tratamento do sangramento uterino anarmal
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TRATAMENTO DO
SANGRAMENTO UTERINO
ANORMAL
Paula Andrea de Albuquerque Salles Navarro
Setor de Reprodução Humana Departamento de Ginecologia e Obstetrícia
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
O Cotidiano do Consultório
CONFLITO DE
INTERESSE
NADA A DECLARAR
TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
• O que anormal Normal
• Mecanismos Menstruação
• Como diagnosticar padrão sangramento
• Causas SUA
• Tratamento
• Fase aguda
• Manutenção
O que é considerado normal ?
Intervalo: 21 – 35 d (24 – 32 dias ± 3d)
Duração: 3-7 d
Volume: 20 a 80 mL
MEMBRANAS LISOSSOMAIS
Endométrio / Endotélio
Exposição dasART. ESPIRALADAS
ENZIMAS LÍTICAS
Autodigestão Camada Funcional do Endométrio
Parede vasos
MEMBRANAS LISOSSOMAIS
ARTERÍOLASESPIRALADAS
ENZIMAS LÍTICASEndométrio / Endotélio
Autodigestão Camada Basal do Endométrio
Parede vasos
ProstaglandinasE e Prostaciclina
Vasodilatação ATIVADORESPLASMINOGÊNIO
PLASMINA
Evitar coagulaçãoConteúdo intra-uterino
QUEDA NÍVEIS DE PROGESTERONA
TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
TROMBOSEVASCULAR
HEMOSTASIA
FIBRINA
PROSTACICLINA
Vasoconstrição
TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
TROMBOSEVASCULAR
HEMOSTASIA
FIBRINA
RE-EPITELIZAÇÃO
REGENERAÇÃO PROLIFERAÇÃOENDOMETRIAL
5º - 6º dia do ciclo
X
Sangramento Uterino Anormal
Como fazer diagnóstico do padrão de sangramento
???
Como diagnosticar o padrão de sangramento?
Intervalo
Duração
Calendário Menstrual
Volume
Como diagnosticar o padrão de sangramento?
Volume
História da paciente
1/3 das mulheres cuja perda menstrual excede 80 mL / ciclo
consideram seu sangramento como leve ou moderado.
15% das que apresentam perda < 20mL / ciclo relatam terem ciclos
intensos.Brenner, 1996.
PBCA (Pictorial blood assessment chart)
Score > 100 = aumento de volume
Hematina alcalina
Hb
Hematina alcalina
Estima Hb por espectofotometria
sensibilidade = 86%;especificidade = 89%
Padrão ouro
Sangramento Uterino Anormal
Qual é a causa ?(orgânica ou disfuncional)
Sangramento Uterino Anormal
Sangramento Uterino
Disfuncional
Causas orgânicas� Ginecológicas� Não-ginecológicas
(hemostasia, endócrinas,etc)
Disfuncional� Sangramento uterino
anormal sem causaorgânica demonstrável
Diagnóstico de
Exclusão
Pré-menarca
• Trauma• Infecções vaginais
por hábitos inadequados
• Puberdade precoce• Lesões malignas• Abuso sexual
21% de lesões são malignas
Processo orgânico
Pós-menarca (adolescência)
• Imaturidade do eixo Hipotâlamo-Hipófise-Ovariano – 80%
• Distúrbios da coagulação (Doença de von-Willebrand) –17%
• Gravidez/aborto
Processo Disfuncional
COÁGULO
PLACA PLAQUETÁRIA
LESÃO ENDOTELIAL NORMAL
LESÃO ENDOTELIAL
von WILLEBRAND
PLAQUETA
FIBRINA
Incidência (doença de von Willebrand):
- população em geral: 1 a 2%- adolescentes com menorragia: 5 a 30%
Von Willebrand
Alt.plaquetas
Alt. de fatores de coagulação
1 - 2%
1/ 10.000
1/ 100.000 a 1/ 2.000.000
Menacme
• Gravidez/aborto
• Causas uterinas benignas (miomas, pólipos, adenomiose)
• Iatrogênica (medicações)
• Tireoidopatia (sangramento irregular e menorragia)
• Disfuncional (SOP)Processo orgânico
ESHRE, Human Reproduction Update 2007, 13(5): 421–431.
Causas de SUA de 30 a 50 anos
Hipotireoidismo�A menorragia pode ser sintoma de
apresentação do hipotireoidismo .
�Oligo/amenorréia (investigar após 2 anos da menarca)
�Leva a ↓ do vWF (coagulopatia adquirida)
�A reposição de levotiroxina corrige acoagulopatia e o sintoma de sangramento
Wilansky et al. Am J Obst Gynecol, 1989Blesing et al. Postgrad Med, 1990.
Climatério – pré menopausa
• Disfuncional
• Patologia benigna (mioma, pólipos)
• Câncer endométrio
Processo Disfuncional
Climatério – pós menopausa
• Atrofia endometrial
• Patologia endometrial (hiperplasia, pólipos)
• Câncer endométrio
Processo orgânico
Sangramento Uterino Anormal
Como desconfiar que o sangramento é disfuncional?
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
Menorragia
Quanto mais regular o sangramento,
maior a probabilidade de ser uma causa
orgânica
Fertil Steril 2005;84:1345–51.
Sangramento Uterino Anormal
Protocolo Mínimo de Investigação
Propedêutica
Intervalo < 2anos da menarca
Observar
•Sangramento importante
•Anemia recorrente
•História (+) p/ alt. Hematológica
US, TSH e avaliação hematologista
HMG e ββββhCG
Ciclo regular
•US (todos casos) + TSH
•Avaliação hematologista (hiper ou menorragia)
•Causas de anovulação (SOP)
•US
NÃO
Ciclo irregular
SIM
Ciclo irregular Ciclo regular
Exame Físico
Tratamento
Sangramento Uterino Anormal
Tratamento do SUA
� CONTROLAR O SANGRAMENTO
� PREVENIR RECORRÊNCIA
� PRESERVAR A FERTILIDADE
� CORRIGIR DISTÚRBIOS ASSOCIADOS (ANEMIA)
OBJETIVOS
Passos para o tratamento de sangramento agudo
• Estabilizar a paciente se for o caso;
• Parar o sangramento;
• Fazer o tratamento de manutenção por 3 ciclos;
• Repor deficiências (ferro).
PROSTACICLINA
Vasoconstrição
TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
TROMBOSEVASCULAR
HEMOSTASIA
FIBRINA
RE-EPITELIZAÇÃO
REGENERAÇÃO PROLIFERAÇÃOENDOMETRIAL
5º - 6º dia do ciclo
X
AINH
Antifibrinolíticos X
PROSTACICLINA
Vasoconstrição
TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
TROMBOSEVASCULAR
HEMOSTASIA
FIBRINA
RE-EPITELIZAÇÃO
REGENERAÇÃO PROLIFERAÇÃOENDOMETRIAL
5º - 6º dia do ciclo
X
AINH
Antifibrinolíticos X
Estrogênio
Tratamento – Cessação do sangramento
Instabilidade hemodinâmica? SIM
1. Estabilização hemodinâmica (repor volemia)
2. Medicações para cessar:
•EEC 25 mg EV de 4/4h ou
•VE 2 a 4 mg a cada 4 a 6 horas VO por 24 h
•Antifibrinolítico
•IPSILON (ácido épsilon aminocapróico – amp de 1g) 50 mg/kg/dose, de 6/6 h (1 a 3 amp de 6/6h). Diluir em SF0,9%, ringer ou glicosado. Transicionar para VO. Tempo total de tto: 3 a 7 dias.
•Transamin (Ácido tranexâmico– 1 amp -250 mg) 25-30 mg/kg ao dia (8/8 h) – 1 a 2 amp a cada 6-8h
Lembrar de descamar o endométrio
Tratamento – Cessação do sangramento
Instabilidade hemodinâmica? NÃO
•COC (20-30 mcg de EE +P) 1 cp de 12/12h por 7d
OU
•EE 10 mcg + 2 mg de NETA 1 cp de 8/8 h por 7-10 dias OU
•2 mg de VE ou 1,25 de EEC 4 – 6 h por 24 h, depois mantém 1,25 mg de EEC ou 2mg de VE por 7 dias, seguidos uso de progestagênio por 12-14 dias
•OU
•AINE ou antifibrinolítico
Curetagem para casos que não resolvem com anti-fibrinolitico EV –CONDUTA DE EXCEÇÃO.
AMP-D 150 mg não tem lugar na terapia de parada de sangramento grave, apenas para manutenção.
Histerectomia e Ablação – casos refratários após compensação da paciente.
Menstruação Pós-parto
•Vasoconstrição arteríolas
espiraladas
•Coagulação
•Regeneração de endométrio
•Contração do miométrio
•Coagulação
Medicações de
contração do
miométrio não tem
função na parada da
menstruação
Tratamento – ManutençãoÉ necessário?
Fazer o tratamento de manutenção por3 ciclos
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL
TRATAMENTO de MANUTENÇÃO
AMP 5-10 mg/dia,
micronizada 200 mg/dia,
diidrogesterona 10 mg/dia10-14 dias
Valerato de Estradiol
+P (AMP, LNG, micronizada, diidrogeste-
rona)
ContracepçãoHormonal
(via, combinado
ou não)
GnRH análogo = casos graves onde deseja-se a amenorréia (6 a 9 meses)
Causa orgânica
Tratamento específico
�� ANTIANTI--INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDESINFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES
��ANTIFIBRINOLÍTICOSANTIFIBRINOLÍTICOS
�� ABLAÇÃO ENDOMETRIALABLAÇÃO ENDOMETRIAL
�� HISTERECTOMIAHISTERECTOMIA
OUTRAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Casos refratários (prole constituída)
Déficit cognitivo-motor grave
• AINE:– Testado apenas em menorragia e
hipermenorréia– Reduz em 25 a 35% o sangramento– Todos são iguais
• Ac Mefenâmico 500 mg de 8/8h• Ibuprofeno 400 mg de 8/8h
Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
• Antifibrinolíticos:– Testados apenas em sangramento regular
aumentado (menorragia e hipermenorréia)– Reduzem em 30 a 55% o sangramento– Melhor que AINE– 3 a 7dias – > 7 dias de uso, pode dar trombose
Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
• SIU-LNG:– Reduz em 90% o sangramento– Melhor que AINE e antifibrinolíticos
Lethaby AE, Cooke I, Rees M.. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software
Para redução de volume e/ou duração do sangramento em ciclo regular
Resumo do tratamento
• Sangramento anovulatório agudo: – Cessação:
• 1.Severo: antifibrinolíticos EV ou VO com hormonioterapia. Curetagem de exceção;
• 2. Moderado: hormonioterapia ou antifibrinolítico VO;
• 3. Leve: AINE, hormonioterapia VO ou antifibrinolítico VO.
– Manutenção (pelo menos 3 ciclos): contracepção hormonal, TH, P cíclica. GnRH a em casos reservados
– Cirúrgicas: ablação endometrial (exceção) e histerectomia (exceção)
Resumo do tratamento
• Sem resposta ao tratamento medicamentoso, investigar se não há causa orgânica;
• Alteração do volume ou duração = AINE, antifibrinolítico ou hormonal
• Ciclos regulares com alteração do volume e duração são mais preditivos de alteração orgânica do que os anovulatórios.
OBRIGADA!
Hemostasia
Adesão do fator de von Willebrand à parede do vaso
Adesão plaquetária ao fator de von willebrand e ativação das plaquetas = TAMPÃO PLAQUETÁRIO
Ativação dos fatores de coagulação, com formação do TAMPÃO DE FIBRINA
Sangramento
Agudo
FrequentementeSUD
Descartar Gravidez
Tratar como SUD
Crônico
SUD ou orgânico
Investigar
Tratar
Sangramento Uterino Anormal
Porque ocorre sangramento disfuncional?
Sangramento Uterino disfuncional -fisiopatologia
Anovulatório
1. SupressãoNível crítico para descamação (descamação universal)[
] E2
2. Ruptura
Suporte vascular inadequado