TRATAMIENTO AGUDIZACIÓN EPOC EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

ABORDAJE INICIAL

HISTORIA CLÍNICA:

Estado respiratorio basal

Historia de tabaquismo

Exacerbaciones e ingresos previos

Volumen y color del esputo

Grado de disnea en reposo (MRC)

PFR y GA previas

Duración y progresión de los síntomas

Capacidad para el ejercicio

Tto que realiza y grado de cumplimiento

Condiciones sociales en las que vive

Comorbilidades

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Cor pulmonare

Broncoespasmo

Neumonía.

Inestabilidad hemodinámica

Obnubilación

Respiración paradójica

Uso de musculatura accesoria

Descompensación de enfermedad asociada.

ABORDAJE INICIAL

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS

Analítica de sangre: debe incluir hemograma y parámetros

bioquímicos como glucemia, urea, creatinina y electrolitos.

Gasometría arterial: siempre se deberá recoger la fracción

inspiratoria de oxigeno a la que se realiza la técnica. En los

pacientes que presenten hipercapnia y/o acidosis inicial

deberá repetirse una segunda gasometría de control a los 30-

60 minutos.

Radiografía de tórax (descartar neumonía, neumotórax,

edema pulmonar, derrame)

Electrocardiograma

Análisis microbiológico del esputo: se deberá realizar una

tinción de Gram y cultivo aerobio.

ABORDAJE INICIAL

BRONCODILATADORES DE ACCIÓN CORTA

• Beta-2-adrenérgicos

• Salbutamol: comienzo en 3-5 min. Duración 4-6h

• Terbutalina: comienzo en 3-5 min. Duración 3-6h

• Anticolinérgicos

• Bromuro de ipratropio: comienzo en 5-15 min. Duración 6-8h

VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Dispositivos presurizados de dosis medida (pMDI) con camara de inhalación

Nebulizados

pMDI +/- con cámara espaciadora

VENTAJAS • No necesita energía externa para su funcionamiento

• Portátil y hermético

• Fácil transporte

• Difícil contaminación

• Económico

• Rapidez en su utilización

• Dosis liberada y tamaño de partículas, independiente de la maniobra inhalatoria

• Dosis liberadas, conocidas exactas y reproducibles

• Gran variedad de principios activos

• Percepción de la inhalación del fármaco

• Precisa flujos bajos (< 20 l·min-1)

• Adaptable a circuitos de ventilación asistida

• Limpieza y mantenimiento sencillos

INCONVENIENTES • Requiere un propelente

• Difícil coordinar la pulsación e inspiración (se resuelve empleando la cámara espaciadora)

• Depósito pulmonar bajo (que aumenta con la cámara)

• Alto depósito orofaríngeo (que se minimiza con la cámara)

• Efecto de frío-freón y a veces irritante de los propelentes (que se minimiza con la cámara)

• Deterioro de la capa de ozono

• Ausencia de contador de dosis (con algunas excepciones)

• Hay que agitarlo antes de inhalar

• El tamaño de las cámaras las hace poco manejables. No todas son universales. Reducen la percepción de la inhalación, lo que

puede empeorar el cumplimiento.

pMDI +/- con cámara espaciadora

NEBULIZADA

• No requieren coordinación ni pausa respiratoria,

• Permiten administrar diferentes fármacos y sus mezclas, así como modificar la concentración.

• Permiten administrar altas dosis de fármaco con mayor facilidad

* De elección en pacientes con nivel de colaboración insuficiente o pacientes muy graves.

Neumáticos o Jet : Convierten un líquido en pequeñas gotas (atomización) en su mayoría dentro del

rango de las partículas respirables (1-5 m), mediante la fuerza de un gas presurizado. Otros tipos:

ultrasónicos, de malla vibrante.

• La eficacia es variable, según el nebulizador, y dependiente de la técnica y de factores del paciente (por ejemplo el patrón respiratorio influye en la cantidad de aerosol que se deposita en el tracto respiratorio inferior)

• Los tiempos de tratamiento son prolongados.

• Son fuente potencial de contaminación

* Ojo en pacientes con hipercapnia o acidosis ya que el uso de oxígeno de alto flujo puede empeorar la hipercapnia

Neumáticos o Jet : Convierten un líquido en pequeñas gotas (atomización) en su mayoría dentro del

rango de las partículas respirables (1-5 m), mediante la fuerza de un gas presurizado. Otros tipos:

ultrasónicos, de malla vibrante.

NEBULIZADA

DOSIS

Con pMDI • Salbutamol: 400-600 μg/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h)

• Bromuro de ipratropio: 80-120 μg/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h)

Nebulizado • Salbutamol: 2,5-10mg cada 4-6 h

• Bromuro de ipratropio: 0,5-1 mg cada 4-6 h

1 amp Salbutamol 5 mg 50 puffs de salbutamol en MDI

BRONCODILATADORES DE ACCIÓN LARGA

Constituyen el tratamiento de mantenimiento y su eficacia en la agudización

no esta suficientemente documentada

METILXANTINAS (Teofilina)

No se recomiendan habitualmente para el tratamiento de las agudizaciones

de la EPOC. Escasos beneficios con una incidencia significativa de efectos

secundarios (nauseas y vómitos)

CORTICOIDES SISTÉMICOS

Duración y dosis

En el ámbito hospitalario suelen emplearse corticoides intravenosos. Aunque en el caso de que el paciente tolere

vía oral y no presente acidosis respiratoria, los CS iv no han demostrado ser superiores a prednisona vo.

En la agudización de EPOC se recomiendan corticoides de semivida intermedia (metilprednisolona,

hidrocortisona). Al fraccionar la misma dosis en varias tandas a lo largo del día se incrementa su potencia (pero

aumenta el riesgo de efectos adversos)

Los máximos beneficios se consiguen a los 2-3 días de tratamiento (una única dosis de CS en urgencias no ha

demostrado aportar ningún beneficio).

Pautas cortas 10-14 días (10 días mejor que 3 (1). 8 semanas no mejor que 2 (2)).

Han demostrado acelerar la recuperación de los síntomas, mejorar la función pulmonar y disminuir

los fracasos terapéuticos (nivel de evidencia A).

• Dosis entre 125 mg/6h metilprednisolona y 30 mg /24h prednisona vo han demostrado beneficio.

• En GesEPOC: 0,5 mg/kg/6h metilprednisolona los 3 primeros días seguido de prednisona vo dosis descendente (3)

• Generalmente se emplea: metilprednisolona 0,5 mg/kg 8-12h durante los 3 primeros días. Posteriormente continuar con dosis descendente de prednisona vía oral hasta completar 10-14 días (en cuanto el paciente mejore pasar a una única dosis diaria por la mañana: menor interferencia sobre el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal).

Efectos adversos

• Pautas cortas (< 2 semanas): Hiperglucemia (3)

• 2 – 8 semanas: tendencia a infecciones más graves (neumonía) (3)

• > 8 semanas: osteoporosis (fracturas vertebrales), miopatía, ganancia ponderal, cataratas, complicaciones gastrointestinales…)

CORTICOIDES INHALADOS

• Poco útiles en pacientes que ya se encuentran en tratamiento con corticoides sistémicos.

• En algunos estudios incluso se ha sugerido que en el momento agudo pueden resultar contraproducentes • efectos adversos locales: candidiasis orofaríngea.

• Aumentar el nº de partículas a inhalar sobre un pulmón enfermo parece poco recomendable

• Pueden ser una alternativa para pacientes en los que no es posible administrarlos de forma intravenosa u oral.

• Generalmente se emplea: • Budesonida 0,5-1 mg /12h nebulizada (1 ampolla 0,5 mg)

• Budesonida MDI 2 inh/12h (cada pulsación 200 mcg)

ANTIBIÓTICOS

• La sobreinfección respiratoria es la causa más frecuente de agudización de EPOC (70-80%). En el resto la causa suele estar mal definida, pero la exposición a contaminación atmosférica, polvo, vapores o humos, o el abandono de la medicación de base de la EPOC

• Están indicados siempre que: • Cambio color esputo

• En ausencia de purulencia, si hay aumento del volumen de la expectoración y de la disnea.

• Agudizaciones muy graves que requieren asistencia ventilatoria.

• Los gérmenes más frecuentes: H. influenzae. S. pneumoniae (mayor tasa de resistencia a penicilina), M. catarrhalis. Enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae). Pseudomonas aeruginosa

• 10 al 20% de pacientes con agudización moderada a grave no responde al tratamiento empírico inicial y requiere un cambio de antibiótico (9). En estos casos la infección puede estar causada por Staphylococcus aureus, P. aeruginosa o algún microorganismo atípico no cubierto por la pauta inicial.

PRIMERA ELECCIÓN

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO

Levofloxacino 500 mg/12-24 h v.o./

i.v. 7 dias

Moxifloxacino 400 mg/24 h v.o. 5 dias ó

ALTERNATIVAS:

Amoxi-clavulánico 875/125 mg/8 h vo,

2.000/125 mg/12 h vo, 1-2 g/200 mg/6-8 h iv 7 días

Ceftriaxona 1-2 g/12-24 h i.v. 7 dias

Cefotaxima 1-2 g/6-8 h i.v. 7 dias ó ó

Riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa (9):

PRIMERA ELECCIÓN:

> 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el ultimo año

Función pulmonar con un FEV1 < 50% del predicho,

Presencia de bronquiectasias.

Aislamiento previo de Pseudomonas en esputo previo

Levofloxacino 500 mg/12h v.o./

i.v. 10 dias

Ciprofloxacino 750 mg/12 h vo,

400 mg/12 h iv. 10 días ó

ALTERNATIVAS:

Ceftazidima 2 g/8 h i.v. 7 dias

Cefepima 2 g/8 h i.v. 7 dias

Piper-Tazob 4/0,5 g/6 h i.v. 7 dias ó ó ó

Imi/Meropenem 0,5-1 g/6-8 h i.v. 7 dias

Pseudomonas aeruginosa

NEUMONÍA

• Fine III / CURB65 G2

• FINE IV / CURB65 G3

• FINE V / CURG65 G3

EPOC + Bronquiectasias

• Prevalencia 50% en EPOC moderada-grave (10)

Diagnóstico: TACAR.

• Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa.

• Supone en estos pacientes: • Mayor grado inflamación bronquial y sistémica • Más aislamientos de microorganismos en esputo • Mayor número y duración agudizaciones • Peor calidad de vida y pronóstico.

OXIGENOTERAPIA

• La administración de oxigeno de forma incontrolada puede producir supresión del estimulo respiratorio, retención de carbónico e incluso parada respiratoria.

• Generalmente empleamos: • Gafas nasales 1-4 l/min (más confortable y mejor tolerada por el

paciente)

• Mascarillas tipo Venturi (FiO2 24, 28, 31, 35, 40, 45, 50%).

• Si se requieren flujos más altos para solventar la IR, plantearse: TEP, Sdr distrés respiratorio, edema pulmonar, neumonía grave…

Se debe administrar la mínima concentración inspiratoria de oxigeno para mantener una SatO2 90-93% (pO2 60-70 mmHg).

En los pacientes con EPOC, la administración de oxigeno debe realizarse de forma controlada, ya que en algunos pacientes el principal estimulo del centro respiratorio depende del grado de hipoxemia mas que del habitual estimulo hipercápnico.

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

• Acidosis respiratoria (pH < 7,35) con hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) a pesar de tratamiento optimo

• Ha demostrado disminuir la mortalidad, la necesidad de intubación endotraqueal (por cada 5 pacientes tratados con VNI uno de ellos evitara la intubación) y el fracaso terapéutico. Además acorta la estancia hospitalaria y disminuye las complicaciones asociadas al tratamiento.

• Contraindicaciones • Parada respiratoria

• Inestabilidad cardiovascular

• Somnolencia que impida la colaboración del paciente

• Alto riesgo de aspiración

• Cirugia facial o gastroesofagica reciente

• Anomalias nasofaringeas

• Quemados

REHABILITACIÓN

• En pacientes con EPOC que han sufrido una agudización, se

recomienda iniciar la rehabilitación respiratoria inmediatamente

después de finalizar el tratamiento de la exacerbación o en el periodo

comprendido en las tres semanas siguientes (evidencia moderada,

recomendación fuerte a favor)

• Es segura y efectiva en términos de reducción ingresos, disminución

mortalidad y mejoría calidad de vida.

• El inicio de la rehabilitación durante la agudización tiene un papel

más controvertido. Algunos estudios señalan que podría ser incluso

contraproducente.

COMORBILIDADES

Incremento mortalidad, ingresos, estancia hospitalaria y reingreso (4).

En general, la presencia de comorbilidades no debe alterar el tratamiento para la EPOC y del mismo modo las comorbilidades deben ser tratadas como si el paciente no tuviese EPOC (5).

ICC (incidencia: 9% en población general vs 25% en EPOC)

Cardiopatía isquémica (3% vs 9%)

ACV (3,2% vs 9,9%)

Cáncer de pulmón (x5)

Ansiedad (5,1% vs 16%)

Depresión (12% vs 25%)

DM (x3)

HTA (34% vs 60%)

Osteoporosis (5% vs 24%)

SAHS (5% vs 5%)

Insuficiencia renal crónica (10% vs 21%).

Enfermedad cardiovascular

La patología cardiovascular supone la comorbilidad más destacable por frecuencia y por gravedad.

(6)

EPOC + ICC

Prevalencia de hasta el 30% en EPOC exacerbada. Dificultad para el diagnóstico: presenta síntomas

comunes con el EPOC. Incremento mortalidad. Infradiagnóstico: 80% de IC no diagnosticada en

EPOC. Predictores: historia previa de IC, FC > 90 lpm. ECG anormal. NT-proBNP > 125 pg/ml (7)

ProBNP y troponina T pueden estar elevados aún en ausencia de un cuadro de IC concomitante.

Se elevación en pacientes hospitalizados con EPOC exacerbada se correlaciona con un incremento de la tasa de mortalidad.

La elevación de ambos marcadores simultáneamente indica peor pronóstico. (8)

ASPECTOS TERAPÉUTICOS

Se puede utilizar el mismo tratamiento para la IC en pacientes con exacerbación de EPOC que en la población general • Beta-bloqueantes cardioselectivos: disminuyen la mortalidad en este perfil de pacientes.

• Pueden emplearse digoxina e ivabradina.

• Diuréticos si retención salina.

Se puede utilizar el mismo tratamiento para la exacerbación de EPOC en pacientes con IC que en la población general • Es seguro el uso de agonistas-B-2 y anticolinérgicos inhalados.

• Pautas < 2 semanas de CS son bien toleradas (pautas más largas podrían resultar perjudiciales por producir retención de sodio y agua)

• En caso de que estén indicados, IECAs y estatinas reducen hospitalizaciones y mortalidad por IAM en este perfil de pacientes.

Indicaciones de ingreso en unidad de cuidados intensivos

Parada respiratoria

Alteración del nivel de conciencia (confusión, letargia, coma)

Inestabilidad hemodinámica

Disnea grave que no responde al tratamiento inicial

Hipoxemia grave, a pesar de tratamiento (PaO2 < 40 mmHg)

Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH < 7,25) a pesar de ventilación no invasiva

Necesidad de ventilación mecánica invasiva

Las medidas terapéuticas para la agudización EPOC en sala hospitalización son aplicables a los pacientes que precisan cuidados intensivos.

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

Indicaciones absolutas Paro cardiaco o respiratorio.

Fracaso VMNI o criterios de exclusión

Hipoxemia persistente (pO2 < 40 mmHg) a pesar máximo tratamiento.

Empeoramiento de la acidosis respiratoria (pH < 7,25) a pesar máximo tratamiento

Indicaciones relativas Disnea importante con uso musculatura accesoria

FR > 35 rpm.

Complicaciones vasculares (hipotensión, shock…)

Otras complicaciones graves (neumonía grave, TEP…)

Riesgo neumonía asociada al ventilador y cambios permeabilidad tejido pulmonar. Pero la mortalidad de estos pacientes no es superior a los ventilados por otras causas.

Modalidades o Ventilación con presión de soporte: más cómoda. Pacientes

que puedan mantener valores adecuados de volumen corriente y FR. Reduce hiperinsuflación dinámica y PEEPi.

o Asistida-controlada: cuando se requiera reposo absoluto musculatura respiratoria o problemas adaptación con p de soporte.

Propofol: efecto broncodilatador y evita uso de fármacos miorrelajantes. Haloperidol el más adecuado para el destete debido a que no deprime el centro respiratorio.

La VMNI puede facilitar el destete.

ALTA HOSPITALARIA

La estancia media ronda los 11 días de ingreso (11).

Al cabo del año han reingresado el 45%.

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Estabilidad clínica durante un periodo superior a 24h.

Estabilidad gasométrica durante un periodo superior a 24h. Completo entendimiento del manejo del tratamiento domiciliario por parte del paciente

Seguimiento clínico ambulatorio y cuidados domiciliarios bien establecidos. Paciente, familia y médico deben estar de acuerdo en que el paciente pueda manejarse

ambulatoriamente de forma satisfactoria

SEGUIMIENTO a las 4-6 semanas del alta en CCEE Neumología para valorar evolución clínica y funcional

(repetir espirometría). Solicitar GAB de control en caso de insuficiencia respiratoria (valorar continuación oxigenoterapia domiciliaria) o Rx tórax en caso de infiltrados nueva aparición.

• Los pacientes que cumplían criterios de estabilidad clínica y gasométrica al tercer día se aleatorizaron al grupo de hospitalización convencional o al grupo UHD

• Se incluyeron 40 pacientes (20 en cada grupo)

• Visitas a diario por enfermería y en 3 ocasiones por neumología.

• Al mes de seguimiento no hubo diferencias en la mortalidad ni en el número de readmisiones. La estancia media de los pacientes con UHD fue de 9,2 días (4 días en el hospital y 5 días en su domicilio), frente a los 12,2 días que permanecieron los pacientes en el hospital.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sayiner A, Aytemur ZA, Cirit M, Unsal I. Systemic glucocorticoids in severe exacerbation of COPD. Chest 2001; 119:726.

2. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, et al. Effect os systemic glucocorticoids on exacerbation of COPD. Departament of veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med 1999; 340:1941.

3. Albert RK, Martin TR, Lewis SW. Controlled clinical trail of methylprednisolona in patients with chronic bronchitis and acute respiratory insufficienciy. Ann Intern Med. 1980;92:753-758

4. Almagro P, Cabrera FJ, Díez J, Boixeda R, Alonso Ortiz MB, Murio C, et al; Spanish Society of Internal Medicine. Comorbidities and short-term prognosis in patients hospitalized for acute exacerbation of COPD: the EPOC en Servicios de medicina interna (ESMI) study. Chest. 2012;142:1126-33.

5. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD . Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) website . http://www.goldcopd.org . Updated 2014 .

6. Donaldson GC , Hurst JR , Smith CJ , Hubbard RB , Wedzicha JA . Increased risk of myocardial infarction and stroke following exacerbation of COPD . Chest . 2010; 137( 5): 1091- 1097.

7. Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16

8. Catherina L Chang, Scott C Robinson, Graham D Mills, Glenda D. Biochemical markers of cardiac dysfunction predict mortality in acute exacerbations of COPD. Thorax 2011;66:764e768

9. Miravitlles M, Monso E, Mensa J, Aguaron Perez J, Barberan J, Barcena Caamano M, et al. Tratamiento antimicrobiano de la agudizacion de EPOC: Documento de Consenso 2007. Arch Bronconeumol 2008;44:100-8.

10. Vendrell M et al. Diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias. Arch Bronconeumol. 2008;44(11):629-40

11. J.L. López-Campos Bodineau, J. Fernández Guerra, A. Lara Blanquera, E. Perea-Milla López b , L. Moreno, J.J. Cebrián Gallardo y J.M. García Jiménez. Análisis de los ingresos por enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Andalucía, año 2000. Arch Bronconeumol 2002;38(10):473-8