos niños, eldía de su nacimiento es el único referente de identidadque les queda; por ello, ante la necesidad de cambiardicha fecha se debe hacer como mínimo de un año, man-teniendo el día y el mes9.

6. ADAPTACIÓN CON OTROS HERMANOS: Lallegada de un nuevo niño a la familia puede resultar estre-sante para los otros hermanos. La preparación de los her-manos mayores antes de la adopción es fundamental. Losniños que viajan con sus padres a por el nuevo hermanorealizan esta adaptación más fácilmente2.

Trastornos de conducta, desarrollo y vínculo a lar-go plazo

Los niños adoptados, especialmente aquellos que tie-nen historia de vivencia institucional antes de la adop-ción, tienen un mayor riesgo de presentar trastornos deldesarrollo, de la conducta y del vínculo. Por ello, la con-ducta, el desarrollo, el apego, el estrés en los padres y lasrelaciones hijos-padres en estas familias debe ser moni-torizada, especialmente durante los primeros años posta-dopción, ofreciendo la posibilidad de acudir a los servi-cios especializados de Salud Mental a estos niños y susfamilias11.

Los pediatras deben trabajar con estos niños y susfamilias y deben ser conocedores de la vulnerabilidad delas familias adoptivas, siendo capaces de darles soporteescuchándoles, reconociendo, entendiendo y empatizan-do con estos niños y sus familias necesitadas.

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PONENCIAS

En un estudio longitudinal realizado por O´Connor etal. sobre 155 niños adoptados procedentes de Institucio-nes de Rumania (de ellos 144 niños habían vivido exclu-sivamente en instituciones antes de su adopción) adopta-dos por familias del Reino Unido con edades menores a42 meses en comparación con un grupo de 52 niños pro-cedentes de adopción nacional adoptados con edadesmenores a 6 meses; encontraron que los problemas cog-nitivos, los trastornos del vínculo, los trastornos de con-ducta y las conductas cuasi-autísticas se presentaban conmayor frecuencia en los niños que habían estado institu-cionalizados durante más tiempo11,12. (Ver Tabla 1).

Tabla 1. Estudio niños rumanos adoptados en ReinoUnido.

Adopción<6 m 6-24 m 24-42 m nacional

orfanato orfanato orfanato <6m(n = 58) (n = 59) (n = 48) (n = 52)

ProblemasCognitivos 2.3% 12.0% 32.6% 2%Trastornodel Vínculo 8.95% 24.5% 33.3% 3.8%Trastornos de Conducta (TDAH) 13.6% 32.1% 38.6% 9.6%

Por otra parte, en un estudio realizado por Gunnar etal. (2007) encontraron que independientemente de la his-toria institucional, los niños adoptados con más de 24meses de institucionalización tuvieron mayor número deproblemas de conducta (medidos con la escala ChildBehavior Checklist (CBCL)), siendo los niños adoptadosprovenientes de Rusia o de países de Europa del Este losque presentaban mayor riesgo de desarrollar trastornos deconducta en comparación con los niños adoptados proce-dentes de otras zonas del mundo13.

Miller et al. (2005) realizaron un estudio retrospectivocomparativo sobre 103 niños adoptados evaluados a sullegada a EE.UU. y encontraron que los niños acogidosen familias antes de ser adoptados tenían mejor creci-miento y desarrollo cognitivo que los que residían enorfanatos14.

En un estudio retrospectivo realizado en el año 2006en nuestra Unidad de SMI sobre psicopatía presentada en18 niños adoptados menores de 14 años, encontramosque: 1) El 61% de estos niños procedían de adopciónnacional y el 39% de adopción internacional. 2) En el44% se encontraron situaciones adversas preadoptivas

(patología psiquiátrica o consumo de tóxicos en lospadres, maltrato, negligencia de cuidados o abusos sexua-les) y el 50% habían permanecido institucionalizados. 3)La edad de mayor incidencia de estos trastornos fue lapreadolescencia (94%) con edad de presentación mediade 9 años. 4) No hubo diferencias entre sexos. 5) La psi-copatología más frecuente encontrada correspondía atrastornos de conducta (50%), TDAH (16,6%), trastornoscognitivos y del lenguaje (11%) y otros (rechazo de ali-mentación, trastornos de conversión y somatizaciones ypsicosis infantil (22%)). 6) El 95% de los pacientes pre-sentaba comorbilidad entre trastornos de conducta, hipe-ractividad, trastornos del vínculo y trastornos adaptati-vos. 7) El 100% recibió tratamiento con psicoterapia y el55.5% precisó tratamiento farmacológico.

En un meta-análisis publicado en Mayo de 2005 enla revista JAMA (Juffer e IJzendoorn) realizan un com-pleto estudio sobre los trastornos de conducta y la utili-zación de los servicios de Salud Mental en niños adop-tados. En dicho trabajo realizan un revisión de los estu-dios casos-control realizados y publicados a nivel inter-nacional sobre los trastornos de conducta en las niñosadoptados (recogiendo 25281 casos y 80260 controles)y los estudios casos-control en niños adoptados conseguimiento en unidades de Salud Mental (5092 casos y75858 controles), recogidos desde el año 1950 hasta el200515.

Los objetivos de dicho meta-análisis fueron varios: 1)comparar los niños adoptados con los no adoptados, 2)comparar la adopción nacional con la internacional y 3)comparar la adopción internacional con el grupo controlde no adoptados. Las variables medidas fueron: el sexo,la edad de adopción, la edad de valoración, tiempo con lafamilia adoptiva en el momento de la valoración y lasituación de adversidad previa a la adopción. Se evalua-ron los trastornos del comportamiento y la utilización delas unidades de Salud Mental. Para evaluar los trastornosdel comportamiento se distinguió entre los problemastotales, los dirigidos hacia el exterior (agresiones, delin-cuencia, hiperactividad) y los dirigidos hacia el interior(ansiedad, depresión, dificultades de concentración).

Los resultados en el estudio comparativo entre niñosadoptados y no adoptados encontraron que en los adopta-dos aparecían más trastornos de conducta y fueron remi-tidos a unidades de Salud Mental en mayor número queen el grupo de no adoptados, siendo esta diferencia sig-nificativa (p<0,001) en ambos casos.

En dicho estudio encontraron que los adoptados inter-nacionales presentan más problemas de conducta que los

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PONENCIAS

niños no adoptados y requieren en mayor medida asis-tencia en unidades de Salud Mental. Sin embargo, la tasade trastornos de conducta es modesta, y la mayoría de losadoptados internacionales están adecuadamente adapta-dos. Estos resultados positivos pueden deberse a lascaracterísticas de las familias adoptantes (altamentemotivadas para criar a los niños, más oportunidades deinvertir dinero en el desarrollo de sus hijos por un nivelsocioeconómico más alto). Sin embargo, las adopcionesinternacionales, presentan más utilización de los servi-cios de Salud Mental, esto puede deberse a que el umbralpara buscar ayuda profesional puede ser inferior en estospadres, por su nivel socioeconómico, o por las expectati-vas que tenían puestas en su hijo adoptivo. Los colegios,además, pueden estar más proclives a atender los proble-mas de conducta de estos niños. Una explicación positi-va de los resultados puede ser que la tasa superior de con-sultas en una unidad de Salud Mental contribuye a dis-minuir las tasas de trastornos de conducta posteriores15.

En contraste a las creencias populares y a las hipótesisexpresadas en estudios empíricos, las adopciones inter-nacionales muestran mejores resultados conductistas y desalud mental que las adopciones nacionales. Es posibleque las diferencias transraciales en la adopción interna-cional y las diferencias físicas evidentes hagan dar porobvio que el hecho de la adopción nunca fue un secreto yque aumente la confianza del niño en su familia adoptiva.Por otra parte, en la adopción internacional el motivo dela misma sea por falta de recursos y por situaciones deextrema pobreza en la mayor parte de los casos, sinembargo, en la adopción nacional se pueden ver involu-crados otros factores como son los problemas de saludmental o consumo de tóxicos de los progenitores, lassituaciones de negligencia en los cuidados, maltrato oabusos sexuales. Los datos positivos para la adopcióninternacional no deben ser tomados como preferencia adicha adopción sobre la nacional, ya que en dicho meta-análisis no existen suficientes estudios de casos-controlreferidos a la adopción nacional15.

Los niños adoptados cuestionan más intensamente suidentidad en la adolescencia que los niños no adoptados,e incluso en los adoptados internacionales esto puedeadelantarse en el tiempo, en parte por las diferenciasraciales y culturales entre padres adoptivos y niños adop-tados, siendo estos más notorios en la adopción interna-cional que en la nacional. Algunos problemas de conduc-ta pueden ocurrir en un tiempo diferente a los niños noadoptados. Por ello, los profesionales de la salud debenestar más atentos a los problemas de conducta en familias

con niños adoptados durante los años previos al inicio dela adolescencia15-17.

En cuanto a la medición de las variables para la adop-ción internacional en este estudio encontraron que: 1) enlos niños con situaciones adversas preadoptivas aparecie-ron más problemas de conducta totales y agresiones,delincuencia e hiperactividad, pero no hubo diferenciasen cuanto a ansiedad y depresión con respecto a los con-troles, 2) no se encontraron diferencias entre sexos, 3) encontra de las hipótesis planteadas para la aparición detrastornos de conducta en niños adoptados más tardía-mente, no se encontraron diferencias significativas conrespecto a los adoptados en los primeros meses o años deedad, 4)en los niños adoptados durante más de 12 años ensus familias adoptivas aparecieron menos problemas deconducta que los que llevaban menos tiempo con susfamilias adoptivas y 5) en cuanto al país adoptante (com-parando Norteamérica con Europa) encontraron que losniños adoptados en Norteamérica presentaban más pro-blemas de conducta que en Europa, esto puede ser posi-ble en base a las diferencias de aplicación de los criteriosdiagnósticos, al bajo umbral para el tratamiento, la dis-ponibilidad de mayor número de servicios y a las dife-rencias en las expectativas de los padres adoptivos conrespecto a sus hijos2,16.

Por otra parte, Harf A. et al. estudiaron las publicacio-nes realizadas entre los años 1960 y 2005 publicadas eninglés y francés, revisando 10 estudios y 2 meta-análisis.Encontraron que la prevalencia de trastornos externali-zantes de conducta en niños adoptados está aumentada enrelación a los no adoptados, aunque esta diferencia espequeña; siendo los niños adoptados con situaciones deadversidad preadoptiva los que presentaron mayor tasa detrastornos de conducta, por lo que concluyen que la adop-ción, en sí misma, no es una situación de riesgo en la ado-lescencia18.

En cuanto a la conducta suicida en adoptados en suedad adulta, Von Borczyskowski et al. publicaron un artí-culo en 2006 en el que advierten del aumento de riesgode suicidio y de tentativas autolíticas en adoptados inter-nacionales con un Riesgo Relativo (RR) de 4.5 [95%;3.7-5.5] y RR de 2.8 [95%; 2.2-3.5] en las adopcionesnacionales19.

Cantor-Graae E. et al. encontraron en un estudio decohortes que en la adopción internacional existe unaumento del RR de desarrollar esquizofrenia comparadocon los nativos de Dinamarca. Aunque las causas subya-centes son desconocidas ya que existe interacción com-pleja de factores presumiblemente implicados que inclu-

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PONENCIAS

ye la genética, la adversidad vivida previa a la adopcióny las dificultades de adaptación postadoptiva durante laeducación20. Otro estudio realizado por Teilman G. et al.en la misma población encontraron que en los casos deadopción internacional, salvo los procedentes de Corea,presentaban mayor riesgo de presentar pubertad precoz21.

En un estudio realizado por Smit EM. et al. hallaronque los niños adoptados y sus padres adoptivos se encon-traban más angustiados que los no adoptados durante losingresos hospitalarios y resaltan la importancia de que lossanitarios conozcan las preocupaciones de los padressobre la respuesta de sus hijos a la hospitalización y loslímites para conocer su historial médico previo22.

En un meta-análisis realizado por Juffer F. y vanIj-zendoorn MH. encontraron sin embargo, que no existediferencia entre la autoestima de niños adoptados y noadoptados. Las conclusiones de los autores pueden serexplicadas mediante la resiliencia de los niños adopta-dos para superar la adversidad23. Los mismos autoresrealizaron un meta-análisis que evaluó el catch-up deestos niños (crecimiento físico, seguridad afectiva,desarrollo cognitivo, logros escolares, autoestima y pro-blemas de conducta). Encontraron que aunque el catch-up fue incompleto en algunas competencias del desa-rrollo (crecimiento físico y afectivo), los niños adopta-dos en gran parte se superaron, siendo los niños adopta-dos antes de los 12 meses de edad los que con mayorproporción alcanzaron su catch-up24. Por otra parteencontraron que existe un impacto positivo de la adop-ción en el desarrollo cognitivo de los niños, pero encon-traron un retraso del aprendizaje escolar y en la capaci-dad del lenguaje25. La adopción nacional e internacionalpuede ser justificada por motivos éticos si no hay otrasolución viable. Las personas se adaptan a la adopcióny la adopción demuestra la plasticidad del desarrollo delos niños. Concluyen que la adopción es una interven-ción eficaz24.

ConclusionesLa adopción es un proceso complejo que debe hacer-

se lentamente y que requiere la adaptación tanto de lafamilia como del niño.

Los niños adoptados, especialmente aquellos que tie-nen historia de vivencia institucional antes de la adop-ción, tienen un mayor riesgo de presentar trastornos deldesarrollo, de la conducta y del vínculo. Por ello, la con-ducta, el desarrollo, el apego, el estrés en los padres y lasrelaciones hijos-padres en estas familias debe ser moni-torizada, especialmente durante el periodo preadoptivo y

los primeros años postadopción, ofreciendo la posibili-dad de acudir a los servicios especializados de SaludMental a estos niños y sus familias.

El periodo preadoptivo es una preparación para losfuturos padres adoptivos, siendo un momento decisivopara aclarar sus dudas y replantear la actuación en el pro-ceso adoptivo.

Las familias que adoptan niños mayores necesitanmás educación preadoptiva y apoyo postadoptivo ya quelos niños que permanecen más tiempo en el orfanato tie-nen incrementado el riesgo de presentar trastornos deconducta, dificultades escolares y disminución de sucapacidad intelectual.

Muchos de estos niños han nacido de madres conembarazos no controlados, con exposición prenatal a dro-gas, alcohol, tabaco o enfermedades de transmisiónsexual (principalmente sífilis), experiencias de maltrato onegligencia en los cuidados del niño, malnutrición, enfer-medades infecciosas y otros problemas médicos ymuchos de ellos han vivido en residencias u orfanatos.Todos estos factores hacen que el momento inicial detransición en sus nuevas familias adoptivas sea potencial-mente dificultoso.

Los niños adoptados cuestionan más intensamente suidentidad en la adolescencia que los niños no adoptados,e incluso en los adoptados internacionales esto puedeadelantarse en el tiempo, en parte por las diferenciasraciales y culturales entre padres adoptivos y niños adop-tados, siendo estos más notorios en la adopción interna-cional que en la nacional. Los problemas de identidadpueden salir a la superficie más temprano en niños adop-tados por lo que los profesionales de la salud deben estarmás atentos a los problemas de conducta en familias conniños adoptados durante los años previos al inicio de laadolescencia.

Los niños adoptados presentan más trastornos de con-ducta que los niños no adoptados. Los niños con adop-ción internacional presentan más problemas de conductay requieren en mayor medida seguimiento en unidades deSalud Mental que los no adoptados, aunque se encuen-tran bien adaptados. En la adopción internacional apare-cen menos trastornos de conducta que en la adopciónnacional.

Los clínicos deben conocer los riesgos que presentanlos niños adoptados, tanto a nivel internacional comonacional, en presentar trastornos de conducta, especial-mente los que sufrieron situaciones de adversidad, mal-trato o abusos en el periodo preadoptivo. Los pediatrasdeben trabajar con estos niños y sus familias y deben ser

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PONENCIAS

conocedores de la vulnerabilidad de las familias adopti-vas, siendo capaces de darles soporte escuchándoles,reconociendo, entendiendo y empatizando con estosniños y sus familias necesitadas.

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PONENCIAS

EL RECHAZO ESCOLAR EN EL DIAGNÓSTICODIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS EMO-CIONALES

G. Canalda Sahli.

Servicio de Psiquiatría y Psicología Infantil y Juvenil. Hospital ClínicUniversitari. Barcelona

El rechazo escolar no constituye una categoría diag-nóstica en el DSM-IV ni en el CIE-10. Los niños con esteproblema representan un grupo muy heterogéneo. Noexiste tampoco un consenso sobre este concepto. Inicial-mente se emplearon los términos fobia escolar y ansie-dad por separación, de manera indistinta para referirsetambién a este problema. Algunos autores defienden eltérmino rechazo escolar por ser más descriptivo, comple-to y no implicar una etiología determinada. King yBernstein1 definen el rechazo escolar como la dificultadde acudir a la escuela que está asociada a una alteraciónemocional, especialmente ansiedad y depresión. King,Ollendick y Tonge2 delimitaron los criterios que han decumplir, basándose en los ya establecidos por Berg ycolaboradores en 19693: a. dificultad grave para acudir ala escuela que da lugar a un absentismo prolongado, b.alteración emocional grave, excesivo miedo, rabietas,quejas somáticas o sentirse enfermo cuando se enfrenta ala perspectiva de ir a la escuela, c. permanecer en casacon conocimiento de los padres cuando debería estar enla escuela y d. ausencia de características antisociales. Elniño debe estar ausente el 40% del tiempo o más de 4semanas. Este concepto diferencia el rechazo escolar delabsentismo sin conocimiento de los padres o “novillos”,del trastorno de conducta y de conductas antisociales.

Kearnay y colaboradores prefieren incluir a una mayorvariedad de niños con diferente grado de absentismo y noúnicamente a los asociados a alteración emocional. Defi-nen el rechazo escolar como el rechazo motivado por elniño a acudir a la escuela o dificultades para permaneceren ella todo el día. Es un término que incluye muchossubgrupos con absentismo problemático, fobia escolar orechazo asociado a ansiedad y los novillos. La mayoríade taxonomías del rechazo escolar se basan en las carac-terísticas de los síntomas clínicos. En su lugar, estos auto-res proponen un modelo funcional que organiza los niñosy adolescentes con rechazo escolar según los factores pri-marios que mantienen dicha conducta: 1. evitar los estí-mulos basados en la escuela que provocan afectividadnegativa, 2. escape de las situaciones aversivas socialesy/o de evaluación, 3. obtener atención de personas signi-

ficativas y 4. obtener reforzadores tangibles fuera de laescuela4,5.

El rechazo escolar ocurre en alrededor del 5% de losniños en edad escolar1. Parece ser igual de frecuente enniños que en niñas. Según el concepto defendido porKearney y col., del 5 al 28% de niños o adolescentes a lolargo del tiempo pueden presentar dificultades graves porun corto o largo periodo (4). Hay dos picos en relación ala edad de inicio, 5-6 años y 10-11 años, coincidiendocon momentos de transición en la vida escolar. Este pro-blema tiene consecuencias importantes a corto plazo,rendimiento escolar deficiente, dificultades familiares yproblemas de relación social e interfiere con el desarrolloeducacional y social del niño. A largo plazo puede con-llevar menores oportunidades de acceder a un mayornivel educativo, problemas de empleo, dificultades socia-les y mayor riesgo de trastorno psiquiátrico posterior1,4.

En el rechazo escolar asociado a ansiedad los diag-nósticos primarios más frecuentes son la ansiedad porseparación, la fobia social y la fobia simple. Muchosniños presentan además otros trastornos comórbidosprincipalmente ansiedad generalizada. La comorbilidadde trastornos ansiosos y depresivos parece estar asociadaa sintomatología más grave. Se sugiere la distinción entretres subgrupos de niños con rechazo escolar: fóbicos,ansiedad por separación y ansioso-depresivos. Dispone-mos de poca información sobre el papel de los problemasde aprendizaje y del lenguaje en el rechazo escolar, aun-que las dificultades académicas se relacionan con el ini-cio del absentismo, así como las enfermedades físicas.Tres estudios recientes uno con población general y doscon muestras clínicas, que incluyen absentismo escolarproblemático, destacan que los diagnósticos más fre-cuentes son depresión, trastornos de ansiedad y trastor-nos de conducta. En el estudio con población general, enel subgrupo de rechazo escolar asociado a ansiedad losdiagnósticos más frecuentes eran: depresión (13.9%),ansiedad por separación (10.8%), negativismo desafiante(5.6%) y trastorno de conducta (5%). El 24,5% recibió undiagnóstico. En el subgrupo de novillos, los trastornosmás frecuentes eran: trastorno de conducta (14.8%),negativismo desafiante (9.7%), depresión (7.5%) y abusode sustancias (4.9%). En este subgrupo el 25,4% recibióun diagnóstico. Cabe destacar que un alto porcentaje deniños y adolescentes con rechazo escolar o con absentis-mo problemático no presentan un trastorno psiquiátrico.Algunos estudios señalan varios patrones de interacciónfamiliar problemáticos que están presentes en las familiasde niños con rechazo escolar1,4.

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PONENCIAS

Dada la gran heterogeneidad en la presentación clíni-ca y las características sociales y escolares de los niños yadolescentes con rechazo escolar la evaluación deberíaser multimodal y multi-informantes. Además de la entre-vista clínica es recomendable: el empleo de una entrevis-ta semi-estructurada, la evaluación de la gravedad de lasintomatología ansioso-depresiva, la valoración de losfactores que mantienen el rechazo escolar, evaluar elfuncionamiento familiar, psicoeducativo y del lenguaje,así como revisar la asistencia a la escuela. Entre algunosde los instrumentos específicos es muy útil la SchoolRefusal Assessment Scale (SRAS) de Kearney y Silver-man (1990, 1993)4,5 con versiones para el niño, padres ymaestros, que proporciona información sobre las cuatrovariables primarias o condiciones funcionales que man-tienen el problema. Una evaluación exhaustiva que inclu-ya tanto las formas como las funciones del rechazo esco-lar proporcionará la información necesaria para una pla-nificación terapéutica individualizada.

Aunque no existe una guía de la AACAP específicapara el rechazo escolar, la publicada sobre los trastornosde ansiedad puede ser útil6. Algún estudio controladoapoya la eficacia de la intervención cognitiva conductualdirigida concretamente al rechazo escolar asociado aansiedad7,8, así como la eficacia del tratamiento multi-modal con intervención cognitivo-conductual y farmaco-lógica9. Existen también programas de tratamiento multi-componentes que disponen de manual dirigido a padres ya maestros2,4.

Los pocos estudios de seguimiento existentes parecenindicar que a corto plazo los niños y adolescentes siguenmanteniendo problemas que requieren intervención tera-péutica, disminución del rendimiento escolar, dificulta-des de relación social y familiar y a largo plazo presentanmás consultas psiquiátricas, problemas ocupacionales yde pareja.

Por último se presenta una muestra de 21 pacientestratados en el hospital de día de adolescentes de nuestroservicio que manifiestan rechazo escolar asociado aansiedad. Las características clínicas de estos pacientesy su evolución son bastante coincidentes con lo expuesto.Todos ellos han seguido una intervención terapéuticacognitivo-conductual y farmacológica en su mayoría.

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PONENCIAS

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS BASADASEN LA EVIDENCIA EN LOS TRASTORNOS DEANSIEDAD

MA. Javaloyes Sanchis

Clínica Mediterránea de Neurociencias, Alicante.

A pesar de que los trastornos de ansiedad en niños yadolescentes son un grupo diagnóstico frecuente (cifrasde prevalencia entre el 5% y el 18%), sólo una parte deellos llegan a diagnosticarse, y de éstos solamente unsubgrupo recibe intervenciones terapéuticas efectivas.Sabemos sin embargo, que un diagnóstico temprano yuna intervención efectiva van a reducir de manera clarael impacto que los trastornos de ansiedad tienen tanto enla esfera académica, como en la social y la familiar.Sabemos también como una intervención exitosa en estaetapa, reduce el riesgo de que la psicopatología seextienda a la etapa adulta (continuidad con cuadrosdepresivos, consumo de tóxicos y trastornos de ansie-dad).

Las intervenciones terapéuticas deben tener siempreuna base de evidencia científica clara, que garantice unaeficacia clara de éstas. Aunque la evidencia en psiquia-tría infantil sigue siendo limitada, en los últimos años sehan publicado numerosos trabajos que revisan de formarigurosa la eficacia de las distintas intervenciones dis-ponibles.

El abordaje en los trastornos de ansiedad es multi-modal por naturaleza y según las recomendaciones vali-dadas internacionalmente deben incluir intervencionespsicoterapéuticas (en especial terapia cognitivo-conduc-tual, pero también psicoeducación y terapia familiar), ytratamientos farmacológicos entre los que se encuentranlos antidepresivos (sobre todo inhibidores de la recapta-ción de la serotonina) y ansiolíticos (principalmentebenzodiacepinas). La selección sobre la modalidad deltratamiento a seguir debe basarse en la severidad de lasintomatología, la presencia de comorbilidad, la edaddel niño y la naturaleza de los factores causales.

Los estudios doble ciego controlados que comparanla eficacia de terapia cognitivo conductual frente a lalista de espera o a la terapia de apoyo, muestran clara-mente un beneficio de ésta (aproxim. 54% de mejoríavs 12%). La terapia cognitivo conductual puede utili-zarse de forma efectiva por encima de los seis años ypuede hacerse a nivel individual o grupal (Groupcoping koala workbook). El objetivo de estas interven-ciones es entrenar al niño para que adquiera habilida-

des de afrontamiento, reestructure sus cogniciones ymodifique sus conductas con la práctica de nuevoscomportamientos (entre ellos técnicas de relajación yrespiración y exposición gradual a situaciones que pro-vocan ansiedad).

Existe también evidencia sobre la eficacia añadida sise complementa la terapia cognitivo-conductual conterapia familiar, con el objetivo de entrenar a los padresen estrategias de manejo adecuadas. Esta intervenciónes especialmente efectiva en niños pequeños y vabajando la eficacia en la infancia tardía y la adolescen-cia.

Además de las intervenciones psicoterapéuticas sonmuchas las publicaciones y las revisiones que demues-tran la eficacia del tratamiento farmacológico, especial-mente cuando el grado de ansiedad es moderado o seve-ro, el impacto de los síntomas en la vida social o esco-lar es alto, existe comorbilidad asociada, o la respuestaa psicoterapia es limitada. El grupo farmacológico parael que existe un mayor número de publicaciones quedemuestran su eficacia son los inhibidores de la recap-tación de la serotonina. Los estudios demuestran buenatolerabilidad y una eficacia clara comparando con pla-cebo, sobre todo a corto plazo, recomendándose comen-zar a dosis bajas y monitorizar de forma cercana losresultados. Los más utilizados son Fluoxetina, Sertrali-na, Paroxetina y Fluvoxamina.

La evidencia existente sobre la eficacia y la seguri-dad de otros grupos farmacológicos como los antidepre-sivos noradrenérgicos (Venlafaxina y Tricíclicos) o lasbenzodiacepinas, es mucho más limitada, aceptándose anivel clínico el uso de estos como segunda línea tera-péutica. Los estudios con tricíclicos, muestran una efi-cacia superior al placebo pero la necesidad de monitori-zar la función cardiaca y el riesgo en caso de sobrein-gesta, limita su utilización. En el caso de las benzodia-cepinas, las publicaciones no demuestran una eficaciaclara en niños (a diferencia de adultos) y su potencial deabuso hace que las recomendaciones de uso se limiten aperiodos muy breves y como coadyuvante de los inhibi-dores de la recaptación de serotonina o la terapia cogni-tivo-conductual.

Es importante también evaluar y tratar la comorbili-dad asociada al trastorno de ansiedad y, diversos estu-dios muestran la eficacia de la prevención de los tras-tornos de ansiedad aplicando intervenciones tempranasen el contexto escolar o entrenando a los padres enestrategias de manejo adecuadas que permitan reducirlos niveles de ansiedad en estadios iniciales.

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Referencias

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TRASTORNO DE PÁNICO CON AGORAFOBIAEN NIÑOS Y ADOLESCENTES

L. Lázaro García

Servicio de Psiquiatría y psicología Infantil y Juvenil. Hospital ClínicUniversitari. Barcelona

Aunque inicialmente el trastorno de pánico (TrPa) seconsideró como un trastorno de la edad adulta, diversasinvestigaciones indican que los niños y adolescentes pue-den padecerlo1,2. Su prevalencia en población generaladolescente es de alrededor del 1%3, siendo más frecuen-te en mujeres, fundamentalmente a partir de los 14 añosde edad4. De todos los trastornos de ansiedad se conside-ra que este es uno de los de inicio más tardío en pobla-ción menor de 18 años5.

Las investigaciones actuales han querido determinar sila naturaleza del pánico es diferente en niños y adoles-centes y en adultos. Un punto de interés ha sido el deli-mitar si los niños tienen capacidad cognitiva para realizarlas atribuciones catastróficas características del pánico,como los pensamientos de pérdida de control o de vol-verse loco. Sabemos que el modelo cognitivo del pánicopropone que el TrPa resulta de una interpretación erróneade las sensaciones corporales en forma de peligro infun-dado. Las interpretaciones que realizan los niños de sussíntomas somáticos varían según sea su etapa de desarro-llo. Así los más pequeños piensan que sus sensacionesfísicas tienen un desencadenante externo (mi corazón vadeprisa porque tengo un examen), mientras que los ado-lescentes piensan que las sensaciones físicas se relacio-nan con desencadenantes internos (mi corazón late muydeprisa y estoy perdiendo el control)5. De esta forma, losadolescentes podrían desarrollar un TrPa debido a que yason capaces de realizar las atribuciones catastróficasnecesarias para realizar este diagnóstico.

Respecto a la fenomenología, los síntomas fisiológi-cos descritos por niños y adolescentes son similares a losdescritos por los adultos (sensación de disnea, palpitacio-nes, sudoración, sensación de mareo, náuseas …). Estossíntomas fisiológicos son más frecuentes que los cogniti-vos, y estos como se ha mencionado, son más frecuentesen adolescentes que en prepúberes. La única diferenciasintomática entre niños y adolescentes, encontrada enuna muestra con TrPa, era la sensación de volverse locoexperimentada por los adolescentes y no por los niños6.

La información sobre la agorafobia es muy escasa aestas edades, y la aportada proviene de estudios conmuestras pequeñas. Un estudio prospectivo en adolescen-

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PONENCIAS

tes indica que en un periodo de 4 años los adolescentesque habían tenido ataques de pánico tenían un alto riesgopara desarrollar agorafobia7. Los niños con agorafobiarequieren compañía, debido a la intensa ansiedad queellos experimentan, sobretodo al pensar en estar solos encasa8. Cuando existe agorafobia, se ha observado que sonfrecuentes las conductas de evitación, fundamentalmenteen situaciones en las que el entorno que rodea al niño esdesconocido. Pero a diferencia de los adultos en los queeste trastorno no tratado puede originar un elevado impe-dimento funcional, en niños y adolescentes no pareceexistir una alteración significativa de el funcionamientodiario, probablemente debido en parte a una más cortaevolución del trastorno y a que la agorafobia y las con-ductas de evitación no aparecen en muchas ocasioneshasta incluso varios años del inicio del trastorno.

Por otra parte, el hecho de que en muchas ocasiones eldiagnóstico de este trastorno tarde en realizarse tambiénestá relacionado con la alta tasa de comorbilidad conotros trastornos de ansiedad, así como con depresión yalteraciones comportamentales1. Algunos autores refierenuna frecuencia de TrPa del 13%, en una muestra clínicacuyos diagnósticos principales eran fundamentalmentetrastornos externalizados (trastorno por déficit de aten-ción con hiperactividad o trastorno negativista desafian-te) y otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo6.Así, de los 280 pacientes visitados valoraron que 35 deellos cumplían diagnósticos de trastorno de pánico (nohabían acudido por este trastorno). La pérdida de controlfue referida por un 40% de estos pacientes mientras queel temor a morir lo refirió un 23%. Por otra parte, más dela mitad de la muestra (54%) refería preocupación por lasconsecuencias de sus crisis de pánico, mientras que un51% referían cambios comportamentales secundarios alas crisis, y un 46% referían temor a padecer otra crisis depánico. Aproximadamente la mitad de estos pacientescumplían criterios de agorafobia, y estos frecuentementeevitaban quedarse solos en casa o salir a la calle solos.

Con respecto a los antecedentes familiares, los hallaz-gos de las investigaciones parecen ser claros. Los trastor-nos de ansiedad en niños se asocian con una elevada tasade trastornos de ansiedad en padres, especialmente en lamadre. Existen estudios que refieren que hijos de padrescon TrPa tienen mayor riesgo de TrPa y agorafobia. Ade-más, los padres con TrPa, normalmente tienen elevadastasas de comorbilidad con otros trastornos de ansiedad ydel estado de ánimo y es esta mayor comorbilidad detrastornos la que parece ser un factor de riesgo para el ini-cio precoz de TrPa en los hijos, habiéndose constatado

últimamente este hecho en hijos de padres con TrPa ytrastorno bipolar comórbido9.

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PONENCIAS

FACTORES PRONÓSTICOS Y EVOLUCIÓN ALARGO PLAZO DE LOS INTENTOS DE SUICI-DIO

MJ. Mardomingo Sanz

Jefa de Sección de Psiquiatría y Psicología Infantil. Hospital G.U.Gregorio Marañón, Madrid. Profesora Asociada de la UniversidadComplutense.

IntroducciónEl suicidio de los niños y adolescentes ha dejado de

ser un tema tabú que quedaba confinado en el secreto dela familia y era abordado casi de forma exclusiva por lareligión. El suicidio y los intentos de suicidio son actual-mente un problema médico y psiquiátrico de primerorden, y desde luego, un problema humano y social(Mardomingo, 1994) (Mardomingo, 1997). Tres circuns-tancias sitúan los comportamientos suicidas de niños ylos adolescentes en el centro de interés de la medicina yla psiquiatría:1. Las tasas de prevalencia del suicidio y de los intentos

de suicidio han aumentado de forma progresiva a lolargo de la segunda mitad del siglo XX, de tal formaque el suicidio es la tercera causa de muerte en la ado-lescencia.

2. Los intentos de suicidio son el precedente más segurode que el suicidio se consume y, por tanto, las medi-das de prevención y tratamiento deben centrarse enesta fase del problema.

3. Los estudios de seguimiento de los niños y adolescen-tes que han intentado suicidarse, ponen de manifiestola amplitud y profundidad de los problemas quesufren, y cómo estos problemas permanecen a lo largode los años, limitando su vida personal, académica ylaboral.

Características clínicasEl suicidio y los intentos de suicidio son uno de los

motivos más frecuentes de consulta y urgencia médica(Mardomingo y Catalina, 1992) y llama la atención: lafrecuencia de enfermedades psiquiátricas asociadas quesufren los pacientes (Catalina y Mardomingo, 1997); elcurso clínico desfavorable de un porcentaje elevado decasos (Catalina, et al, 1998a) (Catalina et al, 1998b); y lacomplejidad de los factores familiares y sociales queparecen estar implicados.

El suicidio se define como el acto de quitarse la viday consiste en toda acción autoinfligida con este fin. Elintento de suicidio es el acto por medio del cual un indi-

viduo, de forma deliberada, se inflige un daño a sí mismosin resultado de muerte, independientemente de si existedeseo e intención de morir o no. Algunos autores sostie-nen que el deseo de morir debe forma parte inexcusabledel intento suicida, denominándose gesto suicida cuandono existe. Sin embargo la dificultad de evaluar la inten-ción de muerte de forma objetiva, y más aún en los niñosy adolescentes, y las grandes discrepancias que suelendarse entre la opinión de los profesionales y la de los pro-pios pacientes, con amplísimos márgenes de error, hacerecomendable optar por la primera definición. Los inten-tos de suicidio también se denominan parasuicidio, actosautolíticos y gestos autolíticos, lo cual probablementesólo sirve para crear confusión y para que no exista unaterminología común.

La ideación suicida abarca una amplia gama de pen-samientos, imágenes e ideas, bien de carácter general, “lavida no merece la pena”, “la vida no tiene sentido”, obien de carácter concreto, con planes de suicidio y ame-nazas formuladas verbalmente o por escrito. La ideaciónsuicida implica siempre un riesgo de suicidio que debeconsiderarse grave cuando existe patología psiquiátricaasociada o cuando el medio familiar es conflictivo e inca-paz de proporcionar apoyo emocional al niño.

Los estudios epidemiológicos sobre el suicidio y losintentos de suicidio son en general poco fiables y se tie-ne la impresión generalizada de que las cifras reales sonmucho más altas. Tres circunstancias contribuyen a estasituación:1. La tendencia de la familia y de la sociedad a negar los

comportamientos suicidas unida a la dificultad dealgunos padres para aceptar un hecho tan dolorosocomo el deseo de muerte de un hijo.

2. Los niños y adolescentes, y también los adultos, ocul-tan el intento de suicidio y las ideas de muerte. Dehecho un 60% de los niños y jóvenes no informan a lafamilia (Walter et al, 1990) bien por temor al castigo,bien para evitar el sufrimiento de los padres, y otrasveces, por la falta de diálogo y comunicación que exis-te en el medio familiar.

3. La frecuencia con que se diagnostica de intoxicación yde accidente lo que ha sido un intento de suicidio y setiende a minimizar las conductas suicidas considerán-dolas como actos impulsivos encaminados a manipu-lar el medio ambiente y a obtener beneficios.Se calcula que el suicidio representa el 2% de todas las

causas de muerte y es la segunda causa de muerte en laadolescencia.

Los estudios en jóvenes de 15 a 24 años dan unas tasas

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de suicidio que oscilan entre el 1,1 y el 17,2 por 100.000para ambos sexos, de acuerdo con la Organización Mun-dial de la Salud (Andrews y Lewinsohn, 1992) (Marttu-nen et al, 1991), siendo muy superiores las tasas en losvarones (61 por 100.000) frente a las mujeres (5 por100.000). El suicidio es mucho menos frecuente en losniños menores de 14 años, pero en algunos países comoHungría alcanza un 2,5 por 100.000.

Así como el suicidio es más frecuente en los hombresque en las mujeres, con una proporción de 10 a 3, losintentos de suicidio son más frecuentes en las chicas, quesuperan a los varones en una proporción de 9 a 1. Por lotanto, las chicas intentan suicidarse más veces que loschicos, pero lo logran menos, mientras que los chicos uti-lizan métodos más contundentes y lo logran más (Mar-domingo y Catalina, 1992).

Las ideas de suicidio, las amenazas de llevarlo a cabo,los planes para suicidarse y los actos que se traducen enun intento o en un suicidio consumado, constituyen lossíntomas cardinales del fenómeno suicida. Esta sintoma-tología fundamental suele acompañarse de la propia deotros trastornos psiquiátricos que con tanta frecuencia seasocian al suicidio. De hecho, en torno al 50% de losniños y adolescentes que intentan suicidarse, o lo logran,sufren trastornos afectivos y del comportamiento y con-sumen alcohol y drogas.

Trastornos comórbidosLos adolescentes que se suicidan o que intentan hacer-

lo se caracterizan porque sufren con frecuencia otros tras-tornos psiquiatricos asociados (Catalina y Mardomingo,1997) (Andrews y Lewinsohn, 1992) (Marttunen et al,1991). Los trastornos afectivos son los más frecuentes, detal forma que la depresión mayor y la distimia se dan enel 16-82% de los intentos de suicidio y en el 30-63% delos suicidios consumados. Se observa además, que la pre-valencia de depresión mayor y de trastorno bipolar en losfamiliares de primer y segundo grado es mayor que en lapoblación general (Brent et al, 1988).

Los trastornos de conducta y los trastornos de perso-nalidad, constituyen la segunda patología asociada másfrecuente (Catalina y Mardomingo, 1997) (Runeson,1989), seguida del consumo de alcohol y otras drogas. Laasociación de trastorno afectivo, TDAH, trastorno deconducta y consumo de drogas, es un factor de alto ries-go de suicidio. Estas patologías tienen en común laimpulsividad, la desinhibición y la agresividad, caracte-rísticas que en sí mismas aumentan el riesgo de muerte(Brent et al, 1998). Los trastornos de ansiedad se dan en

el 16-38% de los intentos de suicidio y en el 4-22% de lossuicidios consumados. Por lo que se refiere a la esquizo-frenia, destaca su mayor frecuencia en los niños queintentan suicidarse, un 15%, mientras que en los adoles-centes que cometen suicidio se da en el 0-6% (Pfeffer etal, 1992).

Curso clínico y pronósticoLos estudios longitudinales de niños y adolescentes

con intentos de suicidio son muy escasos y sin embargoson fundamentales para comprender mejor la verdaderanaturaleza de la sintomatología suicida. La mayoría delos trabajos abordan los factores de riesgo de que elintento se repita, el suicidio se consume o se produzcaotro tipo de muerte violenta. Son muchos menos los tra-bajos que se centran en el estudio de la adaptación perso-nal y social de los pacientes, los trastornos psiquiátricosa lo largo del período de seguimiento y las característicasde los intentos de suicidio que pueden predecir su evolu-ción.

La mayoría de los trabajos detectan que la muerte porsuicidio o por causas no naturales es más frecuente en losadolescentes y jóvenes con antecedentes suicidas que enla población general, y este riesgo es particularmenteintenso a lo largo del primer año de haberse cometido elintento (Otto, 1972) (Kotila y Lönqvist, 1989a) (Kotila yLönqvist, 1989b) (Sellar et al, 1990). La probabilidad demuerte es mayor en los varones (Kotila y Lönqvist,1988), cuando no existe un motivo desencadenante (Otto,1972) (Kotila y Lönqvist, 1989a) (Kotila y Lönqvist,1989b), cuando existe patología afectiva, consumo dealcohol y drogas, trastorno de conducta y conductas anti-sociales (Shafii et al, 1985) (Brent et al, 1988) (Brent etal., 1993) (Kotila y Lönqvist, 1989a) (Kotila y Lönqvist,1989b) (Marttunen et al., 1991) (Agüero et al, 1994) ycuando se ha repetido varias veces el intento de suicidio(Otto, 1972).

El estudio de la adaptación personal, laboral y socialde los pacientes es uno de los aspectos que puede ayudarmás y mejor a la comprensión del fenómeno suicida, yéste es el tema central de esta ponencia, así como la posi-ble relación entre los trastornos psiquiátricos que teníanen el momento del intento y aquellos que se han mani-festado a lo largo del periodo de seguimiento. La edad enque se produjo el intento de suicidio y las característicasdel mismo son también aspectos fundamentales del pro-nóstico y la evolución (Mardomingo et al, 1994).

A lo largo de un periodo de 8-10 años los niños y ado-lescentes que han cometido un intento de suicidio tienen

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muchas más dificultades de adaptación personal, familiary laboral que aquellos que no cometen intentos de suici-dio (Catalina et al, 1998b) y sufren más trastornos psi-quiátricos (Catalina et al, 1989a). Un 29% ha tenidoserios problemas en la convivencia familiar y ha abando-nado la familia de origen, lo cual sólo sucede en el 4%del grupo de comparación. Asimismo las relacionesinterpersonales fuera del grupo familiar son inestables oausentes en el 33% de los casos, frente al 0% del grupocontrol. Ambas variables son estadísticamente significa-tivas y diferencian muy claramente a ambos grupos desujetos. En el ámbito académico y laboral los sujetos concomportamientos suicidas abandonan antes los estudios -un 25% no termina los estudios primarios- alcanzan unnivel educativo menor, tienen trabajos menos cualifica-dos, con escasa estabilidad, y se sienten insatisfechos conlo que hacen (Carolina et al, 1998b).

Otro dato revelador es la frecuencia de trastornos psi-quiátricos, de tal forma, que si en el momento del inten-to de suicidio un 87% sufre un trastorno psiquiátrico, a lolargo del periodo de seguimiento lo presenta un 54,4%.Los diagnósticos más frecuentes son: trastornos de per-sonalidad, trastornos afectivos y dependencia del alcohol,patologías que también se han relacionado con la repeti-ción de intentos de suicidio en adultos. El diagnóstico detrastorno afectivo es el más estable a lo largo del tiempo(Mardomingo et al, 1994; Catalina et al, 1998b).

Son factores de mal pronóstico a largo plazo la ausen-cia de un factor desencadenante claro, la menor edad delniño cuando realiza el primer intento de suicidio, la pre-sencia de Trastorno de déficit de atención e hiperactivi-dad, el consumo de drogas y las relaciones interpersona-les insatisfactorias e inestables.

De acuerdo con estos resultados, los intentos de suici-dio de los niños y adolescentes deben considerarse comoun factor de riesgo elevado de sufrir patología psiquiátri-ca en los años subsiguientes y de tener dificultades deadaptación personal, familiar y laboral en la vida adulta.

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PONENCIAS

DE LA INVESTIGACIÓN A LA PRÁCTICA CLÍ-NICA EN APEGO, VÍNCULO Y SUPSICO(PATO)LOGÍA: ¿LOS PROBLEMAS SONPEQUEÑOS?

J.L. Pedreira Massa

Psiquiatra y Psicoterapeuta de la Infancia y la Adolescencia. HospitalInfantil Universitario Niño Jesús. Universidad Autónoma de Madrid.Máster en Calidad Asistencial de Servicios Sanitarios. Premio deInvestigación de la Organización Internacional para la Capacitación eInvestigación Médica

IntroducciónLa Oficina Europea de Salud Mental de OMS-Europa

convocó un comité de Expertos a principios de los añosnoventa del siglo pasado para abordar la importancia dela promoción del desarrollo psicosocial de los primeroscinco años de vida, en ese grupo, al que tuve el honor deser invitado y formar parte, se consensuaron tipos de tra-bajo y formas de abordar la promoción del desarrollo psi-cosocial en la primera infancia, destacando que: “undesarrollo psicosocial apropiado será decisivo para con-seguir no solo la obtención de habilidades individualespara afrontar con éxito las fuentes de estrés, sobre todolas que se originan en el entorno social y ecológico, sinoque también es una ayuda para resistir las presiones quepueden surgir para adoptar conductas que atenten contrala salud”. La Asociación Española de Psiquiatría Infanto-juvenil dedicó una Ponencia oficial en la XL Reunión,celebrada en Gijón, al tema y constituyó un númeroextraordinario en la Revista de la Asociación, con parti-cipaciones tan importantes como interesantes.

Por ello es de especial significación dedicar, de nuevo,tiempo científico a este tema. Un tema árido, difícil y lle-no de sutilezas clínicas, donde las clasificaciones al uso“hacen agua” resultando ser inadecuadas, inapropiadas,confusas y su utilización indiscrimada, en muchos casos,podrían estimular la estigmatización o, lo que es peor, elyatrogenismo con apariencia de pseudo-ciencia.

Conceptos de partidaAclaremos que para nosotros el concepto de vulnera-

bilidad tiene contenidos psicobiológicos, constituyendola matriz fundamental de lo que Ajuriaguerra denominó,con gran acierto: “factor terreno”. Entre sus contenidosbásicos se encuentra el temperamento, también de baseconstitucional y psicobiológica y que representa una for-ma de oferta en la relación por parte del bebé que recibeuna respuesta interactiva desde la figura de apego.

Los factores de riesgo se constituyen con fundamentos

psicosociales y se van configurando de forma dinámica alo largo de todo el desarrollo humano, pero con especialénfasis en la primera infancia. De ámbito psicosocialtambién es el carácter, basado en la experiencia y lavivencia y que modulará y modelará, si así lo consigue,los rasgos temperamentales.

Cada vez con más insistencia se hace referencia a lanecesidad de investigar acerca de los factores protectoresque consiguen atemperar o contrarrestar los factores deriesgo. Una dimensión muy específica y en auge lo repre-senta un concepto formulado en 1984 por Rutter: “Resi-liencia”, que es un concepto con componentes constitu-cionales psicobiológicos difíciles de predecir y un com-ponente psicosocial que se podría definir, aunque condificultar, según especificó el propio autor en 2006 enMadrid. Esta resiliencia (en castellano es más apropiadodecir “resistencia”, tanto por su origen de la física ener-gética como por los componentes del concepto) podríaser definida como aquellas características que presentaun sujeto determinado por las que es capaz de no padecerun trastorno mental cuando es sometido a situacionessimilares de riesgo o agresión que otro sujeto que, ensituaciones similares, padecería un proceso psicopatoló-gico. Pero esta capacidad de resiliencia es algo más queuna adaptación o sumisión a estas noxas.

Durante el periodo de la primera infancia, por loexpresado hasta ahora, es el tiempo idóneo para realizaractividades de promoción del desarrollo psicosocial, queincluyen facetas individuales en las actividades sociales yplantean los factores sociales que conforman la respues-ta individual, poniendo de relieve la interacción entretodos estos factores y la complejidad del desarrollohumano. Los cinco primeros años es la etapa del desa-rrollo humano en el que se inicia, se desarrolla y se con-solida el proceso de vinculación, con énfasis en las con-ductas de apego y la importancia de las figuras de apegoy su jerarquización, que tendrán un gran impacto en losvínculos para otras etapas de la vida, como publicacionesaparecidas en los últimos diez años así lo manifiestan.

Las interacciones precoces resultan ser de capitalimportancia, pues de las que aparecen y se desarrollan enel seno de la familia, tras evolucionar, se consigue lageneralización social, en cuanto a patrones específicos enel contenido de esas interacciones. Se adquiere, de estemodo, una forma particular en la expresión de los con-flictos en la relación y en la interacción, desde organiza-ción psicosomática de las etapas más precoces (etapa psi-comotriz) a la emocional, pasando por los perfiles máscomportamentales (etapa pre-operatoria y operatoria). De

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PONENCIAS

igual forma se encaran los procesos de aprendizaje indi-vidual y social, que establece el tránsito desde el lengua-je ligado al habla (obtención de fonemas y palabras, pri-meras frases) al aprendizaje reglado, con el valor añadi-do de establecer el proceso de sociabilización en laescuela. Especial importancia va adquirir el control deimpulsos y canalización de la agresividad, muy ligado altemperamento (componente psico-orgánico tal comoexpresamos con anterioridad), cuya expresión funcionalva desde el control esfinteriano y los hábitos higiénicos alos procesos de racionalización y sublimación o a con-ductas francas de agresión. La función del límite y la Ley,como modulador de los deseos individuales, que va des-de la prohibición externa a la norma moral interiorizadaes una de las características básicas para modular la frus-tración y responder ante su aparición.

Dificultades de las investigaciones en la primerainfancia

1. Factores dependientes del proceso: a. Los síntomas son inespecíficos y mutables, pre-

sentando una peculiar mezcla de aspectos pro-pios de la etapa de desarrollo y síntomas clara-mente patológicos.

b. La interacción entre los factores bio-psico-socia-les es muy patente.

c. Existe de forma más evidente la prolongadadependencia del contexto familiar para subeve-nir sus necesidades.

d. Escaso nivel de desarrollo del len-guaje para expresar sus demandas.

2. Factores dependientes del sujeto: a. Muchos síntomas y/o factores de

riesgo y/o signos de alarma quepueden interpretarse como desvia-dos o francamente patológicos noes extraño que puedan aparecer enalgunas etapas del desarrollo nor-mal.

b. La excesiva y prolongada dependen-cia del contexto familiar unido alescaso nivel de desarrollo del len-guaje, origina que la comnotaciónvenga dada desde fuera del sujeto.

c. Existen factores psico-biológicos ode vulnerabilidad que interactúancon factores psico-sociales o indi-cadores de riesgo de forma estre-cha.

3. Factores dependientes de la metodología: a. Dificultad para la definición de caso, ya que no

existe un sistema categorial ni dimensional pro-pio para estas etapas del desarrollo lo suficien-temente consensuado a nivel internacional, apesar de existir diversos intentos que han resul-tado escasamente consistentes, hasta el momen-to actual.

b. Las negativas a participar en procesos de investi-gación son mayores que en otras etapas de lavida, por lo que la selección muestral tiene difi-cultades relevantes.

c. Los instrumentos de evaluación comportamental ypsicopatológica no están lo suficientementeestandarizados ni se usan de forma tan generali-zada como en otras etapas del desarrollo humano.

d. La aparición de sesgos es demasiado frecuente,como consecuencia de todo lo precedente.

De la interacción de los factores anteriormenteexpuestos tanto del trastorno, como del sujeto y de la pro-pia metodología de investigación empleada, podemosdeducir que un trastorno o un grupo de ellos pudiera tenerdiferentes significaciones e interpretaciones dependiendodel nivel cultural del contexto en el que se desarrolla elniñ@, de la capacidad de tolerancia del entorno hacia laconducta infantil, de la capacidad de contención de lasansiedades por parte de las figuras parentales, de la etapadel desarrollo del niñ@ y de su temperamento, de la edadcronológica real y, en su conjunto, de las experiencias

Tabla 1

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PONENCIAS

previas tanto del contexto como del propio niñ@. El resu-men de estas interacciones complejas en la determinacióndel comportamiento infantil lo recogió un grupo deexpertos de la OMS y que Van Engeland lo recogió en laTabla I.

Hay tres peligros potenciales que en la primera infan-cia es muy preciso no perder de vista, sobre todo a la horade pasar de la investigación a la práctica asistencial, enlos términos que expresa Rutter, estos tres contenidospara tener presente son las siguientes: El establecimientoy la suspensión de la demanda dependen en exclusiva delas figuras parentales (por lo que hay que tener muy pre-sente el daño narcisista, potencial y real, que hacia eldesempeño de su función representa el hecho de solicitarayuda en una consulta a un especialista). En segundolugar, la proliferación, a veces, indiscriminada y descon-textualizada de recursos con coberturas parciales (p.e.algunos diseños de servicios de atención temprana) queno soluciona el problema inicial para el que habían sidocreados y, en ocasiones, pueden agravarlo o provocaryatrogenia. Por fin, un peligro grave es cuando las crisisy acontecimiento vitales aparecen de forma sintónica ycoincidente temporalmente con contenidos de la etapadel desarrollo (p.e. separaciones reales (de la habitacióno asistencia a la guardería) en épocas de la ansiedad delextraño entre los 8-18 meses de vida).

El proceso de vinculación y las interaccionesmadre-bebé

Al final del primer año: casi todos los lactantes hanestablecido un lazo y les resulta dolorosa la posibilidadde su ruptura. No hay que olvidar que el apego es unimpulso primario en el seno del proceso de selecciónnatural, por lo tanto no es una conducta aprendida. Sabe-mos que el apego es el método conductual más eficazpara las especies animales, tal como demostró Lorenz, yse basa en la proximidad física, siendo más relevante lacalidad en la interacción que la cantidad de tiempo. Tam-bién sabemos que la afectividad positiva se asocia con unapego seguro desde lactancia hasta, al menos, los 3 1/2años.

Si importante son las conductas de apego y el sistemadel proceso vincular, no debemos olvidar que este hechonos sitúa ante la posibilidad de la separación de la figurade apego o bien de su pérdida. Ante esta posibilidad ohecho real aparecen una serie de etapas en el niño que yafueron descritas por Spitz en los niños hospitalizados yconfirmadas por estudios posteriores (Bowlby, Stern,Sameroff & Ende). En primer lugar aparece la fase de

"ira", en ella el niño protesta con llanto, y se le observauna búsqueda del progenitor. Tras esta etapa aparece lafase de "desesperación" caracterizada fundamentalmentepor la inmovilidad y la apatía. Por fin aparece la fase de"desapego", se reanudan las actividades por parte delniño, y ante la presencia de la figura de apego el niño nohace esfuerzos por emitir respuesta alguna que denote supresencia.

El proceso de vinculación pone en juego la interacciónde tres tipos de personajes:

1. Las cualidades maternas para definir el apego: clá-sicamente se han agrupado en pares contrapuestos:- Sensibilidad-insensibilidad- Aceptación-rechazo- Cooperación-interferencia- Accesibilidad-descuido

2. Las cualidades del temperamento del bebé nos defi-nen el tipo de respuesta que el bebé realiza ante lasconductas y cualidades maternas, estas característi-cas temperamentales nos demuestran:- El bebé irritable, en general, resulta ser un bebé

menos estimulado que el bebé tranquilo.- El estudio de las competencias del bebé, desde los

iniciales estudios de Brazelton, nos aportan queen los bebés que esperan un rechazo se hanobservado la presencia de conductas de evita-ción hacia sus cuidadores.

- Las conductas de evitación, del tipo moverse,apartar la mirada, son formas activas del bebépara no responder a los estímulos.

3. Función de la parentalidad: Clásicamente se estu-diaba la interacción entre la figura materna y elbebé, pero hoy conocemos la importancia de lafigura paterna y fundamentalmente en dos aspec-tos: Sostén emocional, afectivo y social hacia lamadre y la posibilidad de sustitución de la figuramaterna en el cuidado y estímulo del bebé.

Sameroff (1989); Bowlby (1981); Stern (1990) hansistematizado las interacciones madre-bebé de formapráctica y psicopatológica. Conciben a estas interaccio-nes, claves para establecer conductas de apego y desarro-llar el proceso de vinculación, como fenómenos dinámi-cos que se desarrollan en un tiempo determinado entre ellactante y la figura materna, se influencian mutuamenteen un proceso contínuo y permanente de desarrollo y deintercambios. Estas interacciones madre-bebé pueden serde tres tipos:

1. Interacciones comportamentales, son aquellas enque los comportamientos de ambos miembros de la

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PONENCIAS

diada tienden a armonizarse. La observación esuna técnica para constatarlas y evaluarlas, siendosus expresiones más claras las siguientes:- Interacciones corporales: holding, handling, diá-

logo tónico, ajuste postural. - Interacciones visuales: distancia ideal, tiempos de

mirada recíproca, sentimientos de “ser recono-cid@”, capacidad de diferenciación.

- Interacciones vocales: lenguaje del bebé (p.e. gor-

jeos, diferentes tonalidades del llanto) y lasignificación/respuesta que le da la figuramaterna. - Comportamientos de ternura: valor del ges-to y la mímica, del tono vocal. 2. Interacciones afectivas determinadas porlas influencias mútuas de la vida emocionalde ambos componentes de la diada. - La evolución de las interacciones afectivas:“baño de afecto”, organizadores del yo,“pensar las emociones”, cambios en la evo-lución de lenguaje materno.- Armonización de los afectos: “anudamien-to afectivo”, reproducción cualitativa deestados afectivos del otro.- Referencia social: Información emocional,proceso de diferenciación.3. Interacciones fantasmáticas, vienen defi-nidas como las influencias recíprocas de lavida psíquica de la figura materna y el bebé,que se encuentran en diferente estado dedesarrollo y con un proceso mental distinto. - El valor del niñ@ imaginado: construcciónde “su” niñ@ durante todo el proceso deembarazo, diálogo con el feto que mantienela figura materna, confrontación niñ@ real-niñ@ imaginado al momento del nacimientoy establecer cual de los dos “sobrevive” sim-bólicamente.- Protorrepresentaciones del bebé: capacidadde anticipación del bebé, comunicación noverbal, “lanzar” objetos, los primeros jue-gos.

El grado de intensidad del apego según suevolución a lo largo del tiempo, se esquema-tiza en la Fig. 1, donde se puede observarque el nivel máximo de apego se encuentraentre los 6-18 meses, estabilizándose des-pués. A partir de los 36 m ya se establece elnivel idóneo y el tipo funcional de ese apego

que definirá el proceso de vínculación y que se ha idoestructurando durante esos 36 primeros meses de vida.Las bases neurobiológicas del apego y, en consecuencia,la “modulación” de la respuesta neurobiológica del pro-ceso vincular y de su funcionamiento a la hora de esta-blecer la respuesta, lo sistematiza Kandel & cols. (Fig. 2),este grupo de autores reconoce a la relación entre giruscingulatum, formación hipocámpica, cuerpos mamilaresy núcleo talámico anterior, dominada por la acción de la

Figura 1

Figura 2

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PONENCIAS

corteza prefrontal y las áreas de asociación,esta relación evidencia el sustrato básico delcamino de las emociones, de los sentidos yde la activación/regulación motora y de losrecuerdos y matices sensoriales y experien-ciales. De aquí la importancia de concebir albebé como un funcionamiento “pre-activa-do” o una potencialidad y cuyo desarrollo vaa depender de las catequizas afectivas y sen-soriales que acontezcan a lo largo de las pri-meras experiencias vitales.

Siguiendo este esquema planteado conanterioridad podemos expresar que las con-ductas de exteriorización es la figura paternala que explica el 69% de la varianza, mien-tras que en las conductas de internalizaciónes la figura materna la que explica el 71% dela varianza. (Fig. 3 y 4). En la Tabla II seexpone un resumen de la respuesta ante laseparación de la figura de apego por parte deun bebé de 12 meses, según sea la modalidaddel apego establecido, de forma complemen-taria la Tabla IV nos expresa cómo a mayorapego segura existe un mayor contacto cor-poral entre el bebé y la figura de apego conuna cooperación mejor entre ambos y unamejor irritabilidad, justo la inversa que acon-tece cuando el apego es de característicasambivalentes e inseguro-ansioso.

Modelos de vinculación y sus alteracio-nes

Los cuatro modelos descritos por Ains-worth nos señalan las formas de interacciónde esas conductas de apego que configuranuno u otro de los procesos de vin culación:Modelo A, corresponde a la vinculaciónansioso-evitativa y aparece una distorsión oconfusión en los bebés ante la proximidadparental o bien reacciona con ignorancia. Elmodelo B o de vinculación segura, se carac-teriza poraue los bebés buscan la proximidady el contacto con la figura de apego. Elmodelo C se define como vinculación ansio-so/ambivalente, apareciendo un rechazo alcontacto y a la interacción con la figurasparentales. Por fin, el modelo D o de vincu-lación desorientada/organizada, depende dela seguridad con la figura de apego, no apa- Tabla 2

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PONENCIAS

rece en todos los contextos, y suele manifestarse con con-ductas de evitación y ansiedad de separación.

Estas modalidades de apego tienen inte-rés psicopatológico porque son modalidadessensoriales y perceptivas que intervienen enla construcción de una realidad en el bebé;atañen a la madre y construyen un lugar parael bebé, por lo que también incluyen lascompetencias del bebé, descritas por Brazel-ton, con lo que comprenden las interaccionesmadre-bebé. Es decir es un verdadero siste-ma de comunicación, con: producciones lin-güísticas y comportamientos que poseen una

calidad de informaciones diversas. Además,tal como hemos explicado con anterioridadincluyen procesos biológicos y cognitivos(actividad psíquica) que varían según sea lavivencia del entorno.

En la modulación de todo lo anteriorinfluye el temperamento del bebé, definidocomo una forma de actividad del bebé (tonoy motilidad); el ritmo de las funciones fisio-lógicas (frecuencia e intensidad); la respues-ta de aproximación/alejamiento ante los estí-mulos; la capacidad de adaptación a lassituaciones nuevas (respuesta del bebé trascalmarle) y a la intensidad de las reaccionesemocionales (llanto o irritabilidad con o sindescargas motrices). Otras característicasque completan la influencia del tempera-mento del bebé son el humor y la calidad delas emociones (“niño bueno”, “llorón”,“simpático”); la capacidad de mantener laemoción y la atención (rostro humano, tim-bre voz); la distracción ante los estímulos y,en general, la reactividad general ante losestímulos.

Las alteraciones del establecimiento, fun-cionamiento y mantenimiento de los víncu-los tienen un impacto longitudinal en el niñocomo presencia de rasgos de carácter: faci-lidad de pasos al acto, escasa tolerancia a lafrustración, irritabilidad, terquedad, capri-chos. Una cierta fragilidad emocional, comovulnerabilidad hacia nuevos establecimien-tos vinculares. Aparece, en determinadascircunstancias una vulnerabilidad psicoso-mática por hiper o hipoestimulación senso-rial y, por fin problemas secundarios de tipo

somático o sensorial (p.e. Traumatofilia).De igual forma las figuras parentales tienen una afec-

Tabla 3

47

PONENCIAS

tación como consecuencia de sus propias conductas deapego y la subsiguiente alteración del proceso vincular.Esta repercusión en las figuras parentales es del tipo detemor/inseguridad a la hora de estimular al bebé (p.e.ingreso precoz en servicios de neonatología, alteraciónde la percepción). En otras ocasiones son respuestashiperansiosas ante la intranquilidad del bebé (p.e. inter-pretaciones distorsionadas ante la actitud del bebé);sobreprotección (como expresión de procesos de culpa-reparación) y la búsqueda compulsiva que explique la“causa de todos los males” (p.e. Buscar “causa”, justifi-caciones).

Perfiles evolutivos de los trastornos vincularesCuando aparece un TVI a lo largo del proceso de desa-

rrollo infantil van transformándose en cuadros y perfilesclínicos diversos tras los que se pueden identificar el fun-cionamiento vincular distorsionado o disfuncionante. Engeneral los perfiles evolutivos en los que identificamosalteraciones vinculares como fundamento de alguno delos trastornos y en los que la investigación aporta datosempíricos, son los siguientes:

1. Perfil psicosomático: Su base se encuentra en la sig-nificación del cuerpo obtenido por el bebé, laimportancia del estímulo senosorial y táctil y lacercanía corporal entre la figura de apego y el bebé.Los principales cuadros clínicos: serían: Trastornosesfinterianos; algias (cefaleas, abdominalgias);trastornos digestivos (vómitos, diarreas); TCA a lolargo de la infancia y adolescencia; trastornos delsueño (sobre todo las alteraciones de la concilia-ción del sueño que adquieren un valor estadística-mente significativo como predictivo de problemaspsicosociales posteriores) y, por fin, el impactosobre la evolución de afecciones crónicas en lainfancia (recaidas, incumplimiento de tratamientoso controles).

2. Perfil conductual: Expresión de la alteración o dis-función a la hora incumplir con la función de tras-mitir los límites, la posibilidad de acceder a figurasde apego sustitutas y la aceptación de la frustra-ción. Los cuadros clínicos más representativos deeste perfil serían: Trastornos del comportamiento yde la adaptación social; trastornos disociales; tras-tornos relacionales y comportamientos adictivos.

3. Perfil afectivo y del humor: La explicación psico-patológica la encontramos en la interacción entre elproceso de vinculación y el de pérdida y duelo. Loscuadros clínicos más representativos son: Trastor-

nos por ansiedad de separación; trastornos depresi-vos y distimias.

ConclusionesLa importancia de estos conceptos y su comprensión

de las dinámicas psico-biológicas y psico-sociales, quelos datos empíricos de investigaciones así lo atestiguan.

Variables tipo al apoyo e involucración de la figurapaterna en el primer año de vida, las interacciones ade-cuadas madre-padre-bebé, las alteraciones del sueño y elcrecimiento intrauterino retardado, adquieren significa-ción estadística como predictores de trastornos mentalesen la infancia posterior.

Por lo tanto, la comprensión de estos procesos no solova a facilitar el desarrollo de procesos terapéuticos, sinoque permitirá implantar y desarrollar intervenciones detipo preventivo o de promoción del desarrollo psico-social.

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ESCALA DE INTELIGENCIA DE WESCHLERPARA NIÑOS: MÁS ALLÁ DEL CI. ESTUDIODEL PERFIL COGNITIVO DE UNA MUESTRADE PACIENTES ATENDIDAS EN UN CSMIJ

Mulet Pérez B, Zapater Carrasco C, López Seco F, Gonzá-lez Molinero JL, Mundo Cid P, Harbane-Bosschot D, Ca-saus Samatán P.

HPU Institut Pere Mata.

Introducción: Las escalas de Wechsler son posible-mente las mas conocidas para la valoración del perfil in-telectual y en sus diferentes versiones se han ido exten-diendo en el estudio de diferentes perfiles clínicos. Estu-dios previos con versiones anteriores han demostrado suutilidad en distintos perfiles, y ayudado a generar hipóte-sis y perfiles neuropsicológicos, como el “índice de dis-tracción” del WISC-R o el perfil ACID en los TDAH. ElWISC-IV puede ser una prueba mejor que las versionesanteriores del WISC en delimitar los puntos fuertes y dé-biles de los niños con TDAH. El objetivo de este estudioes aportar datos a los estudios hasta ahora escasos, tantocon muestras españolas como internacionales, del perfilcognitivo del WISC-IV en cuatro subgrupos diagnósti-cos: TDAH, trastornos generalizados del desarrollo(TGD), trastornos negativistas desafiantes/ disociales(TND/TD) trastornos específicos del desarrollo (TED).

Sujetos y métodos: 105 sujetos (83 niños y 22 niñas)entre 6 y 15 años (media=9,1, Sd=2,2) que consultan portrastornos de conducta y/o problemas de aprendizaje quehan cumplimentado el WISC-IV entre Noviembre de2006 y Diciembre de 2007. Se presentan datos prelimi-nares: el perfil medio (medias y desviación típica) de losíndices y los subtest del WISC. Se comparan los índicesdentro de cada categoría diagnóstica y entre diferentesdiagnósticos.

Instrumentos: Escalas de Inteligencia de Wechslerparan niños- IV (WISC- IV).

Resultados: En los niños con TDAH hay caídas en elíndice de MT y subtest de atención (LN, D, Ar) e infor-mación. El grupo de TGD tiene caídas en el CI total, CV,MT y en los subtest de información, vocabulario y dígi-tos. Los índices más bajos del grupo negativista/disocialson el de CV, MT y CI total y los subíndices de informa-ción, adivinanzas, vocabulario y semejanzas. El subgru-po de trastornos específicos obtiene un perfil global bajoy caídas en aritmética, vocabulario e información. Apare-cen más diferencias significativas entre índices del perfil

intragrupo en los TDAH. Entre grupos hay diferenciassignificativas en los índices de CIT, CV y RP entre losTDAH y los demás subgrupos diagnósticos.

Conclusiones: Nuestros resultados reflejan un perfilcognitivo consistente con los estudios revisados en elgrupo de TDAH: un funcionamiento cognitivo dentro dela normalidad con alteración manifiesta de la atención ysecundariamente de funciones ejecutivas. En los TGD se-veras dificultades en el razonamiento abstracto; en losTND/D el rendimiento general medio-bajo y un perfilcognitivo más homogéneo sin que destaque significativa-mente ningún área de mayor afectación. En grupo deTED no encontramos demasiadas diferencias en el perfily comparado con los demás, posiblemente por ser dema-siado heterogéneo para extraer conclusiones. El WISC-IV parece un instrumento prometedor para evaluar dife-rencias entre grupos diagnósticos y para aportar informa-ción sobre el perfil intragrupo.

Limitaciones: Estudio preliminar con muestra peque-ña, con mayor intrincación de problemas emocionales ycognitivos que las de otros estudios, el grupo de TED esheterogéneo y hay predominio de varones en todos lossubgrupos.

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EXPLORANDO LA RELACIÓN ENTRE COGNI-CIÓN Y CONDUCTA. ANÁLISIS DEL PERFILCOGNITIVO Y VARIABLES CLÍNICAS EN UNAMUESTRA DE PACIENTES CON TDAH

Mulet Pérez B, Zapater Carrasco C, Ezquerro LarrazabalA, López Seco F, Sanmartín Águila E, González MolineroJL, Labad Alquézar A.

HPU Institut Pere Mata

Introducción: Entre la constelación de trastornos quepresentan alteraciones en la conducta (AC) encontramosel Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad(TDAH). Mayes et al. (2004) relacionan algunos trastor-nos evolutivos con distintas alteraciones neuropsicológi-cas.

Profundizar en el conocimiento del funcionamientocognitivo asociado a los diferentes tipos de AC podríapermitir un mayor conocimiento nosológico de éstas, re-alizar adaptaciones en las intervenciones terapéuticas, yplantear hipótesis etiológicas. El objetivo de este trabajoes profundizar en la relación existente entre el perfil cog-nitivo de pacientes afectados de TDAH y distintas varia-bles clínicas, entre las que se incluyen las AC.

Partimos de la hipótesis que el rendimiento cognitivoguarda una relación significativa con las variables obser-vadas en la clínica, de manera que el ahondar en esta re-lación podría permitir adecuar las intervenciones encami-nadas a la modificación de las AC.

Sujetos y métodos: La muestra está formada por 35pacientes diagnosticados de TDAH según criterios CIE-10, que fueron atendidos en nuestro servicio en este últi-mo año.

El 80% de los pacientes fueron varones, con una me-dia de edad de 9.31 años (rango 6-15).

Para este estudio se utilizaron las siguientes pruebas:1) Escala de inteligencia Wechsler para niños, WISC-IV,y 2) Escalas de Conners, CPRS-48 y CTRS-28. Se utili-zó la prueba de correlación de Pearson para describir larelación entre el perfil cognitivo, evaluado mediante laWISC-IV, y distintas variables clínicas, evaluadas me-diante las Escalas de Conners.

Resultados: Se observó que a menor rendimientocognitivo general (CI Total) se presentaban mayores alte-raciones de conducta (r=-,503; p<0,05), problemas deaprendizaje (r=-,468; p<0,05), inatención (r=-,648;p<0,001) e hiperactividad (r=-,437; p<0,05). En cuanto alos índices, se observó que a menor rendimiento en CV,

RP y MT se presentaban mayores alteraciones conduc-tuales, siendo CV el único índice que correlacionaba sig-nificativamente con los problemas de conducta tanto enel ámbito escolar como familiar (rCPRS-48=-,424;p<0,05; rCTRS-28=-,495; p<0,05).

Entre los subtests de la WISC-IV, se obtuvieron corre-laciones significativas inversas entre V, LN, M, Fi, I y Ay la presencia de mayores alteraciones de conducta. Res-pecto el resto de variables clínicas, S, V, M y Fi fueronlas pruebas cuyo rendimiento de relacionaba con la pre-sencia de mayor número de alteraciones.

Conclusiones: CV es el índice de la escala WISC-IVque presenta mayor relación con las manifestaciones clí-nicas observadas en el TDAH. Entre nuestros resultados,destaca el hecho que no se obtienen correlaciones signi-ficativas con aquellos indicadores clásicos de alteracio-nes de la atención, sino que las variables cognitivas rela-cionadas con los problemas de conducta, problemas deaprendizaje e inatención son las que capturan el rendi-miento de funciones de cognitivas superiores, como sonlas funciones ejecutivas y la memoria a largo plazo.

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ESTRUCTURA FAMILIAR EN PACIENTES PSI-QUIÁTRICOS INFANTO-JUVENILES

Mata Iturralde L1, Pérez Moreno R2, García López R2,Sánchez Picazo F2, Jiménez C2, Otero Pérez J2.

1 Hospital Universitario Puerta de Hierro. 2 Centro de SaludMental Collado Villalba

Introducción. Desde hace algunos años, la realidadnos indica que el concepto tradicional de familia ha va-riado. El cambio en la estructura familiar puede provo-car cambios fundamentales en el ámbito social y psíqui-co.

Objetivos. Describir y cuantificar que estructuras fa-miliares son predominantes en los pacientes que acudena consulta de un programa infanto-juvenil de un Centrode Salud Mental del área 6 de la Comunidad de Madrid.

Material y Métodos. Se obtienen datos de todos pa-cientes menores de 18 años que en los meses de septiem-bre, octubre, noviembre y diciembre de 2007 acuden porprimera vez a nuestro centro de salud mental .Se elabo-ra ficha de recogida de datos para cada paciente, en la queconstan además de datos sociodemográficos y clínicos,seis posibles tipos de convivencia.

Resultados. El número total de pacientes fue 114, quese distribuyen de la siguiente forma: el 47,4% (N=54) sonniñas y el 52,6%( N=60) niños. La edad media es de10,53 (DE= 3,92). El 41,2% (N=47) de los pacientes noconvivían en el seno de una familia estructurada. Del to-tal de la muestra las familias monoparentales eran el25,4% (N=29), reconstituidas son el 14,9%(N=17), einstitucionalizados 0,9%(N=1).El diagnóstico mas fre-cuente fue el T. conducta 32,5%(N=37). El 83,3% son denacionalidad española. Existen antecedentes psiquiátri-cos familiares en un 36,8% (N=42).

Conclusiones. Las características familiares de nues-tros pacientes tienen que ser tenidas en cuenta para la for-mulación diagnóstica y el diseño del plan terapéutico.

PROYECTO DE INVESTIGACION SOBRE LA IN-CIDENCIA DE UN PROGRAMA DE ENFERME-RIA PSICO-EDUCATIVO. ¿PACIENTES CONT.C.A EN HOSPITAL DE DÍA?.

Domene López L, Marín Gormaz A, Molano Beteta A,Hernándes Guerrero C.

Hospital Sant Joan de Deu, Esplugues de Llobregat.

Justificación. Teniendo constancia del aumento de lapatología en TCA (Trastorno de la Conducta Alimenta-ría) pensamos que deberíamos aprovechar nuestro rol deenfermeros psiquiátricos en Hospital de Día para Adoles-centes para aplicar un programa específico, estructurado,contenedor y limitado en espacio y tiempo, desarrollandounos talleres de cuidados psicoeducativos de diferentestemas relacionados con la alimentación, hábitos,..parapoder obtener resultados que incidan terapéuticamente ennuestros pacientes. En los últimos 25-30 años los TCA,se han mostrado como enfermedades en las que intervie-nen múltiples factores, que van desde los trastornos emo-cionales de la personalidad, alteraciones del entorno fa-miliar, una posible sensibilidad genética o biológica y unambiente sociocultural en el que coexisten el exceso decomida y la obsesión por estar delgado.

Objetivos Generales. Controlar la población afectade TCA (Trastornos de la Conducta Alimentaría)

Disminuir el número de ingresos en hospitalizacióntotal

Tratamiento multidisciplinarObjetivos específicos. A través de nuestro programa

de enfermería queremos conocer las actitudes de los pa-cientes TCA ante la comida, cuáles de estas actitudes sonmás difíciles de modificar, ofrecer herramientas para quelo puedan hacer, así como evaluar los cambios que seproducen en nuestros pacientes

Desarrollo. Hemos diseñado un proyecto de investi-gación para llevar a cabo durante un año; éste se trata deun estudio analítico, pre y post intervención mediantetécnicas de investigación cualitativas

Nuestra hipótesis es que la aplicación de nuestro pro-grama de enfermería en pacientes TCA en hospitaliza-ción parcial modifica las actitudes ante la comida.

Paciente tipo. adolescente de ambos sexos, edadcomprendida entre 12 y 18 años, diagnosticados y trata-dos en nuestra Unidad de TCA y que están ingresados ennuestro Hospital de Día para Adolescentes

Nuestro programa consiste en actividades contextuali-

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Resúmenes de comunicaciones

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zadas en espacio y tiempo con un valor terapéutico desa-rrollando talleres de alimentación, hábitos, relajación,manualidades, ocio y habilidades cognitivas; para poderevaluar nuestra hipótesis utilizamos unas herramientascomo son pasar el EDI-2 y el EAT-40 durante los prime-ros quince días de ingreso en nuestra unidad, y para va-lorar modificaciones se les vuelve a pasar los dos test en-tre los 3 y 6 meses después del alta de HdDia; también yde forma diaria durante su ingreso se anotan en una grá-fica qué y cómo come, así como también las actitudes(postura, tiempo, orden, actitud, normas)a la hora de lascomidas y también cómo ha ido la relajación(realización,actitud y efectividad).

ANÁLISIS DE COSTES DE LA HOSPITALIZA-CIÓN DE DÍA FRENTE A LA CONTÍNUA ME-DIANTE UN MODELO MARKOVIANO

Rodríguez Hernández PJ2, Ramos Goñi JM1, Lago GarcíaBM2, Rodríguez Hernández Y2.

1 Servicio de Evaluación y Planificación;2 Hospital de Día In-fantil y Juvenil "Diego Matías Guigou y Costa".

Introducción. Los modelos de gestión sanitaria per-miten establecer comparaciones entre los costes genera-dos por distintos procedimientos médicos. En el presenteestudio se desarrolla un modelo de análisis de decisiónmediante la evaluación comparativa de dos alternativasde procedimientos terapéuticos en pacientes en edad in-fantil y juvenil con trastornos mentales : La hospitaliza-ción de día y la hospitalización total o contínua.

Material y Métodos. Se ha utilizado un modelo mar-koviano para la representación de los estados de saludmental. A partir de la revisión bibliográfica, se han de-signado dos tipos de parámetros: Las probabilidades detransición entre los estados de salud mental y los costesasociados a cada uno de los cambios de estado. La esti-mación de las posibles variaciones y errores se ha reali-zado mediante un programa de simulación.

Resultados. Los datos que aporta la bibliografía con-sultada indican que los costes derivados de la hospitali-zación de día supone un tercio de los costes de la hospi-talización total. El estudio más reciente indica que el cos-te medio diario de la hospitalización de día es de 295 eu-ros, mientras que para la hospitalización total es de 895euros. Tras la implementación del modelo planteado, elcoste medio de la hospitalización de día es 1534.67 eurosy el coste de la hospitalización total 5071.64 euros. La di-ferencia entre ambos es estadísticamente significativa(p<0.05).

Conclusiones. Los costes derivados de aplicar un tra-tamiento de ingreso en hospitalización de día reduce enun 70% los costes incurridos por un ingreso total. Esta re-ducción ocurre también en el supuesto más desfavorableen la variabilidad de costes (costes máximos en hospita-lización de día y mínimos en la hospitalización parcial).El modelo desarrollado permite establecer la comparati-va entre procedimientos de manera global o por patologí-as concretas.

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UNA NIÑA EN UN MUNDO DE ADULTOS

Yáñez Ferrer N, Castelló Gascó C, García Miralles I, Mi-llet Gregori A, Tomás Bonora I, Amorós Ruiz A, MarcosMéndez I.

Hospital Universitario La Fe, Valencia.

Objetivos: Descripción del caso de una niña de sieteaños, con problemas de conducta tanto en núcleo familiarcomo en el ámbito escolar, ansiedad, tricotilomanía, fal-ta de habilidades sociales y retraso en el aprendizaje. Te-niendo en cuenta antecedentes familiares (familia deses-tructurada) problemática social asociada y limitacionespropias de la paciente, se establece un plan terapéuticobasado en la terapia grupal y del juego.

Material y método: Se realizan exploraciones com-plementarias, pruebas psicométricas, de personalidad yentrevistas clínicas. Posteriormente se procede a la inclu-sión de la paciente en un grupo terapéutico, junto conotros niños, donde se trabaja la adquisición de conceptospropios de la edad, se fomenta la interacción con susiguales a través del juego, al mismo tiempo que se traba-jan las habilidades sociales y la autoestima de la pacien-te.

Resultados y Conclusiones: La terapia del juego hapermitido, a la paciente estructurarse, adquirir las habili-dades sociales necesarias para relacionarse con sus igua-les y aumentar su autoestima .Lo que ha repercutido enuna mejoría significativa tanto en el ambiente escolar co-mo a crear una situación de bienestar en el núcleo fami-liar.

LOS TRASTORNOS POR CONDUCTAS PERTUR-BADORAS EN BASE A LA EVIDENCIA: POSIBI-LIDADES DE INTERVENCIÓN DESDE EL TRA-BAJO INTERDISCIPLINAR

Puntí Vidal J1, Agustín Morras R2, Fusté Coetzee G2, Gra-cia Lino R2; Piera Pinto E2, Pàmias Massana M2, Palao Vi-dal D2.

1Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de Barcelo-na; 2Corporación Sanitaria del Parc Taulí.

Introducción. Los trastornos de conducta en niños yadolescentes (el trastorno por déficit de atención y hipe-ractividad (TDAH), el trastorno negativista desafiante yel trastorno disocial), constituyen un motivo de deriva-ción habitual a los recursos especializados de salud men-tal. Los clínicos se enfrentan al reto de dar respuesta a lasnecesidades clínicas derivadas de los mismos, de hacerloen períodos de tiempos breves y en base al paradigmacientífico.

Objetivos. Se dispone de pocos estudios metodológi-camente rigurosos en relación a los tratamientos que sehan mostrado eficaces en los trastornos de conducta. En-tre estos tratamientos cabe citar el combinado con metil-fenidato y psicoterapia cognitivo-conductual para elTDAH (MTA, 1999), así como los programas de entre-namiento de padres (Rey, 2006). El objetivo de esta co-municación es presentar una propuesta de programa deintervención al amparo de la evidencia empírica disponi-ble para estos trastornos, priorizando el trabajo interdis-ciplinar, con inclusión de los profesionales pertenecientesa la salud mental, la educación, los servicios sociales y lajusticia de menores. Se describen las estrategias terapéu-ticas empleadas.

Desarrollo. El programa de intervención incide en:disminuir la frecuencia e intensidad de las conductas dis-ruptivas, entrenar a los educadores en los principios con-ductuales de manejo de la conducta disruptiva, facilitar elautocontrol, la identificación y expresión de sentimien-tos, enseñar habilidades sociales de resolución de proble-mas y motivar un aprendizaje conductual en el menor ba-sado en la responsabilidad social.

Conclusión. Los resultados preliminares de nuestroprograma muestran que el trabajo interdisciplinar es unabuena modalidad de intervención de la conducta disrup-tiva.

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y posters

RISPERIDONA INYECTABLE DE LARGA DURA-CIÓN EN ADOLESCENTES

Guzmán Llorente M, Lago García BM, Rodríguez Her-nández PJ, Naranjo Castro N, Sánchez Bravo J, Díaz Ma-chado O.

Complejo Hospitalario Nuestra Señora de Candelaria, SantaCruz de Tenerife.

Introducción: La risperidona es un neuroléptico atí-pico que se ha utilizado en los últimos años, en la infan-cia y adolescencia, para el tratamiento de cuadros psicó-ticos y comportamentales. La presentación inyectable delarga duración (ILD) se utiliza en pacientes previamenteestabilizados con tratamiento oral. Presentamos las pri-meras experiencias obtenidas en nuestra Unidad con ado-lescentes en los que no se ha logrado una adecuada adhe-sión al tratamiento oral y en los que resulta imprescindi-ble el tratamiento neuroléptico.

Material y Método: Se describen los datos más im-portantes en la evolución de seis adolescentes de 15 y 16años (5 varones, 1 mujer) en tratamiento con risperidonaILD. Se decide la formulación intramuscular al consta-tarse dificultades importantes en la administración deltratamiento oral.

Resultados. Paciente 1: Mujer de 15 años. Esqui-zo-frenia hebefrénica. Internada en un Centro Terapéu-tico.Rechazo activo al tratamiento oral. Sintomatología psicó-tica florida, con graves problemas conductuales. Tras co-menzar tratamiento intramuscular, se observa mejoríaprogresiva en los indicadores clínicos.

Paciente 2: Varón de 16 años. Encefalopatía epilépti-ca, trastorno disocial. Abandonos domiciliario habitualcon múltiples conductas de riesgo. El tratamiento intra-muscular estabiliza las conductas de riesgo y mejora laadhesión a la psicoterapia.

Paciente 3: Varón de 15 años. Trastorno de ideas deli-rantes. Rechazo al tratamiento neuroléptico oral con exa-cerbación del delirio paranoide que precisa de ingresohospitalario. Tras inicio de tratamiento intramuscular, seproduce mejoría progresiva y reintegración en la escola-rización.

Paciente 4: Varón de 15 años. Trastorno disocial, re-traso mental leve. Distocia familiar grave. Internado enun Centro Terapéutico. El tratamiento produce mejoríaconductual en entornos controlados y disminución de laheteroagresividad, no así en entornos no controlados.

Paciente 5: Varón de 16 años. Esquizofrenia paranoi-

de. Conductas disociales y consumo de tóxicos. El trata-miento I.M. permite una cumplimentación óptima y sereduce la sintomatología por vez primera, desde el iniciodel cuadro 6 meses antes.

Paciente 6: Varón de 16 años. Trastorno de ideas deli-rantes con escasa adherencia terapéutica hasta la admi-nistración I.M. Mejoría de la sintomatología.

Conclusiones: La risperidona ILD es una alternativaeficaz en el control de los síntomas psicóticos y compor-tamentales de adolescentes con escasa o nula adhesión altratamiento neuroléptico vía oral. En estos casos, no esposible estabilizar al paciente previamente con medica-ción oral. La principal dificultad se encuentra en la acep-tación del “pinchazo”, aunque una vez administrada laprimera dosis se observa una mayor adhesión que con lamedicación con vía oral.

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ACTUACIÓN ENFERMERÍA EN LA PREVEN-CIÓN DEL USO DE SUSTANCIAS TÓXICAS ENDOLESCENTES INGRESADOS EN HOSPITALDE DÍA DE PSIQUIATRÍA

Marín Gormaz A, Domene López L, Hernández GuerreroMC, Molano Beteta AM, Herrera López S.

Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat

Introducción. La coexistencia en el adolescente detrastornos por uso de sustancias con trastornos psiquiátri-cos es un tema poco explorado. En estos pacientes, lostrastornos psiquiátricos preexistentes constituyen impor-tantes factores de riesgo para el desarrollo de trastornospor uso de sustancias y, a su vez, el abuso de sustanciassuele ocasionar la aparición de sintomatología psiquiátri-ca.

Objetivo. Por este motivo creemos que durante su in-greso en hospital de día es un momento en el cual pode-mos detectar el uso de sustancias y proporcionar unaatención temprana para los pacientes con un consumo ex-perimental y ocasional, ofreciendo una terapia más ex-tensa e intensa a los pacientes que tienen un consumomoderado, y poder trabajar en estrecho contacto con lafamilia.

Método. La atención se basa en la realización de unostalleres que tienen como objetivo la disminución del con-sumo de tóxicos por parte del adolescente durante su in-greso hospitalario y post-alta, así como potenciar la ad-quisición de habilidades que ayuden a los adolescentes aevitar el consumo de sustancias tóxicas a lo largo del in-greso.

Conclusiones. Los pacientes que participaron en lostalleres experimentaron cambios favorables en el patrónde uso de tóxicos, y en su actitud hacia los mismos. Seobservó una reducción en el consumo de cannabis, alco-hol y tabaco, así como una mayor percepción de los ries-gos de estas sustancias. Estos resultados avalan la impor-tancia de las intervenciones precoces en adolescentes contrastornos psiquiátricos y consumo de tóxicos experi-mental u ocasional.

DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN INFANTILDEL HOSPITAL DE DÍA DE LEGANÉS. ESTU-DIO DE RELACIÓN ENTRE DIVERSAS VARIA-BLES.

García Rosales AA1, De Frutos Guijarro JJ1, Bustillo Gál-vez G2, Bokler Obarzanek E2, Prados Arjona JR2, AlcamíPertejo M2.

1 Hospital Universitario La Paz; 2 Hospital de Día Infantil deLeganés.

Objetivos: Describir la población de niños atendidosen el Hospital de Día-CET Infantil de Leganés durante suprimer año de funcionamiento.

Material y Método: El centro cubre las áreas sanita-rias 8, 9 y 10 de Madrid y atiende a niños de edades com-prendidas entre 6 y 12 años. Se ha diseñado una base dedatos con el programa estadístico SPSS versión 16 paraMac. Se han recogido datos de filiación, tutela, área deprocedencia y escolarización. Se ha hecho especial hin-capié en los diagnósticos recibidos por los pacientes uti-lizando tanto la Clasificación Internacional de Enfer-me-dades 10ª Edición (CIE-10) como la Clasificación Fran-cesa de Trastornos Mentales del Niño y del Adolescente(CFTMEA-R-2000) así como el eje V de la CIE-10 quecodifica las “Situaciones psicosociales anómalas asocia-das” (códigos Z ).

Resultados: La muestra consta de 15 pacientes. Dostercios son varones con una edad media de 8 años y me-dio (desviación típica de 6 meses); un 20% vive con otrosfamiliares que no son sus padres. La práctica totalidad delos pacientes presentan repercusiones negativas en losaprendizajes. Se comparan los diagnósticos CIE-10 reci-bidos previamente por los pacientes con el diagnósticorealizado por el equipo terapéutico tanto con CIE-10 co-mo con CFTMEA-R-2000. A nivel psicosocial llama laatención el porcentaje elevado de “alteraciones en el pa-trón de las relaciones familiares” (40%) y “supervisión ycontrol inadecuado de los padres”(60%). Un 60% de losfamiliares de los pacientes tienen antecedentes de trastor-nos mentales y un 40% abuso de sustancias psicoactivas.

Conclusiones: La alta prevalencia de factores psico-sociales y de patología psiquiátrica en los familiaresmuestra la confluencia de factores genéticos y ambienta-les en nuestra población. La utilización de distintas clasi-ficaciones, que reflejan marcos teóricos diferentes, puedeaportar una mejor comprensión de la patología mental delniño.

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ESTUDIO MULTICÉNTRICO DE PREVALENCIADE TRASTORNOS ALIMENTARIOS EN LA ADO-LESCENCIA TEMPRANA

Ruiz Lázaro PM, Comet MP, Pérez J, Gómez A, CaladoM, Calvo AL, Zapata M, Cebollada M, Trébol L.

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

Objetivos: epidemiología de los trastornos de la con-ducta alimentaria (TCA) en adolescentes tempranos es-pañoles con métodos estandarizados. Métodos: estudiode corte en dos estadios de prevalencia en una muestra re-presentativa de estudiantes españoles de 12 a 13 años en2007 en colegios de Zaragoza, Santiago de Compostela,Vigo, Orense y Santander. Evaluación: cribado con cues-tionarios autocumplimentados (EAT-26 con punto de cor-te de 20) y entrevista individual semiestructurada(SCAN). Se calculan las características sociodemográfi-cas, prevalencia de TCA con sus intervalos de confianza95% (CI) con Confidence Interval Analysis (C.I.A.) diskversion 2.0.0 (Altman et al, 2000). El estudio se financiacon fondos F.I.S. PI 05/2533. Resultados: en 2007 se es-tudia 1.867 alumnos de 1º de Enseñanza SecundariaObligatoria, de 12 y 13 años, chicos y chicas, en centrosde secundaria públicos y privados (87 aulas) en Zarago-za, Santiago de Compostela, Vigo, Orense y Santander(España). En la segunda fase 398 adolescentes aceptanproceder a la evaluación clínica mediante entrevista porpsiquiatra o psicólogo clínico experto en TCA (163 conriesgo, altas puntuaciones en EAT-26; 235 seleccionadosde la muestra sin riesgo). La prevalencia puntual de TCAes 12/1,867, el 0,6% de Trastornos Conducta Alimentariano especificados (TCANE) F 50.9 (CI 95%: 0,4%-1,1%).Conclusiones: las tasas de prevalencia puntual de TCACIE-10 en la población española de estudiantes adoles-centes tempranos es similar a la publicada en otros paísesdesarrollados. La prevalencia de TCA subclínicos o atí-picos que no cumplen todos los criterios diagnósticos essustancialmente mayor que los síndromes completos.

ANSIEDAD Y PROBLEMAS PSICOSOMÁTICOSEN POBLACIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTENO CLÍNICA

Puerto Suárez de Mendoza RM, Rodríguez Santos L, Ro-dríguez Velasco FL.

Universidad de Extremadura.

Objetivo: Observar el nivel de ansiedad que presentanlos niños de 9 a 15 años en población no clínica, analizarla frecuencia con la que aparecen determinados síntomaspsicosomáticos a estas edades, y si existen diferencias enrelación al género y la edad.

Material y método: La muestra fue seleccionada dela población de niños de entre 9 y 15 años escolarizadosen Extremadura, participando finalmente 490 estudian-tes. Mediante un cuestionario específico se recogió conqué frecuencia aparecían determinados síntomas psicoso-máticos, realización de dietas y horas de sueño. Para eva-luar la ansiedad se utilizó el STAIC.

Resultados: Las niñas presentaron un mayor nivel deansiedad-rasgo y una mayor frecuencia de síntomas psi-cosomáticos que los niños. Estos mismos resultados seencontraron en el grupo de mayor edad, junto a una ma-yor tendencia a realizar dietas en las niñas de este últimogrupo.

Conclusiones: Dada la inespecificidad sintomáticacon la que con frecuencia se presentan los trastornosemocionales en la infancia y la adolescencia, y la propiadificultad de éstos para solicitar ayuda, es importanteque los profesionales estén atentos a los síntomas somá-ticos más frecuentemente asociados a problemas psicoló-gicos a estas edades y fundamentalmente a las niñas, yaque los problemas emocionales parecen asociarse másfrecuentemente al sexo femenino.

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LA IMPORTANCIA DE LA COORDINACIÓNQUE REALIZA EL EQUIPO DE TRABAJO SO-CIAL EN EL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA IN-FANTIL Y JUVENIL DEL HOSPITAL CLÍNICOPROVINCIAL DE BARCELONA

Bondia Quero M, Ibáñez Escuder M, Castro Formeles J,Lazaro García L, Calvo Escalona R.

Hospital Clínic Provicial de Barcelona.

Introducción. El equipo del Servicio de PsiquiatríaInfantil y Juvenil considera imprescindible trabajar con elentorno social del paciente y de sus familiares o respon-sables legales, para ayudar a la consecución de sus obje-tivos terapéuticos. La Trabajadora Social de ambos servi-cios tiene la función de realizar las coordinaciones conlos servicios de la red comunitaria.

Objetivos. Conseguir una atención integral de nues-tros pacientes, mediante el pensar conjunto de los dife-rentes servicios de la red comunitaria sobre sus dificulta-des para ayudarlos a conseguir un bienestar.

Desarrollo. Desde el equipo de Trabajo Social se en-tiende la coordinación como un intercambio de informa-ción, un trabajo de colaboración entre los servicios de lared comunitaria.

Se decide realizar la coordinación cuando: - el paciente vive una situación de riesgo- se considera que los recursos de otro servicio pueden

ayudar en el tratamiento del menor- se está interviniendo desde otro servicio tanto con el

paciente como con su familia.Conclusiones. Después de evaluar las coordinaciones

realizadas por el equipo de trabajo social, hemos llegadoa las siguientes conclusiones:

- La importancia del papel que juega la red comunita-ria en la mejoría psicopatológica del paciente

- La eficacia de poder establecer un plan común de tra-bajo entre todos los servicios que intervienen en el núcleofamiliar, evitando la duplicación y la contradicción de lasintervenciones

- La agilidad para vincular el menor con los diferentesservicios de la comunidad potenciando sus habilidadessociales y sus relaciones entre iguales e incrementando lasociabilización del menor.

GUÍA CLÍNICA DEL TRASTORNO DE CONDUC-TA EN EL HOSPITAL DE DÍA INFANTO-JUVE-NIL

Vidal Hagemeijer A, Font E, Peramiquel M, Roca B, Lo-rente A, Bondia M, Lazaro L.

Hospital Clínic i Provincial de Barcelona.

Objetivos: Los pacientes con trastorno de conducta(TC) son cada vez más prevalentes en los Hospitales deDía de Psiquiatría Infanto-Juvenil (HD). El tratamientodel TC consiste en una intervención individual, familiar yescolar, y el HD ofrece también un tratamiento contex-tual. Para este tercer componente del tratamiento se ela-boró una Guía Clínica para el tratamiento de pacientescon TC en el HD.

Métodos: Esta Guía está basada en los principios bá-sicos de la terapia de conducta. Se definieron las conduc-tas a las que se debían hacer extinción, y se implantó unprograma de refuerzo positivo en el que se valoraba res-peto al material, respeto a los otros, autocontrol y partici-pación. Se realizó un listado de conductas disruptivas cla-sificándolas en leves, graves y muy graves, cada una conuna consecuencia específica, inmediata y predictible. Serehabilitó un espacio para poder aplicar la técnica de“tiempo fuera”. La Guía se elaboró por todos los miem-bros del HD, con la finalidad de conseguir una consisten-cia situacional y temporal en su aplicación.

Resultados: Aún no hay suficientes datos para valorarcuantitativamente si la Guía disminuye las conductas dis-ruptivas. La impresión del equipo es que el control exter-no de la conducta que ofrece la Guía ayuda a los pacien-tes a mejorar su autocontrol, la mayoría de pacientesaceptan de buen grado su implementación, y sirve deejemplo a los padres para la posterior implementación deun programa de economía de fichas en el ámbito familiar.

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HISTORIA FAMILIAR DE CONDUCTA SUICIDAY ABUSO EN LA INFANCIA. EFECTO EN LACONDUCTA AUTOLÍTICA EN PACIENTES CONTRASTORNO BIPOLAR

Carballo JJ2, Harkavy-Friedman J1, Oquendo MA1.

1Columbia University; 2 Clinica Universitaria de Navarra.

Resumen: El trastorno bipolar está asociado a unaelevada prevalencia de tentativas autolíticas y de suici-dios consumados. La historia familiar de conducta suici-da y la historia personal de abuso en la infancia son fac-tores de riesgo de suicidio en los pacientes con trastornobipolar.

Métodos: Pacientes bipolares con historia familiar deconducta suicida e historia personal de abuso en la infan-cia (BP-AMBOS), pacientes bipolares con historia fami-liar de conducta suicida o historia personal de abuso en lainfancia (BD-UNO) y pacientes bipolares sin ninguno deestos factores de riesgo (BD-NINGUNO) fueron compa-rados en relación a características demográficas y clíni-cas.

Resultados: Casi un 70% de la muestra había presen-tado un intento autolítico. Hubo diferencia significativaen la prevalencia de intentos autolíticos entre los grupos.BP-AMBOS presentaron la conducta autolítica a unaedad significativamente más joven y en un mayor núme-ro de ocasiones. BD-AMBOS fueron significativamentemás jóvenes en el momento de presentar el primer episo-dio del trastorno del estado de ánimo así como presenta-ron mayor comorbilidad con trastorno por uso de subs-tancias y de trastorno de personalidad borderline.

Conclusiones: Pacientes bipolares con historia fami-liar de conducta suicida y que hayan estado expuestos aabuso físico y/o sexual en la infancia presentan un riesgomayor de conducta autolítica que los que presenten uno oninguno de estos factores de riesgo. Son necesarios estu-dios prospectivos para confirmar estos hallazgos.

MANIFESTACIONES ORALES DE LA BULIMIA

Peláez de Loño E, Cano Pérez S, Villanueva Villanueva MGutiérrez Villar MD, Flores Gudiño E, Gracia Ruiz C, Te-rrades Oliver M.

Institut Catala de la Salut.

Introducción: La bulimia es un trastorno alimentarioque se caracteriza por la ingestión masiva de grandes can-tidades de alimentos de manera compulsiva. A conse-cuencia de los reiterados vómitos el paciente bulímicosuele presentar alteraciones en la cavidad oral.

Objetivos: Incidir en la gran importancia del diagnós-tico precoz de la bulimia y el papel del odontoestomató-logo en detectar esta peligrosa patología.

Desarrollo: La visita al odontólogo puede poner demanifiesto la existencia de un paciente bulímico. Muchosde estos pacientes suelen acudir al odontólogo como con-secuencia de las hiperestesias debidas a las abrasionesdentarias o por la mera apariencia externa de las mismas.En la exploración de la cavidad oral hay que prestar aten-ción a los signos orales de esta patología, muchas vecesocultada por el paciente. La exploración oral de un pa-ciente bulímico puede evidenciar erosiones, abrasiones yopacidades a nivel del esmalte dental en determinadas zo-nas. Existen otras causas de lesiones orales similares a lasque se producen en la bulimia y por tanto que deben con-siderarse a la hora de realizar el diagnóstico diferencial(hiperemésis gravídica, úlceras pépticas, reflujos gastro-esofágicos, etc.). La sospecha diagnóstica debe ser poste-riormente confirmada con un delicado interrogatorio tan-to del paciente como de sus familiares y allegados. La re-habilitación oral de estos pacientes, además de aliviarlesla sintomatología, también solventará el compromiso es-tético de su cavidad oral, aspecto fundamental para in-crementar su autoestima.

Conclusiones: Los profesionales de la salud oral de-ben estar vigilantes a la detección de los signos orales delos trastornos alimentarios y de este modo colaborar conotros profesionales sanitarios a fin de procurar un ade-cuado tratamiento.

Palabras clave: Bulimia. Manifestaciones orales.Odontología.

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¿ESTABILIDAD DIAGNÓSTICA DE LOS TRAS-TORNOS DE ANSIEDAD DE INICIO EN LA IN-FANCIA Y LA ADOLESCENCIA?

Carballo JJ7, Blanco C3, Pérez-Rodréguez M2, JiménezArriero MA4, Ferre Navarrete F6, Artés Rodríguez A1, Ba-ca-García E5.

1Universidad Carlos III; 2Hospital Ramón y Cajal; 3ColumbiaUniversity; 4Hospital 12 de Octubre; 5Fundación Jiménez Dí-az; 6Univesidad Complutense de Madrid; 7Clinica Universita-ria de Navarra.

Introducción: Un número escaso de investigacioneshan estudiado la estabilidad diagnóstica a largo plazo delos trastornos de ansiedad de inicio en la infancia y laadolescencia

Métodos: Se partió del registro de pacientes pre-esco-lares, niños y adolescentes del área del Hospital 12 deOctubre y de la Fundación Jiménez Díaz (Madrid) aten-didos entre el 1 de enero de 1992 y el 30 de abril de 2006.Examinamos tres índices complementarios de estabilidaddiagnóstica: 1) Consistencia temporal, 2) Constancia dediagnóstico 3) Probabilidad de la Transición:

Resultados: De los 23163 jóvenes incluidos en el re-gistro, 1869 recibieron un diagnóstico de trastorno de an-siedad antes de los 18 años. Las cifras de consistenciatemporal fueron altas. No hubo diferencias significativasen la consistencia prospectiva que osciló entre 66.4% en“otros” trastornos de ansiedad y 78.6% en “trastornos re-lacionados con estrés”. La consistencia retrospectiva fuesignificativamente menor en el trastorno obsesivo-com-pulsivo (TOC) y en “otros” trastornos de ansiedad que entrastornos fóbicos, de ansiedad social o los relacionadoscon estrés. Los diagnósticos de TOC y los diagnósticosde otros trastornos de ansiedad fueron significativamentemenos constantes que los del resto de trastornos de an-siedad estudiados.

Conclusión: Los trastornos de ansiedad estudiadospresentaron una estabilidad diagnóstica considerable-mente alta. La estabilidad diagnóstica no es homogénea yvaría entre los diversos tipos de trastornos de ansiedad deinicio en la infancia y la adolescencia. Son necesariosnuevos estudios que utilicen similar metodología queconfirmen y extiendan estos hallazgos.

COLLINGHAM CHILD AND FAMILY CENTRE:UNA UNIDAD DE INGRESOS PARA NINOS PRE-ADOLESCENTES

Vila Grifoll M1, De-Witt L2, Rose G2.

1Academic Unit of Child and Adolescent Psychiatry, ImperialCollege London; 2Collingham Child and Family Centre,CNWL NHS Foundation Trust.

Introducción. Collingham Child and Family Centrees un Centro abierto de lunes a viernes que funciona co-mo Hospital de Dia y como Unidad de Ingresos para nin-yos pre-adolescentes con problemas psiquiatricos y/opsicológicos severos y complejos.

Objetivos. 1. Describir como funciona la Unidad y losdiferentes tratamientos que se ofrecen. 2. Aportar datosdemograficos del ultimo anyo.

Desarrollo. Los ingresos en la Unidad se planean conantelación. Las derivaciones provienen de Centros de Sa-lud Mental infanto-juveniles, y en contadas ocasionesdesde Servicios de Urgencias. Antes del ingreso se valo-ra la idoneidad del mismo en una reunion con la familia,la escuela, y el resto de especialistas implicados en el ca-so.

En el Centro trabaja un equipo multidisciplinar for-mado por medicos, psicólogos, terapeutas de familia, te-rapeuta ocupacional, logopeda, enfermeros, trabajadoressociales, profesores y monitores que ofrecen una visionholistica de cada caso.

En el Unidad se realizan evaluaciones psiquiatricasy/o psicológicas, tratamiento individual, grupal y o fami-liar y valoraciones de las necesidades educativas de cadaninyo.

El objetivo del equipo es hacer el ingreso lo mas cor-to posible y ayudar al paciente a reintegrarse en el cole-gio y en la comunidad lo antes posible; y conjuntamentecon la familia, ayudarlo a sostener los cambios positivosconseguidos durante el ingreso.

Discusión. Se describiran los principales diagnosticosy se discutiran en profundidad los diferentes tratamientosque se ofrecen y el rol de los diferentes profesionales quetrabajan en la Unidad.

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LA VISIÓN QUE LOS MÉDICOS DE CABECERATIENEN DEL TRASTORNO DEPRESIVO EN LAADOLESCENCIA: RESULTADOS DE UN ESTU-DIO CUALITATIVO

Vila Grifoll M2, Fernández V2, Iliffe S1, Kramer T2, Garral-da ME2.

1UCL; 2Academic Unit of Child and Adolescent Psychiatry,Imperial College London.

Introducción. El trastorno depresivo es frecuente enla adolescencia, y hay evidencia de su persistencia y re-currencia. Existe necesidad de mejorar su deteccion enlos Centros de Asistencia Primaria ya que hay estudiosque muestran que los medicos de cabecera fracasan en eldiagnostico de depresion en adolescentes. Hay pocos es-tudios sistematicos que hayan abordado esta cuestion.

Objetivos. Describir las opiniones de medicos de ca-becera sobre el uso que los adolescentes hacen de loscentros de Asistencia Primaria, y de las dificultades en eldiagnostico y tratamiento de los adolescentes con depre-sion.

Metodología. Se trata de un estudio cualitativo. Losdatos se recogieron en un Servicio de Asistencia Prima-ria en Londres. Nueve medicos de cabecera fueron entre-vistados con una entrevista semi-estructurada disenyadapara el estudio. Estas se grabaron y se transcribieron“verbatim” para su analisis. Las transcripciones fueronleidas y los principales temas de contenido identificadospor todos los autores de forma independiente.

Resultados, conclusiones y discusión. Se detectarondos temas principales:

1. La percepción sobre el uso que los adolescentes ha-cen de los centros de Atencion Primaria: difíciles de vin-cular, presentaciones complejas, inclusión de la familia yfalta de tiempo.

2. La manera como los medicos de cabecera entiendenla depresion en la adolescencia como un problema entrela patologia y la normalidad.

Los temas se discuten en relacion a la literatura. La conclusión es que hay la necesidad de educar y en-

trenar a los medicos de cabacera en la deteccion y trata-miento de la depresion en la adolescencia.

ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS Y PSICOLÓ-GICOS IMPLICADOS EN EL APEGO

Ribé Buitrón JM3, Ochoa Palacios R1, Pedreira MassaJL2.

1Instituto Nacional de Psiquiatría; 2Hospital Universitario Ni-ño Jesús; 3Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, Ávila.

Introducción: El conocimiento actual de la ciencia(Kandel) está intentando buscar los puentes de unión en-tre las teorías biológicas y psicológicas. Frente a pers-pectivas excluyentes, exclusivistas y a posiciones reduc-cionistas, se están buscando líneas de investigación másacordes con la dirección actual de la ciencia. El caso másparadigmático de estas perspectivas de integración lo en-contramos en la teoría del apego y del vínculo, la cual hasido expuesta de forma más extensa desde los escritos deJohn Bolwby.

Objetivos: Revisar las relaciones entre funcionamien-tos neuropsicológicos, aportaciones psicopatológicas ypsicosociales en relación a las conductas de apego y losprocesos vinculares de la primera infancia. Exponer losfactores (positivos y negativos) más relevantes implica-dos en el apego. Actualizar las aportaciones bibliográfi-cas de los diferentes autores en este tema.

Desarrollo: Se realiza una búsqueda sistemático-bi-bliográfica mediante buscadores online.

Conclusiones: Las teorías etológicas encuentran suconstatación práctica en los constructos de conductas deapego y proceso vincular. Adquieren una gran importan-cia en la construcción del sistema mental desde el primercontacto madre-hijo, traduciendo los registros neurobio-lógicos a procesos mentales activándose por la acción delas conductas de apego: la urdimbre afectiva.

Palabras clave: apego, vínculo, neurobiología…

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SÍNTOMAS SOMÁTICOS EN ALUMNOS BRITÁ-NICOS DE UNA ESCUELA DE SECUNDARIA.VALIDACIÓN DE LA CHILDREN'S SOMATIZA-TION INVENTORY

Vila Grifoll M, Kramer T, Garralda ME.

Academic Unit of Child and Adolescent Psychiatry, ImperialCollege London.

Introducción: las quejas somaticas son frecuentes enla poblacion pediatrica. Para investigar la presencia desintomas fisicos en niños y adolescentes se requiere uninstrumento valido y fiable como el Children's Somatiza-tion Inventory (CSI). Evidencia de su validez y fiabilidadse ha documentado en EEUU, Holanda y Ucrania. Datosnormativos de niños y adolescentes en el Reino Unido nose han aportado hasta la fecha.

Objetivos: en una muestra comunitaria de 1200 jove-nes en el Reino Unido (11-16 an~os): 1. Estudiar las pro-piedades psicometricas de la CSI 2. Recoger datos nor-mativos 3. Examinar las asociaciones con sintomas emo-cionales y conductuales y discapacidad asociada 4. Com-parar los resultados con los de otros paises

Metodología: este es un estudio transversal de alum-nos de una Escuela de Secundaria. Se usaron los siguien-tes cuestionarios: 1. CSI (Children's Somatization Inven-tory), 2. MFQ (Moods and Feelings Questionnaire), 3.SDQ (Strength and Difficulties Questionnaire). Tambiense evaluo la afectación en las actividades de la vida dia-ria.

Resultados y Discusión: hemos obtenido datos nor-mativos de una muestra de ninos britanicos mayoritaria-mente blancos. Diferencias de genero y edad, asociacio-nes con sintomas emocionales y conductuales y diferen-cias en la prevalencia de sintomas entre paises se discu-ten.

Conclusiones: el CSI en esta poblacion es valido yfiable. La identificación de un grupo de niños especial-mente vulnerable se ve reforzada por el uso de un cues-tionario que evalua la afectación en actividades de la vi-da diaria.

IMAGEN CORPORAL Y PATRONES DE ALI-MENTACIÓN EN PACIENTES CON ENFERME-DADES AUTOINMUNES

Ochoa Palacios JM1, Ribé Buitrón JM2, Pedreira MassaJL4, Molina Valdespino D3.

1Instituto Nacional de Pediatría; 2Hospital Nuestra Señora deSonsoles; 3Instituto Nacional de Pediatría; 4Hospital Universi-tario Niño de Jesús.

Introducción: Los adolescentes con enfermedadesautoinmunes tienen serios problemas con los efectos ad-versos de los esteroides; incremento de peso, alteracionesdel crecimiento, cushing e insatisfacción en la imagencorporal, factores que pueden afectar los patrones de ali-mentación generando trastornos alimentarios.

Objetivo: Comparar entre un grupo de adolescentessanos y otro con enfermedades autoinmunes y detectar siexisten alteraciones de la imagen corporal y en los patro-nes de alimentación.

Hipótesis: Se espera que los pacientes que cursan concushing y sobrepeso presenten más alteraciones de ima-gen corporal y trastornos de la conducta alimentaria, encomparación con aquellos que no las presentan.

Método: Estudio transversal, comparativo en 30 ado-lescentes de 12 a 17 años sanos y 30 con enfermedadesautoinmunes manejados con esteroides, pareados poredad y sexo. Se aplicó Test de actitudes alimentarias(EAT-40), Cuestionario de Modelos Estéticos (CIMEC),Percepción de la imagen corporal (PIC) y Calidad de vi-da.

Resultados: La media de edad fue de 14.8. La mediade peso para los sujetos sanos 49.6 kg y controles 56.5kg(p=0.008). La media del IMC sanos 21.26, controles22.28 (p=.002) Media EAT-40 17.93 casos vs controles11.63 (p=0.002). Media CIMEC casos 19.7 vs controles11.6 (p=0.000). En esquema corporal se encontraron di-ferencias en cuello (p=0.0001), brazos (p=0.003), manos(p=0.01), cintura (p=0.0001), cadera y piernas (p=.0001).

Conclusiones: Se encontraron diferencias significati-vas entre grupos en el EAT-40, el CIMEC y percepciónde la imagen corporal, presentando mayor grado de insa-tisfacción y alteraciones en la conducta alimentaria losadolescentes con enfermedades autoinmunes.

Palabras clave: Imagen corporal, Patrón de alimen-tación, Enfermedades autoinmunes.

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ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LOS TRASTOR-NOS PSICÓTICOS EN LA INFANCIA

Jiménez Sánchez FJ, Guijarro Granados T, Sánchez Váz-quez V, Gay Pamós E.

Complejo Hospitalario Reina Sofia, Córdoba.

Introducción: Aunque sólo un bajo porcentaje de lostrastornos psicóticos se presentan en la infancia, aquí lossíntomas son más severos y crónicos por su efecto fun-cional devastador. Hemos creído interesante revisar y es-tudiar todos los trastornos psicóticos tratados en nuestraUSMI-J. Objetivos: Realizar un análisis descriptivo delas formas de aparición de la psicosis en la infancia paradetectar síntomas y formas de comienzo que ayuden a sudiagnóstico precoz. Material y Método: Análisis de lasHistorias Clínicas de la USMI-J desde el año 2002 hastala actualidad con diagnóstico de trastorno psicótico (F20-F29 CIE-10). Resultados: La frecuencia de presentaciónpor criterio diagnóstico es la siguiente: 20% de casos deEsquizofrenia, 20% de Trastornos de ideas delirantes,50% de Trastornos psicóticos agudos y transitorios,10%de Psicosis sin especificación. Por género: 60% varonesy 40% mujeres. Edad de comienzo menor en mujeres(media de 13 años) que en varones (14.17 años).Las alte-raciones del comportamiento, falta de asistencia a clase yclínica depresiva con frecuencia son anteriores a los sín-tomas psicóticos. En la mayoría de los trastornos agudosla ideación delirante fue de perjuicio y presentaban retra-so madurativo. Conclusiones: En nuestra muestra la in-cidencia de trastornos psicóticos es menor de la esperada,lo que podría indicar dificultad para detectar síntomasprecoces por parte de los filtros asistenciales. La mayoríase diagnostican de trastornos psicóticos agudos y congran asociación con retraso madurativo. El tamaño limi-tado de la muestra (10 casos) nos ha impedido inferir da-tos de mayor peso estadístico.

EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE UN PRO-GRAMA DE PSICOEDUCACIÓN EN TDAH

Ferrín Erdozain M, González Hernández A, Guedella Se-bastián N, Salcedo Marín MD, Altuna López A, GranadosJosefa M, Veguillas Miguel R.

Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén, Jaén.

Introducción: CAMS (Child Adherente to MedicationStudy) es el primer estudio clínico prospectivo y rando-mizado en el que se comparan los efectos de la inter-vención psicoeducativa sobre la adherencia al tratamien-to y la sintomatología de niños y adolescentes con Tras-torno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDHA).Objetivo/Hipótesis: La psicoeducación resulta efectivapara mejorar la adherencia a la medicación que presen-tan estos pacientes, mejorando la respuesta terapéutica yreduciendo los efectos secundarios. Desarrollo: El estu-dio incluye un total de 110 pacientes con diagnosticoclínico de hiperactividad (DSM-IV) y pertenecientes alcomplejo hospitalario de Jaén, con independencia deltratamiento farmacológico que reciban y las comorbili-dades que presenten. Pacientes y familiares serán eva-luados en la fase 1 del estudio, en niveles de adheren-cia (contaje de pastillas), actitudes hacia tratamiento(QATT, Ferrín, 2006), severidad de síntomas (Conners,SNAP-IV), funcionamiento global (C-GAS) y rendi-miento cognitivo (RAVEN). Posteriormente se procede-rá a la randomización de pacientes, que será aleatoriapor orden de listado. En la fase 2, aquellos pacientesasignados al grupo “tratamiento” recibirán un programade psicoeducación específica (modificado de Colom yVieta, 2004) centrado en la enfermedad y su tratamien-to, mientras que los asignados al grupo “control” acudi-rán a un grupo de apoyo con el mismo número de sesio-nes e impartido por los mismos terapeutas. Conclusio-nes: Se evaluará si existen diferencias en los niveles deadherencia terapéutica, evolución de síntomas, y funcio-namiento global entre ambos grupos. Los resultados delestudio podrían suponer un cambio en las nuevas guíasterapéuticas para este trastorno.

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ESTUDIO DESCRIPTIVO DE CONDUCTAS SUI-CIDAS INFANTILES

Gamero Arias L2, Hernández Sánchez A1, Sainz PezonagaMC2, Fontalba Pinto R2.

1Hospital Dr. Negrín, Las Palmas de G.C.; 2Complejo Hospi-talario Universitario Insular-Materno Infantil, Las Palmas deG.C.

Onjetivo: Describir las características de los pacien-tes valorados por el Servicio de Interconsultas del Hospi-tal Materno-Infantil de Gran Canaria por posibles con-ductas suicidas.

Material: Historia clínica, interconsulta, material in-formático y evaluador experto.

Método: Muestra: Pacientes atendidos en el HospitalMaterno-Infantil de Las Palmas de G.C. en el período deun año (mayo 2006-mayo 2007). 20 pacientes: 15 niñas y5 niños, entre 9 y 13 años.

Variables: Cualitativas y nominales con varias moda-lidades: Sexo, Edad, Tipo de conducta suicida, Métodoutilizado, Antecedentes psiquiátricos personales y Fami-liares, Características familiares, Motivación para la con-ducta, Intención de la conducta y Psicopatología.

Recogida de datos: Análisis retrospectivo de la infor-mación recogida en la historia clínica y la interconsulta,mediante un evaluador experto.

Análisis estadístico: Descriptivos (frecuencias y por-centajes).

Resultados: Sexo: 75% niñas y 25% niños. Edad:20% entre 9 y 11 años, 80% entre 12 y 13 años. Tipo deconducta suicida: 20% no conducta suicida, 5% cogni-ciones suicidas sin conducta, 65% conducta parasuicida y10% tentativa suicida. Método utilizado: 45% psicofár-macos, 20% precipitación, 10% cortes superficiales, 5%otros fármacos y 20% otros métodos. Antecedentes per-sonales psiquiátricos: 45% contacto previo con Unidadde Salud Mental y

20% conductas suicidas previas. Familiares con ante-cedentes psiquiátricos: 70% familiares con tratamientocon psicofármacos y 25% familiares con conductas suici-das previas. Características familiares: 65% en situaciónde desamparo. Motivación de la conducta: 15% tristeza,15% factores escolares y 70% conflicto familiar. Inten-ción de la conducta: 12% deseo de muerte, 31% dismi-nución de malestar y 57% cambio de ambiente. Psicopa-tología: 70% psicopatología y 30 % no psicopatología.

Conclusiones: Tres veces más niñas que niños. Lamayoría entre 12 y 13 años. Presentan conductas para-

suicidas, métodos poco dañinos con posibilidad de resca-te. La mayor parte realiza ingesta voluntaria de psicofár-macos (benzodiacepinas) en dosis no tóxicas pertene-cientes a algún familiar de primer grado. El principal de-sencadenante son los conflictos familiares y la mayoríade las familias desestructuradas. En un porcentaje se hanencontrado alteraciones conductuales y emocionales sig-nificativas. Grupo de riesgo: hijos de pacientes con trata-miento psicofarmacológico.

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ANÁLISIS DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICA-MENTOS (2005-2007) GENERADA POR LOS PSI-QUIATRAS DE LOS CSMIJ DE LA REGIÓN SA-NITARIA DE BARCELONA. CATSALUT

Peláez De Loño J2, Sicras Mainar A2, Rodríguez DarribaM2, Peláez De Loño E1, Cano Pérez S1, Villanueva Villanue-va M1.

1Instituto Catalan de la Salud. Barcelona; 2Servei Català de laSalut. Región Sanitaria de Barcelona.

Introducción: El análisis de la prescripción farmacéuti-ca en el ámbito de la salud mental es objeto de creciente deestudio por parte del “Servei Català de la Salut (SCS)”.

Objetivo: Analizar la prescripción (2005-07) de losmédicos psiquiatras de los centros de salut mental infan-to-juvenil (CSMIJ) del SCS.

Metodología: Estudio exploratorio, descriptivo y re-trospectivo sobre la prescripción ambulatoria de medica-mentos generada por los CSMIJ de la región sanitaria deBarcelona. Período 2005-2007. Análisis por subgrupo te-rapéutico de mayor consumo (SNC): Neurolépticos,Tranquilizantes, Antidepresivos y Psicoestimulantes.Unidad de medida a partir de indicadores cuantitativos ycualitativos específicos. Datos obtenidos de ficheros defacturación de la prestación farmacéutica (SPF-SCS).Análisis estadístico descriptivo (ji cuadrado) y ns p<0,05.

Resultados: Incremento de prescripción de todos lossubgrupos terapéuticos (envases, pvp y DDD; p:0,023,0,023 y <0,001), disminución del coste relativo(coste/DDD p:0,043) y mejora de indicadores(VIFE p:ns,EFG p<0,05, NT p:ns).

Discusión: Psicoestimulantes y antidepresivos son losfármacos más utilizados. Incremento del número de pa-cientes <18 años con ISRS y psicoestimulantes. Mejorade indicadores de calidad de prescripción.

Conclusión: La política de mejora de la atención a lostrastornos mentales en la atención primaria en Cataluñaha permitido la potenciación, en los últimos años, de loscentros de atención específica para niños y adolescentes(CSMIJ). Dicha actividad asistencial ha originado un au-mento significativo en la utilización de los recursos tera-péuticos disponibles, con un coste relativo inferior y unamejora significativa de los indicadores de evaluación dela calidad de la prescripción (criterios de eficacia, seguri-dad y eficiencia).

Palabras Clave: EFG (especialidad farmacéutica ge-nérica). VIFE (valor intrínseco farmacológico elevado).DDD (dosis diaria definida). NT (novedad terapéutica).

PERFIL ASISTENCIAL Y ACTIVIDAD EN UNAUNIDAD DE CRISIS DE ADOLESCENTES: 2AÑOS DE FUNCIONAMIENTO

Sabrià Ramiro O, Niubó de Castro I, Roig Vidal J, Mun-tané Ruiz J, Rodríguez Trabalón MJ, Peña Roca J.

Clínica Psiquiàtrica Universitaria. Institut Pere Mata, Reus.

Introducción: La UCA es un recurso de hospitaliza-ción para adolescentes de 11 a 18 años, con patología psi-quiátrica que no puede ser tratada ambulatoriamente. Enfuncionamiento desde Enero 2006 con un total de 110 ado-lescentes hospitalizados.

Objetivos: Presentación de UCA, análisis descriptivodel perfil de adolescentes, la comparativa y revisión de da-tos.

Desarrollo: El balance de los primeros dos años defuncionamiento es de estancia media de 43,36 días en elprimer año y 50,45 días el segundo.

El primer año ingresaron 59 adolescentes con estanciamedia de 43,36 días. Hubo predominio de varones (57%).La media de edad fue 15,5 años. El tipo de ingreso princi-palmente vía urgente (52,54%). La derivación al alta fueCSMIJ en un 64% y HDA (22%). Hubo un 20,3% de rein-gresos.

El segundo año ingresaron 51 adolescentes con estanciamedia de 50,45 días. La edad media fue 15,2 años, siendomayor el porcentaje de mujeres (54%). Un 49% de los ado-lescentes ingresaron vía urgente versus 50,9% con carácterprogramado.

Al alta fueron derivados a CSMIJ con un 72,54% fren-te al 15,6% de HDA. Aumentó el porcentaje de reingresosal 35,2%.

En la comparativa entre los diagnósticos de los dosaños destaca el aumento en el grupo de los TP del 7% al25,4% así como de los trastornos psicóticos del 8% al13,7%.

Conclusiones: Los cambios en la actividad de la uni-dad y la definición del perfil de usuario podrían relacio-narse con la consolidación del recurso asistencial.

Los datos obtenidos reflejan el recurso como una uni-dad de corta- media estancia que permite abordaje indivi-dual y familiar así como coordinación con dispositivos te-rapéuticos al alta.

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SÍNDROME DE ALIENACIÓN PARENTAL: UNAFORMA DE MALTRATO INFANTIL

Domínguez Rodríguez MT, De la Gándara JJ.

Complejo Asistencial de Burgos.

Introducción. El Síndrome de Alienación Parental(SAP) se define como un desorden que surge en el con-texto de las disputas por la custodia de los hijos, siendosu primera manifestación, la campaña de difamación in-justificada contra una figura parental por parte del hijo,fenómeno que resulta del sistemático adoctrinamientode uno de los progenitores y de la propia contribucióndel hijo a la denigración del progenitor rechazado.Objetivos. Revisión bibliográfica. Se exponen conduc-tas maltratantes del progenitor alienante y criterios deidentificación del niño alienado, analizando las conse-cuencias psicopatológicas en pacientes atendidos enconsulta. Desarrollo. El SAP surge cuando se hace partícipe alhijo de los conflictos que ha generado la separación.Las conductas de interferencia comienzan con una obs-taculización leve de la relación del hijo con el progeni-tor no custodio, pudiendo derivar en un tipo de maltratoinfantil. Las estrategias sutiles, las creencias socialmen-te aceptadas y el desarrollo en la intimidad del hogarhacen difícil su descubrimiento y abordaje terapéutico.La detección de menores expuestos a situaciones trau-máticas precisa de una búsqueda activa, para minimizarel riesgo de Síndrome por Estrés Postraumático.Conclusiones. En niños y adolescentes es frecuente lanegación del sufrimiento. No disponen de herramientaspara verbalizar sus emociones, o evitan expresarlas co-mo forma de proteger al progenitor. Se detectan conduc-tas evitativas y regresivas, embotamiento emocional oretraimiento socio-académico. Es posible la evolución aSíndrome de Estrés Postraumático en función de la psi-copatología preexistente, calidad del vínculo, estrategiasde afrontamiento, de resistencia, y etapa evolutiva deldesarrollo del niño.

ATENCIÓN A POBLACIÓN PREESCOLAR ENUNA UNIDAD DE SALUD MENTAL DE NIÑOS YADOLESCENTES

Álvarez Arroyo S, De Sande Díaz F, Sánchez Sán-chez J, Gónzalez Santana S, León Quintana CI, Gu-tiérrez Casares JR.

Hospital Infanta Cristina, Badajoz.

Introducción: La asistencia entre 0 y 6 años está reci-biendo una gran atención actualmente. Buscar el iniciode los trastornos mentales en sus primeras manifestacio-nes, el desarrollo de tratamientos, y la generalización deestudios familiares y genéticos han contribuido al desa-rrollo de esta área.Objetivos: Conocer la características epidemiológicasde pacientes preescolares derivados a nuestra Unidad deSalud Mental así como la influencia de variables talescomo el sexo, antecedentes perinatales y familiares.Material y Métodos: Revisamos las historias clínicas detodos los pacientes que acudieron por primera vez anuestra USM-NA con una edad igual o inferior a 7 añosen el periodo de 2000 a 2007. Se excluyeron las inter-consultas de Pediatría solicitadas con pacientes hospita-lizados.Resultados: Se evaluaron 306 pacientes pre-escolares.Existe una prevalencia mayor del sexo masculino(207/99). La edad media en el momento de consultarfue de 66.95±17.74 meses. No se encontraron diferen-cias significativas entre niños y niñas.En cuanto a los diagnósticos, el mayor porcentaje es pa-ra el TDAH, seguido de trastornos emocionales y tras-tornos de conducta. Según el sexo, los niños tienen unporcentaje mayor en TDAH (44%). El 40.5% refierenantecedentes familiares de trastornos psiquiátricos (el28.7% los antecedentes familiares eran graves o muygraves).Conclusión: Los pacientes pre-escolares representan unnúmero constante durante los años estudiados. Son losuficientemente numerosos y su patología lo bastanteimportante como para necesitar programas específicos.Los trastornos más frecuentes son los TDAH, los emo-cionales y las alteraciones conductuales. Existen cifrasexcesivamente altas de antecedentes familiares.

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Resúmenes de comunicaciones

y posters

ANÁLISIS DE LA DEMENDA DE LA POBLA-CIÓN INFANTIL EN LA USMI DE CASTELLÓNEN EL AÑO 2006

Gómez Corral MT, Ballester Pérez C, Espinosa Mate M,Ferrer Castelló M, Real López M, Gómez Corral MT,Sospedra Felip D, Vicent Huguet M.

Unidad de salud mental infantil Gran Vía ( Castellón)

Introducción: Las unidades de Salud Mental InfantoJuveniles de Castellón tienen como labor asistencial elatender a la población en un segundo nivel.

La población que se atiende en la USMI tiene un in-tervalo de edad de 0 a 14 años 11 meses.

La USMI-II está formada por una psiquiatra a tiempoparcial, tres psicólogas a tiempo completo, una trabaja-dora social a tiempo parcial, una enfermera y una auxiliarde enfermería; y se encuentra ubicada en el Centro SaludGran Via.

Las actividades realizadas durante el año 2006 son lassiguientes:

1. Asistencia sanitaria de los diversos pacientes queacuden a la USMI

2. Realización de Programas psicoeducativos para tra-tar diversas patologías de los pacientes.

3. Reunión con diversos recursos educativos , sanita-rios y sociales del área.

4. Formación de MIR, PIR y EIR en salud mental in-fantil.

Objetivo: Describir las características de la poblaciónde estudio atendida en la USMI de Castellón durante elaño 2006.

Método: Estudio descriptivo de la demanda de la po-blación infantil a la USMI II en el año 2006, en la que sedescriben las siguientes características: Edad, sexo, moti-vo de consulta, nacionalidad, motivo P-10, Etc. Se ela-bora un registro de recogida de datos y se recogen de lashistorias clínicas de esa población de estudio.

Resultados: Se obtienen las modas, frecuencias decada una de las variables descritas en el estudio descrip-tivo, mediante la representación de gráficos.

Conclusiones: Conociendo los datos de la poblaciónatendida, podemos analizar mejor nuestra actividad asis-tencial y adecuar nuestros servicios a la realidad clínicaexistente así como proponer la creación de nuevos recur-sos que complementan los ya existentes.

CONTROVERSIAS SOBRE EL TRATAMIENTOCON CLOZAPINA EN ADOLESCENTES CONDISCRASIA HEMATOLÓGICA Y ESQUIZOFRE-NIA RESISTENTE. A PROPÓSITO DE UN CASO

Pascual García B, Sabrià Ramiro O, Niubó De Castro I,Roig Vidal J, Alonso Muñiz RM, Tassara Taco G, Peña Ro-ca J.

Institut Pere Mata

Introducción. Los trastornos psicóticos frecuente-mente se inician en la adolescencia siendo algunos de losfactores más relevantes en su evolución y pronóstico laedad de inicio y la respuesta al tratamiento inicial. La clo-zapina es un antipsicótico atípico de demostrada efectivi-dad en la Esquizofrenia refractaria, siendo su uso restrin-gido en población pediátrica por los potenciales efectosadversos y los controles analíticos periódicos. A pesar dela contraindicación en pacientes con alteraciones hema-tológicas su uso podría estar justificado en determinadascircunstancias. A continuación les presentamos nuestraexperiencia en un paciente adolescente con plaquetope-nia, que ha requerido tratamiento con clozapina.

Objetivo. Valorar el uso de la clozapina en pacientesadolescentes con Esquizofrenia refractaria y plaquetope-nia.

Desarrollo. Se trata de un paciente varón de origenmarroquí de 15 años que ingresó en Unidad de Crisis deAdolescentes durante ocho semanas por episodio psicóti-co refractario al tratamiento con antipisóticos atípicos (risperidona, quetiapina, olanzapina ) a dosis altas y pos-teriormente combinación de éstos sin mejoría clínica.

Se detectó plaquetopenia y microcitosis en la analíti-ca de ingreso previa al inicio de tratamientos farmacoló-gicos. Existía escasa contención familiar con oposición almanejo terapéutico propuesto ( derivación a unidad desubagudos y estudio en servicio de Hematología )

Se orientó como plaquetopenia idiopática. Dada lapersistencia de la sintomatología psicótica se inició trata-miento con clozapina a dosis reducidas para minimizarefectos secundarios.

Conclusiones. A pesar de los efectos secundarios, laclozapina es considerado fármaco de segunda línea en eltratamiento de la Esquizofrenia resistente en pacientescon plaquetopenias no severas.

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FACTORES PRONÓSTICOS EN LA ENFERME-DAD BIPOLAR PEDIÁTRICA

Escamilla Canales I, Soutullo Esperon C, Figueroa Quin-tana A, Gamazo Garrán P, Machiñena K.

Clínica Universitaria, Universidad de Navarra.

Objetivos: Analizar los factores pronósticos de la en-fermedad bipolar (BP) en niños.

Métodos: Evaluamos los niños diagnosticados de BP(n=38) en nuestra Unidad (1999-2005). Utilizamos elmétodo longitudinal de la gráfica del humor del NMHI yla Escala de Impresión Clínica Global-Severidad.

Resultados: 30 (79%) eran chicos; (44,7%) teníanBP-1, 2 (5,3%) BP-2, 12 (31,6%) BP-NES, 6 (15,8%)BD-3 y 1 (2,6%) BD-4. La mediana (AIQ:Q25;Q75) dela edad al diagnóstico fue: 13,9 (10,64;15,84). Los niñoscon Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad(TDAH) (21,1%) necesitaron alguna hospitalización du-rante el seguimiento, mientras sólo el 53% de los niñossin TDAH la necesitaron (p<0,05). Los niños de 12 añoso menos pasaron 50% del tiempo de seguimiento en unepisodio y los mayores, 44,6% (p<0,05). Los niños conpeor respuesta al tratamiento (60,5%) presentaron anteslos primeros síntomas: 10,5 años (8,5;12,75) que los ni-ños con mejor respuesta al tratamiento: 13 años(11,5;12,25) (p<0,05). Los niños que recibieron trata-miento previo con antidepresivos (65,7%) tuvieron másepisodios en el primer año pero tuvieron mejor respuestaal tratamiento (p<0,5). No encontramos diferencias signi-ficativas entre los niños que tenían euforia y/ grandiosi-dad (23,6%) o uno de los dos (49,8%) y los que no tení-an ninguno.

Conclusiones: La edad de inicio menor de 12 años yla comorbilidad con TDAH son factores de mal pronósti-co en la BP pediátrica. Los propuestos síntomas cardina-les (euforia y grandiosidad) no influyen en el curso de laenfermedad. Se necesitan más estudios para definir el im-pacto del tratamiento previo con antidepresivos.

PROGRAMA PSICOEDUCATIVO INFANTIL DEENFERMERÍA DE SALUD MENTAL FRENTE ALS.A.P (SÍNDROME DE ALIENACIÓN PARENTAL)

Serrano ML.

Hospital de la Ribera, Alzira.

Introducción: EL S.A.P. (Síndrome de AlienaciónParental) es una alteración que surge casi exclusivamen-te durante las disputas por la custodia de un hijo y con-siste en una “maniobra en la que uno de los padres diri-ge, de forma solapadamente sutil y perversa, a los hijoscon la intención de alienar (ALEJAR) al otro progenitor,sin que exista una justificación razonable para ello”. Elpersonal especialista en Salud Mental debe estar prepara-do para reconocer y actuar frente a los conflictos socialesactuales.

Objetivos: Dotar de conocimientos y habilidades alPersonal Especialista en Salud Mental en el abordaje delS.A.P. enfocándolo a la atención de la infancia-adoles-cencia.

Material y Métodos: Estudio CUALITATIVO utili-zando además de un CONSENTIMIENTO INFORMA-DO las siguientes escalas: TEST DEL DIBUJO DE LAFAMILIA (Corman), LO QUE PIENSO Y SIENTO(CMAS-R) (Reynolds y Richmond), CUESTIONARIODE DEPRESIÓN PARA NIÑOS (CDS) (Lang y Tisher).

Resultados y Discusión: Ésta propuesta es el resulta-do de un “Anteproyecto de Investigación” por lo que noha sido llevado a la práctica aunque se propondrá su apli-cación futura esperando alcanzar los objetivos plantea-dos.

Conclusiones: No debemos olvidar que para prevenirel “Maltrato Infantil” se requiere de un “Gran Compro-miso” en todos los sectores… ya que son los Niños losque necesitan mayor Protección de sus Derechos, por queserán estos los adultos del mañana. Sin olvidar que el ni-ño maltratado de hoy, puede ser el adulto conflictivo demañana… Así que no debemos “Hipotecar su Futuro”…De ahí la importancia de la presentación del póster.

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y posters

DIFICULTADES EN EL DIAGNÓSTICO DE LOSTRASTORNOS INFANTO-JUVENILES.A PROPÓSITO DE UN CASO

Morcillo Peñalver MC, Pérez-Templado Ladrón de Gueva-ra J, San Sebastián Cabasés J.

Hospital Ramón y Cajal.

Objetivos: Describir la psicopatología presentada enun varón de 13 años como ejemplo de la riqueza y diver-sidad psicopatológica de los trastornos psiquiátricos en elniño. Describir las posibles comorbilidades y los factoresde confusión implicados en la dificultad de emitir un jui-cio diagnóstico.

Material y Métodos: Dos psiquiatras expertos reali-zan cuatro entrevistas clínicas exhaustivas con el niño ysus familiares de primer orden. Recopilamos los infor-mes psiquiátricos y psicológicos previos consistentes endos informes de alta de una Unidad de HospitalizaciónBreve y los emitidos desde distintos servicios de urgen-cias de varios hospitales de nuestra ciudad. Se trata deajustar la exploración psicopatológica observada a lasclasificaciones categoriales actuales (DSM-IV y CIE-10)con la finalidad de obtener un diagnóstico preciso.

Resultados: Tras un seguimiento de 14 meses se haobjetivado un solapamiento y variabilidad de la sintoma-tología que dificulta su clasificación en los sistemas ac-tuales diagnósticos (CIE-10 y DSM-IV). Parte de la sin-tomatología inicial se ha mitigado (dislexia, avidez por lalectura comprensiva, rituales, aislamiento social, crisis deheteroagresividad, frecuentes llamadas de atención, celoscontra su hermano e intereses excéntricos) en función defactores ambientales y madurativos del niño. Hace 14meses, este niño recibió los diagnósticos de: TDHA, Dis-lexia, TOC, Síndrome de Asperger y Síndrome de Gillesde la Tourette.

Conclusión: Existe una tendencia a emitir más de undiagnóstico psiquiátrico en la población infantil debido alas características de presentación de la psicopatología enesta población, definida por su escasa especificidad, suvariabilidad a lo largo del tiempo, por la frecuente co-morbilidad existente entre los trastornos y la influenciaen la sintomatología del momento evolutivo y madurati-vo, lo que dificulta la precisión diagnóstica.

¿Estamos en realidad ante varias entidades nosológi-cas o sólo son diferentes manifestaciones de un únicotrastorno?.

CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO DELTRASTORNO BIPOLAR DEL NIÑO Y ADOLES-CENTE

Pérez-Templado Ladrón de Guevara J, Morcillo PeñalverMC, San Sebastián Casés J.

Hospital Ramón y Cajal.

Objetivos: Determinar en base a la literatura científi-ca más reciente, las opciones terapéuticas farmacológicasmás eficaces en el tratamiento del trastorno bipolar en elniño y adolescente. Comparar estos resultados con nues-tra casuística.

Material y Métodos: Revisión en Medline de los es-tudios publicados en este campo desde 1972 al 2007. Re-visión de 3 casos clínicos heterogéneos con diagnósticode Trastorno Bipolar en seguimiento actual escogidos alazar.

Resultados: Aunque existe gran controversia y esca-sos estudios randomizados y doble ciego, las guías tera-péuticas actuales avalan la eficacia del litio como trata-miento de primera línea en niños mayores de 12 años contrastorno bipolar. Como tratamiento de segunda elecciónen caso de baja respuesta o aparición de efectos adversosal litio, el ácido valproico ha demostrado claramente sueficacia frente a placebo. Si existe poca respuesta a unúnico estabilizador, la combinación de dos estabilizado-res del ánimo (litio, ácido valproico o carbamacepina) re-sulta más eficaz que la asociación de un estabilizador yun antipsicótico atípico. Cuando concurran síntomas psi-cóticos, es necesaria la asociación de un antipsicótico atí-pico a uno o incluso dos estabilizadores del ánimo. Estocontrasta con los resultados obtenidos en ensayos abier-tos en los que algunos autores defienden el uso en mono-terapia con determinados antipsicóticos de nueva genera-ción (olanzapina y risperidona) el trastorno bipolar delniño y adolescente.

Observamos el tratamiento pautado en cuatro niñosdiagnosticados de trastorno bipolar en nuestra consulta,coincidimos en la necesidad de combinar dos eutimizan-tes previo a la asociación de un antipsicótico atípico.

Conclusiones: Es necesario la realización de más es-tudios controlados y randomizados que comparen la efi-cacia de las distintas opciones terapéuticas.

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TÉCNICAS GRUPALES DE RELAJACIÓN Y BÁ-SICAS DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS ENTRASTORNOS ADAPTATIVOS Y DE ANSIEDADEN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. ADE-CUACIÓN A LA POBLACIÓN DE NIÑOS Y ADO-LESCENTES

Solé Llop P1, Solé Llop P1, Vara Ortiz A2, Cobo Gómez J1,Fernandez Juan M2, Gracia Liso R1.

1Corporación Parc Taulí; 2Centro de Asistencia Primaria StaPerpétua.

Introducción:- La relajación es un componente básico de todos los

tratamientos de ansiedad y adaptativos.- se pueden aplicar tanto a niños y adolescentes y por

personal y profesionales entrenados.- El entrenamiento en técnicas básicas de resolución

de problemas es altamente eficaz en el tratamiento de lasdificultades de adaptación en la infancia y adolescencia.

Objetivos:1. Adecuar diferentes técnicas de relajación en pobla-

ción infanto-juvenil. 2. Adecuar diferentes técnicas básicas de resolución

de problemas en población infanto-juvenil.3. Averiguar si el ámbito de Atención Primaria es tan-

to o más adecuado para su realización que los ámbitos es-pecializados.

Desarrollo- Realizamos un Programa de formación específico

desde el Equipo de Psicología del Centro de Salud Men-tal Infanto-juvenil con el objetivo de facultar al personalde Enfermería del Centro de Asistencia Primaria (CAP)en las diferentes técnicas.

- Establecimos un circuito interno de derivación e in-terconsulta.

-Realizamos una programación de 10 sesiones parados grupos piloto poblacionales de 10 sujetos: Grupo in-fantil hasta 12 años (n=10) y Grupo de adolescentes de12 a 18 años (n=10).

- Los diagnósticos admitidos fueron: TrastornosAdaptativos y/o Trastornos de Ansiedad.

- Realizamos las sesiones en la sala de educación si-tuada en el mismo CAP y fuera del horario escolar, conmedios adecuados.

Conclusiones- Se completaron los dos grupos: infantil y adolescen-

tes.- La adaptación de las técnicas a estos grupos de po-

blación fue óptima y la satisfación de los usuarios/as fueelevada.

- La intervención de Enfermería se demostró adecua-da a los objetivos.

- El ámbito de la Atención Primaria se demostró almenos tan eficaz como el ámbito especializado para la re-alización de estos programas específicos.

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y posters

QATT: QUESTIONNAIRE ON ATTITUDES TO-WARDS TREATMENT AND ADHERENCE INADHD (CUESTIONARIO DE ACTITUDES Y AD-HERENCIA AL TRATAMIENTO EN TDAH)

Ferrin Erdozain M1, Guedella Sebastian N2, Blanc BetesM3, Ruiz Veguilla M1, Sinclair M2, Taylor Eric2.

1Complejo Hospitalario de Jaén; 2Institute of Psychiatry;3Hospital San Juan de Dios.

Introducción: El Trastorno por Déficit de Atención eHiperactividad (TDAH) es una enfermedad de inicio enla infancia caracterizada por inatención, aumento de acti-vidad e impulsividad. A pesar de la efectividad de los fár-macos, el porcentaje de pacientes que cumple adecuada-mente con el tratamiento se estima bajo.

Objetivos: Determinar factores relacionados con ade-cuado cumplimiento de la medicación en adolescentescon TDAH. Desarrollar una nueva escala para valorar ac-titudes de adherencia al tratamiento en este grupo.

Material;- Desarrollo de escala Likert con 58 ítems incluyen-

do: educación e información hacia la enfermedad y sutratamiento, insight, barreras hacia el tratamiento, rela-ción con terapeuta, beneficios y efectos adversos del tra-tamiento.

- Aplicación a 90 jóvenes (>12 años) con TDAH delárea sur de Londres y sus respectivos padres (padre y/omadre).

- Niveles de adherencia a tratamiento (fármacos y vi-sitas)

- Factores demográficos, familiares, tipo de tratamien-to, y enfermedad

Métodos: Análisis de fiabilidad y replicabilidad. Aná-lisis factorial.

Resultados: Adherencia asociada a edad avanzada,nivel socioeconómico alto, ausencia de antecedentes psi-quiátricos familiares, y buena estructura familiar. Altaconsistencia interna y replicabilidad(Cronbach alpha=0.81). Análisis factorial: 5 componentes principales(56% de varianza): 1) conocimiento sobre la enfermedady medicación, 2) relación con terapeuta y autoestima, 3)insight, 4) efectos secundarios de la medicación (psiquiá-tricos y físicos), 5) beneficios de la medicación (concen-tración y comportamiento).

Conclusiones: El Cuestionario de Actitudes hacia elTratamiento para jóvenes con TDAH (QATT) supone unavance novedoso en el estudio del TDAH, con aplicaciónclínica y en investigación.

DIFERENCIAS PARENTALES EN LA PERCEP-CION DE LOS SINTOMAS DE TDAH

Aragón M2, García-Campos N1, Miernau López I1, CamposJA2, De Dios MJ3, Amador L2, Quintero Gutiérrez del Ala-mo J4.

1Instituto Neuroconductual de Madrid; 2Clínica Dr. Quintero; 3CONFIAS; 4Hospital Infanta Leonor.

Introducción. El TDAH es un trastorno del desarro-llo caracterizado por unos niveles evolutivamente inapro-piados de problemas atencionales, sobreactividad e im-pulsividad. Es por tanto, una de las alteraciones compor-tamentales de mayor impacto en el desarrollo educativo ysocial del niño, si dejamos de lado todo lo que es el cam-po de las discapacidades.

Uno de los instrumentos de evaluación más utilizadospara la identificación de las distintas conductas asociadasal TDAH, tanto en el ámbito escolar como en el ámbitofamiliar, son las escalas de Conners. Publicaciones pre-vias de otros estudios realizados sobre las diferencias pa-rentales a la hora de cumplimentar dicha escala, como esel que realizaron Althoff et al. con padre, madre y profe-sores de gemelos holandeses, donde no se encontrarondiferencias parentales significativas en la identificaciónde las distintos síntomas del TDAH.

Objetivo y Metodología. El objetivo principal ha si-do conocer cual es la percepción de la clínica de TDAHpor parte de los Padres, y conocer si estas existen dife-rencias entre las mismas. Se evaluaron a 60 pacientesdiagnosticados de TDAH siguiendo los criterios delDSM-IV, a cuyos padres se les solicitó que cumplimenta-ran por separado el CPRS-R:S (Escalas de Conners parapadres revisada) durante el mismo tiempo evolutivo delpaciente. Se han tenido en cuenta otras variables de inte-rés para la investigación como son; La situación familiar,la Edad del paciente, la presencia de otros diagnóstico yel Cociente Inteletual.

Resultados. Se analizaron los 60 casos, siendo la n fi-nal de 60, ya que todos los casos fueron analizables. Laedad media de los pacientes fue de 10 años, con un 88%de varones y un 12% de niñas. La media del CI fue de 96y el 46,6% presentaron algún trastorno comorbido sobreel TDAH. La media de los datos del CPRS fue; CPRS-Padre (Media=28,7, S.D.= 11,52) y del CPRS_Madre(Media=31,26; S.D.= 12,5). A pesar de las diferencias, alcomparar las medias (ANOVA) la diferencia no es esta-dísticamente significativa (p=0,06). La correlación entre

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Resúmenes de comunicaciones y posters

ambas variables si alcanzó una diferencia estadística-mente significativa.

Conclusiones. La información de los Padres, comobuen evaluador externo, es importante tanto en la evalua-ción, como en el seguimiento y evolución de los pacien-tes con TDAH. Las diferencias encontradas no alcanzandiferenciación estadística y la correlación entre ambas esalta, lo que nos podría hacer suponer que la informaciónpor uno de los progenitores puede ser suficiente durantelas consultas. No obstante hemos de analizar algunos fac-tores como el estatus entre los padres, la gravedad deltrastorno, o la presencia de comorbilidades, en como in-fluyen. También la presencia de clínica TDAH-like entrealgunos de los progenitores, que podría hacer que eseprogenitor tolerara mejor los síntomas y por tanto pun-tuara mas bajo la clínica. De la misma manera una varia-ble que puede ser importante es el tiempo que pasa cadaprogenitor con el niño y como esto influye en la valora-ción.

Bibliografia.- Althoff RR, Copeland WE, Stanger C, Derks EM, Todd RD, Neuman RJ,

Van Beijsterveldt TC, Boomsma DI, Hudziak JJ. The latent class struc-

ture of ADHD is stable across informants. Twin Res Hum Genet. 2006

Aug;9(4):507-22.

- Quintero Gutiérrez del Álamo F J, Correas Lauffer J, Quintero Lumbreras

F J. Déficit de atención e hiperactividad a lo largo de la vida. Madrid

2006.

- Rasmussen ER, Todd RD, Neuman RJ, Heath AC, Reich W, Rohde LA

Comparison of male adolescent-report of attention-deficit/hyperactivity

disorder (ADHD) symptoms across two cultures using latent class and

principal components analysis. J Child Psychol Psychiatry. 2002

Sep;43(6):797-805.

EVOLUCIÓN DE LAS DISCAPACIDADES DELAPRENDIZAJE A LO LARGO DE MÁS DE UNADÉCADA.

Miernau Lopez I2, García-Campos N1, Aragón M2, LoroM2, Unzeta B2, De Dios MJ3, Quintero Gutiérrez del AlamoJ4.1Instituto Neuroconductual de Madrid; 2Clínica Dr. Quintero;3CONFIAS; 4Hospital Infanta Leonor.

Introducción y Objetivo. Los trastornos del aprendi-zaje (TA) son dificultades delimitadas a la adquisición yuso de las aptitudes escolares. (Quintero Gutiérrez delÁlamo et al. 2006) La prevalencia se sitúa entre el 2 y el10%. Según el DSM-IV-TR, se diagnostica un TA (tras-torno de la lectura, trastorno del cálculo, trastorno de laexpresión escrita y trastorno del aprendizaje no especifi-cado) cuando el rendimiento académico es inferior a loesperado para la edad y nivel de inteligencia, según in-dican pruebas normalizadas administradas individual-mente. En términos de comorbilidad, muchos autores se-ñalan que un gran porcentaje de pacientes con TA reúnenlos criterios para el TDAH y viceversa. (Spencer et al.1999; Quintero et al. 2006; Artigas J. 2003; Brown 2003)

La presente investigación pretende estudiar la evolu-ción, la prevalencia y la comorbilidad de los TA entre losaños 1994 y 2007.

Material y Método. Se revisaron las historia de lospacientes ingresados en la Unidad de Psiquiatría y Psico-logía Infanto-Juvenil, de la Clínica Doctor Quintero des-de el año 1994 hasta el 2007 ambos incluidos, medianteun archivo informatizado.

En primer lugar, del total de los pacientes (n=3517) seanalizaron aquellos que fueron diagnosticados de TA se-gún el DSM-IV y DMV-IV-TR. Se dividieron los pacien-tes en función de la edad de 6 a 11 años (educación pri-maria) y de 12 a 16 años (educación secundaria).Laspruebas psicométricas utilizadas fueron TALE, WISC-Ry WISC-IV. Se analizaron los datos teniendo en cuentatres grupos en función de la comorbilidad con los TA.

Resultados y Conclusiones. Durante los años 1994-2007 ingresaron en la clínica 3.517 pacientes de los cua-les 533 fueron diagnosticados de TA. La distribuciónanual oscila entre un 8, 95% y un 22,28% obteniendo unamedia de 15,15%.

En el primer grupo se incluyeron aquellos pacientesdiagnosticados únicamente de TA (Grupo I). Del total depacientes con TA 533 pacientes, 104 pertenecían al Gru-po I, es decir un 19,5%. En el segundo se estudiaron

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Resúmenes de comunicaciones

y posters

aquellos con comorbilidad de TA y otros trastornos(Grupo II). En este grupo se registraron 100 pacientes,un 18,8% del total de pacientes diagnosticados de TA. Yen el tercer grupo se incluyeron los pacientes con comor-bilidad del TA y TDAH (Grupo III). Aquí se encontrabanel resto de pacientes con TA, 329 de un total de 533. esdecir un 61,7%. Al observar la excesiva representativi-dad del Grupo III, se hizo el análisis a la inversa y se bus-caron los pacientes diagnosticados de TDAH (n=890) yque a la vez presentaban TA. De los 890 pacientes conTDAH, 380 cumplían los criterios de TA, es decir un42,69%. Así pues encontramos en educación primaria un66,06% y en educación secundaria un 33,94% de pacien-tes con TDAH y TA. Al calcular los Riesgos Relativosencontramos que Los pacientes con TDAH tienen 4,76veces más probabilidad de tener TA que los no TDAH yLos pacientes con TA tienen 3,28 veces más probabilidadde tener TDAH que los que no tienen un TA.

Bibliografía- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of

mental disorders, DSMIV-TR. 4ed. Washington, DC: American Psy-

chiatric Association; 2002.

- Brown T E. Trastorno por déficit de atención: una mente desenfocada en

niños y adultos. Barcelona: 2006.

- Lyon GR. Learning disabilities. Future Chile 1996;6:54-76

- Quintero Gutiérrez del Álamo F J, Correas Lauffer J, Quintero Lumbreras

F J. Déficit de atención e hiperactividad a lo largo de la vida. Madrid

2006.

-Spencer T, Biederman J, Wilens T. Attention-Deficit/Hyperactivity Disor-

der and Comorbidity. Pediatric Clini N Amer 1999; 46:915-927

EL DIFÍCIL ENTRAMADO DE LAS CLASIFICA-CIONES DE TRASTORNOS MENTALES EN LAPRIMERA INFANCIA

Pedreira Massa JL3, Ochoa R2, Ribé JM1, Gutiérrez S3, Fa-ya MM3, Martínez Cantarero C3, Graell Berna M3.

1Hospital Nuestra Señora de Sonsoles; 2Instituto Nacional dePediatría; 3Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.

Introducción: La clasificación de los trastornos men-tales de la primera infancia es un tema que no está re-suelto en la actualidad. Las actuales clasificaciones detrastornos mentales son para la edad adulta y utilizarlasen la primera infancia es poco riguroso. Existen algunasclasificaciones que se están estudiando en la actualidad,pero no está generalizado su uso.

Objetivo: Revisar las clasificaciones para los trastor-nos mentales de la primera infancia

Material y métodos: Se presenta un caso clínicocomplicado y complejo. Se realiza un intento de clasifi-cación con cinco sistemas de clasificación de trastornosmentales: DSM-IV-TR; CIE-10-MIA; CIF; CFTMEA yNCCIP.

Discusión y conclusiones: Las clasificaciones gene-rales resultan harto insatisfactorias e imprecisas para laclasificación de los trastornos mentales de la primera in-fancia, sobre todo de loc complejos y más gravas. Tam-poco la clasificación de discapacidades aporta solucio-nes. La CFTMEA puede ser útil por representar un mo-delo psicopatológico y dimensional, pero su excesiva de-pendencia teórica la hace de difícil aplicación en deter-minados casos. La NCCIP se está desarrollando, aunquees atractiva. Aún se precisa profundizar más en compara-ciones clínicas para obtener clasificaciones de los trastor-nos mentales en la primera infancia.

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PSICOINMUNOLOGÍA Y TRASTORNOS PSICO-SOMÁTICOS

Molina Valdespino D2, Trancoso M2, Ochoa R2, Pe-dreira Massa JL2.

1Hospital Infantil Universitario Niño Jesús; 2InstitutoNacional de Pediatría.

Introducción: Las últimas investigaciones acerca delos trastornos psicosomáticos en la infancia relacionan deforma relevante las alteraciones inmunológicas y su enla-ce con los procesos mentales, campo conocido como psi-coinmunología.

Objetivo: Revisar el estado actual de los conocimien-tos en psicoinmunología y trastornos psicosomáticos dela infancia

Material y métodos: Revisión de la bibliografía. Em-pleando como buscadores: psicoinmunología, psicoso-mática, infancia.

Discusión y conclusiones: Las teorías de la primeravinculación han aportado el fundamento clave para estetipo de investigaciones, siendo el principal valedor elProf. Kandel con sus investigaciones acerca de neurobio-logía y algunos conceptos procedentes del campo del psi-coanálisis. Algunas investigaciones acerca de la inmuno-logía en los receptores de algunas células inmunológicas(en concreto los linfocitos T) así lo atestiguan. El mode-lo biomédico tiene limitaciones para explicar el papel dela subjetividad emocional en el fenómeno de la patologíasistémica. Por lo que la investigación de ligazón entresustratos emocionales y parámetros inmunológicos es ne-cesaria.

¿PSICOSIS DESORGANIZADA O HEBEFRENIAEN LA ADOLESCENCIA?

Pedreira Massa JL2, Trancoso M1, Suárez R3, MartínezCantarero C2, Faya MM2, Graell Berna M2.

1Instituto Nacional de Pediatría; 2Hospital Infantil Universita-rio Niño Jesús; 3Hospital Central de la Defensa.

Introducción: Las psicosis en la infancia y la adoles-cencia son un campo poco explorado y escasamente con-trastado clínicamente con ejemplos clínicos. Se aplicanlos criterios diagnósticos de la edad adulta y no siemprese corresponden con la clínica que encontramos. Un casoactual es el concepto de psicosis desorganizada y la de-saparición de la hebefrenia.

Objetivo: Debatir acerca de los criterios diagnósticosde los trastornos psicóticos en la adolescencia

Material y métodos: Se presenta un caso clínico cu-ya forma clínica de presentación fue compleja, aparenta-ba un cuadro boderline, pero la evolución fue aportandosíntomas y signos de gran complejidad y desorganizaciónmental.

Discusión y conclusiones: En la actualidad pareceemerger el concepto de “psicosis única”, sobre todo en lainfancia y la adolescencia. Este caso nos sitúa ante esteconcepto con el emerger y una presentación precoz deltrastorno hebefrénico que, a nuestro parecer, es más ade-cuado que el de psicosis desorganizada, al menos en es-tas etapas de la adolescencia. Revisamos el concepto des-de la perspectiva histórica, fenomenológica, psicopatoló-gica y clínica, en relación al caso que nos ocupa. Una vezmás debemos concluir en la inadecuación de los sistemasde clasificación actuales para los trastornos mentales dela infancia y la adolescencia.

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TDAH Y ADOPCIÓN:ENCUENTROS Y DESEN-CUENTROS

Pedreira Massa JL2, Trancoso M1, Suárez R3, Graell BernaM2, Faya MM2, Martínez Cantarero C2.

1Instituto Nacional de Pediatría; 2Hospital Infantil Universita-rio Niño Jesús; 3Hospital Central de la Defensa.

Introducción: El TDAH se está transformando en untrastorno de paradoja: frente al infradiagnóstico en la pobla-ción general, existe un sobrediagnóstico patente en la pobla-ción infantil. Este sobrediagnóstico es alarmante en el casode las adopciones, sobre todo internacionales.

Objetivo: Presentar trastornos comparables con la clíni-ca de TDAH en niños adoptados; debatir el diagnóstico di-ferencial y comparar con otros trabajos de investigación

Material y métodos: Se presenta un estudio de 23 casosde niños adoptados procedentes de una muestra clínica de100 casos remitidos con el diagnóstico de TDAH. Se siguióel protocolo de Meter Hill para la exploración y diagnósticode TDAH. Se emplearon tanto los criterios de inclusión co-mo los de exclusión de los sistemas de clasificación de tras-tornos mentales. Se buscó en la bibliografía y se compara-ron nuestros resultados con los de la literatura científica, concriterios de Psiquiatría basada en la evidencia.

Discusión y conclusiones: De esos 23 casos solamenteuno reunía los criterios precisos de TDAH, aplicando tanto loscriterios de inclusión como de exclusión de los sistemas in-ternacionales de clasificación, sin embargo los 23 casos esta-ban con tratamiento famacológico estimulante. Se detectancasos de posible síndrome feto-alcohol y, sobre todo, la insti-tucionalización precoz, lo que nos obligó a buscar en la bi-bliografía y obtener el solapamiento de los síntomas en estoscasos, con lo que la conclusión es similar a la de Vera Fahl-berg (2006): “Los datos de las investigaciones sobre niñosinstitucionalizados nos aportan que los síntomas de estos ni-ños que se criaron sin cuidados primarios eran similares a losvistos en niños con TDAH, pero no padecían un TDAH”.Nuestras conclusiones resaltan: La mejor conclusión es teneruna posición crítica, honesta y humilde: Necesitamos más es-tudios y mejor diseñados metodológicamente, así como estu-dios de seguimiento longitudinal y contextualizados; se pue-den replicar resultados, pero las conclusiones poseerán pocovalor, escasa evidencia científica y estarán plagados de ses-gos; se han investigado los factores de riesgo, en el futuro ha-bremos de investigar los factores de protección y resiliencia siqueremos comprender el proceso de la adopción en su con-junto. Todo un reto para la investigación

EXPRESIÓN DIFERENCIAL DEL GEN NRG1 ENPACIENTES CON TDAH Y CON TRASTORNOBIPOLAR: RESULTADOS PRELIMINARES OB-TENIDOS MEDIANTE MICROARRAYS DEADNC

Gálvez Gómez MD, Soutullo Esperón CA, Patiño GarcíaA, Ortuño Sánchez-Pedreño F.

Clínica Universitaria de Navarra.

Introducción. Los niños y adolescentes diagnostica-dos de trastorno bipolar a menudo presentan comorbili-dad con otros trastornos psiquiátricos, como TDAH, loque dificulta su diagnóstico y tratamiento. Ambos tras-tornos presentan un importante componente genético.Dado que las dimensiones clínicas son insuficientes paraaclarar cuestiones nosológicas, es útil examinar otrasfuentes de validación como son los estudios genéticos.

Objetivo. Evaluar el transcriptoma humano mediantearrays de expresión para detectar genes que se expresendiferencialmente entre niños y adolescentes con TDAH ocon trastorno bipolar.

Métodos. Se reclutaron 16 pacientes con TDAH(DSM-IV), 12 varones y 4, cuya media de edad era de 14años (de 9 a 21) y 9 pacientes con trastorno bipolar, 3 va-rones y 6 mujeres, cuya media de edad era de 18 años (de10 a 23). Únicamente se incluyeron en el análisis de ex-presión los pacientes con TDAH tratados con metilfeni-dato (n=11). De una muestra de sangre de cada paciente,se extrajo el ARN y se analizó mediante el array Gene-Chip® Human Genome U133 Plus 2.0 de Affymetrix. Lahibridación de los arrays y el subsiguiente análisis bioin-formático se realizó en colaboración con la empresaPROGENIKA Biopharma S.A. (Derio, España).

Resultados. Se detectaron 1057 sondas diferencial-mente expresadas entre ambos diagnósticos. Destaca elgen de la neuregulina 1 (NRG1), que está significativa-mente sobreexpresado en pacientes con trastorno bipolarrespecto a pacientes con TDAH (p<0,005).

Conclusiones. Estudios previos han mostrado eviden-cias de la implicación del gen NRG1 en la susceptibilidada trastorno bipolar y a esquizofrenia, pudiendo desempe-ñar un papel en la etiología de las psicosis funcionalesque cursan con síntomas maníacos e incongruentes con elestado de ánimo. Nuestros resultados apuntan a un posi-ble papel de la neuregulina 1 como biomarcador en estetipo de patologías.

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ORGANIZACION Y EVOLUCION VINCULAR ENMADRES DE PACIENTES PSIQUIATRICASADOLESCENTES

Bayo Fernández C, Gállego Valverde B, Martínez LadrónJ, Morandé Lavin G.

Servicio de Psiquiatría y Psicología Hospital UniversitarioNiño Jesús de Madrid.

Introducción y Objetivos: El presente trabajo tratade profundizar en la relación madre-hija y valorar el tipode vinculación trigeneracional existente en distintos de-sarrollos patológicos.

A partir del estudio de la organización vincular de lasmadres (con su propia madre y con sus hijos) esperamos:

a) hallar diferencias en el tipo de vinculación existen-te en los distintos grupos estudiados

b) confirmar la incidencia de v.insegura en diferentescuadros psiquiatricos de la adolescencia

c) explorar la transmisión transgeneracional del vín-culo considerando los vínculos con los hijos

Material y Método: 120 entrevistas realizadas con lasmadres, divididas en 6 grupos, utilizando la AAI (AdultAttachment Interview- Kaplan y Main). Programa esta-dístico SPSS.

Resultados y Conclusiones:a) se encuentran diferencias significativas en la vincu-

lación con la madre en todos los gruposb) la mayor incidencia de vinculación segura (en todas

las variables) se da en el grupo controlc) la mayor incidencia de v. insegura se da en los gru-

pos de pacientes ingresadasd) en el grupo de trastornos de alimentación se dan v.

inseguros de tipo preocupado tanto con las pacientes co-mo con sus hermanos.

e) en general se observa mejor vinculación de la ma-dre con los hermanos que con los pacientes

Se observa que a psicopatología más grave se da peorvinculación, tanto con la prole como con la familia deorigen y menor evolución vincular favorable a lo largodel tiempo (movimientos compensatorios vinculares).

DESCRIPCIÓN DE LA DEMANDA DE LA PO-BLACIÓN INFANTIL EN LA USMI II DE CASTE-LLÓN EN EL AÑO 2007

Gómez Corral, Huguet MT, Sospedra Felip M, Real LópezD, Gómez Corral M, Ferrer Castello MT, Espinosa MateM, Ballester Pérez M,

Introducción: Las unidades de Salud Mental InfantoJuveniles de Castellón tienen como labor asistencial elatender a la población infanto-juvenil de castellón. La po-blación que se atiende en la USMI tiene un intervalo deedad de 0 a 14 años 11 meses.

La USMI-II está formada por una psiquiatra a tiempoparcial, tres psicólogas a tiempo completo, una trabaja-dora social a tiempo parcial, una enfermera y una auxiliarde enfermería; y se encuentra ubicada en el Centro SaludGran Via.

Las actividades realizadas durante el año 2007 son lassiguientes:

1. Asistencia sanitaria de los diversos pacientes queacuden a la USMI

2. Realización de Programas psicoeducativos para tra-tar diversas patologías de los pacientes.

3. Reunión con diversos recursos sanitarios, educati-vos y sociales del área.

4. Formación de MIR, PIR y EIR en salud mental in-fantil.

Objetivo: Describir las características de la poblaciónde estudio atendida en la USMI de Castellón durante elaño 2007

Método: Estudio descriptivo de la demanda de la po-blación infantil a la USMI II en el año 2007, en la que sedescriben las siguientes características: Edad, sexo, moti-vo de consulta, nacionalidad, motivo P-10, Etc. Se ela-bora un registro de recogida de datos y se recogen de lashistorias clínicas de esa población de estudio.

Resultados: Se obtienen las modas, frecuencias de ca-da una de las variables descritas en el estudio descriptivo,mediante la representación de gráficos.

Conclusiones: Conociendo los datos de la poblaciónatendida, podemos analizar mejor nuestra actividad asis-tencial y adecuar nuestros servicios a la realidad clínicaexistente así como proponer la creación de nuevos recur-sos que complementan los ya existentes.

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PROGRAMA DE HOSPITAL DE DÍA INFANTILPARA TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN

Villaseñor A, Graell M, Gil L, Cabello V, González T, FayaM, Morandé G.

Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.

Los trastornos de alimentación prepuberales presentancaracterísticas clínicas específicas que obligan a manejardistintos sistemas de clasificación y estrategias de trata-miento. El HIUNJ propone dentro del modelo de conti-nuidad de cuidados en la Unidad, un programa de Hospi-tal de Día Infantil cuyo objetivo principal es proporcio-nar experiencias terapéuticas alternativas sin separar alniño de su familia, medio social y escolar ofreciéndole unmedio estable, estructurado y altamente coordinado condiversas modalidades terapéuticas: individual, grupal, fa-miliar, académico, recreativo, social, médico y enferme-ría; contando con un equipo multidisciplinar cualificado:psicólogo, psiquiatra, enfermera, maestra, logopeda, nu-tricionista y trabajadora social.

Dicho programa consta de objetivos terapéuticos, y degestión. Existiendo criterios de admisión, exclusión yevaluación. La organización como Hospital de Día intra-hospitalario sigue el modelo bio-psicosocial y estableci-miento de: vínculo terapéutico, principios cognitivos-conductuales, pedagógicos e intervención de enfermería.La actuación es grupal, familiar e individual, siendo lagrupal e individual 3 días a la semana en un horario de 8a 15h; el grupo de padres es bisemanal.

Nuestra experiencia en un año ha sido N=30. EdadMedia 10'23. Sexo: niños 30%, niñas 70% distribuidosen los siguientes diagnósticos: Anorexia nerviosa restric-tiva, AN Infantil, Disfagia funcional, Trastorno Alimen-tación no especificado, Bulimia nerviosa, Comedores se-lectivos. Potomania. T. Afectivo. Más trastornos comór-bidos. Con una estructura familiar que va desde la fami-lia organizada hasta la caótica. Estancia media de 45 dí-as. Discusiones en diagnostico multiaxial. Necesidad deevaluación conductual por varios informantes, equipomulti-disciplinar, familia disponible y entrenada.

ESTABILIDAD DE LOS RASGOS DE PERSONA-LIDAD EN ADOLESCENTES CON ANOREXIANERVIOSA: ESTUDIO LONGITUDINAL PRELI-MINAR

Graell M, Rodríguez L, Andrés P, Villaseñor A, Faya M,Martínez C, Morandé G, Gamiz G.

Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.

Objetivos: Evaluar la estabilidad a los dos años de se-guimiento de los rasgos de personalidad de pacientesadolescentes que sufren un trastorno de alimentación.

Material y Método: Estudio longitudinal, se evaluó alos pacientes durante la hospitalización y a los dos años.Se recogieron datos sociodemográficos, clínicos y rasgosde personalidad con el Inventario Clínico para Adoles-centes de Millon (MACI). De la muestra inicial presenta-mos los datos preliminares de 25 pacientes con ANR[edad media 14,92 (1,47)].

Se realizó la prueba estadística de Wilcoxon paramuestras relacionadas. Se aplicó la prueba de Cohen pa-ra observar el efecto del cambio. Se utilizó el paquete es-tadístico SPSS. 15.0 para realizar los análisis. Conside-ramos que existían diferencias significativas cuando lap≤0,05.

Resultados: No se encontraron diferencias significa-tivas en los prototipos de personalidad conformista, su-miso, oposicionista y límite entre el momento inicial y alseguimiento. Se encontraron diferencias significativas enlos prototipos de personalidad egocéntrico e histriónicopuntuando más en el momento de seguimiento y los pro-totipos introversión, inhibido, pesimista y autopunitivospuntuaron menos en seguimiento.

Conclusiones: En adolescentes con anorexia nerviosarestrictiva, los rasgos conformistas (obsesivos), sumiso(dependiente), oposicionista (pasivo-agresivo) y límitesse mantienen estables. Los rasgos egocéntricos (narcisis-tas) e histriónicos no se mantienen estables, incremen-tándose a los dos años. Los rasgos de introversión (es-quizoide), inhibido (evitativo), pesimista (depresivo) yautopunitivo no se mantienen estables, decreciendo a losdos años.

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EL BOSQUE DE LA VIDA. PROGRAMA DE EN-LACE USMIJ/ONCOLOGIA INFANTIL

Alonso Cuesta R Dorado Siles I, Quiroga Cantero E, Már-quez Vega C, Ramírez Villar G.

Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.

Introducción: El contenido forma parte del progra-ma de enlace que desde el año 2001 se lleva a cabo entrela USMIJ y la Unidad de Oncología Infantil. El árbol esuno de los símbolos más antiguos que se conoce y quetiene en sí mismo una doble representatividad. De un la-do es una representación del “sí-mismo” (C.G. Jung) pe-ro también representa el vivir y morir de la naturaleza,sus ciclos y cambios, y nos permite simbolizar a través deél los ciclos de cambio de nuestra propia vida.

Objetivo: Este poster no será un análisis científico si-no sólo la representación a través de los árboles, a vecestan dañados, del bosque desconocido y a veces tan ame-nazante que constituye la vida de nuestros pacientes on-cológicos. Es pues un pequeño homenaje a estos chicosque cruzan el bosque llenos de coraje.

Desarrollo: La idea de utilizar el dibujo del Árbol co-mo un instrumento diagnóstico auxiliar, se la debemos aE. Jucker y nosotros lo utilizamos porque en la situaciónen que se encuentran los pacientes de oncología infantiles una prueba que requiere unas condiciones mínimas:materiales (lápiz y papel), no tiene límite de tiempo, noexige esfuerzo, es bien aceptado por niños de cualquieredad.

En contrapartida nos permite percibir contenidos in-conscientes que nuestro interlocutor no pretendía, no po-día e incluso evitaba comunicar.

Conclusiones: A través del dibujo del árbol (T. delÁrbol) podemos extraer información útil que nos permi-te comprender y ayudar mejor a estos pacientes que seencuentran viviendo una grave crisis personal en la cual“la palabra” a veces se torna imposible y no solo por mo-tivos psicológicos.

DESCRIPCIÓN Y PROPUESTA DE UNIDAD DEHOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA INFANTO-JUVENIL

Geijo Uribe S,Ballesteros Alcalde MC,Pérez Ruiz E, ImazRoncero C.

Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Introducción: Estudio descriptivo retrospectivo sobreingresos, en los primeros nueve meses de funcionamien-to (23 Mayo 07-Febrero 08), en la Unidad Regional deHospitalización Psiquiátrica Infanto-Juvenil. Dispositivocon 8 camas, del Hospital Clínico Universitario de Valla-dolid, de referencia para toda la comunidad de Castilla yLeón.

Población, Material y Método: Se recogieron datosde: Edad, Sexo, Provincia y Medio de procedencia, Tipode Ingreso, Tratamiento psiquiátrico previo, Motivo delingreso, Nacionalidad, Días de estancia, Diagnóstico alalta, EEAG al ingreso y al alta y Reingresos.

Resultados: Ingresan 68 pacientes (50% varones y50% mujeres). Edad media de 14 años; un 12% tiene me-nos de 12 años. El 49% de los ingresos son derivacionesde fuera de Valladolid, siendo el 62% de procedencia ur-bana y el 89% de nacionalidad española. El 61% son in-gresos programados y el 35% no había tenido tratamien-to psiquiátrico previo. Total de estancias de 1566, conuna media de 21,68 días (rango 1-71), una ocupación del70,9% y un 13% de reingresos, la mayoría por trastornosde la alimentación (TCA). El objetivo del ingreso era so-meterse a tratamiento intensivo en un 81%, mientras queel 19% restante lo hace para diagnóstico diferencial. Lascausas que motivan el ingreso son: auto y/o heteroagresi-vidad (59%), alteración de la conducta alimentaria(20%), síntomas psicóticos (11%), alteraciones emocio-nales (5%) y ansiedad (5%); mientras que los diagnósti-cos principales más prevalentes son el Trastorno por dé-ficit de atención e hiperactividad (TDAH) y los TCA. El29% de los pacientes presenta un CI límite o retraso men-tal y el 41% presentan comorbilidad médica y solo un 7%consumo de tóxicos. Existe una mejora en EEAG.

Conclusiones: Se esperaba una mayor prevalencia deTrastornos psicóticos. El rango de edad para el ingreso esamplio (5-17 años) valorándose la buena integración delas distintas edades. Hay una buena satisfacción en elfuncionamiento tanto de los profesionales como de pa-cientes y familia, con independencia de su procedencia.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TRAS-TORNO SOMATOMORFO CON DULOXETINA:A PROPÓSITO DE DOS CASOS CLÍNICOS ENPOBLACIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE

García Martín I, Soutullo Esperón C, Carballo JJ, Figue-roa Quintana A, Gálvez D.

Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona.

Introducción: Los trastornos somatomorfos se ca-racterizan por la presencia de síntomas físicos recu-rrentes no explicados por una condición médica o porel efecto directo de una substancia. No son provocadosde forma deliberada por el paciente. Se cree que estossíntomas somáticos pueden estar asociados a factorespsicológicos.

Duloxetina es un inhibidor selectivo de la recaptaciónde serotonina y de noradrenalina. Este fármaco se ha con-solidado como un tratamiento seguro y efectivo para pa-cientes adultos con trastorno depresivo y síntomas físi-cos. Sin embargo, existe una información limitada acercadel uso de duloxetina en niños y adolescentes.

Objetivo: Nuestro objetivo fue evaluar la efectivi-dad, seguridad y tolerabilidad de duloxetina en el tra-tamiento de niños y adolescentes con trastorno soma-tomorfo.

Métodos: Describimos dos casos de pacientes ado-lescentes que fueron valorados en consultas externa denuestro Departamento a petición del Departamento dePediatría y Neuropediatría respectivamente, por pre-sentar numerosos síntomas físicos abigarrados y dis-cordantes. Todas las exploraciones realizadas paradescartar causa orgánica que justificara dicha sintoma-tología fueron normales.

Resultados: Tras valorar a los pacientes (historiapsiquiátrica y test psicodiagnósticos) se les diagnosti-có de Trastorno Somatomorfo. Fueron tratados conmúltiples fármacos (antidepresivos, ansiolítcos, esti-mulantes y eutimizantes) pero sólo presentaron mejo-rías parciales y poco mantenidas en el tiempo. Al ini-ciar tratamiento con Duloxetina (30mg/día y 60mg/díarespectivamente) se evidenció mejoría moderada a lasemana y tres semanas respectivamente, resoluciónprogresiva de los síntomas somáticos, y finalmente re-misión total. La respuesta se mantiene tras 7 y 14 me-ses respectivamente.

En ninguno de los pacientes se observó la apariciónde efectos adversos tras el inicio de tratamiento conduloxetina

Conclusiones: Duloxetina puede ser un tratamien-to efectivo y bien tolerado para niños y adolescentescon trastorno somatomorfo.

Estos hallazgos deben ser considerados como pro-visionales. Son necesarios estudios clínicos controla-dos.

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ANOREXIA NERVIOSA EN PACIENTES PREPÚ-BERES. MANEJO Y TRATAMIENTO EN UNAUNIDAD PSIQUIÁTRICA INFANTIL

Vila Grifoll M2, Hill V1, Mukherjee K1, Rose G1.

1Collingham Child and Family Centre; 2Academic Unit ofChild and Adolescent Psychiatry.

Introducción: Las características de la Anorexia Ner-viosa son: 1. rechazo a mantener un peso corporal míni-mo (inferior al 85% del esperado, no ganancia del pesoesperado en prepúberes), 2. miedo intenso a ganar peso y3. alteración significativa de la percepción del cuerpo. Enmujeres postpúberes hay presencia de amenorrea. Gene-ralmente la pérdida de peso se consigue mediante unadisminución de la ingesta de alimentos. Cuando no secumplen todos los criterios diagnósticos se habla de Ano-rexia Nerviosa Atípica según la CIE 10 o de Trastorno deConducta Alimentaria no especificado según el DSM-IV.

El trastorno se presenta generalmente durante la ado-lescencia o en los primeros años de la edad adulta, aun-que también puede aparecer al final de la niñez. La pre-valencia e incidencia del trastorno varia dependiendo dela muestra estudiada.

Esta enfermedad se trata con una combinación de di-versos tratamientos: rehabilitación nutricional, terapiamotivacional y modificación de conducta, terapia cogni-tivo-conductual y terapia familiar.

Objetivos, Metodología y Resultados: Se describenlas características demográficas y psicopatológicas, y lossíntomas físicos de 4 pacientes prepúberes, ingresadascon un diagnóstico de Anorexia Nerviosa o de AnorexiaNerviosa Atípica. Comentaremos los factores precipi-tantes, los rasgos de personalidad y las dinámicas fami-liares de los casos. Se discutirá el manejo y las diferentesterapias ofrecidas durante el ingreso.

Conclusiones: La Anorexia Nerviosa es un trastornode mal pronóstico en la infancia. El diagnostico precoz esimprescindible, ya que la enfermedad puede tener efectosdevastadores durante este periodo crucial de crecimientoy maduración del niño.

TRASTORNO REACTIVO DE LA VINCULA-CIÓN: ¿INFRADIAGNÓSTICO O SOLAPAMIEN-TO SINTOMÁTICO?

Lázaro Redondo M, Pérez-Templado Ladrón de GuevaraJ, San Sebastián Cabases J.

Hospital Ramón y Cajal.

Introducción: El trastorno reactivo de la vinculaciónes un trastorno poco frecuente en la consulta de psiquia-tría infantil, que aparece en niños menores de 5 años,siendo muchas veces detectado por los servicios socialesque atienden a menores que sufren negligencia. El víncu-lo es la medida de relación entre el niño y su cuidador,que se caracteriza por ser recíproca y que desarrollada demanera temprana y segura favorece la autonomía del ni-ño. Objetivos: Resaltar la necesidad de detección precozde este trastorno a través de la descripción de un caso clí-nico.

Material y Métodos: Se describe un caso clínico deun niño de 4 años y medio que fue remitido a la consultade psiquiatría infantil con el diagnóstico de retraso ma-durativo y del lenguaje, así como comportamiento extra-ño de pobre relación con sus pares, actitud de “lejanía”ante su madre y reactividad indiferenciada ante extraños.

Resultados: Ante un caso de un niño que asocia re-traso madurativo y del lenguaje con comportamiento ex-traño se debe hacer un diagnóstico diferencial sobre todocon trastornos generalizados del desarrollo y en menormedida, con otros trastornos. En el caso que describimos,el niño cumple criterios diagnósticos DSM-IV y CIE-10de trastorno reactivo de la vinculación con presencia deanomalías en las formas de relación social del niño, conla presencia de vínculos difusos manifestados por una so-ciabilidad indiscriminada con acusada incapacidad paramostrar vínculos selectivos adecuados, en los que se aso-cia una carencia parental no respondiendo adecuadamen-te a las necesidades emocionales del niño.

Conclusiones: El trastorno que se describe, está pre-sente en las clasificaciones internacionales de consensovigentes (CIE-10 y DSM-IV) siendo su causalidad rela-cionada con la crianza y de trasfondo psicodinámico. Enconsecuencia, también su abordaje debe serlo e implicara distintos profesionales en una labor coordinada y deequipo.

¿Puede deberse su escasa incidencia a una deficienteidentificación del trastorno, motivado ello por una escasaconsideración de los factores psicodinámicos implica-dos?

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ANOREXIA NERVIOSA ÍNDICE DE MASA COR-PORAL Y PRONÓSTICO

Guijarro Granados T, Zurita Gotor P, Sanz Y.

Servico Andaluz de Salud.

Introducción: El pronóstico de la anorexia nerviosadepende del diagnóstico y la intervención precoz..A me-dida que se han ido constituyendo programas específicos,su cronicidad ha disminuido. Algunos estudios analizanla correlación entre las subpuntuaciones del EDI y elpronóstico de la anorexia pero pocos relacionan el Índi-ce de masa corporal con las subpuntuaciones del EDI.

Objetivos: Determinar si existe relación entre el Índi-ce de masa corporal y la evolución de la enfermedad.Analizar si el Índice de masa corporal correlaciona condeterminadas puntuaciones del EDI.

Material y Métodos: 30 pacientes que acuden a laUnidad de Salud Mental Infanto-Juvenil entre 2002-2004, 23 diagnosticadas de anorexia nerviosa (AN) atípi-ca y 7 con diagnóstico de AN típica. 8 cumplen criteriosde cronicidad (sin alta en los 2 años siguientes al diag-nóstico), 23 sin criterios de cronicidad. Análisis realiza-do con programa estadístico spss 10.0 (test de Mann-Whitney y Spearman's rho).

Resultados: La media del IMC inicial es de 18.88 en-tre las que desarrollarán una AN crónica y de 19.3 entrelas que no se cronificarán, sin diferencias estadísticamen-te significativas (p de 0.818). Encontramos una correla-ción positiva, estadísticamente significativa, entre valoresdel IMC y las subpuntuaciones del EDI-2 de insatisfac-ción corporal (correlación del 0.609, siendo p<0.01) yentre el IMC y la subpuntuación de ascetismo (correla-ción de 0.640, siendo p<0.01)

FACTORES DE VULNERABILIDAD EN INTEN-TOS DE SUICIDIO DE ADOLESCENTES

Laporte Breysse V, Vicente Antoñanzas V.

Corporació Sanitària Parc Taulí.

Introducción: Ante el aumento de conductas autolíti-cas en la adolescencia atendidas en nuestro servicio deurgencias psiquiátricas, se plantea registrar y analizarfactores de vulnerabilidad.

Material y métodos: Se ha estudiado un grupo de 15casos de población adolescente atendida por intento desuicidio, en 2007. Se trata de un estudio retrospectivo ydescriptivo de variables demográficas (edad y sexo); defactores de vulnerabilidad psicosociales en relación a losvínculos afectivos y situación académica; y de factorespsiquiátricos y psicológicos como el tipo de intento suï-cida, recurrencia del intento, diagnóstico y sintomatolo-gía previa al intento.

Resultados: La relación varón/mujer es de 10/5 y lamedia de edad ha sido de 15,2 años. Se observa una pre-dominancia de intentos de suicidio por ingesta de benzo-diazepinas extraídas del botiquín del domicilio. Apareceuna correlación alta entre el abandono de estudios, fragi-lidad en los vínculos y la tentativa de suicidio. Prevaleceuna finalidad evitativa o contra-ansiosa a la finalidad demuerte. Se observa una correlación mayor del intento desuicidio con ansiedad/irritabilidad y sentimientos previosde soledad y baja autoestima.

Conclusiones: Hemos observado una correlación en-tre el abandono previo de los estudios y la tentativa, asícomo con el hecho de una estructura familiar frágil, yasea por rupturas, o acontecimientos traumáticos. En rela-ción a los aspectos psicológicos, la tentativa se correla-ciona con un estado ansioso y sentimientos de soledad ybaja autoestima. Es preciso ampliar el estudio de la ca-suística a partir de entrevistas diagnósticas estandariza-das para confirmar nuestros resultados y poder establecerfactores de protección.

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SÍNDROME DE RETT: NUEVA MUTACIÓN APROPÓSITO DE UN CASO

De Sande Díaz F2; León Quintana C2, Garzón Gó-mez M2, Álvarez Arroyo S1, Gómez Pérez S2, Cabre-ra C2, Gutiérrez Casares JR1.

1Servicio Extremeño de Salud;2Servicio Canario de Sa-lud.

Introducción: El síndrome de Rett es un trastornoneurológico progresivo incluido dentro de los trastornosgeneralizados del desarrollo que afecta esencialmente aniñas. Tras un desarrollo pre y perinatal normal comien-zan a aparecer en torno a los 6 meses de edad los prime-ros síntomas (microcefalia, pérdida de habilidades ma-nuales adquiridas, estereotipias, de integración social,lenguaje adquirido y ataxia) con un curso progresivo, in-capacitante y grave deterioro intelectual. Su herencia esautosómica dominante, ligada al cromosoma X con mu-taciones en el gen MECP2, la mayoría de novo.

Objetivo: Conocer la existencia de una nueva muta-ción encontrada para este síndrome y los pasos seguidospara el diagnóstico.

Material y Métodos: Paciente mujer de 2 años y me-dio de edad remitida a la consulta con el diagnóstico derasgos autistas y retraso psicomotor. Se inicia estudiomediante realización de entrevistas a familiares de primergrado, observación del paciente y exploración clínica,cumplimentación de escalas (M-CHAT) realización depruebas complementarias (RMN, EEG, PEATC, Estudiometabólico, estudio genético).

Resultados: Ante la sospecha clínica de S. de Rett sesolicita estudio de la mutación MECP2, detectándose lapresencia de una mutación de dicho gen no descrita, has-ta el momento actual, en la literatura.

Conclusiones: El S. de Rett es una patología poco fre-cuente que causa gran discapacidad. El diagnóstico pre-coz es de gran importancia para el inicio de un trata-miento adecuado en la mayor brevedad posible y evitarasí un mayor deterioro del paciente.

SALUD MENTAL EN EDAD PREESCOLAR: DES-DE LA TEORÍA DE LA MENTE A LAS CLASIFI-CACIONES CATEGORIALES

De Sande Díaz F1, Álvarez Arroyo S2, León Quintana C1,Sánchez Sánchez J3, González Santana S1, Gutiérrez Casa-res JR3.

1Servicio Canario de Salud; 2Servicio Extermaño de Salud;3Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.

Introducción: La salud mental en la edad preescolarha sido un importante foco de atención en la literaturacientífica. Son múltiples los autores que han intentadodar una respuesta a la etiología de la enfermedad psi-quiátrica buscando en estas edades, cómo se manifiestaen los niños preescolares y los posibles tratamientos a es-tas patologías.

Objetivos: Dar a conocer los últimos conocimientosen este campo y relacionarlos con las teorías sobre el de-sarrollo y psicopatología así como los tratamientos em-pleados y su evidencia científica.

Desarrollo: Las clasificaciones diagnósticas habitua-les (DSM-IV y CIE10) presentan muchas dificultades pa-ra su aplicación en este rango de edad. Se dispone de losResearch Diagnostic Criteria: Preeschol Age y de losDiagnostic Criteria: 0-3R para el diagnóstico. Estos cri-terios adaptan los criterios DSM-IV a las diversas carac-terísticas del desarrollo pero fueron creados para estudiosde investigación y no existen adaptaciones al castellano.Los tratamientos más recomendados se centran en los as-pectos psicoterapéuticos basados en técnicas cognitivoconductuales con padres. Existen 17 estudios sobre la uti-lidad de psicofármacos en preescolares. Sólo existe par-cial evidencia de la utilidad de los psicofármacos a estaedad y sólo para determinadas patologías.

Conclusión: El estudio de la salud mental en preesco-lares continúa creciendo. No disponemos aún de clasifi-caciones de las enfermedades psiquiátricas adecuadas aesta edad. La variabilidad en el desarrollo evolutivo yprocesos de neurodesarrollo, la importancia de los facto-res externos (sociales, familia,…) y las dificultades deevaluación a estas edades hacen necesaria la realizaciónde más estudios sobre la sintomatología, etiología, evolu-ción y tratamiento.

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ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA DEMANDADE LOS AÑOS 2006- 2007 DE LA POBLACIÓNINFANTO-JUVENIL EN LA USMI II DE CAS-TELLÓN

Gómez Corral MT, Real López M, Gómez Corral MT, Es-pinosa Mate M, Ballester Pérez C, Vicent Huguet M, Fe-rrer Castelo M, Sospedra Felip D.

Unidad de salud mental infantil Gran Vía (Castellón).

Introducción: Las unidades de Salud Mental InfantoJuveniles de Castellón tienen como labor asistencial elatender a la población en un segundo nivel. El primer ni-vel es la atención primaria, y el segundo nivel es la aten-ción especializada donde esta ubicada la Usmi II.

La población que se atiende en la USMI tiene un in-tervalo de edad de 0 a 14 años 11 meses.

La USMI-II está formada por una psiquiatra a tiempoparcial, tres psicólogas a tiempo completo, una trabaja-dora social a tiempo parcial, una enfermera y una auxiliarde enfermería; y se encuentra ubicada en el Centro SaludGran Via.

Las actividades realizadas durante los años 2006 -2007 son las siguientes:

1. Asistencia sanitaria de los diversos pacientes queacuden a la USMI

2. Realización de Programas psicoeducativos para tra-tar diversas patologías de los pacientes.

3. Reunión con diversos recursos educativos , sanita-rios y sociales del área.

4. Formación de MIR, PIR y EIR en salud mental in-fantil.

Objetivo: Describir las características de la poblaciónde estudio atendida en la USMI de Castellón durante losaños 2006-2007

Método: Estudio descriptivo de la demanda de la po-blación infantil a la USMI II en los años 2006 2007, en laque se describen las siguientes características: Edad, sexo,motivo de consulta, nacionalidad, motivo P-10, Etc. Seelabora un registro de recogida de datos y se recogen de lashistorias clínicas de esa población de estudio.

Resultados: Se obtienen las modas, frecuencias decada una de las variables descritas en el estudio descrip-tivo, mediante la representación de gráficos.

Conclusiones: Conociendo los datos de la poblaciónatendida, podemos analizar mejor nuestra actividad asis-tencial y adecuar nuestros servicios a la realidad clínicaexistente así como proponer la creación de nuevos recur-sos que complementan los ya existentes.

PROGRAMA DE ENTRETENIMIENTO EN HABI-LIDADES SOCIALES PARA EL SÍNDROME DEASPERGER

Gómez Corral MT, Gómez Corral MT, Alonso Romero V,Espinosa Mate M, Ballester Pérez C, Real López M, Agüe-ro Ramón-LLin C.

Unidad de salud mental infantil Gran Vía (Castellón).

Introducción: Se considera Síndrome de Asperger(Asperger Síndrome-AS) un desorden dominante quedentro del espectro del autismo. Se caracteriza por unafalla sostenida en la interacción social y por el desarrollode patrones repetitivos y restringidos de comportamiento,intereses y actividades. Respecto al autismo, esta condi-ción no presenta retrasos obvios en el lenguaje o en el de-sarrollo cognitivo ni en las habilidades y autosuficienciasegún la edad.

Muchas de las personas que sufren de Asperger dese-an desarrollar amistades e interactuar con sus semejantes,pero carecen de la habilidad para comprender y utilizarlas reglas de comportamiento social. Tienen dificultadpara utilizar y comprender gestos, juzgar la proximidadde otros y mantener contacto visual, todo lo cual puedeimpedir el desarrollo de relaciones interpersonales. Elcomportamiento social que exhibe la persona que sufrede AS tiende a ser ingenuo y peculiar y sus movimientostienden a ser torpes. Debido a un interés marcado en unoo dos temas exclusivos, esta persona tiende a hablar sintomar en consideración el interés o la atención del inter-locutor. Aunque la persona con AS hace esfuerzos por in-teractuar socialmente con otros, su comportamiento pe-culiar deja a los demás sin saber como responder. Es poresto que a menudo este individuo es mal entendido y pue-de encontrarse aislado de otros. Teniendo en cuenta lascaracterísticas de este trastorno es muy conveniente crearun programa que entrene y mejore las habilidades socia-les en estos niños.

Objetivo: Explicar el programa psicoeducativo de ha-bilidades sociales en niños con Síndrome de Asperger.

Conclusiones: Se explica brevemente el programapsicoeductivo de habilidades sociales de seis sesionescinco sesiones para los niños y una sesión para los padresdonde se entrenan las habilidades sociales en niños conSíndrome de Asperger.

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ANSIEDAD EN PADRES DE NIÑOS CON DESA-JUSTES DEL PESO CORPORAL

Rodríguez Velasco FJ1, Puerto Suárez de Mendoza R2, Ro-dríguez Santos L2.

1Servicio Extremeño de Salud. Universidad de Extremadura;2Universidad de Extremadura.

Objetivos: Analizar la ansiedad rasgo/estado de lospadres de niños obesos, definiendo las diferencias exis-tentes según las variables sociodemográficas e institucio-nales sometidas a estudio.

Material y Métodos: La muestra de estudio está com-puesta por 543 sujetos, de los cuales tras la eliminaciónde datos espúreos, así como ouliers ha quedado con un ta-maño muestral de 510, de los cuales 255 eran hombres(50%) y 255 mujeres (50%), correspondientes al área deAtención Primaria de Salud de Badajoz. Se ha realizadoun cuestionario compuesto por ítems relativos a caracte-rísticas sociodemográficas, y ansiedad estado-rasgo delos padres (STAI-A/R de Spilberger), medidos todosellos mediante una escala tipo Likert de 0 a 3 puntos. Seutilizará el análisis correlacional bivariado, mediante elcoeficiente de correlación de Pearson. Por otra parte, seprocederá a realizar el análisis de varianza (AN.O.VA).Se determinará la fiabilidad de cada una de las dimensio-nes del cuestionario administrado mediante el coeficien-te Alfa de Cronbach.

Resultados y Conclusiones: La ansiedad de padres ymadres de niños obesos parece presentar efecto diferen-cial según las variables sociodemográficas sometidas aestudio. La ansiedad estado de los padres y madres pre-sentan índices más altos en los niños con problemas desueño (incluido los despertares nocturnos y pesadillas) ydolores abdominales. La ansiedad estado de las madresde los niños que necesitan ayuda para comer parece pre-sentar también efecto diferencial, entre otros.

ESTADO NUTRICIONAL, COMPORTAMIENTOSY ACTITUDES ALIMENTARIAS ANÓMALAS.PAPEL MEDIADOR DE LA INSATISFACCIÓNCORPORAL. ESTUDIO DE UNA MUESTRA ADO-LESCENTE REPRESENTATIVA DE LA COMUNI-DAD VALENCIANA

Real López M1, Rojo Moreno L2.

1Unidad de Salud Mental Infantil-2, Castellón; 2Unidad deTrastornos Alimentarios H. U. La Fe, Departamento de Medi-cina, Universidad de Valencia.

Introducción: Datos previos en niños y adolescentescorroboran la asociación entre insatisfacción corporalprevia y conductas alimentarias anómalas restrictivas,uno de los principales factores de riesgo para el desarro-llo de trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Se haintentado aclarar la relación existente entre la insatisfac-ción corporal (IC) y la realización de dieta, siendo el pe-so (como índice de masa corporal, IMC), propuesto co-mo factor mediador, el factor más directamente relacio-nado con la aparición de IC.

Objetivo: Analizar las relaciones entre el estado nu-tricional y la IC, y entre ésta y la realización de dieta ypresencia de hábitos alimentarios anómalos.

Material y Método: Encuesta escolar que recogía in-formación sociodemográfica y de hábitos alimentarios, laversión infanto-junveniil del EAT (ChEAT), y tres subes-calas del cuestionario EDI (IC, Impulso a la Delgadez eIneficacia). Los alumnos fueron pesados y medidos.

Resultados: Participaron 486 escuelas y 43592 estu-diantes (entre 12 y 17 años). Comparamos las puntuacio-nes obtenidas en cada uno de los distintos estados nutri-cionales por edad y género. Con una regresión múltiplevaloramos las relaciones entre IC, anomalías alimentariasy el IMC.

Discusión: La IC aumenta con el IMC, al igual que enestudios previos. Conjuntamente, las mujeres presentanmayor IC pero se deben tener en cuenta las particularida-des del ideal estético para cada género. Sólo la realiza-ción de dieta y conductas de restricción purga se correla-cionan con el IMC de un modo significativo. En los dis-tintos estados nutricionales se observan diferencias en lasvariables estudiadas.

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y posters

COMPLEJIDAD CEREBRAL EN EL TDAH

Quintero Gutiérrez del Álamo J1, Navas Tejedor M1, Fer-nandez A2, Ortiz T2.

1Hospital Infanta Leonor; 2Universidad Complutense de Ma-drid (3)

Introducción. Son muchos los datos y estudios quehan encontrado defectos de función cerebral en los pa-cientes con TDAH. En este sentido la mayoría de las in-vestigaciones apuntan a que las deficiencias se localizande manera específica en el Cortex Prefrontal. Algunosdatos, también sugieren que el Parietal posterior puedeestar afectado.

La Magnetoencefaloigrafia (MEG) es una técnica deneuroimagen funcional, cuyas dos características funda-mentales son la posibilidad de conseguir secuencia tem-porales y el bajo riesgo para la realización de la prueba,lo que situaría a esta técnica como de utilidad en estostrastornos.

Material y Métodos. El propósito de este trabajo esbuscar las diferencias que en la MEG presentan los pa-cientes con TDAH, al compararla con controles sanos.Para lograr este fin se hizo un análisis de la complejidadde Lempel-Ziv. Se exploraron 14 casos entre 8 y 13 años,con primer diagnóstico de TDAH y sin tratamiento pre-vio. Y se comparó con controles sanos.

Se presentan los datos preliminares del estudio pilotode la prueba.

Resultados y Conclusiones. Los primeros análisis su-gieren que los pacientes con TDAH (0) presentan una es-tadísticamente significativa menor complejidad cerebralque los controles No TDAH (1), lo que aportaría nuevas

pruebas sobre la base etiopatogénica del TDAH como untrastorno del Neurodesarrollo.

Además de esta idea, se abren una serie de cuestionescomo son las posibles implicaciones diagnósticas de laMEG, al llegar a objetivar una prueba que presenta unaalta sensibilidad y especificidad, máxime a partir de los10 años. Estos datos serán discutidos durante el congre-so.

Bibliografía.- Castellanos FX. Anatomic magnetic resonance imaging studies of atten-

tion-deficit/hyperactivity disorder. Dialogues Clin Neuroscience

2002;4:444-8.

.- Maestú F, Fernández A, Simos PG, Gil-Gregorio P, Amo C, Rodriguez R

y cols. Spatio-temporal patterns of brain magnetic activity during a me-

mory task in Alzheimer´s disease. Neuroreport 2001;12(18): 3917-22

.- Quintero Gutiérrez del Álamo F J, Correas Lauffer J, Quintero Lumbreras

F J. Déficit de atención e hiperactividad a lo largo de la vida. Madrid

2006.

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Resúmenes de comunicaciones y posters

INTERVENCIÓN DEL/A ENFERMERO/A ESPE-CIALISTA EN SALUD MENTAL ANTE LA ANSIE-DAD: EL CAMINO HACIA EL CAMBIO DE SE-XO

Cubero Plazas L, Martínez Peleteiro L.

Hospital Universitario La Fe, Valencia.

Las personas transexuales son hombres o mujeres quehan padecido la difícil experiencia de haber crecido y si-do educados/as en un rol de género opuesto al suyo ver-dadero, con todas sus consecuencias y con gran confu-sión emocional. Lo que más necesitan es lograr una ar-monía estable física y psíquica, y fijarla reafirmando suidentidad de género. Ya desde la adolescencia e incluso laniñez, el proceso transexualizador, desde que se descu-bren tal como son, y hasta llegar a conseguir el sexo sen-tido y deseado, junto con una experiencia de la vida realque ha de llevarse a cabo, genera consecuencias emocio-nales personales inmediatas y profundas, donde la ansie-dad y el estrés de la situación merman su estabilidadmental.

Este es un estudio cuasi-experimental antes-después;valora los cambios en el nivel de afrontamiento y mane-jo de la ansiedad, empleando una valoración por PatronesFuncionales de Marjory Gordon, la escala HRSA, y la es-cala SECHS. Pretende lograr un bienestar psicológicoduradero, durante y después del proceso transexualiza-dor, maximizar la adaptación psicológica y la posteriorreinserción social; proporcionará recursos psicológicos ysociales para afrontar el cambio de género, y tener armaspara futuros afrontamientos de situaciones de ansiedad yestrés. Mejorará las habilidades sociales de estos pacien-tes, aumentará su autoestima y su integración social.Aprenderán técnicas de afrontamiento y manejo de la an-siedad durante los cambios en cada una de las etapas has-ta llegar a la cirugía de reasignación de sexo, pasando porla experiencia en la vida real.

BIENESTAR EMOCIONAL DE LOS ADOLES-CENTES CON ENFERMEDADES REUMÁTICAS

Coscollá Iranzo A1, Caro Gabalda I2, Calvo Penádes I1,López Montesinos B1.

1Unidad Reumatología Pediátrica Hospital Infantil La Fe, Va-lencia; 2Universidad de Valencia.

Objetivos. Explorar el estado psicológico de los ado-lescentes con enfermedades reumáticas e investigar lasdiferencias entre chicos y chicas.

Material y métodos. Cuarenta adolescentes (31 chi-cas y 9 chicos) pacientes de la Unidad de ReumatologíaPediátrica del Hospital Infantil La Fe de Valencia, conedades comprendidas entre los 13 y los 19 años, fueronevaluados empleando diversas medidas acerca de su es-tado psicológico.

La evaluación de los adolescentes se llevó a cabo através de los siguientes cuestionarios: CDS. Escala deDepresión Infantil de Lang and Tisher, STAI y STAI-CInventario de Ansiedad Estado y Rasgo para niños deSpielberg, Cuestionario de 90 síntomas de Derogatis(SCL 90-R), y la Lista de Problemas Conductuales In-fantiles de Achenbach (CBCL).

Resultados. Los resultados indican la existencia dealgunos problemas en el funcionamiento psicosocial. Losresultados de las pruebas psicológicas indican que esto esasí especialmente en el caso de las chicas. La muestrapresenta más problemas relacionados con la ausencia decapacidad para experimentar alegría, diversión, y felici-dad que problemas relacionados con la depresión. Loschicos, aunque en menor medida que las chicas, presen-tan también problemas de ajuste psicosocial. En su casodestaca la dimensión hostilidad.

Conclusiones. La adolescencia aparece como un mo-mento especialmente complicado para los jóvenes quedeben hacer frente a la restricción de actividades deporti-vas y de ocio, dificultades escolares, dolor, fatiga, sobre-protección paterna, cambios en su imagen corporal debi-dos a la medicación y la incomprensión al padecer unaenfermedad socialmente desconocida. Las conclusionesde este trabajo nos permiten establecer las principales lí-neas del tratamiento psicológico.

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ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL EN ELTRATAMIENTO DE ADOLESCENTES CON FI-BROMIALGIA

Coscollá Iranzo A2, Caro Gabalda I1, Calvo Penádes I2, Ló-pez Montesinos B2.

1Universidad de Valencia; 2Hospital Universitario La Fe, Va-lencia.

Objetivos. Identificar los principales componentes dela terapia psicológica con adolescentes con un diagnósti-co de fibromialgia.

Material y Método. Desde la Unidad de Reumatolo-gía Pediátrica del Hospital Infantil La Fe de Valencia he-mos explorado la aplicación y la adaptación de las técni-cas y procedimientos empleados en la terapia psicológicade pacientes adultos a los pacientes adolescentes.

Resultados. El protocolo de intervención psicológicacon adolescentes con fibromialgia debería incluir los si-guientes componentes (basado en Comeche, Diaz y Va-llejo, 2005): 1) conocer las características de la enferme-dad y los factores psicológicos vinculados a ella, 2) rees-tructuración cognitiva. Identificación de los pensamien-tos negativos sobre el dolor, la enfermedad y otros pro-blemas de su vida; 3) identificar las situaciones que ge-neran tensión muscular y utilizar la relajación; 4) identi-ficar las principales emociones (ira, depresión y ansie-dad) así como las situaciones en las que se manifiestan,5) centrarse en las actividades abandonadas por culpa deldolor y recuperarlas gradualmente, recobrando así su es-tilo de vida habitual; 6) búsqueda de un actitud responsa-ble de aceptación que fomente un equilibrio entre obliga-ciones, descanso y diversión; 7) aprender a controlar lasemociones en distintas situaciones; 8) afrontamiento delinsomnio y de la ansiedad ante los exámenes.

Conclusiones. Las conclusiones basadas en el trata-miento a lo largo de estos dos últimos años apuntan haciala idoneidad de la terapia cognitivo-conductual en el tra-tamiento de adolescentes con fibromialgia. Especialmención merece la mejoría en la calidad de vida de lospacientes, la adaptación de las técnicas a las característi-cas de la adolescencia y la importancia de la instrucciónparental.

ANÁLISIS DEL PATRÓN DE CONSUMO DE TÓ-XICOS EN ADOLESCENTES Y SU COMORBILI-DAD CON PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

Muñoz MJ1, Fatjó-Vilas M2, Miñano MJ1, Selva FJ1, ToledoE1, Martín M1, Navarro E1.

1Unidad de Crisis de Adolescentes. C.A.S.M. "Benito Menni" ;2Facultad de Biología. Universidad de Barcelona.

Introducción: El abuso de sustancias es un compor-tamiento de riesgo que cada vez debuta a edades mástempranas (PNSD, 2002) y en adolescentes frecuente-mente se presenta comórbidamente con trastornos psi-quiátricos (Armstrong y Costello, 2002).

Objetivos: i) estudiar la prevalencia de consumo desustancias en adolescentes ingresados por patología psi-quiátrica, ii) analizar el patrón de consumo en relación alsexo y al diagnóstico.

Método: Se evaluaron un total de 143 pacientes(72H/71M, entre 12-17 años). A todos se les realizó untest de tóxicos al ingreso y una entrevista semiestructura-da sobre el tipo e intensidad del consumo.

Resultados: El 30.8% no consumen tóxicos, el 68.5%consume tabaco y/o alcohol, el 34.3% consume ademáscannabis y el 20.3% consumen más tres sustancias. No seobservaron diferencias entre sexos. Los grupos diagnós-ticos establecidos según DSM-IV-TR (39% trastorno deconducta, 20.6% de trastorno psicótico, 31.9% trastornodel estado de ánimo y 8.5% otros) presentaron frecuen-cias similares de consumo de tabaco y cannabis. Sin em-bargo, los pacientes con un trastorno de conducta presen-tan un mayor consumo de alcohol, cocaína y de otros tó-xicos (heroína, sedantes y disolventes) (p<0.05) y mues-tran más frecuentemente un perfil de policonsumo quelos demás (p=0.01).

Conclusiones: Se constata la asociación entre la pre-sencia de psicopatología y un inicio más precoz de con-sumo de tóxicos. Asimismo, el trastorno de conducta pa-rece estar asociado a un perfil de policonsumo, apoyandola idea de que las conductas de riesgo en la adolescenciatienden a covariar en su ocurrencia (Glantz, 1992; Kaz-din, 1993).

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PSICOSIS POSTICTAL EN LA INFANCIA Y ADO-LESCENCIA

Pedreira Massa JL3, Pascual M2, Campos JA1, Faya M3,Martínez Cantarero C3, Graell Berna M3, Duat A3.

1MIR Psiquiatría Hospital Psiquiátrico de Segovia; 2MIR Psi-quiatría Hospital Universitario Virgen del Rocío; 3Hospital In-fantil Universitario Niño Jesús.

Introducción: Los síntomas comportamentales aso-ciados a las descargas epilépticas están muy descritos enla literatura científica, entre ellos se incluyen alucinacio-nes, estados confusionales, ansiedad, descontrol conduc-tual y síntomas afectivos. En muchas ocasiones estos sín-tomas son muy difíciles de aislar de la propia epilepsia eincluso de calificar como síntomas acompañantes o se-cuelas de la misma (Machanda, 2003). Pero la psicosispostictal, muy descrita en la edad adulta, se caracterizapor la existencia de un intervalo lúcido tras la crisis epi-lética y tras la regulación medicamentosa de dicho pro-ceso, tras dicho periodo aparecen síntomas de la seriepsicótica. Cuadro muy descrito en la etapa adulta, en losúltimos años han aparecido algunas publicaciones comu-nicando en total una treintena de casos en la etapa infan-to-juvenil, a esta casuística nosotros podemos añadir es-tos casos que representarían casi el 10% del total publi-cado.

Material y métodos: Los casos han sido selecciona-dos de una prevalencia anual de los ingresos psiquiátricosacontecidos durante el año 2006 en la unidad de hospita-lización psiquiátrica infantil del HNJS. Entre ellos hemosseleccionado aquellos casos compatibles con el diagnós-tico de crisis psicótica y que había aparecido en un pe-riodo comprendido entre 3-7 días tras la aparente yugula-ción de un periodo de crisis epilépticas. Para llegar a di-cho diagnóstico se establecía por la clínica psicótica y larealización de un video-EEG.

Resultados y comentarios: En todos los casos quepresentamos la forma prioritaria de presentación fue unaclínica comportamental desorganizada y con agitación,acompañada de síntomas deliroides y alucinatorios, asícomo conductas reiterativas y bizarras y otras alteracio-nes sensoperceptivas. Durante el ingreso se introdujeronneurolépticos atípicos que hubo que compaginar de for-ma equilibrada con el tratamiento antiepilépticos, de talsuerte que se yugularan tanto la clínica psicótica como laactividad epileptógena.

Conclusiones: En la etapa infanto-juvenil el diagnós-tico de psicosis postictal está iniciando a aportarse, al

menos en la bibliografía científica. El criterio dominantees un proceso epilético que cuando tiene yugulado el pro-ceso clínico y la actividad bioeléctrica aparece más nor-malizada, tras un periodo libre comprendido entre 3-7 dí-as, se inicia una clínica de la serie psicótica y en el video-EEG aparece una actividad definida como espiga y cuyalocalización fundamental es en hemisferio temporal otémporo-parietal. El tratamiento suele combinado de an-tiepilépticos y neurolépticos. Apotamos estos casos quesuponen casi el 10% del total comunicado en la literatu-ra científica internacional.

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PSICOSIS TÓXICAS VERSUS PSICOSIS DESEN-CADENADAS POR CONSUMO DE TÓXICOS ENLA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

Pedreira Massa JL3, Ochoa,R2, Ribé JM1, Gutiérrez S3, Fa-ya MM3, Martínez Cantarero C3, Graell Berna M3.

1Hospital Nuestra Señora de Sonsoles; 2Instituto Nacional dePediatría;3Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.

Introducción: Existe un gran debate si el consumo desustancias de abuso produce trastornos psicóticos o, sipor el contrario, los tóxicos actúan sobre una vulnerabili-dad previa y desencadenan la aparición de trastornos psi-cóticos. Lo cierto es que, por uno u otro mecanismo, losingresos por esta causa se han incrementado en los últi-mos años y esta es la razón de realizar esta comunica-ción: presentar la experiencia de una unidad de hospitali-zación paidopsiquiátrica en atender primeros brotes psi-cóticos en pacientes que previamente habían consumidosustancias de abuso.

Material y métodos: Los casos han sido selecciona-dos de una prevalencia anual de los ingresos psiquiátricosacontecidos durante el año 2006 en la unidad de hospita-lización psiquiátrica infantil del HNJS. Entre ellos hemosseleccionado aquellos casos que ingresaban por un pri-mer brote psicótico y que habían consumido sustanciasde abuso durante, al menos, tres años de anterioridad. Pa-ra llegar a dicho diagnóstico se establecía por la clínicapsicótica, la historia clínica y la determinación de tóxicospor parte del laboratorio del HNJS.

Resultados y comentarios: En todos los casos quepresentamos la forma prioritaria de presentación fue unaclínica comportamental con agitación, acompañada desíntomas delirantes y alucinatorios con contenido refe-rencial o megalomaníaco, así como conductas bizarras yotras alteraciones sensoperceptivas. El tóxico más utili-zado fue el cannabis y sus derivados, seguido de la co-caina y de drogas de diseño. Durante el ingreso se tratócon neurolépticos atípicos y al alta se recomendó asistiraun Hospital de día psiquiátrico para adolescentes.

Conclusiones: El incremento del uso de sustancias deabuso en la etapa infanto-juvenil es un problema epide-miológico, sobre todo por la tolerancia social y la bajapercepción del riesgo de uso en la población diana. Pare-ja a esta situación estamos comprobando un incrementode primeras crsisis psicóticas en consumidores que ini-ciaron precozmente el uso de las sustancias (sobre los 11años). Nos alejamos de la opinión de que este cuadro seameramente el concebido como psicosis tóxicas, sino que

creemos más bien que, por nuestros datos clínicos, elconsumo de sustancias es un desencadenante de una vul-nerabilidad previa en estos sujetos. La sustancia más con-sumida resulta ser el cannabis. La intervención terapéuti-ca debe ser prolongada y se utilizarán dispositivos inter-medios tras la hospitalización.

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ENFERMERÍA EN LA INTERACCIÓN BIOPSI-COSOCIAL

González Somalo R1, Nóvoa Pérez J2.

1E.U.E. Universidad de La Rioja; 2E.U.E. Universidad de Va-lencia.

Introducción. El concepto de salud mental abarca unconjunto de aspectos que van más allá de la ausencia deenfermedad mental; estar mentalmente sano significamantener un equilibrio adecuado entre necesidades ygrado de satisfacción de las mismas, que además depen-de de cómo nos sentimos con nosotros mismos, en nues-tras relaciones con los demás y cómo respondemos a esasexigencias que se nos plantean.

Objetivos. Dotar a los niños de habilidades y cobertu-ra necesarias para afrontar sus exigencias de salud biop-sicosocial.

Si el entorno afectivo inmediato del niño no sabe o nopuede proporcionárselas, proponer que los profesionalesde la salud asuman como objetivo una actuación integralsobre el pequeño universo que rodea al niño y los satéli-tes que ejercen su influencia sobre él.

Desarrollo. Esta actuación multidisciplinar abarcaráun amplio abanico de factores etiológicos para conformarun anillo de actuaciones vertebradas alrededor del niñoy que estén presentes en los escenarios en los que éste sedesenvuelve.

Esta unidad de acción pretende una mayor autonomíadel niño, mejora del ambiente familiar, descenso del fra-caso escolar y menor demanda de consultas de saludmental; y exige la participación de profesionales queofrezcan conexión y continuidad a todas las intervencio-nes.

Conclusiones. El profesional enfermero añade a suvocación de promoción y prevención de la salud una pre-sencia versátil y cercana en diversos escenarios y un en-foque integral de la salud y del individuo, que pueden seraprovechados para generar la interacción y cohesión delas intervenciones terapéuticas a realizar.

RESULTADOS DEL ABORDAJE TERAPEUTICOGRUPAL A HIJOS DE MUJERES MALTRATA-DAS

Martínez O, Raich L, Quiles I, Casas M .

Hospital Vall d´Hebrón, Barcelona

Introducción. Presenciar situaciones violentas entreadultos de forma intermitente tanto directa como indirec-tamente, sin explicaciones de lo ocurrido y la falta decontrol sobre la situación, hace que los niños tiendan apresentar ciertas alteraciones cognitivas, emocionales,conductuales. Los hijos/ as también sufren los malos tra-tos. Una intervención terapéutica adecuada y un buenapoyo familiar y social, son fundamentales para el sanodesarrollo de los menores, evitando así que el anteceden-te inmediato de maltrato, afecte en la vida adulta llegan-do a transmitirse a sucesivas generaciones.

Objetivos del estudio.- Describir el perfil clínico de niños víctimas de vio-

lencia doméstica y disminuir la sintomatología observa-da.

- Expresión gradual de situaciones que conllevenemociones intensas desde un lenguaje digital a un len-guaje analógico; resolución de situaciones o conflictos anivel individual y grupal.

- Romper el ciclo de repetición de los patrones de víc-tima/maltratador en la siguiente generación.

Procedimiento. Muestra: 6 niños: un niño y 5 niñas.Edades: 9 a 11 años.

La muestra se seleccionó mediante entrevistas clínicasa las madres y siguiendo el programa de actuación delHospital en Violencia de Género.

Encuadre: Se llevó a cabo en septiembre '06 - juniodel 07' en el Servicio de psiquiatría, en la Clínica Infan-til del Hospital Vall d'Hebron de Barcelona. Las sesio-nes eran quincenales con una duración de 1h y media.Se realizó durante 11 meses, con 2 psicoterapeutas. Pa-ralelamente se realizaba otro grupo terapéutico con lasmadres.

Evaluación y material utilizado: STAI/IC, CEDI-I yCEDI- II, Test de percepción de las diferencias (caras),puntos a contar de rey, Conners, Edelbrock, ADHD ra-ting scale, Cuestionario CBCL de Achenbach, TAMAI,Escala de Autoestima (Rosenberg, 1965), Cuestionariode Autoconcepto (CAG), Escala de gravedad del Trastor-no de Estrés Postraumático (Echeburúa y cols., 1997)(Adaptado a muestra infantil), Escala pediátrica de estrésemocional PEDS, Escala de Inadaptación (Echeburúa,

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y posters

Corral y Fernandez-Montalvo, 2000), Test Conducta -Objetivo.

Resultados: comparación de los tests y los retests- STAIC: Bajada de la ansiedad rasgo. Bajada ligera la

ansiedad estado.- CEDI: El sentimiento de fracaso ha desaparecido.

Aumento del déficit operativo en el área escolar.- TDAH: Persisten los signos de disatención en unos

y de hiperactividad en otros, no observándose el cuadroentero. Atribuibles a manifestaciones comportamentalesde ansiedad y depresión.

- CBC: Se mantiene las manifestaciones de retrai-miento social y conducta internalizante (inhibición).

- TAMAI: Aumento de la conciencia de haber padeci-do maltrato paterno. Percepción de las diferencias edu-cativas entre el padre y la madre. Sentimientos de insa-tisfacción familiar. Y, al tiempo, se consideran ajustadosal ambiente familiar.

- La autoestima continua positiva. - TEPT de Echeburúa: no presentan sintomatología

significativa.- PEDS (medición del TEPT infantil): bajada de la sin-

tomatología de estrés postraumático. Menos en uno delos casos, que se encuentra en peor situación por tenercontacto con el enfermo mental.

Conclusiones:- Los temas que hacen referencia directa al maltrato

psicológico sobre ellos, como integrantes de su familia,no han sido explicitados verbalmente ni por escrito. Blo-queándose.

- Sí han podido reconocerse y explicitarse las situa-ciones de tensión familiar y han asociado a ello la pérdi-da del padre.

- Mejor percepción de la distocia familiar y de la di-sintonía de los padres con el consiguiente caos educativo.

- Ha habido una mejora del estado emocional de susintegrantes: bajada de la ansiedad y de la depresión.Adaptación equilibrada a la situación conflictiva.

EL TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO GRU-PAL DE PACIENTES ADOLESCENTES CONTRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

Gimillo Asensio J, Blanco Vicario F, Morande Lambin G,Olmedo J, Moratalla, M.

Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

Introducción: El presente trabajo muestra los aspec-tos terapéuticos más importantes del tratamiento de ado-lescentes mujeres con trastorno límite de personalidad.Durante 2 años y en el marco institucional del Hospitaldel Niño Jesús de Madrid y que se desarrolla de formaambulatoria la asistencia de severos trastornos emociona-les.

Objetivos: 1.- mostrar un modelo asistencial que laspatologías graves de la personalidad, un trabajo a travésdel espacio grupal (hospitalización, grupo con padres,grupo de pacientes de orientación psicodinamica, grupopsicoeducativo). 2.-análisis de las características más im-portantes del funcionamiento psíquico de estos pacientes,en los que predomina los mecanismos de control omni-potente, defensa ante lo depresivo y mediante la acción,utilización de la escisión y de la proyección masiva, usode mecanismos de defensa muy primitivos como son lanegación y la identificación proyectiva; hacia una evolu-ción de funcionamiento psíquico más adulto e integrado.3.- desarrolla las modificaciones técnicas grupales másimportantes para trabajar con patologías narcisistas des-de la orientación de W.R-BION.

Desarrollo: a través del análisis del tratamiento de 15pacientes mediante este dispositivo asistencial se eviden-cia las modificaciones conseguidas tanto a nivel indivi-dual como a través de los aspectos relacionales en el gru-po; así como los aspectos clínicos y de la técnica psico-terapéutica que se evidencian en la patología límite depersonalidad.

Conclusiones: 1.- necesidad de un funcionamientoasistencial amplio que generalmente precisa de la hospi-talización a lo largo del tratamiento; 2.- el beneficio de lautilización de técnicas interpretativas de la psicoterapiapsicodinamica de la patología narcisistica (O. Kern-berg,W.R.Bion etc.) 3.- el importante trabajo de mentali-zación y de técnicas que conduzcan a ello. 4.- la necesa-ria integración en el tratamiento de otros espacios deorientaciones terapéuticas no propias de la psicoterapiaprofunda, 4.- Evidenciar las dificultades que a lo largodel tratamiento se producen y en especial las relativas alequipo terapéutico.

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TEMAS DE INTERÉS DE LAS FIGURAS MATER-NAS ACERCA DE LOS TRASTORNOS MENTA-LES EN LA PRIMERA INFANCIA

Pedreira Massa JL2, Gutiérrez S2, Suárez R1, Faya M2.

1Hospital Central de la Defensa; 2Hospital Infantil Universita-rio Niño Jesús.

Introducción: El trabajo grupal con las figuras ma-ternas en los trastornos de la primera infancia nos acercade forma fundamental a la calidad de las interaccionesmadre-bebé. Esa calidad se consigue en la exterioriza-ción y verbalización acerca de los puntos de interés quetienen las familias acerca de su hijo, pero también delporvenir de su hijo en concreto. La técnica que emplea-mos en nuestro abordaje grupal creemos que ha facilita-do en gran medida la verbalización de estos puntos de in-terés y permite que el trabajo grupal adquiera una dimen-sión preventiva de gran relevancia.

Material y métodos: El grupo de figuras maternasproviene de las madres de los niños que acuden al Hos-pital de Día de primera infancia (3-6 años). La periodici-dad del grupo es semanal, con una duración de 1h 30min.Se constituye como grupo abierto y la técnica empleadaes mixta: psicoeducación (similar a la descrita por Falo-on) y de grupo operativo (Pichon Rivière y Bauleo). Laprimera sesión se realiza con la técnica de “tormenta deideas” para seleccionar los temas de interés en el aquí yahora grupal, en dicha sesión se ordenan los temas y seprioriza la secuencia de abordar los temas, dichos temasson expuestos al grupo por la madre que ha sugerido eltema en la fase de tormenta de ideas.

Resultado y discusión: La continuidad está asegura-da, pues su asistencia es total a prácticamente todas lassesiones, existiendo casi ninguna ausencia en cada una delas sesiones y ningún abandono. No es extraño que trasser dado de alta el niño del Hospital de Día la figura ma-terna solicite continuar asistiendo al grupo de madres, deforma habitual se acepta su permanencia en el grupo. Sugrado de participación resulta elevado y su preparacióndel tema es variado, trasmitiendo con facilidad su com-prensión del problema y la ansiedad que les genera. Te-mas como el porvenir/pronóstico, la actitud de los demásniños y mayores ante el problema de su hijo, la posibili-dad de comunicarse con sus hijos y la capacidad de com-prensión de éstos, la salida al “parque” adquieren un má-ximo de relevancia, junto con todos y cada uno de los sín-tomas de su proceso. Conclusiones: Abordar estos pro-blemas con esta técnica permite tratar los temas relevan-

tes de importancia para cada agrupamiento que se realizay, por lo tanto, adquieren una dimensión preventiva degran relevancia. Es desde esta dimensión preventiva quese puede abordar, con posterioridad, la forma concreta deintervenir en cada caso en concreto.

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SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN LON-DRES

Octavio del Valle I,Taylor E.

King's College at Maudsley. Institute of Psychiatry

Introducción. El numero de problemas de Salud men-tal en ninos y adolescentes esta en ascenso. Los serviciosde hospitalizacion de Salud Mental infantil en Londresatienden a menudo creciente Los servicios de Salud Men-tal para ninos y adolescentes en el area de Londres estáncentrados en la atención comunitaria. Existen unidadesde hospitalizacion según la edad de desarrollo y condi-cion de salud mental presente.

Objetivo. El objetivo de este trabajo es dar a conocerla red de unidades de hospitalizacion para ninos y ado-lescentes en el Area de Londres.

Desarrollo. Los problemas de la población infantil yadolescente son a menudo altamente complejos, impli-cando enfermedades de salud mental y con frecuencia,serios problemas sociales, familiares y trastornos cere-brales. Problemas como depresion, psicosis, trastornos dealimentación son a intensos y persistentes, requiriendo enocasiones la necesidad de servicios de hospitalizacion pa-ra este sector de la población.

Las unidades de hospitalizacion en Londres estan or-ganizadas en funcion de la edad del nino o adolescente yproblemas presentes. En ellas, es atendida la poblaciónde Londres y de aquellas areas del resto del pais que ca-recen de servicios especializados.

Las Áreas de Atención Primaria (Primary Care Trust)del Sitema Nacional de Salud proveen los medios econo-micos y gestion para el desarrollo de servicios especiali-zados, en este caso de Salud Mental, en funcion de las ne-cesidades de la población que atiende.

Conclusiones. Esta población requiere la existenciade unidades de ingreso especializadas y bien organizadaspara las necesidades según la edad de desarrollo y tras-tornos de salud mental según menciona la ley de asisten-cia al menor vigente en el pais.

NIÑOS Y ADOLESCENTES EN UNIDADES DEHOSPITALZACIÓN DE LONDRES

Octavio del Valle I2,Taylor E2, Banton R1.

1London Specialised Commissioning Group; 2King's Collegeat Maudsley. Institute of Psychiatry.

Introducción. Las unidades de hospitalizacion infan-til en Londres atienden a la población de Londres y algu-nas de ellas son tambien de referencia nacional. La ges-tion de las camas la realiza cada Area de Atención Pri-mara. La fragmentacion progresiva de estas areas hastalas 31 actuales, junto con otras circunstancias, han hechoque la provision y gestion de servicios adecuados de hos-pitalizacion en Londres para ninos y adolescentes conproblemas de salud mental sea de gran complejidad. Eneste contexto y en el de cambios en la ley de atención almenor el Departamento de Salud del Sistema Nacional deSalud (NHS) realiza un estudio sobre los ingresos enLondres en el periodo de tiempo de 2004-2008.

Objetivo. En este trabajo se presentaran datos clínicosde las hospitalizaciones en ninos y adolescentes realiza-das en unidades de hospitalizacion del NHS y privadas,durante 2004-2008.

Material y Método. Estudio descriptivo transversalen las unidades de agudos del NHS y privadas en Lon-dres durante 2004-2008. Se presentaran datos clinicos so-bre las caracteristicas de estos ingresos.

Resultados. Se ha llevado a cabo el analisis estadisti-co de la muestra de pacientes recogida.

Datos sobre las caracteristicas clinicas de los pacien-tes atendidos en las unidades de agudos de Londres du-rante 2004-08, dada las normas vigentes de uso y mane-jo de datos de proyectos en proceso de realización delDepartamento de Salud, y las tambien referidas a datosconfidenciales y que involucran a pacientes.

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CRISIS CONVERSIVAS EN LA HOSPITALIZA-CIÓN PAIDOPSIQUIÁTRICA

Campos JA1, Pedreira Massa JL2, Pascual M1, PedreiraMassa JL2, Pascual M3, Gutiérrez S4, Faya MM4, MartínezCantarero C4, Graell Berna M4.

1Hospital General de Segovia; 2Hospital Infantil UNiversitarioNiño Jesús; 3Hospital Universitario Virgen del Rocío; 4Hospi-tal Infantil Universitario Niño Jesús.

Introducción: En los últimos meses hemos venidoobservando un repunte de la clínica conversiva en niñosy adolescentes, teniendo en cuenta los ingresos que sehan producido en la Unidad de Hospitalización Brevedel Hospital Niño Jesús de Madrid.

Material y Método: Del total de caso que cumple cri-terios de clínica conversiva y que han ingresado en laUHB del Hospital Niño Jesús de Madrid, se analiza lashistoria, recogiéndose diferentes variable tales como gé-nero, edad, número de orden en la fratría, forma de pre-sentación, características clínicas, pruebas complementa-rias realizadas…

Resultados y Conclusión: La mayoría de las formande presentación fueron como clínica neurológica. Habíantenido varios diagnósticos clónicos previo a su ingresodefinitivo en la UHB. La gran mayoría fueron dados dealta sin ningún tratamiento farmacológico especial, remi-tiéndose para tratamiento psicoterapéutico a su Centro deSalud Mental correspondiente. Nos parece una buenaoportunidad para volver a revisar y analizar los trastornosconversivos (¿Histeria?) de forma más detenida y pro-funda en niños y adolescentes.

IMPACTO PSICOLOGICO DE LA ENFERME-DAD INFLAMATORIA INTESTINAL EN LOSNIÑOS Y EN SUS PROGENITORES.

Cortijo M*, Ochando G**, Pereda A*, Loño J**

Hospital Universitario Infantil la Fe, Valencia. *Servicio deGastroenterología Infantil. ** Servicio Paidopsiquiatría.

Introducción: Diversas investigaciones están apor-tando evidencia de la importancia de los factores psico-lógicos (acontecimientos vitales estresantes, trastornospsiquiátricos y factores de personalidad) en el transcursode las enfermedades inflamatorias intestinales. Pero, ¿po-demos asociar la aparición de factores estresantes con laactividad de la enfermedad?, ¿están la ansiedad y la de-presión presentes a lo largo de todo el curso de la enfer-medad?, ¿existe algún tipo de personalidad que nos pre-dispone al desarrollo de la enfermedad inflamatoria in-testinal?

Objetivos: Realizar un estudio descriptivo de los fac-tores de personalidad de los pacientes pediátricos con en-fermedad inflamatoria intestinal (EII) y sus progenitores,valorando tanto los rasgos de personalidad como las va-riables psicopatológicas ansiedad y depresión en el pro-ceso de la enfermedad.

Material y métodos: Incluimos 15 pacientes pediátri-cos de la unidad de Gastroenterología de nuestro hospi-tal, con EII. 8 niños con media de edad de 11,00 años(rango 5-17) y 7 niñas con media de edad de 13,29 años(rango 7-17). Criterios de inclusión: Diagnostico de unaEII, y menor de 18 años. Criterios de exclusión: Negati-va a colaborar en la elaboración de cuestionarios, ó en re-misión completa de enfermedad. Dos grupos: a) 9 pa-cientes con Colitis Ulcerosa (CU) y b) 6 pacientes conEnfermedad de Crohn (EC). Instrumentos de evaluación:entrevista estructurada y los cuestionarios: a) Niños:CDI, STAIC, TAMAI, y EPQ-J y b) Progenitores: HAD,BECK, y CAQ.

Resultados: El 16,67% presentaron depresión, y el33,33% ansiedad. Un 50% de los padres referían sínto-mas depresivos y el 40% ansiedad. Factores de persona-lidad, en los niños: el 16,7% puntuaron en la escala deneuroticismo o emotividad, el 41,7% puntuaron en intro-versión, el 33,3% puntuaron en el factor dureza, y el 50%puntuaron en la escala sinceridad. Progenitores: el 75,00% puntuaron en hipocondriasis, el 66,67 % en depresiónsuicida, el 50,00 % en depresión ansiosa y el 83,33 % endepresión baja de energía. El 66,67 % puntuaron en cul-pabilidad-resentimiento y el 75,00 % en apatía-retirada.

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La escala paranoia, puntuaron en un 50,00 %, el 58,33 %en esquizofrenia y en desajuste psicológico el 66,67%.

Conclusiones: Los progenitores presentaron puntua-ciones elevadas en ansiedad y depresión, con rasgos depersonalidad elevados en hipocondriasis, conductas de-presivas, y de apatía impidiendo un ajuste psicológicopositivo al proceso de enfermedad del hijo/a. Los pacien-tes puntúan alto en neuroticismo e introversión, coinci-diendo con la literatura existente. Existe una ineludiblenecesidad de que estos pacientes reciban desde el diag-nostico apoyo paidopsiquiatrico, imprescindible para elmejor ajuste a la enfermedad, y mejora de su calidad devida. Esta necesidad se amplia a sus progenitores, debidoa la comorbilidad que presentan.

CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS DE LA VIO-LENCIA DE GÉNERO EN LOS MENORES

Mestre V, Samper P, Tur AM, Cortés MT, Molina B, OreroA.Dpto. Psicología Básica. F. Psicología. Universitat de Valen-cia.

ResumenLa investigación sobre las consecuencias psicológicas

de la violencia de género muestra resultados concluyen-tes sobre los efectos que tiene en la mujer y también enlos menores que la viven como observadores, o en mu-chos casos son maltratados junto a sus madres. En el es-tudio que aquí presentamos se ha evaluado a un total de121 menores (hijos/as acogidos/as con las madres enCentros de Servicios Sociales Especializados). Los me-nores han sido evaluados según su edad cronológica através de la observación, la información de las madresy/o cuestionarios de autoinforme dirigidos a registrar elnivel de desarrollo madurativo del menor, así como su es-tado psicológico y el impacto de convivir con la conflic-tividad familiar y la violencia. Los resultados de la eva-luación realizada a los/las menores acogidos/as en losCentros con sus madres, que han compartido los malostratos hacia la madre o han sido observadores de la vio-lencia hacia ella en el ámbito familiar muestran que pre-sentan en porcentajes elevados problemas en su autocon-cepto, sintomatología depresiva, inestabilidad emocional,expresiones de ira como respuesta ante los conflictos ydificultades de autocontrol.Los más pequeños muestranretraso en su desarrollo madurativo especialmente en elárea adaptativa que evalúa los recursos de que dispone elmenor para adaptarse a las situaciones nuevas en la vidacotidiana.Los resultados obtenidos ponen de relieve lanecesidad de ofrecer una atención psicológica a las ma-dres y a sus hijos/as víctimas de violencia.

Investigación realizada a través de un Convenio entrela Fundación Tolerancia Cero (Conselleria de BenestarSocial) y la Universitat de Valencia.

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Se han descrito como efectos adversos raros en pa-cientes tratados con valproato: encefalopatía, hepatotoxi-cidad, supresión medular.

Objetivos: Se pretende describir en pacientes tratadoscon valproato e hiperamoniemia, la sintomatología con-fusional para realizar diagnóstico diferencial, definir elcontrol y manejo de la misma.

Método: Se realiza una descripción psicopatológica yclínica de dos casos en tratamiento con valproato quepresentaron clínica de encefalopatía aguda con hipera-moniemia en nuestra unidad.

Resultados: Varón de 12 años que ingresa por clínicaafectiva orientándose de trastorno bipolar inespecífico.Se introduce quetiapina hasta 800mg/día y valproato co-mo eutimizante hasta 1200mg/día. El paciente iniciasomnolencia, disminución atencional, inhibición psico-motriz, astenia, apatía, temblor distal, molestias abdomi-nales llegando a presentar estado confusional. Se realizóanalítica obteniendo valores de amonio de 111 uMol/l (9-33), orientándose de encefalopatía hiperamoniémica. Seretiró valproato con remisión paulatina de la sintomato-logía y normalización de los niveles de amonio. Se reali-zó estudio de aminoácidos y de enzimas para estudio delciclo de la urea. El segundo caso, es mujer de 17 años queingresa por episodio depresivo mayor con síntomas psi-cóticos. En tratamiento con olanzapina 20 mg/día y clo-mipramina 150mg/día, durante el ingreso se diagnosticaepilepsia mioclónica juvenil iniciando valproato hasta600mg/día, se objetiva disminución atencional, enlente-cimiento psicomotor y temblor distal. Amonio de 89uMol/L, se sustituye tratamiento por carbamazepina.

Conclusiones: Proponemos control sistemático de ni-veles de amonio si inicio tratamiento/aumento dosis ymonitorizar clínica encefalopática para identificar ence-falopatías hiperamoniémicas como efecto adverso.

UNIDAD DEL NIÑO INTERNACIONAL. ATEN-CIÓN INTEGRAL AL NIÑO ADOPTADO Y/O IN-MIGRANTE: UN RETO A NUESTRO ALCANCE.

Ochando G1, Peris S1, Millán MC2, Otero C3, Nuño A4,Monteagudo E5, Santos M6, Llinares L7, Aracil A8, FormentC8, Magna M8, Tarazona MC8, de Loño J1.

1 Unidad Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital Infantil La Fe. Va-lencia. 2 Pediatria E.A.P. CS Alacuás. 3 Unidad Enfermedades Infec-ciosas. Hospital Infantil La Fe. Valencia. 4 Unidad de Urgencias. Hos-pital Infantil La Fe. Valencia. 5 Coordinador Atención Primaria-Hos-pital Infantil La Fe. Valencia. 6 Unidad Microbiología. Hospital LaFe. Valencia. 7 Departamento de Psicología Social. Universidad deValencia. 8 Servicio Postadopción. Consellería de Bienestar Social.Valencia.

Introducción: La población infantil española ha cre-cido en los últimos años gracias al fenómeno de la inmi-gración y de la adopción. La Comunidad Valenciana seha perfilado como una zona destacada de recepción deeste grupo de población. Junto a los problemas sanitariosse plantean retos psicosociales que provienen de la diver-sidad cultural y socioeconómica. La infancia resulta rele-vante ya que si se obtienen los cuidados que precisan(epidemiológicos, infecciosos, oportunidades de creci-miento psico-social y desarrollo adecuado) pasan de ser“población de riesgo” a “población normalizada”.

Objetivos: El objetivo de la Unidad del Niño Interna-cional es aunar las intervenciones realizadas sobre estosniños en una unidad integrada en la estructura orgánicade nuestro hospital y funcionalmente jerarquizada en elServicio de Pediatría.

Desarrollo: La intervención será primordialmente sa-nitaria y abordará las instancias relevantes para el menorque le permitan una adecuada inserción en el sistema mé-dico, social y educativo. Estará constituida por tres servi-cios: el servicio médico y paidopsiquiátrico, el serviciode apoyo a la familia adoptiva y el servicio psicopedagó-gico.

Conclusiones: Nos encontramos actualmente con unreto sanitario, psicopedagógico y social que es necesarioresolver de forma unificada: un enfoque multidisciplinares la clave del éxito y los equipos interdisciplinares suinstrumento.

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TRASTORNOS ADAPTATIVOS EN POBLACIONINFANTIL INMIGRANTE. UNA PATOLOGÍAEMERGENTE EN UN NUEVA POBLACION

Millán M, Ochando G, Peris S, Loño J.

Unidad de Salud Mental Infantil. Hospital Universitario La Fe. Valen-cia.

Introducción. El flujo progresivo de población inmi-grante a nuestro país ha desencadenado una emergenteprevalencia de psicopatología ante dificultades de adap-tación familiar, social y escolar, que obliga a elaborarprotocolos de prevención y detección.

Objetivos. Establecer un protocolo de detección pre-coz y tratamiento de Trastornos Adaptativos y psicopato-logía derivada en población infantil inmigrante, impli-cando a pediatras de atención primaria y profesionales dela educación en centros escolares.

Estimación de la prevalencia actual de TrastornosAdaptativos en dicha población y evaluación de la efica-cia y dificultades del protocolo diseñado.

Detección de factores de protección y de riesgo paragenerar actividades preventivas.

Metodología. El ámbito de aplicación comprenderátodos aquellos centros escolares y ambulatorios pertene-cientes al área de salud de influencia de nuestro centrohospitalario.

Plan de trabajo1ª FASE: elaboración y divulgación de un protocolo

de detección y derivación de Trastornos de Adaptación ypsicopatología derivada a nivel escolar y a nivel de pe-diatría ambulatoria. Establecer redes de comunicaciónentre tutores, pediatras de atención primaria y la UnidadHospitalaria de Salud Mental Infantil.

2º FASE: confirmación diagnóstica y actividades tera-péuticas y de seguimiento sobre la muestra poblacionalderivada.

3ª FASE: estimación de prevalencias y evaluación dedeficiencias en el protocolo aplicado mediante reunionescon representantes de los distintos niveles de actuación

4º FASE: divulgación de resultados, promoción de ac-tividades preventivas a nivel escolar y sanitario.

¿ES VÁLIDA LA ESCALA EDAH EN LA DETEC-CIÓN TEMPRANA DE TRASTORNO POR DÉFI-CIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD ENLAS AULAS?

Ochando G, Peris S, Millán MC, de Loño J.

Unidad Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital Universitario La Fe.Valencia.

Introducción: Las Escalas EDAH (Escala Déficit deAtención e Hiperactividad) pueden utilizarse en una pri-mera fase del diagnóstico como screening o, en una fasemás avanzada para valoración y seguimiento de los efec-tos terapéuticos. Se trata de un instrumento de gran sen-cillez tanto por el tipo de material utilizado como por lafacilidad de corrección y puntuación.

Objetivo: El objetivo principal de nuestro estudio fuedeterminar si a través del cuestionario EDAH para profe-sores podemos realizar una detección temprana delTDAH, concretando si la proporción de casos con riesgode TDAH en el EDAH coincide en su mayor parte con loscasos confirmados posteriormente en la consulta.

Material y Método: El tamaño muestral (N) fue 2232niños (7 y 14 años) de 8 colegios de nuestra área de sa-lud. La recogida de datos se realizó en una primera faseen los centros escolares, mediante la realización de Cues-tionarios EDAH para Profesores. Posteriormente se eva-luaron los casos con riesgo moderado o elevado deTDAH en la consulta mediante Historia Clínica detalla-da, Cuestionarios EDAH para Padres y valoración de Cri-terios Diagnósticos DSM-IV.

Resultados: Obtuvimos riesgo moderado o elevado deTDAH en el cuestionario EDAH realizados por profeso-res en 9,3% (208 niños). De ellos acudieron a la consul-ta 85 para confirmación diagnóstica. Se diagnosticóTDAH en 73% (62 pacientes), descartándose en 27% (23pacientes). La media del EDAH profesores entre los queconfirmamos el diagnóstico fue 40.35, y entre los que nofue 36.13. Comparamos ambas variables con la Prueba T,encontrando una diferencia significativa (p – valor =0.007). Los alumnos diagnosticados obtuvieron mayorpuntuación en el EDAH profesores que en los que no seconfirmó el diagnóstico.

Discusión: Elegimos esta prueba ya que para el profe-sor supone poco esfuerzo, los ítems son pocos y de fácilcomprensión siendo la inversión de tiempo mínima. Elevaluador hace una rápida valoración cuantitativa, la sub-clasificación en los diferentes subtipos clínicos permitedar orientaciones en base a una evaluación cualitativa y

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posibilita establecer los límites entre TDAH y trastornode conducta.

Conclusiones: La realización de escalas de evaluaciónson importantes para confirmar la sintomatología en va-rios ambientes y aportan información cuantitativa (gradode afectación) y cualitativa (subtipo clínico). Los resulta-dos obtenidos ponen de manifiesto el papel de maestros yequipos psicopedagógicos en centros escolares para de-tectar niños y niñas con TDAH. Nadie como ellos se en-cuentra en mejor condición para evaluar al niño al poderobservarlo en una situación de exigencia continuada deatención realizando tareas académicas y en comparaciónconstante con otros niños de su edad. Por lo tanto, es fun-damental sensibilizarlos respecto a los indicadores deriesgo que puede manifestar su alumnado para que se ini-cie el estudio diagnóstico del TDAH.

DETECCIÓN PRECOZ DE TRASTORNO PORDÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVI-DAD: PREVALENCIA EN LA COMUNIDAD VA-LENCIANA.

Ochando G, Peris S, Millán MC, de Loño J.

Unidad Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital Universitario La Fe.Valencia.

Introducción: El Trastorno por Déficit de Atencióncon Hiperactividad (TDAH) es un trastorno complejo quese caracteriza por producir gran impacto en la infancia yen la edad adulta en áreas cognitiva, emocional y social yen las familias de estos niños.

Objetivo: El objetivo principal de nuestro estudio fuedeterminar la prevalencia actual de TDAH en la Comuni-dad Valenciana.

Material y Método: El tamaño muestral (N) fue 2232niños entre 7 y 14 años, de 8 colegios de nuestra área desalud. La recogida de datos se realizó en una primera fa-se en los centros escolares, mediante la realización deCuestionarios EDAH (Evaluación Déficit de Atención eHiperactividad) para Profesores. Posteriormente se eva-luaron los casos con riesgo moderado o elevado deTDAH en la consulta de Salud Mental Infantil medianteHistoria Clínica detallada, Cuestionarios EDAH para Pa-dres y valoración de Criterios Diagnósticos DSM-IV.

Resultados: En relación a la Prevalencia del TDAHen nuestra población afirmamos, con un nivel de confian-za del 95% (0.021, 0.035), que la estimación conserva-dora se encuentra entre el 2.1% y el 3.5%.

Discusión: El diagnóstico del TDAH es un procesocontrovertido, que puede condicionarse por el sistema declasificación diagnóstica, el instrumento de medida, lapoblación elegida y la fuente de información. Esta dispa-ridad de factores se pone de manifiesto en los estudiosepidemiológicos, donde los índices de prevalencia varíanentre el 1% y el 30%, aunque la mayoría de los estudiosla sitúan entre un 3 y un 7%.

Conclusiones: La Prevalencia del TDAH en nuestrapoblación está entre el 2.1% y el 3.5%. En nuestra mues-tra encontramos diagnosticados con anterioridad al iniciodel estudio un 1,1% del total por lo que podemos presu-poner que dicho trastorno se encontraba infradiagnostica-do en nuestra muestra poblacional.

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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓNCON HIPERACTIVIDAD: ¿EXISTE EL SUBTIPOHIPERACTIVO-IMPULSIVO?

Ochando G, Peris S, Millán MC, de Loño J.

Unidad Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital Universitario La Fe.Valencia.

Introducción: Según la clasificación del Manual DSM-IV se define el Trastorno por Déficit de Atención con Hi-peractividad (TDAH) como una alteración del desarrollode inicio en la infancia; aunque no todos los portadores deltrastorno muestran homogeneidad sintomática. Es posibleencontrar niños con afectación específica de la atención sino con muy poco compromiso de los otros síntomas nucle-ares (impulsividad e hiperactividad). Según predominenlos síntomas de hiperactividad-impulsividad, de desaten-ción o ambos, puede diagnosticarse de TDAH con predo-minio inatento, TDAH con predominio hiperactivo-impul-sivo y TDAH combinado.

Material y Método: Para la realización de nuestro es-tudio descriptivo evaluamos los subtipos diagnósticos en-contrados en 62 pacientes con edades comprendidas entre7 y 14 años con diagnóstico de TDAH.

Resultados: En cuanto a los subtipos TDAH encontra-mos que de los pacientes diagnosticados de TDAH: el56.5% correspondieron al subtipo combinado, el 38.7%correspondieron al inatento, y finalmente el 4.8% corres-pondieron al hiperactivo-impulsivo. Los intervalos de con-fianza para los tipos de TDAH en nuestra muestra con unnivel de confianza del 95% fueron: TDAH-combinado:(0.009, 0.022) prevalencia entre el 0.9% - 2.2%; TDAH-inatento: (0,005, 0,016) prevalencia entre el 0.5% - 1.6%.La prevalencia del TDAH-hiperactivo fue tan baja, que po-dría cuestionarse que exista tal subtipo.

Discusión: Encontramos una escasa proporción deTDAH subtipo hiperactivo-impulsivo, lo que estaría a fa-vor de las últimas revisiones que se vienen realizando a laclasificación DSM-IV en las que se analiza si el subtipo hi-peractivo-impulsivo es una forma evolutiva del combinadoen sus fases iniciales. Para corroborar este hallazgo seríaconveniente aumentar el tamaño muestral a fin de descar-tar la posibilidad de sesgo de nuestro trabajo.

Conclusiones: Los resultados obtenidos de la distribucióndel TDAH según sus subtipos clínicos son congruentes conotros estudios, en los que afirman que el TDAH combinadoes el subtipo más frecuente, siendo el menos frecuente el sub-tipo hiperactivo-impulsivo. Sugerimos como investigacionesfuturas el profundizar en el estudio de dicho hallazgo.

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