tratamento farmacolÓgico da anorexia nervosa … rexia_e... · da qualidade de vida do indivÍduo...
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA
ANOREXIA NERVOSA E DA BULIMIA
NERVOSA
Marcelo Papelbaum
Médico pesquisador GOTA – IEDE
Doutor em psiquiatria pelo IPUB/UFRJ
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• EFICAZ
• BEM TOLERADO
• ACESSÍVEL
• AÇÃO RÁPIDA
• NECESSÁRIO A CURTO PRAZO
O MEDICAMENTO “IDEAL”
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O MEDICAMENTO “REAL”
APRESENTA EQUILÍBRIO ENTRE EFICÁCIA
E TOLERABILIDADE, RESULTANDO NA MELHORA
DA QUALIDADE DE VIDA DO INDIVÍDUO
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ANOREXIA NERVOSA
OBJETIVOS RECOMENDADOS PARA O TRATAMENTO
RESTAURAR UM PESO MÍNIMO SAUDÁVEL
RESTAURAR HÁBITOS ALIMENTARES SAUDÁVEIS.
TRATAR AS COMPLICAÇÕES CLÍNICAS.
REDIMENSIONAR PENSAMENTOS E CRENÇAS DISFUNCIONAIS
TRATAR COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS
The Practical Guideline for Eating Disorders, APA 2006
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BULIMIA NERVOSA
OBJETIVOS RECOMENDADOS PARA O TRATAMENTO
TRATAR EPISÓDIOS DE COMPULSÃO ALIMENTAR.
RESTAURAR HÁBITOS ALIMENTARES SAUDÁVEIS.
IMPEDIR COMPORTAMENTOS COMPENSATÓRIOS
TRATAR COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS
The Practical Guideline for Eating Disorders, APA 2006
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TRANSTORNOS ALIMENTARES
TRATAMENTO
EQUIPE INTERDISCIPLINAR
TRIAGEM INICIAL:
- Tratamento ambulatorial ou hospitalar?
TRATAMENTO NUTRICIONAL
TRATAMENTO PSICOTERÁPICO
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
The Practical Guideline for Eating Disorders, APA 2006
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA ANOREXIA NERVOSA
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ANOREXIA NERVOSA
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
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• DESNUTRIÇÃO
• Baixo peso agravaria disfunção serotoninérgica na AN;
• Pior tolerabilidade aos medicamentos na presença de baixo peso;
ANOREXIA NERVOSA POR QUÊ AS MEDICAÇÕES NÃO TEM SIDO ÚTEIS?
Kaye W et al. Biological Psychiatry 1998;44:825-388.
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• INVESTIGAÇÃO EXCLUSIVA DE MONOTERAPIA
• Vários mecanismos parecem estar envolvidos na regulação do
comportamento alimentar;
• Investigações com combinação medicamentosa são comuns em
outras doenças (ex; obesidade, depressão {CO-MED})
ANOREXIA NERVOSA POR QUÊ AS MEDICAÇÕES NÃO TEM SIDO ÚTEIS?
Crow SJ et al. Int J Eat Disord 2009; 42:1-8.
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• ERROS NAS ESCOLHAS DOS DESFECHOS PRIMÁRIOS
• A maioria dos estudos avalia o impacto da medicação no peso e
comportamento alimentar;
• O foco nos aspectos cognitivos não tem sido prioridade;
ANOREXIA NERVOSA POR QUÊ AS MEDICAÇÕES NÃO TEM SIDO ÚTEIS?
Crow SJ et al. Int J Eat Disord 2009; 42:1-8.
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ANOREXIA NERVOSA
ANTIDEPRESSIVOS
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ANOREXIA NERVOSA
ANTIDEPRESSIVOS
Claudino AM et al. The Cochrane Library 2007.
• Na recuperação do peso? Uso de medicamentos exclusivamente para o ganho de peso
pode acarretar descontrole alimentar e aumento da ansiedade
anorexia nervosa ≠ falta de apetite
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ANOREXIA NERVOSA
ANTIDEPRESSIVOS
Claudino AM et al. The Cochrane Library 2007.
• Na melhora da psicopatologia?
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ANOREXIA NERVOSA
ANTIDEPRESSIVOS
Walsh BT et al. JAMA 2006.
• Na prevenção de recaída?
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ANOREXIA NERVOSA
ANTIDEPRESSIVOS
• Quando utilizar?
• Presença de comorbidade psiquiátrica;
• Depressão;
• Transtornos de ansiedade;
• Transtorno obsessivo-compulsivo;
• Presença de compulsão alimentar;
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ANOREXIA NERVOSA
ANTIPSICÓTICOS
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ANOREXIA NERVOSA
ANTIPSICÓTICOS
• QUETIAPINA
– 2 estudos abertos;
– Powers PS et al, Int J Eat Disord 2007; n= 19; Quetiapina 150-300mg/dia; 10
semanas; sem efeito no peso; melhora dos sintomas associados;
– Bosanac P et al, Hum Psychopharmacology 2007; n=5; Quetiapina 50-800
mg/dia; 8 semanas; aumento de peso obeservado;
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OS EFEITOS METABÓLICOS ASSOCIADOS COM O USO
CONTINUADO DE ANTIPSICÓTICOS DEVE SER CONSIDERADO:
• DISLIPIDEMIA
• HIPERGLICEMIA
• HIPERPROLACTINEMIA
ANOREXIA NERVOSA ANTIPSICÓTICOS
Teixeira PJR et al. Rev Psiquiatr RS mai/ago 2006;28(2):83-92
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ANOREXIA NERVOSA
ESTABILIZADORES DE HUMOR
• Nenhum estudo evidenciou melhora no comportamento alimentar ou na
recuperação do peso;
• O uso do Carbonato de Lítio deve ser evitado em função da redução do
clearence na presença de desidratação;
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ANOREXIA NERVOSA
OUTROS AGENTES
• O uso de pró-cinéticos pode reduzir as sensações de pelnitude e
saciedade precoce;
• O uso de bifosfonatos não evidenciou melhora da densidade mineral
óssea em 3 ECR;
• A suplementação de zinco foi controversa (3 ECR) na melhora da
ansiedade e reganho de peso;
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ANOREXIA NERVOSA TRAÇO VERSUS ESTADO
PESO CORPORAL PSICOPATOLOGIA
A RECUPERAÇÃO DO PESO PODE ACARRETAR DIMINUIÇÃO
DA PSICOPATOLOGIA GERAL E ALIMENTAR
NA AUSÊNCIA DE COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA IMPORTANTE,
AGUARDAR RESTAURAÇÃO DO PESO ANTES DE INICIAR MEDICAÇÃO
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ANOREXIA NERVOSA TRATAMENTO FARMACOLÓGICO - RECOMENDAÇÕES
• Na ausência de comorbidade psiquiátrica clinicamente significativa:
• 1a linha de tratamento:
– Reabilitação nutricional
– Acompanhamento psicoterápico
• Utilizar medicação como conduta secundária visando:
– Melhorar a aceitação à prescrição dietética;
– Diminuir sintomas obsessivos e psicopatologia associada;
• Evidências limitadas de benefício com o uso de ISRS e antipsicóticos
atípicos;
INICIAR
EM
DOSE BAIXA
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA BULIMIA NERVOSA
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• EXTENSIVAMENTE INVESTIGADO EM ESTUDOS CLÍNICOS
• DIVERSOS MEDICAMENTOS FORAM “TESTADOS”
• MAIOR NÚMERO DE DESFECHOS OBJETIVOS “OBSERVÁVEIS”
• AUSÊNCIA DE BAIXO PESO “FACILITA” USO DE FÁRMACOS
BULIMIA NERVOSA
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
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BULIMIA NERVOSA
EVIDÊNCIAS SEGUNDOS TIPOS DE TRATAMENTO
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BULIMIA NERVOSA
ANTIDEPRESSIVOS – A IMPORTÂNCIA DA PSICOTERAPIA
Bacaltchuk J et al, The Cochrane Library 2007. Bacaltchuk J et al, The Cochrane Library 2009
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BULIMIA NERVOSA
ANTIDEPRESSIVOS
• Melhora nos sintomas bulímicos e na purgação entre 50%-75%;
• Vários ADs demonstraram eficácia em ECR:
• Fluoxetina (FLUOX), fluvoxamina (2), sertralina (1), trazodona (1)
• 1 estudo não-controlado com FLUOX em adolescentes;
• A FLUOX é o único medicamento aprovado na BN pelo FDA;
• A dose necessária para remissão costuma ser mais elevada;
The Practical Guideline for Eating Disorders, APA 2006
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BULIMIA NERVOSA
ANTIDEPRESSIVOS
FASE AGUDA FASE MANUTENÇÃO
Romano SJ et al. Am J Psychiatry
2002; 159:96–102
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BULIMIA NERVOSA
ANTIDEPRESSIVOS – MELHORA CLÍNICA
Bacaltchuk J et al, The Cochrane Library 2007.
ADT
IMAO
ISRS
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BULIMIA NERVOSA
ANTIDEPRESSIVOS – MELHORA POR TIPO DE SINTOMA
Bacaltchuk J et al, The Cochrane Library 2007.
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BULIMIA NERVOSA
BUPROPIONA
• Inibição da recaptura de DA e, em menor intensidade, da NA;
4 / 55 = 7.3% tiveram crises convulsivas no grupo “BUPROPIONA”
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BULIMIA NERVOSA
BUPROPIONA
• Possibilidade de reduzir limiar convulsivante;
• Avaliação retrospectiva das causas de admissão em emergência
por novas crises convulsivas;
• Bupropiona foi a terceira causa de convulsão relacionada à
medicação, após intoxicação cocaínica e abstinência à BDZ.
Fatores de risco:
• Privação de sono;
• TDAH;
• Uso abusivo de álcool;
• Bulimia Nervosa;
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BULIMIA NERVOSA
TOPIRAMATO
Efeitos adversos: sonolência, parestesias, déficit cognitivo;
Contra-indicação: litíase renal, glaucoma;
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BULIMIA NERVOSA
ABUSO COM ORLISTATE É POSSÍVEL?
• Na BN associada à obesidade existe a necessidade de perda de peso;
• Inibe a lipase pancreática, diminuindo a absorção de gordura no TGI;
• Possui acesso fácil para consumo;
Malhotra S et al. Am J Psychiatry 159:3, March 2002
Fernández-Aranda F et al. Int J Eat Disord 30(4):458-61
Dois case reports descrevem 3 pacientes em que
o uso contínuo do orlistate, para perda de peso,
restringiu-se ao consumo após ECA
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BULIMIA NERVOSA TRATAMENTO FARMACOLÓGICO - RECOMENDAÇÕES
• A terapia combinada (medicação + TCC) mostrou ter a maior eficácia
terapêutica, além de ajudar na adesão no tratamento;
• Os ISRS são medicamentos de primeira linha em função:
– Melhor tolerabilidade;
– Maior número de evidências científicas;
– Eficácia também na presença de transtornos de humor;
• O uso do topiramato pode ser útil na presença de contra-indicação ao
uso de ISRS;
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CONCLUSÕES
• O tratamento medicamentoso dos TA deve estar associado à estratégias não-farmacológicas.
• As evidências de eficácia farmacológica são mais “fortes” para a BN. • A presença de comorbidade psiquiátrica tem impacto importante na escolha do tratamento farmacológico de um TA.