P R E S E N T A :

DR. RAFAEL PÉREZ GONZÁLEZ

U R G E N C I O L O G O

l e a f a r _ t j 1 @ h o t m a i l . c o m

SEPT IEM BRE 2011

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADCOMUNIDAD

CMN MAC – HGR 36 MEDICINA DE URGENCIAS

DEFINICIÓN

La neumonía es una enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar y que se caracteriza por la presencia de tos, usualmente productiva, acompañada en ocasiones por otros síntomas como fiebre, dolor pleurítico y/o taquipnea.

Guias del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonia Adquirida en la Comunidad 2007.

ATS-IDSA

DEFINICIÓN

La BTS la define como:

“… presencia de síntomas y signos dados por una infección del tracto respiratorio inferior, acompañada de nuevas imágenes radiológicas para las cuales no existe una explicación alternativa …”

BTS Guidelines for the management of Community acquired pneumonia in adults. 2009

CLASIFICACION

• Intrahospitalaria

• Asociada a ventilador

Nosocomial

Comunitaria

EPIDEMIOLOGIA

Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes.

5 causas principales de mortalidad en todo el mundo.

4 millones de muertes cada año en el mundo.

USA: Afecta 5.6 millones de pacientes por año . Es la 6ta. causa de mortalidad.

Epidemiología de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad.2010 . Sociedad

Chilena de Infectología

EPIDEMIOLOGIA

La mayoria no requiere hospitalización y la mortalidad es tan baja como 1%.

El 20% restante la mortalidad se incrementa en forma global al 12%, y del 30 al 50% de los que son manejados en uci.

México:

El reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos.

5 a ll por cada l000 personas por año.

8va. Causa de mortalidad general.

3ra. Causa de muerte en menores de 5 años.

8

FACTORES PREDISPONENTES PARA NAC

Alcoholismo.

Desnutrición.

Diabetes.

Neoplasias.

Tratamiento con esteroides.

Edad avanzada.

Insuficiencia renal crónica.

Insuficiencia cardiaca Cáncer.

Convulsiones.

Problemas neurológicos.

Problemas dentarios.

Enfermedad pulmonar previa.

Tabaquismo. Inmunosupresión. Cirugía reciente. Colonización de

orofaringe.

ETIOLOGIA

BACTERIAS

VIRUS HONGOS

ETIOLOGÍA

Aproximadamente en un 30 a 60% de los casos no se tiene un diagnóstico etiológico.

0

10

20

30

40

50

60

CONETIOLOGIA

SINETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA EN MÉXICO.

50 50 –– 60%60% Streptococcus PneumoniaeStreptococcus Pneumoniae

8 8 –– 10%10% Haemophilus InfluenzaeHaemophilus Influenzae

8 8 –– 10%10% Mycoplasma PneumoniaeMycoplasma Pneumoniae

3 3 –– 5%5% Staphylococcus AureusStaphylococcus Aureus

5 5 –– 10%10% Chlamydia PneumoniaeChlamydia Pneumoniae

5 5 –– 10% 10% LegionellaLegionella

1 1 –– 3%3% Moraxella CatarrhalisMoraxella Catarrhalis

5 5 –– 10% 10% Virus Sincitial Respiratorio e Virus Sincitial Respiratorio e

InfluenzaInfluenza

CAUSAS HABITUALES TRATADAS A DIFERENTES NIVELES.

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

N. Atípicas

L. pneumophila 2 -10 % M. pneumoniae 2 -18% C. pneumoniae 4 - 15% C. burnettii 1 - 10% Virus 2 - 15% Influenza - Parainfluenza - Adenovirus

Otros 1 - 5 %

Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad

Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004

15

ETIOLOGÍA DE LA NAC.

Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo asociado.

Streptococcus pneumoniae.

Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella.

Virus Respiratorios.

Haemophilus influenzae.

16

ETIOLOGIA DE LA NAC.

Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad subyacente (cardiaca, EPOC, diabetes).

Mismos más bacterias gram negativas.

Considerar pseudomona en EPOC ( con 3 exacerbaciones repetidas.

Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad

Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004

17 ETIOLOGÍA DE LA NAC.

Grupo 3.- Pacientes con NAC grave.

Streptococcus pneumoniae.

Legionella.

Staphylococcus aureus.

Haemophilus influenzae.

Bacterias gramnegativas.

Neumología y Cirugía de Tórax, Vol.

63(2):67-78, 2004

Neumonía Adquirida

en la Comunidad

18

Grupo 4.- NAC en Situaciones Especiales:

Tabaquismo H. Influenzae

Anciano S. pneumoniae, H.influenzae, bacilos

gramnegativos, virus, S. aureus.

EPOC Neumococo, H. influenzae, Moraxella,

Legionella.

Alcoholismo Klebsiella y anaerobios.

Broncoaspiración Anaerobios

VIH Mycobacterium tuberculosis, H.

influenzae, Pneumocystis carinii,

Cryptococcus neoformans, Histoplasma

capsulatum, Coccidiodes immitis.

Fisiopatologia

La via respiratoria es esteril

Producto de los mecanismos eficaces de filtrado y eliminacion.

Las particulas de la superficie traqueobronquial son arrastradas por las secreciones de glándulas mucosas y por movimiento ciliar.

Las particulas que sobrepasan hasta alveolos son eliminadas por fagocitosis (macrofagos alveolares) y factores humorales.

Los macrofagos alveolares producen y presentan antigenos a los linfocitos.

Los linfocitos B y T secretan citocinas

Se produce respuesta inflamatoria

Se activan macrofagos y reclutan mas fagocitos

Se crea exudado inflamatorio

Las citocinas son las que producen fiebre, escalofrios y malestar general

Los mecanismos de trasmision identificados son

1. Aspiracion de microorganismos de bucofaringe

2. Inhalacion de aerosoles infecciosos

3. Hematogena

4. Inoculacion directa o por contiguidad

PRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA:

Tos.

Fiebre.

Expectoración mucopurulenta.

Dolor torácico tipo pleurítico.

Disnea.

Hiporexia.

Astenia.

SIGNOS EN LA NAC.

Estertores crepitantes y/o sibilancias.

Síndrome de condensación.

En ocasiones derrame pleural y atelectasia.

Choque en casos graves.

PRESENTACIÓN ATIPICA

Síntomas y Signos:

Predominan síntomas extrapulmonares.

Cefalea.

Mialgias.

Artralgias.

Tos y disnea en menor grado.

DIAGNÓSTICO

Radiografía de Tórax.

BH.

Química Sanguínea.

Se recomienda antes de antibióticos:

Gram de expectoración.

Cultivo de expectoración.

Hemocultivo.

Gasometría Arterial (sospecha de complicaciones).

Electrolitos.

PATRONES RADIOLOGICOS

Clásicamente se distinguen tres tipos de neumonías según sus características morfológicas en la radiografía:

1. Neumonías alveolares.

2. Bronconeumonías.

3. Neumonías intersticiales..

NEUMONIAS ALVEOLARES

Los espacios aéreos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema y fibrina.

Posteriormente se agregan eritrocitos (fase de hepatización roja),

Son después reemplazados por leucocitos (fase de hepatización gris).

Condensación homogénea no segmentaria con broncograma aéreo ubicada en el lóbulo inferior derecho.

se observa preferentemente en la infección por gérmenes capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocitosis

Condensación lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal.

Este fenómeno puede observarse en neumonías muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros gérmenes.

BRONCONEUMONIAS

Generalmente existen desde el comienzo múltiples focos de condensación pequeños que se ubican en las vías aéreas finas.

Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende, comprometiendo los alvéolos tributarios.

La imagen radiográfica corresponde a condensaciones pequeñas en focos múltiples

BRONCONEUMONIAS

Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores.

BRONCONEUMONIAS

Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores.

NEUMONIAS INTERSTICIALES

En su mayoría son causadas por virus.

El infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares.

Afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiográfica de tipo reticular o nodular.

Zonas peribroncovasculares e hiliares.

Neumonía intersticial con focos de condensación en los lóbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo.

Este patrón se observa en neumonías por Mycoplasma y Chlamydia spp.

PATRONES RADIOLOGICOS

PATRÓN RADIOLÓGICO ORGANISMO

Focal; large pleural effusion Usually bacteria

Cavitary Bacterial abscess, fungal, acid-fast

bacilli (AFB), Nocardia

Rapid progression/multifocal Legionella spp., Pneumococcus,

Staphylococcus

Interstitial Viruses, Pneumocystis jiroveci,

Mycoplasma, Chlamydia psittaci

Sistema de Puntuación y estratificacion de riesgos, de acuerdo con el estudio PORT

1.1.--DEMOGRÁFICOSDEMOGRÁFICOS

CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA PUNTOS PUNTOS

ASIGNADOSASIGNADOS

HombresHombres Edad en años.Edad en años.

MujeresMujeres Edad en años Edad en años --10.10.

Residente en un asiloResidente en un asilo +10+10

Estudio PORT

2.2.-- COMORBILIDADESCOMORBILIDADES

CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA PUNTOS PUNTOS

ASIGNADOSASIGNADOS

Neoplasia Neoplasia +30+30

Enfermedad hepáticaEnfermedad hepática +20+20

Insuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca +10+10

Enfermedad Enfermedad

CerebrovascularCerebrovascular

+10+10

Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal +10+10

Estudio PORT

3.3.--EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA PUNTOS PUNTOS

ASIGNADOSASIGNADOS

Estado Mental AlteradoEstado Mental Alterado +20+20

Frecuencia Respiratoria > Frecuencia Respiratoria >

3030

+20+20

Presión Sistólica < 90Presión Sistólica < 90 +20+20

Temperatura < 35 ó > 40 Temperatura < 35 ó > 40 +15+15

Frecuencia Cardiaca > 125Frecuencia Cardiaca > 125 +10+10

Estudio PORT

4.4.-- LABORATORIO Y RADIOGRAFÍASLABORATORIO Y RADIOGRAFÍAS

CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOSPUNTOS ASIGNADOS

pH arterial < 7.35pH arterial < 7.35 +30+30

Nitrógeno ureico > 30 mg/dLNitrógeno ureico > 30 mg/dL +20+20

Sodio < 130 meq/LSodio < 130 meq/L +20+20

Glucosa > 250 mg/dLGlucosa > 250 mg/dL +10+10

Hematocrito < 30%Hematocrito < 30% +10+10

Presión de O2 < 60 o Saturación < Presión de O2 < 60 o Saturación <

90%90%

+10+10

Derrame PleuralDerrame Pleural +10+10

PORT

Asignación de clases de riesgo y tasas de mortalidad

Clase de Clase de

riesgoriesgo

PuntosPuntos MortalidadMortalidad TratamientoTratamiento

II < 50 puntos< 50 puntos 0.1%0.1% AmbulatorioAmbulatorio

IIII 51 51 --70 70

puntospuntos

0.6%0.6% AmbulatorioAmbulatorio

IIIIII 71 71 –– 90 90

puntospuntos

0.9 0.9 –– 2.8%2.8% Ambulatorio o breve Ambulatorio o breve

estancia hospitalestancia hospital

IVIV 91 91 –– 130 130

puntospuntos

8.2 8.2 -- 9.3%9.3% HospitalizadoHospitalizado

VV > 130 puntos> 130 puntos 27 27 –– 29.2%29.2% HospitalizadoHospitalizado

CURB-65 scoring

Confusion

Urea > 7 mmol/l

Respiratory rate ≥ 30/min.

Blood pressure (systolic blood pressure < 90 mm Hg or diastolic blood pressure ≤ 60 mm Hg)

Age 65 years or more.

Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx

CURB-65

NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.

Criterios Mayores:

Necesidad de ventilación mecánica.

Incremento > 50% en los infiltrados radiológicos en las primeras 48 horas.

Choque séptico o necesidad de vasopresores > 4 horas.

Insuficiencia renal aguda (gasto urinario < 80 mL/4 horas, creatinina sérica > 2 mg/dL en ausencia de insuficiencia renal crónica.

NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.

Criterios Menores:

F.R. > 30 x´

Hipoxemia <60 mmHg ó Sat. O2 <90% (respirando aire ambiente).

Infiltrados bilaterales o multilobares (Staph. Aureus).

PA sistólica < 90.

PA diastólica < 60.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Edad > 60 años.

Insuficiencia respiratoria (PO2 <60 mmHg con FiO2 de 21%)

Empiema.

Absceso

Atelectasia

Sospecha de broncoaspiración.

Inmunodepresión

DM

Enfermedad cardiorrespiratoria crónica

Empeoramiento clínico tras 48 hrs de tx ambulatorio.

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

EXPLORACION FÍSICA

• Taquipnea (>30 respiraciones por minuto) sostenida.

• Hipotensión (<90 mmHg) que no responda rapidamente con volumen.

• Depresión del nivel de conciencia.

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

DATOS DE LABORATORIO

• Leucocitosis > 30 000 o leucopenia <4000 c/mm3

• Alteración de la coagulación.

• Hematócrito < 30

• IRA

• Insuficiencia respiratoria grave (PO2 <60 mmHg con FiO2 > 0.5)

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

PATRÓN RADIOLOGICO.

• Afectación multilobar.

• Derrame pleural significativo.

• Presencia de cavitaciones.

TRATAMIENTO

Tratamiento NAC

ABC

Uso de oxigeno en caso necesario

Medidas de soporte

Tratamiento Antimicrobiano

Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía

Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx.

TRATAMIENTO

“…el tratamiento inicial de la NAC es empírico en la mayoría de los

pacientes…”

R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558

TRATAMIENTO

“…La elección del tratamiento empírico se fundamenta en los microorganismos que causan NAC y en los patrones locales de

susceptibilidad antibiótica…”

R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558

TRATAMIENTO

AMBULATORIO.

SALA DE HOSPITALIZACION.

UCI.

SOSPECHA DE P. AERUGINOSA.

MICROORGANISMOS ANAEROBIOS O NEUMONIA ASPIRATIVA.

R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558

TRATAMIENTO

“…la primera dosis administrada en las primeras 4 o 8 hrs de la llegada del paciente a

un servicio de urgencia disminuyen la mortalidad…”

Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic

administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with

community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004;164:637–44.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila.

Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 días.

Amoxicilina - amoxicilina/clavulánico - cefditoren(7 días)

+

Macrólidos (azitromicina 3–5 días o claritromicina 7 días)

R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558

Terapia Recomendada

La terapia recomendada por las organizaciones médicas con reconocimiento internacional para el manejo empírico ambulatorio de la NAC incluye:

Macrólidos de nueva generación

- (Azitromicina o Claritromicina)

Fluoroquinolonas “respiratorias” (Moxifloxacino, Levofloxacino

Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de

Neumonía Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx

Tratamiento empirico sugerido para NAC

Categoria de paciente Antimicrobiano recomendado

Ambulatorio

Paciente inmunocompetente

Sin antibioticoterapia

reciente

Macrólido o Doxiciclina

Con antibioticoterapia

reciente

Fluoroquinolona respiratoria sola,

Macrólido avanzado mas dosis altas

de amoxicilina o Macrólido

avanzado más dosis altas de

amoxicilina-clavulanato

Tratamiento empírico para NAC

Comorbilidades (EPOC,

DM, IRC, ICC, Neoplasia)

Sin antibioticoterapia reciente Macrólido avanzado o

Fluoroquinolona respiratoria

Con antibióticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola

o Macrólido avanzado más un

Betalactámico

Sospecha de broncoaspiración Amoxicilina/clavulanato o

clindamicina

Influenza con sobreinfección

bacterina

Betalactámico o fluoroquinolona

respiratoria

TRATAMIENTO PACIENTES CON NAC HOSPITALIZADOS

Quinolona en monoterapia (levofloxacino,moxifloxacino)

Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima,ceftriaxona)

o

Amoxicilina- clavulanato

+

Macrólido (azitromicina, claritromicina)

R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558

Tratamiento empírico de NAC

Paciente hospitalizado

Sala General

Sin antibioticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola

o Macrólido avanzado más

Betaláctamico

Con antibioticoterapia reciente Macrólido avanzado más

betalactámico o Fluoroquinolona

respiratoria sola

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON NAC QUE AMERITAN INGRESO A UCI

Beta- lactámico (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6–8 h)

+

Macrólido (azitromicina 500mg/día , claritromicina 500mg/12h)

Beta- lactámico

+

Quinolona. (levofloxacino 500mg/12h)

R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558

SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA

EPOC.

BRONQUIECTASIAS GENERALIZADAS.

ANTIBIOTICOS MULTIPLES EN ULTIMO AÑO.

R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558

SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA

Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem

+

ciprofloxacino o levofloxacino o aminoglucósido.

R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558

SOSPECHA DE ASPIRACION

Amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa (amoxicilina 2g/8h) 14días

o

moxifloxacino,ertapenem o clindamicina

R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO

Duracion del tratamiento

La duración del tratamiento puede ser de 7 a 10 días para Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina

14 días para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella spp.

Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonia Adquirida en la Comunidad, concenso 2007,

Méx

PROLONGAR TRATAMIENTO

Persistencia de fiebre

Inestabilidad clínica

Cobertura inicial inadecuada

Aparición de complicaciones extrapulmonares.

Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean

NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic

Society consensus guidelines on the management of community-acquired

pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72.

Criterios de mejoria

Los datos clínicos de mejoría son la desaparición de:

Tos, disnea, fiebre, taquipnea y taquicardia

Mejoría en la tensión arterial sistólica > 90 mmHg,

Saturación arterial de oxígeno >90% respirando aire ambiente.

La leucocitosis

Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonia Adquirida en la Comunidad, concenso

2007, Méx

NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO

10 - 15% de los pacientes hospitalizados.

Hasta un 21% en pacientes ambulatorios.

NAC NO RESPONDEDORA: persistencia o empeoramiento de los síntomas en la fase inicial.

NAC DE LENTA RESOLUCION: persistencia de imágenes radiológicas a las 4-6 semanas.

Menendez R, Torres A. Treatment failure in community-acquired pneumonia. Chest.

2007;32:1348–55.

NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO

PROTEINA C REACTIVA Y PROCALCITONINA.

Aumento o disminución de los valores inferior al 40–50% respecto al primer día.

Proteína c reactiva <100mg/l el día 1

Proteína c reactiva >210mg/l el día 1

Menéndez y cols. Markers of treatment failure in hospitalised community

acquired pneumonia. Thorax. 2008;63:447–52.

NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO

72 hrs:

Proteína C-reactiva:≤30 mg/dl

Procalcitonina ≤ 0,3 ng/ml

Alto valor predictivo positivo (>95%) de que no aparecerán complicaciones .

Chalmers, Singanayagam, Hill. C-reactive protein is an independent predictor

of severity in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2008;121:219–25.

AGENTES

IMNUNOMODULADORES

TRATAMIENTO DE LA NAC

AGENTES INMUNOMODULADORES

V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.

Journal of Infection (2011) xx, 1e13

MACROLIDOS

Alta concentración en células fagocíticas.

Inhibición de importantes vías de señalización intracelular .

Supresión de la producción

de factores de

transcripción.

V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.

Journal of Infection (2011) xx, 1e13

MACROLIDOS

V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.

Journal of Infection (2011) xx, 1e13

Disminución de afluencia

de neutrófilos y mitiga

actividad de los neutrófilos

en los pulmones inflamados

y las vías respiratorias.

EPOC: aumento en 10 años

la supervivencia

ESTATINAS

ESTATINAS

HMG-CoA

reductasa

Acido Mevalónico

Colesterol Colesterol

Isoprenoides Isoprenoides Proteína

G

NF-kB NF-kB

Disminución Profunda y Generalizada de la

Respuesta Inflamatoria V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.

Journal of Infection (2011) xx, 1e13

ESTATINAS

Disminuyen 47% mortalidad.

Ya estaban tomando estatinas días previos al diagnóstico de neumonía.

V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.

Journal of Infection (2011) xx, 1e13

ASPIRINA

ASPIRINA

CICLOOXIGENASA 2

ACIDO ARAQUIDONICO

LIPIDOS BIOACTIVOS

LIPIDOS BIOACTIVOS

(PGE2)

PPARα

V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.

Journal of Infection (2011) xx, 1e13

ASPIRINA

Chalmers y cols: 1007 pacientes con NAC Reducción del 37% en la mortalidad.

Winning y cols: 127 ancianos con NAC grave. 40 pacientes tuvieron menor necesidad de ingreso a UCI y

menor estancia hospitalaria.

Winning J y cols. Anti-platelet drugs and outcome in severe infection: clinical

impact and underlying mechanisms. Platelets 2009

Chalmers y cols. Prior statin use is associated with improved outcomes in

community acquired pneumonia. Am J Med 2008.

OTROS AINES

Voiriot: Mayor riesgo de enfermedad invasiva

Mayor riesgo de cavitación pulmonar

Mayor riesgo de empiema

Voiriot G, Dury S, Parrot A, Mayaud C, Fartoukh M. Nonsteroidal antiinflammatory

drugs may affect the presentation and course of community-acquired pneumonia.

Chest 2011 Feb; 139(2):387e94.

GLITAZONAS

Activan el PPAR – gama que suprime las reacciones inflamatorias.

Aumentan el riesgo de neumonía grave o infecciones del tracto respiratorio.

Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term use of thiazolidinediones and the

associated risk of pneumonia or lower respiratory tract infection: systematic review

and meta-analysis. Thorax; 2011 Feb 15.

CORTICOESTEROIDES

INHIBEN MIGRACION LEUCOCITOS

POLIMORFONUCLEARES

REGULACION

GENES

TRANSMISION DIRRECTA DE SEÑALES AL NUCLEO

REDUCE TRANSCRIPCION DE CITOCINAS PROINFLAMATORIAS

REDUCE LA EXPRESION DE

PROINFLAMATORIOS

V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.

Journal of Infection (2011) xx, 1e13

CORTICOESTEROIDES

Los glucocorticoides han sido propuestos como terapia adyuvante desde 1950.

El primer estudio clínico apareció en 1956.

V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.

Journal of Infection (2011) xx, 1e13

CORTICOESTEROIDES

Reducción de los días de EIH.

Resolución más rápida de los síntomas clínicos.

Menor necesidad de ventilación mecánica.

Meijvis y cols. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with

community acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled

trial. Lancet 2011.

Fernandez-Serrano y cols. Effect of corticosteroids on the clinical course of

community acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Crit Care 2011

213 pacientes hospitalizados con NAC sin EPOC

40 mg de prednisolona c/24hrs x 7 dias.

Sin mayor beneficio.

Más complicaciones.

Mayor necesidad de nuevos antibióticos .

MODALIDAD RECOMENDACIÓN

MACROLIDOS Uso rutinario, junto con los betalactámicos en neumonia neumocócica. Como tratamiento adyuvante en todos los tipos de neumonía

ESTATINAS Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía . Fase aguda de NAC grave.

GLITAZONAS No recomendadas.

ASPIRINA Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía. Fase aguda de NAC grave.

OTROS AINES No recomendados.

CORTICO - ESTEROIDES

Se necesitan estudios adicionales.