TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS

Alteraciones Hidroelectrolíticas más importantes:Hipovolemia (mal llamada deshidratación)Trastornos de la osmolaridadDistribución de líquidos corporalesConcentración de potasio *Trastornos del calcio y magnesio *Acido base *Edema (se tratará en seminarios)

*Próxima ClaseEl 60% de nuestro cuerpo esta compuesto de agua (adulto varón sano), porcentaje que varía según sexo, edad (va disminuyendo) y proporción de grasa corporal (el contenido de agua corporal de agua varia del 45% al 80% del peso corporal dependiendo en gran parte de este factor).

AGUA CORPORAL (%) Estado nutritivo niños mujer hombre  Enflaquecido 80 55 60

Normal 70 50 65

Obeso 65 45 55

*Cabe destacar que debido a su proporción de agua, es mucho más urgente la corrección pronta de las alteraciones hídricas en los niños.

Dos tercios de esta agua (40% del peso corporal) están contenidos en el LIC, y el tercio restante (20%) se distribuye entre los vasos sanguíneos (5%) y el líquido intersticial (15%), formando el LEC. Cabe destacar que dentro de los 5-6 lts de sangre que posee el adulto promedio, 2 lts pertenecerían al LIC (glóbulos rojos) y 3 lts al LEC (plasma). El líquido intersticial posee 11-12 lts app.

Además de estos compartimientos (LIC, LEC) existe el líquido transcelular, el cual se encuentra en cavidades corporales, por ejemplo: líquido ocular, LCR, sinovial, estomacal, peritoneal, pleural, etc., el cual puede, en situaciones patológicas, “estancarse” y convertirse en una gran acumulación de líquido

que no se encontrará circulando.

El factor regulador de estas diferencias de volumen es la diferencia de concentración de solutos entre el LIC y el LEC, determinada por la mantención una osmolaridad que será igual en cada uno de los compartimientos. De producirse un cambio en esta osmolaridad en uno de los compartimientos, se producirá un movimiento de agua que buscará nuevamente el equilibrio. Por ejemplo: agrego glucosa al LEC y se producirá un movimiento de agua hacia este compartimiento. Finalmente la osmolaridad será igual entre LIC y LEC pero mayor que en un principio (si era de 100 y agrego 20, terminaría con 110 en c/u). No olvidar que quien se mueve dinámicamente es el agua y no el soluto.

Otra situación sería que bajara la concentración del LEC (como en una diarrea que pierdo más Na que H2O), lo que produciría un movimiento de H2O hacia la célula, la cual al aumentar de volumen puede llegar al edema y voy a tener un paciente con edema cerebral agudo debido a una hiponatremia asociada a pérdida de volumen.Si bien la osmolaridad es la misma en LIC y LEC (el único compartimiento hipertónico es la orina), la cantidad de agua en cada compartimiento es distinta, como ya hemos visto, y además la composición iónica es diferente:

FORMULA DE OSMOLARIDAD FORMULA DE OSMOLARIDAD

2(Na2(Na)+()+(glucosa)/18+BUN/2,8=290glucosa)/18+BUN/2,8=290

En ella, observamos que para la osmolaridad, el sodio es En ella, observamos que para la osmolaridad, el sodio es lejos el ión más importante. La glucosa cobra lejos el ión más importante. La glucosa cobra

importancia en una diabetes descompensada y la importancia en una diabetes descompensada y la urea en una insuficiencia renal grave.urea en una insuficiencia renal grave.

OSMOLALIDAD MEDIDA –OSMOLALIDAD CALCULADA = HIATO OSMOLALIDAD MEDIDA –OSMOLALIDAD CALCULADA = HIATO OSMOLALOSMOLAL

Todas las pérdidas o ganancias de volumen se manejan dentro del LEC. Si bien el compartimiento más importante para la vida es el LIC, ya que dentro de él se desarrollan las funciones vitales, nuestro rol como médicos es la vigilancia del LEC, ya que éste es el encargado de mantener constantes las condiciones del LIC y es el que presenta la sintomatología (Ej.: de hipovolemia, de edema) que nos guía a actuar antes de que se produzcan daños a nivel celular (recordar que la célula más sensible a estos cambios es la neurona, por lo tanto la primera señal de daño a nivel intracelular es la sintomatología del SNC).

Dentro del sistema circulatorio, hay sangre que está detenida (por ejemplo en un shunt arteriovenoso que recircula) y otra que está circulando, llamada Volumen Circulante Efectivo, la cual es la primera fuente de líquido que se ve afectada por una pérdida como diarrea, vómitos o hemorragia. De no corregir esta pérdida, podemos llegar a un cuadro de shock. Y la corrección (por medio de sangre o suero) se realiza justamente en el VCE.

-Volumen circulante efectivo (VCE o VEC): aquella fracción del LEC que esta en el sistema arterial (700 ml en paciente de 70 kilos) y que causa una perfusión eficaz de los tejidos, varia directamente con el volumen del LEC.

Los solutos cuyo movimiento a través de membranas no produce un movimiento significativo de agua se llaman solutos inefectivos. Ejemplo: urea. Al contrario, hay solutos que son vitales en su regulación porque son grandes y su movimiento produce mucho arrastre de agua, como la glucosa. Otra molécula compleja que podemos agregar a la circulación es el etanol, por lo tanto cuando se toma alcohol se altera la osmolaridad y en un laboratorio rasca que no tome en cuenta la presencia del OH me va a informar de hiponatremia. A este fenómeno se le conoce como hiato osmolal, el cual es una diferencia entre la osmolaridad esperada (calculada con la fórmula a continuación) y la que se mide en el laboratorio, y se debe a la presencia de sustancias exógenas como el alcohol.

Regulación Nuestro organismo posee una serie de mecanismos de regulación para mantener constante tanto el volumen como la concentración de solutos en ambos compartimientos. Dentro de estos cabe destacar la importancia del riñón, quien es capaz de regular todas estas alteraciones una vez que todo el resto de los mecanismos han fallado.

El siguiente cuadro explica los aspectos mas importantes de la regulación (la profe lo lee entero).

Luego agrega:- No olvidar que en el mecanismo A también se puede activar el eje renina-angiotensina, con lo cual se retiene sodio y agua, gracias a la aldosterona. Entonces aumenta el sodio plasmático pero a la vez retengo agua porque hay una activación conjunta de ADH (no sube la osmolaridad) y aumenta la osmolaridad de la orina porque estoy reteniendo agua. Esto me sirve por ejemplo en un paciente con diarrea y vómitos que pierde mas agua que sodio. - Se puede decir que tenemos tres mecanismos de regulación de la osmolaridad y del volumen: aldosterona, ADH y sed.- En los niños, tenemos distintos grados de hipovolemia: MENORES DE DOS AÑOS Leve < 5% Moderada 5-10% Severa >10% MAYORES DE DOS AÑOS Leve < 3% Moderada 3-6%

Iones más importantes en su regulación:Sodio Osmolaridad e HidrataciónPotasio El más importante en el intracelular, mantiene la bomba Na/K, la actividad neuromuscular y enzimatica junto con el magnesio y el calcio.Hidrogeniones Responsables de mantener el pH óptimo (7.4) para las actividades enzimaticas celulares (próxima clase).

Severa >6% En equilibrio hidroelectrolítico, tenemos dos trastornos que son los más importantes: Trastornos del sodio (volemia: Balance del volumen extracelular): Disminución del volumen intravascular que ocurre cuando hay pérdidas de sangre o agua y sal del LEC (el volumen LEC depende básicamente del contenido total de sodio). Como consecuencia aumenta la sed, frecuencia cardiaca y la reabsorción de sodio renal.Trastornos del agua (osmolaridad: balance del equilibrio del volumen celular)1.-Trastornos del SodioCausas:

Pérdidas gastrointestinales: Normalmente se secretan 3-6 litros al lumen del tubo digestivo, y en las deposiciones solo se pierden 100-200cc (hasta 300).Situaciones anormales:Drenajes, fístulas, vómitos diarreas (se pierde más de lo habitual en agua y sal, además de otros solutos). Se repone con suero fisiológico.Consecuencias:Perdidas: H y Cl gástricas (vómito) alcalosis metabólicaPerdidas intestinales de HCO3 (diarrea) acidosis

B. Pérdidas renales: Principalmente a través de diuréticoshipovolemia con pérdidas importantes de agua, sal y K.Lo siguiente sale en el power pero no dijo nada:Solutos no reabsorbidos en túmulos diuresis osmótica, Ej.: glucosaDisfunción tubular renal pérdida de la capacidad de concentración renal.Diabetes insípida deshidratación verdadera (sólo agua).

C. Pérdidas cutáneas y respiratoriasCuando son normales (sudoración y respiración normal), se pierde tan poco sodio que se considera una perdida sólo de agua. Por lo tanto, la reposición de suero será más

hipotónica para un paciente deshidratado que viene de la maratón que para otros. Sin embargo, sí se pierde algo de sal, por lo tanto los deportistas que se reponen tomando mucho agua (pura) pueden caer en una hiponatremia, y llegar con un compromiso de conciencia que no se debe a la deshidratación, sino que a un edema cerebral. Conviene entonces dar esos jugos que son medios isotónicos.

Síntomas y signos:

Los signos clásicos de depleción de volumen no son objetivos (turgor sequedad de mucosas etc.), o el hecho de esperarlos puede llevar al enfermo al shock.Signo del pliegue: para constatar hipovolemia puede no ser tan objetivo, por ejemplo en un viejito que más que deshidratación existe una pérdida de la elasticidad de la piel. Venas del cuello: Un signo más objetivo es el “colapso” de las venas yugulares, que se aplanan. Esto se puede observar o medir la presión venosa central por medio de un catéter. Presión arterial: Considerar si está tomando antihipertensivos. Tomar la presión acostado y de pie, normalmente el enfermo al pararse la presión sistólica no varía y la diastólica se eleva en 5 – 10 mmhg. Existe un signo objetivo de hipotensión llamado hipotensión postural donde al ponerse de pie la sistólica cae en 15 mmhg y la diastólica en 10 mm hg.

Según los signos, puedo hacer un cálculo de déficit de VEC: Piel seca, lengua pastosa, pliegue +: 10%Aplanamiento yugular: 20%Hipotensión ortostática: 25%Hipotensión acostada: 30%Shock : 40%

Entonces si peso 60, mi agua corporal total es 36, mi VEC es 12 y por lo tanto si estoy en shock pierdo el 40% de 12.

Esto no lo voy a mencionar pero………… léanselo igual. ¬¬Signos hipovolemia en niños

Dentro del

diagnóstico diferencial, son importantes los análisis de laboratorio. En la orina, se observan los siguientes cambios:Na inferior a 20 mq/lOsmolaridad urinaria superior a 450mosm/kgBUN/creatinina superior a 20:1Elevaciones ocasionales de hematocrito y albúminaTodo esto se debe a que la disminución del VEC implica una vasoconstricción renal, liberación de angiotensina, y los mecanismos ya explicados. Cuando hay un déficit de VEC verdadero, es decir, cuando no es responsabilidad del riñón, la concentración de orina disminuye. Cuando el déficit es falso, o sea, es culpa del riñón, la concentración de sodio en la orina será normal o mayor, ya que a nivel renal no puedo “ahorrar”.

MUY IMPORTANTE

No confundir: Pérdida de sodio (que puede ser acompañada de cantidades distintas de agua, como en diarrea*) con disminución de la concentración de sodio.*La concentración de solutos en la diarrea idealmente debe ser medida, hay algunas como la del cólera en la que se pierde casi sólo agua, por lo que provoca una gran deshidratación y aumento de la osmolaridad en el organismo(trastorno del agua). En cambio, en la fibrosis quística se pierde una gran cantidad de sodio.

TratamientoEl concepto básico es que ante una pérdida de volumen debo sustituir agua y sal. Entonces, hipovolemia Suero Fisiológico, hasta restituir la presión arterial y se normalice la excreción urinaria. Hemorragia sustituir un tercio de las pérdidas sanguíneas con sangre, el resto con suero o sustancias sintéticas. La velocidad con que se repone al paciente depende de la gravedad y capacidad renal, pulmonar y cardiaca.

Según la pérdida, primero se deben siempre (como mínimo) aportar los requerimientos básicos (2300cc, de orina + pérdidas insensibles):Orina: 1500cc (suero glucosalino isotónico)Sudor y deposiciones: 800cc (suero glucosado)Luego se reponen las perdidas anormales (las que tuvo y las que se seguirán perdiendo) Ej.: diarrea, sonda naso gástrica.Entonces, ante una diarrea de un 20%, sustituyo el 20% más los 2300 cc de requerimientos básicos.

Pérdidas patológicas por diferentes víasFiebre 10% sobre los requerimientosPolipnea 20-50ml por kilo de peso (hasta 100ml)Perdidas insensibles por piel 30-60 ml por kilo (hasta 100)Diaforesis hasta 100 ml por kgDeposiciones - Leve 25 a 50 por kilo - Moderada: 50 a 75 por kg - Intensa: 75 a100 ml o mas

La carga de SODIO produce EXPANSIÓN DE VOLUMEN: EDEMALa carga de SODIO produce EXPANSIÓN DE VOLUMEN: EDEMALas perdidas de SODIO causarán HIPOVOLEMIALas perdidas de SODIO causarán HIPOVOLEMIA

Si un niño llega en situación de shock hipovolémico es necesaria la expansión con 20 cc/kg en una hora con bicarbonato 1/6 molar, puesto que en estos pacientes es frecuente la presencia de acidosis metabólica. Hay que tener en cuenta que la cantidad de líquidos utilizada en remontar el shock se debe descontar del aporte que se realizará en horas posteriores.

2.- Trastornos del agua

Las enfermedades que producen estos trastornos, tienen consecuencias potencialmente fatales porque afectan la osmolaridad del plasma. Si pierdo mucha agua sola, voy a tener un aumento de la osmolaridad, sin que aumente la cantidad total de sodio que tengo en el organismo. Al revés, si mido a un paciente con edema lo voy a encontrar hiponatremico, pero su sodio corporal total se puede encontrar aumentado (por eso tengo edema, que es un aumento de agua y sal), sólo que disminuido en relación a la cantidad de agua.

HipernatremiaEs un trastorno en la concentración de sodio secundario a un déficit de agua respecto de la sal. Los estados hipernatremicos son muy poco comunes, incluso en la misma diabetes insípida, porque son rápidamente corregidos cuando producto de ella me da sed y tomo agua. Se podría observar por ejemplo en un viejito q lo pescan una vez al día y no puede ir a conseguir un vasito de agua = (. También se da si uno toma agua de mar, y es más común en el mismo hospital, por el manejo de los sueros y el descuido de los pacientes. La hipernatremia lleva al coma y a la muerte, ya que “se secan” las neuronas al tratar de compensar el aumento de sodio en el LEC. En el power salen muchos más datos sobre la hipernatremia que sí habló sobre la hiponatremia, como síntomas, causas, etc. Creo que no lo mencionó porque se le acabó el tiempo, así que sería bueno revisarlo igual.

HiponatremiaSe define como: < Na> en plasma 135mq/lt (severa: bajo 120mq/lt), o un exceso de agua en relación con los solutos en el LEC, cuya principal manifestación es el edema cerebral. Patogenia: puede ser por depleción o por dilución. Las causas de la depleción son similares a las de la deshidratación, ya que una pérdida renal, gastrointestinal o cutánea nos puede llevar a una hiponatremia. La dilución, en cambio, se produce generalmente por una falla en la excreción de agua renal libre, cuyos mecanismos se explican en el cuadrito de al lado (no hay que sabérselos de memoria).Síntomas: Los síntomas son determinados por la velocidad y magnitud del cuadro. La hiponatremia causa tumefacción de la célula neuronal provocando nauseas (120-125mq), cefalea, letargo, atontamiento (115-120mq), convulsiones, coma (<115). Tratamiento: La reducción demasiado rápida de la hiponatremia (sobre todo si el edema lleva varios días de evolución) puede producir una lesión irreversible neurológica por retracción de la célula neuronal llamado mielosis pontica central. Básicamente lo que sucede es que la corrección que yo haga se sumará a la que el propio cuerpo viene realizando desde que se produjo el edema, por lo que la neurona sufrirá una sobre corrección que la llevará a una deshidratación. Por lo tanto, si no conozco el día de origen del trastorno, no debo corregir con suero inmediatamente, sino restringir los líquidos y corregir lentamente.

Finalmente la profe lee completo el siguiente cuadro: