trastornos de sueño en estudiantes de medicina de la uvaq
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TRASTORNOS DE SUEÑO EN ESTUDIANTES DE MEDICINA DE LA UVAQ
MARCO TEÓRICO
A. Aguirre De la torre, D. Galván Conejo, C. I. Cerda Méndez, O. Talavera Álvarez, C. Oropeza Huerta
27. Mayo. 2011
Calidad y Trastornos del Sueño en Estudiantes de Medicina de la UVAQ
Metodología de la InvestigaciónQ.F.B Ma. Del Carmen Ramírez Medel
Equipo:1. Alejandra Aguirre De la torre2. Daniel Galván Conejo3. Carlos Iván Cerda Méndez4. Orlando Talavera Álvarez5. Christian Oropeza Huerta
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MARCO TEÓRICO
A. Aguirre De la torre, D. Galván Conejo, C. I. Cerda Méndez, O. Talavera Álvarez, C. Oropeza Huerta
Tema de Investigación: Calidad y Trastornos del sueño en estudiantes de
Medicina de la UVAQ
Objetivo: identificar la calidad del sueño y la posible existencia de un trastorno
del mismo en estudiantes de Medicina de la Universidad Vasco de Quiroga
Pregunta: ¿Cuál es la calidad del sueño y la posible existencia de un trastorno
del mismo (del sueño) en estudiantes de Medicina de la Universidad Vasco de
Quiroga?
Diseño: transversal descriptivo
Muestra: se tomará como muestra a tres grupos de medicina de la UVAQ
mediante encuestas de tipo autoadministrativos (prueba piloto)
Justificación: La mayoría de los adultos necesitan por lo menos 8 horas de
sueño cada noche para estar bien descansados ya que el sueño insume un tercio
de nuestra vida, su importancia clínica es evidente a partir de la prevalencia de los
trastornos del sueño, no todas las personas duermen todo lo que necesitan. Cada
año, cerca de 40 millones de personas en los Estados Unidos sufren de trastornos
del sueño.
Una buena calidad de sueño no solamente es fundamental como factor
determinante de la salud, sino como elemento propiciador de una buena calidad de
vida. La falta de sueño suficiente por un período largo puede ocasionar problemas
de salud
La calidad de sueño no se refiere únicamente al hecho de dormir bien durante
la noche, sino que también influye en el buen funcionamiento diurno, es decir, un
nivel adecuado de atención para realizar las diferentes tareas,
Es por estos aspectos que en esta investigación se pretende identificar si se
presenta algún tipo de trastorno en la población elegida para que en
investigaciones futuras se busquen los factores asociados que pueden
desencadenar estas alteraciones para que la población sea consciente de que es lo
que implica un trastorno de este tipo, sus causas y cuáles pueden ser las formas
de “revertirlo”, tomando como muestra a estudiantes de medicina ya que estos
están sometidos a diferentes factores que pueden alterar el estado del sueño como
lo son el estrés, la mala alimentación, el tener frio o calor, por mencionar algunos.
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Indice Marco Teórico
INTRODUCCION..............................................................................................4
SUEÑO...........................................................................................................4
DEFINICIÓN..........................................................................................................................5
NEUROFISIOLOGIA............................................................................................................5
EL CICLO CIRCADIANO DE SUEÑO Y VIGILIA........................................................5
ESTADIOS DEL SUEÑO.................................................................................................7
TRASTORNOS DEL SUEÑO..............................................................................9
DIAGNOSTICO GENERAL.................................................................................................9
CLASIFICACIÓN...................................................................................................................9
HIPERSOMNIA...............................................................................................................10
INSOMNIOS....................................................................................................................14
PARANSOMNIAS...........................................................................................................16
TRASTORNOS DEL RITMO VIGILIA-SUEÑO..........................................................17
MATERIAL Y METODOS.................................................................................19
RESULTADOS...............................................................................................20
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INTRODUCCION
El sueño es un fenómeno elemental de la vida y una fase indispensable de la existencia humana.
Se puede definir como la disolución fisiológica del estado de conciencia o como uno de los
cambios o fenómenos básicos que ocurren en el sistema nervioso en cada ciclo de 24 horas.
Todo el mundo tiene una buena dosis de experiencia acerca del sueño o de la falta de él y ha
observado a otras personas durmiendo. De manera que no se requiere ningún conocimiento
especial de neurología para saber algo sobre este estado o apreciar su importancia para la salud
y el bienestar.
Los beneficios psicológicos y fisiológicos del sueño pocas veces se han expresado tan
elocuentemente como en las palabras de Tristans Shendy: "Este es el refugio del desdichado, la
liberación del prisionero, el blando regazo del desesperanzado, del extenuado, del acongojado,
de todas las funciones agradables y deliciosas de la naturaleza, ésta es la primera y principal;
qué felicidad desciende sobre el hombre, cuando las
ansiedades y pasiones de la jornada han concluido".
Los trastornos del sueño son aquéllos que afectan la
capacidad para dormirse y/o para mantenerse dormido,
y provocan que se duerma demasiado o se produzcan
conductas anormales asociadas al sueño. Son comunes
en niños y pueden ser temporales, intermitentes o
crónicos. Se ha encontrado una prevalencia de 0,2 a 10
%.2 El sexo femenino y la progresión en edad son
factores de riesgo. Todo lo anterior nos motivó a estudiar la presencia de trastornos del sueño en
adolescentes de nuestro medio, e identificar las características, el sexo en que predominaron y
valorar la influencia de los factores ambientales en la aparición de éstos.
SUEÑO
Para sentirse descansado y recuperado al despertarse, la mayoría de los adultos necesita de
7-8 horas de sueño, aunque puede esta cantidad puede llegar a variar entre los individuos, por
ejemplo en los lactantes el requerimiento es mayor que en un adolescente (tabla 1).
Dormir muy poco genera una “deuda de sueño” que se puede recuperar en los días
siguientes, mientras tanto se afecta e grado variado el juicio, el tiempo de reacción y otras
funciones, por eso se dice que el sueño escaso tiene un bajo precio con consecuencias trágicas.
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El sueño o algún periodo fisiológico de quiescencia es un comportamiento altamente
conservado que varían desde las moscas de la frutas hasta los seres humanos.
Shakespeare llamó al sueño la “suave enfermera de la naturaleza”, con esto se destacando
la cualidad reparadora de este, hablando de la conservación de la energía otra de las funciones
es la de recuperar durante la horas de sueño los niveles encefálicos de glucógeno que
disminuyen durante el estado de vigilia ya que hace mas frio por la noche porque que
deberíamos de consumir mas energía para mantenernos activos durante este periodo.
En los seres humanos la falta de sueño conduce a un deterioro de la memoria y a una
reducción de las capacidades cognitivas y, si persiste, afecta a los estados de ánimo y a menudo
alucinaciones. (1)
DEFINICIÓN
El sueño es un estado de reposo uniforme de un organismo. En contraposición con el estado
de vigilia -cuando el ser está despierto-, el sueño se caracteriza por los bajos niveles de actividad
fisiológica (presión sanguínea, respiración) y por una respuesta menor ante estímulos externos.
La palabra sueño proviene del latín, sonnus (sehlaf, Ale., sonneil, Fr., sleep, In., sonno, It.,
sono, Port.) y significa acción de dormir.
Se le considera como una pérdida o suspensión normal y periódica de la conciencia y de la vida
de relación, vinculado a un familiar y a la vez poco explicado estado de reposo, del cual puede
despertarse con estímulos sensoriales u otros; y es reconocido técnicamente como un proceso
activo que requiere la participación de numerosas influencias hipnógenas, surgidas en
determinadas estructuras neurales con compleja transmisión y modulación neurobioquímica.
NEUROFISIOLOGIA
EL CICLO CIRCADIANO DE SUEÑO Y VIGILIA
El ciclo sueño/vigilia es un ritmo endógeno que gradualmente se encadena con el ciclo de
día/noche en los primeros años de vida. Es lo que se llama ritmo circadiano- se llama así ya que
se origina del latín “circa” alrededor, y “dies” día.
Se presume que los ritmos circadianos se desarrollan para mantener períodos apropiados de
sueño y vigilia y para controlar otros ritmos diarios a pesar de la cantidad de luz diurna y
oscuridad en diferentes estaciones y en destinos lugares del planeta. Para sincronizar los
procesos fisiológicos con el ciclo día-noche, el reloj biológico debe detectar estas disminuciones
en la cantidad de la luz a medida que se aproxima la noche (tabla 2).
Los receptores que detectan estos cambios de luz se encuentran en la capa nuclear externa
de la retina, las células se ubican en el interior de la capa de células posganglionares de la
retina, esta clase de células contiene un fotopigmento llamado melanopsina. La función de estos
fotorreceptores es codificar la iluminación del ambiente y regular el reloj biológico
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Esta parcialmente controlado por un pequeño grupo de células situadas en el hipotálamo
justo encima del quiasma óptico llamado núcleo supraquiasmático. Estas neuronas, que
presentan extrañamente muchas sinapsis entre sus dendritas para poder sincronizar sus
descargas de manera conjunta forman parte del reloj biológico del cerebro. En los humanos
funciona con un ritmo un poco mayor que la duración de un día, aunque normalmente se
mantiene en hora gracias a los impulso procedentes de los ojos que informan de cuando es de
día o de noche. (2)
El fenómeno del sueño es el resultado de un cambio básico que acontece cada 24 horas
como ciclo en el sistema nervioso central (SNC) y está estrechamente vinculado a la edad y al
neurodesarrollo. Los recién nacidos duermen 16 a 20 horas, los niños–de manera global–,
duermen de 10 a 12 horas y los adultos usualmente, 7 horas; pero se observan grandes
diferencias individuales en el número de hrs. de sueño. Estas variaciones están determinadas
por cuatro tipos de factores:
– Factores biogenéticos.
– Condicionamientos esenciales en la primera etapa de la vida.
– Estado físico (salud y daños orgánicos).
– Estado psicológico (salud mental).
En los niños nacidos a término y de forma eutócica, después de las primeras semanas de
vida, debe aparecer el modelo nocturno de sueño. (1)
A medida que transcurre el neurodesarrollo se van suprimiendo horas de sueño,
principalmente las matutinas. A los 4 y 5 años, las siestas vespertinas disminuyen por lo general,
hasta quedar consolidado el sueño nocturno como un único período largo de dormir, aunque se
sabe que 50% de la población del mundo continúa con siestas vespertinas desde hace siglos.
De no aparecer enfermedades físicas o perturbaciones emocionales, los adultos mantienen el
régimen nocturno hasta la vejez en que sobreviene una fragmentación del sueño con incremento
de despertares nocturnos y períodos de vigilia diurnos interrumpidos con frecuencia por accesos
de sueño más o menos paroxísticos, durante segundos o minutos a lo que se denomina
microsueños y aparecen siestas que pueden ser cada vez más largas.
También se ha comprobado que después de los 35 años, las mujeres tienden a dormir una
hora más que los hombres. (3)
La comprensión del sueño debe mucho a los trabajos de Loomis (1937) Dement y Kleitman
(1957) a partir de análisis electroencefalográficos (EEG), junto a la polisomnografía (PSG) en la
cual además de obtener el EEG de vigilia y sueño, también se registra la actividad miógena o
electromiográfica (EMG) y se monitorean los signos vitales como las frecuencias cardiaca y
respiratoria, la tensión arterial y la temperatura. Gracias a los estudios electro neurofisiológicos
se han podido definir los estadios representativos de los mecanismos fisiológicos alternantes que
se observan en el sueño. (3)
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ESTADIOS DEL SUEÑO
El sueño normal progresa en diversos estadios: fase NREM (nonrapid eye movement) y fase
REM (rapid eye movement). En condiciones normales, las fases del sueño NREM y REM alternan
durante la noche en forma de cinco-seis ciclos. En total, un 75% del sueño nocturno normal es
NREM y un 25% REM:
1) Fase REM: sucede cada 90 minutos aproximadamente, tiende a incrementarse a lo largo de
la noche. Las características de esta fase son las siguientes:
a) Tono muscular prácticamente nulo.
b) Se presenta el sueño activo, la actividad eléctrica cerebral es máxima, paradójicamente,
mientras el cuerpo se encuentra en completo reposo, el cerebro funciona a un ritmo
máximo.
c) Se registran los característicos movimientos oculares rápidos.
d) La frecuencia cardiaca, así como la respiratoria, presenta signos irregulares.
e) Aumenta el metabolismo basal y la cantidad de jugo gástrico.
2) Fase NREM: también conocida como sueño profundo, facilita el descanso corporal y se
compone de cuatro fases variables en cuanto a profundidad:
a) Fase I (sueño superficial); etapa de sueño muy ligero, con una duración de varios
minutos, aunque su duración puede aumentar desde el 5% del tiempo de sueño total en
jóvenes, hasta el 12-15% en ancianos, debido a que estos últimos se despiertan con más
frecuencia durante la noche. Se caracteriza por una disminución leve del ritmo cardiaco,
la respiración, del tono muscular respecto a la vigilia; en resumen, un estado general de
descanso profundo, relajado y somnoliento, con una ligera sensación de flotar,
manteniendo activa la capacidad de percibir los estímulos externos, por lo que puede
despertarse con más facilidad.
b) Fase II (sueño superficial); se caracteriza en el ECG por husos de sueño y complejos K.
La intensidad del estímulo necesario para despertar al sujeto en esta fase es mayor que
la que se necesitaría en la fase 1. Su duración de 10 a 15 minutos. En esta fase el tono
muscular se relaja aún más, disminuyen levemente la temperatura corporal y la
frecuencia respiratoria y cardiaca, desapareciendo los movimientos de los ojos.
c) Fase III (sueño profundo); se caracteriza por una lentificación global del trazado eléctrico
y la aparición de ondas lentas y alto voltaje (deltas) cuya duración total debe ser mayor
del 20% y menor del 50% del trazado. La percepción sensorial disminuye notablemente,
así como las frecuencias cardiacas y respiratorias. La relajación de los músculos se
intensifica, y no se dan movimientos en los ojos. En este intervalo resulta más difícil
despertar al sujeto, y si lo hace se encuentra desorientado y confuso. Es la etapa
fundamental para que el sujeto descanse subjetiva y objetivamente.
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d) Fase IV (sueño profundo); se caracteriza porque la duración total de las ondas lentas
debe ser mayor del 50% de la duración total del trazado. Sucede aproximadamente
entre30 y 40 minutos después de coger el sueño, y el individuo se despierta raramente.
Junto con la tercera fase constituye el período clave de la recuperación física. Se
caracteriza por un completa relajación de los músculos y porque apenas se mueve.
Las distintas fases del sueño no se presentan de una manera casual, sino que lo hacen de
una forma ordenada y cíclica a lo largo de la noche. En un adulto normal, el sueño se inicia con
las fases de sueño lento no REM más o menos ordenadas durante unos 70- 120 minutos. A
continuación suele presentarse la primera fase del sueño REM. El inicio de esta fase nos dará la
latencia REM. La duración de esta fase oscila entre los 15 y los 40 minutos, en orden creciente a
lo largo de la noche. El primer episodio de la fase REM es de más corta duración, justo lo
contrario de lo que sucede con el estadio IV. A lo largo del sueño se guarda una alternancia
cíclica de ambos sueños, lento y rápido, predominando el sueño no REM en las primeras horas de
sueño, y el REM en las
últimas. (4)
Los elementos agregados
que se presenten durante la
fase de sueño profundo no
serán recordados al día
siguiente, como los terrores
nocturnos, el sonambulismo y
la somniloquia. Durante la
fase de sueño REM se pueden
presentar las pesadillas que
serán recordados al
despertar.
En la figura 2 se pueden observar estos fenómenos y los despertares fisiológicos que ocurren
durante toda la noche. (4)
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Como ya habíamos mencionado el sueño es imprescindible para una buena salud, durante
este se producen una serie de cambios en el organismo que se traducen en una capacidad
adecuada para la actividad diaria.
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Este término comúnmente emplea una confusión, algunos creen que los trastornos del sueño
solamente involucran el hecho de dormir poco o de no poder dormir pero es más que eso.
Los trastornos del sueño son alteraciones en la conciliación del sueño o durante el mismo, o
bien alteraciones relativas a la duración del sueño, o a comportamientos anormales asociados al
sueño, por ejemplo el terror nocturno o mejor conocido como una pesadilla es una alteración del
sueño, estas patologías son una parte de la medicina relativamente nueva, dado que ha sido en
los últimos 40 años cuando se ha trabajado realmente en ella, y se han producido los avances
tanto diagnósticos como terapéuticos. (5)
DIAGNOSTICO GENERAL
El diagnostico se realiza mediante la historia clínica, la cual debe de ir siempre contrastada
con la persona que duerme con el paciente; la historia clínica debe de incluir la hora habitual de
acostarse, el tiempo que transcurre en conciliar el sueño, horas de sueño, si hay sensación de
descanso al despertarse, presencia de ronquidos o apneas, parálisis de sueño o cataplejía, el
numero de despertares y el motivo, estado de ánimo habitual, horario de trabajo/estudio,
consumo de alcohol y fármacos hipnóticos, presencia de somnolencia diurna y horas en las que
es más intensa, número de siestas y accidentes laborales o de trafico debidos a las
somnolencias.
Para poder conseguir toda esta información el paciente debe de realizar un diario de los hábitos
del sueño durante un mínimo de dos semanas.
Acompañada de una buena historia clínica, la polisomnografia, o estudio del sueño durante la
noche, permite su evaluación en diferentes conceptos, es decir, las características,
fragmentación o aparición de trastornos respiratorios.
CLASIFICACIÓN
Las clasificaciones de estas enfermedades han ido sufriendo cierta evolución, fijándose
primero en los síntomas, y luego en las enfermedades. (6)
La primera Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño ICSD-1 de 1990 y revisada en
19971 (Tabla 2). Fue propuesta conjuntamente por la Asociación Americana (ASDA), Europea
(ESRS), Japonesa (JSSR) y Latinoamericana (LASS). Esta clasificación comprendía tres ejes: el
primero sobre el diagnóstico del proceso, el segundo sobre procedimientos diagnósticos en ese
trastorno, y el tercero sobre las enfermedades médicas y psiquiátricas asociadas a ese trastorno.
(6)
Actualmente podemos clasificar estas alteraciones en cuatro grandes grupos
1. Hipersomnia
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2. Insomnio
3. Parasomnias
4. Trastornos del ritmo sueño/vigilia
Esta clasificación será en la que nos basaremos en esta investigación, para poder determinar
cual el estado en el que se encuentran los estudiantes que presentaron algún tipo de trastorno.
HIPERSOMNIA
Es la somnolencia excesiva que puede corresponder a un trastorno del sueño cuando se
presenta en momentos inapropiados e indeseables (el trabajo, actividades sociales o cuando se
conducen automotores).
La somnolencia ocurre generalmente en situaciones pasivas como leer, escuchar, ver
televisión, etc., pero cuando es excesiva genera problemas de relación y disminución de
rendimiento que puede motivar la pérdida de trabajo, fracaso escolar o accidentes de tráfico.
La causa más frecuente es a malos hábitos de sueño, pero en esta clasificación debemos de
considerar dos importantes: el síndrome de apneas y la narcolepsia. (7)
NARCOLEPSIA
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Es un raro trastorno que implica episodios de sueño frecuente e intenso que duran de 5 a 30
minutos y pueden ocurrir en cualquier momento, durante las horas en que usualmente se está
despierto
La gente que sufre de narcolepsia experimentan somnolencia excesiva durante el día y episodios
incontrolables en los que se duerme durante el día aunque haya dormido bien durante la noche.
Estos “ataques” repentinos de sueño pueden ocurrir durante cualquier tipo de actividad y a
cualquier hora del día.
Los narcolépticos frecuentemente presentan problemas asociados, como una súbita perdida de
tono muscular que puede ser provocada por estímulos repentinos o intensos, incluyendo
algunos generalmente
considerados “no traumáticos”
Los individuos con este trastorno
del sueño se caracterizan por la
aparición de MOR al inicio del
sueño. La duración de un ataque
de narcolepsia es similar a la de
un episodio MOR.
El sueño nocturno de los
narcolepticos es bastante similar
al sueño normal. Algunos
investigadores consideran que
este trastorno implica un difusión
del tronco del encéfalo que supone
una falla de un mecanismo de
vigilia en la supresión de los
centros troncoencefalios que controlan el MOR.
Los síntomas de la narcolepsia incluyen:
Excesivo sueño durante el día (EDS)
Cataplexia (cataplejía) – Este síntoma consiste pérdida repentina de tono muscular que
lleva a sentirse débil y perder el control voluntario de los músculos.
Parálisis del sueño – Este síntoma implica la inhabilidad temporal para moverse o hablar
mientras te estás durmiendo o te estás despertando.
Alucinaciones – Normalmente estas experiencias ilusorias son intensas y
frecuentemente espantosas. Las alucinaciones ocurren al dormirse o al despertarse.
El tratamiento de la narcolepsia tiene como meta el mejorar el estado de alerta o vigilia
durante el momento del día que se desea, basado en las necesidades del individuo y su estilo de
AntiparkinsonAnti histaminicosAntihipertensivos
Trabajo a turnosAdelanto de faseRetraso de fase
Durante el ciclo menstrualSindrome de Kleine- LevinHipersomnia idiopatica
Anomalias del ritmo circadiano
Otros
Principales Causas de SomnolenciaDeficit o inadecuado tiempo de sueñoApneas durante el sueño Depresión Y/o su tratamientoNarcolepsiaEnfermedades NeurologicasFármacos
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vida. La gente que sufre de narcolepsia debe de maximizar la calidad y cantidad de sueño
adhiriéndose a las siguientes practicas:
Mantén un horario normal de sueño – vigilia
Evita pérdida de sueño intencional, como quedarse despierto tarde durante los fines de
semana
Evita el alcohol y otros depresores del sistema nervioso central
Si es posible, modificar los horarios de trabajo y escuela.
Toma siestas cortas (20-30 minutos) según las necesites para evitar ataques de sueño
no intencionados
Usa cantidades moderadas de cafeína.
Además de estas medidas, los medicamentos que promueven la vigilia se suelen recetar
para mejorar la somnolencia que se sufre durante el día. Algunos ejemplos incluyen la modafilina
(Provigil), metylfenidate (Ritalin), y agentes anfetamínicos. Estos medicamentos pueden producir
efectos secundarios similares a los de la cafeína, como agitación, nerviosismo, y palpitaciones
La narcolepsia puede ser un trastorno debilitante que interfiere con la habilidad del paciente
para funcionar con los aspectos de la vida diaria, incluyendo en la escuela, en la casa, y cuando
conduces un carro. Las profesoras y los jefes normalmente confunden a los pacientes con
narcolepsia con gente vaga y sin motivación. La gente que padece de narcolepsia tiene mayor
riesgo de tener un accidente de carro, trabajos peligrosos, y bajo rendimiento académico. Por
esto, se requiere un diagnóstico temprano y adecuado tratamiento. (7)
SINDROME OBSTRUCTIVO DE APNEA
La apnea obstructiva del sueño se caracteriza por presentar episodios repetidos de
apnea o hipopnea que duran un mínimo de 10 s. La apnea se define Apnea como una
interrupción completa del flujo inspiratorio superior a 10 segundos. La hipopnea se define como
una caída del esfuerzo respiratorio de al menos el 30%, acompañada de una desaturación de
oxígeno de 4% o más, con una duración de 10 s o más. Es un trastorno muy común. También es
muy peligroso. El tipo más común de apnea del sueño ocurre cuando la respiración se
interrumpe mientras la persona duerme. La persona se despierta tratando de respirar.
Para el diagnostico: La nariz, boca, lengua y orofaringe deben examinarse directamente
para descartar anomalías importantes visibles. Hay que registrar la talla, el peso, el diámetro del
cuello y la TA en la primera visita y buscar cuidadosamente signos de corazón pulmonar crónico.
Debe sospecharse la presencia de apnea obstructiva del sueño ante todo sujeto en el que
coexiste somnolencia diurna y ronquido. El procedimiento diagnóstico actual de la apnea
obstructiva del sueño es la polisomnografía nocturna, la cual es una técnica de monitorización
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del sueño en la que, además de recogerse continuamente la actividad electroencefalográfica
(EEG y EOG) y muscular (EMG), se registran variables cardiorrespiratorias. Como mínimo debe
registrarse:
1. Flujo aéreo. Por termistor, pneumotacógrafo o analizador de CO2.
2. Esfuerzo ventilatorio. Mediante bandas elásticas toracoabdominales o sistema similar.
3. Recambio gaseoso. Por pulsioximetría se monitorizará la SaO2.
4. ECG.
5. Estadio de sueño. EEG (1 o 2 canales), EOG (izquierdo y derecho), EMG (submentoniano).
6. Presión de CPAP. Cuando una vez conocido el diagnóstico de la apnea obstructiva del
sueño se desee evaluar la respuesta al tratamiento. La lectura del registro, con ayuda en su caso
de un autoanalizador, puede ser llevada a cabo por el mismo técnico que realizó el estudio y
debe basarse en los criterios de la interpretación de los estudios de sueño ampliamente
aceptados.
Para dar un tratamiento es necesario saber el índice de apnea-hipopnea (IAH). Este es el
número total de apneas e hipopneas dividido por el tiempo total en sueño expresado en minutos
y multiplicado por 6019.
La decisión de cómo tratar a un paciente con apnea obstructiva del sueño una vez
confirmado y evaluado mediante polisomnografia (PSG9 depende de 4 puntos fundamentales:
1. Severidad de los síntomas clínicos.
2. Datos de la PSG (IAH, cambios en la saturación de oxigeno SaO2, alteraciones ECG, etc.).
3. Magnitud de las complicaciones.
4. Etiología de la obstrucción en las vías aéreas superiores.
La pérdida ponderal de peso pude dar una mejoría en la eficiencia del sueño, disminución de
la intensidad y continuidad del ronquido, y corrección de la saturación de oxígeno en la sangre.
Debe prohibirse el alcohol, especialmente antes de dormir. Los pacientes con apnea postural se
benefician haciendo dormir al sujeto con una camiseta a la cual se ha adosado, en la espalda,
un bolsillo conteniendo un objeto duro, como puede ser una pelota de tenis. La incomodidad
obliga al individuo a dormir en decúbito lateral.
La progesterona, un conocido estimulante de la respiración, puede emplearse en casos de
SAOS asociados a hipercapnia diurna con o sin obesidad mórbida; su dosis habitual es de 20 mg
cada 6 horas.
Cuando no se encuentra una anomalía anatómica evidente y corregible quirúrgicamente, la
CPAP nasal es el tratamiento de elección de la apnea obstructiva del sueño. La CPAP actúa como
una válvula neumática que evita el colapso de la vía aérea durante el sueño. El nivel de presión
necesario para conseguir este objetivo debe ser determinado individualmente para cada
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paciente en el laboratorio de sueño durante todas las fases del sueño. La CPAP nasal habrá
alcanzado su eficacia al conseguir:
1. Suprimir las apneas.
2. Eliminar los ronquidos.
3. Evitar los episodios de desaturación arterial de oxígeno.
4. Suprimir la incoordinación toracoabdominal que se produce durante las fases de
incremento de la resistencia de la vía aérea alta. (7)
INSOMNIOS
Representa el trastorno del sueño más frecuente en el anciano. Según la clasificación
DSM IV, se define como la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la falta de un sueño
reparador (sueño aparentemente adecuado en cantidad, que deja al sujeto con la sensación de
no haber descansado lo suficiente) durante tres veces en una semana durante un mínimo de un
mes, con suficiente intensidad para provocar repercusiones (cansancio diurno, irritabilidad, falta
de concentración, pérdida de memoria, etc.) y no ser debido a otro trastorno mental ni a efectos
fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad médica.
Según la ASDC se caracteriza por: latencia del sueño superior a 30 minutos, número de
despertares nocturnos superior a dos horas, tiempo de vigila nocturna superior a una hora y
tiempo de sueño total inferior a seis horas.
En la siguiente tabla se muestran los diferentes tipos de insomnio.
Algunas de las causas que pueden llevar a esta enfermedad son:
a. Higiene inadecuada del sueño.
b. Alcohol, cafeína, té, colas, estimulantes del sistema nervioso central, inhibidores de la
recaptación de serotonina, amantadina, xantinas, bloqueadores de los canales del calcio,
esteroides, anorexígenos, quinolonas, LDopa, broncodilatadores, etc.
c. Trastornos de los ritmos circadianos.
Tipos de insomnio
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d. Secundario a alteraciones psiquiátricas (psicosis, enfermedades afectivas, etc.).
e. Secundario a alteraciones médicas (asma, enfermedad coronaria, demencia, enfermedad
de Parkinson, enfermedades degenerativas cerebrales, etc.).
f. Otras.
Para el tratamiento se dice que cuando el insomnio ha durado menos de tres semanas no se
debe hacer ninguna intervención farmacológica, salvo las medidas de higiene del sueño; sin
embargo, en algunos casos específicos es de gran ayuda el uso supervisado de medicamentos
por tiempo corto. El tratamiento del insomnio abarca tanto medidas farmacológicas como no
farmacológicas.
En el tratamiento farcamacológico a corto plazo se ha demostrado la seguridad y la eficacia
en especial con las benzodiacepinas y los agonistas de receptores benzodiacepínicos (BDZ) no
benzodiacepínicos; sin embargo, su efectividad a largo plazo ha sido puesta en duda. Los
antihistamínicos, los antidepresivos, la melatonina y los antipsicoticos, también puede ayudar al
tratamiento.
La suspensión brusca de estos medicamentos puede causar un síndrome de supresión con
insomnio prominente.
Aunque su efectividad a corto plazo es menor que la del enfoque farmacológico, el tratamiento
no farmacológico es el único que ha demostrado efectividad duradera; no se requiere una
psicoterapia a largo plazo, y en caso de recaída el paciente estará en condiciones de recordar y
utilizar de nuevo las técnicas aprendidas; de no ser así, en una cita de revisión se pueden
reforzar éstas fácilmente. (8)
El tratamiento no farmacológico comprende las siguientes técnicas: higiene del sueño y
control de estímulos, técnicas cognitivas, restricción del sueño, relajación y
biorretroalimentación; las dos primeras deben incluirse en el manejo de todos los pacientes con
insomnio; las demás, en general, se reservan para el especialista.
Se debe comprometer al paciente a la realización cabal de las técnicas y a asumir un papel
activo en el tratamiento.
Pero para que el tratamiento ya sea con o sin fármacos de debe de instruir al paciente con Las
normas de higiene del sueño:
a. Acostarse sólo cuando esté somnoliento.
b. Levantarse a la misma hora todos los días, incluyendo los fines de semana.
c. No dormir siestas.
d. No beber alcohol en las dos horas previas a acostarse.
e. No consumir cafeína en las seis 6 horas previas a acostarse. Aprender cuáles alimentos,
bebidas y medicamentos contienen cafeína.
f. No fumar antes de dormir.
g. Hacer ejercicio regularmente.
h. Busca un entorno confortable (intensidad de luz, nivel de ruido, temperatura de la
habitación, calidad de la almohada y el colchón).
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i. Ingerir una pequeña porción de carbohidratos antes de la hora de acostarse.
PARANSOMNIAS
Son trastornos del sueño especialmente frecuentes en la edad infantil. Es un trastorno de la
conducta durante el sueño asociado con episodios breves o parciales de despertar, sin que se
produzca una interrupción importante del sueño ni una alteración del nivel de vigilia diurno. (9)
a. Pesadillas o sueños de angustia: Su aparición es algo más frecuente en la segunda
mitad de la noche y presentan fuerte componente ansioso. Suelen aparecer durante las
fases 3 y 4 de sueño No-REM (sueño de ondas lentas), aunque también pueden hacerlo
en fase REM.
Los episodios aislados son la norma y carecen de trascendencia psicopatológica;
en cambio, los reiterados deben poner sobre la pista de algún tipo de conflicto psíquico.
En los adultos pueden ser iatrogénicos (síndrome de abstinencia farmacológico) o tóxicos
(alcohol), aunque también es frecuente su aparición en individuos con trastornos de
personalidad. En el tratamiento de este trastorno son útiles las benzodiacepinas, pero no
el zolpidem ni la zopiclona.
b. Terror nocturno: Son episodios más llamativos que las pesadillas. Un grito de pánico
suele acompañar al despertar brusco del paciente. Hay ansiedad intensa con importante
cortejo neurovegetativo y amnesia posterior referida a todo lo sucedido.
La diferencia entre terror nocturno y pesadilla se lleva a cabo tras la actitud del
sujeto en el momento de despertar: si los padres, por ejemplo, calman a un niño con
pesadillas, éste suele reconocer rápidamente su entorno; en cambio, durante un episodio
de terror nocturno, el paciente continúa gritando aunque abra los ojos y no reconoce su
entorno (ni la habitación ni los familiares) durante varios minutos. Es importante el
estudio EEG para poder descartar
que se trate de un episodio
confusional postcomicial. Si
persiste más allá de los 7 años
conviene estudiar más
detalladamente el cuadro y
derivar el paciente al
especialista.
c. Sonambulismo: Es la
reiteración de episodios de
ambulación nocturna que se
acompaña de falta de reacción a
Movimientos ritmicos de cabezaEspasmos musculares
problema de despertardespertar confusosonambulismoterrores nocturnosdistonias nocturnas
pesadillascomportamientos agresivoserecciones dolorosas, paralisis
ParasomniasAl dormirse (al principio o tras un despertar):
Durante el sueño en fases profunfas
Durante el sueño REM
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estímulos externos hasta llegar a la imposibilidad de ser despertado. Sobreviene entre
los 5 y los 12 años en cerca de la quinta parte de los niños. Suele asociarse a otros
trastornos del sueño (somniloquia, terror nocturno, pesadillas...). No se ha conseguido
asociar a ningún desorden psicopatológico en particular; se especula con que ciertos
factores estresantes (cambio de domicilio, nacimiento de un hermano...) puedan influir
en su aparición. En general, desaparece con la llegada de la pubertad.
El diagnóstico diferencial con crisis comiciales se lleva a cabo gracias al estudio EEG.
Es importante proteger al individuo con sonambulismo de posibles accidentes. El empleo
de hipnóticos puede ser perjudicial en ocasiones. Si a pesar del efecto de estos fármacos
el sujeto despierta, es más probable que tenga accidentes durante el episodio de
sonambulismo.
TRASTORNOS DEL RITMO VIGILIA-SUEÑO
Son alteraciones en el ciclo circadiano como:
a. Perturbaciones exógenas: El llamado síndrome jet lag tiene su origen en los viajes
transoceánicos mediante desplazamiento en avión. Por este motivo, se atraviesan varios
husos horarios en un corto espacio de tiempo, lo que origina dificultad para dormir si el
trayecto ha sido hacia el Este, o despertar frecuente y precoz si ha sido hacia el Oeste;
se acompaña, además, de somnolencia diurna, fatiga, dificultad de concentración y
alteraciones gastrointestinales inespecíficas.
El trastorno desaparece espontáneamente en pocos días y, por lo general, no precisa
tratamiento farmacológico. Los turnos horarios rotatorios con ocasión de la actividad
laboral ocasionan, en general, un déficit marcado de horas de sueño, ya que el diurno es
mucho más fragmentado y menos reparador que el nocturno.
Con la edad, la intolerancia a tales rotaciones se hace más evidente. En casos graves
la única posibilidad de mejoría pasa por adecuar los horarios de trabajo y descanso a lo
fisiológicamente natural. La irregularidad de los horarios de sueño y vigilia, tan frecuente
en los jóvenes, tiene como consecuencia la fragmentación del sueño tanto diurno como
nocturno. Adoptar horarios disciplinados, estimular la vigilia diurna y limitar las siestas
son las únicas medidas capaces de mejorar el cuadro.
b. Perturbaciones endógenas: El síndrome de retorno de fase consiste en que tanto el
adormecimiento como el despertar se producen irremediablemente mucho más tarde de
lo que el sujeto desea. Se trata de una alteración mantenida al menos durante 6 meses.
El tratamiento más eficaz es la cronoterapia, que consiste en retrasar
sistemáticamente la hora de acostarse para acomodarla a la tendencia espontánea del
organismo. El síndrome de adelanto de fase es exactamente el inverso del anterior: la
somnolencia y el despertar aparecen demasiado pronto para las necesidades del sujeto;
aun cuando se consiga retrasar el momento de acostarse, el despertar prematuro
persiste.
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Además de la cronoterapia (adelanto sistemático de la hora de acostarse para
acomodarla a la tendencia espontánea del organismo), se puede intentar exponer al
sujeto a luz intensa hasta el momento deseado para adormecerse. El síndrome
hipernictemeral produce un ciclo sueño-vigilia superior a 24 horas, de manera que los
periodos de sueño se espacian día a día y se desajustan progresivamente a lo
socialmente requerido. Los síntomas ceden al cabo de un tiempo, pues el sujeto retorna
a una fase de sueño normal; sin embargo, es algo que sólo se mantiene durante días o
semanas. Es un trastorno especialmente frecuente en los ciegos. En ocasiones este
síndrome mejora con el empleo de melatonina. (7)
MATERIAL Y METODOS
Se realizo un estudio transversal descriptivo en el que se tomaron dos muestras a los
alumnos de medicina de la Universidad Vasco de Quiroga (UVAQ), utilizando un test del buen
dormir y el Indice de Calidad de Sueño de Pittsburg (ICSP). Las encuestas fueron de tipo
autoadministrativos, el cual consiste en un cuestionario con opciones de respuesta.
El ICSP es un cuestionario autoaplicable que consta de 24 preguntas, sin embargo, en
este estudio solamente se utilizaron las primeras 19 preguntas que son las que nos indican la
puntuación global.8 El cuestionario investiga los horarios para dormir, eventos asociados al
dormir como las dificultades para empezar a dormir, despertares, pesadillas, ronquido,
alteraciones respiratorias, calidad del dormir, ingesta de medicamentos para dormir y existencia
de somnolencia diurna. Los 19 reactivos se agrupan en siete componentes que se califican con
una escala de 0 a 3. La suma de los componentes da lugar a una calificación global, donde una
mayor puntuación indica una menor calidad en el dormir. En el estudio original de Buysse y
colaboradores, el ICSP mostró un coeficiente de homogeneidad interna elevada (alfa de
Cronbach=0.83) y coeficientes de correlación moderados a altos entre los componentes y la
calificación global (r de Pearson=0.46 a 0.85). Los autores informaron que una puntuación >5
distingue a los sujetos con un mal dormir de aquellos que duermen bien, con una elevada
sensibilidad y especificidad (89.6 y 86.5%, respectivamente).
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Este instrumento se ha validado en
castellano con población española y colombiana.
Utilizamos la traducción realizada por Royuela y
Macías, a la cual se le hicieron modificaciones
mínimas para ajustar algunas expresiones al
español de nuestra población. Por ejemplo, en la
pregunta (inciso c) se utilizó “sanitario” en lugar
de “servicio”. La versión empleada y la forma de
calificarlo para obtener las puntuaciones
aparecen en el apéndice. (10)
Se tomo la muestra a 37 alumnos de
medicina que fueron elegidos al azar en un
rango de edad de 18.26 años, con un
predominio de edad de 19 años; de los 35 alumnos, 18 fueron mujeres de entre 18-23 años y 19
hombres de 18-26 años
El test del buen dormir es un método utilizado para el diagnostico de insomnio, que
consiste en un cuestionario de 7 preguntas (véase apéndice) y cuatro opciones de respuestas
que tienen valor de 1-4, donde el paciente se basa en las experiencias del mes pasado. Si la
puntuación es 7-9 el paciente no presenta insomnio, si es de 10-14 un insomnio leve, de 15 a
21: insomnio moderado y por ultimo de 22 a 28: insomnio severo. Este test se utiliza porque el
paciente puede realizarlo sin ayuda alguna incluso en cuanto a una autoevaluación.
Se tomo la muestra a 68 alumnos de entre 18-26 años, los cuales fueron 30 mujeres y 38
hombres.
RESULTADOS
De acuerdo a las valoraciones de las dos encuestas tomadas se determino que: según el Test del buen dormir, recordemos que este si se utiliza para la determinación de un trastorno: insomnio, los resultados de esta encuesta se muestran en la tabla 2.
En la tabla dos observamos que el insomnio leve fue el más detectado en los alumnos con mayor predominancia en hombres con un 56% y mujeres un 44% (grafica 1)
Gráfico 1
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En el ICSP: los resultados fueron que en 23 de los 37 los alumnos presentaron las cifras elevadas sobre 5. (Gráfica 2, tabla 3), esto quiere decir que la calidad de sueño es mala, esto puede ser porque se presente algún trastorno o simplemente a un mal habito de dormir.
DISCUSIÓN
Los trastornos del sueño constituyen uno de los problemas de salud más relevantes de la población. La importancia de una buena calidad del sueño no solamente es fundamental como factor determinante de salud sino como elemento propiciador de una buena calidad de vida. La calidad del sueño no se refiere únicamente al hecho de dormir bien durante la noche, sino que incluye también un buen funcionamiento diurno (un adecuado nivel de atención para realizar diferentes tareas). Esto hace que sea fundamental el estudio de la incidencia de estos trastornos en distintos tipos de poblaciones, en este caso los estudiantes de medicina de la UVAQ.
Los datos relevados con anterioridad nos dan a conocer que en cuanto a insomnio, solamente uno de los 68 estudiantes no presento este trastorno, notándose que en esta población seleccionada hay una alta prevalencia; de los cuales 77.6% presentaron insomnio leve.
Analizando los datos anteriores apreciamos que es mayor el número de hombres que presentan este tipo de trastorno, abriendo el paso a futuras investigaciones que puedan identificar si existe alguna relación en este fenómeno y el sexo.
Mujeres HombresNo presenta Insomnio 0 1Insomnio Leve 23 29Insomnio Moderado 7 8Insomnio Severo 0 0
Test del buen dormir
tabla 2
VALORES MUJERES HOMBRES3 1 14 1 25 3 46 2 27 3 48 1 29 0 1
10 2 311 2 012 1 0
Tabla 3
ICSP Grafica 2
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En cuanto a la encuesta ICSP, existe un alto porcentaje de estudiantes con mala calidad de sueño (66%) e incluso un porcentaje mayor que el que tiene buena calidad (14%) tiene predisposición a sufrir un deterioro en la calidad de su sueño (20%).
Haciendo un análisis profundo en las respuestas en esta encuesta, podemos decir que en esta población hay una falta de conocimiento acerca de lo que son y lo que implican dichas patologías, es por esto que es importante que se abran nuevas líneas de investigación relacionados con este tema, ya que la población no tiene el suficiente conocimiento acerca de esto y así poder realizar un método de prevención y que la población pueda mejorar la calidad de vida; y que los pacientes que ya presenten alguna de estas patologías puedan llevar un mejor control de su enfermedad.
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