Mário Alberto CostaOncologia Clínica INCA e

Oncoclínica RJ

Tratamento Sistêmico

Neoadjuvante do

Câncer de Mama Luminal A

Tratamento Neoadjuvante

Doença Localmente Avançada

Tratamento Padrão

Avaliação “in vivo” da Sensibilidade

ao Tratamento e doPrognóstico

Tratamento Experimental

Desenvolvimento de Novas Drogas/Terapias

Câncer de Mama Operável

“Downstaging”Cirurgia Conservadora

Visão Geral e Indicações

Quimioterapia Neoadjuvante

no Carcinoma Luminal A

Clinical-pathological characteristics of the current intrinsic subtypes of breast cancer

Prat and Perou. Mol Oncol 5: 5-23, 2011

1 ER values between 1% and 9% were considered equivocal. Thus endocrine therapy alone cannot be relied upon for patients with these values.

2Not all multi-parameter molecular marker tests report an intermediate score.

3Ki-67 scores should be interpreted in the light of local laboratory values: as an example, if a laboratory has a median Ki-67 score in receptor-positive disease of 20%, values of 30% or above could be considered clearly high; those of 10% or less clearly low.

Coates et al. Ann Oncol 2015

St Gallen 2015

NSABP B-18 Disease-Free and Overall Survival Rates

Quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante aumenta a sobrevida no tumor luminal?

Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials

Lancet 365, Issue 9472, 2005, 1687–1717

Qual a importância de resposta patológica completa nos tumores luminais?

Carey; SABCS 2011

Escore de Recorrência Resposta à QT NA

Gianni et al. J Clin Oncol 23:7265-7277, 2005

.

Rastogi P et al. JCO 2008;26:778-785

Resposta patológica completa e sobrevida em pacientes câncer de mama operável tratadas com AC neoadjuvante

(A) NSABP B-18(B) NSABP Protocol B-27

Importância da pRC é igual para todos os subgrupos?GEPAR-TRIO: Prognostic impact of pathologic complete response (pCR) DFS in 4.193 patients

according to breast cancer intrinsic subtype

von Minckwitz G et al. JCO 2012;30:1796-1804

Luminal A Luminal B

GeparTrio Neoadjuvant chemotherapy adapted by interim response improves

overall survival of primary breast cancer patients

QT Neoadjuvante no Câncer de Mama Luminal A

• Luminal A tem bom prognóstico apesar de baixa pRC

• Doença localmente avançada, axila comprometida (“alto risco”)

• Tumores operáveis na tentativa de oferecer cirurgia conservadora sobretudo na pré-menopausa. Casos muito bem selecionados

• Esquema ativo na adjuvância• Tratamento QT guiado pela resposta?

HormonioterapiaNeoadjuvante

no Carcinoma Luminal A

BJ Kennedy, Neoadjuvant DES therapy. 1946

Tamoxifeno Exclusivo em Idosas

Autor N Idade RespostaTratamento local

adicional de resgate

SV

Bergman 85 > 75RP 23%DE 46%

14 pts 40%

Horobin 113 > 70RC 33%RP 17%DE 30%

70 pts 49%

Preece 67 > 75 BC 73%

Tamoxifeno (T) vs Cirurgia (C)

Autor N Idade TTP SV Observações

Gazet 116 > 70 = = Muitos casos T3/T4

Chakrabarti 131 > 70 T < C =Controle local

30% 5a e 20% 10a

Fennessy 455 > 70 T < C T < CPts com câncer de

mama operável

Mustachi 474 > 70 T < C = T + C vs C

IA vs TAM na Neoadjuvância

Matthew J. Ellis et al. JCO 2001;19:3808-3816

Letrozol x Tamoxifeno

Metanálise IA vs TAM Tratamento neoadjuvante do câncer de mama RE+

na pós-menopausa

• 1.160 pts

• Maior taxa de resposta clínica (RR, 1.29; P < 0.001)

• Maior taxa de resposta ultrassonográfica (RR, 1.29; P = 0.002)

• Maior chance de cirurgia conservadora (RR, 1.36; P < 0.001)

Seo JH et al. Cancer Chemother Pharmacol 63: 261–266, 2009.

Distribution of biomarkers by treatment assignments and intrinsic subtypes

Matthew J. Ellis et al. JCO 2011;29:2342-2349

Lum A HER2Lum B

Preoperative Endocrine Prognostic

Index (PEPI)Ellis M J et al. JNCI J Natl Cancer Inst

2008;100:1380-1388

Relapse-free survival (RFS) and breast cancer–specific survival (BCSS) among women whose tumors were ER+ at baseline by central laboratory analysis.

Matthew J. Ellis et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2008;100:1380-1388

1. RFS for posttreatment pathological stage 1 or 0 (T1N0 or T0N0, green) vs higher stages (red), P < .001

2. RFS for posttreatment pathological node negative (green) vs node positive (red), P < .001

3. RFS for posttreatment clinical responders (green) vs no clinical response (red), P = .002

4. RFS for posttreatment histological grade (Grade I, green, vs Grade II/III, red), P < .001

5. RFS for patients with ER+ tumors posttreatment (green) vs ER negative (−) tumors posttreatment (red), P = .03

6. BCSS for patients with ER+ tumors posttreatment (green) vs ER− tumors posttreatment (red), P = .002.

ACOSOG Z1031 Coorte B

QT ou HT? QT x HT Neoadjuvante na Pós-menopausa, RH+ (Luminal)

Semiglazov et al. Cancer 2007; 110: 244-54

•146 pts, fase II randomizado

•QT com AT (adriamicina e paclitaxel) 4 ciclos (71 pts) x HT com inibidor de aromatase por 3 meses (75 pts)

•Resposta AT 76%Anastrozol 75% Exemestane 81%

•pRC 6% (QT) e 3% (HT)

•Cir Conservadora AT 23,9% Anastrozol 33% Exemestane 34%

•Maior tendência a cirurgia conservadora com HT (p=0,058)

•SLD 3 anos 80,2% x 78,6%

Alba E et al. Ann Oncol 2012;annonc.mds132

GEICAM/2006-03

•Luminal immunophenotype is not enough to identify patients who do not benefit from neoadjuvant CT•Luminal patients with low proliferation index could potentially avoid CT

GEICAM/2006-03

Ki67 expression at baseline and post chemotherapy residual histology.

Alberto Bottini et al. JCO 2006;24:3623-3628

Hormonioterapia Neoadjuvante

• Historicamente, indicada para pacientes idosas, frágeis, portadoras de co-morbidades.

– Possibilidade de tratamento primário com HT para estas pts.

• Atualmente, tumor luminal A, pós-menopausa. Níveis de receptores hormonais se correlacionam com resposta.

• Resposta mais lenta que QT. Duração do tratamento 4 a 8 meses.

• Preferencialmente com inibidor da aromatase.

• Ainda experimental na pré-menopausa.

– Mais recentemente, pacientes mais jovens na pós-menopausa. Estudos não mostram interação com idade (Olson et al. J am coll surg, 2009).

Hormonioterapia Neoadjuvante

• Níveis de receptores hormonais se correlacionam com resposta

• Importante o desenvolvimento de fatores preditivos acurados de resposta à HT

– Ki-67 precoce

– Paineis de gens

• Novas possibilidades envolvendo HT

– Associação com inibidores de CDK 4/6 como palbociclib (PALLET study, fase II) e outras terapias alvo

– Pacientes na pré-menopausa: estudos com GnRH associado a IA

– Associação com QT

• “Tratamentos neoadjuvantes personalizados devem ser considerados em pacientes com tumores luminais. Questões como foco em segurança, qualidade de vida e de preferência paciente devem ser discutidas rotineiramente” (Colleoni, Ann Oncol 2012)

ESMO: (Neo)adjuvant systemic treatment choice by biomarker expression and intrinsic phenotype

E. Senkus et al. Ann Oncol 2015;26:v8-v30

Obrigado

Oncotype DX e Resposta à QT NA

Gianni et al. J Clin Oncol 23:7265-7277, 2005

Hormonioterapia Neoadjuvante• Royal Marsden

• 48 pts > 50 anos (38 TMX, 4 LHRH)

• Resposta: 49% (2% RC)

• R Minor ou DE: 48%

• Edinburgh• 46 pts com RE+ (> 20 fmol/mg), vários tipos de HT

• Resposta: 52%

• Preece et al• Pts > 70 anos tratadas com tamoxifen

• Resposta:73%

Development Preoperative Endocrine Prognostic Index (PEPI): P024

Ellis M J et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2008;100:1380-1388