trastornos del movimiento
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Trastornos del movimiento. Dr. Miguel A. Barboza Elizondo Servicio de Neurología Hospital Rafael A. Calderón Guardia. Ganglios de la base. Funciones: Regulación de los movimientos motores voluntarios a nivel superior. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Trastornos del movimiento
Dr. Miguel A. Barboza ElizondoServicio de Neurología
Hospital Rafael A. Calderón Guardia
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Ganglios de la base
•Funciones:▫ Regulación de los
movimientos motores voluntarios a nivel superior.
▫ Regulación de los movimientos oculares y algunas funciones cognitivas (caudado)
▫ Modulación de la actividad motora superior.
▫ Integración de vías de relevo
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Ganglios de la base (control extrapiramidal)
•Caudado•Putamen
▫Caudado + Putamen = Estriado•Globo pálido
▫Caudado + Putamen + G. pálido = Cuerpo estriado
•Núcleo subtalámico ▫Globo pálido + N. subtalámico = Núcleo
lenticular•Sustancia Nigra
▫Pars compacta y pars reticular.
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Caudado (cabeza) Putamen
Globo pálido-Externo-Interno
Caudado (cola)
Cápsula interna -brazo anterior
Cápsula interna- rodilla- brazo posterior
Tálamo
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Caudado (cabeza)
Putamen
Globo pálido-Externo-Interno
Tálamo
Cápsula interna
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Estim.
Inhib.
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Clínica de la afectación de los ganglios basales•Corea
▫Movimientos arrítmicos de tipo espasmódico, rápido y vigoroso que abarcan los dedos de las manos, las manos o toda una extremidad
▫Gesticulación y ruidos respiratorios▫Entre uno y otro movimiento = flacidez▫Puede ser hemicorea▫Corea de Sydenham, corea gravídica,
enfermedad de Huntington▫Lesión: núcleo caudado y putamen
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Clínica de la afectación de los ganglios basales•Hemibalismo
▫Movimientos que abarcan la porción proximal de una extremidad, con un carácter extraordinariamente violento y saltarín.
▫Lesión: núcleo subtalámico de Luys contralateral, y afectación de las fibras que van al globo pálido
▫Se puede acompañar de hemicorea
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Clínica de la afectación de los ganglios basales•Atetosis
▫Movimientos involuntarios, sinuosos y relativamente lentos que tienden a confluir entre sí.
▫Flexo-supinación/extenso-pronación▫Entre uno y otro movimiento = rígido o
espástico▫Puede ser generalizada (Huntington o
fármacos) o limitada (cervical o craneal = discinesias oromandibular o tortícolis espasmódica)
▫Lesión= cuerpo estriado contralateral
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Clínica de la afectación de los ganglios basales•Distonía
▫Actitud o postura contorsionada anormal, en uno u otro de los extremos de mov. atetoides
▫Predilección por músculos del tronco y cintura escapular y pélvica.
▫Pueden ser reversibles o fijas.▫Pueden ser como reacción aguda o crónica
a medicamentos▫Lesión= cuerpo estriado contralateral
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Enfermedad de Parkinson
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Definición del problema
•Trastorno neurodegenerativo por acumulación neuronal de sinucleina alfa y grados variables de parkinsonismo
•Casi todas las formas de parkinsonismo resultan en reducción en la transmisión dopaminérgica dentro de los GB
•75% esporádica
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Epidemiología•USA > 1000000 (1% de personas > 55 años)•Edad máxima de inicio = 60 años•Evolución entre 10-25 años•AD y AR aproximadamente 5% (edad de inicio
más temprana y evolución más prolongada)•Factores de riesgo: AHF (+), masc., TCE,
exposición a pesticidas, resid. En medio rural•Factor protector: café, tabaco, AINES y E2
(muj.)
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Genética y patogenia•Herencia importante en casos <50 años•Formas familiares: PARK 1, 5 (AD) y 2, 7
(AR)▫Síntesis de sinucleína alfa▫Síntesis de la parkina (ligasa de la ubicuina)▫Síntesis de la hidroxilasa carboxiterminal de la
ubicuina L1•Muerte neuronal por
▫Vulnerabilidad genética▫Estrés oxidativo▫Factores ambientales▫Disfunción proteasómica
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Manifestaciones clínicas
•Tres criterios cardinales:▫Tremor en reposo (85%)▫Rigidez▫Bradicinesia
•Inicio unilateral y gradual•Manifestaciones motoras
▫Bradicinesia▫Micrografía▫Hipofonía y sialorrea (bradicinesia bulbar)
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Manifestaciones clínicas
•Manifestaciones motoras▫Tremor en reposo: frecuencia de 4-6 Hz,
unilateral inicialmente, “cuenta monedas”. Diseminación proximal, ipsilateral y en un segmento del mismo lado antes de cruzar.
▫Rigidez en rueda dentada▫Marcha festinante (postura encorvada +
pérdida de reflejo postural) y vacilación de inicio.
▫Alteración de automatismos de la marcha
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Manifestaciones clínicas
•Manifestaciones no motoras▫Depresión (50%) y ansiedad, anosmia.▫Alteraciones del sueño (piernas inquietas +
desorden del ambiente REM).▫Inquietud interna (“acatisia” ??)▫Disfx autonómica (hipotensión ortostática,
sudación excesiva, estreñimiento, etc.)▫Anormalidades cognitivas con tareas
complejas, planificación a largo plazo y memoria.
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Levo-Dopa (consideraciones)Levo-Dopa (consideraciones)• Medicación de primera elección para el tx
temprano sintomático en Parkinson▫ Dosis deben mantenerse lo suficientemente bajas
como para mejorar la fx y reducir complicaciones motoras.
▫ Las preparaciones de liberación prolongada no tienen mayor ventaja en las complicaciones motoras.
▫ L-Dopa genera mayor beneficio en la funcionalidad que los agonistas dopaminérgicos, pero se asocia a mayores complicaciones motoras.
(NICE/AAN nivel A)
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Levo-Dopa Levo-Dopa • L-3,4-dihidroxifenilalanina• Efecto terapéutico al descarboxilarse• Concentración máx. 0,5-2h plasma• Semivida de 1-3h• Competencia con proteínas dietéticas• Inhibición periférica de descarboxilasa de L-
Dopa▫Carbidopa / Benserazida
Brunton, L; Lazo, J; Parker, K. Goodman & Gillman: las bases farmacológicas de la terapéutica. 11 edición. Editorial McGraw-Hill, Mexico, D.F. 2007
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Levo-DopaLevo-DopaPresentaciones
Liberación rápida
Sinemet / Parcopa 10mg/100mg
25 mg/100 mg
25 mg/250 mg
Liberación prolongada
Sinemet CR 25 mg/ 100 mg
50 mg/ 200mg
Preparados combinados
L-Dopa+Cbd+Entacapone (Stalevo)
50mg/12,5mg/ 200 mg
100mg/ 25mg/ 200mg
200mg/ 50mg/ 200mg
• Dosis inicial: Sinemet 25/100mg tid o Sinemet CR 50/200 bid• Dosis máxima: Sinemet 200/800mg/d o Sinemet CR 400/1600mg/d
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Levo-Dopa (efectos adversos)Levo-Dopa (efectos adversos)• Náuseas y vómitos• SS/ abrupta puede llevar a síndrome
neuroléptico maligno• Diskinesias• Fenómenos on – off• Akinesia paradójica• Hipotensión ortostática• Depresión• Delirios• Contraindicado en IMAO, glaucoma de
ángulo cerrado o melanoma maligno
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Agonistas dopaminérgicosAgonistas dopaminérgicos• Pueden utilizarse como 1º línea de tx temprana
(AAN/NICE nivel A)
▫Menos efectivo para mejoría de síntomas motores• Disminuyen las complicaciones motoras pero
asociado a más efectos adversos que L-Dopa en Parkinson temprano (Cochrane nivel 2)
▫Revisión sistemática de 29 ensayos randomizados que evaluaron Ago. en 5247 pxs con Parkinson temprano
▫Aumento de Ago en: Edema OR 3,48 (95% CI 2,53-4,79) Somnolencia OR 2,18 (95% CI 1,75-2,72) Náusea 34,4% vs 23,1% (OR 1,86 CI 1,56-2,23)
Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16;(2):CD006564
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Agonistas dopaminérgicosAgonistas dopaminérgicos•Pramipexole (Mirapex)
▫Agonista dopaminérgico no ergotamínico▫Puede reducir tiempo “off”, mejoría de sxs
motores y discapacidad (nivel 2 evidencia)▫Dosis inicial: 0,125 mg vo tid y aumentos
progresivos cada semana hasta llegar a 1,5 mg vo tid (semana 7)
▫Ajuste con Función renal▫Efectos adversos: ataques de somnolencia,
náusea, mareos, constipación, edema, hipotensión ortostática, rabdomiolisis, alucinaciones.
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Agonistas dopaminérgicosAgonistas dopaminérgicos•Ropirinole (Requip)
▫Agonista dopaminérgico no ergotamínico▫Efectivo en reducir sxs como monotx o
adyuvante (nivel 2 evidencia)▫Dosis inicial: 0,25 mg vo tid y aumentos
progresivos de 0,25mg en c/dosis cada semana hasta llegar a dosis total de 24mg/d
▫Efectos adversos: ataques de somnolencia, náusea, mareos, constipación, edema, hipotensión ortostática, pueden empeorar las diskinesias por L-Dopa, alucinaciones.
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Agonistas dopaminérgicosAgonistas dopaminérgicos
•Bromocriptina▫ Agonista dopaminérgico ergotamínico▫ Efectivo en retardar complicaciones motoras en
pxs con Parkinson temprano, pero no es más efectivo que L-Dopa (nivel 2 evidencia)
▫ Dosis inicial: 1,25 mg bid con aumentos de 2,5mg/d cada 14-28 d (dosis máxima 100mg/d)
▫ Efectos adversos: ataques de somnolencia, náusea, constipación, hipotensión ortostática, convulsiones e ictus, derrame pleural o pericárdico, alteracioenes mentales o psicosis.
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Inhibidores monoamino oxidasa Inhibidores monoamino oxidasa BB
•Selegilina (Deprenyl)▫Tratamiento sintomático temprano (NICE A)▫Retrasa las complicaciones motoras comparado
a L-Dopa▫“Ahorradores” de L-Dopa (nivel 1) sin
aumentar mortalidad (nivel 2)▫Dosis inicial: 5mg bid vo▫Efectos adversos: náusea, mareos, lipotimias,
alucinaciones, sequedad de boca, diskinesias, sueños vividos
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Inhibidores catecol-o-Inhibidores catecol-o-metiltransferasametiltransferasa
•Entacapone (Comptan) y Tolcapone (Tasmar)▫Reducen el tiempo “off” y el uso de L-Dopa
(nivel 1)▫Mejoría de calidad de vida con menores
fluctuaciones motoras (nivel 2)▫Entacapone: 200mg con c/dosis de Sinemet
(máximo 1,6g/d)▫Tolcapone: 100mg tid (hasta 200mg tid)▫Efectos adversos: hipotensión ortostática,
diskinesias, diarrea, náuseas, mareos, dolosr abdominal, alucinaciones. Con Tolcapone aumento de enzimas hepáticas
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AmantadinaAmantadina
•Evidencia limitada, uso temprano pero no de primera elección (NICE nivel D)
•Preferencia en el tx del tremor•Dosis inicial: 100 mg bid vo•Efectos adversos: nausea, insomnio,
mareo, urgencia sexual y de apuestas, riesgo suicida, IC, crisis parkisoniana
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Enfermedad de Huntington
•Descrita por George Huntington, 1872
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Epidemiología
•Mundial 4-5/100000 habitantes▫30-70/100000 hab. Europeos Norte
•3ra a 4ta década▫3-5% antes de los 15 años▫30% sintomáticos después de los 50 años
•Patrón de herencia autosómico dominante
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Patología y Patogénesis• Atrofia de la cabeza del núcleo caudado y
putamen bilateral–Asociado a atrofia fronto-temporal–Ventriculomegalia
• Estadio temprano:–Hipometabolismo en Caudado (PET)–Afectación de neuronas más pequeñas
primero en el estriado–Gliosis por astrocitos–Pérdida neuronal cortical en capas 3, 5 y 6
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Patología y Patogénesis
•Marcada sensibilidad de los receptores estriatales dopaminérgicos▫Movimientos anormales
•Alteraciones en el microambiente de Nt▫NE, GABA, Ach, Somatostatina y Glutamato
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Estim.
Inhib.
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Patogénesis• Huntingtina–Codificada en cromosoma 4– 11 a 34 (media 19) repeticiones de CAG• 35-39 repeticiones síntomas / 42 = enfermedad
–Mutación = expansión de la poliglutamina (CAG)–Acumulación y agregación en estriado y corteza• Toxicidad directa o en su forma protofibrilar–Acetilación de estonas ??–Disfunción mitocondrial ??–Sensibilidad a toxicidad mediada por Glutamato ??–Rol de la clatrina ??
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![Page 46: Trastornos del movimiento](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081520/56814bc6550346895db89de1/html5/thumbnails/46.jpg)
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Cuadro clínico• Trastornos cognitivos–½ inicialmente con alteraciones del estado de
ánimo y del carácter• Irritables, impulsivos, excéntricos, hiperreligiosos, • Alcoholismo, pobre control de impulsos,
hipersexual• Depresión
–Deterioro cognitivo• Dispraxias, inatención, alteraciones del lenguaje• Memoria relativamente preservada
–Alteraciones del sueño
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Cuadro clínico
•Trastorno del movimiento▫Inicialmente en manos y cara (“nerviosismo”)▫Dificultad para movimientos alternantes en
dedos▫Progresión a corea (patrón estereotipado)
Movimientos arrítmicos de tipo espasmódico, rápido y vigoroso que abarcan los dedos de las manos, las manos o toda una extremidad
▫Etapa más avanzada = patrón atetoide o distónico
▫1/3 hiperreflexia
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Cuadro clínico
•Trastorno del movimiento▫Movimientos voluntarios más lentos de lo
normal▫Lenguaje disártrico y explosivo
(incoordinación lengua-diafragma)▫Movimientos oro-linguales▫Signo del ordeño▫Alteración en el inicio y lentitud de los
movimientos sacádicos oculares, que se acompañan de movimiento cefálico.
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Cuadro Clínico
•10-15 años progresión a estado vegetativo, incapacidad de bipedestación o alimentación
•Progresión a muerte casi invariable•Alta tasa de suicidio•Fenómeno de anticipación•La demencia es más severa en los de
inicio temprano (30-40 años)
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Diagnóstico
•Confirmación de la mutación en la Huntingtina (39 a 42 repeticiones)▫Consejo genético ???
•Estudios funcionales: PET▫Hipometabolismo en caudado y putamen
•RM: atrofia en caudado y putamen
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Imágenes: RM (Flair)
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Tratamiento
• Haloperidol–Supresión de la corea/atetosis–2 a 10 mg /d VO
• Tetrabenazina–12,5 mg/d con aumentos hasta tid
• Antipsicóticos de nueva generación–Efectivos pero muchos efectos adversos
• Antidepresivos y moduladores del estado de ánimo
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Muchas gracias