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TRASTORNOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARESTEMPOROMANDIBULARES

Dr. Ronald Mariano Ponce De León

Nombres

Síndrome de Costen.Dr. James Costen. 1934.Síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular. Shore. 1959.Trastornos Temporomandibulares.Bell. 1982

TRASTORNOS TEMPOROMADIBULARESTRASTORNOS TEMPOROMADIBULARES


NombresOtros términos:– Alteraciones Funcionales de la Articulación

Temporomandibular, Ash y Ramfjörd.– Trastorno Oclusomandibular– Mioartropatía de la Articulación

Temporomandibular– Síndrome de Dolor-Disfunción– Síndrome de Dolor-Disfunción Miofascial– Síndrome de Dolor-Disfunción

Temporomandibular– Trastornos Cráneomandibulares.

Nombres

La Asociación Dental Americana adoptó el término Trastornos Temporomadibulares,sugerido por el Dr. Bell.


SucesosEl pensamiento inicial fue que alteraciones dentales eran responsables de afecciones del oído.

En los años 1950 se propuso que las interferencias oclusales eran el principal factor etiológico de las manifestaciones de los trastornos temporomandibulares.


SucesosEn los años 1960 e consideró la tensión emocional como factor etiológico de los trastornos funcionales del sistema masticatorio.

En los años 1970 se conoció que los trastornos dolorosos tenían su origen en las estructuras intracapsulares.


EstudiosSe considera que entre un 41% a un 56% de la población en general sufren de algún síntoma o signo de trastornos temporomandibulares.


EstudiosLa mayoría de síntomas de trastornos temporomandibulares se presentan en pacientes de 20 a 40 años de edad. Los niños, adultos jóvenes y personas de mas de 60 años de edad no suelen presentar síntomas significativos.

No existe una relación causa-efecto sencilla que permita explicar la asociación entre oclusión y trastornos temporomandibulares.


Desarrollo de los Trastornos Funcionales del Sistema Masticatorio


Función Normal

Tolerancia

Seceso

Síntomas

Desarrollo de los Trastornos Funcionales del Sistema MasticatorioFunciones del sistema– Masticación,Deglución,Fonación

Acontecimientos– Alteraciones Locales

– Alteraciones Sistémicas


Desarrollo de los Trastornos Funcionales del Sistema MasticatorioTolerancia Fisiológica– Factores Locales

Inestabilidad ortopédica

– Factores SistémicosElementos genéticosGéneroEnfermedades agudas o crónicasEstado físico


Desarrollo de los Trastornos Funcionales del Sistema Masticatorio

Síntomas del Trastorno Temporomandibular

– Dolor muscular, limitación de movimiento, dolor articular, ruidos articulares, movilidad dentaria y desgaste dentario


Existen múltiples factores contribuyentes a un TTM.– Los predisponentes que aumentan el riesgo.– Los desencadenantes que producen el

comienzo.– Los perpetuantes que impiden la curación y

favorecen el avance.

El éxito del tratamiento de los TTM depende de la identificación y control de estos

factores.


Factores esenciales asociados a TTM: – Condiciones oclusales

Modificaciones agudasInestabilidad ortopédica

– TraumatismosMacroMicro

– Estrés emocionalIncremento de la tonicidad muscularReducción de la tolerancia fisiológica

– Dolor profundoProduce una respuesta muscular co-contracción

– Actividades parafuncionales.


Las condiciones oclusales estáticas.– Recientemente se ha sugerido que los factores oclusales tienen

una mínima o nula participación en los TTM.– La adecuada oclusión y su estabilidad son fundamentales para

lograr una función masticatoria eficaz y eficiente.– Existen cuatro factores oclusales que se presentan en

pacientes con TTM y son muy raros en sujetos saludables.

1. Mordida abierta anterior esquelética.2. Desplazamiento anterior superior a 2mm.3. Sobremordida vertical superiores a 4mm.4. Cinco o más piezas dentarias perdidas y no reemplazadas.



Las condiciones oclusales dinámicas– Efecto sobre la estabilidad ortopédica

Sobrecargas y lesiones

– Cambios agudos en la oclusiónActividades

– Funcionales– Parafuncionales

Contactos oclusales e hiperactividad muscular

– Interferencia oclusal crónicaEngramasMovilidad dentaria


TraumatismoEstrés emocionalEstímulos dolorosos profundosActividades parafuncionales– Actividad diurna– Actividad nocturna– Actividades musculares y síntomas masticatorios

Fuerza de contacto dentarioDirección de las fuerzas aplicadasPosición mandibularTipo de contracción muscularInfluencias de los reflejos de protección


SíntomasTrastornos funcionales de los músculos– Dolor– Disfunción

Trastornos funcionales de las articulaciones temporomandibulares– Dolor– Disfunción

Trastornos funcionales de la dentaduraOtros signos y síntomas asociados


Dolor muscularEs el síntoma más frecuente. Puede ir desde una ligera sensibilidad a la palpación hasta las molestias extremas.La mialgia se debe a menudo al aumento del nivel de la actividadmuscular. Se asocian a una sensación de fatiga o tensión muscular.El dolor es provocado por la vasoconstricción de las arterias nutricias y a la acumulación de productos de degradación metabólica en los músculos. En estos lugares se liberan sustancias algogénicas como por ejemplo: prostaglandinas y bradicininas que causan el dolor muscular.La intensidad de la mialgia esta en función directa con la función del músculo afectado.Es muy posible que el verdadero factor etiológico sea algún tipo de actividad del SNC. Se debe recordar que el dolor miogénico es un tipo de dolor profundo que, si pasa a ser constante, puede producir efectos de excitación central. Además el dolor muscular puede reiniciar, por tanto, un mayor dolor muscular, el llamado dolor muscular cíclico.Otro síntoma asociado es la cefalea.


Disfunción muscularLa disfunción se observa en forma de una disminución en la amplitud del movimiento mandibular, clínicamente se manifiesta como una incapacidad de abrir la boca con bastante amplitud.La maloclusión aguda es otro tipo de disfunción. Esta es el resultado de un trastorno muscular y no una causa del mismo.


Los tipos de trastornos funcionales de los músculos son cinco:–Co-contracción protectora–Dolor muscular local–Dolor miofascial–Mioespasmo–Mialgia crónica de mediación central

Las fibromialgia es un tipo de dolor crónico.


Modelo clínico del dolor de los músculos masticatorios

Función normal Alteración Efectos del SNC sobreel dolor muscular

Resolución Co-contracciónprotectora

Molestias musculareslocales

MioespasmoDOLOR MIÁLGICO

SISTÉMICOFibromialgia

TRASTORNOS MIÁLGICOSREGIONALES

Dolor miofascialMialgia de mediaión central

TiempoAgudo Crónico


Co-contracción protectora– La primera respuesta muscular a la alteración

es la rigidez muscular. Llamada también fijación muscular protectora, para proteger la parte amenazada de una mayor lesión.

– Los grupos musculares antagonistas parecen contraerse. Se manifiesta clínicamente como una debilidad muscular después de una alteración.

– Cuando el músculo está en reposo no experimenta dolor, pero su uso suele aumentar el dolor. Si esta concisión persiste puede desarrollarse un problema muscular local.


Dolor muscular local– Es un trastorno doloroso miógeno, no inflamatorio,

primario. Se produce por alteraciones en el propio músculo.

– Se liberan sustancias algogénicas como bradicinina y prostaglandinas entre otras que producen dolor.

– Los traumatismos y el uso prolongado pueden causar dolor muscular local. Este último suele denominarse dolor muscular de comienzo tardío o molestias musculares tras el ejercicio.

– El dolor muscular local es en sí mismo una causa de dolor profundo. Se manifiesta clínicamente por dolor a la palpación muscular, y un aumento del dolor con la función.

– El paciente muestra una gran dificultad para abrir la boca. Aquí existe una verdadera debilidad muscular.


Miospasmo–Un miospasmo es una contracción

tónica inducida por el SNC.–Los miospasmos se manifiestan también

con fatiga y desbalances electrolíticos.–Se producen cambios posicionales

importantes de la mandíbula, creando maloclusiones agudas.

–Se caracterizan también por músculos muy duros a la palpación.


Trastornos miálgicos regionales– Dolor miofascial

Es un trastorno caracterizado por áreas locales de bandas de tejido muscular duro e hipersensible, llamadas puntos gatillo que al palparlas desencadena el dolor. En el punto gatillo parecen contraerse tan solo unas pocas unidades motoras y no se produce un acortamiento general del músculo.Son un origen de dolor profundo constante y pueden provocar efectos de excitación central que a menudo causa un dolor referido como cefalea.Factores importantes para el aparecimiento son el estrés emocional y el estímulo doloroso profundo. El punto gatillo puede presentarse en estado latente y activo.El estado latente deja de ser sensible a la palpación y no produce dolor referido. Junto al dolor referido puede asociarse una hiperalgesia secundaria percibida como una sensibilidad al tacto del cuero cabelludo.Los puntos gatillos en los músculos cervicales o del hombro pueden provocar una co-contracción de los masticatorios. A veces un estímulo doloroso profundo por puntos gatillo causa lagrimeo en el ojo.


Consideraciones del dolor muscular crónico– Con la cronicidad aumenta cada vez más la

influencia del SNC sobre los trastornos dolorosos miógenos.

– Se considera un dolor crónico cuando ha estado presente durante un período de seis meses, pero debe tomarse en cuanta un factor adicional que es la continuidad.

– Los trastornos dolorosos crónicos deben abordarse multidisciplinariamente.


Factores que prolongan el cuadro de dolor muscular.– Locales:

Conducta terapéutica errónea

–Sistémicos:Estrés emocional continuadoTrastornos del sueñoConducta aprendidaGanancia secundariaDepresión


Mialgia crónica de mediación central– La miositis crónica, es un trastorno doloroso muscular

crónico y continuo. Se origina como inflamación neurógena y actúa a nivel del tejido muscular. La causa más frecuente de mialgia crónica de mediación central es el dolor muscular local prolongado o el dolor mioaponeurótico. Clínicamente se manifiesta como un dolor miógeno molesto y constante, que persiste en reposo y se acentúa con la función. Los músculos son sensibles a la palpación y es frecuente una disfunción estructural.

Trastornos miálgicos sistémicos crónicos– Los síntomas son globales o diseminados. Es un cuadro

de dolor musculoesquelético global, en donde se detecta sensibilidad en 11 de 18 puntos de dolor específico en todo el cuerpo.


Trastornos funcionales de las articulaciones temporomandibulares–En general corresponden a uno de los

siguientes tres grupos:Alteraciones del complejo cóndilo-discoIncompatibilidad estructural de las superficies articularesTrastornos articulares inflamatorios.


Trastornos funcionales de las articulaciones temporomandibulares– Dolor (Artralgia)

Tiene su origen en nociceptores situados en los tejidos blandos que circundan la articulación.Las estructuras que contienen estos nociceptores son:

– Los ligamentos discales– Los ligamentos capsulares y – Los tejidos retrodiscales.

La estimulación de estos crea una acción inhibitoria de los músculos mandibulares (co-contracción protectora).La artralgia en estructuras normales es un dolor agudo, súbito e intenso, asociado al movimiento.

– DisfunciónSe manifiesta por una alteración del movimiento normal del cóndilo-disco, produciendo ruidos articulares:

– Chasquidos, crepitación.Otra manifestación de la disfunción es la rigidez de la mandíbula al abrir la boca. A veces la mandíbula puede quedar bloqueada.


Alteraciones del complejo cóndilo-disco–Macrotraumatismo

Directos (Golpe)Indirectos (Latigazo)

–MicrotraumatismoBruxismoInesabilidad ortopédica

–Ortodoncia


Incompatibilidad estructural de las superficies articulares–Subluxación (Hipermovilidad)–Luxación espontánea


Factores que predisponen a los trastornos de alteración discal– Inclinación de la eminencia articular

A medida que aumenta la inclinación es necesario un mayor movimiento de rotación entre el disco y el cóndilo durante la traslación condilar.

– Morfología del cóndilo y la fosaLa combinación de cóndilos planos y eminencias en forma de v invertida presentan una mayor incidencia de alteraciones discales.

– Articulación laxaEl aumento en las concentraciones de estrógenos puede reflejarse en una laxitud aumentada. En las mujeres los ligamentos de las articulaciones son más flexibles y laxos que las de los hombres. Esto puede ayudar a explicar la mayor incidencia de TTM en las mujeres.

– Inserción del músculo pterigoideo lateral superiorLa mayor inserción del pterigoideo externo al cuello del cóndilo o al menisco puede influir en la mayor o menor rapidez para que eldisco se desplace o luxe.


Trastornos articulares inflamatorios–Sinovitis–Capsulitis–Retrodiscitis–Artritis


Trastornos funcionales de la dentadura–Movilidad–Pulpitis–Desgaste dentalOtros signos y síntomas asociados–Cefalea

NeurovascularTensional

–Síntomas otológicos

Examen

Patrón de Apertura.

a. Recto.b. Desviación lateral a la derecha o a la izquierda.c. Desviación corregida (Desviación “S”) o deflexión.d. Otros.


ExamenRango Vertical del movimiento mandibular.

a. Apertura No Asistida Sin Dolorb. Apertura Máxima No Asistidac. Apertura máxima asistidad. Sobremordida Vertical Incisal


ExamenSonidos articulares durante la palpación para el rango vertical del

movimiento.

a. Definición de Sonidos0= ninguno1= Chasquido.2= Crepitación Gruesa3= Crepitación Fina



ExamenExcursiones Mandibulares

a. Excursión Lateral Derecha.b. Excursión Lateral Izquierda.c. Protrusión.d. Desviación de la línea media.


ExamenSonidos articulares durante la palpación en movimientos laterales y

protrusivo.

a. Definición de Sonidos0= ninguno1= Chasquido.2= Crepitación Gruesa3= Crepitación Fina

ExamenPalpación de los sitios musculares extrabucales específicos (dos

libras de presión digital)a. Temporal (Posterior)b. Temporal (Medio).c. Temporal (Anterior)



libras de presión digital)d. Origen del Maseteroe. Cuerpo del Maseterof. Inserción del Masetero



libras de presión digital)g. Región posterior mandibular (Estilohioideo/Digástrico

posterior)h. Región submandibular (Pterigoideo interno,

Suprahioideos, Digástrico anterior)


ExamenPalpación de la ATM (una libra de presión digital)

a. Polo lateralb. Inserción posterior


ExamenPalpación de los sitios específicos de palpación intrabucal (una libra de

presión digital).

a. Área del Pterigoideo Externob. Tendón del temporal.


Etiología de los trastornos funcionales del sistema masticatorioCapítulo 7J. OkesonTratamiento de oclusión y afecciones temporomandibularesQuinta edición en espáñolEd. Elsevier, Mosby


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