MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

Cu titlu de manuscris

C.Z.U.: 616.33/34:616-056.52-089

BALAN SERGIU

TRATAMENTUL OBEZITĂŢII SEVERE PRIN INTERVENŢII

CHIRURGICALE ASUPRA TRACTULUI GASTRO-

INTESTINAL

14.00.27 – chirurgie

Autoreferatul tezei de doctor în medicină

CHIŞINĂU, 2010

2

Teza a fost elaborată la catedra chirurgie nr.1 „Nicolae Anestiadi” a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova.

Conducător ştiinţific: Ghidirim Gheorghe, Dr. hab. în medicină, prof. universitar, acad. al AŞM Referenţi oficiali: Târcoveanu Eugen, Dr. în medicină, prof. universitar, UMF „Gr.T. Popa”, Iaşi, România Curlat Nicolae, Dr. în medicină, conf. universitar Componenţa Consiliului ştiinţific specializat: Gudumac Eva, preşedinte, Dr. hab. în medicină, prof. universitar, acad. al AŞM Rojnoveanu Gheorghe, secretar, Dr. hab. în medicină, conf. universitar Coşciug Gurie, membru, Dr. hab. în medicină, prof. universitar Conţu Oleg, membru, Dr. în medicină, conf. universitar Ghereg Anatol, membru, Dr. în medicină, conf. universitar

Susţinerea tezei va avea loc la 24 noiembrie 2010, ora 14.00 în ş edinţ a Consiliului ştiinţific specializat DH 50.14.00.27-48 din cadrul Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” (Bd. Ştefan cel Mare şi Sfânt 165, Chişinău, MD- 2004).

Teza de doctor şi autoreferatul pot fi consultate la biblioteca USMF „Nicolae Testemiţanu” şi la pagina Web a C.N.A.A. (www.cnaa.md)

Autoreferatul a fost expediat la „____” _____________ 2010.

Secretar ştiinţific al Consiliului ştiinţific specializat: Dr. hab. în medicină, Rojnoveanu Gheorghe conf. universitar Conducător ştiinţific: Dr. hab. în medicină, Ghidirim Gheorghe prof. universitar, acad. al AŞM

Autorul: Balan Sergiu

© Balan Sergiu, 2010

3

REPERE CONCEPTUALE ALE CERCETĂRII

Actualitatea temei. Actualmente obezitatea reprezintă o problemă medicală şi socială

majoră, atingând proporţii epidemice la nivel mondial, cu peste 300 de milioane de persoane

obeze, costurile medicale reprezentând 2-7% din totalul cheltuielilor medicale în ţările dezvoltate

[1]. Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii actualmente obezitatea se clasează pe locul

secund al letalităţii, fiind precedată doar de tabagizm [2], anual decedează peste 220.000

persoane în Europa şi peste 300.000 în SUA [3].

Pericolul obezităţii morbide depinde de comorbidităţile asociate, ce duc la scăderea

capacităţii de muncă, invalidizare şi creşterea mortalităţii persoanelor de vârstă tânără [4].

Asocierea factorilor ca obezitatea, hipertensiunea arterială, dislipidemia, toleranţa scăzută la

glucoză sau diabetul zaharat tip II şi hiperuricemia alcătuiesc sindromul metabolic sau

„sindromul X”, ce constituie factori de risc aterosclerotic, ca urmare a creşterii rezistenţei

tisulare la insulină [5]. Tratamentul dietetic, medicamentos, practicarea exerciţiilor fizice,

schimbarea comportamentului alimentar este ineficace în mai mult de 95%, impunând abordarea

metodelor alternative de tratament [6]. Chirurgia bariatrică este singura opţiune capabilă să

inducă substanţial pierderea masei corporale şi să reducă comorbidităţile [7].

Descrierea situaţiei în domeniul de cerecetare şi identificarea problemelor. În prezent se

consideră că 1,7 miliarde de oameni în lume suferă din cauza existenţei supraponderii şi

obezităţii. Aceasta prezintă un impact substanţial al sistemului sănătăţii, motiv pentru unii autori

de a inventa termenul „globezitate” [8]. Faptul este alarmant prin instalarea obezităţii în rândul

copiilor şi creşterea vertiginoasă a morbidităţii prin obezitate în ultimii ani [9].

Atenţia cercetătorilor este dedicată procedeelor bariatrice propuse la moment, existând

probleme nerezolvate, ce impun aprecierea direcţiilor de cercetare [10]. Până în prezent criterii

de selecţie a procedeului chirurgical nu sunt, părerile chirurgilor fiind diametral opuse, fiindcă

fiecare procedeu are părţi pozitive şi efectele sale negative [11]. Una din cele mai mari dificultăţi

este stabilirea procedeului chirurgical adecvat pentru fiecare pacient în parte, în funcţie de gradul

obezităţii şi comorbidităţile asociate, cu obţinerea rezultatelor superioare şi o securitate majoră,

cu complicaţii minimale şi calitate superioară de viaţă pentru pacienţi [12].

Intervenţiile restrictive, ce reduc capacitatea de stocare a alimentelor în stomac, induc ca

urmare saturarea precoce, ceea ce duce la scăderea aportului caloric. În general aceste procedee

sunt simple din punct de vedere tehnic şi sunt însoţite de mai puţine complicaţii comparativ cu

4

procedeele ce comportă component mixt. Totuşi, rămâne discutabilă eficacitatea procedeelor

restrictive în rezoluţia hiperlipidemiilor cât şi indicaţia lor în diabetul zaharat tip II.

Deci, soluţionarea problemelor abordate au determinat scopul studiului.

Scopul lucrării. Ameliorarea rezultatelor precoce şi la distanţă a tratamentului chirurgical al

obezităţii morbide prin aplicarea individual-diferenţiată a metodelor chirurgicale bariatrice

contemporane.

Obiectivele de bază ale studiului:

1. Aprecierea componentelor sindromului metabolic şi stadiului evolutiv ale acestora în relaţie cu

gradul de obezitate.

2. Evaluarea diferitor tehnici chirurgicale bariatrice în vederea eficacităţii pierderii ponderale şi

menţinerii acesteia la distanţă.

3. Studierea eficacităţii diferitor procedee în aspectul ameliorării evoluţiei componentelor sindro-

mului metabolic.

4. Determinarea factorilor de risc în scopul selectării pacienţilor pentru intervenţia chirurgicală

pentru ameliorarea rezultatelor postoperatorii.

Metodologia cercetării ştiinţifice. Cercetarea efectuată a fost un studiu analitic prospectiv şi

retrospectiv, bazat pe analiza clinică a eficacităţii diferitor intervenţii chirurgicale bariatrice.

Noutatea şi originalitatea ştiinţifică. În baza materialului clinic studiat s-a demonstrat, că

gradul dereglării metabolismului lipidic este direct proporţional cu nivelul de insulino-rezistenţă,

iar instalarea dislipidemiei este dependentă de durata dereglării metabolismului glucidic. A fost

demonstrată relaţia dintre sindromul metabolic şi forma intraabdominală a obezităţii. S-a studiat

eficacitatea procedeelor restrictive şi mixte în evoluţia componentelor sindromului metabolic. S-

a demonstrat rezoluţia hiperglicemiei în urma montării bandajului gastric şi ineficacitatea

acesteia în corecţia dislipidemiei aterogene. A fost demonstrată superioritatea bypass-ului gastric

în aspectul pierderii ponderale, eficacităţii curaţiei dislipidemiei şi diabetului zaharat tip II.

Semnificaţia teoretică. Studiul efectuat a permis determinarea factorilor de risc anestezico-

chirurgicali al acestei categorii de pacienţi, analiza eficacităţii clinice a diverselor tipuri de

intervenţii chirurgicale bariatrice, determinarea algoritmului de selectare a intervenţiei în

dependenţă de prezenţa componentelor sindromului metabolic şi gradului evolutiv ale acestora.

Valoarea aplicativă a lucrării. În rezultatul cercetărilor efectuate:

- a fost implementată în practica clinică un algoritm de selectare a procedeului chirurgical

bazat pe prezenţa componentelor sindromului metabolic şi gradului evolutiv ale acestora;

5

- au fost stabilite criteriile de selectare a pacienţilor pentru intervenţie chirurgicală în vederea

optimizării eficacităţii tratamentului şi diminuării riscului operator;

- a fost implementată anestezia combinată în scopul diminuării complicaţiilor postoperatorii

respiratorii şi restabilirii precoce a tranzitului intestinal;

- au fost concretizate nivelul montării anastomozei intestinale în funcţie de indicele masei

corporale în baza studierii eficacităţii intervenţiilor chirurgicale la distanţă;

- a fost demonstrată eficacitatea net superioară a tratamentului chirurgical al obezităţii morbide

şi sindromului metabolic în raport cu tratamentul conservativ.

Implementarea rezultatelor ştiinţifice. Rezultatele studiului efectuat, postulatele de bază şi

recomandările practice au fost implementate în activitatea cotidiană a secţiilor de chirurgie a

IMSP CNŞPMU, or.Chişinău şi IMSP SCM „Sfântul Arhanghel Mihail”.

Aprobarea lucrării. Postulatele de bază a lucrării au fost raportate şi discutate la:

- al X-lea Congres al Asociaţiei chirurgilor „Nicolae Anestiadi” din Republica Moldova

(Chişinău, 2007);

- al XXIV-lea Congres Naţional de chirurgie din România (Eforie Nord, 2008);

- al IV-lea Congres Naţional ARCE din România (Iaşi, 2008);

- a XXX-ea Săptămană a Uniunii Medicale Balcanice, I-ul Congres al Medicinii de Urgenţă din

Republica Moldova „Abordarea contemporană a urgenţelor medico-chirurgicale” (Chişinău,

2008);

- a VI-ea conferinţă internaţională a tinerilor cercetători (Chişinău, 2008);

- şedinţa Asociaţiei chirurgilor „N. Anestiadi” din Republica Moldova (Chişinău, 2009);

- al V-lea Congres Naţional ARCE din România (Bucureşti, 2009);

- al XXV-lea Congres Naţional de chirurgie din România (Cluj-Napoca, 2010).

Teza a fost discutată şi aprobată la:

- şedinţa catedrei chirurgie nr.1 „Nicolae Anestiadi” din 29.01.2010 (proces verbal Nr.6);

- seminarul ştiinţifico-metodic de profil „Chirurgie” al MS RM din 08.06.2010 (proces verbal

Nr.2).

Volumul şi structura tezei. Teza este expusă pe 135 pagini şi cuprinde: introducere, 5 capitole,

concluzii, recomandări practice, bibliografie inspirată din 150 surse literare, 35 tabele, 50 figuri,

acte de implementare, CV.

Publicaţii. Tezele şi ideile de suport ale studiului au fost relatate în 15 lucrări ştiinţifice.

Cuvinte cheie: obezitate morbidă, chirurgia bariatrică, sindrom metabolic.

6

CONŢINUTUL TEZEI

1. MATERIAL ŞI METODE DE CERCETARE

Cercetarea efectuată a fost un studiu analitic prospectiv şi retrospectiv a datelor

examinării clinice şi paraclinice a 118 pacienţi, inclusiv evaluarea rezultatelor a 87 pacienţi cu

obezitate morbidă supuşi tratamentului chirurgical în Clinica Chirurgie nr.1 „Nicolae Anestiadi”

a USMF „Nicolae Testemiţanu” la baza Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic Medicină de

Urgenţă, CFM Î.S. Spitalul Clinic Central staţia Chişinău şi CSF „Galaxia” în perioada anilor

1981-2009. În studiu au fost incluşi, de asemenea, 31 pacienţi cu obezitate morbidă investigaţi şi

urmăriţi în dinamică pe parcursul a 1-5 ani, ce nu au fost supuşi tratamentului chirurgical din

motivele refuzului de la intervenţie sau a contraindicaţiilor către operaţie (Fig. 1).

Figura 1. Loturile de pacienţi incluşi în studiu

Pacienţii au fost interogaţi şi investigaţi pe parcurs la distanţă de 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 şi 72 luni

postoperator, iar cei după bypass intestinal la distanţă de 20-28 ani.

Lotul martor a fost format din 52 (44%) pacienţi supuşi tratamentului chirurgical pe

perioada 1981-2003 prin bypass intestinal sau gastroplastie orizontală şi 31 (26,3%) pacienţi ce

au urmat tratament conservativ. Lotul de studiu a fost constituit din 35 (29,7%) pacienţi supuşi

intervenţiilor chirurgicale bariatrice contemporane în perioada 2003-2009. Loturile studiate au

fost omogene în aspectul vârstei, masei corporale şi IMC (Tab. 1).

Tabelul 1. Caracteristica loturilor din studiu Indici Lotul martor

(n=83) Lotul de studiu

(n=35) P

Vârsta, ani 38,5±1,15 38,6±1,93 * Masa corporală, kg 120,64±2,42 121,9±5,81 * IMC, kg/m² 44,34±0,78 43,8±1,49 * În tabel sunt prezentate valorile medii±DS, * p>0,05 în raport cu valoarea indicilor precedenţi

Din lotul total de studiu bărbaţi au fost - 17 (14,4%), femei - 101 (85,6%). Raportul

bărbaţi / femei a constituit 1:6. Limita vârstei a fost cuprinsă între 14-68 ani, cu media de

38,65±0,98 ani, ponderea cea mai mare constituind-o persoanele potenţial apte de muncă -117

(99,15%) cu vârsta cuprinsă între 14 şi 60 ani (Tab. 2).

52

35

31 Bypassintes/nal/Gastroplas/e

Intervențiichirurgicalecontemporane

Tratamentconserva/v

7

Tabelul 2. Repartizarea pacienţilor din lotul general în dependenţă de sex şi vârstă

Total Vârsta

Sexul

<20

21-30

31-40

41-50

51-60

>60 Nr %

Feminin 2 15 44 30 9 1 101 85,6 Masculin 1 4 5 4 3 - 17 14,4

Nr 3 19 49 34 12 1 118 Total % 2,6 16,2 41,9 27,3 11,1 0,9 100

100

Masa corporală a variat între 75 şi 250 kg, media fiind de 120,84±2,33 kg. Indicele masei

corporale în limitele 30 şi 81 kg/m², cu o medie de 44,15±0,79 kg/m². Datele epidemiologice au

evidenţiat o rată importantă a pacienţilor cu superobezitate (IMC ≥ 50 kg/m²) (Tab. 3).

Tabelul 3. Date epidemiologice în lotul general de studiu Indici Obezitate morbidă (n=95) Superobezitate (n=23) P

Vârsta medie, ani 39±1,08 37,3±2,34 * Femei, % 89,4 69,6 * Bărbaţi, % 10,6 30,4 * Masa iniţială medie, kg 112,06±1,33 154,43±6,37 p<0,001 Înălţimea medie, cm 165,08±0,74 166,39±2,06 * IMC, kg/m² 41,19±0,37 55,48±1,42 p<0,001 În tabel sunt prezentate valorile medii±DS, * p>0,05 în raport cu valoarea indicilor precedenţi

Analizând datele antropometrice s-a evidenţiat masa corporală şi IMC superioare în

grupul pacienţilor cu superobezitate comparativ cu obezitate diferenţa fiind statistic veridică

(p<0,001). Pentru vârstă şi înălţimea corpului diferenţa nu a fost statistic relevantă.

Metodele anestezice folosite în bypass-ul gastric laparotomic au fost anestezia generală

intravenoasă cu mioplegie şi intubare orotraheală, VAP+O2 în 7 (50%) cazuri, cu analgezia

postoperatorie cu opioide şi analgetice şi combinată cu anestezia epidurală continuă în 7 (50%)

cazuri şi utilizarea cateterului epidural în scopul analgeziei în perioada postoperatorie.

Selectarea pacienţilor pentru intervenţie bariatrică a fost efecuată conform criteriilor NIH

Consensus Conference guidelines (1991), prin prezenţa indicelui de masă corporală egal sau mai

mare de 40 kg/m², sau egal şi mai mare de 35 kg/m² în prezenţa comorbidităţilor [3].

Au fost studiate pierderea ponderală, procentajul masei excesive ponderale pierdute

(%EWL), procentajul indicelui masei corporale pierdut (%EBMIL), evoluţia tarelor asociate,

complicaţiile precoce şi tardive.

Investigaţiile de laborator au inclus: analiza generală şi biochimică a sângelui,

lipidograma, grupa sangvină, analiza generală a urinei. Examenul biochimic suplimentar al

8

pacienţilor din lotul inclus în studiu cu insulinorezistenţă s-a realizat în laboratorul Institutului de

Cardiologie din RM şi laboratorul clinico-diagnostic CME „Sancos” (dr. Tamara Meico).

Toţi pacienţii au fost supuşi investigaţiilor instrumentale în scopul aprecierii statutului

local al mucoasei gastrice, excluderii unei eventuale patologii oncologice şi endocrine, detectarea

patologiei concomitente a organelor interne. Examenele imagistice au fost efectuate în

colaborare cu Departamentul Imagistică (şef – dr. Maria Branză). Examenul radiologic a vizat

radiografia de rutină toracică (n=42) şi radiografia craniului (n=42) pentru aprecierea

conformaţiei şeii turceşti cu scopul excluderii unui posibil adenom hipofizar. USG abdominală

(n=68) a fost efectuată cu aparatul Toshiba SSA 340A şi Siemens cu transductor 2,75 MHz.

Tomografia computerizată (TC) (n=5) a fost efectuată cu aparatul CT Tomoscan EG (Philips,

Germania). TC a fost indicată în cazul rezultatelor neinformative a ultrasonografiei.

Prelucrarea statistică a datelor obţinute s-a efectuat cu ajutorul programului Microsoft®

Excel. Pentru evaluarea veridicităţii diferenţei între valorile comparate s-a utilizat testul t

Student. În lucrare se discută datele cu veridicitatea nu mai puţin de 95% (p<0,05). Dependenţa

statistică dintre parametrii calitativi a fost prezentată prin tabele de contingenţă, iar pentru

verificarea ipotezei de independenţă a liniilor şi coloanelor s-a folosit criteriul Chi-pătrat (X2).

Deoarece distribuţia Chi-pătrat este bazată pe aproximaţia normală a distribuţiei binominale, se

impune o corecţie de continuitate numită corecţia Yates. Corecţia Yates se foloseşte pentru

eşantioane mici şi scade valoarea lui Chi-pătrat, deci scade probabilitatea respingerii ipotezei

nule.

2. APRECIEREA COMPONENTELOR SINDROMULUI METABOLIC

Criteriul de apreciere a sindromului metabolic (SM) s-a axat pe clasificarea National

Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) (2001) [13] (Tab.

4).

Tabelul 4. Criteriile pentru stabilirea diagnosticului clinic al Sindromului Metabolic (ATP III) Indici (oricare din 3 constituie SM) Criteriile

Perimetrul abdominal ≥ 102 cm bărbaţi ≥ 88 cm femei

Trigliceridele ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l) Scăderea HDL colesterol < 40 mg/dl (1,03 mmol/l) bărbaţi

< 50 mg/dl (1,3 mmol/l) femei Presiune arterială elevată ≥ 130 mm Hg presiunei sistolice

≥ 85 mm Hg presiunei diastolice Glicemia serică ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/l) sau tratament hipoglicemiant

9

Un aspect important în studiu a constituit evaluarea comorbidităţilor, instalate pe fondul

obezităţii morbide. Din totalul patologiilor înregistrate la bolnavii din lotul de studiu

componentele SM au avut o pondere de 36,5%, fapt ce denotă interrelaţia acestora cu obezitatea.

În acest context se evidenţiază predominarea patologiei cardiace, steatozei hepatice şi a

dereglărilor metabolismului lipidic, fapt întâlnit şi în literatura de specialitate [14].

Din numărul total de 118 pacienţi din lotul de studiu, 81 (68,6%) bolnavi au corespuns

criteriilor ATP III (Tab. 5).

Tabelul 5. Incidenţa sindromului metabolic la pacienţii din lotul general de studiu Parametri Cu SM

(n=81) Fără SM

(n=37) P

Vârsta, ani 43±0,97 31,65±1,71 p<0,001 IMC, kg/m² 44,04±0,9 40,8±0,6 p<0,01 Masa corporală, kg 120,23±2,9 110,61±2,25 p<0,01 Perimetrul abdominal, cm 119,43±1,91 113,6±2,8 * TAs, mm/Hg 148,04±1,29 128,83±1,14 p<0,001 TAd, mm/Hg 88,45±0,97 76,33±1,01 p<0,001 Glicemia, mmol/l 6,5±0,3 4,92±0,14 p<0,001 Colesterol, mmol/l 5,87±0,16 4,96±0,22 p<0,01 Trigliceride, mmol/l 2,05±0,14 1,56±0,2 p<0,05 HDL, mmol/l 1,14±0,05 1,4±0,03 p<0,001 LDL, mmol/l 4,55±0,18 2,83±0,08 p<0,001

În tabel sunt prezentate valorile medii±DS, * p>0,05 în raport cu valoarea precedentă

Din tabelul 5 se evidenţiază cifrele superioare antropometrice (p<0,01), valoriile HTA

(p<0,001), glicemiei (p<0,001) la pacienţii cu SM, ce este în corelaţie cu vârsta mai înaintată

(p<0,001) în contrast cu pacienţii fără SM. Valoriile colesterolului, trigliceridelor, LDL au fost

mărite în cazul pacienţilor cu SM, spre deosebire de lotul bolnavilor fără SM, cu excepţia HDL

ce a fost sub limita normei inferioare. Aceste date susţin afirmaţiile unor autori că SM este în

relaţie strânsă cu IMC şi vârsta [15].

Din lotul total de studiu (n=118) 19 (16,1%) pacienţi au aparţinut la forma ginoidă a

obezităţii. Analizând ponderea SM (n=81) la pacienţii cu prezenţa ambelor forme a obezităţii s-a

evidenţiat predominarea SM la pacienţii cu forma abdominală (n=77) comparativ cu forma

ginoidă (n=4) a obezităţii (n=77; X2=21,26; p<0,0001). Aceste date menţionează instalarea

predilectă a SM la pacienţii cu predominarea formei abdominale a obezităţii.

Astfel, la pacienţii (n=118) din lotul general de studiu hiperlipidemia/dislipidemia a fost

înregistrată în 68 (57,6%) cazuri, valori ale glicemiei bazale depăşind nivelele optime - în 34

(28,8%) cazuri, inclusiv anamneză diabetică - în 14 (11,8%) cazuri. Dislipidemia a fost

10

diagnosticată în 28 (42,2%) cazuri din 68 (57,6%) pacienţi din lotul general investigaţi. Valori

elevate de LDL şi/sau sub limitele normei de HDL s-au înregistrat preponderent la persoanele cu

insulino-rezistenţă şi cu anamneză agravată în privinţa diabetului zaharat (n=24; X2=38,88;

p<0,0001, respectiv n=20; Χ2=29,5; p<0,0001) (Tab. 6).

Tabelul 6. Interrelaţia insulino-rezistenţei cu dislipidemia Indici LDL (elevat)

Insulino-rezistenţă (n=27) 24 Fară insulino-rezistenţă (n=41) 4

Χ2= 38.88; p<0,0001

Indici HDL (diminuat) Insulino-rezistenţă (n=27) 20 Fară insulino-rezistenţă (n=41) 3

Χ2= 29.5; p<0,0001

Astfel, s-a constatat legătura semnificativă între insulino-rezistenţă şi dislipidemie

(p<0,0001). Acest fapt evidenţiază stabilirea dislipidemiei pe fondul insulino-rezistenţei, iar

gradul evolutiv al dislipidemiilor este în raport direct cu durata prezenţei insulino-rezistenţei.

Astfel, se evidenţiază existenţa unei strânse întrepătrunderi între obezitate, dereglările metabolice

şi cardiovasculare, care încep cu insulinorezistenţa, hipertensiune arterială, dislipidemie şi diabet

zaharat, ce constituie factorii esenţiali implicaţi în apariţia angiopatiei diabetice.

În lotul martor au fost evidenţiaţi la distanţă de 1-5 ani 31 pacienţi consultaţi şi

investigaţi, care au refuzat operaţia sau la care tratamentul chirurgical a fost contraindicat

conform criteriilor de selectare (Tab. 7).

Tabelul 7. Evoluţia indicilor antropometrici în lotul pacienţilor cu tratament conservativ Indici Iniţial 1-5 ani P

Masa corporală medie, kg Perimetrul abdominal, cm IMC, kg/m²

124,9±5,35 121,1±2,43 44,87±1,75

128,06±5,11 122,42±2,43 45,94±1,74

* * *

În tabel sunt prezentate valorile medii±DS, * p>0,05 în raport cu valoarea indicilor iniţiali

Conform datelor tabelului 7 la distanţă nu s-au înregistrat schimbări a indicilor

antropometrici în raport cu cei iniţiali, fapt ce denotă că obezitatea este o maladie cronică,

progresivă, rezistentă la tratamentul conservativ, iar modificarea stilului alimentar, dietele

hipocalorice, practicarea efortului fizic nu sunt eficiente la pacienţii cu obezitate morbidă.

Periodic pacienţii au fost supuşi investigaţiilor de laborator pe perioada evidenţei. Au fost

colectate analiza generală a sângelui, probele hepatice, glicemia, lipidograma (Tab. 8).

11

Tabelul 8. Evoluţia spectrului lipidic şi glicemic în lotul pacienţilor trataţi conservativ Indici (mmol/l) Iniţial 1-5 ani P

Trigliceride Colesterolul total LDL HDL Glicemia Coeficientul aterogenic

2,31±0,22 6,24±0,21 4,5±0,23

1,03±0,08 6,78±0,44 4,94±0,3

2,37±0,21 6,28±0,15 4,63±0,17 0,94±0,05 6,91±0,37 5,24±0,22

* * * * * *

În tabel sunt prezentate valorile medii±DS, * p>0,05 în raport cu valoarea indicilor iniţiali

Datele din tabel evidenţiază tratamentul ineficient medicamentos în vederea evoluţiei

dereglărilor metabolice, constatate iniţial. Referitor la evoluţia comorbidităţilor date apreciabile

nu au fost înregistrate (Tab. 9).

Tabelul 9. Rata complicaţiilor survenite în lotul pacienţilor trataţi conservativ Complicaţii Nr %

Crize hipertensive ACVA Pancreatită acută Colecistită acută Gangrena plantei Erizipel ICVA

5 2 1 1 1 1 1

41,68 16,67 8,33 8,33 8,33 8,33 8,33

Total 12 100

În lotul dat s-a înregistrat un deces survenit pe fondul insuficienţei cardio-vasculare acute.

Aşadar, tratamentul conservativ este ineficient în aspectul pierderii ponderale şi

ameliorării evoluţiei componentelor sindromului metabolic la pacienţii ce suferă de obezitatea

morbidă. În dauna prezenţei tratamentului farmacologic se atestă o rată majoră de complicaţii

instalate (38,7%), de origine plurifactorială care survin ca urmare a decompensării evolutive a

tarelor asociate obezităţii morbide, ce induce reinternări repetate, imobilizare îndelungată,

invalidizare şi decese premature.

3. ANALIZA REZULTATELOR TRATAMENTULUI CHIRURGICAL LA PACIENŢII

CU OBEZITATE MORBIDĂ

3.1 Evoluţia postoperatorie precoce a pacienţilor din lotul martor. Au fost analizate

rezultatele a 52 pacienţi supuşi tratamentului chirurgical pe perioada 1981-2003 prin bypass

intestinal şi gastroplastie orizontală. Durata spitalizării a oscilat între 15-45 zile, media

constituind - 26,4 zile, durata postoperatorie 7-23 zile cu media - 15,3 zile, fiind în concordanţă

12

directă cu evoluţia postoperatorie şi complicaţiile survenite. Complicaţii postoperatorii precoce

au fost înregistrate în 15 (28,8%) cazuri (Tab. 10).

Tabelul 10. Rata complicaţiilor postoperatorii precoce la pacienţii operaţi din lotul martor Complicaţii Nr %

Supuraţia plăgii 2 13,2 Hernie postoperatorie strangulată 1 6,6 Invaginaţia ansei intestinale excluse 1 6,6 Ocluzie intestinală aderenţială 3 19,8 Dehiscenţă de anastomoză 2 13,2 Insuficienţă respiratorie/Pneumonie 5 34 Pelvioperitonită 1 6,6

Total 15 100

Datele relatate sugerează ponderea înaltă a complicaţiilor postoperatorii respiratorii la

pacienţii obezi, cu predilecţie la sexul masculin, pe fondul maladiei cardiovasculare, în adiţiere

cu respiraţia abdominală ce poate declanşa sindromul de compartiment, cu instalarea

insuficienţei respiratorii în perioada postoperatorie precoce.

Mortalitatea postoperatorie a constituit - 4,3%. Cauzele deceselor: insuficienţa res-

piratorie acută - un caz, peritonită difuză - un caz, pelvioperitonită cu eruperea în vagin şi rect -

un caz.

3.2 Evoluţia postoperatorie precoce a pacienţilor din lotul de studiu. Durata intervenţiei

chirurgicale şi spitalizării a fost în dependenţă de procedeul efectuat, pregătirea preoperatorie,

evoluţia postoperatorie şi complicaţiile instalate (Tab. 11).

Tabelul 11. Caracteristica intervenţiilor chirurgicale din lotul de studiu Durata BG LAGB SG BIB

Operaţia, min 227,5±8,1 136,67±12,02* 142,5±2,5* 10,91±0,39* Spitalizarea, zile 9,23±1,15 6±0,7† 9,5±2,5 - Perioada postoperatorie, zile 7,69±1,14 5,25±0,85 7,5±1,5 -

În tabel sunt prezentate valorile medii±DS, †p<0,05 şi *p<0,001 în raport cu valoarea BG

Luând în consideraţie aceste date se apreciază o durată mai îndelungată pentru bypass-ul

gastric (p<0,001) fiind datorată complexităţii acestui procedeu şi abordului laparotomic. Se

atestă o rată de spitalizare inferioară pentrul bandajul gastric în raport cu bypass-ul gastric

(p<0,05), fapt datorat abordului laparoscopic şi recuperării precoce.

A fost analizată evoluţia postoperatorie precoce la pacienţii supuşi anesteziei combinate

şi monoanesteziei (Tab. 12).

13

Tabelul 12. Analiza metodelor anestezice utilizate în bypass-ul gastric Monoanestezie

(n=7) Combinată

(n=7) Total

Complicaţii Nr Nr Nr %

Pneumonie 2 - 2 25 Insuficienţă respiratorie 2 - 2 25 Evisceraţie 1 - 1 12,5 Pareză intestinală prelungită 2 1 3 37,5

Total 7 1 8 100

Rata instalării complicaţiilor respiratorii şi de tranzit intestinal a fost semnificativ

inferioară în utilizarea anesteziei combinate (Χ2=7,292; p<0,005) comparativ cu monoanestezia.

Timpul spitalizării a fost redus în cazul utilizării acestui procedeu la 5-9 zile, cu media de

6,67±0,55 zile, respectiv 7-21 zile, cu media de 11,43±1,73 zile în utilizarea monoanesteziei

(p<0,05). Aceste date evidenţiază rata înaltă a complicaţiilor postoperatorii de ordin respirator şi

de tranzit la pacienţii supuşi intervenţiilor laparotomice. Utilizarea cateterului epidural în scop

anestezic şi analgezic diminuiază semnificativ aceste complicaţii, reduce perioada de spitalizare

şi timpul de recovalescenţă (p<0,05).

În lotul pacienţilor cu bandaj gastric s-a înregistrat: hemoragie intraoperatorie - un caz,

alunecarea protezei gastrice - un caz, serom al plăgii - un caz. În cazul hemoragiei intraoperatorii

s-a recurs la laparotomie. Alunecarea protezei gastrice a survenit a 4 zi postoperator, cauzată de

vomă ca urmare a încălcării regimului dietetic.

3.3 Rezultatele la distanţă în lotul martor. Au fost reinternaţi şi examinaţi pe parcursul a 1-10

ani postoperator 32 pacienţi operaţi prin bypass intestinal şi 4 pacienţi prin gastroplastie

orizontală. Pentru bypass-ul intestinal rata complicaţiilor tardive a constituit - 40,4% (Tab.13).

Tabelul 13. Complicaţii postoperatorii tardive la pacienţii operaţi din lotul martor Complicaţii Bypass intestinal Gastroplastie

Ocluzie intestinală aderenţială 3 - Hernie ventrală postoperatorie 5 1 Fistule ligaturale 2 - Dereglări electrolitice 22 - Sindrom de malabsorbţie 8 - Insuficienţă hepatică acută 2 - Recanalizarea suturii mecanice - 4 Litiază biliară 2 - Ciroză hepatică 1 - Coxartroză 3 - Fisuri anale/Hemoroizi 7 -

Total 55 5

14

În 23 (48,9%) cazuri a fost necesară reinternarea pacienţilor pe perioada 3-12 luni

postoperator pentru reechilibrarea hidro-electrolitică şi proteică. În 3 cazuri pe fondul

malabsorbţiei grave instalate s-a recurs la repunerea în transit a ansei intestinale excluse.

În lotul pacienţilor cu gastroplastie orizontală (n=5) în 4 cazuri s-a înregistrat re-

dobândirea masei corporale iniţiale, la distanţă de 1-5 ani postoperator. Radioscopia stomacului a

relevat recanalizarea suturii mecanice. Astfel, gastroplastia orizontală prin simplicitatea

procedeului nu oferă rezultate scontate, datorită procentului mare de recanalizare a suturilor

mecanice, cu o rată majoră de redobândire a masei corporale (80%).

Referitor la evoluţia IMC la distanţă din 12 pacienţi din lotul bypass-ului intestinal s-a înregistrat

o restabilire a masei corporale în 3 cazuri (Fig. 2).

Figura 2. Evoluţia IMC în lotul pacienţilor supuşi bypass-ului intestinal şi gastroplastie

Astfel, păstrarea în tranzit a segmentului scurt de intestin subţire oferă o pierdere

ponderală semnificativă, dar poate induce instalarea diareii profuze incorigibile cu apariţia

hipoalbuminemiei, dereglărilor severe hidro-electrolitice, insuficienţii hepatice acute cu un

prognostic potenţial letal, ce necesită corijare medicamentoasă iar în lipsa rezultatelor

tratamentului substituitiv - reintervenţie chirurgicală în scopul remontării ansei intestinale

excluse din tranzit.

3.4 Rezultatele la distanţă în lotul de studiu. Complicaţiile tardive instalate în acest lot au

fost specifice pentru fiecare procedeu (Tab. 14).

Tabelul 14. Complicaţii postoperatorii tardive în lotul de studiu Complicaţii BG LAGB BIB SG

Hernie ventrală 2 - - - Anemie 4 - - - Disfagie - 1 13 - Dumping sindrom 1 - - - Penetrarea protezei - 1 - - Pirozis - - - 1

0

20

40

60

1 an

5 ani

15 ani

28 ani

bypass intestinal gastroplastie

15

Anemia ferodeficitară şi B12 -deficitară s-a diagnosticat în 4 cazuri, corijate cu preparate

de fier şi vitamina B12. Anemia instalată la distanţă este o complicaţie specifică pentru bypass-ul

gastric, fiind datorată excluderii din tranzit a segmentului proximal gastro-intestinal.

Complicaţii postoperatorii tardive specifice în grupul pacienţilor supuşi bandajului gastric

a constituit din penetrarea protezei a peretelui gastric.

S-a evaluat IMC, procentajul de suprapondere pierdută (% EWL), procentajul de IMC

pierdut (%EBMIL). Procentajul supraponderii pierdute a fost la 3 luni - 32,35%; 6 luni - 55,87

%; 12 luni - 71%; 24-60 luni - 73,7%; 72 luni - 70,29% în lotul pacienţilor cu bypass gastric.

Pentru pacienţii cu bandaj gastric % EWL înregistrat la 3 luni - 22%; 6 luni - 40%; 12 luni -

42,8%; 18-24 luni - 40,1%. În lotul pacienţilor cu balon intragastral % EWL înregistrat a fost de

16,62% la 3 luni; 26,1% la 6 luni; 5,78% la 12 luni (Fig. 3).

Figura 3. Evaluarea % EWL la pacienţii din lotul de studiu

Evaluarea procentajului de IMC pierdut în lotul pacienţilor după bypass gastric a fost la 3

luni - 38,03%; 6 luni - 65,24%; 12 luni - 78,9%; 24-60 luni - 83,2%; 72 luni - 80,54%. Pentru

pacienţii cu bandaj gastric valorile înregistrate au fost: la 3 luni - 32,2%; la 6 luni - 46%; la 12

luni - 69%; 18-24 luni - 67,6%. În lotul pacienţilor cu balon intragastral %EBMIL a constituit

18,91% la 3 luni; 32,12% la 6 luni şi 8,9% la 12 luni (Fig. 4).

Figura 4. Evaluarea % EBMIL la pacienţii din lotul de studiu

Evoluţia IMC a fost esenţială la bolnavii din lotul cu bypass gastric înregistrându-se

rezultate net superioare: la 3 luni - 42,01 kg/m²; la 6 luni - 35,2 kg/m²; la 12 luni - 30,21 kg/m²;

la 24-60 luni - 28,45 kg/m²; la 72 luni - 30,1 kg/m². În lotul bolnavilor cu bandaj gastric datele

înregistrate au fost mai puţin promiţătoare: la 3 luni - 37,78 kg/m²; 6 luni - 34,35 kg/m²; 12 luni -

0 20 40 60 80

100

3 6 12 24-60 72

EWL

(%)

perioada (luni)

BG LAGB BIB

0 20 40 60 80

100

3 6 12 24-60 72

EBM

IL (%

)

perioada (luni)

BG LAGB BIB

16

33,17 kg/m²; 18-24 luni - 34,2 kg/m². Valorile IMC înregistrate la 3 luni după montarea

balonului intragastral au constituit 38,48 kg/m²; la 6 luni - 36,55 kg/m²; la 12 luni - 39,31 kg/m².

Din datele prezente rezultă că pierderea ponderală a fost superioară pentru bypass-ul

gastric (p<0,05), pierderea ponderală este mai rapidă în timp în comparaţie cu aceasta la pacienţii

cu bandaj gastric.

Din 4 pacienţi superobezi (IMC ≥ 50 kg/m²) din lotul bolnavilor cu bypass gastric operaţi

în perioada iniţială a studiului la o parte din ei (n=3) a survenit o redobândire a masei corporale.

Recâştigul masei corporale a constituit 10-19 kg, cu media de 13,67±2,72 kg (Tab. 15)

Tabelul 15. Evoluţia parametrilor ponderali la distanţă în lotul pacienţilor cu bypass gastric Indici Obezitate morbidă Superobezitate P

Masa medie pierdută, kg IMC mediu iniţial, kg/m² IMC mediu final, kg/m² Exces IMC mediu pierdut, % Suprapondere pierdută, %

60,67±5,81 (50-75) 46±2,08 (41,5-50)

25,67±0,8 (24-26,5) 96,67±0,9 (95,35-98,2)

85,33±2,66 (80,64-88,57)

57,67±11,66 (36-76) 54,67±1,45 (51,9-58,3) 35,07±2,06 (32,7-39,4) 64±9,16 (46,5-76,24)

55,4±7,72 (40,44-64,2)

* p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05

În tabel sunt prezentate valorile medii±DS, * p>0,05 în raport cu valoarea indicilor precedenţi

Acest fapt evidenţiază eficacitatea redusă a acestui procedeu în superobezitate comparativ

cu obezitatea în aspectul pierderii ponderale şi menţinerii acesteea la distanţă (Χ2=9,529;

p<0,001), ceea ce impune abordarea unui procedeu chirurgical cu un grad mai superior de

malabsorbţie, ca bypass-ul gastric pe ansa lungă sau superlungă. În acest context la 3 pacienţi am

utilizat montarea ansei digestive de 2 metri de la anastomoza gastro-jejunală. La interval de 12

luni postoperator % EWL la pacienţii cu utilizarea acestei modificări a constituit 76,3±1,7%.

Aceste date denotă o eficacitate superioară a bypass-ului gastric pe ansa lungă (2 metri) la

pacienţii cu IMC ≥ 50 kg/m² comparativ cu utilizarea procedeului standard (p<0,05). Din aceste

considerente pacienţii cu IMC ≥ 50 kg/m² ar trebui să beneficieze de acest procedeu, în scopul

obţinerii pierderii corporale suficiente cu păstrarea rezultatelor la distanţă.

Referitor la evoluţia masei corporale la pacienţii cu balon intragastral se înregistrează

pierdere maximală în primele luni, ca apoi amploarea pierderii ponderale să diminueze, iar la

distanţă majoritatea pacienţilor îşi redobândesc masa corporală iniţială.

În studiu am inclus două cazuri supuse sleeve gastrectomiei la distanţă de 6-8 luni

postoperator. Pacienţii au aparţinut la ambele clase a obezităţii. În obezitate pierderea ponderală

a avut o tendinţă superioară comparativ cu superobezitatea. % EWL în obezitate înregistrat la 3

luni - 41,6%; la 6 luni - 65%. În superobezitate % EWL la 3 luni a constituit - 21%; la 6 luni -

17

40,9%. % EBMIL a constituit la 3 luni - 49,7%; la 6 luni - 77,7% în obezitate şi respectiv 23,5%

şi 47,3% în superobezitate (Fig. 5) .

Figura 5. Evaluarea % EWL în sleeve gastrectomie la pacienţii cu obezitate şi superobezitate

IMC înregistrat la interval de 6-8 luni a fost de 29 kg/m² pentu obezitate şi de 38,9 kg/m²

în superobezitate (Tab. 16).

Tabelul 16. Evoluţia parametrilor ponderali în sleeve gastrectomie Indici Obezitate morbidă Superobezitate

Masa medie pierdută, kg IMC mediu iniţial, kg/m² IMC mediu fina, kg/m² Exces IMC mediu pierdut, % Suprapondere pierdută, %

39 42,9 29

77,7 65

27 50,6 38,9 47,3 40,9

Aceste date evidenţiază tendinţa de eficacitate potenţial redusă a acestui procedeu la

pacienţii cu superobezitate comparativ cu pacienţii cu obezitate. Sleeve gastrectomia necesită

studii suplimentare.

3.5 Influenţa procedeului chirurgical în obezitatea morbidă asupra evoluţiei sindromului

metabolic. În lotul pacienţilor cu bypass gastric dislipidemia a fost rezolvată în toate cazurile

(100%) cu evaluarea rezultatelor pe perioada a 5 ani postoperator (Tab. 17).

Tabelul 17. Evoluţia spectrului lipidic şi glicemic în lotul pacienţilor cu bypass gastric Indici (mmol/l) Preoperator 3 luni 6 luni 12 luni 24-60 luni P (1-5)

Trigliceride Colesterol total LDL HDL Glicemia Coeficientul aterogenic

2,25±0,14 6,07±0,21

4±0,06 1,02±0,03 6,23±0,21 4,95±0,31

1,82±0,03 5,51±0,06 3,62±0,05 1,17±0,04 5,52±0,06 3,74±0,19

1,64±0,02 4,85±0,08 3,21±0,01 1,27±0,02 4,77±0,09 2,83±0,06

1,35±0,074,59±0,09 2,55±0,11 1,49±0,03 4,56±0,05 2,1±0,11

1,49±0,03 4,67±0,03 2,73±0,16 1,5±0,05 4,97±0,16 2,31±0,09

p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001

Datele menţionate evidenţiază eficacitatea acestui procedeu în prezenţa hiperglicemiei şi

dislipidemiilor aterogene (p<0,001), cu instalarea cifrelor normale la interval de 3-6 luni

0

20

40

60

80

3luni 6‐8luni

Obezitate

Superobezitate

%

18

postoperator. Referitor la metabolismul glucidic, stabilirea euglicemiei, nu a fost în corelaţie cu

pierderea masei corporale, deoarece s-a instalat până la pierderea ponderală semnificativă.

În lotul pacienţilor cu bandaj gastric ameliorarea hiperglicemiei a fost de durată, cifrele

normale stabilindu-se pe parcursul a 18 luni postoperator (Tab. 18).

Tabelul 18. Evoluţia spectrului lipidic şi glicemic în lotul pacienţilor cu bandaj gastric Indici (mmol/l) Preoperator 3 luni 6 luni 12 luni 18-24 luni P (1-5) Trigliceride Colesterolul total LDL HDL Glicemia Coeficientul aterogenic

1,7±0,11 5,71±0,61 4,3±0,51

1,18±0,27 6,66±0,07

4,8±1,4

1,74±0,03 5,8±0,05

3,79±0,09 1,05±0,06 6,43±0,54 4,67±0,06

1,6±0,04 5,71±0,02 3,81±0,02 1,1±0,05

6,02±0,29 4,5±0,05

1,66±0,03 4,96±0,07 3,77±0,06 1,21±0,02 5,61±0,25 4,59±0,07

1,52±0,01 4,67±0,23 4,07±0,2

1,14±0,03 4,96±0,16 4,36±0,08

* * * *

p<0,001 *

În tabel sunt prezentate valorile medii±DS,*p>0,05 în raport cu valoarea indicilor preoperatori

Aceste date evidenţiază eficacitatea în normalizarea hiperglicemiei şi ineficacitatea

bandajului gastric în vederea rezolutiei dislipidemiilor aterogene. Astfel, în bandajul gastric se

apreciază stabilirea euglicemiei la o pierdere ponderală semnificativă, în contrast cu cifrele

fracţiilor lipidice elevate. Instalarea euglicemiei a fost de durată mai lungă, factor care susţine

ipoteza implicării mecanismului restrictiv, spre deosebire de bypass-ul gastric, unde sunt

implicaţi factorii restrictiv/malabsorbtiv şi hormonal.

Evoluţia tarelor asociate în lotul pacienţilor cu balon intragastral a avut o ameliorare

temporară în vederea artropatiei şi HTA, dislipidemia şi hiperglicemia menţinându-se pe

parcursul întregului tratament (Tab. 19).

Tabelul 19. Evoluţia spectrului lipidic şi glicemic în lotul pacienţilor cu balon intragastral Indici (mmol/l) Preoperator 3 luni 6 luni 12 luni P (1-4)

Trigliceride Colesterolul total LDL HDL Glicemia Coeficientul aterogenic

1,81±0,08 5,8±0,19

3,76±0,06 1,06±0,04 6,7±0,98

4,41±0,07

1,65±0,06 5,6±0,25

3,73±0,29 1,12±0,05 5,84±0,7

4,07±0,05

1,76±0,03 5,52±0,67 3,63±0,41 1,18±0,07 6,08±0,93 3,7±0,07

1,78±0,1 5,96±0,12 3,75±0,24 1,17±0,04 6,18±0,1

4,23±0,06

* * * * * *

În tabel sunt prezentate valorile medii±DS,*p>0,05 în raport cu valoarea indicilor preoperatori

Prin urmare balonul intragastral nu este efectiv în vederea rezoluţiei dereglărilor meta-

bolice.

Analizând evoluţia tarelor asociate a pacienţilor ce au suportat sleeve gastrectomie s-a

evidenţiat tendinţa regresiei patologiei asociate de durată mai lungă în comparaţie cu cei din lotul

19

cu bypass gastric. Dereglările metabolismului glucidic au tendinţa de ameliorare, pe când în

rezoluţia dislipidemiilor aterogene se atestă o tendinţă inefectivă a acestui procedeu (Tab. 20).

Tabelul 20. Evoluţia spectrului lipidic şi glicemic în lotul pacienţilor cu sleeve gastrectomie

Aşadar, bypass-ul gastric este superior comparativ cu procedeele restrictive în ame-

liorarea metabolismului glucidic şi este unica armă din procedeele din studiu în combaterea

dislipidemiilor aterogene (p<0,001).

Pe parcursul evidenţei au fost monitorizate datele tensiunii arteriale (TA) în lotul

pacienţilor cu intervenţii chirurgicale (Tab. 21). S-a evidenţiat o diminuare semnificativă a

parametrilor tensiunii arteriale (p<0,001) în lotul pacienţilor supuşi intervenţiilor chirurgicale.

Tabelul 21. Evoluţia tensiunii arteriale în lotul pacienţilor cu intervenţii chirurgicale Indici Preoperator Postoperator P

TAs 141,67±3,03 116,67±2,16 p<0,001 TAd 87,08±1,99 73,33±1,42 p<0,001

Aceste date evidenţiază eficacitatea tratamentului chirurgical în ameliorarea hiper-

tensiunii arteriale la pacienţii obezi.

Conform unor autori pe fondul obezităţii morbide se poate declanşa steato-hepatita, care

poate favoriza ciroza hepatică [16]. Un rol aparte în studiu a avut evaluarea transaminazelor

hepatice la pacienţii cu hepatita cronică nonvirală diagnosticaţi preoperator, hiperuricemie şi

prezenţa factorilor pro-inflamatori (Tab. 22).

Tabelul 22. Evoluţia parametrilor biochimici la pacienţii din lotul de studiu Parametri Preoperator Postoperator P

ALT, u/l 62,33±5,58 36,93±1,58 p<0,001 AST, u/l 47,05±0,93 33,12±1,54 p<0,001 Acidul uric, mmol/l 474,05±16,75 265,5±9,5 p<0,01 PCR, mg/ml 14±1,67 4,6±0,51 p<0,001

S-au evidenţiat rezultate notabile în ameliorarea postoperatorie a indicilor analizaţi

(p<0,001). Studiile evidenţiază că dereglările depresive sunt asociate cu creşterea activităţii

sistemului hipotalamic-pituitral-adrenal cu creşterea în circulaţie a concentraţiilor citokinelor

Indici (mmol/l) Preoperator 1 lună 3 luni 6-8 luni Trigliceride Colesterolul total LDL HDL Glicemia Coeficientul aterogenic

1,9±0,29 5,85±1,75 4,04±0,57 1,05±0,15

5,9±0,3 3,94±1,76

1,72±0,02 5,8±0,8

4,09±0,52 1,15±0,05 5,89±0,41 3,85±0,75

1,75±0,03 5,51±0,4

3,58±0,12 1,01±0,11 4,85±0,05 3,7±0,51

1,47±0,33 5,74±0,93

4,0±0,8 1,15±0,25

4,3±0,3 3,54±0,17

20

pro-inflamatorii, incluzând interleucina-6 (IL-6) [17]. Aceste date sugerează că obezitatea,

depresia şi factorii inflamatori apar în corelaţie, iar reducerea masei corporale după BG,

contribuie la reducerea depresiei şi inflamaţiei, la sporirea calităţii vieţii şi mai puţin a

dereglărilor alimentare.

4. OPTIMIZAREA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL BOLNAVILOR CU

OBEZITATE MORBIDĂ

În scopul ameliorării rezultatelor postoperatorii este necesară selectarea adecvată a

pacienţilor conform criteriilor IMC şi stadiului evolutiv al componentelor sindromului metabolic.

Considerăm că în cazul pacienţilor cu HTA, artropatie şi/sau hiperlipidemie uşoară, cu IMC ≤ 45

kg/m² în absenţa dislipidemiei şi/sau prezenţei diabetului zaharat tip II ce se supune trata-

mentului dietetic poate fi indicat un procedeu restrictiv, bandajul gastric sau sleeve gastrectomia.

Bypass-ul gastric este indicat în IMC ≥ 35 kg/m² sau ≥ 40 kg/m² în prezenţa dislipidemiei

şi/sau diabetului zaharat tip II subcompensat, hiperuricemiei sau gutei. În superobezitate (IMC ≥

50 kg/m²) este indicat bypass-ul gastric pe ansa lungă (ansa digestivă 2 metri) sau superlungă

(ansa digestivă montată la 1 metru de la unghiul ileocecal) în scopul măririi gradului de

absorbţie. Sleeve gastrectomia se indică în cazul pacienţilor în vârstă, în prezenţa riscului

chirurgical-anestezic pentru intervenţia derivativă, în scopul diminuării riscului operator.

Balonul intragastral se va indica pacienţilor în lipsa sindromului metabolic cu IMC ≤ 35

kg/m², pacienţilor cu IMC ≥ 50 kg/m² în prezenţa comorbidităţilor cu risc major la intervenţie

chirurgicală ca pregătire preoperatorie sau pacienţilor ce refuză tratamentul chirurgical ca

procedeu final.

Considerăm că, în cazul pacienţilor cu IMC ≥ 30 kg/m² în prezenţa diabetului zaharat şi/

sau gutei ce nu se supune tratamentului conservativ este indicat bypass-ul gastric în scopul

preîntâmpinării complicaţiilor posibile caracteristice acestor patologii (Fig. 6).

21

Figura 6. Algoritmul tratamentului chirurgical

SINTEZA REZULTATELOR OBŢINUTE

Analiza evoluţiei parametrilor antropometrici în lotul martor supus tratamentului

conservativ a relevat insuccesul acestor metode în aspectul pierderii ponderale. La distanţă s-a

evidenţiat absenţa diminuării variabilelor antropometrice, fapt ce denotă că obezitatea este o

maladie cronică, progresivă, rezistentă la tratamentul conservativ, iar modificarea stilului

alimentar, dietele hipocalorice, practicarea efortului fizic şi/sau preparatele farmacologice

utilizate nu sunt eficiente la pacienţii cu obezitate morbidă. Referitor la evoluţia comorbidităţilor

în lotul pacienţilor cu tratament conservativ de asemenea n-au fost stabilite date apreciabile.

Aceste date sugerează faptul că tratamentul conservativ este însoţit de o rată majoră a

complicaţiilor pe fondul progresării componentelor sindromului metabolic, ce induce reinternări

repetate, imobilizare îndelungată, invalidizare şi decese premature.

Analiza evoluţiei pierderii ponderale a stabilit că, comparativ cu celelalte procedee din

studiu cel mai efectiv este bypass-ul gastric. S-a evidenţiat că pierderea ponderală în bypass-ul

gastric este net superioară şi survine precoce în comparaţie cu bandajul gastric (p<0,05). De

asemenea, s-a stabilit că bypass-ul gastric este mai puţin efectiv în vederea pierderii ponderale şi

menţinerei la distanţă în cazul pacienţilor superobezi (p<0,05), ce necesită practicarea unui

procedeu cu mecanism malabsorbtiv mai pronunţat, cum este bypass-ul gastric pe ansa lungă sau

superlungă. S-a evidenţiat o tendinţă de pierdere ponderală eficientă în cazul sleeve

gastrectomiei la pacienţii obezi şi eficacitatea redusă în cazul pacienţilor superobezi. Referitor la

pierderea ponderală după montarea balonului intragastral, acest procedeu nu oferă rezultate

notabile, iar la distanţă are loc restabilirea masei ponderale. Deci el poate fi efectiv ca metodă

prealabilă utilizată în perioada preoperatorie la pacienţii cu superobezitate.

22

În cadrul studiului au fost analizate evoluţia comorbidităţilor la distanţă în lotul cu

intervenţii contemporane şi lotul martor. S-a evidenţiat o diminuare semnificativă a parametrilor

tensiunii arteriale (p<0,001) în lotul pacienţilor supuşi intervenţiilor chirurgicale cu component

restrictiv şi mixt. S-a stabilit, că în bypass-ul gastric dislipidemia (p<0,001) şi hiperglicemia

(p<0,001) au fost rezolvate în toate cazurile (100%) cu evaluarea rezultatelor pe perioada a 5 ani

postoperator. Datele menţionate evidenţiază eficacitatea acestui procedeu în prezenţa

hiperglicemiei şi dislipidemiilor aterogene cu instalarea cifrelor normale la interval de 3-6 luni

postoperator. În lotul pacienţilor cu bandaj gastric rezoluţia hiperglicemiei a fost de durată,

cifrele normale stabilindu-se pe parcursul a 18 luni postoperator (p<0,001). Stabilirea

euglicemiei nu a fost urmată de ameliorarea indicilor de laborator al LDL. Aceste date

evidenţiază eficacitatea bandajului gastric în normalizarea hiperglicemiei şi ineficacitatea în

vederea rezoluţiei dislipidemiilor aterogene. Balonul intragastral s-a dovedit inefectiv în

ameliorarea metabolismului lipidic şi glucidic. Referitor la sleeve gastrectomie rezultatele

recente evidenţiază o tendinţă de eficacitate în rezolvarea diabetului zaharat şi ineficacitatea ei în

rezoluţia dislipidemiilor aterogene. În baza corelaţiei acestor date s-a stabilit că procedeele

restrictive sunt ineficiente în curaţia dislipidemiilor aterogene.

Aşadar, bypass-ul gastric este superior comparativ cu procedeele restrictive în ame-

liorarea metabolismului glucidic şi este unica intervenţie din procedeele bariatrice din studiu în

combaterea dislipidemiilor aterogene.

Rezultatele evaluării la distanţă indică asupra eficacităţii clinice înalte a intervenţiilor

bariatrice la pacienţii cu obezitate morbidă în aspectul pierderii ponderale ameliorării patologiei

asociate şi preîntâmpinării complicaţiilor lor.

CONCLUZII 1. Obezitatea morbidă generează sindromul metabolic (68%), cele mai frecvente componente

ale lui fiind HTA, insulinorezistenţa şi hiperlipidemiile/dislipidemiile. Gradul de severitate

ale componentelor SM este într-o relaţie directă cu gradul şi forma obezităţii cât şi timpului

evolutiv de la debutul ei, iar dislipidemia se instalează pe fundalul insulinorezistenţii

corelând direct cu ultima.

2. Bypass-ul intestinal, gastroplastia orizontală şi tratamentul conservator al obezităţii morbide

în virtutea ineficienţei, ratei înalte de complicaţii metabolice, precum şi a morbidităţii elevate

trebuiesc abandonate. În pierderea ponderală bypass-ul gastric, sleeve gastrectomia, bandajul

23

gastric ş i balonul intragastral comportă o eficacitate respectiv descrescândă. Bypass-ul

gastric pe ansă lungă are o eficicenţă majoră la pacienţii superobezi (IMC ≥ 50 kg/m2), rata

surplusului ponderal pierdut fiind de 76%.

3. În ameliorarea SM metodele moderne din chirurgia bariatrică (bandajul gastric, bypass-ul

gastric, sleeve gastrectomia) au o rată înaltă de eficienţă. Din ele bypass-ul gastric este cel

mai efectiv procedeu în aspectul ameliorării insulinorezistenţii şi diabetului zaharat tip II şi

unicul din studiu care permite corijarea dislipidemiilor aterogene.

4. Factorii de risc primordiali ce favorizează instalarea complicaţiilor postoperatorii precoce

sunt: IMC ≥ 50 kg/m2, cardiopatia ischemică decompensată în asociere cu sexul masculin şi

vârsta înaintată. Utilizarea balonului intragastral ca pregătire preoperatorie ş i anesteziei

combinate cu folosirea cateterului epidural în scop analgezic în perioada postoperatorie duc

la diminuarea semnificativă a complicaţiilor respiratorii şi de tranzit.

RECOMANDĂRI PRACTICE

1. Pacienţii candidaţi la chirurgia bariatrică trebuie supuşi unei investigaţii complexe de

laborator şi funcţionale, consultaţiei unei echipe de specialişti în scopul detectării tarelor

asociate, stabilirii gradului evolutiv, pregătirii preoperatorii şi/sau stabilirii indicaţiilor

sau contraindicaţiilor intervenţiei bariatrice conform criteriilor funcţionale.

2. În scopul prevenirii complicaţiilor postoperatorii precoce bolnavul trebuie spitalizat cu

două zile înainte de operaţie, timp în care se asanează tractul digestiv (Duphalac® 100 ml

+ clizmă evacuatorie), se face profilaxia complicaţiilor trombembolice (Clexane®,

bandajul membrelor inferioare), preîntâmpinarea complicaţiilor supurative (antibiotice în

ajun, în timpul intervenţiei şi 5-7 zile după operaţie ş.a.).

3. Anestezia combinată şi folosirea cateterului epidural pentru analgezie este metoda de

elecţie în intervenţiile laparotomice la pacienţii obezi, cu restabilirea precoce a

peristaltismului intestinal, efect analgezic eficient, mobilizare precoce şi preîntâmpinarea

trombemboliilor.

4. Selectarea procedeului chirurgical va fi efectuat în dependenţă de IMC ş i stadiile

evolutive ale componentelor SM, evitând procedeele complexe în stadiile compensate ale

acestora, în scopul diminuării riscului de instalare a complicaţiilor postoperatorii majore.

5. În prezenţa IMC ≥ 30 kg/m² în asociere cu diabet zaharat tip II, ce nu răspunde la trata-

mentul medicamentos, hiperlipidemiilor familiale şi dislipidemiilor aterogene avansate, a

24

gutei se recomandă intervenţie chirurgicală bariatrică.

6. Pacienţii trebuie supuşi unei monitorizări pe perioada de 5 ani postoperator cu evaluarea

periodică a constantelor generale şi biochimice a sângelui în scopul prevenirii unor posi-

bile sechele metabolice.

7. În primele 4-6 săptămâni a perioadei postoperatorii este strict necesar indicarea dietei

alimentare lichidiene în scopul prevenirii complicaţiilor potenţiale legate de punga

gastrică.

BIBLIOGRAFIE

1. Perez N., et al. Comparative analysis of vertical banded gastroplasty and duodenal switch at

five years follop-up. Obes Surg 2005, vol. 15, p. 1061-1065.

2. Cordero R. A., et al. Tratamiento de la obesidad severa con banda gastrica ajustable. Analisis

de 445 pacientes. Cirujano General 2003, vol. 25 (4), p. 295-300.

3. Allison D. B., et al. Annual death attributable to obesity in the United States. JAMA 1999,

vol. 282, p. 1530-1538.

4. Яшков Ю. И., и др. Вертикальная гастропластика как метод лечения морбидного

ожирения. Хирургия 1998, № 6, стр. 72-76.

5. Darwin Deen. Metabolic Syndrome: time for action. American Family Physician 2004, vol. 69

(12), p. 2875-2882.

6. Schernthaner G., Morton J. M. Bariatric surgery in patients with morbid obesity and type 2

diabetes. Diabetes Care 2008, vol. 31 (2), p. 297-302.

7. Ghidirim Gh., Conţu Gh. Chirurgia bariatrică. Curierul medical 1998, nr. 3, p. 34-36.

8. Dietel M. A. Overweight and obesity worldwide now estimated to involve 1.7 billion people.

Obes Surg 2003, vol. 13, p. 329-30.

9. Garcia-Diaz J. D. Changes in lipid profile after biliopancreatic diversion. Obes Surg 2003, vol.

13, p. 756-760.

10. Седлецкий Ю. И. Современные методы лечения ожирения. Спб.: „ЭЛБИ-СПб”, 2007,

416 с.

11. Marielle J. F. Bult, Thijs van Dalen, Muller Alex F. Surgical treatment of obesity. European

Journal of Endocrinology 2008, vol. 158, p. 135-145.

12. Carvajal-Balaguera J., et al. Bypass gastrico en el tratamiento de la obesidad morbida y la

superobesidad: estudio comparativo. Nutr Hosp 2007, vol. 22 (5), p. 607-611.

25

13. Corica F., et al. Metabolic syndrome, psychological status and quality of life in obesity: the

QUOVADIS Stady. International Journal of Obesity 2008, vol. 32, p. 185-191.

14. Scott M. Grundy, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome an American

Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation

2005, p. 2735-2753.

15. Björntorp P. Body fat distribution, insulin resistance, and metabolic diseases. Nutrition 1997,

vol. 13, p. 795-803.

16. Moretto M., et al. Hepatic steatosis in patients undergoing bariatric surgery and its

relationship to body mass index and co-morbidities. Obes Surg 2003, vol. 13, p. 622-624.

17. Emery C. F., et al. Gastric bypass surgery is associated with reduced inflammation and less

depression: a preliminary investigation. Obes Surg 2007, vol. 17, p. 759-763.

LISTA LUCRĂRILOR PUBLICATE LA TEMA TEZEI

• Articole în ediţii de profil recenzate naţionale: 1. Gh. Ghidirim, S. Balan, Gh. Conţu, I. Mahovici. Rezultatele la distanţă în bypass-ul

intestinal. În: Curierul medical. Chişinău, 2008, nr.3 (303), p. 8-10. 2. Gh. Ghidirim, A. Ghereg, Gh. Conţu, S. Balan. Bandajul Gastric MiniMizer Extra în

tratamentul obezităţii severe. În: Curierul medical. Chişinău, 2008, nr.3 (303), p.11-13. 3. Gh. Ghidirim, Gh. Conţu, Gh. Rojnoveanu, A. Ghereg, S. Balan, O. Conţu, I. Mahovici.

Tratamentul chirurgical contemporan al obezităţii morbide. În: Arta Medica. Chişinău, 2009, nr. 2 (35), p. 15-20.

4. S. Balan. Chirurgia bariatrică: riscurile şi beneficiile (Revista literaturii). În: Arta Medica. Chişinău, 2010, nr. 1 (40), p. 28-35.

5. S. Balan. Influenţa procedeului chirurgical în obezitatea morbidă asupra evoluţiei sindromului metabolic. În: Arta Medica. Chişinău, 2010, nr. 2 (41), p. 12-18.

• Teze ale comunicărilor ştiinţifice internaţionale: 6. Gh. Conţu, A. Ghereg, S. Balan. O. Linga. Les aspects comparatifs du banding gastrique

laparoscopique ajustable et de bypass gastrique. The XXX-th Balcan Medical week. The First Congress of emergency of the Republic of Moldova „Modern approaches in medico-surgical emergencies”. In: Archives of the Balcan Medical Union. Chişinău, Republic of Moldova, 2008, vol. 43, nr. 3, p. 27.

7. Gh. Conţu, S. Balan. Body contouring following massive weight loss. The XXX-th Balcan Medical week. The First Congress of emergency of the Republic of Moldova „Modern approaches in medico-surgical emergencies”. In: Archives of the Balcan Medical Union. Chişinău, Republic of Moldova, 2008, vol. 43, nr. 3, p. 53.

8. Gh. Ghidirim, Gh. Conţu, Gh. Rojnoveanu, S. Balan. Long term results of severe obesity in-

26

vasive treatment. Congresul Naţional de Chirurgie, ediţia XXIV. În: Chirurgia. Eforie Nord, România, 2008, vol. 103, s14.

9. Gh. Ghidirim, A. Ghereg, Gh. Conţu, S. Balan, O. Linga. Managementul chirurgical al complicaţiilor survenite în bandingul gastric laparoscopic reglabil. Al IV-lea Congres Naţional ARCE. În: Revista medico-chirurgicală. Iaşi, România, 2008, vol. 112, nr.3, suppl. 1, p. 25.

10. Gh. Ghidirim, A. Ghereg, Gh. Conţu, S. Balan, O. Linga. Managementul chirurgical în alunecarea protezei gastrice după bandajul gastric laparoscopic reglabil. În: International Conference of Young Researchers. VI edition. Chişinău, Republic of Moldova, 2008, p. 48.

11. S. Balan, Gh. Ghidirim, Gh. Conţu, A. Ghereg. Penetrarea bandei gastrice - caz clinic. Al V-lea Congres Naţional ARCE. În: Chirurgia. Bucureşti, România, 2009, vol. 104, suppl. 2, s79.

12. Gh. Conţu, Gh. Ghidirim, O. Conţu, Gh. Rojnoveanu, S. Balan. Evoluţia componentelor sindromului metabolic la pacienţii supuşi intervenţiilor bariatrice. Congresul Naţional de Chirurgie, ediţia XXV. În: Chirurgia. Cluj-Napoca, România, 2010, vol. 105, suppl. 1, s10-11.

13. Gh. Ghidirim, Gh. Conţu, O. Conţu, A. Ghereg, Gh. Rojnoveanu, S. Balan. Alegerea metodei chirurgicale de tratament a obezităţii morbide. Congresul Naţional de Chirurgie, ediţia XXV. În: Chirurgia. Cluj-Napoca, România, 2010, vol. 105, suppl. 1, s163-164. • Teze ale comunicărilor ştiinţifice naţionale:

14. Gh. Ghidirim, Gh. Conţu, I. Mahovici, Gh. Rojnoveanu, S. Balan, A. Cotoneţ, S. Domente. Tratamentul chirurgical al obezităţii morbide. Al X-lea Congres al Asociaţiei chirurgilor „Nicolae Anestiadi” din Republica Moldova. În: Arta Medica. Chişinău, 2007, nr. 4 (25), p. 212.

15. Gh. Ghidirim, Gh. Conţu, S. Balan. Bypasul intestinal în tratamentul obezităţii morbide. Al X-lea Congres al Asociaţiei chirurgilor „Nicolae Anestiadi” din Republica Moldova. În: Arta Medica. Chişinău 2007, nr. 4 (25), p. 212-213.

ADNOTARE

Balan Sergiu

„Tratamentul obezităţii severe prin intervenţii chirurgicale asupra tractului gastro-

intestinal”

teză de doctor în medicină

Catedra Chirurgie nr. 1 „Nicolae Anestiadi”, USMF „Nicolae Testemiţanu” Chişinău, 2010

Teza este expusă pe 135 pagini şi cuprinde: introducere, 5 capitole, concluzii, recomandări

practice, bibliografie inspirată din 150 surse literare, 35 tabele, 50 figuri, acte de implementare,

CV. Tezele şi ideile de suport ale studiului au fost relatate în 15 lucrări ştiinţifice.

Cuvinte cheie: obezitate morbidă, chirurgia bariatrică, sindrom metabolic.

27

Domeniul de studiu. Pacienţii cu obezitate morbidă, care au fost supuşi tratamentului chirur-

gical etiopatogenetic.

Sarcinile lucrării. Ameliorarea rezultatelor precoce şi la distanţă a tratamentului chirurgical al

obezităţii morbide prin aplicarea individual-diferenţiată a metodelor bariatrice contemporane.

Noutatea şi originalitatea ştiinţifică. Pe materialul clinic studiat s-a demonstrat, că gradul

dereglării metabolismului lipidic este direct proporţional cu nivelul de insulino-rezistenţă, iar

instalarea dislipidemiei este dependentă de durata dereglării metabolismului glucidic. Pentru

prima dată în R. Moldova s-a studiat eficacitatea procedeelor restrictive şi mixte în evoluţia

componentelor sindromului metabolic. S-a demonstrat rezoluţia hiperglicemiei în urma montării

bandajului gastric şi ineficacitatea lui în corecţia dislipidemiei. A fost demonstrată superioritatea

bypass-lui gastric în aspectul pierderii ponderale, eficacităţii asanării dislipidemiei şi diabetului

zaharat tip II.

Valoarea practică. În rezultatul cercetărilor efectuate a fost implementată în practica clinică un

algoritm de alegere a procedeului chirurgical bazat pe prezenţa componentelor sindromului

metabolic şi gradului evolutiv al bolii. Au fost stabilite criteriile de selectare a pacienţilor pentru

intervenţie chirurgicală în vederea optimizării eficacităţii tratamentului şi diminuării riscului

operator. Au fost concretizate nivelul montării anastomozei intestinale în funcţie de indicele

masei corporale, în baza analizei rezultatelor tratamentului chirurgical la distanţă.

Implementarea rezultatelor ştiinţifice. Rezultatele studiului au fost aprobate ca valoare şi

implementate în activitatea curativă a secţiilor de chirurgie la bazele clinice a Catedrei Chirurgie

nr.1 „N. Anestiadi” IMSP Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă şi

IMSP SCM „Sfântul Arhanghel Mihail”.

АHНОТАЦИЯ

Балан Сергей

«Хирургические вмешательства на ЖКТ, направленные на лечение морбидного

ожирения»

Диссертация на соискание звания кандидата медицинских наук

Кафедра Хирургии №1 им. «Николая Анестиади», Государственный Университет

Медицины и Фармации им. «Николая Тестемицану» Республики Молдова

Работа изложена на 135 страницах и включает: введение, 5 глав, заключение с

выводами и практическими рекомендациями, акт о внедрении, резюме. Указатель

28

литературы содержит 150 работ отечественных и зарубежных авторов. Текст

иллюстрирован 35 таблицами, 50 рисунками. По теме диссертации опубликовано 15

научных работ.

Ключевые слова: морбидное ожирение, бариатрическая хирургия, метаболический

синдром.

Объект исследования. Пациенты, страдающие морбидным ожирением, которые были

подвергнуты этиопатогенетическому хирургическому лечению.

Задачи исследования. Улучшение результатов хирургического лечения морбидного

ожирения в ближайшем и отдаленном периоде путём индивидуального дифференци-

рованного подхода к выбору современных бариатрических методов.

Научная новизна исследования. Hа основе изученного клинического материала уста-

новлено, что степень нарушения метаболизма липидов прямо пропорциональна уровню

инсулинорезистентности, а развитие дислипидемии напрямую зависит от длительности

нарушения углеводного обмена. Впервые в Молдове изучена эффективность рестрик-

тивных и смешанных хирургических операций в коррекции компонентов метаболического

синдрома. Установлена нормализация гипергликемии в результате бандажирования же-

лудка и его неэффективность в коррекции дислипидемии. Показано приемущество гастро-

шунтирования желудка относительно снижения веса, эффективность при разрешении

дислипидемии и лечении сахарного диабета II типа.

Практическая значимость полученных результатов. В результате проведенных

исследований в клиническую практику был внедрен алгоритм выбора хирургического

лечения в зависимости от наличия компонентов метаболического синдрома и степени

развития заболевания. Были установлены критерии отбора пациентов для проведения

хирургического вмешательства с точки зрения повышения эффективности лечения и

снижения операционного риска. На основании анализа отдаленных результатов

хирургического лечения определен уровень наложения кишечного анастомоза в

зависимости от индекса массы тела.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в клиническую

практику Кафедры Хирургии №1 им. «Николая Анестиади».

29

SUMMARY

Balan Sergiu „Treatment of severe obesity by means of surgical procedures upon the gastrointestinal

tract” Thesis of doctor of medicine The 1st Department of Surgery, State Medical University of Medicine and Pharmacy „Nicolae

Testemiţanu” Chişinău, 2010

The thesis is stated on 135 pages and includes: the introduction, 5 chapters, conclusions, and

practical recommendations, bibliography inspired from 150 sources, 35 tables, 50 figures.

Theses and support ideas of the study were related in 15 scientific papers.

Keywords: severe obesity, bariatric surgery, metabolic syndrome.

Field of study. Patients with severe obesity that were subjected to ethiopathogenetic surgical

treatment.

Work tasks. Improvement of early and late results in the surgical treatment of severe obesity by

applying individually matched methods of bariatric treatment.

Novelty and scientific originality of the work study. Based on the clinical material studied it

has been proved that the degree of lipid metabolism disorders is directly proportional to the

degree of insulin resistance, and the installation of dyslipidemia is dependent of the

hyperglycemia duration. For the first time in the Republic of Moldova the efficiency of the use

of restrictive and mix bariatric procedures in the treatment of severe obesity and the clash of

these methods upon the evolution of the metabolic syndrome and its components has been

studied. Resolution of hyperglycemia has been noted as a result of adjustable gastric banding and

the inefficiency of it at correcting dyslipidemia. On the other hand the gastric bypass has shown

great results in weight loss, correction and/or resolving of dyslipidemia and type II diabetes.

Practical value of the work study. As a result of the clinical studies a new algorithm based on

the metabolic disorders of the patient and the disease evolution has been applied into clinical

practice, and namely in the election of the surgical procedure. Were established the criteria of

patient selection for surgical treatment as a mean of improving treatment results and diminishing

the surgical risk. The level of the intestinal anastomosis in dependence of the body mass index

was established based on late postoperative results.

Implementation of the scientific results. The study results were implemented in the clinical

practice of the 1st Department of Surgery „N. Anestiadi”.

30

Balan Sergiu

TRATAMENTUL OBEZITĂŢII SEVERE PRIN INTERVENŢII

CHIRURGICALE ASUPRA TRACTULUI GASTRO-

INTESTINAL 14.00.27 – chirurgie

Autoreferatul tezei de doctor în medicină

Aprobat spre tipar : Formularul hârtiei 60x84 1/16

Hârtie ofset. Tipar ofset Tirajul 100 ex.

Coli de tipar: Comanda Nr

CEP Medicina al USMF “Nicolae Testemiţanu”