trastornos psiquiÁtricos en enfermos oncolÓgicos · 2014-11-04 · estudio eficacia efectos...
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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN ENFERMOS ONCOLÓGICOS
ANTIPSICÓTICOS Y ANSIOLÍTICOS
Dra. Yolanda Vilches Aguirre
UTILIDAD DE PSICOFÁRMACOS EN
ONCOLOGIA
ANTIPSICÓTICOS
ANSIOLÍTICOS
UTILIDAD DE PSICOFÁRMACOS EN
ONCOLOGIA
ANTIPSICÓTICOS
ANSIOLÍTICOS
Delirium
Insomnio
Ansiedad
Ganz PA, Institute of Medicine of the National Academies 2005
DELIRIUM • Muy FRECUENTE en cáncer, hospital y al final de la vida
• INFRADIAGNOSTICADO
• MULTIFACTORIAL
• CAUSAS REVERSIBLES : 50% reversible. Lawlor et al. Arch Intern Med 2001
• Factor de MAL PRONÓSTICO Caraceni y cols. Cancer 2000
Morita et al. J P S M 2001
Lawlor P and Bush S. Nat Rev Clin Oncol 2014
1.-ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS
1.1 Butirofenonas: Haloperidol
1.2 Fenotiacinas: Clorpromacina, Levomepromacina
2.-ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
Risperidona, Olanzapina, Quetiapina
Aripiprazole, Clozapina
ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS
Biodispo oral %
Tiempo a pico plasma
Vida media h
Metabolismo
Haloperidol 60-70% 10-20 min SC 2-6 h VO
13-35 h P450 múltiple ( 2D6,3A4 y glucuronizacion)
Clorpromacina 10-25% 2-4 h VO 30 h CY 2D6 y glucuronizacion
Levomepromacina 40% 30-90 min SC 1-3 h VO
15-30 h P450 múltiple
Risperidona 99% 1-2 h 24 h CY 2D6
Olanzapina 60% 5-8 h 34 h ( No alt IH,IR )
CY 2D6, CY 1A2 y glucuronización
Quetiapina 100% 1,5h 7 h ( < Acl en IH e IR)
CY 3A4
Howard et al. JPSM 2011
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Poca evidencia científica (Pocos estudios y pocos
pacientes)
• Ningún fármaco ha sido aprobada por la FDA para la
prevención o el tratamiento del delirium
• Recomendación en guías clínicas
-APA. American Psychiatric Association, Practice guidelines for the
treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999
-Hogan D, Gage L. National guidelines for seniors' mental health: the
assessment and treatment of delirium. Can J Geriatr 2006
-NICE. Delirium: diagnosis, prevention, and management of delirium.
Clin Guidel 2010
-NCI.Delirium. 2011
Haloperidol tratamiento de elección.
Clorpromacina segunda alternativa
Loracepam sólo no mejora e incluso
empeora delirium
Insuficiente evidencia
2004
Haloperidol tratamiento de elección.
Clorpromacina segunda alternativa
Loracepam sólo no mejora e incluso
empeora delirium
Insuficiente evidencia
2004 2012
No hay estudios nuevos
Estudio Eficacia Efectos adversos
Haloperidol <3 mg/d
vs risperidona,
olanzapina
Similar
eficacia
Haloperidol no >
que atípicos
Haloperidol > 4,5
mg/d vs olanzapina
Haloperidol: mas
efectos
extrapiramidales
Haloperidol dosis
bajas antes de
cirugía vs placebo
Disminuye la
intensidad y
duración de
delirium postqx
No reduce la
incidencia
ANTIPSYCHOTICS FOR DELIRIUM
2009
TRATAMIENTO
• Fármaco de elección HALOPERIDOL
• Por eficacia, seguridad , coste-eficacia y versatilidad
(VO, SC,IV,IM )
Recomendación de APA (Am J Psychiatry 1999) Societe
Critical Care Medicine (Crit Care Med 2002) , NCCN 2010,
Guía NICE 2010.
• Amplia ventana terapéutica.
• No metabolitos activos
• Poco sedante
• 0.5-2 mg VO cada 4-8h. ¼ -1 ampolla (5 mg) cada 6-8h
subcutánea. Dosis más alta por la noche
• No dosis superiores a 20 mg /24 h. Dosis máxima 30
mg/24h
TRATAMIENTO
Si persiste agitación a pesar de dosis altas de haloperidol.
Antipsicóticos típicos más sedantes:
• Clorpromacina (VO,IM,IV, no sc): dosis de inicio de
12,5mg cada 4-12h VO o IV con misma dosis de rescate
cada 15-20 min antes de considerar uso de BDZ
• Levomepromacina ( Metotrimepracine) ( no hay estudios)
(VO,IV,IM,SC): 25-50-100 mg/día. Dosis extra 6,25-12,5-25
mg sc
TRATAMIENTO
• Risperidona ( comp oral, bucodispersable y solución)
Dosis de 0,5-3 mg cada 12h-24h. Dosis de rescate 0,5 mg cada 45-60 min Han et al.Psychosomatics 2004
• Olanzapina (Comp oral y bucodispersable)
Dosis 2,5 -10 mg/día. Dosis máxima 20 mg/día. Dosis de rescate 2,5 mg VO cada 45-60 min
Pocas interacciones farmacológicas, amplio margen terapeútico, más sedante , no altera en I renal o IH leve o moderada
• Quetiapina: Indicada en E.Parkinson y demencia por cuerpos de Lewy. No interacciones
Dosis inicial 25-50 mg/12h-24h hasta 150-200 mg/día. Dosis de rescate 25 mg VO cada 45-60 min. En ancianos raramente dosis > de 50 mg/día Sasaki et al.J Clin Psychatry 2003
¿QUE ANTIPSICÓTICO
ELIJO?
ANTIPSIC.TIPICO ANTIPSIC.ATIPICO
Delirium grave, agitación ,vía sc e inicio rápido + - /+ Mal pronóstico a corto plazo + - Tratamientos prolongados - + Necesidad de dosis muy altas - + Subtipo de delirium
+ Mejor en hipoactivo R y A. Peor respuesta O
Precio + - Características del paciente:
Riesgo extrapiramidalismo ( Parkinson, Lewy) - + Diabético grave + - Anciano con demencia y alt comportamiento - + (Risperidona)
Cardiópata ( arritmia grave) - + Insuficiencia hepática moderada severa No fenot Polifarmacia - +
• No controlan el delirium
por sí solas e incluso
pueden empeorarlo
• Indicadas en:
- Delirium secundario a
deprivación de alcohol
- Delirium secundario a
deprivación de BDZ
- Sedación Delirium
refractario a neurolépticos en agonía
2009
I. La evidencia actual apoya el uso a corto plazo de antipsicóticos en
el tratamiento de síntomas del delirium ( agitación, alteración ritmo
sueño-vigilia, ilusiones, alucinaciones)
II. El fármaco del que hay más experiencia y datos sobre seguridad y eficacia es el haloperidol. A dosis bajas se considera el gold standard. Hay una evidencia cada vez mayor sobre la eficacia de
los antipsicóticos atípicos en el manejo del delirium .
III. La elección del antipsicótico dependerá de la presentación clínica,
comorbilidad y de los efectos adversos del fármaco. Ningún
antipsicótico es superior a otro en los ensayos comparativos.
IV. No hay evidencia que apoye el uso de inhibidores de la colinesterasa en el tratamiento o la prevencion del delirium en
pacientes con cáncer
V. En ausencia de ensayos randomizados , los psicoestimulantes no
pueden ser recomendados de manera habitual en pacientes oncológicos
con delirium VI. La evidencia actual no apoya el uso de antipsicóticos para la
prevención del delirium en pacientes con cáncer.
VII. Se recomienda la aplicación de medidas no farmacológicas en
pacientes con riesgo de delirium o con delirium establecido.
• Ansiedad y TAG
Depping et al. Cochrane Database of Syst Reviews 2010
• Distimia y Trastorno depresivo mayor
Komossa et al.Cochrane Database of Syst. Reviews 2010
• Hipo refractario
Interventions for treating persistent and intractable hiccups
in adults. Moreto et al. Cochrane Database of Systematic Reviews
2013
ANTIPSICÓTICOS EN OTRAS PATOLOGIAS
• Nauseas y Vómitos ( acción en zona trigger quimiorc):
- Secundarios a fármacos:
* Quimioterapia
Hocking et al. Support Care Cancer 2014
*Opioides
- Secundarios a alteraciones metabólicas e insuficiencia
renal
- Obstrucción intestinal maligna
Perkins and Dorman. Cochrane Database Systematic Review 2009.
Hardy et al. JPSM 2010
• Dolor agudo y crónico
Reducción intensidad del dolor agudo y crónico frente a
placebo. Pocos pacientes. Algunos en cáncer
Seidel et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.
ANTIPSICÓTICOS EN OTRAS PATOLOGIAS
Alteraciones del sueño: 30-50 % de los pacientes oncológicos
1.-Insomnio:
•Dificultad para conciliar 44%
•Despertar frecuente 76%
•Despertar precoz 33%
2.-Síndrome de piernas inquietas o movimientos periódicos de las piernas
3.-Somnolencia diurna y astenia
Indicado en insomnio agudo
Indicado en insomnio crónico asociado a tratamiento no
farmacológico
• 1.-Dosis mínima eficaz
• 2.-Dosis intermitentes ( 2-4 veces por semana)
• 3.-Intentar corto periodo de tiempo (3-4 semanas).
• 4.-Discontinuar gradualmente, vigilando insomnio de rebote
tras su discontinuación
• 6.-Vigilar tolerancia, dependencia y efectos secundarios
Kupfer & Reynolds. N Engl J Med 1997
TRATAMIENTO DEL INSOMNIO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Primera línea de tratamiento: Mayor nivel de evidencia de eficacia y
seguridad. Nivel de evidencia A
Holbrook et al. JAMC 2000
1.- BENZODIACEPINAS:
• Son agonistas no selectivos del receptor GABA.
• Son los hipnóticos más utilizados en población general y en
pacientes con cáncer. Davidson et al. Soc Sci Med 2002
• No hay estudios sobre su eficacia y efectos adversos realizados en
cáncer ni en cuidados paliativos
Hirst &Sloan. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001
DURACIÓN ACCIÓN
METABOLITOS ACTIVOS
PERFIL PACIENTE EFECTOS ADVERSOS
VIDA MEDIA CORTA
4-24H -Corta < 6h -Intermedia 6-24h
Pocos No acumulación con múltiples dosis
Menos riesgo en ancianos Menos riesgo en alteración hepática Insomnio de conciliación
Insomnio de rebote Ansiedad diurna Despertar precoz Más dependencia Más síndrome de abstinencia. Aparece horas después
VIDA MEDIA LARGA
MÁS DE 24H Si Acumulación con múltiples dosis
Más riesgo en ancianos Más riesgo en alteración hepática Despertar precoz o sueño con despertares frecuentes Ansiedad diurna
Somnolencia diurna Confusión, resaca Marcha inestable Sd de abstinencia hasta 3 semanas después
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Fármaco Nombre Comercial
A I C Vida media Inicio acción Dosis mg
Vía
Midazolam Dormicum® + + Corta 1-3 h
Muy ráp 0,3 7.5-15 VO,SC, IV
Triazolam Halción® + Corta 2-3 h
Rápido 1h 0,12-0,25 VO
Brotizolam Sintonal® + Corta 3-8h
Rápido 1-2 0,25-0.5 VO
Loprazolam Somnovit® + Corta
Rápido 1-2 1-2 VO
Bromazepam Lexatin ®
+ Intermedia Rápido 2-3h 1,5-3 VO
Alprazolam Trankimazin® + Intermedia Rápido 1h 0,5-1 VO,SL
Lorazepam* Orfidal® + +/-
Intermedia Rápido 1-2 1-2 VO,SL
Lormetazepam Loramet® Noctamid®
+ Intermedia 9-15h
2-3h 0,5-2 VO
BENZODIAZEPINAS DE VIDA MEDIA CORTA
BENZODIAZEPINAS DE VIDA MEDIA LARGA
Fármaco Nombre Comercial
A I C Vida media
Inicio acción
Dosis mg
Vía
Clonazepam Rivotril® + Larga 1-2h 0,5-2 VO,SC,IV
Cloracepato dipotásico
Tranxilium® + +- Larga 1-3 h 2,5-5 VO
Ketazolam Sedotime® + +- Larga 2h VO
Quazepam Quiedorm® +- + Larga 40-55h
1,5h 7,5-15 VO
Flunitrazepam Rohipnol® + Larga 9-30h
1h 0,5-1 VO
Diacepam Valium® + +- + Muy larga 1h 5-15 VO,IV
Flurazepam Dormodor® + Muy larga 70-100h
1h
7,5-15 VO
Schutte-Roan et al. J Clin Sleep Med 2008
2.-NO BENZODIACEPINAS : Fármacos Z
• Son químicamente distintos de las BDZ pero actúan en el mismo
receptor ( receptores de BDZ tipo I ) en el SNC.
• Se metabolizan en hígado ( CYP 3A4 ) y hay que tener cuidado en
ancianos y enfermedad hepática.
• Hay evidencia de que tienen menos efectos adversos que bdz
(Alteran menos la arquitectura del sueño y producen menos
insomnio de rebote) y menos fenómenos de tolerancia .
Holbrook et al. CMAJ 2000
• Producen trastorno de memoria, cefalea, somnolencia y
alteraciones motoras
Buscemi et al. Agency Healthcare Research and Quality 2005
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Nombre Comercial
Compuesto Vida media Inicio de acción
Dosis mg
Zopiclona Limovan® Datolan®
Ciclopirrolona 1,5-3h Poca somnolencia diurna
1h 3,75-7,5
Zolpidem Stilnox® Imidazopiridina 1,5-3h. No mtb activos
0,5 5-10
Zaleplon Sonata® Imidazopiridina 1h Inductor de sueño
0,5 5-10 Dejado comercial.
Eszopiclona Lunivia®
Isomero S de la zopiclona
4-6h 1h 3 mg FDA 2004 No España
HIPNÓTICOS NO BENZODIACEPINICOS
Nivel de evidencia B Nivel de evidencia C Otros fármacos
Antidepresivos: Tricíclicos, Mirtazapina, Trazodona, Agomelatina
Valeriana Gabapentinoides
Clometiazol Melatonina Del Fabbro et al JCO 2013
Antipsicóticos : Quetiapina, Olanzapina
Antihistamínicos: Doxilamina, Hidroxicina
Ralmeteón Aprobado FDA 2005 No EMEA
Síndrome de piernas inquietas: 20% pacientes oncológicos Tratamiento con quimioterapia
Déficit hierro con o sin anemia
Neuropatía y radiculopatía
Enfermedad renal terminal Tratamiento: Agonista dopaminérgico ( Pramipexol, MIRAPEXIN ®),
Gabapentina, Pregabalina, Hierro, Poca eficacia de BDZ (Clonazepam)
Aurora et al. NGC 2012
PACIENTE CON SINTOMATOLOGÍA ANSIOSA
¿Es reactivo a
alguna
Situación de
estrés?
¿Se puede
achacar a alguna
condición
orgánica? ¿Tiene otra
enfermedad mental?
Es una enfermedad
ansiosa
TRASTORNO
ADAPTATIVO
ANSIOSO
TRASTORNO
ANSIOSO
DEBIDO A
ENF MEDICA
TRASTORNO
ANSIOSO
POR
DROGAS
¿SÍNTOMAS
PSICÓTICOS O
DEPRESIVOS?
CONSIDERAR
PSICOSIS O
DEPRESION
PREOCUPACIÓN
Y QUEJAS
SOMÁTICAS
APARICIÓN
SÚBITA Y
AGUDA
CRISIS
RECURRENTES
MIEDO
IRRACIONAL
ASITUACIONES
U OBJETOS
OBSESIONES
COMPULSIONES
TRASTORNO
ANSIEDAD
GENERALIZADA
TRASTORNO CRISIS
ANGUSTIA
FOBIA
TRASTORNO
OBSESIVO
COMPULSIVO
ESTRÉS CATASTRÓFICO
REEXPERIMENTA TRAUMA
TRASTORNO
POR ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO
PRIMERA LÍNEA SEGUNDA LÍNEA OTRAS ALTERNATIVAS
Fármaco Dosis (mgs) Fármaco Dosis (mgs) Fármaco Dosis (mgs)
TRASTORNO POR
ANSIEDAD
GENERALIZADA
ESCITALOPRAM 10-20 CLONAZEPAN 2-8 QUETIAPINA 50-300
PAROXETINA 20-40 DIAZEPAM 10-30 BUSPIRONA 10-20
SERTRALINA 50-100 CLORACEPATO 15-45 HIDROXICINA 25-75
FLUOXETINA 20-40 IMIPRAMINA 50-100
FLUVOXAMINA 100-300 CLOMIPRAMINA 75-150
VENLAFAXINA 75-225 PREGABALINA 75-300
DULOXETINA 60-120
TRASTORNO POR
CRISIS DE ANGUSTIA
O PANICO
ESCITALOPRAM 10-20 CLONAZEPAN 2-8 QUETIAPINA 50-300
PAROXETINA 20-40 DIAZEPAM 10-30 VALPROATO 300-1000
SERTRALINA 50-100 ALPRAZOLAM 2- 6 GABAPENTINA 300.800
FLUOXETINA 20-40 LORAZEPAM 2-4
FLUVOXAMINA 100-300 MIRTAZAPINA 15-30
CITALOPRAM 10-30 VENLAFAXINA 75-300
CLOMIPRAMINA 75-150
IMIPRAMINA 50-100
FOBIA SIMPLE PAROXETINA 20-40 ESCITALOPRAM 10-20
FOBIA SOCIAL
SERTRALINA 50-200 CLONAZEPAM 2-10
FLUVOXAMINA 100-300
ESCITALOPRAM 10-20
PAROXETINA 20-40
VENLAFAXIINA 75-150
• Depresión: si hay mucha ansiedad ( < 4 semanas)
• Delirium y agitación terminal
• Disnea
• Crisis convulsivas, Mioclonias
• Dolor neuropático y por contractura muscular
• Nauseas y vómitos pre-quimioterapia
• Hipo refractario
• Paciente polimedicado
• Riesgo de interacciones
• Mayor riesgo anciano
• Alteración metabolismo
hepático y renal
• 4% de pacientes
oncológicos pueden fallecer
por interacciones
farmacológicas Van Leeuwen et al. Annals of Oncology 2011